Ūminis cholecistitas yra liga, lydima tulžies pūslės sienelių uždegimo proceso. Be to, kalbant apie mirtingumą, jis viršija ūminį apendicitą, perforuotas skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opas, išvarža ir ūminis žarnyno obstrukcija. Todėl labai svarbu laiku atpažinti ligą ir imtis priemonių ją pašalinti.
Ūminio cholecistito klasifikacija yra gana paprasta. Beveik 95% pacientų diagnozuota skaičiuojama ligos forma, kuriai būdingas akmenų susidarymas tulžies pūslėje. Likusiais atvejais stebimas ūminis nekalkulinis cholecistitas, dar vadinamas nekalkuliu.
Taip pat yra keletas cholecistito tipų, atsižvelgiant į žalingų tulžies pūslės pokyčių buvimą ir sunkumą:
- Catarrhal Šioje ligos formoje tulžies pūslė paprastai plečiama ir užpildyta vandenine tulžimi. Jo gleivinės yra patinusios, paraudusios ir padengtos purvu gleivėmis.
- Destruktyvus cholecistitas:
- Flegmoninė forma yra logiškas katarrinės tęsinys. Jam būdingas visų šlapimo pūslės sienelių sluoksnių uždegimas, kurį lydi pūlių formavimas. Tai yra ūminis flegmoninis skaičiuojamasis cholecistitas, dėl kurio dažniausiai atliekamos skubios chirurginės intervencijos.
- Gangreninė forma laikoma galutiniu uždegimo proceso etapu. Ją lydi negyvų dėmių atsiradimas tulžies pūslėje ir didelė komplikacijų rizika.
Plėtros priežastys
Uždegiminis procesas yra infekcijos pasiskirstymo iš kraujo, limfos ar žarnyno trakto į tulžies pūslę pasekmė ir sąlygų vystymuisi, t. Y. Su tulžies organo vėlavimu. Panašus pastebimas, kai:
- cholelitiazės buvimas, kai susidarę susimaišymai trukdo normaliam tulžies srautui;
- ar tulžies latakų stenozė.
Todėl labai dažnai ūminio cholecistito išsivystymas prasideda:
- chirurginės intervencijos
- sužeisti
- ilgai nevalgius
- tulžies takų hipertenzija,
- virškinimo trakto ligos
- aterosklerozė
- išeina iš dietos,
- sepsis,
- lėtinių infekcijos židinių buvimas ir pan.
Dėmesio! Ūminio cholecistito priežastis netgi gali tapti banali kariesa.
Kaip taisyklė, ligos simptomų atsiradimas pastebimas netrukus po sunkiojo valgio su riebiu arba aštriu maistu, turinčiu didelių libations.
Simptomai
Staiga pasireiškia ūminio cholecistito požymiai, o jų intensyvumas palaipsniui didėja. Iš pradžių pacientas pasirodo kramtomasis skausmas dešinėje hipochondrijoje, kurios stiprumas ir dažnis palaipsniui didėja, ir netrukus jie tampa nuolatiniais. Labai dažnai skausmas duodamas nugaroje ir po oda. Išpuolis gali trukti kelias valandas ir dažnai lydi vėmimą.
Kiti ūminio cholecistito simptomai:
- liežuvio apnašas ir sausumas;
- apriboti pilvo sienos judėjimą dešinėje;
- temperatūros padidėjimas iki 37,5 arba 38 ° С;
- šaltkrėtis
Svarbu: vyresnio amžiaus žmonėms ligos požymiai yra bendresni, o tai dažnai apsunkina diagnozę.
Jūs galite patikrinti, ar ūminis cholecistitas yra teigiamų Ortner-Grekov, Kera ir Murphy simptomų, ty skausmo ir skausmo grimasų ant veido, kai spaudžiamas į tulžies pūslę giliai įkvėpus, metu arba paspaudus dešinę hipochondriją delne. Jei šiame etape pacientui nėra suteikta tinkama medicininė priežiūra, progresuoja ūminis cholecistitas, nes uždaryti tulžies latakai lieka užblokuoti, užkrėstas tulžies kaupimasis tęsiasi ir atsiranda intoksikacijos simptomų:
- pilvo pūtimas;
- pykinimas;
- kartumas į burną;
- odos geltonumas;
- tulžies buvimas vėmime;
- raugėjimas;
- sunkus pojūtis po šaukštu;
- burnos džiūvimas;
- letargija;
- tachikardija;
- dezorientacija erdvėje.
Gydymas
Prieš pradedant gydymą, labai svarbu nustatyti patologijos tipą. Diferencinė ūminio cholecistito diagnozė atliekama su:
Tai daroma naudojant ultragarso, CT, bendrą ir biocheminę kraujo ir šlapimo analizę.
Dėmesio! Jokiu būdu negali užsiimti savarankišku vaistu ar tradicinių metodų naudojimu esant ūminiam cholecistitui, nes tokios iniciatyvos rezultatas gali būti mirtis.
Ūminio cholecistito gydymas apima:
- Griežta mityba, kuri reiškia, kad badas trunka 1-2 dienas. Ateityje pacientai gali valgyti vaisių ir daržovių tyrę, liesos mėsos sūrio, grūdų, riebalų neturinčius maisto produktus, mineralinį vandenį.
- Naudoti skausmą malšinančius vaistus ir spazminius vaistus, įskaitant narkotikus.
- Antibiotikų įvedimas, siekiant slopinti esamą infekciją, nors paprastai sukelia tam tikrą naudą žalingoms ligos formoms, nes kraujo tekėjimas tulžies pūslėje yra susilpnintas dėl degeneracinių pokyčių, todėl veikliosios medžiagos negali prasiskverbti į pažeidimą. Gydymas antibiotikais yra veiksmingas ir gali sukelti visišką klinikinį atsigavimą tik kataristinio cholecistito atveju.
- Chirurginė intervencija, kuri apima arba pilną tulžies pūslės pašalinimą (cholecistektomiją), arba jo turinio pašalinimą dėl perkutaninės punkcijos (cholecistostomijos). Kiekviena operacijos rūšis turi savo požymius, todėl gydytojas turėtų pasirinkti galutinį chirurginės intervencijos tipą, atsižvelgiant į paciento būklę.
Dėmesio! Jei pacientui buvo diagnozuotas ūminis nekalkulinis cholecistitas, kuris buvo valdomas be cholecistektomijos (chirurgija, skirta pašalinti tulžies pūslę), paprastai, tulžies pūslė praranda gebėjimą susikaupti tulžį, todėl atsiranda lėtinis cholecistitas.
Chirurginio gydymo ypatumai
Beveik visada ūmaus skaičiuojančio cholecistito gydymas atliekamas chirurginiu būdu, o nustatytas konservatyvus gydymas naudojamas kaip priešoperacinis preparatas. Norėdami pagerinti paciento būklę dviem būdais:
- Cholecistektomija - tulžies pūslės pašalinimas, dėl kurio pacientas visiškai atsigauna. Operacija nesukelia virškinimo trakto, nes kepenys ir toliau išskiria tulžį tinkamu kiekiu, po to jis laisvai patenka į dvylikapirštę žarną. Jį atlieka tradicinė atvira laparotominė (per plačią pjūvį) arba laparoskopinė (per kelis skylutes) prieiga.
- Cholecistostomija nurodoma, kai neįmanoma atlikti radikalios chirurgijos dėl paciento bendros būklės sunkumo ir sunkių kartu atsirandančių ligų. Paprastai jis atliekamas pernešant odą ir tulžies pūslės sienelę su vėlesniu jo turiniu, nors operacija taip pat gali būti atliekama laparoskopiniu arba laparotominiu metodu.
Svarbu: mirtis po operacijos skaičiuojamoje ligos formoje būna tik 2-12% atvejų, nors vyresnio amžiaus žmonėms šis skaičius gali siekti 20%. Bet jei operacija neatliekama laiku, mirties tikimybė yra 100%.
Pirmoji pagalba
Pirmas dalykas, kurį reikia padaryti esant ūminiam skausmui dešinėje hipochondrijoje, yra paskambinti greitosios pagalbos automobiliui. Po to pacientams rekomenduojama važiuoti horizontalioje padėtyje dešinėje pusėje, stenkitės judėti kiek įmanoma mažiau ir palaipsniui, mažais gurkšniais, gerti neriebintą mineralinį vandenį kambario temperatūroje arba silpną, šiek tiek saldintą, šiltą arbatą. Nebandykite
išblaškyti valgymo skausmą.
Svarbu: jokiu būdu negalima vartoti karštų ar šaltų gėrimų, jei įtariate ūminį cholecistitą. Be to, negalite naudoti šildymo padėties ir pačiam paimti skausmą malšinančius vaistus, nes tai gali sukelti neteisingą ligos diagnozę, dėl kurios bus prarastas brangus laikas ir padariniai bus nenuspėjami.
Avarinės cholecistito gydymą atlieka greitosios pagalbos brigados gydytojai. Siekiant sumažinti skausmą, jie į pacientą įšvirkščia spazmolitinį mišinį, taip pašalindami sfinkterių spazmus, pagerina tulžies srautą ir sumažina slėgį ortakiuose. Po to pacientai gali patekti į chirurgijos skyrių, kur jiems bus suteikta papildoma pagalba.
Komplikacijos
Pažangiais atvejais cholecistitas sukelia:
- pankreatitas,
- emfizemos tulžies pūslė,
- hepatitas
- cholangitas,
- fistula
- sepsis.
Sunkiausia ūminio cholecistito komplikacija yra peritonito atsiradimas, nes net ir kompetentinga terapija tokiais atvejais negarantuoja atsigavimo. Jis išsivysto, kai uždegimas paveikia ir naikina tulžies pūslės raumenų audinį, ty susidaro gangreninis cholecistitas ir sumažėja šlapimo pūslės vientisumas. Dėl to užkrėstas tulžis patenka į pilvo ertmę ir sukelia vidaus organų ir parietalinio pilvaplėvės uždegimą. Ši sąlyga yra labai pavojinga žmogaus gyvybei.
Prevencija
Žinoma, bet kokia liga yra visuomet lengviau užkirsti kelią, nei pasinaudoti savo aplaidumo nauda. Todėl, siekiant išvengti ūminio cholecistito atsiradimo, rekomenduojama:
- Visiškai valgykite kokybišką maistą laikantis geros mitybos taisyklių. Ši mityba vaidina pagrindinį vaidmenį cholecistito prevencijoje.
- Laiku pradėti gydyti bet kokias infekcijas ir uždegimus, įskaitant sinusitą, kariesą, otitą ir pan.
- Reguliariai vykdykite helminto infekcijos prevenciją.
- Visiškai atsipalaiduokite.
- Vedkite aktyvų gyvenimo būdą.
- Reguliariai atliekami medicininiai tyrimai.
