Tulžies taką sudaro intrahepatiniai ir ekstrahepatiniai tulžies kanalai. Pirmasis iš jų yra tarpląsteliniai tulžies kanalai, į kuriuos eina tulžies tulžies kapiliarai. Interlobinių tulžies latakų sieną sudaro vieno sluoksnio kubinis arba cilindrinis (didesniuose ortakiuose) epitelis ir plonas laisvo jungiamojo audinio sluoksnis.
Ekstrapatiniai tulžies latakai apima kepenų, cistinės ir paprastos tulžies kanalus. Jų siena susideda iš gleivinės, raumenų ir išorinių kriauklių. Vamzdžių liumenų linija jungia aukštą prizminį epitelį, kuriame kartu su limbiniais prizminiais epiteliocitais yra panašūs į gumbelių panašūs eksokrinocitai ir pavieniai endokrinocitai.
Raumenų membranoje kanalų santakoje į tulžies pūslę ir dvylikapirštės žarnos yra sfinkters, reguliuojančios tulžies srautą į šiuos organus.
Tulžies pūslė. Sieną sudaro gleivinės, raumenų ir nuotykių membranos. Gleivinė sudaro daug raukšlių ir kriptų. Labai prizmatiškas paviršinis epitelis turi sugebėjimą absorbuoti vandenį ir druskas iš tulžies, dėl to tulžies pūslės tulžyje padidėja tulžies pigmento, cholesterolio ir tulžies druskų koncentracija.
Epitelio sudėtyje yra paviršutinių epitelio ląstelių, gobelių eksokrinocitų, gaminančių gleivių, ir bazines ląsteles (cambial). Savo jungiamojo audinio plokštelėje gleivinės yra riebalų, plazmos ir stiebų ląstelės. Minkšta tulžies pūslės membrana susideda iš apskritai išdėstytų lygių raumenų ląstelių.
Raumenų audinio sumažėjimą reguliuoja cholecistokininas, kurį gamina žarnyno epitelio endokrinocitai. Tulžis patenka į žarnyno dalis. Tulžies pūslės nuotykius atstovauja pluoštiniai jungiamieji audiniai. Iš pilvo ertmės pusės serozinė membrana apima tulžies pūslės sieną.
1 - cistinis ortakis; 2 - paprastas tulžies kanalas; 3 - tulžies pūslė; 4 - dvylikapirštės žarnos; 5 - kasos kanalas.
a - tulžies takas yra normalus.
b, c - Dažniausi tulžies takų anatomijos variantai: ilgas cistinis kanalas teka į bendrą kepenų kanalą kasos galvos viduje (b),
bendras tulžies kanalas ir kasos kanalas atskirai patenka į dvylikapirštę žarną (c)
Tulžies pūslė
Tulžies pūslė (vesica fellea) yra tuščiaviduris organas, kuriame tulžis kaupiasi ir koncentruojasi, periodiškai patenka į dvylikapirštę žarną per cistines ir paprastas tulžies kanalus.
Anatomija ir histologija:
Tulžies pūslės yra kriaušės formos arba kūgio formos, esančios ant apatinio kepenų paviršiaus, tarp jo dešinės ir kvadratinės skilčių. Tulžies pūslės ilgis svyruoja nuo 5 iki 14 cm, plotis nuo 2 iki 4 cm, talpa - nuo 30 iki 70 ml; patologinėmis sąlygomis tulžies pūslės forma, dydis ir talpa gali labai skirtis.
Iš tulžies pūslės atskirti dugną, kūną ir kaklą, kuris eina į cistinę kanalą. Tulžies pūslės sieną sudaro gleivinės, raumenų ir jungiamojo audinio lukštai; apatinis tulžies pūslės paviršius yra padengtas serozine membrana.
Tulžies pūslės gleivinėje yra daug raukšlių. Vienas iš jų, veikiantis gimdos kaklelio regione, vadinamas „Geister“ vožtuvu, o kartu su lygiųjų raumenų pluoštų pluoštais sudaro vadinamąjį „Lutkens“ sfinkterį. Tarp raumenų skaidulų ir jungiamojo audinio apvalkalo yra vamzdiniai kanalai, kurie nesiliečia su šlapimo pūslės - Lushka eilučių ertmėmis.
Tulžies pūslės vieta priklauso nuo amžiaus ir statymo. Paprastai ji yra projekuojama ant priekinės pilvo sienelės dešiniosios parasterninės linijos susikirtimo linijoje, jungiančioje dešimtosios šonkaulių galus, ir stuburo atžvilgiu LI-LII lygiu. Tulžies pūslės inervacija atliekama iš kepenų pluošto (plexus hepaticus), kurį sudaro celiakijos pluošto šakos, vaginos nervo priekinis kamienas, frenijos nervai ir skrandžio plexas.
Kraujo tiekimo į tulžies pūslės iš tulžies pūslės arterijos (a.
cystica), paprastai tęsiasi nuo dešinės kepenų arterijos šakos. Paprastai tulžies pūslės venai (V. V. Cysticae) yra daugialypiai (3-4), suformuoti iš tulžies pūslės vidinių venų plexų; jie patenka į intrahepatines porų venų šakas. Limfos nutekėjimas iš tulžies pūslės atsiranda kepenų limfmazgiuose (nodi lymphatici hepatici), esančiuose tulžies pūslės kakle, kepenų vartų, palei bendrą tulžies lataką.
Dėl valgymo susitraukusių tulžies pūslės, slėgis joje pakyla iki 200-300 mm vandens ir koncentruota tulžis patenka į bendrą tulžies lataką. Intensyviausias tulžies srautas atsiranda po kiaušinių trynių, augalinių ir gyvūninių riebalų. Po susitraukimo tulžies pūslė atsipalaiduoja, ji užpildyta kepenų tulžimi (intensyviausia naktį).
Tulžies pūslės funkciją reguliuoja neurohumoral. Dvylikapirštės žarnos ir jejunumo gleivinės išskiriamas cholecistokininas sukelia stiprią tulžies pūslės susitraukimą ir tuo pačiu metu Oddi sfinkterio atsipalaidavimą, kuris prisideda prie tulžies tekėjimo į žarnyną.
Tulžies pūslės diagnozavimo metodai:
Diagnozuojant tulžies pūslės ligas, ne tik tiriant skausmo istoriją, pobūdį, lokalizaciją ir spinduliuotę, laboratoriniai, rentgeno ir instrumentiniai tyrimai yra labai svarbūs. Dvylikapirštės žarnos intubacija leidžia įvertinti tulžies pūslės tonas ir evakuacijos funkciją, nustatyti šlapimo pūslėje esančios mikrofloros pobūdį, naviko ląstelių parazitų buvimą, tulžies cheminę sudėtį ir fizines savybes.
