Mechaninė gelta turi būti diferencijuota pirmiausia nuo suprahepatinių (hemolizinių) ir intrahepatinių (parenchiminių) gelta.
Diferencinė obstrukcinės gelta ir hemolizinė gelta diagnozė - pastaroji atsiranda dėl intensyvaus raudonųjų kraujo kūnelių ar jų nesubrendusių pirmtakų su padidėjusio nekonjuguoto bilirubino susidarymo. Jo vystymąsi skatina hemoliziniai nuodai, bakterijų toksinai, vaistai, nesuderinami su grupe ir Rh kraujas, autoimuniniai sutrikimai, retikuloendotelinės sistemos ląstelių hiperfunkcija, pirmiausia blužnis, pirminėje ir antrinėje hipersplenizme. Labiausiai būdingi hemolizinio gelta požymiai yra odos citrina-geltona spalva, normalus arba šiek tiek padidėjęs kepenys, splenomegalija. Tamsus šlapimas ir tamsios išmatos (padidėjusi urobilino ir stercobilinogeno koncentracija), anemija su retikulocitoze ir leukocitoze; padidėjęs laisvo bilirubino ir geležies kiekis serume su normaliu šarminiu fosfatazės ir transaminazės aktyvumu.
Diferencinė obstrukcinės gelta ir intrahepatinė gelta diagnozė - pastaroji atsiranda dėl pablogėjusios hepatocitų funkcijos ir dėl to padidėja konjuguoto bilirubino koncentracija serume. Šafrano geltonos spalvos pacientų oda iš pradžių buvo rubino, o vėliau - gelsvai žalia spalva. Kepenys yra padidėję, tankūs, skausmingi dėl palpacijos (virusinis hepatitas) arba sumažėję ir neskausmingi (kepenų cirozė). Blužnis išsiplėtė. Padidėjęs ESR, tiesioginis ir netiesioginis bilirubino kiekis, transaminazių aktyvumas randamas kraujyje (ypač virusinio hepatito atveju). Geležies koncentracija serume yra normali arba šiek tiek padidėjusi, o protrombinas sumažėja. Šlapime žymiai padidėjo urobilino ir urobilinogeno kiekis. Bilirubinurija yra pertrauka.
Diferencinė obstrukcinės gelta diagnozė
Pagrindiniai pigmentų apykaitos sutrikimų mechanizmai įvairių tipų gelta yra pavaizduoti Fig. 45-6. Dėl padidėjusio bilirubino, išskiriamos šios šio sindromo rūšys.
Fig. 45-6. Pigmentų apykaitos sutrikimų mechanizmai
Gelta:
- hemolizinis,
- parenchiminis,
- mechaniniai.
Parenchiminė gelta. Yra pirminis kepenų ląstelių pažeidimas, kuris lemia biocheminių bilirubino transformacijų kepenyse (kepenų ląstelių ir konjugacijos) sutrikimą ir jo įsiskverbimą iš kraujo į tulžies kapiliarus. Parenchiminė gelta taip pat aptinkama gerybinėje hiperbilirubinemijoje (Gilbert, Crigler-Nayar, Dabin-Johnson-Rotor sindromuose ir kt.), Kuriuos sukelia fermentai. Pigmentų apykaitos sutrikimai (bilirubino konjugacija) šiems pacientams yra susiję su paveldimu fermentų trūkumu (gliukuroniltransferaze). Hepatotoksinių vaistų (paracetamolio, vyriškosios paparčio ekstrakto ir kt.) Naudojimas yra laikomas kai kurių įgytų fermentų formų priežastimi. Panašūs gelta variantai, dažnai aptinkami jauniems žmonėms. Jie reikalauja ambulatorinio stebėjimo be stacionarinio gydymo, tačiau gali būti diagnostinių klaidų, kurios prisideda prie netinkamos gydymo taktikos, nepagrįstos laparotomijos priežastis.
Mechaninė gelta. Sumažėja tulžies tekėjimas į virškinimo traktą. Skirtuke. 45-1 rodo labiausiai informatyvius klinikinius ir anamnezinius bei laboratorinius duomenis, leidžiančius atskirti įvairias gelta.
45-1 lentelė. Diferenciniai gelta nustatymo kriterijai
Mechaninė gelta, jos diferencinė diagnostika ir gydymas
Mechaninių geltų sukeliančių ligų diagnostikos ir gydymo problema yra labai svarbi chirurgams ir visų kitų specialybių gydytojams. Taip yra dėl to, kad ligų, kurias lydi gelta ir ypač mechaninis, dažnis nesumažėja. Nepatenkinami gelta sergančių pacientų gydymo rezultatai:
praktikų žinios apie klinikinius simptomus,
žymiai padidino šiuolaikinės medicinos diagnostikos galimybes, t
neteisingas diagnostikos programos pasirinkimas arba. t
neteisingas rezultatų aiškinimas.
Kaip žinote, visos gelta yra suskirstytos į mechaninius, parenchiminius ir hemolizinius. Obstrukcinio gelta yra vienas iš pagrindinių etiologinių tulžies latakų obstrukcijos požymių. Tai gali būti:
navikai (kasos vėžys, FS, choledochuso arba dvylikapirštės žarnos vėžio vėžys, Klakkine navikai, metastazės hepatoduodenalinėje gleivinėje),
cholelitizė (choledocholithiasis, Bouveret ir Mirizz sindromas, postcholecystectomy sindromas), t
retos ligos, pvz., tulžies latakų ribojimai, sklerozuojantis cholangitas, indukcinis pankreatitas, papilitas, vaterio spenelių stenozė arba bendrosios tulžies latako iatrogeniniai sužalojimai, egzotinės priežastys, pvz.
Obstrukcinė gelta yra labai pavojinga būklė, nes ji gali sukelti:
kepenų ar inkstų kepenų nepakankamumas;
pūlingas cholangitas arba cholangito kepenų abscesai;
sepsis;
tulžies cirozė.
Štai kodėl jiems reikia skubių diagnostinių ir terapinių priemonių.
Trumpa klinikinių komplikacijų:
PN arba PPN. Šis terminas yra kolektyvinis. Iki šiol fiziologai aprašė daugiau nei 500 kepenų funkcijų. Nėra tikslios PN apibrėžties, kurias priėmė visi. Pagal apibrėžimą E.I. Halperinas neatitinka kūno poreikių ir kepenų. PN sindromas dažniausiai atsiranda dėl kepenų ir inkstų parenchimos išemijos. Svarbaus vaidmens patogenezėje priklauso ne tik nuo hepatocitų žalos (degeneracijos, nekrobiozės, nekrozės), bet ir smegenų pažeidimo veiksnio, kuris iš esmės lemia ligos sunkumą. Smegenų pažeidimas yra susijęs su įvairių cerebrotoksinių medžiagų, visų pirma amoniako, sieros turinčių amino rūgščių, pieno rūgšties ir kt., Kaupimu kraujyje. Paskirti:
ūminio inkstų nepakankamumo hiperakutinė eiga (nuo 0 iki 7 dienų nuo gelta); ūminis (8-28 dienos); subakute (29 dienos - 12 savaičių).
PN rezultatas gali būti kepenų koma.