Ūmus cholecistitas
Ūminis cholecistitas (ICD kodas 10 - K 81.0) yra liga, kuriai įtakos turi tulžies pūslė. Ūminis cholecistitas dažnai atsiranda dėl tulžies latakų akmenų pralaimėjimo. Kai kuriais atvejais liga pasireiškia, kai yra veikiami mikrobai ir Escherichia coli. Jei laikas atlikti gydymą, komplikacijos nebus. Lengva cholecistito forma reikalauja gydymo, kitaip liga progresuoja: simptomai sustiprės ir ateityje taps lėtiniai.
Ūminės formos ir komplikacijų ypatybės
Jie atsiranda lėtiniu cholecistitu. 20% atvejų išsivysto gangrena, perforacija, tulžies pūslės emiema: šie sutrikimai yra mirtini. Jei yra įrodymų, būtina pašalinti tulžies pūslę: tik tokiu būdu pacientas gali būti išgelbėtas. Po operacijos (cholecistektomija) kepenys taip pat gamina tulžį, bet šis tulžis išsiunčiamas į dvylikapirštę žarną. Kai kuriems žmonėms atsiranda postcholecystectomy sindromas, kuriame dažnai būna žarnyno judėjimas.
Laikui bėgant kūnas atkuriamas. Nuolatinis viduriavimas yra reta cholecistektomijos komplikacija. Komplikacijos išsivysto, jei infekcija nesumažėja. Jie gali atsirasti dėl dujų kaupimosi burbulo ortakiuose. Kartais ūminis cholecistitas sukelia tulžies pūslės perforaciją: komplikacija yra pilvo ertmės pralaimėjimas. Kai kurie žmonės turi cistinę žarnyno fistulę.
Atsižvelgiant į visus šiuos negalavimus, būtina laiku atlikti gydymą. Konservatyvus ir chirurginis gydymas padeda normalizuoti tulžies srautą ir įveikti nemalonius simptomus. Jei tulžies pūslės uždegimas pasireiškia kelis kartus išpuolių metu, galite įvertinti lėtinę ligos formą. Moterys yra labiau linkusios į cholecistitą: liga aptinkama jaunų ir senų žmonių. Gydytojai mano, kad cholecistitas moterims yra susijęs su hormoniniais sutrikimais.
Ūminė ligos forma yra:
Destruktyvus cholecistitas yra suskirstytas į:
- flegmoninis;
- skreplių opa;
- gangreninis;
- perforuotas.
Daugiau apie ligą skaitykite bendrame straipsnyje apie cholecistitą.
Priežastys
Ūminio cholecistito priežastis yra tulžies pūslės sužalojimas. Dažniausiai tai įvyksta dėl akmens, kuris yra tulžies latakuose, poveikio. Patologijos priežastys taip pat apima tulžies takų blokavimą, infekciją mikrobais. Kasa gali mesti maisto fermentus į tulžies pūslę: tokios problemos fone, organo funkcionavimas yra sutrikdytas, dėl to atsiranda cholecistitas. Tulžies pūslės sienos tampa uždegtos dėl to, kad lumenis susiaurėja. Tulžies stagnacija ir sutirštėjimas: laikui bėgant jis tampa smėliu ir smėlio akmenimis.
Cholecistito paūmėjimo priežastys, žr. Šį vaizdo įrašą, kuris aiškiai rodo, kas vyksta organų viduje.
Klinikiniai simptomai
- Svarbus ligos požymis - skausmingas skausmas hipochondrijoje; diskomfortas gali būti duodamas nugaroje. Kai kurie žmonės jaučia skausmą po dešiniuoju pečių, o kiti jaučia skausmą kairėje kūno pusėje.
- Simptomas padidėja vartojant alkoholį, naudojant aštrų, sūrų, riebų maistą.
- Ūmus cholecistitas pastebimas pykinimas.
- Gali atsirasti vėmimas su tulžies fragmentais.
- Kalbant apie temperatūrą, ji pakyla į subfebrilias vertes (iki 37,5 laipsnių).
- Jei tulžies latakoje nėra akmenų, ūminis cholecistitas trunka keletą dienų, tada asmuo atsigauna.
- Jei atsiranda bakterinė infekcija, išsivysto pūlingas cholecistitas: liga, kurios imunitetas yra susilpnėjęs, virsta gangrena.
- Išskirtiniais atvejais šlapimo pūslės sienos prasiskverbia: esant tokiai patologijai būtina skubi operacija, kitaip ji bus mirtina.
Kaip pasireiškia ūminis cholecistitas?
- Gydytojas klausia asmens, ar jis pažeidė dietą, ar jis patyrė didelį stresą.
- Visi skundai paaiškinami, atliekama inkstų ir kepenų apčiuopa.
- Gydytojas gali įtarti ūminį tulžies pūslės uždegimą: šiuo atveju reikalingas ultragarsas, kraujo tyrimas (su ūminiu cholecistitu, kraujas padidina bilirubiną, tulžies pūslė tampa didelė).
- Ultragarsinis tyrimas atskleidžia akmenis.
- Ūminio cholecistito atveju tulžies latakas išsiplėtė. Jei ultragarsinis zondas veikia tulžies pūslę, organas padidėja.
- Norint nustatyti pilvo organų būklę, reikia priskirti CT nuskaitymą.
- Svarbu atlikti diferencinę diagnozę, kuri padėtų atskirti cholecistitą nuo uždegiminių ligų, susijusių su kitomis sistemomis. Jis turėtų būti skiriamas nuo cholecistito apendicito, kepenų absceso.
- Paskutinis diferencinės diagnostikos etapas yra funkcinė diagnozė.
Kaip gydyti ligą
Jei gydytojas nenustatė tulžies latakų akmenų, cholecistitas yra lengvai toleruojamas, nes paprastai nesukelia komplikacijų. Liga gydoma gastroenterologu. Iš pradžių taikomi konservatyvūs metodai: jei jie nesukuria rezultatų, priskiriama operacija.
- Norėdami slopinti bakterijas, turite naudoti antibiotikus. Gydytojas nustato priemones, skirtas užkirsti kelią tulžies infekcijai ir infekcijai. Antispasmodikai padeda sumažinti skausmą, siauras tulžies kanalus.
- Jei intoksikacija išreiškiama, specialistas nurodo vaistus, skirtus šiam simptomui pašalinti.
- Jei liga progresuoja, išsivysto destruktyvus cholecistitas: gydytojas paskiria cholecistektomijos operaciją.
- Jei tulžies pūslėje yra keli akmenys, būtina pašalinti organą (kad traukuliai vėl nepasikartotų).
- Pacientams, sergantiems ūminiu cholecistitu, reikia laikytis dietos.
- Per pirmąsias dvi dienas po užpuolimo gerti daug skysčių. Galite gerti arbatą, vandenį. Gydytojas paskiria dietą 5a. Su šia dieta reikia valgyti garą, virti maistą. Būtina atsisakyti riebalų, aštrūs, aštrūs patiekalai. Svarbu apriboti saldainius, pašalinti kepti, rūkyti iš dietos.
- Siekiant užtikrinti vidurių užkietėjimo prevenciją, reikėtų valgyti garintus vaisius ir daržoves, nerekomenduojama naudoti žaliavų, nes jie dirgina žarnyno sienas ir blogai veikia virškinimą. Draudžiami riešutai, alkoholiniai gėrimai.
Namų terapija ir prevencija
- Jūs galite palengvinti cholecistito simptomus su šiais vaistais. Turime paimti stiklinę krienų šaknų ir sumaišyti su 1,2 litro vandens. Tai infuzuojama diena, tada - filtruojama ir pašildoma. Reikia 2 šaukštai. l 20 minučių prieš valgį. Gydymo kursas yra 5 dienos.
- Jums reikia paimti 500 ml runkelių sulčių, sumaišyti su tuo pačiu kiekiu alavijo sulčių (pageidautina jaunų augalų), morkų sultimis ir juodaisiais ridikėliais. Prie ingredientų pridedamas toks pats medaus ir degtinės kiekis. Vaistas kratomas, supilamas į butelį, glaudžiai uždarytas dangčiu. Sugerti tamsioje vietoje 2 savaites, užtrukti pusvalandį prieš valgį.
- Žolinių vaistų sudėtyje yra ugniažolės, pipirmėčių, kiaulpienės šaknų, blauzdos gėlės ir cinchilijos šakniastiebiai (didelis puodelis vandens puodelio). Vaistas yra infuzuojamas 30 minučių, filtruojamas, vartojamas pusvalandį prieš valgį. Priėmimo kursai - 20 dienų. Žoliniai vaistai neutralizuoja cholecistito skausmą.
Ligų prevencija yra tinkama mityba, blogų įpročių atmetimas ir aktyvaus gyvenimo būdo palaikymas. Jei asmuo yra hipodinaminis, tulžies organizme jis sustos ir tai sukels ligas. Turėtų valgyti dažnai, bet mažomis porcijomis! Pašalinus tulžies pūslę, reikia laikytis 5a dietos: tai apima garų patiekalus. Dėl bet kokių kepenų problemų, gerti daug vandens: galite gerti vandenį pagal 1 valg. 1 kartą per 2 valandas.
Ūmus cholecistitas
Ūminis cholecistitas yra tulžies pūslės uždegimas, kuriam būdingas staigus tulžies judėjimo sutrikimas dėl jo nutekėjimo. Galbūt patologinis žandikaulio sienų sunaikinimo vystymasis. Daugeliu atvejų (85–95 proc.) Ūminio cholecistito atsiradimas yra derinamas su akmenimis (akmenimis), daugiau nei pusė (60 proc.) Pacientų lemia tulžies bakterinę infekciją (E. coli, cocci, salmonella ir kt.). Ūminio cholecistito atveju simptomai pasireiškia vieną kartą, išsivysto ir, tinkamai gydant, nyksta, nepaliekant ryškaus poveikio. Kartojant ūminius tulžies pūslės uždegimus, kalbama apie lėtinį cholecistitą.
Ūmus cholecistitas
Ūminis cholecistitas yra tulžies pūslės uždegimas, kuriam būdingas staigus tulžies judėjimo sutrikimas dėl jo nutekėjimo. Galbūt patologinis žandikaulio sienų sunaikinimo vystymasis. Daugeliu atvejų (85–95 proc.) Ūminio cholecistito atsiradimas yra derinamas su akmenimis (akmenimis), daugiau nei pusė (60 proc.) Pacientų lemia tulžies bakterinę infekciją (E. coli, cocci, salmonella ir kt.). Ūminio cholecistito atveju simptomai pasireiškia vieną kartą, išsivysto ir, tinkamai gydant, nyksta, nepaliekant ryškaus poveikio. Kartojant ūminius tulžies pūslės uždegimus, kalbama apie lėtinį cholecistitą.
Ūminis cholecistitas dažnai atsiranda moterims, o jo atsiradimo rizika didėja su amžiumi. Yra pasiūlymų dėl hormonų poveikio cholecistito vystymuisi.
