Pirminė tulžies cirozė, simptomai, gydymas, priežastys, požymiai

Pirminė tulžies cirozė (PBC) pasižymi tulžies latakų sunaikinimu dėl nežinomos etiologijos granulomatinio uždegimo.

Visais atvejais nustatomi antikūnai prieš mitochondrijas.

Pirminės tulžies cirozės epidemiologija

Jo vystymosi priežastys yra nežinomos, tačiau, matyt, tai yra genetiniai ir imunologiniai veiksniai. Pirminių tulžies kepenų cirozės nesutapimas identiškuose dvyniuose rodo, kad ligos atsiradimas jautriems asmenims reikalauja tam tikro pradinio faktoriaus. Pirminė tulžies cirozė pasižymi lėtiniu uždegimu ir smulkių intrahepatinių tulžies latakų sunaikinimu, kuris sukelia lėtinę cholestazę, kepenų cirozę ir portalų hipertenziją. Liga pasireiškia visose etninėse ir socialinėse ekonominėse grupėse; matyt, jis yra susijęs su antigenais HLA-DR8 ir DQB1. Taip pat būdingi ląstelinio imuniteto sutrikimai, T-limfocitų reguliavimas, neigiami odos tyrimų rezultatai, cirkuliuojančių T-limfocitų skaičiaus sumažėjimas ir jų sekvestracija portalų traktuose.

Pirminės tulžies cirozės priežastys

PBC yra dažniausia lėtinės cholestazės priežastis suaugusiems. Dažniau moterys serga (95%) 35-70 metų amžiaus, yra poslinkis. Genetinė polinkis gali apimti chromosomą, kuri tikriausiai atlieka svarbų vaidmenį. Galbūt yra paveldima imuninės reguliavimo patologija. Įtrauktas autoimuninis mechanizmas; Antikūnai gaminami prieš antigenus, esančius ant vidinių mitochondrijų membranų, kurie atsiranda> 95% atvejų. Šie antimitochondriniai antikūnai (AMA) yra PBC serologiniai požymiai, jie nėra citotoksiniai ir nėra susiję su tulžies latakų pažeidimu.

T ląstelės atakuoja tulžies kanalus. CD4 ir CD8 T ląstelės tiesiogiai užkrėsta tulžies epitelio ląsteles. Imunologinio užsikrėtimo tulžies latakui priežastis nežinoma. Užsikrėtimas svetimais antigenais, tokiais kaip infekciniai (bakteriniai ar virusiniai) arba toksiški veiksniai, gali būti provokuojantis įvykis. Šie svetimieji antigenai gali būti struktūriškai panašūs į endogeninius baltymus (molekulinę imitaciją); Tuomet kita imunologinė reakcija gali tapti autoimunine ir pasikartojančia. Tulžies latakų naikinimas ir praradimas sukelia tulžies susidarymo sutrikimą ir jo sekreciją (cholestazę). Toksinės medžiagos, kurios lieka ląstelėse, pvz., Tulžies rūgštys, dar labiau pažeidžia, ypač hepatocitų. Todėl lėtinė cholestazė sukelia kepenų ląstelių uždegimą ir randų susidarymą periportalinėse srityse. Progresuojant fibrozei iki cirozės, kepenų uždegimas palaipsniui mažėja.

Autoimuninis cholangitas kartais laikomas atskira liga. Jis pasižymi autoantikūnais, tokiais kaip antinukliniai antikūnai (ANF), antikūnai, skirti sklandiems raumenims, arba abu, ir turi klinikinę ir gydymo reakciją, kaip antai PBC. Tačiau su autoimuniniu cholangitu AMA nėra.

Histologinis pirminio tulžies cirozės vaizdas

Pirminio tulžies cirozės histologinis vaizdas pasižymi laipsnišku interlobinių tulžies kanalų su uždegimu infiltravus limfocitais ir plazmos ląstelėmis, todėl atsiranda cholestazė, tulžies latakų išnykimas, portalo fibrozė ir galiausiai kepenų cirozė. Histologiškai išskiriami keturi ligos etapai. Tačiau dėl to, kad uždegimas yra mozaikos pobūdis ir kepenų biopsija viename audinio mėginyje, galima nustatyti visas keturias stadijas atitinkančias sritis, dažnai sunku įvertinti gydymo efektyvumą pagal histologinį modelį.

1. I stadijoje pastebimas ženklus mažų tulžies kanalų su monocitiniu (daugiausia limfocitiniu) infiltracija. Infiltratai yra sutelkti į portalo portalą. Gali būti granulomų.
2. II stadijoje uždegimas užfiksuoja kepenų parenchimą už portalų ribų. Dauguma tulžies latakų yra sunaikinti, kiti - nenormalūs. Gali pasireikšti difuzinis portalas.
3. III etape II etapo histologiniam vaizdui pridedama tilto fibrozė.
4. IV etapas - galutinis, pasižymintis sunkia ciroze ir tulžies latakų nebuvimu.

Lėtinėje cholestazėje vario kaupiasi kepenyse; jos lygis gali viršyti Wilsono ligos lygį.

Pirminės tulžies cirozės simptomai ir požymiai

Daugiausia moterys serga (90% atvejų) 40-60 metų amžiaus. Po 6-24 mėnesių atsiranda gelta. Pacientai skundžiasi mieguistumu, apatija. Ypatingos odos pigmentacijos, ksantelazmos ir ksantomos, įbrėžimas, riebaluose tirpių vitaminų trūkumas. Pabaigoje atsiranda ascitas, periferinė edema ir kepenų encefalopatija.

Laboratoriniuose tyrimuose nustatomas padidėjęs šarminės fosfatazės (šarminės fosfatazės) ir gama-glutamilo transpeptidazės kiekis, ACT aktyvumas šiek tiek padidėja; 98% atvejų nustatomi dideli antimitochondrijų antikūnų titrai (M2); serumo IgM ir cholesterolio koncentracija paprastai padidėja.

50-60% pacientų liga palaipsniui vystosi; pacientai skundžiasi nuovargiu ir niežėjimu. Gelta paprastai išsivysto vėliau, tačiau 25% pacientų yra vienas iš pirmųjų simptomų. Taip pat gali pasireikšti odos tamsinimas, hirsutizmas, apetito praradimas, viduriavimas ir svorio sumažėjimas. Retais atvejais pirmieji simptomai yra kraujavimas iš venų ar ascitų, arba diagnozė atliekama atliekant tyrimą dėl kartu vartojamo DZST, pvz., Sjogreno sindromo, sisteminio sklerodermijos ar CREST sindromo, SLE, tiroidito arba įprastinio kraujo tyrimo. Diagnozės metu simptomai pasireiškia tik pusei pacientų. Fizinės apžiūros rezultatai priklauso nuo ligos sunkumo. Galimi hepatomegalia, splenomegalia, vorų venai, delnų paraudimas, hiperpigmentacija, hirsutizmas ir ksantomos. Gali atsirasti komplikacijų, susijusių su malabsorbcijos sutrikimais.

Pirminė tulžies cirozė dažnai būna susijusi su inkstų kanalėlių acidoze, kurios rūgštingumas sumažėja po rūgšties pakrovimo, nors paprastai jų nėra. Vario nusodinimas inkstuose gali sukelti jų funkcijos pažeidimą. Moterims yra polinkis į šlapimo takų infekcijas, kurių priežastis nėra aiški.

Pirminės tulžies cirozės diagnozė

Laboratoriniai tyrimai

Biocheminė kraujo analizė. Šarminės fosfatazės aktyvumas paprastai padidėja (2–20 kartų). Panašiai padidėja 5'-nukleotidazės ir gama-GT aktyvumas. Aminotransferazės aktyvumas šiek tiek padidėja (1–5 kartus). Šio padidėjimo mastas neturi prognozės. Bilirubino koncentracija serume paprastai didėja, kai liga progresuoja ir yra prognostinis veiksnys. Serumo albuminas ir PT ankstyvosiose ligos stadijose nepasikeičia. Mažas serumo albuminas ir PV pailgėjimas, kuris nėra normalizuotas pagal vitamino K poveikį, rodo vėlyvą ligos stadiją ir yra prasti prognostiniai požymiai. Serumo lipoproteinų kiekis gali būti žymiai padidėjęs. Ankstyvosiose pradinio tulžies cirozės stadijose LDL ir VLDL lygiai paprastai yra šiek tiek padidėję, o HDL lygis yra smarkiai padidėjęs. Vėlesniuose etapuose LDL lygis gerokai padidėja, o HDL lygis mažėja; lėtine cholestaze aptinkamas lipoproteinas X. Skirtingai nuo Vilsono ligos, serumo ceruloplazminas yra nepakitęs arba padidėjęs. TSH lygis gali padidėti.