PPN klinikai būdingas silpnumas, silpnumas, mieguistumas, didėja gelta, diurezės sumažėjimas, net anurija. PN sunkumas siejasi su gelta.
Pūlingas cholangitas yra nuolatinis papildomų epilapinių tulžies kanalų okliuzinių ir stenozinių pažeidimų papildas. Cholangito simptomų sunkumas priklauso nuo ortakių morfologinių pokyčių sunkumo. Kataralinis ir fibrininis cholangitas paprastai pasireiškia karščiavimu, ikteriniu, vidutiniu skausmu dešinėje hipochondrijoje. Ūmus pūlingas obstrukcinis cholangitas gali įgyti žaibo srovę su šoko, ūminio inkstų nepakankamumo, atsiradimu pirmąją dieną.
Abscess cholangitas su įvairiomis mažomis (1-2 mm skersmens) arba atskiromis didelėmis abscesėmis kepenyse rodo šiek tiek skausmą dešinėje hipochondrijoje, šaltkrėtis su dideliu temperatūros kreivės diapazonu (ryte 37 ° C, vakare 39-40 ° C), kepenų padidėjimas, skausmas dėl palpacijos, hiperleukocitozė.
Diagnostika ir diferencinė diagnozė dėl obstrukcinės gelta.
Remiantis bendrais klinikiniais tyrimais (palpacija, perkusija ir auscultacija) ir praeityje vartojimu, labai sunku diagnozuoti tinkamą naviką. Klinikiniai požymiai, pvz., Skausmas, svorio netekimas, apetito praradimas, gali padėti įtarti, kad zhelku stadijoje yra navikas, tačiau jie nėra konkretūs ir netgi kai kurių laboratorinių rodiklių pokyčiai (anemija, sumažėjęs albuminas, padidėjęs ESR) neleidžia teisinga diagnozė.
DIAGNOSTIKA
Pancreatoduodenalinių organų diagnostika pastaraisiais dešimtmečiais žymiai pagerėjo. Taip yra visų pirma dėl plačiai paplitusių intraskopinių tyrimų metodų: ultragarso, fibrogastroduodenoskopijos, apskaičiuoto ir magnetinio rezonanso vaizdavimo, nors nėra visiškai patenkintas esamais diagnostikos metodais. Todėl tęsiama naujų tyrimų metodų paieška, racionalus anksčiau žinomų metodų derinys, nauji diagnostikos algoritmai, senų diagnostikos metodų tobulinimas: nuo neinvazinių iki invazinių, nuo atrankos metodų iki labai specializuotų metodų.
Pirmiausia pankreatoduodenalinio vėžio diagnozėje teisingai nurodomas ultragarsinio tikrinimo metodas, kurio vertę sunku pervertinti. Per pastaruosius 15-20 metų šis tyrimas tapo bet kokio diagnostinio algoritmo pradiniu tašku. Jis įspūdžia savo paprastumu, neinvazyvumu, galimybe gauti keletą sekcijų, visiškai saugiai pacientui. Šiuolaikiniai prietaisai, pagrįsti pilkos skalės principu, leidžia 95% atvejų diagnozuoti kasos navikus. Tačiau ultragarsu yra trūkumas: tuo mažesnis navikas, tuo mažiau jautrus šis diagnostikos metodas. Mažiau nei 2 cm skersmens navikai ir mažiau nei 1 cm metastazės yra silpnai vizualizuoti. Jo gebėjimai taip pat riboti chirurginio gydymo ir recidyvų diagnozavimo rezultatų įvertinimui.
Nustatant naviko ultragarso diagnozę nustatant pagrindinius ir netiesioginius šios patologijos echografinius požymius. Dažniausiai kasos galvos padidėjimas yra susilpnėjęs riboto nevienalyčio struktūros naviko ir mažo echogeniškumo buvimas. Iš papildomų požymių dažniausiai aptinkama tulžies pūslės hipertenzija, dažniau - Wirsungo kanalo išplitimas, o dar mažiau - dvylikapirštė. Remiantis intrahepatinių ir ekstrahepatinių tulžies latakų skersmens padidėjimu, netiesiogiai galima įvertinti bloko priežastį ir vietą. Jei esant ultragarsu choledocholitizė nėra patvirtinta, tada pagyvenusiems pacientams beveik neabejotinai žymi pankreatoduodenalinės zonos naviką.
Pastaraisiais metais atsirado nauja karta, skirta endoskopiniam ultragarsui, leidžianti ją atlikti įterpiant jutiklius į dvylikapirštės žarnos liumeną ir net į choledocho ir Wirsung kanalo liumeną fibrogastroduodenoskopijos metu, arba į pilvo ertmę laparoskopijos metu arba laparotomijos metu į viršutinės smegenų liumeną. ir portalo veną.
Endoskopinis ultragarsas atliekamas vienu įtaisu, jungiančiu ultragarsinį jutiklį ir šviesolaidinę optiką; aplinkinių organų, kraujagyslių ir limfmazgių audinius iš skrandžio, dvylikapirštės žarnos, choledochuso ir Wirsung kanalo liumenų tikrina 80 mm spinduliu. Endoskopinis ultragarsas tinkamai parodo tulžies obstrukcijos tipą, lokalizaciją ir sunkumą. Tai pats tiksliausias metodas mažiems navikams aptikti; metodas leidžia nustatyti auglio augimą portalo venoje ir nustatyti jo rezekciją. Intradukcinė echografija leidžia nustatyti „vėžio in situ“ diagnozę, atskirti naviko ir virsungolitozę, nustatyti akmenų padėtį ortakyje ir jų dydį. Intraoperacinis ultragarsas suteikia galimybę įvertinti naviką iškart po kasos poveikio, atlikti tikslinį punkciją arba biopsiją.
Tačiau ultragarsiniai tyrimai turi vieną bendrą trūkumą - mažą informatyvumą su žarnyno pneumatizacija arba iš priekinės pilvo sienelės audinio emfizemą.
LABORATORIJOS DIAGNOSTIKOS METODAI
Reikia nedelsiant pabrėžti, kad laboratorinė diagnozė yra privaloma, bet nėra lemiama pankreatoduodenalinio vėžio atpažinimo prasme. Jis pasireiškia diferencine gelta diagnoze, kepenų funkcinės būklės nustatymu, tačiau neleidžia nustatyti vietinės diagnozės.
Biocheminių mėginių komplekse svarbiausia yra pigmentų apykaitos tyrimas, pagrįstas bilirubino kiekio kraujyje nustatymu. Dėl obstrukcinės gliukozės tiek naviko, tiek kitokio genezės, hiperbilirubinemija iki 150–200–300 µmol / l (ir kartais didesnė) yra būdinga daugiausia dėl tiesioginės bilirubino frakcijos, t.y. su gliukurono rūgštimi. Bet dėl ilgai trunkančio - daugiau nei 1-1,5 mėnesių - ir intensyvaus gelta dėl degeneracinių kepenų ląstelių pokyčių, netiesioginis bilirubinas taip pat gali padidėti. Bilirubino (urobilino) apibrėžimas šlapime ir išmatose (stercobilin) diagnozei mažai reikšmingas.