Klasifikacija
Ūmus cholecistitas yra suskirstytas į kataralines ir destruktyvias (pūlingas) formas.
Tarp destruktyvių formų, jie skiriasi nuo flegmoninio, flegmoninio ir opinio, gangreninio ir perforacinio, priklausomai nuo uždegiminio proceso etapo.
Etiologija ir patogenezė
- šlapimo pūslės sienelių pažeidimas kietomis formomis (akmenimis), tulžies latako užsikimšimas akmenimis (skaičiuojamas cholecistitas);
- tulžies infekcija bakterijų floroje, infekcijos vystymasis (bakterinis cholecistitas);
- kasos fermentų išmetimas į tulžies pūslę (fermentinis cholecistitas).
Visais atvejais dėl tulžies pūslės sienelių atsiradimo atsiranda tulžies latako (arba skaičiavimų užsikimšimo) susilpnėjimas ir tulžies stagnacija, kuri palaipsniui sutirsta.
Ūminio cholecistito simptomai
Pagrindinis simptomas yra tulžies kolika - ūminis stiprus skausmas dešinėje hipochondrijoje, pilvo viršutinė dalis, galbūt spinduliuojantis atgal (po dešiniuoju lapeliu). Dažniau švitinimas vyksta kairėje kūno pusėje. Užkirsti kelią tulžies pūslelių atsiradimui, gali būti alkoholio vartojimas, aštrus, riebaus maisto, stiprus stresas.
Be skausmo, ūminis cholecistitas gali būti susijęs su pykinimu (iki vėmimo su tulžimi), mažos kokybės karščiavimu.
Lengvais atvejais (be akmenų tulžies pūslės), ūminis cholecistitas greitai (5–10 dienų) tęsiasi ir baigiasi gydymu. Įsijungus infekcijai, išsivysto pūlingas cholecistitas asmenims, kurių organizmo apsauginės jėgos yra susilpnintos, galinčios eiti į gangriną ir perforaciją (skilimą). Šios sąlygos yra kupinos mirties ir reikalauja nedelsiant operuoti chirurgijoje.
Ūminio cholecistito diagnostika
Norint diagnozuoti, svarbu nustatyti mitybos ar streso būklės pažeidimus tyrimo metu, tulžies kolikos simptomus, pilvo sienelės palpaciją. Jei įtariama ūminis tulžies pūslės uždegimas, reikia atlikti ultragarsinį pilvo skausmą. Tai rodo organų padidėjimą, akmenų buvimą ar nebuvimą tulžies pūslės ir tulžies kanale.
Per ultragarsinį tyrimą, uždegimas tulžies pūslė turi sutirštėjęs (daugiau nei 4 mm) dvigubai kontūruotas sienas, gali atsirasti tulžies latakai, teigiamas Murphy simptomas (šlapimo pūslės įtampa po ultragarso jutikliu).
Išsamus pilvo organų vaizdas suteikia kompiuterinę tomografiją. Išsamiai tiriant tulžies kanalus, naudojamas ERCP metodas (endoskopinis retrogradinis cholangiopankreatografija).
Kraujo ir šlapimo biocheminiame tyrime kraujo tyrimas parodė uždegimo požymius (leukocitozę, aukštą ESR), disproteinemiją ir bilirubinemiją, padidėjusį fermentų aktyvumą (amilazę, aminotransferazes).
Diferencinė diagnostika
Jei įtariamas ūminis cholecistitas, diferencinė diagnozė atliekama su ūminėmis uždegiminėmis pilvo organų ligomis: ūminiu apendicitu, pankreatitu, kepenų abscesu, perforuota skrandžio opa arba 12p. žarnos. Ir taip pat su urolitizės, pielonefrito, dešinės pusės pleuritas.
Svarbus diferencinės ūminio cholecistito diagnozės kriterijus yra funkcinė diagnozė.
Komplikacijos
Dažnai ūminio cholecistito komplikacijos yra infekcijos pasekmė: tulžies pūslės empyema (pūlingas uždegimas) ir tulžies pūslės emfizema (dujų kaupimas), sepsis (infekcijos apibendrinimas).
Be to, ūminis cholecistitas gali sukelti tulžies pūslės perforaciją, dėl to gali atsirasti pilvaplėvės uždegimas (peritonitas) ir gali susidaryti cistinė žarnyno fistulė. Dažnai chececitą komplikuoja kasos uždegimas.
Ūminio cholecistito gydymas
Pirminės ūminio cholecistito diagnozės atveju, jei akmenų buvimas nenustatytas, kursas nėra sunkus, be sudėtingų komplikacijų - gydymas konservatyviai atliekamas prižiūrint gastroenterologui. Antibiotikų terapija naudojama bakterinės floros slopinimui ir užkirsti kelią galimai tulžies infekcijai, antispazminiams vaistams skausmui malšinti ir tulžies latakų išplitimui bei detoksikacijos terapijai, kad būtų sunkus intoksikavimas.
Esant sunkioms destruktyvios cholecistito formoms - chirurginiam gydymui (cholecistotomijai).
Tulžies akmenų atveju dažniausiai taip pat siūloma pašalinti tulžies pūslę. Pasirinkimas yra cholecistektomija iš mini prieigos. Su kontraindikacijomis dėl veikimo ir pūlingų komplikacijų nebuvimo, galima naudoti konservatyvios terapijos metodus, tačiau reikėtų nepamiršti, kad atsisakymas chirurginio tulžies pūslės pašalinimo su dideliais akmenimis lemia pakartotinių išpuolių atsiradimą, perėjimą prie lėtinio cholecistito ir komplikacijų vystymąsi.
Dietinis gydymas yra skirtas visiems pacientams, sergantiems ūminiu cholecistitu: vanduo 1-2 dienas (gali būti naudojama saldi arbata), po to - dieta Nr. 5A. Pacientai yra rekomenduojami maisto produktai, šviežiai garinami arba virti šilumos pavidalu. Privaloma atsisakyti produktų, kuriuose yra didelis riebalų kiekis, aštrus prieskoniai, kepimas, kepta, rūkyta. Užkietėjimo profilaktikai rekomenduojama atsisakyti maisto, kuriame gausu pluošto (šviežių daržovių ir vaisių), riešutų. Alkoholis ir gazuoti gėrimai yra griežtai draudžiami.
Chirurginės intervencijos dėl ūminio cholecistito galimybės:
- laparoskopinė cholecistotomija;
- atvira cholecistotomija;
- transcutaninė cholecistostomija (rekomenduojama pagyvenusiems ir silpniems pacientams).
Prevencija
Prevencija - tai sveikos mitybos normų laikymasis, alkoholio vartojimo apribojimas ir dideli aštrūs, riebaus maisto produktai. Taip pat sveikintinas fizinis aktyvumas - hipodinamija yra vienas iš veiksnių, lemiančių tulžies stagnaciją ir akmenų susidarymą.
Geriau valgyti maistą pagal režimą, bent kas 4 valandas. Būtinai naudokite pakankamai skysčio (nuo pusantro litrų), nevalgykite naktį. Nutukimas, žarnyno parazitai (apvalkalas, Giardia) ir stiprus stresas taip pat yra nepalankūs tulžies pūslės sveikatai.
Prognozė
Švelnios ūminio cholecistito formos be komplikacijų paprastai pasibaigia greitai atsigavus be pastebimų pasekmių. Netinkamai gydant, ūminis cholecistitas gali tapti lėtinis. Jei atsiranda komplikacijų, mirties tikimybė yra labai didelė - sudėtingo ūminio cholecistito mirtingumas pasiekia beveik pusę atvejų. Nesant tinkamos medicininės priežiūros, labai greitai išsivysto gangrena, perforacija, tulžies pūslės emiema ir yra kupinas mirties.
Šalinant tulžies pūslę, pacientų gyvenimo kokybė blogėja. Kepenys ir toliau gamina reikiamą tulžies kiekį, kuris eina tiesiai į dvylikapirštę žarną. Tačiau, pašalinus tulžies pūslę, gali atsirasti postcholecystectomy sindromas. Iš pradžių po cholecistotomijos sergantiems pacientams gali pasireikšti dažnesnės ir minkštesnės išmatos, tačiau paprastai šie reiškiniai išnyksta laikui bėgant. Tik labai retais atvejais (1%) iš jų veikiamas nuolatinis viduriavimas. Tokiu atveju rekomenduojama, kad pieno produktai būtų neįtraukti į mitybą, taip pat apsiriboti riebalais ir aštriais, didinant daržovių ir kitų maisto produktų, kuriuose yra daug skaidulų, kiekį.
Jei dietos korekcija nesukelia norimo rezultato, paskirkite vaistus nuo viduriavimo.
Ūmus cholecistitas
Dažnis ir etiopatogenezė. Ūminiu cholecistitu reiškia ne tik pirmąjį ūminį tulžies pūslės uždegimą, bet ir lėtinio uždegimo paūmėjimą, kuris dažniau pastebimas klinikoje.
Ūminis cholecistitas, kuris yra dažniausia ūminė pilvo ertmės patologija, kuri dažniausiai užima antrą kartą po ūminio apendicito, ir daugelyje klinikų, teikiančių neatidėliotiną chirurginę priežiūrą, ir pirma, neturi tendencijos mažėti. Padidėja dažnumas, ypač tarp senyvo amžiaus ir senyvo amžiaus. G. Glenn (1986) nurodo, kad nuo keturiasdešimties iki XX a. Dešimtmečio. vyresnių nei 65 metų asmenų skaičius padidėjo nuo 3,2 iki 37,6%, t.y. daugiau nei 11 kartų. Mūsų klinikoje 70% pacientų buvo vyresni nei 60 metų, iš jų 53% buvo vyresni nei 70 metų. Todėl ūminio cholecistito problema laikoma geriatrijos problema. Šiame amžiuje pooperacinis mirtingumas yra 10–12 kartų didesnis, o kiekvieno gyvenimo dešimtmečio metu jis padidėja daugiau nei 3 kartus (pagal A.S. Borisovą ir kt. (2003), Sankt Peterburge tarp vyresnių kaip 80 metų asmenų 1996 m. mirtingumas buvo 94,1%). Tai priklauso nuo su amžiumi susijusių organizmo pokyčių ir dėl dažnai atsiradusių sudėtingų ligos formų.
Ūminio cholecistito problemos skubumas nuolat aptariamas Rusijos ir tarptautinėse konferencijose, kongresuose, kongresuose, straipsniuose, disertacijose, monografijose. Etiologijos ir patogenezės, šios ligos diagnozavimo problemos yra visiškai išspręstos, tačiau chirurginės taktikos, operacijos metodo pasirinkimo ir komplikacijų prevencijos klausimai turi būti toliau sprendžiami, siekiant pagerinti pacientų, sergančių šia patologija, gydymo rezultatus.