Serologiniai ir imunologiniai parametrai. IgM kiekis serume yra žymiai padidintas (4-5 kartus), o IgA ir IgG kiekis paprastai yra normaliose ribose. Skiriamasis ligos bruožas yra antikūnų prieš mitochondrijas buvimas, kuris yra 99% pacientų. Jų titras paprastai yra aukštas ir daugiausia priklauso IgG klasei. Jie neslopina mitochondrijų funkcijos ir neturi įtakos ligos eigai. Didelis antikūnų titras mitochondrijoms (> 1:40) rodo pirminę tulžies cirozę net ir tada, kai nėra ligos simptomų ir normalus AP aktyvumas. Kai šių pacientų kepenų biopsija atskleidžia pirminio tulžies cirozės požymius. Tačiau antikūnų prieš mitochondrijas apibrėžimas netiesioginio imunofluorescencijos metodu nėra pakankamai specifinis, nes šis metodas taip pat atskleidžia šiuos antikūnus kitose ligose. Dabar yra nauji, jautresni metodai, skirti aptikti antikūnus prieš mitochondrijus: RIA, FA ir imunoblotavimą. Buvo apibūdinti antikūnai, būdingi pirminiam tulžies cirozei M2 mitochondrijose. Jie sąveikauja su keturiais antigenais vidinėje mitochondrijos membranoje, kurios yra piruvato dehidrogenazės komplekso - E2 ir X baltymo komponentai. Piruvato dehidrogenazės kompleksas yra vienas iš trijų Krebso ciklo fermentų kompleksų, kurie yra silpnai susieti su vidine mitochondrijų membrana. Du kiti antikūnų tipai mitochondrijoms, kurie randami pirminėje tulžies cirozėje, antikūnai prieš M4 ir M8 antigenus, sąveikauja su išorinės mitochondrijų membranos antigenais. Antikūnai prieš M8 aptinkami tik esant antikūnams prieš M2; jie gali rodyti greitesnį ligos progresavimą. Vienalaikis antikūnų prieš M4 ir M2 buvimas rodo pirminės tulžies cirozės ir įgimto antinksčių hiperplazijos derinį; Antikūnai prieš M9 antigeną paprastai rodo gerą ligos eigą. Kiti antikūnai prieš mitochondrijas aptinkami sifiliu (antikūnai prieš M1), šalutinius vaistų poveikius (antikūnus prieš MV ir Mb), DZST (antikūnus prieš M5) ir kai kurias miokardito formas (antikūnus prieš M7). Kiti autoantikūnai taip pat aptinkami kai kuriems pacientams, pavyzdžiui, antinukliniai antikūnai, reumatoidinis faktorius, antitiroidiniai antikūnai, antikūnai prieš acetilcholino receptorius, antitrombocitiniai antikūnai ir antikūnai prieš histaminą ir centromerus.

Pirminės tulžies cirozės atveju komplementas, atrodo, yra nuolat aktyvuotoje padėtyje palei klasikinį kelią. Mažėja cirkuliuojančių T-limfocitų (tiek CD4, tiek CD8) skaičius, o šių ląstelių reguliavimas ir funkcija yra sutrikusi.

Pirminės tulžies cirozės diagnozė vidutinio amžiaus moterims, kurios skundžiasi niežėjimu, kai aptinkamas padidėjęs aktyvumas šarminėje fosfatazėje, ir antikūnų prieš mitochondrijas buvimas nesukelia sunkumų. Kepenų biopsijos rezultatai patvirtina diagnozę. Tačiau netipiniais atvejais negalima atmesti kitos patologijos galimybės.

Diferencinė diagnozė atliekama su cholelitiaze, navikais, cistomis, chirurginės operacijos sukelta tulžies latakų obstrukcija, sarkoidoze, vaisto cholestaze, autoimuniniu hepatitu, alkoholiniu hepatitu, viruso hepatitu, cholestazės požymiais ir lėtiniu aktyviu hepatitu, kurį sukelia priežastys.

Pirminės tulžies cirozės prognozė

Aprašyti pacientų, kuriems pasireiškė simptomai, normalios gyvenimo trukmės atvejai, tačiau minimalus ligos progresavimas. Sukūrus klinikinį vaizdą, vyresnį amžių, padidėjusią bilirubino koncentraciją serume, sumažėjusį albumino kiekį ir cirozės buvimą, yra nepriklausomi prognozuojamieji gyvenimo trukmės sumažėjimo veiksniai.

Paprastai PBC progresuoja į galutinę stadiją per 15–20 metų laikotarpį, nors progresavimo lygis kinta, PBC daugelį metų negali pakenkti gyvenimo kokybei. Pacientams, kuriems simptomų nėra, jie pasireiškia po 2-7 metų ligos, tačiau jie negali būti 10-15 metų. Po simptomų atsiradimo, gyvenimo trukmė yra 10 metų.

Spartaus progresavimo prognozuotojai yra šie:

• Greitas simptomų blogėjimas.
• Išreikšti histologiniai pokyčiai.
• Senatvė
• Edemos buvimas.
• Kombinuotų autoimuninių ligų buvimas.
• Bilirubino, albumino, PV arba MHO nukrypimai.

Kai niežulys išnyksta, xantomos sumažėja, atsiranda gelta ir sumažėja cholesterolio kiekis kraujyje, prognozė tampa nepalanki.

Pirminės tulžies cirozės gydymas

Naudojant ursodeoksicholio rūgštį (750-1000 mg per parą), pagerėja tulžies rūgščių pervežimas, normalizuojamas šarminės fosfatazės ir bilirubino kiekis. Siekiant sumažinti niežulį, naudojamas cholestiraminas (5-10 g per parą), fenobarbitalis, antihistamininiai vaistai. Jei atsiranda gelta, subkutaniškai naudojami riebūs tirpūs vitaminai. Esant portalinei hipertenzijai, vartokite (3 blokatoriai ir klofelinas. Jie gydo osteoporozę ir osteopeniją. Vidutinė gyvenimo trukmė yra 12 metų.

Pirminės tulžies cirozės gydymą sudaro simptominė terapija, gydymas vaistais, siekiant lėtinti ligos progresavimą, ir kepenų transplantacija.

Simptominis gydymas

Niežulys, turintis pirminę tulžies cirozę, sukelia pacientus labiausiai kenčiančius. Niežulio priežastys nėra aiškios. Jis gali būti susijęs su tulžies rūgščių arba kitų medžiagų nusėdimu odoje arba imuniniais mechanizmais.

1. Cholestiraminas. Cholestiraminas yra pasirinktas vaistas. Jis jungia tulžies rūgštis žarnyne, pašalindamas jas nuo kepenų ir žarnyno grandinės ir taip sumažindamas jų kiekį kraujyje. Cholestiraminas mažina vitaminų A, D, E ir K absorbciją ir gali prisidėti prie osteoporozės, osteomalacijos ir protrombino kiekio sumažėjimo.
2. Kolestipolis taip pat yra veiksmingas kaip cholestiraminas ir sukelia tuos pačius šalutinius poveikius, bet skonis geresnis.
3. Rifampicinas, stiprus kepenų fermentų induktorius, taip pat mažina niežėjimo sunkumą. Kai kuriems pacientams niežulį taip pat mažina naloksonas, naltreksonas, cimetidinas, fenobarbitalis, metronidazolas ir ultravioletinė spinduliuotė.
4. Užsispyrusiais atvejais gali padėti plazmaferezė.

Hiperlipidemija. Jei lipidų koncentracija serume viršija 1800 mg, gali atsirasti ksantomų ir xantelazmų. Cholestiraminas yra pasirinktas vaistas šiuo atveju. Vartojant gliukokortikoidus, fenobarbitalį ir plazmaferezę, taip pat gali sumažėti lipidų nuosėdos. Keletas plazmaferezės sesijų gali pašalinti xantomatozės nervų pažeidimo simptomus. Klofibrato paskyrimas siekiant pašalinti hipercholesterolį pacientams, kuriems yra pirminė tulžies cirozė, yra kontraindikuotinas.

Absorbcijos ir išsekimo sutrikimai. Steaorrhea yra būdingas pirminiam tulžies cirozei: per dieną išmatose gali išsiskirti iki 40 g riebalų. Tokiems pacientams galimas viduriavimas, svorio netekimas ir raumenų švaistymas. Pirminės tulžies cirozės absorbcijos sutrikimai atsiranda dėl įvairių priežasčių.

Pirminės tulžies cirozės atveju celiakija yra dažnesnė, o tai savaime sukelia sutrikusią absorbciją.

Kadangi trigliceridų susidarymas su vidutinės grandinės riebalų rūgštimis nereikalauja micelių, rekomenduojama, kad tokie trigliceridai sudarytų iki 60% pacientų riebalų.

Pacientams, kuriems yra pirminė tulžies cirozė, reikia reguliariai tikrinti, ar nėra riebaluose tirpių vitaminų. Vėlesniais etapais, siekiant išvengti hemeropijos, yra nustatytas vitaminas A, atsižvelgiant į jo koncentraciją serume, kad būtų išvengta perdozavimo. Kartais cinko preparatai yra skirti tam, kad pagerintų tamsų prisitaikymą. Pirminės tulžies cirozės atveju dažnai susiduriama su vitamino E trūkumu, tačiau paprastai tai nėra numatyta. Norint nustatyti K vitamino trūkumą ir sumažinti protrombino lygį, PT periodiškai matuojamas ir, jei reikia, vartojamas vitaminas K, kuris paprastai yra normalus PV normalizavimui.