Atsižvelgiant į klinikinį vaizdą ir numatomą diagnozę, naudojami tinkami rentgeno metodai - tyrinėjimo radiografija, tyrimai naudojant radioplokščias medžiagas (cholecistografija, cholografija), cholangiografija, celiakija ir hepatografija, taip pat virškinimo trakto kontrastinis tyrimas. Naudojant radijo kontrasto metodus, galima nustatyti įvairius tulžies pūslės variantus ir apsigimimus, taip pat neįprastą jų padėtį, kinkų ir laukų buvimą.
Cholecistografija:
Cholecistografija leidžia nustatyti tulžies akmenų dydį, jų formą, kiekį, vietą; jei akmenys turi kalcio druskų, jie taip pat gali būti aptikti atliekant rentgeno tyrimą. Cholecistito atveju padidėja ar sumažėja tulžies pūslės dydis, jos deformacija ir šlapimo pūslės blokada (atjungtos tulžies pūslės). Pastarasis gali būti dėl cistinio kanalo užtemimo akmeniu, randais ir pan.
Kai be kaulų cholecistitas ir tulžies pūslės diskinezija, naudojant serijinę cholecistografiją, atskleidžia varpinės pūslės variklio ir koncentracijos funkcijos pažeidimą. Vidinė tulžies fistulė aptinkama daugeliu rentgeno ženklų: dujų buvimas tulžies pūslės ir tulžies latakuose, radioaktyviosios medžiagos patekimas iš virškinimo trakto į tulžies pūslę ar tulžies lataką ir pan. Naudojant fistulografiją išorinių tulžies fistulių atveju, galite nustatyti jo šaltinį, kryptį, įvertinti tulžies latako būklę.
Kai cholesterozė ant tulžies pūslės atspalvio fone matyti nedideli judantys užpildymo defektai, esantys šalia sienos. Tulžies pūslės vėžys diagnozuojamas užpildant cholecistografijos trūkumą; vėlesniame etape su celiakija ar hepatografija aptinkami papildomi, vadinamieji naviko indai, atsirandantys iš cistinės arterijos, jos išplitimas, vienos arterijos šakos amputacija.
Radioizotopas:
Radioizotopų tyrimas (radijo cholecistografija) atliekamas naudojant nuskaitymą ir dinaminę scintigrafiją. Po intraveninio radiofarmacinio vaisto skyrimo jis išsiskiria su tulžimi, kaupiasi tulžies pūslėje. Radionuklidų registracijos spinduliuotė leidžia spręsti dėl tulžies pūslės topografijos, formos ir dydžio. Cistinės kanalo užsikimšimo atveju radiofarmacinis vaistas tulžies pūslėje nepasiekia - atjungtas tulžies pūslė. Dinaminė scintigrafija leidžia surasti tulžies iš tulžies pūslės gavimo ir pašalinimo procesą, kuris yra svarbus diagnozuojant tulžies diskineziją.
Ultragarsas (echografija):
Ultragarsinis tyrimas (echografija) yra informacinis metodas, skirtas diagnozuoti tulžies pūslės ligas, ypač tais atvejais, kai kiti metodai nėra veiksmingi ar kontraindikuotini (atjungtos tulžies pūslės, obstrukcinė gelta, padidėjęs jautrumas jodo preparatams). Echografija yra veiksmingiausia cholelitoze. Jis gali būti naudojamas nustatyti tulžies pūslės dydžio padidėjimą su mechanine gelta, kurią sukelia bendros tulžies latakų užsikimšimas akmeniu arba pankreatoduodenalinės zonos naviku, tulžies pūslės ertmės sumažėjimas su parenchiminiu gelta ir jo formos pasikeitimas uždegiminio proceso metu.
Laparoskopija:
Laparoskopija leidžia vizualiai įvertinti tulžies pūslės sienelės būklę, nustatyti ūminio ir lėtinio uždegimo požymius (hiperemiją, blizgesio praradimą, kraujagyslių išsiplėtimą, sukibimą aplink tulžies pūslę), taip pat kepenų parenchimos pokyčius šalia šlapimo pūslės (baltos spalvos, susitraukimų, fibrozės sričių). Įtempimas ir tulžies pūslės padidėjimas rodo cistinio kanalo užsikimšimą; Reikšmingas šlapimo pūslės dydžio padidėjimas esant obstrukcinei gelta (Courvoisier simptomas) yra būdingas kasos galvos vėžiui. Kontroliuojant laparoskopiją, transhepatinę ar transvesikulinę cholangiografiją, galima atlikti tikslinę tulžies pūslės biopsiją ir jos drenažą.
Tulžies pūslės patologija:
Esant tulžies pūslės patologijai ir ligoms, būdingi skausmo simptomai dešinėje hipochondrijoje, retesni epigastriškame regione su apšvietimu į dešinę pjautuvą, kamieną, peties sąnarį, kartais krūtinkaulyje, širdies regione - cholecistokardinis sindromas. Skausmas pasireiškia arba padidėja po riebalų ar aštrų maisto produktų, keptų maisto produktų, kiaušinių, gazuotų gėrimų, vyno, alaus, fizinio krūvio, svorio, ypač dešinėje rankoje, su raumenų judėjimu, neuropsichiniu stresu. Cholelitizės atveju skausmas gali atsirasti be jokios akivaizdžios priežasties, kartais naktį.
Nuolatinis nuobodus skausmas dešinėje hipochondrijoje, pastebėtas tulžies pūslės vėžiu. Paroxysmal skausmas, kartu su šaltkrėtis ir karščiavimas, rodo pasikartojantį skaičiuojamą cholecistitą, o peritoninių simptomų atsiradimas rodo, kad tulžies pūslės uždegimas yra destruktyvus. Tipiškas skausmo sindromas, kurį lydi vegetatyvinė krizė (šalto prakaito, odos nelygumo, galūnių tirpimo, galvos skausmo ir kt.), Dažnai stebimas dėl tulžies pūslės diskinezijos. Dažnai sergant tulžies pūslės ligomis pasireiškia dispepsijos simptomai - pykinimas, raugėjimas, burnos kartumas ir pan.
Atliekant tyrimą, pacientas turi žinoti, kad nutukimas siejamas su skaičiuojamu cholecistitu ir emaciacija - piktybiniu naviku. Atkreipkite dėmesį į gelta, pilvo sienelės iškyšą tulžies pūslės srityje dėl padidėjusio jo dydžio, pilvo dalyvavimo kvėpavimo akte.
Akių tulžies pūslės uždegimas dešinėje hipochondrijoje yra labai skausmingas; skausmas intensyvėja įkvėpus (Kera simptomas) ir sėdėjimo padėtyje (Murphy simptomas), yra ryškus skausmas šviesos metu, bėgant dešiniajai pakrantės arkai (Ortnero simptomas) ir dešinėje hipochondrijoje, taip pat, kai spaudžiamas į dešinę nuo VIII - X slankstelių (Boas simptomas ), ant strenocleidomastoido raumenų kojų frenicinio nervo (Musset simptomas). Peritonito atveju pasireiškia peritoninio dirginimo simptomai. Kai tulžies pūslės dropija, padidėja, intensyvus ir žymiai skausmingas šlapimo pūslė.