Etiopatogenezėje lemiama svarba yra tiek infekcija, cholestazė, kraujagyslių sutrikimai, tiek intravesinio spaudimo padidėjimas. Dažniausiai uždegimas yra susijęs su infekcija. Jos įsiskverbimo į tulžies pūslę būdai yra įvairūs: dažniau tai yra enterogeninė, tačiau ji taip pat gali būti hematogeninė, limfogeninė, o taip pat kepenų ląstelėse. Pageidautina yra Escherichia coli, tada Staphylo ir Streptococcus, enterokokai, Pseudomonas aeruginosa, kartais Proteus, labai retos tifo ir paratifoidinės bakterijos. Daugeliui pacientų flora yra mišri. Pastaraisiais metais anaerobinė ne klostridinė infekcija suvaidino svarbų vaidmenį vystant gangreninį cholecistitą (Kuzin ir kt., 1986).
Tačiau infekcija yra palankios sąlygos jo vystymuisi cholestazėje, t.y. pažeidimas tulžies nutekėjimas iš tulžies pūslės, taip pat iš bendro tulžies latakų į dvylikapirštės žarnos. Cholestazės lygis yra skirtingas, ir yra daug priežasčių. Svarbiausi yra akmeniniai akmenys, kurie ūminio cholecistito metu pastebimi 69–96% atvejų (Korolev et al., 1990). Remiantis mūsų duomenimis, akmenys buvo aptikti 90% pacientų, kuriems buvo taikomas ūminis cholecistitas. Todėl ūminis cholecistitas yra kompetentingas apsvarstyti cholelitizės komplikaciją. Parazitinė invazija (opisthorchiasis, giardiasis ir kt.) Prisideda prie cholestazės, kurią sukelia tiek kanalų užsikimšimas helmintais, tiek gleivinės hiperplazija, skleroziniai tulžies sistemos pokyčiai, ypač fiziologinių susitraukimų vietose, taip pat duodenostazė, diskinezija, pankreatitas ir kt.
Sumažėjęs kraujo patekimas į tulžies pūslės sieneles atsiranda dėl sklerozinių ir trombozinių cistinės arterijos ir jos šakų pokyčių, o tai sukelia destruktyvų cholecistitą daugiausia senyvo amžiaus ir senyvo amžiaus pacientams. Kai proceso metu uždegimas yra susijęs su kraujagyslėmis: stazė, uždegiminis infiltracija, mikrocirkuliacijos sutrikimas.
Ne mažiau svarbi ūminio cholecistito vystymuisi yra susijusi su ūminiu hipertenzija tulžies pūslėje (Korolev, Pikovsky, 1971; Dederer ir kt., 1983, ir tt). Patologinių pokyčių tulžies pūslės sienose sunkumas yra dėl intravesinio spaudimo lygio: kuo didesnis spaudimas, tuo ryškesni destruktyvūs pokyčiai priklauso nuo mikrocirkuliacijos suskirstymo. Hipertenzija tulžies pūslėje išsivysto dėl cistinės kanalo obstrukcijos, kurios dažniausia priežastis yra tulžies akmenys.
Patologinė anatomija. Ūminio tulžies pūslės formos gali būti paprastos (katarrinės) ir destruktyvios (flegmoninės ir gangreninės). Uždegimas turi daugiausia difuzinį pobūdį, tačiau labai sunku vietinis pobūdis, iki sienos perforacijos. Tulžies pūslės uždegimas yra visų sienos sluoksnių įtraukimas į procesą dėl Lutk judesių.
Kaulų uždegimo atveju, tulžies pūslė paprastai padidėja, įtempta, sienos yra patinusios, gleivinės ir serozinis dangtelis yra hipereminis, yra kraujagyslių injekcija (52 pav.). Šlapimo pūslės turinys - tulžis, akmenys, parazitai. Mikroskopinis tyrimas atskleidė gleivinę, edemą ir leukocitų infiltraciją į gleivinės ir poodinio sluoksnio sluoksnius. Šie pokyčiai yra grįžtami, todėl šią uždegimo formą gali sustabdyti konservatyvaus gydymo kompleksas. Rezultatas bus visiškas atsigavimas, tačiau su konservuota cistinės kanalo bloku galima išsivystyti tulžies pūslės dropija.
Flemmoninio pūlingo cholecistito atveju, tulžies pūslė taip pat padidėja, smarkiai įtempta, jo siena yra sutirštėjusi, įsiskverbta, padengta fibrinu, liumenyje.
Fig. 52. Paprasta cholecistitas
Fig. 53. Flegmoninis cholecistitas
purvinas tulžies ar puvinio, akmenų, gleivių ir kt. (53 pav.). Jai būdingas difuzinis tulžies pūslės sienelių įsiskverbimas polimorfonukleukozitais, dažnai suformuojant mikrobiologines medžiagas. Ypač ryškūs nekrozės formos gleivinės pokyčiai, padengti nešvariais žaliais fibrino dėmėmis, kurių atmetimas sukelia gilias opas ir galimą perforaciją. Ši ūminio cholecistito forma retai gydoma konservatyviomis priemonėmis. Dažnai susidaro tulžies pūslės emema ir išsivysto pūlingos komplikacijos: infiltratai, abscesai, peritonitas.
Su gangreniniu cholecistitu, tulžies pūslės spalva yra raudonos spalvos, siena sutirštėja, gleivinės nekrotizuojamos, o kai kuriose vietose plečiasi. Hemoraginio pobūdžio turinys, turintis nemalonų nekrotinį kvapą (54 pav.). Morfologiniai pokyčiai išreiškiami visų šlapimo pūslės sienelių sluoksnių nekroze. Šie pokyčiai yra negrįžtami, kartu atsiranda komplikacijų (perforacija, peritonitas), dažnai mirtinų.
Buvo pasiūlyta daugybė klinikinių anatominių tulžies pūslės uždegimų klasifikacijų, tačiau visos jos pagrįstos S.P. Fedorovas, kuris išskyrė:
I. Ūmus pirminis cholecistitas su rezultatais:
a) visiškas atsigavimas; b) pirminė dropsija; c) antrinė uždegiminė dropsija.
Ii. Lėtinis nekomplikuotas pasikartojantis cholecistitas.
Iii. Sudėtingas pasikartojantis cholecistitas:
a) pūlingas cholecistitas; b) opinis cholecistitas; c) gangreninis cholecistitas; d) burbuliukų empyema.
Iv. Šlapimo pūslės sklerozė.
Ūminis pirminis cholecistitas, kaip minėta pirmiau, turi grįžtamąjį pasikeitimą, tačiau visiškai išnykęs cistinis ortakis, gali išsivystyti dropsija ir papildoma antrine infekcija, antrinė uždegiminė dropsija.
Fig. 54. Gangreninis cholecistitas
Ūminio uždegimo recidyvai dėl lėtinių pokyčių be komplikacijų yra panašūs klinikiniuose pirminės ligos pasireiškimuose, išskyrus anamnatinius duomenis ir morfologinius pokyčius, būdingus lėtiniam uždegimui.
Sudėtingesnės ligos formos su destruktyviomis uždegimo rūšimis. Atsižvelgiant į dažniausiai pasitaikančią jų priežastį - cistinio ortakio obstrukcija - B.А. Korolevas ir D.L. Pikovsky (1971) pasiūlė klasifikuoti ūminį cholecistitą:
I. Ūmus paprastas cholecistitas.
Ii. Ūmus obstrukcinis cholecistitas.
Iii. Ūmus cholecistopankreatitas.
Iv. Ūmus cholecistitas su gelta.
Obstrukcinis cholecistitas yra ūminis tulžies pūslės uždegimas, kuris atsiranda, kai cistinė ortakis yra visiškai užsikimšęs akmenimis, parazitais, gleivėmis, edematine gleivine ir pan., O sienų pokyčiai gali būti katarriniai, flegmoniniai, gangreniniai. Dažniau vyrauja destruktyvios uždegimo formos (96% pagal literatūrą, 93,1% pagal mūsų duomenis). Natūralu, kad tokį ūminio cholecistito formą sunku išgydyti konservatyviu būdu, pacientams reikia chirurginio gydymo, kaip dažnai pūlingos komplikacijos: perforacija, infiltracija, abscesai, peritonitas, rečiau - tulžies pūslės empyema.
Ūmus cholecistopankreatitas yra sudėtinga ūminio cholecistito forma. Kaip žinoma, maždaug 60-75% žmonių turi BDS ampulę, kuri yra bendro įprasto tulžies latako ir kasos kanalo. Bendrojo kanalo teorija yra kliniškai patvirtinta: dėl tulžies refliukso į pagrindinį kasos kanalą, liaukos fermentų aktyvacija vyksta vystant pankreatitą. Tai dažnai pastebima pažeidžiant tulžies srautą į dvylikapirštę žarną su choledocholitoze, papilitu ir BDS stenoze. Į tulžies lataką ir tulžies pūslę, kurią lydi vadinamasis „fermentinis“ cholecistitas (Shaak, 1975), galima nukreipti kasos sultis, kurioje dėl autolizės sienų tulžies prakaitavimas vyksta be perforacijos dėl aktyvių kasos fermentų. Cholecistopankreatituose kasos pokyčiai gali būti edemos, riebalų nekrozės, hemoraginės nekrozės ar pūlingo pankreatito pavidalu, t.y. kaip ir pirminiame pankreatitu. Galimi įvairių ūminio cholecistito ir pankreatito DL deriniai. Pikovsky ir Yu.V. Kochnev siūlo paryškinti:
I. Paprastas ūminis cholecistopankreatitas.
Ii. Ūmus obstrukcinis cholecistopankreatitas.
Iii. Ūma cholecistopankreatonekrozė.
Iv. Ūmus obstrukcinis cholecistopankreatonekrozė.
Pirmojoje formoje konservatyvus gydymas yra veiksmingas, nes visoms kitoms, dažnai reikalingos komplikacijos, pvz., Gelta, cholangitas, peritonitas ir dažniausiai chirurginis gydymas.
Ūmus cholecistitas su gelta. Gelta dažnai atsiranda dėl mechaninių priežasčių, tačiau sunkiomis sąlygomis ji taip pat gali turėti parenchiminį pobūdį. Su choledocholitoze ar MDP stenoze siejamos tulžies eigos pažeidimai, jų deriniai, taip pat pankreatitas, atsirandantis dėl choledoch edeminio arba nekrotinio modifikuoto kasos galvos dalies suspaudimo. Mažiau paplitęs yra bendras tulžies latakų suspaudimas padidėjusios tulžies pūslės arba padidėjusių pericoliodenal limfmazgių. Tuo pačiu metu greitai išsivysto pūlingas cholangitas: tulžis yra storas, su pylimu ar „baltu“ tulžiu, kanalai išsiplėtę, jų sienos yra patinusios ir įsiskverbusios, jų struktūra keičiama. Uždegimo formos dažniausiai yra destruktyvios: flegmoninės, flegmoninės ir opinės.
Pateikta klinikinė ūminio cholecistito formų klasifikacija yra labai svarbi klinikinei praktikai, nes ji lemia chirurginę taktiką.