Gana tikslus kepenų parenchimos būklės nustatymo metodas yra serumo transferazės aktyvumo (ACT, ALT), šarminės fosfatazės, gammaglutamino transpeptidazės ir laktato dehidrogenazės nustatymas. Dėl ūmaus hepatito diferencinės diagnozės apskaičiuojamas De Rytis koeficientas (AST / ALT santykis), kurio sumažėjimas yra mažesnis nei 1,0, būdingas virusiniam hepatitui. Su obstrukcine gelta, pažymima, kad GGTP aktyvumas didėja daugiausia - 20 kartų, mažiausiai - LDH aktyvumas - 1,5 karto, o AP aktyvumas žymiai padidėja.
Privaloma laboratorinė diagnostika yra cukraus kiekio kraujyje nustatymas. Tai netiesiogiai gali rodyti endokrininės kasos nepakankamumą, kartais lydinčią naviko procesą, kuriame gali atsirasti vidutinio sunkumo anemija ir padidėti ESR.
SEROLOGINĖ DIAGNOSTIKA pagrįsta auglio žymenų tyrimu, kuris, remiantis literatūros duomenimis, dažniausiai naudoja angliavandenių antigeną CA 19-9, šio metodo jautrumas kasos vėžiu pasiekia 95%, specifiškumas 87%. Diagnozėje ir dinaminiame stebėjime taip pat naudojamas antigenas CA 242 ir vėžio embrioninis antigenas - CEA. Lygis ir CA 19-9 ir C 242 vienodai priklauso nuo ligos stadijos (nuo naviko dydžio). Onarkarkeriai gali būti naudojami visuose gydymo etapuose: tikrinant, diagnozuojant, prognozuojant ir stebint. Iš kitos pusės! Svarbų poveikį, pvz., CA 19-9, veikia adherentinis gelta dėl sumažėjusio jo metabolizmo kepenyse.
FIBROGODRODUODENOSKOPIYA yra būtinas diagnostinis metodas, ypač jei įtariamas spenelių ir dvylikapirštės žarnos opos vėžys. Tiriant žarnyną per duodonoskopą, galite nedelsiant nustatyti tikslią Vaterio spenelių ar dvylikapirštės žarnos opos vėžio diagnozę, implantuoti naviko ir morfologinio tyrimo biopsiją. Kasos vėžio atveju gali būti nustatyti netiesioginiai naviko požymiai - žarnyno lumenio tulžies nebuvimas, žarnyno sienelės deformacija ir / arba infiltracija; ir tiesioginiai naviko požymiai - žarnyno sienelių dygimas ir opos. Kai kuriais atvejais su FGD. galima nedelsiant pašalinti obstrukcinį gelta, arba padedant augalui, arba endoskopinei suprapapilinei choledochoduodenostomijai. Tačiau mažiems kasos navikams ir choledochus navikams FGDS dažniausiai nesuteikia reikšmingos informacijos.
KITOLOGINIAI TYRIMAI dvylikapirštės žarnos turinys, tulžies ir kasos sultys kartais gali patikrinti diagnozę, bet tulžies ir daugiau kasos sulčių rinkimas susijęs su dideliais techniniais sunkumais.
COMPUTER TOMOGRAPHY yra labai jautrus ir specifinis pankreatoduodeninės vėžio diagnostikos metodas. Tačiau šis tyrimo metodas patartina atlikti tik po to, kai ultragarsas ir FGS yra griežtai rodomi.
Pasiruošimas CT tyrimui yra papildomas kontrastuojant virškinimo traktą ir tuo pačiu metu į veną skiriant 40,0-76% urografino. Pagrindiniai CT tyrimai - naviko proceso požymiai kasoje yra:
liaukos dydžio padidėjimas; jos audinio tankio pokyčiai; kontūrų šiurkštumas, distalinės liaukos dalies atrofija; choledochus ir Wirsung kanalo obstrukcijos požymiai; parapankrealių ir organinių riebalų sluoksnių nebuvimas; regioninių limfmazgių padidėjimas.
Kompiuterinė tomografija leidžia matyti 2 cm ar daugiau skersmens navikų ir tokio pat dydžio metastazių kepenyse. Kalbant apie naviko augimo ir lėtinio pankreatito diferencinę diagnozę, reikėtų pažymėti, kad pankreatitas pasižymi nesuderinta viso (arba beveik visų) liaukų struktūra, kurios tankis gali siekti 30-50 Hounsfield vienetų, vienodas liaukų kiekio padidėjimas, rečiau - jo audinių atrofija. Konkretus lėtinio pankreatito simptomas yra daugelio mažų kalcifikacijų nustatymas parenchimoje ir pagrindiniame kasos kanale, taip pat mažų pseudocitų buvimas.
CT gali būti atliekamas kaip kasos būklės stebėjimo būdas po chirurginės intervencijos stovint kanalizaciją Wirsum ortakyje. Svarbus teigiamas CG aspektas yra gebėjimas ištirti liaukos ir retroperitoninės erdvės, net ir esant dideliam žarnyno pneumatizavimui, ir neigiamas paciento svorio tyrimas, Tai sumažina metodo skiriamąją gebą.
Magnetinis rezonansas TOMOGRAFIJA yra pagrįsta informacija, gauta remiantis branduolinio magnetinio rezonanso poveikiu ir magnetinio lauko gradiento pokyčiu, toliau apdorojant rezultatus. MRT leidžia įvertinti ne tik kasos būklę, bet ir aplink jį esančius organus ir minkštuosius audinius, kuriuos paprastai sunku pasiekti: retroperitoninį audinį, limfmazgius, kraujagysles, hepatoduodenalinės sąnarių elementus. Ypač pažymėtina, kad pagal demsitometrinį (telehistologinį) vaizdą galima tiksliai nustatyti auglio, pvz., Adenokarcinomos, morfologinę diagnozę. Šis metodas yra labai geras ir perspektyvus diferencinės diagnostikos tarp navikų, kasos cistų ir lėtinio pankreatito požiūriu. Naudojant MRT, galite gauti kasos pjūvio vaizdą tiek horizontalioje, tiek priekinėje ir vertikalioje plokštumoje bei įvairiose ašinės projekcijose. Tuo pačiu metu kai kurių svetimkūnių buvimas tiriamojoje zonoje, pvz., Siūlės siūlės po audinio siuvimo mašinų, sukelia didelių trukdžių, o tai trukdo vizualizuoti testą.
X-RAY KONTRASTINIAI diagnozavimo metodai apima daugybę tyrimų, kuriais siekiama išsiaiškinti patologinio proceso pobūdį ir jo lokalizaciją, žinoma, kad per obstrukcinį gelta ir šiek tiek laiko po jo išsiskyrimo kepenų išsiskyrimo funkcija. Todėl tokie metodai, kaip infuzinis ir burnos cholegrafija (ty išskyrimo tyrimo metodai) šiuo laikotarpiu nėra informatyvūs.
Atsipalaidavimo dvylikapazė - tai žarnyno tyrimas po atropino ar aerono vartojimo, kai gleivinės ir žarnyno kontūrų reljefo detalės rodo liaukos galvos, Vater spenelių ir pačios žarnos naviko buvimą. Rentgeno požymiai:
pasagos dvylikapirštės žarnos susiaurėjimas ar išplitimas;
keisti jo liumeną, skrandžio poslinkį;
skersinio dvitaškio suspaudimas.