Lėtiniu tulžies pūslės uždegimu paprastai nėra apčiuopiamos, palpacija dešinėje hipochondrijoje ir įvairiuose skausmo taškuose yra neskausminga, cholecistito simptomų nėra; galima nustatyti odos hiperestezijos (Zakharyin - Ged) zonas dešinėje hipochondrijoje ir po dešiniuoju pjautuvu. Padidėjusi tulžies pūslė, neskausminga dėl palpacijos ir tuo pačiu metu gelta (Courvoisier simptomas) rodo, kad kasos galvos vėžys arba dvylikapirštės žarnos didžiojo dvylikapirštės žarnos papilė (Vater nipelis).
Tulžies pūslės sutrikimai:
Yra aplazija (agenezė) - tulžies pūslės nebuvimas; hipoplazija - mažina tulžies pūslės dydį; atresija - tulžies pūslės ertmės nebuvimas, kurio išvaizda yra pluoštinė viela; tulžies pūslės dvigubinimas (cistiniai kanalai sujungiami arba perduodami atskirai); tulžies pūslės divertikuliai, kurie retai formuojami su įgimtais raumenų sluoksnio defektais; tulžies pūslės distopija, kurioje ji gali būti kairiojo skilties ar užpakalinio kepenų paviršiaus, apvalaus raiščio, intrahepatinės.
Tulžies pūslės išsivystymo anomalijos gali būti besimptomis, tačiau dažniau pasireiškia lėtinio cholecistito ar cheleliozės simptomai. Diagnozė nustatoma remiantis rentgeno ir radionuklidų tyrimais. Esant ryškiems klinikiniams požymiams, nurodomas chirurginis gydymas.
Žala:
Izoliuotas žandikaulio pažeidimas. Jie yra suskirstyti į atviras (peilių ir šaudymo žaizdas) ir uždarytas (burbulo pertraukos ir ašaros), atsirandančios dėl bukas pilvo traumos. Pilvo skausmas su uždarais sužalojimais netrukus gali baigtis, bet vėl pradeda - atsiranda peritonito modelis.
Diagnostiškai neaiškiais atvejais naudojama laparocentezė arba laparoskopija. Galimas žaizdos pūslės pažeidimas prieš operaciją gali būti įtariamas po tulžies iš žaizdos ir jo lokalizacijos tulžies pūslės projekcijoje. Žiurkės žaizdos gydymas. Su nedideliu tulžies pūslės sienelės plyšimu galima uždaryti. Esant didelių dydžių tulžies pūslės žaizdoms, taip pat visiškai pašalinant šlapimo pūslę nuo kepenų paviršiaus, cholecistektomija.
Tulžies pūslės ligos simptomai:
Išskiriamos diskinezijos, cholesterozė, cholecistitas, tulžies pūslės liga, parazitinės ligos. Tulžies pūslės diskinezija pasireiškia motorinės evakuacijos funkcijos pažeidimu; dažnai kartu su tulžies diskinezija, ypač su Oddi sfinkterio sutrikimu. Dėl tulžies pūslės diskinezijai būdingas skausmo atsiradimas su neuro-psichiniu susijaudinimu.
Hipotenzija ir hipokinezija:
Hipotenzija ir tulžies pūslės hipokinezija, skausmas dažniau būna nuobodu ir pailgėjęs, hipertenzijos ir hiperkinezijos atveju vyrauja trumpalaikis mėšlungis. Palpacija atskleidžia vidutinį švelnumą dešinėje hipochondrijoje ir epigastriniame regione. Diagnozė atliekama remiantis klinikiniais duomenimis, rentgeno ir radioizotopų tyrimų rezultatais, rodančiais, kad pažeidžiamas tulžies pūslės motorinės evakuacijos funkcijos. Gydymas yra konservatyvus.
Parazitinės tulžies pūslės ligos:
Parazitinės tulžies pūslės ligos atsiranda dėl invazijos į giardiasis, opisthorchiasis, fascioliasis, ascariasis, klonorozė, strongyloidozė, helmintinės invazijos ir pan., tulžies cirozė.
Simptomai parazitinių tulžies pūslės pažeidimų nėra specifiniai - lengvas skausmas dešinėje hipochondrijoje, dispepsijos sutrikimai, žarnyno disfunkcija, karščiavimas, šaltkrėtis, niežulys, alerginės reakcijos, eozinofilija ir tt Diagnozė nustatoma nustatant dvylikapirštės žarnos turinį arba išmatą. Konservatyvus gydymas; su tulžies pūslės uždegimu, cholecistektomija.
Tulžies pūslės navikai yra suskirstyti į gerybinius - papilomos, fibromos, fibrozės, adenomos, meksomos ir kt., Ir piktybinius - vėžio, sarkomos. Gerybiniai navikai, paprastai papilomos, yra retas, lokalizuoti daugiausia tulžies pūslės dugne ir nėra kliniškai pasireiškę. Diagnozė atliekama pagal cholecistografiją arba echografiją. Chirurginis gydymas (cholecistektomija).
Tulžies pūslės vėžys:
Tulžies pūslės vėžys daugiausia randamas vyresniems nei 50 metų žmonėms, daugiausia moterims, kurioms yra skaičiuojamas cholecistitas. Pagal histologinę struktūrą dažniau pastebima adenokarcinoma, po kurios seka scyrr, gleivinės, kietos, plokščios ir blogai diferencijuotos vėžys. Ankstyvoji limfogeninė metastazė pirmiausia būdinga kepenų porų plyšio limfmazgiuose, dėl kurių atsiranda obstrukcinė gelta ir ascitas dėl portalinės venos suspaudimo.
Pradiniame etape liga yra beveik besimptomė. Plėtojant tulžies pūslės vėžį pacientams, sergantiems tulžies pūslės liga, pastarojo simptomai vyrauja. Išryškėjęs nuolatinis skausmas ir tankus, nelygus navikas, apčiuopiamas dešinėje hipochondrijoje, obstrukcinė gelta, išsiliejimas, didėjantis silpnumas, hipochrominė anemija, padidėjęs ESR, ascitas - vėžio vėžio požymiai.
Diagnozę galima atlikti remiantis cholecistografijos, echografijos, kompiuterinės tomografijos duomenimis ir auglio ląstelių aptikimu dvylikapirštės žarnos intubacijos metu. Gretimų organų suspaudimas, poslinkis arba deformacija, aptinkama virškinimo trakto rentgeno tyrimu, yra tik netiesioginiai tulžies pūslės naviko požymiai.
Jo daigumą kepenyse arba metastazę lemia radioizotopai, ultragarsas, celiakija arba hepatografija, kompiuterinė tomografija, laparoskopija. Chirurginis gydymas. Radikali chirurgija gali būti atliekama tik su ankstyvomis ligos formomis. Prognozė yra prasta, penkerių metų išgyvenamumas pacientams neviršija 1%. Tulžies pūslės vėžio prevencija yra laiku cholecistektomija lėtiniam cholecistitui ir cholelitiazei.