Kepenų osteodistrofija turi osteoporozę ir osteomalaciją kartu su antriniu hiperparatiroidizmu. Pirminės tulžies cirozės atveju, riebalų absorbcijos ir steatorėja pažeidžia kalcio absorbciją - tiek dėl vitamino D absorbcijos pažeidimo, tiek dėl kalcio praradimo ilgą grandinę turinčiomis riebalų rūgštimis, kurios nėra absorbuojamos į žarnyną. Su vitamino D trūkumu jis skiriamas viduje. Osteoporoze sergančios moterys po menopauzės yra kalcio papildai kartu su vitaminu D ir bisfosfonatais.

Specifinis gydymas vaistais

Nors pirminės tulžies cirozės etiologija nėra aiški, visuotinai pripažįstama, kad tai yra autoimuninė liga. Lėtinėje cholestazėje kepenų parenchimoje ir progresuojančioje fibrozėje susidaro varis. Taigi, gydant pirminę tulžies cirozę, naudojami vaistai, kurie stimuliuoja arba slopina imuninį atsaką, rišasi varį arba slopina kolageno susidarymą. Kontroliniuose tyrimuose nustatyta, kad gliukokortikoidai, ciklosporinas, azatioprinas, chlorambucilas, penicilaminas, trientinas ir cinko sulfatas pirminės tulžies cirozės atveju yra neveiksmingi.

• Ursodeoksicholio rūgštis dabar naudojama kaip pirmosios eilės vaistas. Histologinio modelio pagerėjimas yra mažesnis, tačiau ligos progresavimas sulėtėja. Be to, pacientams, kuriems yra niežulys, reikia sumažinti cholestiramino poreikį. Ursodeoksicholio rūgštis yra saugi, veiksminga ir gerai toleruojama; jis gali būti naudojamas 10 metų nesumažinant gydymo veiksmingumo.
• Metotreksatas. Kai kuriems pacientams, kuriems yra pirminė tulžies cirozė, mažų metotreksato dozių įvedimas impulso režimu gerokai pagerina biocheminius parametrus, pašalina nuovargį ir niežėjimą. Pagerintas ir histologinis vaizdas. Viename tyrime metotreksato gydymo metu 15% pacientų atsirado intersticinis pneumonitas. Kitose studijose tai nepaminėta. Šiuo metu metotreksatą rekomenduojama naudoti tik tais atvejais, kai ursodeoksicholio rūgštis ir kolchicinas nesuteikia rezultatų ir blogėja būklė. Paprastai gydymas prasideda ursodeoksicholio rūgštimi. Jei histologinis vaizdas nepagerėja arba net blogėja po 1 metų, kai vartojama ursodeoksiholio rūgštis kartu su kolchicinu, taip pat skiriamas metotreksatas. Su tokiu individualizuotu metodu, taikant laipsnišką kombinuoto gydymo paskyrimą, daugiau nei 80% pacientų prieš cirozės atsiradimo stadiją pagerina klinikinį vaizdą, normalizuojami kepenų funkcijos biocheminiai rodikliai, šiek tiek pagerėja histologinis vaizdas.

Kepenų persodinimas

Kepenų transplantacija yra veiksmingas pirminės tulžies cirozės gydymas; daugumoje klinikų vienerių metų ir penkerių metų išgyvenamumas yra atitinkamai 75% ir 70%. Kepenų transplantacija gerokai padidina gyvenimo trukmę, o kai tai atliekama ankstyvaisiais etapais, rezultatai yra geresni. Pacientai, sergantys kepenų ciroze, turi būti nukreipti į transplantacijos centrus ir išvardyti laukiančiųjų sąraše. Klinikinių indikatorių įvertinimas leidžia nustatyti, kiek skubiai reikia transplantacijos. Pirminės kepenų cirozės recidyvai persodintoje kepenyje yra reti.

Pirminė tulžies cirozė

• Kas yra pirminė tulžies cirozė
• Kas sukelia pirminę tulžies cirozę
• Patogenezė (kas vyksta?) Pirminės tulžies cirozės metu
• Simptomai pirminės tulžies cirozės
• Pirminės tulžies kepenų cirozės diagnozė
• Pirminės tulžies cirozės gydymas
• Kuris gydytojas turi būti konsultuojamasi, jei turite pirminę tulžies cirozę

Kas yra pirminė tulžies cirozė

Pirminė tulžies cirozė (PBC) - tai lėtinė autoimuninio pobūdžio tulžies latakų, tarpkampinių ir septinių tulžies latakų, sukeliančių cholestazę, liga.

Kas sukelia pirminę tulžies cirozę

PBC yra nežinomos etiologijos liga, kurioje laipsniškai sunaikinami intrahepatiniai tulžies kanalai. 1826 m. Rayeris savo darbe „Odos ligos“ paskelbė pirmąją vidutinio amžiaus moterų xantomą ir ksantelą. Liga pirmą kartą buvo aprašyta 1851 m. Adisono ir Gallo, kuris atrado ryšį tarp odos būklės (kalnuotos xantomos) ir hepatopatijos. Terminas "PBC" yra netikslus, nes ankstyvosiose patologinio proceso stadijose yra lėtinio nespiratyvaus destrukcinio cholangito požymių.

Vidutinis paplitimas PBC yra 40–50 atvejų vienam milijonui suaugusiųjų. Liga apibūdinama beveik visuose geografiniuose regionuose. Jis daugiausia vyrauja moterims (atitinkamai vyrų ir moterų santykis yra 6:10), vidutinio amžiaus (35–60 metų) ir gali būti šeimos charakteris. Tikimybė susirgti liga artimiausioje giminėje yra 570 kartų didesnė nei gyventojų. Kiekvienais metais PBK sumažėja nuo 4 iki 15 žmonių per 1 milijoną gyventojų.

Patogenezė (kas vyksta?) Pirminės tulžies cirozės metu

Yra ryšys tarp PBC ir histocompatibilumo antigenų: visų pirma, B8, DR3, DR4, DR2 būdingos įvairioms autoimuninėms ligoms. Be to, dažnai randamas antigenas HLA-DRW8, DRB1x0301HLA, DRB1x0803HLA. Šie duomenys rodo reikšmingą imunogenetinės fono vaidmenį, kuris lemia paveldimą polinkį. Vystant PBC turi būti atsižvelgiama į aplinkos veiksnius. Trigerio faktoriaus vaidmenį reikalauja įvairūs bakteriniai agentai, kurie gali sukelti imuninį atsaką dėl molekulinės mimikacijos su piruvato dehidrogenazės rr-subvienetu, kuris yra AMA tikslas, ir HLA II klasės receptorių peptidai. Neįtrauktas hormoninių faktorių vaidmuo, atsižvelgiant į užsikrėtusių moterų ir vyrų skaičiaus santykį.

Liga atsiranda dėl ryškių imuninių sutrikimų, dėl kurių sunaikinami tulžies latakai. Šiuo metu svarstomi trys galimi tulžies pūslės epitelio sunaikinimo mechanizmai PBC.

• T-ląstelių atsako indukcija dėl sąveikos tarp antigeną pateikiančių ląstelių ir T-pagalbininko tipo 1.
• Tiesioginė T-pagalbininkų ląstelių sąveika su antigeniniu MHC (pagrindiniu histokompatibilumo kompleksu) II klase, išreikšta cholangiocitais. Abiem atvejais sunaikinimą gali atlikti tiek T-limfocitų veikėjai, tiek NK-limfocitai, dalyvaujant antikūnams priklausomai nuo antikūnų priklausomo ląstelių citotoksiškumo.
• Ląstelių pažeidimas tirpių priešuždegiminių citokinų, kuriuos išskiria antigeną pateikiančių ląstelių (APC) ir T-pagalbininkų sąveika. Tiesioginis ląstelių mirties po tulžies epitelio požymis yra apoptozė, kurią gali atlikti tiek 1 tipo T-pagalbininkai, turintys Fas ligandą, tiek išskiriami šio citokino subpopuliacija (IFN-y, IL-2). Šiuo metu aptariamas klausimas, ar pačių tulžies epitelio ląstelės gali atlikti antigenų pristatymą CD4 + T-limfocitais arba tam reikia profesionalaus AIC pagalbos. Pacientams, sergantiems PBC, II grupės histocompatibilumo antigenų (HLA-DR ir DQ) ir tarpląstelinių adhezijos molekulių (ICAM-1) klaidinga ekspresija teigia pirmąjį mechanizmą. Vėliau plėtojant PBC, kepenų kanalizacijos pažeidimas dėl mažų tulžies latakų yra pažeistas hepatocitams. Sumažėja intrahepatinių tulžies latakų skaičius, kuris padeda išlaikyti tulžies rūgštis, bilirubiną, cholesterolį, varį, kitas medžiagas, kurios paprastai išskiriamos ar išskiriamos į tulžį. Didelė tulžies rūgščių ir kitų medžiagų koncentracija dar labiau pablogina kepenų ląsteles.