Duodenografijos pokyčių nebuvimas rodo tolesnių paieškų poreikį. Duodenografijos indikacijos šiuo metu yra gana siauros - dvylikapirštės žarnos stenozės klinikoje.
Ypač svarbus ir informatyvus diagnostinis metodas yra retrogradinė cholangiopankreatografija, kurios naudojimas klinikinėje praktikoje labai išplėtė kasos dvylikapirštės žarnos vėžio diagnozavimo galimybes. Šiuo atveju patartina selektyviai kontrastuoti su kanalu, kuris reikalingas informacijai gauti. Su RPGH galima nustatyti Wirsung kanalo ir choledochus žalos distalinę sieną; tačiau šis manipuliavimas gali būti sudėtingas dėl ūminio pankreatito ir turi būti atliekamas pagal griežtas indikacijas.
Transcutaninė transhepatinė cholecysto (cholangio) grafika turi tuos pačius tikslus; kad RPHG, bet tuo pačiu metu kontrastavo „proksimalinę tulžies medžio dalį. Koks hCGH galima spręsti dėl intrahepatinių tulžies latakų būklės ir mechaniniu gelta, šis tyrimas gali būti užbaigtas išleidžiant ortakius. Du hCGH taškai - tulžies medžio drenažas ir jo kontrastingumas“ Atliekant gelta arba, pavyzdžiui, po laparoskopinės cholecistostomijos, galima atlikti skirtingus laikus ir atlikti kontrastinį tyrimą (fistulografija).
Choledocho kelmo forma; jo „lūžio“ lygis, jo ilgis ir intrahepatinių kanalų pokyčiai kartu su kitais diagnostikos metodais leidžia gana tiksliai nustatyti choledochuso galinės dalies obstrukcijos priežastį. Po fistulografijos gali išsivystyti arba sustiprėti cholangitas, todėl patartina tiesiogiai atlikti chirurginės intervencijos išvakarėse.
RADIO IŠDAVIMO TYRIMAI (SCENTIGRAFIJA) siejami su intraveniniu radiofarmacinių preparatų vartojimu, siekiant gauti kasos įvaizdį diferencinei diagnozei tarp uždegiminių, gerybinių ir piktybinių ligų, taip pat kepenų metastazių. atliekamas kepenų ir kasos nuskaitymas su dviem izotopais ir kepenų atvaizdo atėmimas arba Se-metionino scintigrafija, arba scintigrafija gama kameroje. Šį diagnostikos metodą apskritai apibūdina labai didelė kūno spinduliuotės apkrova, panaši į pusmetį arba metinę leistiną maksimalią normą, o ypač kasą. Atsižvelgiant į didelius sunkumus aiškinant skenavimą ir scintigramus, šis metodas. Diagnostika negali būti nuoroda. Be to, šiuo metu pramonėje nėra gaminamas S-metioninas. Remiantis pirmiau minėtomis aplinkybėmis, ji nebuvo plačiai paplitusi ir domina tik iš istorinės perspektyvos.
ANGIOGRAFIJA papildo tyrimų kompleksą, kad būtų galima nustatyti arterinių kraujagyslių, ypač jų nenormalios vietos, architektoniką, siekiant nustatyti auglio ryšį su didelėmis venomis, ypač geresniu mezenteriniu ir portalu. Šiuo tikslu galima atlikti celiakiją ir meenerikografiją, tiesioginę ir netiesioginę splenoportografiją. Angiografijos diagnostinė vertė tiesiogiai priklauso nuo naviko dydžio. Taigi, kai naviko dydis siekia iki 5 cm, jo turinys buvo 55% ir mažesnis nei 2 cm skersmens - tik 14%. Tai sudėtingas diagnostikos metodas.
BIOPSY kontroliuojant ultragarsu ir CT leidžia patikrinti ligą ir tiksliai suderinti chirurginę taktiką. Tačiau dėl nedidelio kiekio medžiagos, paimtos iš naviko, kyla sunkumų tiriant biopsijos medžiagą. Superthin Chiba adatų naudojimas perkutaninei biopsijai šiek tiek pagerina situaciją. Galbūt kasos naviko biopsija ir per fiboduodenoskopo chirurginį kanalą. Punkcijos komplikacija gali būti ūminis pankreatitas.
LAPAROSCOPY gali siekti diagnostikos ir gydymo tikslų. Kepenų, tulžies pūslės, hepatoduodenalinės gleivinės tyrimas, tiesioginis kasos tyrimas, ascitinio skysčio tyrimas, medžiaga histologiniam tyrimui - tai neišsamus diagnostinių priemonių, skirtų nustatyti vietinę ir morfologinę diagnozę, sąrašas. Ir techninė galimybė nustatyti laparoskopinę cholecistostomiją leidžia pašalinti tulžies hipertenziją ir taip užkirsti kelią tokiai siaubingai komplikacijai kaip kepenų nepakankamumui. Tačiau šis invazinis diagnostikos metodas yra ribotas po ankstesnių chirurginių intervencijų pilvo organuose, o kai kurie pacientai netoleruoja pneumoperitono poveikio.
Intraoperacinis cholodochozė yra būtinas choledocho vėžio tyrimas, jis vaidina svarbų vaidmenį diferencinėje diagnozėje tarp gerybinių ir piktybinių choledocho navikų, nes tai leidžia biopsiją ir choledocholitizę. Nors „Holding“ ir pailgina operacijos laiką, ji atsiperka su aiškia diagnoze ir aiškiu chirurginės taktikos pasirinkimu.
Diagnostinių tyrimų komplekso pasirinkimas priklauso nuo medicinos įstaigos įrangos. Kartu reikia pabrėžti, kad nors visi diagnostikos metodai turėtų būti vertinami pagal „ekonominio efektyvumo“ kriterijų, visada turėtų būti siekiama gauti kuo išsamesnę informaciją apie patologinio proceso pobūdį. Manome, kad šis algoritmas prisideda prie to.
Preoperacinis paruošimas
Pasirengimas prieš operaciją turėtų prasidėti iš karto po diagnozės ir obstrukcinės gelta. Metodai, apimtis ir paruošimo laikas priklauso nuo ligos pobūdžio. Jos pagrindiniai tikslai yra kuo labiau pašalinti gelta, išsekimą, apsinuodijimo sumažėjimą, įvairių homeostazės pokyčių normalizavimą ir galiausiai pooperacinių komplikacijų prevenciją.
Net paliatyvios chirurginės intervencijos pacientams, sergantiems lankreatoduodenaliniu vėžiu, yra susiję su didele operacine rizika, o obstrukcinė gelta dažnai užima pagrindinės nepriklausomos ligos pobūdį. Todėl jos pašalinimas turėtų būti svarstomas tose pačiose skubiose priemonėse kaip ūminio žarnyno poreikio ar inkstų kolikų sustabdymo operacija.