Tulžies pūslės operacija:
Chirurginės intervencijos dėl tulžies pūslės yra įvairios pobūdžio, technikos ir indikacijų. Tai cholecistotomija (tulžies pūslės liumenų atidarymas), cholecistolitomija (tulžies pūslės atidarymas, tulžies akmenų pašalinimas ir šlapimo pūslės sienelių sutvirtinimas); cholecistektomija (tulžies pūslės pašalinimas); cholecistostomija (išorinių tulžies pūslės formų susidarymas); tarp tulžies pūslės ir skrandžio (cholecistogastrostomija), tulžies pūslės ir dvylikapirštės žarnos (cholecystoduodenostomy), tulžies pūslės ir plonosios žarnos (cholecistinoenteromijos) sukūrimo.
Dažniausia operacija yra cholecistektomija. Kartu gali būti atliekama intervencija su tulžies latakais, taip pat gali būti derinama su operacijomis su kitais pilvo ertmės organais. Cholecistektomija sergantiems pacientams išleidžiama, paprastai po to, kai nuimami siūlai, 8-10 dieną. Jauni ir vidutinio amžiaus pacientai, nesant komplikacijų ir sutikus, gali būti išleidžiami 4-5 dieną po operacijos, privalomai reguliariai stebint namuose ar klinikoje, kur jie pašalina siūles 10-12 dieną.
Dažniausia komplikacija, kuri pasireiškia, kai klinikoje yra cholecistektomija, yra uždegiminio infiltrato susidarymas chirurginės žaizdos srityje arba jos drėkinimas. Tuo pačiu metu pastebimas skausmas ir stiprus skausmas žaizdos srityje, aukšta kūno temperatūra, silpnumas ir kt. Gydymas turi būti atliekamas tik chirurgijos skyriuje, kur pacientas turi būti nedelsiant hospitalizuotas, kaip ir kitų komplikacijų po cholecistektomijos (gelta, tulžies žaizda) atveju.
Bendra informacija apie tulžies latakų ir tulžies pūslės anatomiją ir histologiją
Gallstone liga
Akmenų liga (ICD) yra keičiamoji kepenų ir tulžies sistemos liga, kuriai būdingas tulžies akmenų susidarymas kepenų tulžies latakuose (intrahepatinė chelelitizė), bendras tulžies kanalas (choledocholitizė) arba tulžies pūslės (cholecistolitizė). Dauguma tulžies akmenų formuojasi tulžies pūslėje ir tuo pačiu metu yra mažiau retas tulžies pūslės ir tulžies latakuose. GCB yra paplitusi patologija, nors labai sunku apibūdinti tikrąjį paplitimą, nes daugelis žmonių turi ilgalaikę latentinę ligą. Patoanatominiai tyrimai yra patikimi: akmenys tulžies takuose, pasak I. Magyar, aptinkami 10-20% visų autopsijų Europoje, po 40 metų šis skaičius siekia 25%, o po 70 metų - 50%. Buvusioje SSRS 1989 m. Ligoninėje ir jos komplikacijose 1989 m. Buvo hospitalizuota beveik 1,1 milijono žmonių, bendras šių ligoninių ligoninėse praleistų dienų skaičius buvo 17 milijonų. dažniau nei vyrai. Šiuo metu GCS vis dažniau pasireiškia vaikams, pradedant nuo pirmųjų gyvenimo metų (Zaprudnov AM, 2001).
Bendra informacija apie tulžies latakų ir tulžies pūslės anatomiją ir histologiją
Ekstrahinės ir intrahepatinės tulžies latakai yra beveik vienodos struktūros ir susideda iš vieno aukšto prizmatinio epitelio sluoksnio ir gerai išvystyto jungiamojo audinio sluoksnio. Šių kanalų epiteliui būdinga tai, kad jo ląstelių citoplazmoje dažnai yra tulžies pigmentų ir riebalų. Šie inkliuzai laikomi kanalų epitelio rezorbcijos funkcijos įrodymu. Be to, yra gobelių ląstelių, kurių skaičius dramatiškai padidėja tulžies pūslės takų procesuose. Tulžies latakų sienelės jungiamojo audinio sluoksnis yra turtingas elastingais pluoštais, kurie yra išdėstyti dviem kryptimis išilgai ir apskritai; nedideliu kiekiu stebimi raumenų skaidulai. Išreikštas raumenų sluoksnis yra tik cistinės kanalo sienelėje perėjimo į šlapimo pūslę ir bendros tulžies latakos sienelėje, ypač jo susiliejimo į dvylikapirštę žarną. Šiose srityse raumenų skaidulų kryptis yra daugiausia apvali, todėl susidaro sfinkters, kurios reguliuoja tulžies srautą į žarnyną.
Mažų vaikų tulžies latakai (kepenų, tulžies pūslės, paplitusi kepenų ir paprastoji tulžimi) yra santykinai nedideli; su amžiumi laipsniškai didėja ortakių skersmuo. Po 60 metų ypač stipriai plečiasi tulžies takai, susiję su raumenų dalies sienos atrofija.
Daugeliu atvejų du kanalai išeina iš kepenų. Kai kuriais atvejais šis modelis yra pažeistas, o po to kepenų vartų viduje stebimi 3-5 kanalai.
Kepenų kanalai, kairėje, kvadratinėje ir caudatinėje kepenų kiaurymėse, susiliečiantys, sudaro kairįjį kepenų kanalą. Tinkamo kepenų skydo kanalai sudaro tinkamą kepenų kanalą. Sujungus šiuos ortakius, susidaro bendras kepenų kanalas.
Tačiau formuojant kepenų kanalą yra daug galimybių. A.I. Krakowski (1965 m.) 38% atvejų nustatė, kad nėra tinkamo kepenų kanalo, o vietoj to, kai kepenų kanalų santakoje pateko 3-5 dešiniojo kepenų skilties sektoriniai kanalai. Tai patvirtina N. A. Miftakovas (1966 m.), Kuris stebėjo panašius 55% nuokrypius tiriamiems 200 kepenų preparatams. Kairysis kepenų kanalas, kaip savarankiškas kamienas, pastebimas daug dažniau nei tinkamas. Apskritai, dviejų kanalų ortakio susidarymas pastebimas 50-55%, nuo 30-35%; kitais atvejais kepenų kanalas susidaro iš keturių sektorinių tulžies latakų susiliejimo, jei nėra dešiniojo, dažniau kairiojo kanalo (1 pav.).