PBC reakcija, panaši į transplantato atmetimą, gali būti specifinė citotoksinei T-limfocitų disfunkcijai. Epitelio ir tulžies latakai, infiltruoti su citotoksiniais T-limfocitais ir SB4-limfocitais Aktyvių T-limfocitų gaminami citokinai prisideda prie tulžies latakų (ortakių) epitelinių ląstelių pažeidimo, tuo pačiu metu žymiai sumažėja T-slopiklių skaičius ir funkcinis aktyvumas. Didinti HLA I klasės antigenų gamybą ir HLA II klasės antigenų ekspresiją d0. atrodo, kad imuninės sistemos vaidmuo naikinant ortakius. Praradusi tolerancija audiniams, turintiems daug histocompatibilumo antigenų. Daugeliu charakteristikų PBC reiškia transplantato prieš šeimininką reakciją.

Atkreiptinas dėmesys į isohemaglutininų gamybą, kuri yra didesnė koncentracija sergančių pacientų, sergančių PBC, serume nei kitų kepenų ligų serume.

PBC patogenezėje reikšmingas vaidmuo skiriamas mitochondrijų antigenams ir AMA. Tiesioginis tulžies epitelio ląstelių mirties mechanizmas yra apoptozė, kurią gali atlikti 1 tipo T-pagalbininkai, turintys Fas-ligandą, citokinus IFN-y, IL-2. Tikriausiai pagrindinis autoantigenas yra susijęs su mitochondrais. Specifinė AMA aptikta 35% pacientų ir tarnauja kaip PBC autoimuninių mechanizmų indikatorius. ANA aptinkama 20-50% pacientų. PBC yra būdingas AMA, esančios ant vidinės mitochondrijos dehidrogenazės kompleksų, esančių vidinėje mitochondrijoje, vidinėje mitochondrijoje esančioje membranoje. PBC dažniausiai nustatomi piruvato dehidrogenazės komplekso (PDC-E2) AMA Er komponento autoantikūnai slopina PDC-Er aktyvumą, veikiantį kaip imuninę dominuojančią paskirtį. Antikūnus reprezentuoja IgG3IgM ir jie randami pacientų serume ir tulžyje. Nustatytas ryšys tarp proceso aktyvumo ir PBC specifinių B-ląstelių kiekio serume. Uždegiminio atsako ir imuninio atsako plėtojimo tikslas yra AMA tulžies kanalai, susiję su tulžies latakų epitelinių ląstelių apineška membrana, kurios paviršiuje yra II pagrindinio histocompatibilumo komplekso (MHC) baltymai. Tolesnė ekspresija atsiranda vėlesniuose ligos etapuose. Aktyvių T-ląstelių buvimas yra susijęs su vykstančiu tulžies latakų nekrozės uždegimu. Adhezijos molekulės, kurios stiprina imuninį atsaką, randamos tulžies epitelio ir limfocitų ląstelėse, o T-limfocitai vaidina pagrindinį vaidmenį intrahepatinių tulžies latakų pažeidime. PBC pacientų periferiniame kraujyje ir kepenyse nustatomi SB4 teigiami RBS-E2 specifiniai T-pagalbininkai (Txi ir TX2). Pacientų kepenyse Txi dominuoja, stimuliuodamas ląstelių imuninį atsaką gamindamas IL-2 ir IFN-y. Pacientams, sergantiems anti-mitochondrijų antikūnais (AMA), kraujyje aptinkama 95% atvejų. Nustatyta, kad mitochondrijos yra pagrindinis laisvųjų gaminių gamintojas. Radikalai organizme, kurio susidarymas didėja didele tulžies druskų koncentracija. Laisvieji radikalai sukelia kaspazių, kurios atlieka apoptotinį kadą, aktyvavimą, kuris galiausiai lemia tulžies epitelio mirtį. T-limfocitų aktyvinimas su vėlesniu B-limfocitų dalyvavimu ir antikūnų gamyba gali sukelti tulžies kanalų epitelio ląstelių sunaikinimą. AMA kryžminiai reaguoja su gramnegatyvių ir gramteigiamų bakterijų dalelėmis.

Leukotrienų priešuždegiminis poveikis yra gerai žinomas. Endotoksinai išskiria leukotrienus (LTC-4, LTD-4 ir LTE-4), kurie 6 valandas gali sukelti fulminantinį hepatitą, o trijų tipų kepenų ląstelės gali gaminti leukotrienus: stellate Kupffer ląsteles, stiebines ląsteles ir galbūt hepatocitus. PBC atveju gali būti dvi priežastys: viena vertus, yra skirtingų monocitinių ir makrofagų infiltratų, kurie gamina leukotrienus, kita vertus, leukotrienų su tulžimi sekrecija gali būti sunku dėl tipiškų tulžies pokyčių. Taigi, leukotrienų vėlavimas gali sukelti didelę žalos organo struktūrai.

Simptomai pirminės tulžies cirozės

Klinikinių apraiškų ypatybės:

Išskiriama asimptominė, lėta ir greitai progresuojanti ligos eiga. Moterys sudaro 90 proc. Vidutinis pacientų amžius yra 35-60 metų, tačiau galima pastebėti svyravimus nuo 20 iki 80 metų. Vyrų patologinio proceso eiga yra panaši. Ketvirtadalis pacientų liga yra besimptomė. Dažnai tokių asmenų tyrimuose pastebėtas šarminės fosfatazės, GGTP aktyvumo padidėjimas ir cholesterolio koncentracijos padidėjimas, AMA nustatoma diagnostiniame titeryje su normaliais kepenų funkcijos tyrimais. Liga staiga prasideda staiga, dažniausiai yra silpnumas, odos niežulys, o ne gelta. Paprastai pacientai pirmiausia kreipiasi į dermatologą. Gydymas prasideda nuo gelta, tačiau pasireiškia praėjus 6 mėnesiams-2 metams nuo niežėjimo pradžios. 25% atvejų abu simptomai atsiranda vienu metu. Labai reti pasireiškia gelta prieš niežėjimą. Pacientai dažnai kenčia nuo skausmo dešiniajame pilvo viršutiniame kvadrante.

Asimptominiai PBC būdingi 15% pacientų, kuriems būdingi specifiniai klinikiniai simptomai, apie 30% pacientų gali turėti hepatomegalia be splenomegalia. Labai ankstyvą diagnozę galima atlikti, jei cholestazės ir anti-mitochondrijų antikūnų indikatoriai yra padidėję arba jau atsirado bet kokių komplikacijų. Ligos trukmei būdinga asimptominė vidutiniškai 10 metų trukmė ir klinikinių požymių buvimas - 7 metai.

Padidėjęs niežėjimas oligosimptominėje ligos stadijoje dažnai sukelia pacientus į dermatologą, nedidelius psichologinius pokyčius - į psichiatrą. Psichoaktyviosios tabletės gali padidinti simptomus. Be nuovargio gali prisijungti sąnarių skausmai. Apie 50% pacientų turi hepatomegaliją, tačiau didžioji dalis blužnies nepadidėja. Šiame etape kraujavimas iš stemplės išsiplėtusių venų retai pastebimas.

Pagrindinis akivaizdaus anikterinio stadijos požymis yra niežulys, pablogėjęs naktį, trukdantis normaliam gyvenimui. Įbrėžimai padengia nugarą, rankas ir klubus. Ksantelazės ir ksantomos gali sukelti galūnių parestezijas dėl periferinės polineuropatijos vystymosi. Yra vorų dėmės, vorai, palmių eritema, o kartais pirštai yra būgno lazdelės. Hepatomegalia nustatoma 70–80% pacientų, o splenomegalija - 20%. Reti pasireiškia inkstų tubulinė acidozė ir vietinė glomerulonefritas. Pacientai turi didesnį jautrumą vaistams, ypač fenotiazinams, hipnotikams ir anaboliniams steroidams. Šie veiksniai sukelia arba sustiprina cholestazę ir klinikinius požymius. Jei po nėštumo nėštumo metu gelta išlieka, tai paprastai rodo PBC susidarymo galimybę. Klofibrato vartojimas dėl padidėjusio cholesterolio ir trigliceridų kiekio serume gali sukelti tulžies akmenų susidarymą dėl padidėjusios cholesterolio sekrecijos į tulžį.

Niežulio gydymo stiprinimas ar neveiksmingumas rodo prastą prognozę. Daugelis šių pacientų negyvena ir 5 metai. Bilirubino koncentracija serume paprastai yra daugiau kaip 5 mg. Hemeralopija (naktinis aklumas) gali atsirasti dėl sumažėjusio vitamino A absorbcijos. Kaulų pokyčiai osteoporozės pavidalu atsiranda kaip lėtinės cholestazės komplikacija ir yra ypač ryškūs gelta. Aprašomi spontaniški lūžiai, slankiosios tarpslanksteliniai diskai ir apibendrintas kaulų skausmas. Manoma, kad pirmiau minėtų sąlygų priežastis yra vitamino D absorbcijos sumažėjimas. K vitamino absorbcijos sutrikimas gali sukelti kraujo krešėjimo pokyčius. Kai kuriais atvejais padidėja vario koncentracija plazmoje ir padidėja vario išsiskyrimas su šlapimu.