Infuzijos terapijos ir medicininio gydymo principai yra gana standartiniai ir gerai žinomi, tačiau reikia pabrėžti, kad ji naudinga tik priešgaisrinės sistemos iškrovimo fone - pirmaujanti priešoperacinio preparato sąsaja. Pagrindinis gydymas apima:
5-10% gliukozės tirpalo, skirto iki 1,5 litrų per dieną, į veną, kaip energijos substratas, siekiant atkurti glikogeno rezervą kepenyse, pagerinti kepenų detoksikacijos funkciją;
baltymų ir aminorūgščių mišinių, druskos ir poliono tirpalų, plazmos, albumino, baltymų, hepatosterilio, vaminų, reopoliglukinos intraveninis vartojimas, siekiant atkurti sutrikusią kepenų funkciją;
„B“ grupės vitaminų, riebaluose tirpių vitaminų - A, K, D, E - paskyrimą, kurie nėra absorbuojami iš žarnyno liumenų dėl to, kad joje nėra tulžies;
„kepenų apsaugos“ vaistų receptas - metioninas, lipokainas, vitohepat ir kt., kurie pagerina kraujotaką kepenyse ir regeneruoja kepenų audinį;
trentalinio, pentoksofelino ir aktovegino paskyrimas, siekiant pagerinti redokso procesorių ir hepatocitus;
„Essentiale“ paskyrimas būtinų aminorūgščių ir fosfolipidų šaltiniu;
Vicasol - provitamino „K“ paskyrimas, siekiant padidinti protrombino sintezę ir choleminio kraujavimo prevenciją;
glutamo rūgšties, kuri jungiasi su amoniaku, ir pašalina jį per inkstus, kad būtų išvengta kepenų nepakankamumo, L-arginino;
antibiotikai pūlingam cholangitui (rifaksiminas, vankamicinas, eritromicinas, metronidozonas);
aminoglikozidai (neomicinas, monomitsi) yra kontraindikuotini dėl nefrotoksinio poveikio.
Tulžies sistemos dekompresija. Dvejų etapų obstrukcinio gelta sindromo gydymo metodas, kuris apsunkina pankreatoduodenalinio regiono auglių eigą, šiuo metu yra plačiai pripažintas daugelyje chirurgų. Pagrindinis pirmojo etapo uždavinys yra gelta pašalinti. Klinikinėje praktikoje įvedant minimaliai invazinius metodus, kuriais siekiama palengvinti tulžies pūslę, galima paruošti pacientus chirurginei intervencijai su minimaliomis traumomis. Tokie tulžies sistemos „iškrovimo“ metodai yra laparoskopinė ir perkutaninė cholecistostomija, perkutaninė hepatocholangiostoma, endoskopinė papilfosterotomija ir choledochus stentavimas.
Bet kurio iš šių metodų pasirinkimas visų pirma priklauso nuo tulžies takų obstrukcijos lygio, medicinos įstaigos įrangos, kvalifikuoto personalo prieinamumo, paciento būklės, proceso ir ascito apibendrinimo požymių buvimo ar nebuvimo. Pakanka tiksliai nustatyti tulžies medžio bloko lygį daugeliu atvejų leidžia ultragarsu. Jo duomenys yra atspirties taškas nustatant galimą tulžies sistemos dekompresijos metodą.
Esant obstrukcijai Vateri spenelių lygiu, norint jį ištirti, jie naudoja fibroduodenoskopiją, patvirtinus naviko pažeidimą, atliekama suprapapilinė choledochoduodenostomija. Dažniausiai po šio manipuliavimo tulžis pradeda tekėti į žarnyną esant spaudimui. Jei navikas plinta į bendrą tulžies kanalo dvylikapirštinę dalį, tulžies srautas neatkuriamas. Tokiais atvejais, atlikus ERCP, patartina pasinaudoti choledoch stenting. Endoskopinis dekompresijos metodas auglio obstrukcijos zonos stentavimo forma taip pat gali būti bandomas proksimaliais blokų lygiais. Kaip būdas atkurti natūralų tulžies eismą, jei jis gali būti atliktas, retrogradinis stentavimas yra alternatyva operacijai pacientams, kuriems yra didelė operacinė rizika ir (arba) auglio proceso apibendrinimo požymiai.
Ultragarsiniai bloko požymiai kasos galvos lygiu ir padidėjusio tulžies pūslės buvimas dažniausiai ultragarsu kontroliuojant gali būti atliekami arba laparoskopiniai, arba perkutaniniai transhepatiniai cholecistostomai. Jei lyginame šiuos metodus, atsižvelgiant į jų stiprumą, anestezijos gylį, gebėjimą nutekėti tulžies pūslę, kai jis neišsikiša nuo pakrantės arkos krašto, kai yra ankstesnių operacijų viršutinės pilvo ertmės organuose, tada pageidautina. Sunkumai, susiję su PCE diegimu ultragarsu, gali būti, kai „lovos“ dydis yra mažas; tulžies pūslės ar blogos vizualizacijos.
Perkutaninė hepatocholangiostomija atliekama per tulžies takų proksimalinį bloką, kai auglys plinta į hepaticocholedochus arba bifurkacijos ar lobarinius ortakius, taip pat esant distaliniam pažeidimo lygiui tais atvejais, kai tulžies pūslė yra atjungta arba po ankstesnės cholecistektomijos. Ši manipuliacija atliekama ultragarsu arba rentgeno spindulių televizijos valdymu ir gali būti atliekama išorinio arba išorinio vidaus drenažo pavidalu. Pastaruoju atveju drenavimas, jei jis sėkmingas, vykdomas per distalinės tulžies takų arba dvylikapirštės žarnos obstrukcijos zoną, taigi atstatomas natūralus tulžies eiga. Po išorinio vidaus drenažo pacientams, sergantiems auglio apibendrinimo požymiais, galima atlikti antegradinius endobiliarinius protezus, kurie palengvins pacientą nuo panašaus poveikio, tačiau daug traumingesnės atviros intervencijos.
Žinoma, chirurginis cholecistostomija ir biliodigestinių anastomozių susidarymas nėra pašalintas iš arterinės tulžies hipertenzijos pašalinimo. Bet kokiu atveju, būtina siekti mažiausiai trauminės intervencijos, turint omenyje, kad ji turėtų būti saugi, o ne padidinti būsimos operacijos riziką, nesukelti lipnios medžiagos, o svarbiausia - greitai pašalinti endotoksemiją.
Pageidautina, kad tulžies infuzija būtų atliekama dvylikapirštės žarnos lumenyje per ploną zondą. Pirmą kartą, praėjus dviem ar trims dienoms po iškrovimo, tulžis yra toksiška dėl didelio amoniako kiekio, ir šių dienų jos grįžimas į virškinimo traktą yra netinkamas. Tulžies srautas per dieną paprastai yra nuo 0,5 iki 1,5 litrų, tačiau dažnai po dekompresijos jis gali pasiekti 2-3 litrus. Visa išsiskirianti tulžis turi būti grąžinta į žarnyną, kad būtų išvengta Acholia! Tik kategoriškai atsisakius ploną zondą į dvylikapirštę žarną, galite leisti gerti tulžį, apsaugant skrandžio gleivinę su apvalkalais.
„Efferent“ terapija yra vienas iš priešoperacinio preparato elementų, „pagal literatūros duomenis, manoma, kad jo naudojimas rodomas 30-40% pacientų, kuriems jau buvo antrosios pakopos hepatocerebrinis nepakankamumas esant hemodinaminei stabilizacijai ir inkstų išskyrimo funkcijos išsaugojimui:
hiperbilirubinemija, 150 μmol / l ir daugiau;
laboratoriniai rodikliai - ACT ir ALT padidėjimas 4 ar daugiau kartų, šarminės fosfatazės padidėjimas 5 ar daugiau kartų, vidutinės masės molekulių padidėjimas 2 ar daugiau kartų.