Dažnas kepenų kanalas. Po bendrų tulžies latakų susiliejimo susidaro bendras kepenų kanalas. Vidutinis kepenų kanalo ilgis yra 2,5 cm, jo pradžia nustatoma 1,5 cm atstumu nuo kepenų kvadratinės skilties apatinio krašto. Mirizzi (1940), remdamasis intraoperaciniais cholangiografiniais tyrimais, pripažįsta, kad egzistuoja specifinis bendrojo kepenų kanalo (Myritstsi sfinkterio) sfinkteris. Pasak autoriaus, jis neleidžia atvirkštiniam tulžies srautui, tuo pačiu sumažindamas tulžies pūslę.
Kepenų kanalas prie kepenų vartų turi sudėtingą sindromą su kraujagyslėmis. Daugeliu atvejų už kanalo eina tinkamos kepenų ir cistinės arterijos, 11% atvejų jie kerta priekinį ortakį, o 17% arterijos yra dešinėje arba kairėje. Sunkios komplikacijos gali pasireikšti operacijos metu, kai antrajame dešiniajame kepenų kanale yra priekinis išdėstymas, jis gali būti supainiotas su tulžies pūslės arterija ir liguojamas cholecistektomijos metu, sukeldamas pavojingus dešiniojo kepenų skilties kraujotakos sutrikimus. Portalo venų šakos visada yra už ortakio ir atskiriamos nuo laisvo jungiamojo audinio sluoksnio.
Fig. 1. Ekstrapatinių tulžies latakų anomalijos (pagal Olivier, 1951) (G. E. Ostroverhov, 1973).
ir - papildomi trapūs produktai; b - nukrypstančių tulžies kanalų tipai, atsirandantys iš dešiniojo kepenų skilties (parodyti kietu juodu).
Kepenų kanalas prie kepenų vartų turi sudėtingą sindromą su kraujagyslėmis. Daugeliu atvejų už kanalo eina tinkamos kepenų ir cistinės arterijos, 11% atvejų jie kerta priekinį ortakį, o 17% arterijos yra dešinėje arba kairėje. Sunkios komplikacijos gali pasireikšti operacijos metu, kai antrajame dešiniajame kepenų kanale yra priekinis išdėstymas, jis gali būti supainiotas su tulžies pūslės arterija ir liguojamas cholecistektomijos metu, sukeldamas pavojingus dešiniojo kepenų skilties kraujotakos sutrikimus. Portalo venų šakos visada yra už ortakio ir atskiriamos nuo laisvo jungiamojo audinio sluoksnio.
Cistinis kanalas ištuštėja į dešinįjį kepenų kanalą, po kurio jis suformuoja bendrą tulžies lataką. Yra daugybė kepenų ir cistinių kanalų sujungimo galimybių, kurių žinojimas yra būtinas operacijoms su tulžies taku. Cistinė ortakis su kepenyse susilieja stačiu ar neryškiu kampu. Kartais šie kanalai veikia beveik lygiagrečiai, atskirti nedideliu jungiamojo audinio sluoksniu arba gleivinės dubliavimu ir yra sujungti labai stačiu kampu (2 pav.). Reikėtų atkreipti dėmesį į bendrą šių kanalų eigą, atskirtą viena nuo kitos pertvara, sudaryta iš dvigubo ductal gleivinės sluoksnio. S.Iupatovas (1967 m.) 18 atvejų rado variantą, kuriame bendras kanalų eigos ilgis pasiekė 2-5 cm.
Fig. 2. tulžies pūslės ir jos kanalo su kepenų kanalu jungimo variantai (pagal S. I. Yupatov, 1967) (G. E. Ostroverkhov, 1973).
Cistinių kanalų vidurkis yra 3 cm, jo burna yra 2,5 cm žemiau kepenų kanalų susiliejimo. Tarp įvairių anomalijų yra trumpas ir platus cistinis ortakis (vadinamasis „burbuliukas“), kurio išvaizda gali sukelti klaidingą intervenciją į bendrą tulžies lataką. Cistinė ortakis praeina 25% atvejų, lygiagrečiai kepenų kanalui, o kartais nepriklausomai teka tiesiogiai į dvylikapirštę žarną, nesukuriant bendros tulžies latako.
Cistinės kanalo siena, taip pat bendras kepenų kanalas, susideda iš trijų sluoksnių ir visose pusėse padengtas pilvaplėvėmis. Raumenų sluoksnis yra silpnas, jame yra mažai pluoštų apatinėje ortakio dalyje. Gleivių sluoksnyje yra daug gerai išsivysčiusių liaukų ir atliekama raukšlių sistema. 1. Vožtuvas yra gimdos kaklelis, gulintis ant tulžies pūslės kaklo ir kūno; jie paprastai yra du; Jie yra ypač gerai išreikšti, kai cistinio ortakio kaklas yra stipriai išlenktas, pakabinamas burių forma ir užima ¾ ertmės, o kartais beveik visiškai uždaromas. 2. Tarp šių dviejų vožtuvų yra įstrižainis trečiasis vožtuvas - tarpinis. 3. Po nedidelio tarpo, laisvo nuo raukšlių, vožtuvai, kurie yra neteisingai išdėstyti aplink visą liumeną, pusiau mėnulio vožtuvai, vėl prasideda. Jų skaičius svyruoja nuo dviejų iki šešių. 4. 1/3 atvejų paskutinis arba vienas iš paskutinių vožtuvų sudaro vadinamąjį spiralinį vožtuvą (Geister vožtuvas). Kartais yra du iš jų. 5. Po tam tikros laisvos vietos, kartais pertrauktos tik dėl silpnų raukšlių, cistinio kanalo srauto vietoje yra paskutinis vožtuvas - kraštinis vožtuvas, o tai yra ortakio sienelės kraštas, o ne tikrasis krūvis. Histologiškai pirmiau aprašyti vožtuvai formuojami ne tik iš gleivinės raukšlių, bet ir silpnos raumenų skaidulos.
Paprastas tulžies kanalas yra vidutiniškai 5-7 cm ilgio ir eina išilgai hepatoduodenalinės gleivinės krašto, o paskui už mažėjančios dvylikapirštės žarnos dalies 12. Dvylikapirštės žarnos vidurinės dalies viduryje paprastas tulžies kanalas perkelia žarnyno nugarinę sienelę ir atsidaro į ertmę, susijungdamas su kasos kanalu arba nepriklausomai nuo didelio dvylikapirštės žarnos spenelio. Šis spenelis yra žarnyno gleivinės išilginio krūvio srityje; Pagal senąją terminologiją ji vadinama Vater nipeliu. Ampulos apskritime papilės sienos storyje yra lygūs žiediniai raumenų pluoštai, sudarančiai Oddi sfinkterį. Jo raumenys nepriklauso nuo dvylikapirštės žarnos. Oddi sfinkteris susideda iš trijų anatominių struktūrų: sfinkterio didelės dvylikapirštės žarnos papilės (vadinamosios „Westphal“ sfinkterio); savo bendrojo tulžies kanalo sfinkteris; kasos kanalo sfinkteris (gali nebūti) (3 pav.).
Fig. 3. Didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės sifinkterio aparato schema
(po P.N. Napalkovo, 1980) (F.I. Komarovas, 1983).