Ūmus cholecistitas (ypač jo sudėtingos formos) visada lydi kepenų pokyčių. Kepenų morfologijos tyrime dalyvavo daug mokslininkų. Kepenis tyrinėjome morfologiniais ir kai kuriais citocheminiais metodais 44 pacientams, sergantiems sudėtinga cholecistito forma nuo 27 iki 86 metų: 21 su destruktyviu obstrukciniu cholecistitu ir 23 kartu su mechaniniu gelta dėl choledocholitozės, MDP ar pankreatito. Nustatyti distrofiniai procesai, ryškesni pacientams, kurių kraujavimas iš kepenų į dvylikapirštę žarną sumažėjo. Dauguma šių pacientų, be baltymų ir riebalinių degeneracinių hepatocitų, parodė nekrozės židinius. Be distrofinių procesų, visiems pacientams buvo infiltruotas tarpklasinis jungiamasis audinys (55 pav.) Ir pacientams, sergantiems komplikacijomis iš epilapinės tulžies takų ir kasos, - intralobulinis infiltracija, dažnai susidarant mikrobiologinėms ligoms. Kepenų parenchimos uždegiminiai ir distrofiniai procesai buvo susiję su nukleino rūgščių ir glikogeno kiekio ir pasiskirstymo pokyčiais. Pastarųjų turinys atitiko I-II laipsnį, ypač jei operacija buvo atlikta vėliau. Visiškas glikogeno kiekio nebuvimas arba sumažėjimas rodo didelius hepatocitų pokyčius arba nekrozę (Kartasheva, 1971). Glikogenas konvertuojant į
Fig. 55. Uždegiminis tarpsluoksnio jungiamojo audinio infiltracija.
Dažytas hematoksilino-eozinu. H. 600
gliukurono rūgštis, dalyvauja neutralizuojant toksiškus produktus, todėl, sumažėjus glikogenui kepenyse, jis tampa mažiau atsparus toksiškam poveikiui. Šiuos morfologinius pokyčius lydi kepenų nepakankamumas, kuris įrodo, kad reikia laiku ir tinkamai gydyti.
Klinika Klinikiniai ūminio cholecistito požymiai priklauso nuo tulžies pūslės uždegimo formos, nuo tulžies latakų, kasos ir ligos trukmės, komplikacijų vystymosi.
Ūminis cholecistitas, taip pat tulžies pūslė, moterys kenčia 5 kartus dažniau nei vyrai. Negalima atmesti ūminio tulžies pūslės uždegimo ir vaikystės, net ir naujagimių, galimybės.
Liga pradeda ūmiai, staiga, dažniau po valgymo, ypač ūminio ar riebaus, pasireiškiant skausmui dešinėje hipochondrijoje ir epigastrijose su jų būdingu švitinimu į dešinę pečių, pečių ašmenį ar apvadą, t.y. tiesiai pradžioje vyksta kepenų kolikos. Tačiau skausmas nepraeina, palaipsniui didėja. Skausmo apšvita gali būti už krūtinkaulio ir checekoskopijos sindromo. Dažnai skausmas užgauna malksnas, tampa nepakeliamas. Beveik visi skausmai lydi pykinimą ir vėmimą. Pacientai taip pat skundžiasi troškuliu, burnos džiūvimu, karščiavimu, silpnumu, prakaitavimu, negalavimu, šaltkrėtis, niežuliu, šlapimo ir išmatų pakitimu.
Ištyrus pacientą, atkreipiamas dėmesys į nedidelį ikterichnost sklerą ir gleivinę, net jei nėra kitų obstrukcinio gelta požymių. Pastaruoju atveju pastebimas skirtingas geltonos gleivinės ir odos stiprumo laipsnis, įbrėžimas. Temperatūra pakyla nuo subfebrilio iki didelio skaičiaus - 39-40 ° C. Pulsas pagreitėja, tachikardija, polinkis į hipotenziją.
Liežuvis yra padengtas baltu arba gelsvai pilku žiedu, sausas. Viršutinėje dalyje kvėpavimo veiksme yra šiek tiek pilvo, tačiau gali atsirasti pilvo pūtimas. Kai paviršiaus palpacija daugumoje pacientų dešinėje hipochondrijoje yra nustatoma pagal skirtingo sunkumo raumenų įtampą. Tvirtumą galima nustatyti epigastrijoje (simptomas Kerte). Dažnai galima palpuoti išsiplėtusį, įtemptą ir skausmingą tulžies pūslę (69%), kuris nepaneigia tulžies pūslės bloko, nes jis ne visada gali būti palpacijai dėl ryškios pilvo sienelės įtampos ar pernelyg didelio storio (56 pav.). Apsinuodijusi tulžies pūslė su obstrukciniu cholecistitu dėl gelta, neturėtų būti painiojama su Courvosier simptomu, būdingu MDP navikai ir kasai. Abiem atvejais yra gelta, bet naviko proceso metu, pūslė be ūminio uždegimo požymių, neskausminga, užaugins tulžį. Ortner, Mussi-Georgievsky, Voskresensky, Mayo-Robson, Murphy, Zakharyin, Kera, Shchetkin-Blumberg simptomai yra teigiami. Kepenys šiek tiek padidėja obstrukciniu cholecistitu, o gelta - 2-3 cm.
Fig. 56. tulžies pūslės palpacija
Pacientų, atvykusių į ligoninę, būklė gali būti patenkinama, vidutinio sunkumo, sunki. Tačiau būklės sunkumas priklauso ne tik nuo tulžies pūslės, kanalų ir kasos uždegiminių pokyčių sunkumo, bet ir nuo ligų, susijusių su sergamumu: širdies ir kraujagyslių, plaučių, jų deriniais. 2–3 laipsnio nutukimas pastebėtas 19% pacientų, cukrinis diabetas - 2,5%.
Komplikacijos. Kaip jau minėta, net ir esant paprastam ūminiam cholecistitui, dėl visiško cistinio kanalo užsikimšimo akmeniu ir lėtiniu uždegimu gali atsirasti tulžies pūslės edema (57 pav.). Kai tai yra gleivinės pigmentų absorbcija, kuri ir toliau gamina serozinį skaidrų skystį. Tulžies pūslė yra ištempta, didėja tūrio. Paprastai po dropsio susidarymo išnyksta kepenų kolikų pėdsakai, tačiau hipochondrijoje atsiranda sunkumo ar svetimkūnio pojūtis. Bendroji būklė nepatiria. Temperatūra yra normali. Hemodinamika yra stabili. Pilvas yra minkštas, dažnai apčiuopiamas, apvalus, įtemptas, skausmingas formavimasis dešinėje hipochondrijoje, persikėlęs kartu su kepenų kvėpavimo takais. Pastarasis nėra padidintas. Ūminio uždegimo požymių nėra.
Tulžies pūslės ememija išsivysto dėl infekcijos pridėjimo dropsijoje ir dažniau po obstrukcinio cholecistito. Mikrofloros pobūdis
Fig. 57. tulžies pūslės dropija
kaip ir ūminiame uždegime. Tulžies pūslės liumenyje yra pūlingas. Sienos visada keičiamos: dėl edemos ir uždegimo infiltracijos, hipertrofijos ir sklerozės sutirštėjo. Ant gleivinės ir opos. Mūsų duomenimis, empyema dažniau aptinkama uždelstų operacijų metu, siekiant sumažinti uždegimą. Pacientų būklė yra gana patenkinama. Kai kurie pacientai pastebi subfebrilinę temperatūrą, skausmingą diskomfortą dešinėje hipochondrijoje. Kepenys nėra išsiplėtę, palpacija, susidarymas yra šiek tiek skausmingesnis nei dropsy. Lėtinio pūlingo proceso pasunkėjimas tulžies pūslėje atsiranda tipinės ūminės obstrukcinės cholecistito klinika.
Infiltracija į subhepatinę erdvę susidaro dėl to, kad apskritai yra ribojamas žalingo tulžies pūslės poveikis dvylikapirštės žarnos, skersinės gaubtinės žarnos ir omentum. Klinikiniu požiūriu yra visi uždegimo požymiai, būdingi ūminiam cholecistitui, tačiau infiltracija visuomet yra daug didesnė už tulžies pūslės dydį. Šis infiltratas neturi aiškių ribų. Su palankiu kursu, jis gali ištirpti, dažnai suppuruoti su subhepatinės absceso formavimu.
Subhepatinę abscesą apibūdina pūlingos tulžies kaupimasis, puvimas aplink destruktyviai pakeistą tulžies pūslę, dažnai su dengta perforacija. Šios pūlinės sienos yra kepenys, žarnyno kilpos ir omentum. Su abscesais, paciento būklė pablogėja: skausmas intensyvėja, išreiškiami pūlingos intoksikacijos požymiai (38–40 ° C temperatūra, tachikardija, silpnumas, šaltkrėtis, vėmimas). Padidėjęs kepenys, infiltracijos projekcijoje gali būti pastebimi svyravimai, padidėja raumenų įtampa, padidėja pozityvių simptomų požymiai. Reikia skubaus chirurginio gydymo.
Kartu su tulžies pūslės perforacija atsiranda vietinis arba difuzinis peritonitas su žalingomis ūminio cholecistito formomis. Perforuojant skausmas stiprėja, būklė pablogėja, intoksikacijos požymiai didėja: sausas, liežuvio liežuvis, vėmimas, tachikardija, hipotenzija. Silpnumas ir silpnumas didėja. Pilvas yra patinęs, silpnai dalyvauja kvėpavimo akte, paviršinė palpacija, ryškus vietinis ar difuzinis skausmas ir įtampa. Su difuziniais peritonitais pastebimas laisvas skystis, susilpnėja žarnyno peristaltikos triukšmas, o Shchetkin-Blumberg yra teigiamas simptomas. Tulžies pūslės uždegimas yra ypatingas pacientų sunkumas. Reikia nepamiršti, kad tulžies pūslės uždegimas gali vykti be tulžies pūslės perforacijos su fermentine cholecistopankreonekroze, kai tulžies prakaitavimas per pakeistas tulžies pūslės sieneles.
Kartais, kai tulžies pūslė susilieja su dvylikapirštės žarnos ar skersiniu žarnyne dėl ilgos tulžies pūslės ligos, žarnyne atsiranda perforacija su cistine žarnyno fistule. Tai gali lydėti ūminio žarnyno obstrukcijos klinika dėl žarnyno obstrukcijos su tulžies akmenimis. Šios komplikacijos dažnumas, remiantis literatūra, yra 0,42%, o mūsų duomenimis - 0,19% atvejų.