Kaip priešoperacinį preparatą atliekama plazmaferezė - 2-4 sesijos, kurių trukmė yra 2-3 dienos, o plazmos eliminacija vienoje sesijoje neviršija 500–800 ml. Naudojant ryškią cholestazę, naudojamas plazmos mainų metodas:
1 sesijai - 40% cirkuliuojančios plazmos tūrio;
2 sesijoms - iki 70% cirkuliuojančios plazmos tūrio;
3 sesijoms - daugiau kaip 70% cirkuliuojančios plazmos tūrio;
4 sesijoms -100% cirkuliuojančios plazmos tūrio kartu su plazmos sorbcija ant pluoštinių sorbentų.
Sunkesniais atvejais, pavyzdžiui, esant ūminiam cholangitui, kai reikia skubaus paruošimo, gydymas atliekamas tiesiogiai operacijos išvakarėse. Tokiais atvejais pirmenybė teikiama vienai hemosorbcijos sesijai, kuri efektyviau pašalina metabolitus. Pakartotinis hemosorbcija sukelia kraujo ląstelių sužalojimą ir baltymų substratų sunaikinimą iki kraujavimo grėsmės operacijos metu.
Šie detoksikacijos metodai gali būti atliekami pooperaciniu laikotarpiu, progresuojant kepenų nepakankamumui, pūlingam cholangitui, sunkiam pankreatitui ir plačiai pooperacinei žaizdai.
Bendra kontraindikacija gydant efferentą yra hemoraginis sindromas ir paciento agoninė būklė.
Enterosorbcija Ekstrakorporinius detoksikacijos metodus organizmas riboja žinomi trūkumai ir didelės šiam tikslui naudojamos įrangos kainos. Beveik nėra kontraindikacijų enterosorbcijai, išskyrus virškinimo trakto parezę. Ji papirkinėja savo paprastumą ir didelį toksinių metabolitų klirensą. Remiantis literatūra, 2-3 dienų enterosorbcija yra lygi 1 hemosorbcijos sesijai. Naudojami enterosorbcijos vaistams yra nebrangūs ir prieinami. Tarp jų yra anglies junginiai - karbolis, puvinys, polipeptas, silicio organiniai junginiai - aerozilas, junginiai, kurių pagrindą sudaro polivinilpirolidonas - enterosorb, enterodez; Polysorb paros dozė yra 80-100 kubinių centimetrų. Enterosorbcija žymiai sumažina bilirubino, kreatinino, vidutinės molekulinės masės peptidų kiekį.
Chirurginio gydymo trukmės parinkimą lemia klinikiniai ir laboratoriniai kriterijai, visų pirma pigmento metabolizmo rodiklių stabilizavimas, endotoksemijos poveikio sumažėjimas, apetito ir miego pagerėjimas. Apytikris paruošiamojo preparato paruošimo laikotarpis yra 2-3 savaitės nuo gydymo pradžios. Sumažėjimas ir šio laikotarpio sutrumpinimas gali neigiamai paveikti chirurginio gydymo rezultatus.
Chirurginis gydymas.
Greita prieiga turėtų užtikrinti minimalią traumą, optimalią tulžies takų apžvalgą ir galimybę manipuliuoti aplinkiniais organais. Mūsų nuomone, šiuos reikalavimus atitinka vidutinė laparotomija iš xiphoido proceso ir 5-6 cm žemiau bambos.
Choledocholithiasis sudėtinga cholelitiazė, akmenų pašalinimas iš choledochus gali būti labai sunkus, kaip ir pati cholecistektomija. Operacijos užbaigimo galimybės gali būti tokios:
holktsistodistavnye anastomoses;
supraduodenalinė choledochopitomija;
choledochoduodenostomija;
dvylikapirštės žarnos papilusfineterotomija;
išorinis tulžies latakų drenažas.
Labiausiai pageidautina, kad anastomozė būtų įvesta į maršruto neįgalių žarnų kilpą:
rekonstrukcinė tulžies latakų operacija;
perduodamas (keičiamo) transhepatinis drenažas;
Volcker drenažas.
Operacijos užbaigimas - tik visiškai nesant tulžies ir kraujo.
Pancreatoduodenalinės zonos organų vėžio gydymui būtina išspręsti tiek grynai onkologines, tiek specifines problemas, susijusias su šio naviko lokalizavimu. Iki šiol pagrindinis šių vietų vėžio gydymas yra chirurginis, o chirurginio metodo pasirinkimas priklauso nuo daugelio veiksnių:
pirminė naviko lokalizacija;
naviko proceso paplitimas;
histologinė struktūra, augimo forma ir naviko diferenciacijos laipsnis;
operacinės rizikos laipsnis, priklausomai nuo įvairių organų ir sistemų veikimo sutrikimų, atsiradusių dėl naviko proceso, gelta, bendrų ligų, amžiaus ir kitų veiksnių;
kasos disfunkcijos laipsnis po operacijos;
gyvenimo trukmė po operacijos.
1. Pancreatoduodenalinės zonos organų vėžio auglio lokalizacija yra labai svarbi, daugiausia nustatant rezekcijos dažnumą (nuo 45% pagrindinio dvylikapirštės žarnos papilės vėžiu iki 8-13% kitose vėžio vietose).
2. Naviko plitimas ir proceso lokalizavimas veikia ne tik rezekcinio dažnio, bet ir paliatyvaus vadovo metodo pasirinkimą. Vietinis auglio išplitimas už kasos ribų (išskyrus daigumą dvylikapirštės žarnos ir distalinio choledochuso skyriuje) gali būti laikomas radikalios chirurgijos kontraindikacija. Liaukos kablio formos proceso pažeidimas paprastai netaikomas rezekcijai. Tolimosios metastazės ar metastazės proksimalinės hepatoduodenalinės sąnarių limfmazgiuose, portale ar prastesnėje vena cava, skersinės gaubtinės žarnos ar aortos matricoje yra kontraindikacija radikaliai chirurgijai. Operacijos tipą lemia bendra paciento būklė. Senyvo amžiaus pacientai, ilgas gelta, sunkios ligos, ypač širdies ir kraujagyslių sistemos, plaučių, diabeto ir nutukimo atvejai, yra draudžiami radikaliai chirurgijai. Iš visų išvardytų bendrųjų kontraindikacijų radikalioms operacijoms gelta užima pirmaujančią vietą. Paciento būklės sunkumas didėja proporcingai gelta, kuri turi būti atsižvelgiama renkantis veikimo būdą.
3. Radioninis kasos galvos vėžio, pagrindinės dvylikapirštės žarnos papilės ir distalinės bendros tulžies latako operacijos turėtų būti laikomos gastropancreatoduodenalinės rezekcijos ir kasos vėžio - viso pankreathectomy. t.y. operacijos visada yra susijusios su didele rizika susirgti intraoperacinėmis ir pooperacinėmis komplikacijomis, taip pat liaukos sekrecinių ir endokrininių funkcijų pažeidimu. Kasos funkcijų kompensavimo klausimai yra labai sudėtingi, todėl į šiuos veiksnius taip pat reikėtų atsižvelgti renkantis veikimo būdą tiek jo kiekio, tiek likusios kasos įtraukimo į virškinimo procesą požiūriu. Operacinio metodo pasirinkimas tulžies pūslės vėžiui taip pat priklauso nuo naviko proceso paplitimo ir bendros paciento būklės, t.y. iš bendrų kontraindikacijų.