M. complexus papillae duodeni: 1 - m. sfinkteris pori papillae; 2 m. dilatatorius; 3 - m. sfinkterio pagrindas; 4 m. sfinkteris ductus choledochus; 5 m. sfinkterio ductus pancreaticus.
Iš extrahepatinių tulžies latakų bendras tulžies kanalas turi sudėtingiausius topografinius ir anatominius ryšius su dvylikapirštės žarnos ir kasos (4 pav.). Siekiant išsiaiškinti bendrosios tulžies latako topografiją, įprasta jį padalyti į keturias dalis: pars supraduodenalis, pars retroduodenalis, pars pancreatica, pars intraduodenalis.
Pars supraduodenalis Įsikūręs nuo kepenų ir cistinės kanalo susiliejimo iki dvylikapirštės žarnos viršutinio krašto. Ši bendrojo tulžies kanalo dalis eina išilgai dešiniojo krašto krašto ir lengvai apčiuopiama tarp nykščio ir rodyklių pirštų, esančių kairėje rankoje per vinslova skylę.
Pars retroduodenalis eina už dvylikapirštės žarnos į dešinę nuo portalo venos, kairėje nuo kanalo eina virškinimo dvylikapirštės žarnos arteriją. Bendrosios tulžies latakos, esančios viršutinės dvylikapirštės žarnos viršutinės horizontaliosios dalies hepatoduodenalinėje raištyje, skyriai yra ypač jautrūs traumoms skrandžio ir dvylikapirštės žarnos rezekcijos metu, taip pat skiriant cistinę kanalą cholecistektomijos metu.
Fig. 4. Bendrosios tulžies latakų topografija (G. E. Ostroverhov, 1973)
1 - pars pancreatica; 2 - pars retroduodenalis; 3 - pars supraduodenalis; 4 - a. hepatica propria; 5 - v. portae; 6 - bendras kepenų kanalas; 7 - pars intraduodenalis.
Pars retroduodenalis eina už dvylikapirštės žarnos į dešinę nuo portalo venos, kairėje nuo kanalo eina virškinimo dvylikapirštės žarnos arteriją. Bendrosios tulžies latakos, esančios viršutinės dvylikapirštės žarnos viršutinės horizontaliosios dalies hepatoduodenalinėje raištyje, skyriai yra ypač jautrūs traumoms skrandžio ir dvylikapirštės žarnos rezekcijos metu, taip pat skiriant cistinę kanalą cholecistektomijos metu.
Pars pancreatica yra kasos storis arba jo nugaros paviršius. Ši bendrojo tulžies latako dalis, esanti greta dešiniojo vena cava krašto, einanti į kairę ir atgal nuo ortakio. Portalo vena kerta ją įstrižai į kairę. Dalis bendrojo tulžies kanalo, esančios storio ar net netoli kasos, gali būti suspausta šio organo ligomis. Todėl kasos vėžiu lydi obstrukcinė gelta.
„Pars intraduodenalis“ yra bendro tulžies kanalo dalis, perstumianti dvylikapirštės žarnos sieną įstrižai. Jis jungiasi su pagrindiniu kasos kanalu, formuodamas ampulinį išplitimą (ampulla Vateri). Galutinis bendro tulžies kanalo pasiskirstymas gali būti neįveikiamas esant dideliam dvylikapirštės žarnos papilės piktybiniam pažeidimui, taip pat dėl Oddi sfinkterio funkcinio sutrikimo.
I.Kisevičiaus (1939), V.Vinogradova ir kt. Darbuose apibendrinti bendrosios tulžies ir didelių kasos kanalų galinių dalių tarpusavio ryšiai bei šių dviejų sistemų hidrodinamikos tarpusavio ryšių anatominiai ir fiziologiniai mechanizmai. (1974), Hess (1961) ir kiti (5 pav.). Remiantis jų duomenimis, bent 80% atvejų abu kanalai yra atviri plačiai dvylikapirštės žarnos papilės viršuje, todėl yra hidrodinamiškai sujungtos sistemos. Tačiau, net jei jie atskiriami, sfinkterio mechanizmai, taip pat sekrecijos sekrecijos reguliavimas yra dažni.
Fig. 5. Choledocho junginio su kasos kanalu variacijos schema (Schumacher, 1928) (A. A. Shalimov, 1975).
Didesnio dvylikapirštės žarnos papilės obstruktoriaus mechanizmo pažeidimas, dvylikapirštės žarnos stazė, lengvai sukelia žarnyno trakto ir kasos uždegimo procesą dėl žarnyno turinio išmetimo.
Tulžies pūslė turi kriaušės formą, palaipsniui mažindama nuo apačios iki kaklo. Jo spalva yra tamsiai žalsva. Tulžies pūslės ilgis svyruoja nuo 8 iki 14 cm, plotis 3-5 cm, jo talpa yra 40-70 ml. Jo dydis vaikams yra 2-3 kartus mažesnis nei suaugusiųjų.
Platus tulžies pūslės galas, plečiantis šiek tiek už priekinės kepenų ribos, vadinamas dugnu, vidurinė dalis yra šlapimo pūslės kūnas. Kaklas tęsiasi tiesiai į cistinę kanalą. Tulžies pūslė yra ant kepenų, esančių tulžies pūslės, dešinėje ir kvadratinėje skiltyje esančiame kepenų plote. Šlapimo pūslės dugnas yra nukreiptas į kepenų priekinį kraštą, jo kaklas tęsiasi link kepenų vartų ir yra kartu su cistine kanale hepatoduodenalinėje raištyje. Tuo tarpu, kai tulžies pūslės korpusas pereina į kaklą, susidaro lenkimas, dėl kurio burbulo kaklas yra kampas į kūną. Čia, netoli kaklo, tulžies pūslės sienelė sudaro kišenę (Hartmano kišenė), kuri dažnai yra akmenų vieta ir jų cistinė kanalo suspaudimas.
Tulžies pūslė yra padengta peritoneumi. Dugnas ir išsikišęs apatinis šlapimo pūslės paviršius yra padengtas pilvaplėvėmis, likusios šlapimo pūslės dalys, panardintos į skylę, neturi peritoninės dangos, yra atskiriamos nuo kepenų pluoštine plokšte. Jungiamuosiuose audiniuose kepenų paviršiuje ir tulžies pūslės sienoje dažnai randama vadinamųjų aberrantinių kanalų ar kanalų („Lushka tikrieji kanalai“), kurie neturi ryšio su tulžies pūslės lumeniu.
Tarp pilvaplėvės ir tulžies pūslės sienelės raumenų sluoksnio yra plona fascija, apimanti raumenų sluoksnį ir laisvas pluoštines jungiamojo audinio dalis. Į šiuos duomenis atsižvelgiama atliekant smulkų tulžies pūslės išsiskyrimą cholecistektomijos operacijos metu. Tai palengvina novokaino tirpalo įsiskverbimą į sluoksnį po sergančios šlapimo pūslės membrana. Laisvojo jungiamojo audinio sluoksnis yra geriau pastebimas už tulžies pūslės. Laisvųjų jungiamojo audinio sluoksnio tarp galinės tulžies pūslės sienelės ir šlapimo pūslės lovelės plokštelės, kurioje yra šlapimo pūslės lova, buvimas paaiškina galimybę atskirti tulžies pūslę operacijos metu be jokių ypatingų sunkumų.