Cholangitas dažniausiai pasireiškia kartu su ūminiu cholecistitu ir obstrukcine gelta dėl choledocholitozės, MDP ir pankreatito. Tuo pačiu metu yra labai sunki pacientų septinė būklė: sunki odos ir gleivinės gelta, apsvaiginantys šaltkrėtis su prakaitu, silpnumas, tachikardija, hipotenzija, hepatomegalia ir kartais splenomegalija, ūminio kepenų nepakankamumo požymiai arba ūminis kepenų ir inkstų nepakankamumas (OPN). Pūlingas cholangitas gali būti komplikuotas kepenų cholangitinėmis abscesėmis.
OPPN pasižymi ypatingu pacientų būklės sunkumu: didėja gelta, didėja kepenų dydis, labai retai, turint didelę nekrozę, galima sumažinti jo dydį. Askitas, portalinės hipertenzijos požymiai, splenomegalia, kepenų kvapas, ūminis tachikardija, didėjanti hipotenzija, širdies ir kraujagyslių nepakankamumo požymiai: būdingos aritmijos iki plaučių edemos. Centrinė nervų sistema kenčia: didėja adynamija, mieguistumas, mažiau euforija, visiškas sąmonės netekimas. Beveik visada yra inkstų nepakankamumo požymių: oligūrija, anurija, t.y. išsivysto poliarečių nepakankamumo vaizdas, pacientai dažniau miršta.
Diagnozė Esant tipiniam klinikiniam obstrukcinio cholecistito eigai, sunku diagnozuoti. Ūmus skausmingas išpuolis su būdingu švitinimu, ryšys su mitybos sutrikimais, paroksizminis skausmas istorijoje, tulžies vėmimas, ikterichnost sklera, sausas liežuvis, gynyba dešinėje hipochondrijoje ir padidėjusios skausmingos tulžies pūslės palpacija, vietinio peritoninio dirginimo požymiai, didelė leukocitozė, pagreitinta ESR - visa tai būdingas ūminiam cholecistitui. Tačiau sudėtingomis ligos formomis, taip pat ir senyvo amžiaus pacientams, sergantiems ligomis, kurios slopina ūminės būklės vaizdą, diagnozė nėra tokia paprasta. Atkreipiamas dėmesys į vėlyvą pacientų priėmimą į ligoninę: tik 50% jų atvyksta per dieną nuo ligos momento, daugiau nei 30% - po trijų dienų, o likusi dalis - po savaitės ir vėliau, ypač gelta. Daugeliui pacientų jau buvo gydomi traukulių priepuoliai ir jie žino apie cholelitiazę, bet bando sustabdyti kitą užpuolimą ne tik antispazminiais, bet ir analgetikais. Taip pat yra medicininių klaidų, kai greitosios medicinos pagalbos gydytojai stengiasi užkirsti kelią skausmingam išpuoliui antispazminių preparatų injekcijomis, eiti du ar tris kartus ir tik tada eiti į ligoninę; kartais po to, kai atleidžiamas skausmingas priepuolis, net ir novokaino blokadų pasireiškimas, pacientai išleidžiami iš ligoninės avarinių kambarių.
Padėkite diagnozuoti kraujo tyrimus: leukocitozę su poslinkiu į kairę nuo leukocitų formulės, pagreitintą ESR. Analizuojant šlapimą, didelio tankio, tulžies pigmentų, šviežių ir dažniau išplautų raudonųjų kraujo kūnelių, hialino ir granulių cilindrus, nustatomos didelės diastazės vertės. Su mechanine cholestaze sterkobilinas nėra aptiktas išmatose.
Labai svarbu nustatyti biocheminius kepenų mėginius, kurių pagrindu galima įvertinti jo funkcinę būklę, ne tik patvirtinti ūminio cholecistito diagnozę, bet ir nustatyti kepenų nepakankamumo požymius, ypač jei tulžies nutekėjimas iš kepenų dažnai stebimas sudėtingomis formomis. Šiems pacientams pastebėta, kad bilirubino kiekis padidėjo 4 kartus, lyginant su obstrukciniu cholecistitu. Jie taip pat išreiškė dysproteinemiją dėl mažo albumino kiekio, sumažinus A / G santykį. Padidėjęs alfa ir beta globulinų kiekis yra specifinis kepenų pažeidimo rodiklis, ir kartu su padidėjusiu aminotransferazių aktyvumu nurodomas ryškus organo pokyčių, ypač nekrobiotinių procesų, buvimas, kaip patvirtina mūsų morfologiniai tyrimai. Svarbu nustatyti koaguliacijos ir antikoaguliacinių sistemų veiksnius. Koaguliacijos disfunkcija pasireiškia sumažėjusiu VSC ir protrombino aktyvumu (PTI), žymiai padidėjus fibrinogenui ir sumažėjus fibrinolitiniam aktyvumui. Patartina nustatyti sublimacinius ir timolinius mėginius, karbamido.
Gydytojas turi prisiminti, kad su šia liga pakinta vitamino C, kalio, natrio ir mikroelementų kiekis plazmoje ir eritrocituose. Susilpnėja antinksčių funkcinė veikla. Korekcija yra svarbi, ypač pooperaciniu laikotarpiu, kai kepenų funkcijas dar labiau veikia anestezija ir operatyvinė trauma.
Visiems pacientams patartina atlikti EKG ir bendrosios praktikos gydytojo konsultacijas, taip pat krūtinės ir pilvo ertmės fluoroskopiją. Nors tulžies pūslės ir tulžies akmenys dažniausiai nepasiekiami tyrimui, gali būti pastebimi netiesioginiai cholecistito ir pankreatito požymiai: diafragmos judėjimo apribojimas, kepenų kampo pneumatozė arba skersinė gaubtinė žarna ir nugaros raumenų kontūrų išlyginimas į kairę.
Diagnostinis ultragarso metodas išplėtė diagnostikos galimybes, ypač vertingas ne tik dėl neinvazinio, bet ir beveik 100% informatyvumo. Šis metodas vizualizuoja tulžies pūslę ir aiškiai apibrėžia jo pokyčius: sienų dydžio padidėjimą, sutirštėjimą ir įsiskverbimą (58 pav.), Taip pat perububulinę celiuliozę ir gretimą kepenų audinį, deformaciją, kontūro dubliavimą, skysčio kaupimąsi kaip apvadą aplink tulžies pūslę ir akmenų buvimą. Ne mažiau svarbu yra kepenų dydžio ir struktūros apibūdinimas, aiškūs absceso požymiai.
Fig. 58. Ultragarsas. Ūmus destrukcinis cholecistitas
Su mechaniniu cholestaziu vizualizuojami tulžies latakai: galima nustatyti jų išplitimo laipsnį, obstrukcijos lygį ir priežastį (akmenis, sutvirtinimus), sienos pokyčių pobūdį (patinimą, infiltraciją). Yra vizualizacija ir kasa. Keičiant dydį, jų pobūdį (difuzinį, vietinį), kontūrų aiškumą, prastesnės vena cava ir mezenterinių laivų suspaudimą, echostruktūros bruožai gali būti vertinami net ir pankreatito forma. Be to, pastebimas skysčio kaupimasis pilvo ir pleuros ertmėse. Apskritai, ultragarsas ne tik patvirtina ūminio cholecistito diagnozę, bet ir nurodo jo formą, komplikacijas, kurios atlieka lemiamą vaidmenį nustatant chirurginę taktiką. Dinaminis ultragarsas leidžia įvertinti gydymo efektyvumą arba komplikacijų atsiradimą.
Galimas, nors ir mažiau informatyvus, yra EGDS, ypač pacientams, sergantiems gelta: paviršinis ar erozinis-hemoraginis gastroduodenitas, būdingas cholangitui ir pankreatitui, atsitiktinis dvylikapirštės žarnos sienelės išsipūtimas ūminio pankreatito atveju. Taip pat galite įvertinti BDS pokyčius, tulžies nebuvimą ar srautą, jo pobūdį.
Dažnas ūminio cholecistito ir ūminio pankreatito ir net kasos nekrozės derinys tam tikru mastu yra ERCP kontraindikacija, nors didelėse klinikose su kvalifikuotais specialistais jis atliekamas ir laikomas labiausiai sergančiu gelta, rodančia cholestazės priežastį (100% tikslumas). ), bet ir nasobiliariniam drenažui dekompresijos ir reabilitacijos tikslais esant cholangitui.
Mažiau pavojingas ir pakankamai informatyvus yra laparoskopija, kuri leidžia išaiškinti tulžies pūslės uždegimo pobūdį tikrinimo metu (59 pav.). Daugeliui pacientų, sergančių ūminiu cholecistitu, tulžies pūslė yra padengta infiltruotu epiplonu, tačiau, naudojant manipuliatorių, epiplonas gali būti atskirtas nedidelėje tulžies pūslės sienelės dalyje, geriau apačioje. Norint išlaisvinti visą šlapimo pūslę, peritonitas gali būti sudėtingas per šlapimo pūslės perforaciją arba pūlių kaupimąsi subhepatinėje erdvėje. Punkcijos metu uždegiminių pokyčių sunkumas taip pat vertinamas pagal cistinės medžiagos pobūdį: drumstas tulžis, pūliai - su flegmoniniu uždegimu, hemoraginis su nemaloniu kvapu - su gangreniniu cholecistitu. Tačiau punkcija neturėtų būti diagnostinė, bet terapinė. Laparoskopija nurodo eksudato buvimą arba nebuvimą pilvo ertmėje, jos pobūdį (serozinį, tulžies pūslę, pūlingą, hemoraginį), taip pat pankreatito požymius: kartu su hemoraginiu steatonekrozės plokštelės eksudatu ir tt
Fig. 59. „EndoPhoto“. Laparoskopija.
Laparoskopija yra invazinis metodas, o diagnostikos tikslais jis turi būti naudojamas labai retai, jei neįmanoma tinkamai diagnozuoti ultragarsu. Jis dažniausiai yra gydomasis pobūdis, su nustatyta diagnoze, jis vartojamas su itin dideliu operacijos pavojumi vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems sunkiomis ligomis, kai konservatyvus gydymas yra neveiksmingas.
KT turi didelę diagnostinę vertę: leidžia jums gauti tulžies pūslės, tulžies latakų, kasos, kepenų, dvylikapirštės žarnos vaizdą su jais esančiomis patologinėmis formacijomis. Jis vis dažniau naudojamas planuojamoje operacijoje, tačiau jo naudojimas skubios operacijos metu yra labai problemiškas.
Radioizotopų tyrimai ir rehepatografija (RGG) gali būti vertingi. Pastarasis leidžia nustatyti kepenų kraujotakos charakteristikas ir jos pokyčio laipsnį ūminiame cholecistitu, kuris kartu su biocheminiais tyrimais leidžia išaiškinti kepenų funkcinę būklę, prognozuoti chirurginio ar konservatyvaus gydymo rezultatus ir tikslingumą. Tačiau CT, radioizotopų tyrimai ir WGH galimi tik specializuotuose centruose. Praktiškai ultragarsas ir EGD yra labiau prieinami, leidžiantys diagnozuoti daugumą pacientų.
Kai kuriais atvejais būtina atlikti diferencinę diagnozę abiejų pilvo organų ir širdies ligų ligomis.