4. Įprasta choleciokektomija gali būti laikoma gana radikali tik vėžio atveju, kuri atsitiktinai aptikta po operacijos, kai buvo atliktas nuotolinio tulžies pūslės histologinis tyrimas. Jei operacija gali makroskopiškai diagnozuoti tulžies pūslės auglį, tuomet ji turėtų būti papildyta pašalinant tulžies pūslės lovą. Kai navikas auga į serologinį šlapimo pūslės dangą, operacija turėtų būti papildyta gretimų kepenų audinių pleišto rezekcija. Kai lokalizuotas proksimalinis tulžies latakų vėžys, ortakio rezekcija gali būti vienintelė radikali operacija (tam tikras atstumas yra ne mažesnis kaip 1 cm nuo naviko krašto), pašalinant limfos aparatą hepatoduodenalinės sąnarių regione ir anastomozę tarp kepenų ir virškinimo trakto.
5. Pasak kai kurių autorių, pagrindinio dvylikapirštės žarnos papilės vėžio atveju, jei navikas neviršija organo ribų, gali būti atliekama transduodenalinė papilektomija arba vienas iš išplėstinės papilektomijos variantų. Ir dvylikapirštės žarnos vėžio buvimas jau yra duodenektomijos indikacija.
Maža rezekcijos dalis, dideli techniniai sunkumai ir didelė rizika atlikti radikalias operacijas yra priežastys, dėl kurių dauguma chirurgų pageidauja atlikti paliatyvią intervenciją pankreatoduodeninės zonos organų vėžiui, net jei navikas gali būti pašalintas. Be to, paliatyvi chirurgija tam tikru etapu, paciento augimo forma ir amžius dažnai yra vienintelė galima chirurginės pagalbos rūšis.
Paliatyvi chirurgija turi šiuos tikslus:
gelta pašalinti;
gerinti žarnyno turinį;
įtraukimas į tulžies ir kasos sulčių virškinimą;
skausmo malšinimas.
Svarbiausias vaidmuo tenka atskirti biliodigastrinių anastomozių tipus. Tačiau, kai navikas yra proksimaliame tulžies kanale, net ir tokia operacija ne visada įmanoma, ir tokiais atvejais būtina imtis išorinio tulžies pašalinimo arba pagrindinių tulžies latakų rekanalizavimo įvairių tipų kanalizacijose.
Spartus pastarųjų metų technologinės pažangos vystymasis lėmė tai, kad atsirado naujo tipo paliatyvioji pankreatoduodenalinės zonos organų vėžio chirurgija: endoskopinė papilfosterotomija pagrindinių dvylikapirštės žarnos papilės, distalinės tulžies latakų ir kasos vėžiui; Rentgeno endobiliarinės intervencijos į proksimalinių tulžies latakų vėžį. Pastaraisiais metais eksperimente buvo sukurtas kasos navikų kriodestrukcijos metodas, kuris buvo taikomas praktinėje medicinoje. Auglio kriodestrukcija gali sumažinti skausmą ir taip pat sukelti navikų ląstelių atsiskyrimą. Galbūt ilgainiui kasos navikų kriodestrukcija gali būti pasirinktas metodas lokalizuotiems navikams sergantiems pacientams, sergantiems sunkiomis gretutinėmis ligomis, kai gastropankreatoduodeninės rezekcijos arba viso kasos ektomijos rizika atrodo labai didelė.
Tačiau tolesnė operacijos apimties plėtra, naujos rūšies chirurgijos paieška negali reikšmingai paveikti pacientų gyvenimo trukmės, net ir po radikalių operacijų. Todėl gydymo ir spinduliuotės poveikio pancreatoduodenalinės zonos navikams bandymai yra gana natūralūs.
Šiuo metu kuriamas pancreatoduodenalinio vėžio chemoterapinis gydymas ir praktiniam pritaikymui nė vienas gydymo režimas negali būti rekomenduojamas, nors, pasak kai kurių autorių, mitomicino C, streptozotocino ir 5-fluorouracilo derinys yra veiksmingiausias kasos vėžiui..
Taip pat kuriami metodai ir spinduliavimo procedūros. Neveiksmingos kasos vėžio radioterapija mažina skausmą ir 2,5 karto pailgina pacientų gyvenimą, lyginant su paliatyviaisiais veiksmais. Tačiau radioterapijos optimalumas yra anksčiau atliktos operacijos ir biliodigastrinės anastomozės sujungimas su tolesniu švitinimu iki 50-70 g. Kai kurių užsienio autorių teigimu, kombinuotas gydymas (radikali chirurgija + pooperacinė adjuvanto spindulinė terapija) turėtų būti plačiau naudojamas gydant kasos vėžio ir pagrindinės dvylikapirštės žarnos papilės formas.
Vertinant pankreatoduodenalinės zonos organų vėžio gydymo rezultatus, reikia remtis daugeliu veiksnių: naviko dydžiu, jo histologine struktūra, anaplazijos laipsniu, invazijos gylimi. Taigi, esant tulžies pūslės vėžio atvejams, blogiausi rezultatai yra stebimi sergančio šlapimo pūslės dangos dygimo metu, ypač mažai diferencijuotų vėžio atveju. Infiltruojantis naviko augimas, jo mažos difuzinės struktūros ir metastazės regioniniuose limfmazgiuose žymiai pablogina kasos vėžio prognozę.
Todėl vienas iš būdų, kaip pagerinti pankreatoduodenalinio vėžio gydymo rezultatus, yra jo savalaikis: vėlyvas pacientų gydymas medicininėje priežiūroje, ilgas jų stebėjimas prieš hospitalizavimą dėl patognominių simptomų nebuvimo ankstyvosiose ligos stadijose, gelta nepagrįstai ilgai tiriant infekcines ligonines.
Šiuo metu 5 metų išgyvenimas po tariamai radikalių operacijų, priklausomai nuo įvairių autorių, svyruoja nuo 0 iki 14% kasos vėžiu ir nuo 24 iki 50% pagrindinio dvylikapirštės žarnos papilės vėžiu. Vidutinis tulžies pūslės ir papildomų tulžies latakų vėžio trukmė yra tik mėnesiai.
Diagnostika ir gydymas obstrukcinės gelta
Gelta yra simptomų kompleksas, kuriam būdingas padidėjęs bilirubino kiekis kraujyje. Jo pirmaujanti savybė yra odos tono ir gleivinės pokyčiai. Jie gali būti oranžinės arba ryškios citrinos spalvos. Gelta stebima tiek suaugusiems, tiek naujagimiams. Kūdikiams pirmąją gyvenimo savaitę ji turi fiziologinę kilmę, nes ji vystosi dėl masinio vaisiaus hemoglobino naikinimo.
Vienas iš gelta veislių laikomas mechanine forma. Atsižvelgiant į tulžies pūslės ligą, ji užregistruota 40% atvejų, o kepenų ir kasos navikų - 95%.