Tarp kitų klinikinių apraiškų gali būti pastebėtas viduriavimas, steatorėja. Dažnai atsiranda dvylikapirštės žarnos opos, kurias sukelia kraujavimas. Pirmasis ligos pasireiškimas gali būti kraujavimas iš stemplės venų. Šiame etape porų hipertenzija yra presinusoidinė. Yra PBC derinys su beveik visomis žinomomis autoimuninėmis ligomis, ypač dažnai su sisteminėmis jungiamojo audinio ligomis, ypač su reumatoidiniu artritu, dermatomyoze, sistemine raudonąja vilklige, sklerodermija ir CREST sindromu. Yra keratokonjunktyvitas, Segreno sindromas. Kitos odos apraiškos apima imunokomplexinę kapiliarą ir kerpių planą. Autoimuninis tiroiditas išsivysto maždaug 20% ​​atvejų, dažnai randamas difuzinis toksinis gūžys. Yra galimybė išsivystyti autoimuninė trombocitopenija PBC ir atsirasti autoantikūnų insulino receptoriams. Su inkstų dalimi pastebimas su IgM susijęs membraninis glomerulonefritas. Dėl vario nusodinimo distaliniuose inkstų vamzdeliuose gali išsivystyti inkstų kanalėlių acidozė. Sumažinti tulžies nutekėjimą ir imuninį pažeidimą kasoje prisideda prie jo nesėkmės vystymosi. Kvėpavimo sistemos dalis pastebima intersticinė fibrozė. Dažnai stebimas įvairių lokalizacijos naviko procesų vystymasis.

Baigiamajame etape matome išsamų kepenų cirozės vaizdą. Gelta gali būti siejama su melanino nusėdimu į odą. Padidėja Xantelasma, ksantomos ir palmių eritema. Ascitas, kraujavimas iš stemplės ir skrandžio venų varikozės, sepsis ar kepenų koma, galiausiai nulemianti mirtį.

Pirminės tulžies kepenų cirozės diagnozė

Diagnostinės funkcijos:

Svarbi diagnozuojant PBC yra sunki hiperbilirubinemija, kuri atspindi dekompensacijos procesą ir, kartu su kitais kepenų nepakankamumo rodikliais, yra nepalankus prognozinis veiksnys ligos eigai. Paprastai padidėja šarminės fosfatazės (šarminės fosfatazės) aktyvumas daugiau kaip 4 kartus, AcAT - 2 kartus; AMA titras yra 1: 40 hipergammaglobulinemija.

Mikroglobulinai daugiausia randami PBC sergantiems pacientams, sergantiems sausu keratokonjunktyvitu, ir Segren sidro pacientų seilėse. Mikroglobulinas yra susijęs su IgG koncentracija ir priklauso nuo individualios histologinės stadijos, kuri gerai matoma transplantacijos atmetimo reakcijose kepenų transplantacijos metu.

Imunoglobulinas M yra svarbus biocheminis rodiklis diagnozuojant PBC. Jis randamas kaip monomeras ir turi fizikinių ir cheminių savybių, kurios skiriasi nuo polimerinio IgM sveikų žmonių. Pacientams, sergantiems monomeriniu IgM, padidėja krioglobulinai ir imuniniai kompleksai. Pacientams, sergantiems PBC, IgM sintezuojamas kepenyse ir plonojoje žarnoje.

Pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu ir PBC, sekrecinė IgA yra padidėjusi. Naudojant elektronų mikroskopiją, IgA gali būti aptikta mažose kalibruotose tulžies latakų endotelio ląstelėse. Tačiau IgA trūkumas, nors ir labai retai, gali būti diagnozuotas PBC (tik 0,3% visų gyventojų). IgA trūkumas taip pat aptinkamas sisteminės raudonosios vilkligės, reumatoidinio artrito, Segreno sindromo ir panašių ligų atvejais.

50% pacientų, sergančių PBC, IgG koncentracija kraujyje padidėja.

Anti-mitochondrijų antikūnai randami pogrupyje, kuriame yra didelis IgG-3 kiekis. 1965 m., Walker et al. aprašyti antimitochondrijų antikūnai (AMA), kurie pacientams, sergantiems PBC, sąveikauja su žiurkės kepenų mitochondrais, pelių inkstais ir bulių širdimi. Po vidinių ir išorinių mitochondrijų membranų atskyrimo nustatyta, kad antikūnai susidarė prieš vidinės membranos antigenus. Šis PBC-specifinis tripino jautrus antigenas buvo pavadintas M-2. Klinikiniu požiūriu įdomu, kad, priklausomai nuo anti-mitochondrijų antikūnų, PBC pacientai gali būti suskirstyti į 3 grupes: pirmoje grupėje yra tik anti-M-2 antikūnai, antrasis anti-M-2 ir anti-M-8, o trečiasis - anti-M-2, anti-M-4 ir anti-M-8 antikūnai.

Priklausomai nuo nustatymo metodo, antinuklidiniai antikūnai (AHA) aptinkami 10–40% pacientų, sergančių PBC. 40% pacientų, sergančių PBC - antikūnais prieš hepatocitų membranas. Jie visi priklauso IgM.

Be to, pacientams, sergantiems PBC, buvo nustatyti antikūnai prieš mikropluoštas, tarpiniai gijiniai siūlai ir mikrotubulai, kurie randami citoplazmoje ir sudaro vadinamąjį cytoskeletą.

Labai jautrus indikatorius yra pseudokolinesterazė, kurią sintezuoja tik kepenų ląstelės. Jei ligos pabaigoje jo lygis yra didesnis nei 1000 TV, tai gali reikšti prastą prognozę. Padidėjus cholestazei, padidėja vario koncentracija kepenų audiniuose. Vario koncentracija gali siekti 1000 mg / g sausosios medžiagos, kuri yra lygi Wilsono ligos arba Indijos kepenų cirozės vaikams nustatytai koncentracijai. Varis randamas padidėjusiose koncentracijose serume, šlapime ir inkstuose, ypač tubulėse, kur jis dalyvauja inkstų kanalėlių acidozės formavime. Vario nusodinimas yra antrinis. Šiuo metu yra nuomonė, kad varis neturi etiologinio vaidmens ligos vystyme. Kepenų varis kaupiasi hepatocitų lizosomose. Kai kurie autoriai apibūdina hipo-cinkemiją, kiti - padidėjęs cinko kiekis kraujyje.

Laboratoriniai tyrimai neleidžia atskirti intrahepatinės ir ekstrahepatinės cholestazės, todėl naudojami papildomi tyrimo metodai, pvz., Ultragarso, radionuklidų diagnostikos hepatobiliscintigrafija (intraveninė cholangiografija, transhepatinė cholangiografija, endoskopinė retrogr. ERCP yra ypač svarbus atliekant diferencinę diagnozę su PSC. Šie metodai leidžia apibūdinti tulžies pūslės, tulžies pūslės, būklę, tokiu būdu neleidžiant išskirti papildomos cholestazės.

Atliekant histologinį hepatobioptata tyrimą, išskiriami 4 morfologiniai PBC etapai.

I etapą (portalą) apibūdina uždegiminis tulžies latakų ir pertvarų kanalų naikinimas. Pakeitimai yra svarbiausi. Uždegimą lydi peridukcinio regiono nekrozės, limfocitų, plazmos ląstelių, makrofagų, eozinofilų išplitimas ir infiltracija. Tarp ląstelių, įsiskverbiančių į portalą, susidaro limfiniai folikulai. Šiame etape kepenų skilties parenchija išlieka nepakitusi. Cholestazės histologiniai požymiai nenustatyti.

II etapas (periportalinis) pasireiškia tulžies kanalų dauginimu. Uždegiminis įsiskverbimas tęsiasi už portalų takų. Interlobinių ir septinių tulžies kanalų skaičius mažėja, kai jie skaidosi. Pasirodo „Tušti“ portalai, kurių uždegiminiai infiltratai neturi tulžies kanalų. Sumažinus tulžies latakus, kepenyse randama cholestazės požymių (periportaliniai hepatocitai nustato okeino teigiamas granules, tulžies pigmento įtraukimą, hepatocitų citoplazmą tampa patinusios, atsiranda vakuoliniai, Mallory korpusai).

III etapas (pertvaros) fibrotiniuose pokyčiuose skiriasi, nesukuriant regeneracinių mazgų. Yra jungiamųjų audinių krypties, išilgai nuo portalų trasų ir tarpusavyje sujungtų gretimų (porto-portalų), centrinių venų su portalų trasomis (uosto centrinis septas). Uždegiminis infiltracija plinta per jungiamojo audinio dalis. Tulžies latakų paplitimas pasunkėja, cholestazės apraiškos apima ne tik periportalę, bet ir centrinį regioną. Vyksta interlobinių ir septinių tulžies kanalų mažėjimas. Vario kiekis kepenų audinyje didėja (žr. Spalvoto įdėklo XVIII pav.).

IV etapas (cirozė) - išreikštas mikronitulinės cirozės su sumažėjusia kepenų architektonika ir regeneracinių mazgų susidarymas fibrotinių pokyčių fone; periferinės ir centrinės cholestazės požymiai.