Visų pirma būtina atlikti diferencinę diagnozę su pankreatitu. Atvirkščiai, nurodykite, kuris pankreatitas yra toks: pirminis ar ūminis cholecistopankreatitas. Bet kuriuo atveju pankreatito simptomai yra gana aiškiai apibrėžti: sunki pacientų būklė, herpeso skausmas, kartotinis vėmimas, hemodinaminiai sutrikimai, cianozė, standumas arba įtampa epigastrijoje, teigiami Prisikėlimo simptomai, Mayo-Robson, peritoniniai simptomai. Pažymėtos amilazės, trippsino, lipazės pokyčiai, šlapimo diastazės nustatymas, didelė leukocitozė ir kt. Skiriami jų ūminio cholecistito simptomai: skausmo apšvitinimas, išskyrus aprašytą, į dešinę petį, pleiskaną ar kolamboną, tulžies pūslės įtampą ir palpaciją, teigiamus Ortner, Kehr, Zakhar'in, Murphy simptomus. Istorija yra labai svarbi: praeityje kepenų kolikų ritmas, daugelis pacientų žino, kad jie turi tulžies pūslės ligą. Ultragarsas yra labai svarbus.
Kartais būtina atlikti diferencinę diagnozę su ūminiu apendicitu, kuris paprastai siejamas su aukšta cecum ir priedėlio vieta arba maža kepenų vieta (padidėjimas), kai padidėjęs tulžies pūslė gali patekti į šlaunikaulio regioną, taip pat su eksudato su cholecistitu plitimu išilgai dešiniojo kanalo. iliakalnis. Pirmojoje situacijoje ūminis apendicitas pasireiškia ūminio cholecistito požymiais: vietinės raumenų įtampos dešinėje hipochondrijoje, antrajame ūminiame cholecistito liga pasireiškia ūminio apendicito požymiais: vietiniais simptomais gleivinės srityje. Diagnozė padeda nustatyti skausmo ir jų švitinimo ypatumus, tulžies pūslės patologijos istoriją, objektyvius duomenis (ikterichnost sklera, tulžies pūslės palpacija ir kt.). Ultragarsas yra labai svarbus.
Kartais būtina atskirti ūminį cholecistitą su padengta perforuota skrandžio opa, arba dvylikapirštės žarnos opa, ypač kai vietiniai simptomai yra panašūs į ūminį cholecistitą: skausmą, įtampą, apčiuopiamą infiltraciją, vietinio peritoninės sudirgimo požymius. Tai padeda išsiaiškinti skausmo pobūdį ligos pradžioje - su perforacija jie yra netikėti ir labai stiprūs, tačiau jie greitai mažėja, o cholecistitas taip pat gali būti stiprūs (kepenų kolika), bet ilgalaikiai. Vėmimas labiau būdingas cholecistitui. Labai svarbu yra istorija: skrandžio ar kepenų. Specialūs ultragarso ir EGDS metodai nustato tinkamą diagnozę.
Vaisingo amžiaus moterims būtina atmesti ūminę ginekologinę patologiją, ypač ūmines uždegimines ligas: adnexitą, salpingitą, kai gali pasireikšti skausmo apšvitinimas dešinėje hipochondrijoje dėl nervų nervų nervų. Moterys visada turi turėti tinkamą istoriją; bet kokiai pilvo organų patologijai gydytojas privalo atlikti makšties tyrimą. Ultrasonografija ne tik tulžies pūslės, bet ir mažo dubens, paaiškina patologijos pobūdį.
Apatiniame dešiniajame plaučių uždegime gali būti ūminio cholecistito simptomų: skausmas hipochondrijoje, aukšta temperatūra, vietinė raumenų įtampa ir stiprus skausmas tulžies pūslės projekcijoje, didelė leukocitozė. Anamnezė (katarrinis faktorius), privalomas visų pacientų plaučių paplitimas ir ne tik pilvo, bet ir krūtinės ertmės tyrimas, leidžiantis išvengti diagnozės klaidos.
Sunku, tačiau reikia diferencinės diagnozės su krūtinės angina ir miokardo infarktu. Pirma, dažnai pasireiškia cholecistokardinis sindromas, ypač cholecistopankreatitu: švitinimas kairiajame hipochondriume, širdies regione. Tuo pačiu metu yra įmanoma refleksinė angina ir net ūminis miokardo išemija iki miokardo infarkto vystymosi. Tačiau jie yra absoliučių indikacijų, rodančių operacijos, buvimas nėra kontraindikacija. Taip, ir visi gydytojai žino, kad po operacijos dauguma krūtinės anginos išnyksta, pagerėja miokardo kraujotaka. Tačiau miokardo infarkto operacija yra labai pavojinga, kai atliekamas klaidingas ūminio cholecistito diagnozavimas. Tokiais atvejais net diagnostinė laparotomija gali sukelti paciento mirtį. Todėl visi pacientai turi turėti EKG, ultragarso, konsultacijos su terapeutu ir kartais kardiologu.
Gydymas. Chirurginio gydymo taktika, skirta ūminiam cholecistitui, buvo apibrėžta VI sesijoje, kurioje dalyvavo Visos Sąjungos chirurgų draugijos valdyba (1956) ir XXIII tarptautinis chirurgų kongresas (1969). Ūminio cholecistito atveju buvo nuspręsta aktyviai laukti gydymo taktikos ir atlikti chirurginį gydymą po kelių valandų po hospitalizavimo, esant destruktyviam cholecistitui, kurį apsunkina perforacija, peritonitas ir pan. Su 48–72 valandomis atlikto konservatyvaus gydymo neveiksmingumu, atliekamos skubios operacijos. Vėluojama atlikti ūminių įvykių nusidėvėjimą.
Kiekvienas išgyvena konservatyvų gydymą. Jis susideda iš skrandžio turinio aspiracijos su nuolatiniu vėmimu (nazogastriniu vamzdeliu), novokaino blokadų (paraumbiliniu, perirepaliniu) vedimu (60 pav.). Tai patartina ir nuosekli. Nustatyti antispazminiai ir skausmą malšinantys vaistai, antibiotikai, daugiausia išskiriami su tulžimi ir veikia E. coli ir kokio mikroflorą: tetraolinis, ampicilinas, meticilinas, cefalosporinai, gentamicinas ir kt. Kai cholecistopankreatitas vartojamas anti-fermentų terapija: pasididžiavimas, kontraskalas, sandostatinas, taip pat 5-fluorouracilas, aminokapro rūgštis. Kepenų terapija yra būtina - 5,0% gliukozės tirpalų su insulinu, reopolyglukinu, B grupės vitaminų kompleksu, aminofilinu, Essentiale ir kt.
Fig. 60. Paraumbiliška blokada
terapija. Patartina skirti ir desensibilizuoti vaistus - suprastiną, Dimedrol ir kt. Narkotikai nėra naudojami, nes jie gali slopinti kvėpavimo centrą, kuris yra pavojingas senyviems pacientams esant hipoksijai dėl širdies ir plaučių patologijos. Nuo pirmųjų hospitalizavimo valandų intensyvi terapija turi būti atliekama kartu su anesteziologu ir terapeute, pageidautina intensyviosios terapijos skyriuje arba intensyviosios terapijos skyriuje. Tik toks gydymo principas leis greičiau koreguoti homeostazę ir 23 valandas po hospitalizavimo atlikti nepaprastąją chirurginę operaciją, esant peritonito sukeltam destruktyviam cholecistitui.
Ūmus cholecistitas, atsiradęs dėl konservatyvaus gydymo, gali būti vykdomas atsižvelgiant į uždegimo tipą. Bet su destruktyviomis formomis dažnai vyksta progresyvus kursas, o ligos rezultatas priklauso nuo operacijų laiko (Borisov et al., 2003). Jei atliktas konservatyvus gydymas per 48 valandas neveiksmingas, reikia atlikti skubią operaciją.
Destruktyvios uždegimo formos turi negrįžtamų pokyčių, konservatyvus gydymas tik prisideda prie infekcijos slopinimo, apsinuodijimo sumažėjimo. Pernelyg didelis noras gauti konservatyvaus gydymo poveikį yra nepagrįstas, nes daugelio pacientų uždegiminis procesas nėra taip sulaikytas, kaip apsunkina tulžies pūslės, peritonito, cholangito, OPNP perforavimas. Tokiais atvejais pacientas vėl veikia ekstremaliomis priežastimis, bet jau vėliau, o tai sukelia didelį pooperacinį mirtingumą, ypač tarp senyvo amžiaus ir senatvės amžiaus, esant sunkioms ligoms ir žymiai susilpnėjusiems organizmo kompensaciniams gebėjimams.
Konservatyvi terapija padeda maždaug 2/3 pacientų (70%), kuriems leidžiama skubios pagalbos. Jo veiksmingumas turi būti nustatomas ne tik pagal klinikinius ir laboratorinius parametrus, bet ir pakartotinius ultragarsu. Po 5–10 dienų reikia atlikti ankstyvą (uždelstą) operaciją, neišleidžiant paciento. Tuo pačiu metu, nepaisant to, kad nėra klinikinių uždegimo požymių, galima nustatyti flegmoninį cholecistitą arba šlapimo pūslės empemiją, kartais gangreninį cholecistitą, taip pat riebalinį pankreatonekrozę.
Kai pacientas atsisako operacijos, jis turėtų būti rekomenduojamas planuotu būdu per 2-3 mėnesius. Tačiau senyvo amžiaus ir aukštesnio amžiaus pacientai dažnai nepasiūlo chirurgijos, nors tokie pacientai, kuriems dažnai pasireiškia ūminis cholecistitas, „išgyveno“ visas chirurgines ligonines.
Sudėtingoms ūminio cholecistito formoms, bendrosios anestezijos metu naudojamos laparotominės operacijos. Cholecistektomija atliekama iš gimdos kaklelio arba dugno (dažniau) iš viršutinės vidurinės ar šoninės patekimo į dešinę (Fedorova, Kocher). Šių cholecistektomijos metodų privalumai ir trūkumai pateikiami paskaitoje apie cholelitiazę.
Operacijų metu labai svarbūs yra intraoperaciniai tyrimo metodai: be patikrinimo, palpacijos, kanalų jutimo, intraoperacinės cholangiografijos, plačios choledochuso ir choledochofibroskopijos, retais atvejais, kai neįmanoma pažadinti išnykto cistinio kanalo, hepatotochocalanus nėra išsiplėtęs, nėra mechaninės cholestazės požymių, klinikiniai ir anamneziniai. Metodo informatyvumas su tulžies hipertenzija yra aukštas: tulžies latakai visada išsiplečiami, aptinkami tulžies akmenys užpildymo defektų pavidalu, nustatomas kontrasto nuovargio laipsnis per BDS, dažnai kartu su akmenimis. Kontrastinis refliuksas į kasos kanalą dažnai pastebimas su pankreatitu. Tokia objektyvi informacija leidžia nustatyti intervencinio tulžies latakų įsikišimo kiekį, pašalinus tulžies pūslę. Choledokhotomija yra nurodoma, jei yra ar įtariama, kad tulžies latakuose yra akmenų, jei tai yra MDP griežtumas, pankreatitas, turintis didelį (daugiau nei 1 cm skersmens) hepatocholedochus padidėjimą. Kai choledokhotomija choledochofibroskopija plačiai naudojama. Ji turi tiek diagnostinę vertę (akmenų identifikavimą, MDP griežtumą, cholangito pobūdį), tiek terapiją (akmenų pašalinimą vizualiai kontroliuojant, ortakių reabilitaciją ant stalo). Cholangitas paprastai yra fibrininis arba opinis fibrinas.