Piktžolės (oranžinė spalva) priežastis yra bilirubino kaupimasis audiniuose. Jis sintetinamas iš hemoglobino, kuris išsiskiria iš sunaikintų raudonųjų kraujo kūnelių (pastarieji gyvena apie 120 dienų).
Bilirubiną, jungiantį baltymus, kraujas perneša į hepatocitus (kepenų ląsteles). Šiame etape ji yra nesusieta (laisva ar netiesioginė) forma. Čia jis liečiasi su gliukurono rūgštimi, kuri leidžia ją paruošti naudojimui, po kurio jis patenka į tiesioginę formą ir su tulžimi išsiskiria į žarnyną. Su išmatomis bilirubinas išsiskiria sterilogenogeno pavidalu. Dėl absorbcijos į kraujotaką jis iš dalies išsiskiria su šlapimu, suteikdamas tamsios geltonos spalvos atspalvį.
Kas yra obstrukcinė gelta?
Obstrukcinė arba mechaninė gelta - tai tulžies nutekėjimo per tulžies taką pažeidimas. To priežastis gali būti naviko susidarymas, cistas, skaičiavimas ir sukibimai, kurie susidaro pooperaciniu laikotarpiu. Atsižvelgiant į patologijos vystymosi mechanizmą, jis taip pat vadinamas extrahepatine cholestaze.
Gelta sunkumas priklauso nuo hiperbilirubinemijos sunkumo, kurio didėjimo greitis priklauso nuo ligos priežasties. Taigi, visiškai užsikimšus tulžies takui, paros padidėjimas gali siekti 40 µmol / L. Yra šie sunkumo laipsniai:
- šviesos, kai bilirubino kiekis yra nuo 50 iki 85 µmol / l;
- vidutiniškai padidėjo iki 170 µmol / l;
- sunkūs aukštesni balai.
Oterinio odos dažymo sunkumas priklauso nuo bilirubino koncentracijos, taip pat nuo kraujo patekimo į audinius. Visų pirma pasikeičia skleros spalva - todėl gydytojas pirmiausia tiria gleivinės akis.
Obstrukcinės gelta priežastys
Visos mechaninės gelta formos priežastys gali būti suskirstytos į gerybines, kurios, laiku gydydamos, nesukelia negrįžtamų kepenų ir kraujagyslių trakto pokyčių, taip pat piktybinių, sukelia sudėtingą patologijos eigą. Pirmoje grupėje yra:
- randus (sukibimus), susidariusius pooperaciniu laikotarpiu, kurie susilpnina tulžies taką;
- sklerozuojantis cholangitas;
- uždegimo infiltracija, suspaudimo kanalai;
- parazitinės cistos (echinokokozė);
- tulžies takų vystymosi anomalijos;
- tulžies pūslės liga, kai didelis skaičiavimas blokuoja ortakio liumeną.
Kalbant apie piktybines priežastis, jos apima:
- pirminiai navikai;
- metastazės, susidariusios dėl vėžio ląstelių plitimo iš pagrindinio vėžio centro.
Nesant medicininės priežiūros ir išliekant tulžies latakų užsikimšimo (užsikimšimo), oda dėl bilirubino transformacijos į biliveriną palaipsniui įgauna žalią atspalvį. Tada spalva pasikeičia į bronzą, o tai rodo patologinio proceso aplaidumą.
Kokios gelta yra?
Diagnozė padeda nustatyti ligos priežastį ir formą. Yra keletas gelta, kurių atskyrimo pagrindas yra provokuojantis veiksnys:
- mechaninis (subhepatinis). Šios formos pavadinimas rodo priežasties „lokalizaciją“. Patologija išsivysto dėl visiško ar dalinio tulžies takų persidengimo. Tai galima pastebėti esant kasos cistoms ar navikams, tulžies pūslės ligai, skleroziniam cholangitui, taip pat sukibimams, kuriuose vyksta kanalų susiaurėjimas. Bloko buvimas sukelia pūslės perpildymą su tulžimi ir jo įsisavinimą į kraujotaką;
- parenchiminis (kepenų) tipas yra hepatito arba cirozės pasekmė. Daugeliu atvejų patologijos priežastis tampa virusine infekcija arba toksišku liaukos pažeidimu. Tarp provokuojančių veiksnių, alkoholizmas, mononukleozė, leptospirozė, septinė būsena, apsinuodijimas grybeliais ar cheminiais nuodais yra verta pabrėžti. Be to, dėl ilgalaikio toksinių vaistų vartojimo didelėmis dozėmis gali išsivystyti hepatitas. Tai taikoma citostatikams, nitrofuranams, antikonvulsantams, antibakteriniams vaistams ir antidepresantams. Ligos vystymosi pagrindas yra medžiagų apykaitos sutrikimas ir pigmentų transportavimas, kuris sukelia hepatocitų mirtį ir tulžies kaupimąsi (cholestazė). Dėl kepenų ląstelių sunaikinimo bilirubinas patenka į kraują, kurį lydi odos geltonumas.
- suprahepatinė forma. Jo atsiradimo pagrindas yra raudonųjų kraujo kūnelių hemolizė. Hemoglobino koncentracijos padidėjimas atsiranda dėl masyvaus raudonųjų ląstelių naikinimo blužnies ligų fone (pirminės ar antrinės kilmės hipersplenizmas). Be to, priežastis gali būti hemolizinė anemija, autoimuninė ar paveldima liga. Ryškios citrinos spalvos išvaizda dėl to, kad nėra galimybės apdoroti visą netiesioginio bilirubino kiekį kepenyse.
Obstrukcinio gelta
Įtartinti patologiją nėra taip sunku. Diagnozuojant gelta nenustato jokių ypatingų sunkumų, nes liga turi tipiškų simptomų. Visų pirma gydytojas atkreipia dėmesį į paciento gleivinės ir odos spalvą. Jie gauna ryškiai geltoną arba oranžinį atspalvį. Net fizinio patikrinimo etape galite daryti prielaidas apie ligos formą.
Gelta klinika taip pat apima kepenų funkcijos sutrikimo požymius:
- disepsijos sutrikimai, išreikšti pykinimu, vėmimu ir žarnyno sutrikimu (viduriavimas);
- skausmas kepenyse, spinduliuojantis į epigastrinį regioną;
- niežulys;
- prasta apetitas;
- svorio netekimas;
- hipertermija;
- išmatų balinimas;
- negalavimas;
- šaltkrėtis;
- kūno skausmai;
- tamsus šlapimas.
Fizinės apžiūros metu nustatyta, kad akių vokuose yra hepatomegalija (padidėjęs kepenų kiekis) ir cholesterolio plokštelės.
Diferencinė diagnostika
Gydytojas turėtų įtarti gelta, diagnozuojant ligos formas. Tam reikalingas nuodugnus objektyvus tyrimas, anamnacionalinės informacijos analizė ir papildomas tyrimas.
Nepamirškite apie klaidingą gelta, kuri atsiranda dėl karotino kaupimosi odoje. Jis gausu morkų, moliūgų ir citrusinių vaisių. Jo pagrindinis skirtumas yra normalios skleros spalvos išsaugojimas.
Obstrukcinės gelta diagnozuojama su suprahepatinėmis ir parenchiminėmis formomis. Žemiau pateikiama pagrindinių funkcijų lentelė.