PBC diagnostiniai kriterijai:

• Intensyvus niežulys, ekstrahepatinės apraiškos (sausas sindromas, reumatoidinis artritas ir tt).
• Padidinti 2-3 kartus didesnį cholestazės fermentų aktyvumą.
• Nėra jokių pokyčių nuo ekstremalių tulžies latakų
• AMA buvimas titruose 1-40 ir daugiau.
• Padidėjęs IgM serume.
• Tipiški morfologiniai kepenų punkcijos pokyčiai.

PBC diagnozė yra tikėtina, jei yra 4 ir 6 kriterijai arba 3-4 simptomai.

PBC yra diferencijuotas su papildomų tulžies latakų obstrukcija, pirminiu skleroziniu cholangitu, cholangiokarcinoma, autoimuniniu hepatitu, vaisto cholestaze, lėtiniu C hepatitu, sarkoidoze.

PBC diferencinei diagnozei esant obstrukcijai extrahepatinių tulžies latakų, pirminis sklerozinis cholangitas, intrahepatinių tulžies latakų hipoplazija kartu su AMA apibrėžimu yra tinkamas tulžies medžio vizualizacijai (endoskopinė sonografija, retrospektyvinė endoskopinė arba transderminė transhepatinė cholangiografija). Norint pašalinti autoimuninį hepatitą, galima nustatyti tokius imunologinius žymenis kaip AMA klasė M-2, IgM dominavimas kraujo serume, kepenų biopsijos mėginiuose paplitęs tulžies latakų pažeidimas dėl parenchimos pokyčių, interlobinių ir septinių tulžies latakų naikinimo. Skiriant kepenų biopsijos mėginius šiais atvejais, skiriant PBC su medicinine cholestaze, kartu su autoimunizacijos žymenimis, epitelio ląstelėmis ir milžiniškų ląstelių granulomomis, kurios skiriasi nuo PBC sergančių granulomų ir daugelio eozinofilinių leukocitų.

Pirminės tulžies cirozės gydymas

PBC gydymo savybės:

Šiuo metu nėra pakankamai veiksmingo specifinio gydymo PBC.

Dieta apima tinkamą baltymų suvartojimą ir reikiamą kalorijų kiekį. Jei yra steatorėja, neutralių riebalų suvartojimas neviršija 40 g per parą.

Gydant niežulį gydykite vaistus:

• cholestiraminas, vaisto dozė yra 12 g per parą; cholestipolis 5-30 g per parą (su bloga tolerancija cholestiraminu);
• ursodeoksicholio rūgštis (ursozanas, ursofalkas) 13-15 mg / kg per dieną;
• fenobarbitalis 0,05 g (kepenų mikrosomų oksidacijos induktorius);
• opiatų antagonisto naloksono dozė yra 0,4 mg 3 kartus per parą (parenteraliai), t
• 5-hidroksitriptamino receptoriaus 3 tipo antagonistas ant dan-setrono;
• rifampicinas 300-450 mg per parą;
• Fosamax (alendronatas), esant 10 mg per parą, ir premenai 0,6 mg per parą.

Tarp patogenetinio gydymo vaistų įrodė gliukokortikosteroidų ir citostatikų veiksmingumą.

Bisfosfonatų naudojimas pacientams, gydomiems gliukokortikoidiniais steroidais, žymiai stabilizuoja stuburo kaulų tankį.

Kolchicinas slopina kolageno sintezę ir stiprina jo sunaikinimą. Vaistas pagerina sintetinę kepenų funkciją. Ciklosporinas A mažina simptomus ir pagerina biocheminius parametrus, bet tuo pačiu metu turi nefrotoksinį ir hipertenzinį poveikį.

Metotreksatas, vartojamas 15 mg per parą kartą per savaitę, taip pat padeda sumažinti simptomų sunkumą ir mažina biocheminį aktyvumą. Pagrindinis jo šalutinis poveikis gali būti plaučių fibrozės išsivystymas, o tai didina pradinius esamus plaučių pokyčius.

Pasirinktas vaistas yra ursodeoksicholio rūgštis (UDCA), turinti choleretinį, citoprotekcinį, antiapopotinį, imunomoduliacinį ir hipocholesteroleminį poveikį. Ilgalaikis UDCA vartojimas pagerina biocheminius parametrus, įskaitant bilirubino koncentraciją serume, pagerina išgyvenimą, lėtina histologinę progresiją, cirozės atsiradimą ir portalo hipertenziją.

Šiuo metu bandoma naudoti įvairių vaistų, ypač UDCA, derinį su metotreksatu, budezonidu, kolchicinu ir pan. Vaistas skiriamas į veną 400-800 mg dozėmis. Ademetioninas dalyvauja remetilinimo ir resulfuracijos procese. Šiuo atveju ademetioninas veikia kaip metilo grupės donoras arba kaip fermento induktorius. Vaistas, dalyvaujantis transmelirovanie reakcijose, iš kurių vienas yra fosfatidilcholinų sintezė, padidina membranų judumą, padidina jų poliarizaciją, gerina tulžies rūgščių transporto sistemų, susijusių su hepatocitų membranomis, funkcionavimą.

Jei nustatoma hipovitaminozė D, skiriama pakaitinė terapija:

• Vitaminas D yra 50 000 ME dozė per burną 3 kartus per savaitę arba 100 000 ME į raumenis 1 kartą per mėnesį.
• gydant osteomalaciją, esant simptomams, pasirenkamas 1,25-dihidroksi-D3 vitamino, ditronelio (etidronato) 400 mg per parą vartojimas per 14 dienų, po to 500 mg kalcio papildų per 2,5 mėnesius.
• Sunkus kaulų skausmas, kalcio (15 mg / kg per parą kalcio gliukonato pavidalu 500 ml 5% gliukozės tirpalo) intraveninis vartojimas yra veiksmingas 7 dienas.

Ugniai atsparaus niežulio ir hipercholesterolemijos bei ksantomos neuropatijos atveju naudojami ekstrakorporalinio hemokorrekcijos metodai.

Fototerapija UV spinduliuotės pavidalu 9-12 minučių per dieną gali sumažinti niežulį ir pigmentaciją.

Kepenų transplantacija yra vienintelis gydymas ciroze sergantiems pacientams, kuriuos komplikuoja kraujavimas iš stemplės ir skrandžio venų, atsparus ascitui, kepenų encefalopatija, sunki osteoporozė su spontaniniais kaulų lūžiais, kacheksija. Nepaisant to, manoma, kad transplantacija turi būti vykdoma prieš pradedant funkcionuoti kepenų dekompensaciją, o galutinį sprendimą dėl operacijos turėtų bendrai atlikti bendrosios praktikos gydytojas ir chirurgas. Išsamūs tyrimai patvirtino, kad transplantacija turėtų būti vykdoma kiek įmanoma anksčiau, ir tai iš tikrųjų gali padidinti gyvenimo trukmę. PBC pasikartojimas po transplantacijos pasireiškia 10–15% pacientų. Šiuo metu imunosupresantai, vartojami po transplantacijos, užkerta kelią ligos progresavimui. Svarbi problema po kepenų transplantacijos yra transplantato atmetimas, tačiau jį galima sėkmingai gydyti standartiniu ciklosporinu A ir prednizolonu. Deja, gydymą ciklosporinu A lydi didelis nefrotoksiškumo ir hipertenzijos lygis, kuris žymiai apriboja jo vartojimą, todėl gali padidėti derinys su UDCA.

Prognozė:

Priklauso nuo proceso etapo. Kai besimptomė gyvenimo trukmė pasiekia 15-20 metų ar daugiau. Simptomų atsiradimas žymiai pagreitina ligos eigą. Vidutinė gyvenimo trukmė pacientams, sergantiems klinikiniais požymiais, yra 8 metai, o dėl asimptominės ligos - apie 16 metų. Pacientų, sergančių asimptominiais klinikiniais ligos požymiais, * / s atveju gali atsirasti per 5 metus. Likusiam laikotarpiui jie gali būti nerodomi ilgesnį laiką. Išgyvenimas, kaip taisyklė, koreliuoja su hiperbilirubinemijos lygiu: 5 metų išgyvenamumas pacientams, kuriems pasireiškia klinikiniai požymiai, yra 31%, o asimptominiais atvejais - apie 100%. Per 10 metų mirė 50% pacientų. Tačiau nepaisant to, prognozė nustatoma sunkiai. Diskutuojama apie vadinamųjų prognostinių žymenų vertę. Netgi histologiniai pokyčiai šiek tiek padeda, nes viename paciente vienu metu galima nustatyti 4 morfologinius etapus. Norint nustatyti išgyvenimą, plačiausiai naudojamas Mayo klinikos modelis, kuriame atsižvelgiama į amžių, bilirubino ir albumino koncentraciją, protrombino laiką ir edemą: R = 0,871 loge (bilirubinas mg%) - 2,53 loge (albuminas g) + 0,039 (amžius metais) + 2,38 loge (protrombino laikas s) + 0,859 ascitas.