Nuėmus akmenis, turinčius gerą BDS potencialą, choledokhotominei skylei su cistinio kanalo kelmu galima naudoti kurčias siūles (pagal Halsted-Pikovsky, Vishnevsky arba Keru). Neišspręstas tulžies srauto kliūtis į dvylikapirštę žarną (antrojo ar trečiojo laipsnio BDS, daugybės akmenų, pankreatito, turinčio reikšmingą bendrosios tulžies latidos dvylikapirštės žarnos dalies suspaudimą, o taip pat kelių tulžies akmenų buvimas intrahepatinėse tulžies latakose), turite turėti XDDA su skilvelio skydeliu, skilvelio liumenų tūriu, skilvelio, skilvelio, skilvelio ir skilvelio tūriu..
Skubios chirurginės operacijos dėl ūminio cholecistito atveju, išorinis tulžies latakų drenavimas yra rekomenduojamas ne tik tulžies akmenų ir cholangito, bet ir obstrukcinio destrukcinio cholecistito atveju, ypač jei paciento būklė neleidžia kruopščiai peržiūrėti ortakių. Kanalų drenavimas taip pat parodomas situacijose, kai bendrosios tulžies kanalo sienos yra taip pakeistos, kad SCDS veikimas yra ne tik pavojingas, bet ir neįmanomas, nes vyksta sienų išsiveržimas iš siūlių. Šiems pacientams reikia pakartotinių operacijų cholangito šalinimui.
Atliekant kasos nekrozę, atliekamas kasos pilvo pūtimas ar kriogenizavimas, kai yra nepageidaujamos reakcijos, ir apatinės bursa.
Ūminio cholecistito su difuzinėmis peritonitu operacijos reikalauja pilvo ertmės nutekėjimo per kontraceptikus, dažniausiai subhepatinę erdvę „cigaretės“ tamponu. Išorinio drenažo išorinio drenažo atveju rekomenduojama išorinio drenažo sistemoje naudoti papildomą didesnio skersmens mėgintuvėlį, kuris užkirstų kelią tulžies peritonitui ar pūslinei pūlinimui, jei atsitiktinai pašalinamas drenažas.
Silpniems pacientams laparotominė žaizda yra sutraukta sluoksniais su papildomais laikinais siūlais per visus pilvo sienelės sluoksnius, išskyrus pilvaplėvę.
Operacijoms su tokia chirurgine taktika lydi didelis pooperacinis mirtingumas - nuo 6 iki 10%, o senyvo amžiaus pacientams - iki 45% (Borisov et al., 2003).
Laikantis aprašytos pacientų, sergančių ūminiu cholecistitu, gydymo taktika, SSMU chirurginių ligų klinika turi 2630 pacientų, kurių mirtingumas yra 6,6%, chirurginio gydymo patirtį. Obstrukcinio cholecistito atveju jis yra lygus 2%, kartu su tulžies latakų ir pankreatito patologija - 9%, t.y. 4,5 karto didesnis. Atliekant operacijas avarinėmis sąlygomis, didžiausias mirtingumas buvo 19,6 proc., Skubių operacijų metu - 7,6 proc., O ankstyvųjų operacijų metu nebuvo mirtinų rezultatų. Iki 60 metų amžiaus mirties atvejų grupėje, kurioje buvo obstrukcinis cholecistitas, nebuvo. Vyresni nei 60 metų pacientai mirė kartu su destrukcinėmis cholecistito formomis su extrahepatine tulžies latakų patologija ir kasos nekroze dėl OPN, peritonito, pūlingos cholangito, dažnai su abscesais, kasos nekroze, širdies ir plaučių patologija. Per 60 metų buvo 70%, iš kurių daugiau kaip 70 metų - 53%, t. kas antrą trečiąjį pacientą dėl neatidėliotinų priežasčių reikėjo skubios ar skubios operacijos. Paprastai šiems pacientams buvo širdies ir kraujagyslių ar plaučių ligos, nutukimas ir kartais cukrinis diabetas, kurio komplikacijos kiekviename trečiame paciente buvo mirties priežastis (31% - ūminis širdies nepakankamumas, plaučių tromboembolija (PELA), pneumonija). 69% mirčių mirties priežastis buvo ūminio cholecistito komplikacijos: peritonitas, ūminis kepenų ar ūminis inkstų nepakankamumas, kasos nekrozė, kepenų abscesai.
Plačiai paplitusi intraportalinė infuzija tuo metu ir po operacijos leido sumažinti pooperacinį mirtingumą nuo 9 iki 4%, o naudojant EPST - iki 3,6% (61 pav.).
Operacijų rezultatams įtakos turi pacientų priėmimo laikas nuo ligos. Pacientų priėmimas pirmą dieną tarp mirusiųjų buvo 3,1%, o vėliau - 10,6%, t.y. padidėjo 3,4 karto. Labai sunkiems senyvo amžiaus pacientams, sergantiems daugelio organų nepakankamumu, kai radikali operacija yra netoleruojama, įrodyta, kad minimali operacija pagerina būklę - cholecistostomiją, tačiau patartina atviro cistinio ortakio atveju ir jei nėra tulžies pūslės ir difuzinio peritonito. Siekiant pagerinti vyresnio amžiaus žmonių, sergančių ekstrahepatinių tulžies takų ligomis, gydymo rezultatus, žmonės ieško kitų būdų taupyti operacijas, ypač mini laparotomines.
Fig. 61. Vagono venų bangavimas ir kanuliavimas
Paprastai mažas pjūvis (5-10 cm) dešinėje hipochondrijoje virš padidintos tulžies pūslės yra atliekamas vietinės infiltracijos anestezijos metu. Pastaroji yra kruopščiai aptverta marlės servetėlėmis ir ištuštinama punkcija. Burbulo apačia prieš atidarymą iš anksto yra susiuvama su piniginės virvelės siūlu, tada atveriamas liumenas, pašalinami akmenys, pašalinama glaistai, jie yra įsitikinę, kad cistinis ortakis yra atviras. Į lumenį įdėtas vamzdis pritvirtinamas siūlais. Su keliais siūlais, tulžies pūslės sienelė yra sutraukta į parietinę pilvaplėvę pjūvio srityje (62 pav.). Pilvo sienos žaizda yra prisiūta prie vamzdžio. Tokios operacijos tikslas yra išpilti tulžies pūslę iš užkrėstų turinių ir akmenų, taip pat dekompresuoti tulžies medį. Nuėmus drenažo vamzdelį iš tulžies pūslės, žaizdos smūgis išgydo antriniu tikslu.
Ypatingas dėmesys skiriamas laparoskopinei mikrocholecistostomijai (LMHS), perkutaninei transhepatinei mikrocholecistostomijai (CCPMHS), kuri leidžia valyti tulžies pūslę ir ortakius nuo infekcijos antibiotikais, kad pašalintų tulžies pūslę. Ūmus uždegimas sustabdomas 3-4 dienas, radikalus chirurginis gydymas atliekamas palankesniu laikotarpiu, kuris leidžia sumažinti mirtingumą 3 kartus. Cholecistocholangiography leidžia išsamiai diagnozuoti ir taktines problemas nuo pirmųjų paciento klinikų valandų.
Pastaruoju metu, kalbant apie šiuolaikinių endoskopinių technologijų (LCE ir EPST) klinikinę praktiką, tapo įmanoma pakeisti aktyvios laukimo strategiją, skirtą pacientams, sergantiems ūminiu cholecistitu, gydyti. Daugelis chirurgų, kuriantys LCE ir EPST metodus planuojamoje operacijoje, pradėjo taikyti šiuos metodus pacientams, sergantiems ūminiu cholecistitu, gydyti. LCE yra įmanoma su obstrukciniu cholecistitu, kai nėra uždegiminio infiltrato ir difuzinio peritonito, gelta. Geriausios sąlygos yra pirmosios 3-4 dienos nuo ligos momento. Ultragarsas yra svarbus, kad galėtumėte pamatyti infiltracinius pokyčius ir kitų organų būklę.
Operacijos pradžioje, norint palengvinti įtampą ir palengvinti sienos fiksavimą įrankiu arba mirksėti, būtina tulžies pūslės punkcija.
Fig. 62. Cholecistostomija
ardomasis tulžies pūslė dėl jo pakankamos traukos. Būtina ypač kruopščiai paruošti ir vizualizuoti šlapimo pūslės kaklo elementus, naudoti guminius pirštus arba specialų akmenį, skirtą šlapimo pūslės perforacijai, ir daug kitų techninių savybių. Visi pacientai turi atlikti operatyvinę cholangiografiją, jei nebuvo įmanoma atlikti EHCP ir EPST, tulžies latakų drenažo, atstatyti subhepatinę erdvę antiseptikais ir ištuštinti. Kai hepatocholedoch'e yra akmenų, kai kuriems pacientams galima atlikti laparoskopinę choledokhotomiją, tačiau geriau atlikti EPST po 1-2 dienų. Pirmaisiais LCE sunkumais būtina pereiti prie laparotomijos. Kepenų centre pirmenybė teikiama LCE veikimui ankstyvųjų operacijų metu, t.y. subsidijuojant ūminį uždegimą.
Šiuo metu, siekiant pagerinti pacientų, sergančių sudėtingomis ūminio cholecistito formomis, chirurginio gydymo, aktyvios chirurginės taktikos ir šiuolaikinių chirurginio gydymo technologijų panaudojimo rezultatus, būtina sumažinti šiuolaikinius detoksikacijos metodus (hemodiluciją su priverstine diureze, hemo- ir limfospektūra, intraportalinėmis infuzijomis ir tt). pooperacinis mirtingumas iki 1,5%.
Taigi, ūminio cholecistito dažnis cholelitizės fone, jo destruktyvių ir sudėtingų formų, ypač pagyvenusių žmonių, vystymuisi, reikia laiku diagnozuoti ir chirurginės reabilitacijos pacientams, sergantiems žandikauliu laparoskopine technika. Lėtinio akmeningo cholecistito gydymas, opisthorchiozės dewormingo gydymas, gydymas SPA yra pagrindinė priemonė siekiant išvengti ūminio destrukcinio cholecistito.