Minkštos tulžies pūslės raumenys sudaro du plonus sluoksnius viena nuo kitos. Kaklo perėjimo į cistinę kanalą vietoje raumenų skaidulos sukasi apskritimo kryptimi ir sudaro tulžies pūslės kanalo (Lutkens sfinkterio) sfinkterį.
Tulžies pūslės gleivinė sudaro daug aukštų raukšlių, kurių skaičius didėja susitraukus organui. Išplėstoje būsenoje gleivinės paviršius išlyginamas. Gleivinės formos, be raukšlių, formuojasi išskirtiniai plyšio formos išilgai (perėjimai, divertikula), iškloti epiteliu, kurie išeina giliai į raumenų sluoksnį ir pasiekia poodinį sluoksnį. Dažnai jų gale jie plečiami. Šie judesiai buvo vadinami Rokitansky-Ashof sinusais.
Kraujo patekimą į tulžies pūslę užtikrina cistinė arterija, kuri tęsiasi nuo dešinės kepenų arterijos šakos. Cistinė arterija šlapimo pūslės kakle yra suskirstyta į dvi šakas, kurios tęsiasi po serbentine tulžies pūslės membrana. Venų nutekėjimas iš tulžies pūslės išsiunčiamas į dešinįjį porcijos venų šaką. Remiantis B.P. Shmeleva (1963), cistinė arterija gali prasidėti ne tik iš dešinės, bet ir iš kairiosios kepenų arterijos ir netgi iš IV, V, VI, VIII segmentų segmentinių arterijų, o tulžies pūslės venų užsikimšti ne tik į dešinę porto venų šaką, bet ir įteka į tam tikrų segmentų venos.
Norėdami rasti cistinę arteriją operacijų metu, naudokite Kahlo trikampio topografiją. Jis formuojamas cistinių ir kepenų kanalų šonuose, o bazė yra cistinė arterija, jei ji išsiskiria iš dešinės kepenų arterijos. Tačiau dėl didelio cistinės arterijos ir cistinės kanalo padėties ir eigos kitimo šis trikampis ne visada aiškiai išreiškiamas.
Tulžies pūslės ir išskyros tulžies latakai yra projektuojami epigastrijoje. Ant priekinės pilvo sienos esantis tulžies pūslės apačia yra nukreipta į kampo arkos dešiniajame ir išoriniame krašte esančio kampo kraštą, kuris atitinka IX briaunos kremzlės viršutinį kraštą - apatinį VIII šonkaulio kraštą. Stipriai užpildant tulžies pūslę arba ištempiant jį akmenimis, pastarasis paliečia priekinę pilvo sieną tolimojo atstumo žemiau pakrantės arkos, o kai kuriais atvejais tai lemia palpacija šioje srityje. Pažymėtini duomenys apie tulžies pūslės padėtį stuburo atžvilgiu. A.M. Kalinovskaja (1947) nustatė didelius tulžies pūslės topografijos svyravimus; nuo aukšto šlapimo pūslės dugno vietos - XI krūtinės slankstelio lygio (3% atvejų) iki apatinės - IV juosmens slankstelio lygio (13% atvejų). Dažniausiai šlapimo pūslės dugnas yra prognozuojamas I-II juosmens slankstelių (65% atvejų) lygiu.
Šlapimo pūslės kaklelis taip pat kinta savo padėtyje, palyginti su slanksteliais. Dažniausiai tai prognozuojama XII krūtinės slankstelio (40%) ir I juosmens (32%) lygiu, rečiau XI krūtinės ląstos (22%) ir labai retai (1%) lygiu III juosmens slankstelio lygyje. Pacientams, kuriems yra padidėjusi kūno būklė, gali būti sunku nustatyti išorinio tiesiosios pilvo raumenų dalies raumenį. Tokiais atvejais tulžies pūslės dugno projekciją galite nustatyti kitu būdu. Šiam tikslui jūs turite nubrėžti liniją, jungiančią dešinės ašies viršūnę su bambu. Tulžies pūslės dugnas bus nukreiptas į pakrantės arkos sankirtą su šia linija.
Tulžies pūslės projekcija ant pilvo priekinės pilvo sienelės turi daug galimybių. Kai kuriais atvejais burbulo dugno projekcija pažymėta šiek tiek į vidų nuo dešinės vidurinės linijos. Taip yra dėl skirtingų kepenų dydžių, keičiant jo padėtį krūtinės sienelės atžvilgiu. Tulžies pūslės dugno padėtį galima nustatyti šiais būdais:
projekcijos transpilorinė linija pagal Trivs, kuri vykdoma horizontaliai tarp IX šonkaulių kremzlių. Šios linijos susikirtimo taškas su vertikalia vidurine linine linija atitinka tulžies pūslės padėtį;
trikampio, kurį sudaro dešinysis šonkaulio lankas, išorinio krašto tiesiosios abdominis raumenys, projekcija dešinėje ir linija, jungianti šonkaulio kampus;
linijos sankryžos projekcijoje - vidurinės linijos ir horizontalios linijos, ištrauktos per bambą, bisektorius, dešiniajame pakrantės arkos viduryje.
Tulžies pūslės dugnas ir apatinis kūno paviršius, liečiantis skersinį gaubtinę žarną, pilorinį skrandį ir dvylikapirštę žarną. Šis ryšys paaiškina, kad šlapimo pūslės gali atsirasti iš šlapimo pūslės į plonąją žarną, o jo naviko daigumas nurodytuose vidaus organuose.
Priklausomai nuo tulžies pūslės patekimo į kepenų parenchimos laipsnį, atsiranda įvairūs ryšiai su pilvaplėvėmis ir kepenimis. Yra keletas galimų tulžies pūslės padėties variantų, susijusių su kepenų parenhyma. Kai kuriais atvejais šlapimo pūslė nėra panardinta į parenchimą ir visose pusėse yra uždengta pilvaplėvės, turinčios nedidelę odą. Šio tipo tulžies pūslės anomalija kartais gali būti jos sukimo priežastis patologijos sąlygomis. Pavyzdžiui, skysčiu pripildyta šlapimo pūslė tęsiasi ją skleidžiančio pilvaplėvio, išstumia ją, o karta panaši į tulžies pūslės odą. Kitais atvejais šlapimo pūslė yra visiškai panardinta į kepenų audinį, o cistinė fosas yra padengta nedideliu parenhyma. Paskutinis variantas pastebėtas 2% suaugusiems, vaikams šis šlapimo pūslės padėtis pastebima 13% atvejų. Naujagimiams, skirtingai nuo suaugusiųjų, būdinga labiau paslėpta šlapimo pūslės padėtis kepenų parenchimoje.