Simptomai ir pirminės ir antrinės tulžies cirozės gydymas

Tulžies kepenų cirozė yra kepenų patologija, kuri išsivysto prieš užsikimšusį tulžies nutekėjimą tiek kepenyse, tiek ekstrahepatinėse tulžies takuose. Didžiausias pacientų, sergančių šia liga, skaičius yra 25–30 metų, o vaikystėje liga yra labai reta.

Jei atsižvelgsime į bendrą cirozės statistiką, tuomet tulžies kepenų pažeidimas diagnozuojamas maždaug 10 atvejų iš 100. Biliarinė cirozė laikoma mažiausiai tiriama, todėl reikia atsižvelgti į jo vystymosi ir gydymo kiekvienai patologijai formą.

Kas yra patologija?

Tulžies kepenų cirozė yra labai reti patologijos forma, todėl ne visada įmanoma greitai nustatyti tinkamą diagnozę. Daugeliu atvejų ilgą laiką liga yra besimptomė ir aptinkama atsitiktinai, medicininės apžiūros metu arba kitų ligų diagnozavimo metu. Tulžies cirozės simptomai dažniausiai pasireiškia, kai liga patenka į sudėtingą etapą, be to, organų transplantacija negali padėti.

Tulžies cirozė pasižymi sveikų pluoštinių audinių pakeitimu. Taip atsitinka, kai paveiktos parenchimos ląstelės negali susidoroti su savo funkcijomis.

Kuo daugiau kepenų ląstelių veikia, tuo ryškesnis kepenų nepakankamumas tampa ir kuo didesnė komplikacijų tikimybė: portalo hipertenzija, ascitas ir kitų vidaus organų pažeidimas.

Tikėtina gyvenimo trukmė su tokia diagnoze tiesiogiai priklauso nuo ligos aptikimo stadijos. Buvo atvejų, kai pacientai dvejus dešimtmečius nesulaukė patologinio kepenų pažeidimo, taip pat greito ligos išsivystymo, kai mirtis įvyko per 2-3 metus po cirozės pradžios.

Be to, ligos vystymosi greitis ir pluoštinių audinių augimas kiekviename paciente yra skirtingi ir priklauso nuo daugelio veiksnių: imuninės sistemos būklės, paciento amžiaus, jo gyvenimo būdo ir kartu atsirandančių ligų. Ligonio išsivystymą galima numatyti tik po to, kai pacientas ištyrė visas aplinkybes.

Tulžies cirozė gali būti suskirstyta į dvi formas - pirminę ir antrinę, kiekviena iš jų turi savo savybes. Pirminės formos atsiradimas nurodomas, kai liga vystosi po autoimuninių veiksnių, ir iš pradžių veda prie cholestazės išsivystymo ir tik tada pereina į kepenų cirozę.

Antrinė tulžies kepenų cirozė yra lėtinių uždegiminių procesų, susijusių su tulžies išsiliejimo sutrikimu, pasekmė. Bet nepriklausomai nuo ligos formos ir priežasties, tulžies cirozė turi bendrų požymių ir simptomų.

Pirminė ligos forma

Iki šiol, nepaisant daugelio tyrimų, neįmanoma nustatyti tikslios pagrindinės tulžies cirozės formos priežastys. Yra žinoma, kad kepenų ląstelių pažeidimas vyksta T-limfocitų, kurių funkcija siekiama slopinti gyvybiškai svarbų svetimkūnių aktyvumą organizme. Bet dėl ​​kokių nors priežasčių T-limfocitai pradeda laikyti kūno ląsteles pavojingais ir pradeda juos sunaikinti.

Pirminė tulžies cirozė

Iš pradžių T-limfocitai pradeda užkrėsti mažus tulžies kanalus, todėl jie sunaikinami ir vystosi cholestazė. Dėl lėtos tulžies kepenų ląstelės pradeda kenčia nuo toksiško pažeidimo, dėl kurio kepenyse prasideda uždegiminis procesas. Susiję hepatocitai pakeičiami pluoštiniu audiniu, kuris sudaro organų randus. Pastebėta, kad kuo daugiau progresuoja kepenų fibrozė, tuo mažiau pasireiškia uždegiminis procesas.

Etapai

Įprasta išskirti 4 pirminio tulžies patologijos vystymosi etapus:

1. Pirmasis yra interlobuliarinių ir pertvarinių kanalų uždegimas, kurį lydi indų išsiplėtimas. Su granulomų susidarymu susidaro limfocitinė infiltracija.
2. Antrasis - uždegiminis procesas persikelia į kepenų parenchimą, viršijantį portalų ribas. Didžioji dalis kanalų yra paveikta, o likusieji tulžies kanalai turi anomalinę struktūrą.
3. Trečiasis progresuojantis uždegimas sukelia ryškesnę cholestazę, o jungiamojo audinio adhezijos susidaro parenchimoje.
4. Ketvirtajam būdingas kanalų nebuvimas portaliniuose praėjimuose, prasideda kepenų ląstelių nekrozė.

Nežinomos priežastys, dėl kurių imuninė sistema sugenda. Tačiau daugelis mokslininkų yra linkę manyti, kad yra konfliktas tarp limfocitų ir histocompatibilumo antigenų, būdingų transplantato prieš šeimininkui reakcijai, nes cirozės išsivystymo mechanizmas yra labai panašus į procesus, vykstančius šios reakcijos metu, tačiau ši versija vis dar svarstoma.

Kaip ir bet kuri kita autoimuninė liga, tulžies cirozė 90% atvejų paveikia moteris po 30-40 metų. Štai kodėl yra priežasčių, dėl kurių atsiranda hormonų pokyčiai organizme ir fiziologinis kūno nusidėvėjimas. Pirminės formos tulžies kepenų cirozė pasižymi vienos šeimos ratu, kuris patvirtina paveldimą polinkį į ligą.

Simptomai

Kartu su tulžies kepenų liga yra būdingas ir kitų autoimuninės kilmės ligų vystymasis:

1. Sisteminė raudonoji vilkligė.
2. Sklerodermija.
3. Reumatoidinis artritas.
4. Vaskulitas
5. Glomerulonefritas.
6. Sjogreno sindromas.
7. Autoimuninis tiroiditas.

Pačioje ligos pradžioje simptomai pasireiškia tik nedaugeliui pacientų. Daugumai pacientų klinikiniai požymiai atsiranda tik plačiai plintant pluoštiniams audiniams.

Simptomai ir tulžies cirozės diagnozė

Pirmasis ir būdingiausias ženklas laikomas niežuliu dėl didelio kiekio tulžies rūgščių, kurios dirgina nervų galus. Kartais niežulį iš pradžių lydi gelta, tačiau jis gali pasireikšti ir vėlesniais etapais. Ekspertai teigia, kad kuo vėliau atsiranda odos geltonumas, tuo palankesnė ligos prognozė.

Kraujagyslių žvaigždės ir kepenų palmės yra labai retos šioje ligos formoje. Pusėje pacientų sąnariuose atsiranda hiperpigmentuotų dėmių, o po to - ir kitos kūno dalys. Vėlesniuose etapuose pigmentuotos odos dalys sutirštėja, o išorinis klinikinis vaizdas panašus į židininę sklerodermiją.

Dėl tulžies cirozės pasižymi xantelazmo atsiradimu akių vokuose, krūtinėje, alkūnėse ir kelio sąnariuose.

1. Apytiksliai 60% pacientų padidėja kepenys ir blužnis.
2. Diseptiniai sutrikimai, kartaus burnos skausmas, dešinėje hipochondrijoje.
3. Bendras silpnumas, apetito stoka.
4. Sausa oda
5. Raumenų ir sąnarių skausmas.
6. Mažos kokybės karščiavimas.

Su cirozės progresavimu niežulys tampa nuolatiniu ir nepakeliamu. Pasirodo švelnumas, atsiranda ascitas ir stemplėje gali atsirasti vidinis kraujavimas dėl venų išplitimo.

Diagnozė ir gydymas

Tulžies cirozės diagnozė grindžiama biocheminio kraujo tyrimo duomenimis, antitokodrijų antikūnų aptikimu ir instrumentiniais metodais - ultragarsu, kepenų ir MRM. Pirminės tulžies cirozės atveju padidėja kepenų fermentų aktyvumas, didėja ESR ir tulžies rūgšties koncentracija. Beveik kiekvienas pacientas turi antimitochondrijų antikūnų, o maždaug pusė jų turi reumatoidinį faktorių ir antinuklidinius organus.

Pirminė tulžies cirozė yra pavojinga, nes nėra specialių preparatų gydymui, todėl visos gydymo priemonės skirtos simptomams mažinti. Visų pirma pacientams skiriama griežta dieta:

1. Ne daugiau kaip 40 gramų riebalų per dieną.
2. Valgymo baltymai 80-120 g per dieną.
3. Atsisakymas maisto produktų, kurių sudėtyje yra konservantų ir dažiklių.
4. Alkoholinių ir gazuotų gėrimų, stiprios arbatos ir kavos išskyrimas.
5. Gydytojai rekomenduoja gyvenimą laikytis dietos 5 ir geriamojo režimo - 1,5-2 litrų gryno vandens per dieną.

Kokie vaistai yra skirti:

1. Citostatikai (Hexalen).
2. Kortikosteroidai (Prednizonas).
3. Bisfosfonatai (alendronatas).
4. Hepatoprotektoriai (Essentiale, Phosphogliv, Gepabene).
5. Choleretikas (Allohol).

Galima pasirinkti įrankius, slopinančius kolageno - Kuprenil, D-penicilamino - sintezę. Ursozanas, rifampicinas ir fenobarbitalis yra tinkami niežuliui malšinti. Vienintelis būdas išgydyti ligą yra transplantuoti donoro organą.

Antrinė cirozė

Antrinė tulžies cirozė, priešingai nei pirminė, yra labiau tiriama ir suprantama. Jis vystosi su lėtine tulžies stadija kepenų viduje ir išorėje. Kas sukelia antrinę tulžies cirozę:

1. Įgimtos anomalijos vystant tulžies taką.
2. Cholecistolitizė.
3. Cholestazė.
4. Cistos ir kiti gerybiniai navikai.
5. Vėžys kasoje.
6. Tulžies latakų suspaudimas padidintais limfmazgiais (limfocitinė leukemija, limfogranulomatozė).
7. Pūlingas arba pirminis cholangitas.
8. Tulžies latakų susiaurėjimas po operacijos.
9. Gallstone liga.

Dėl šių patologijų pailgėja tulžies stagnacija ir padidėja tulžies latakų slėgis, todėl jie pradeda išsipūsti. Lėtinė liga sukelia kanalų sienelių išsekimą, o tulžis patenka į kepenų parenchimą. Kepenų ląstelės tampa rūgštinės ir agresyvaus skysčio įtaka ir prasideda nekrozės procesas.

Susiję hepatocitai palaipsniui pakeičiami skaiduliniais audiniais. Šio proceso greitis skiriasi - vidutiniškai nuo 6 mėnesių iki 5 metų. Procesas paspartinamas, jei atsiranda bakterinė infekcija arba atsiranda komplikacijų. Liga sukelia nuolatinį kepenų nepakankamumą, kurio fone atsiranda paskutinis etapas - kepenų koma.

Paraiškos

Pirminės ir antrinės tulžies cirozės simptomai turi daug bendro. Tačiau antrinis kepenų pažeidimas abiem lytims pasireiškia vienodu dažnumu, o pirminė forma labiau būdinga moterų lytims.

Klinikiniai ligos progresavimo požymiai:

1. Pirmieji simptomai yra stiprus niežėjimas ir bendras silpnumas.
2. Gali atsirasti cholecistito ar cheleliozės požymių, po to - gelta.
3. Pradėkite trikdyti skausmą po dešiniuoju kraštu.

Klinikiniai tulžies cirozės sindromai

Niežulys didėja, ant kūno atsiranda įbrėžimų, kuriuos dažnai jungia bakterinė infekcija.

Xanthelasmas susidaro ant vokų, rankų ir krūtinės.

Daugeliui pacientų atsiranda raumenų ir sąnarių skausmas.

Vysto osteoporozė.

Padidėjęs kraujavimas.

Gydomi diseptiniai sutrikimai.

Yra greitas svorio netekimas.

Galutiniuose etapuose pridedami ženklai:

• portalo hipertenzija;
• ascitas;
• stemplės ir žarnyno varikozinės venos.

Diagnozė ir terapija

Antrinės tulžies cirozės diagnozę sudaro anamnezės, paciento skundų ir jo tyrimas. Tada paskirti šiuos tyrimus:

1. Kraujo ir šlapimo tyrimai.
2. Kepenų ultragarsas.
3. MRI ir CT.

Liga pasižymi padidėjimu:

• cukraus kiekis kraujyje;
• šarminės fosfatazės;
• cholesterolio;
• bilirubino; ALT.

Daugumai pacientų diagnozuota eozinofilija, anemija ir padidėjusi ESR. Būtinai įvertinkite vario kiekį šlapime - aukštas kiekis nurodo proceso sunkumą. Reikalinga tvarka atlikti tulžies akmenų, cholecistito, cholangito, kasos pažeidimų diagnozę. Tačiau tiksliausia diagnozė atliekama naudojant biopsiją ir histologinį medžiagos tyrimą.

Lėtinti ligos progresavimą gali būti, jei pašaliname tulžies stazės priežastis. Todėl labai dažnai kreipiamasi į chirurginę intervenciją, kad pašalintumėte akmenis ar stentavimo kanalus. Kepenų transplantacija ne visada suteikia teigiamą rezultatą, o ¼ pacientams pasikartoja liga.

Jei neįmanoma atlikti operacijos, pacientams skiriami hepatoprotektoriai, vitaminai, antioksidantai, antihistamininiai vaistai ir antibiotikai, kad būtų išvengta bakterinės infekcijos vystymosi.

Eugenijus rašo: „Po to, kai buvo pašalintas tulžies pūslė, skrandis nuolat skaudėjo, blogai jausmas. Tačiau gydytojas patikino, kad tai tik „postcholecistinis sindromas“, jums reikia išlaikyti dietą ir viskas išnyks.

Po kelių mėnesių nuėjau į kitą gydytoją, kur jie nustatė tulžies takų susiaurėjimą dėl randų ir sunkių uždegimų. Gydytojas sakė, kad jei jis atėjo anksčiau, būtų galima sustabdyti procesą, bet dabar turiu prieškirozinę būklę, kuri sparčiai progresuoja. “

Vaikų liga

Kūdikio cirozė nėra neįprasta, tačiau vaikystėje beveik nerandama tulžies forma. Pirminė tulžies cirozė paprastai išsivysto vidutinio amžiaus pacientams, o antrinė ligos forma gali atsirasti dėl nenormalaus tulžies takų vystymosi ir vaikų.

Gydymas tulžies ciroze vaikystėje reikalauja patyrusių specialistų įsikišimo ir nuolatinės dietos palaikymo. Jei liga pasireiškia neigiamai, atliekamas kepenų persodinimas.

Prognozės ir komplikacijos

Pirminė tulžies cirozė pirmiausia yra pavojinga, nes neįmanoma nustatyti ligos priežasties, todėl nėra specialių gydymo metodų. Gydytojai rekomenduoja pašalinti visus veiksnius, galinčius turėti įtakos autoimuniniams procesams:

1. Pašalinkite fizinį ir nervinį stresą.
2. Venkite stresinių situacijų.
3. Gydykite infekcijos židinius.
4. Normalizuokite hormonus.

Pirminė ir antrinė tulžies cirozė turi bendrų komplikacijų:

Askitas yra eksudato kaupimasis pilvo ertmėje, kuri dažnai sukelia peritonitą.

Stemplės venų varikozė

Stemplės, skrandžio ir žarnyno varikozinės venos ir, atitinkamai, vidiniai kraujavimai.

Sunkus inkstų nepakankamumas, kurį sukelia intoksikacija.

Sumažėjęs deguonies kiekis kraujyje dėl jo apykaitos pokyčių.

Piktybiniai kepenų pažeidimai.

Kepenų encefalopatija - sumišimas, pažinimo sutrikimas, diskriminacija.

Kepenų koma - encefalopatija terminalo stadijoje.

Mirtinas.

Pirminę tulžies cirozę dažnai komplikuoja kartu vartojamos autoimuninės ligos: sisteminė raudonoji vilkligė, sklerodermija, reumatoidinis artritas ir kt.

Odą dažnai paveikė pirminė forma, be geltonumo ir hiperpigmentacijos, dažnai pastebima vitiligo - baltos spalvos ne pigmentuotos odos išvaizda.

Tikėtina gyvenimo trukmė priklauso nuo daugelio veiksnių, tačiau pagal statistiką galite nustatyti bendrą našumą:

1. Pirminė forma, kurios bilirubino kiekis yra iki 100 µmol / l, yra maždaug 4 metų, daugiau nei 102 µmol / l yra ne daugiau kaip 2 metai.
2. Nustatyta ankstyvosiose stadijose ir nekomplikuota pirminė cirozė - apie 20 metų.
3. Antrinė tulžies cirozė su ryškiais simptomais - 7-8 metai.
4. Asimptominė antrinė cirozė didina gyvenimo trukmę iki 15-20 metų.
5. Sunki cirozė su komplikacijomis - ne daugiau kaip 3 metai.

Vidurkiai rodo, kad pirminės ir antrinės cirozės formos yra mirtinos 8 metus po pirmųjų simptomų atsiradimo. Tačiau, norint tiksliai prognozuoti gyvenimo trukmę, ypač sunku, ypač su autoimuninėmis ligomis.

Tulžies cirozė yra ne tik rečiausias, bet ir pavojingiausias iš visų rūšių ligų. Ypač sunku numatyti pirminės cirozės atsiradimą, taip pat pasirinkti gydymą ar imtis prevencinių priemonių. Pacientams, sergantiems tulžies kepenų liga, svarbu neatsisakyti ir laikytis gydytojo patarimų ir nurodymų - tinkamu būdu, galite pratęsti gyvenimo trukmę keliais dešimtmečiais.