Yra atvejų, kai įvairiose vietose, pavyzdžiui, tarp pusmėnulio raiščių lapų, kairiojo skilties zonoje yra tulžies pūslės distopija. Normalaus tulžies pūslės dugnas gali išsikišti nuo kepenų krašto arba jį gali padengti. Tulžies pūslė kartais yra toli nuo kepenų priekinio krašto. Santykių su kepenų priekiniu kraštu pasikeitimas lydi tulžies pūslės sinopijos pasikeitimą su dešiniojo skilvelio „kojos“ indais ir tulžies latakais.
Tulžies formavimosi ir tulžies išskyrimo fiziologija
Tulžies yra paslaptis ir tuo pačiu metu išmatos, kurias nuolat gamina kepenų ląstelės - hepatocitai. Tulžies susidarymas kepenyse vyksta aktyviu ir pasyviu vandens, gliukozės, kreatinino, elektrolitų, vitaminų ir hormonų transportavimu per ląsteles ir tarpląstelines erdves, taip pat aktyvus tulžies rūgščių pervežimas ląstelėmis ir vandens, mineralinių ir organinių medžiagų iš tulžies kapiliarų, ortakių, tulžies pūslės atgavimas. kurioje jis yra užpildytas gleivių sekrecijos ląstelių produktu.
Hepatocitų paslaptis yra auksinis skystis, beveik izotoninis su kraujo plazma, jo pH yra 7,8-8,6. Kasdieninis tulžies išsiskyrimas žmonėms yra 0,5-1,0 litrų. Tulžyje yra 97,5% vandens ir 2,5% kietųjų medžiagų. Jo sudedamosios dalys yra tulžies rūgštys, tulžies pigmentai, cholesterolis, neorganinės druskos (natrio, kalio, kalcio, magnio, fosfatų, geležies, vario pėdsakai). Tulžyje yra riebalų rūgščių ir neutralių riebalų, lecitino, muilo, karbamido, šlapimo rūgšties, vitaminų A, B, C, kai kurių fermentų (amilazės, katalazės, oksidazės), amino rūgščių, glikoproteinų. Kokybiškas tulžies originalumas yra nustatomas pagal jo pagrindines sudedamąsias dalis: tulžies rūgštis, tulžies pigmentus ir cholesterolį. Tulžies rūgščių specifiniai metaboliniai produktai kepenyse, bilirubinu ir cholesteroliu yra ekstremalios kilmės.
Tulžį išskiria hepatocitai į tulžies kapiliarų liumeną, iš kurio tulžis eina per intralobuliarinius ar interlobulinius tulžies kanalus į didesnius tulžies kanalus, kurie lydi porų venų šakojimą. Kartą su kepenų kanalu tulžis patenka į cistinę kanalą į tulžies pūslę arba į bendrą tulžies lataką.
Per virškinimo trakto periodontalinę ir virškinimo veiklą, tulžies perpilant per bendrą tulžies lataką į dvylikapirštę žarną, kur jis dalyvauja virškinimo procese.
Tulžies sekrecija nuolat vyksta nepriklausomai nuo to, ar maistas yra virškinimo trakte, ar ne. Valgymo veiksmas refleksyviai sustiprina tulžies atskyrimą per 3-12 minučių. Galingi tulžies sekrecijos maisto patogenai yra tryniai, pienas, duona. Didžiausias tulžies kiekis susidaro, kai vartojami mišrūs maisto produktai.
Tulžies susidarymas keičiasi virškinimo trakto interoreceptorių dirginimo metu. Tarp jo humoralinių stimuliatorių yra tulžis (savireguliavimo mechanizmas), taip pat ir sekretinas, kuris padidina vandens ir elektrolitų (bikarbonatų), tulžies druskų ir tulžies pigmentų atskyrimą. Tulžies susidarymą taip pat skatina gliukagonas, gastrinas, cholecistokininas.
Nervų kelius, pro kuriuos stimuliuoja arba slopina impulsus į kepenis, atstovauja cholinerginiai pluošto ir pūslių nervų bei adrenorecidinių nervų ir plexusų pluoštai. Nervų nervas stiprina tulžies gamybą, slopina simpatinę nervų sistemą.
Tulžies išsiskyrimas į dvylikapirštę žarną priklauso nuo nešvarių tulžies takų lygiųjų raumenų tonų, sfinkterio raumenų ir tulžies pūslės sienelės, taip pat nuo sintetinių raumenų, esančių cistinės ir bendrosios tulžies latakos ir Oddi sfinkterio santakoje.
Su kepenų į dvylikapirštės žarnos žarną nukreipiamas kryžminis judėjimas dėl spaudimo skirtumo pradinėje tulžies sistemos dalyje, tulžies latakuose, ortakiuose ir dvylikapirštės žarnos. Slėgis tulžies kapiliaruose yra hepatocitų sekreto aktyvumo rezultatas, o perėjimuose ir ortakiuose jį sukuria lygiųjų raumenų sienos susitraukimai, atitinkantys ductus sphincters ir tulžies pūslės motorinį aktyvumą ir dvylikapirštės žarnos peristaltinį aktyvumą.
Už virškinimo proceso metu uždarytas bendras tulžies latakų sfinkteris ir tulžis patenka į tulžies pūslę. Virškinimo metu, tulžies pūslės sutartys, bendros tulžies latakų sfinkteris atsipalaiduoja, o tulžis patenka į dvylikapirštę žarną. Tokią koordinuotą veiklą teikia refleksiniai ir humoralūs mechanizmai. Kai maistas patenka į virškinimo traktą, geriamojo burnos ertmės, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos receptorių aparatas. Signalai išilgai nervinių nervų pluoštų patenka į centrinę nervų sistemą ir iš ten palei vagus nervus į tulžies pūslės ir Oddi sfinkterio raumenis, sukelia šlapimo pūslės raumenų susitraukimą ir sfinkterio atsipalaidavimą, kuris užtikrina tulžies išsiskyrimą į dvylikapirštį žarną.
Pagrindinis humoralinis tulžies pūslės veikimo stimuliatorius yra cholecistokininas. Tai sukelia vienalaikį šlapimo pūslės susitraukimą ir Oddi sfinkterio atsipalaidavimą, todėl tulžis patenka į dvylikapirštę žarną.
Tulžies pūslė - kūno sistemos (histologija)
Mikroskopinė struktūra. Šoninė atšaka (cistinė kanalas) nukrypsta nuo kepenų kanalo, kuris eina į pailgos maišelio formos kriaušės formos formą - tulžies pūslę (22-26 ir 22-28 pav.). Tulžies pūslė yra išklota gleivine, kuri šlapimo pūslės susitraukimo metu sudaro tiek daug raukšlių (27 pav.), Kad, tiriant organų sienos dalį, galima manyti, kad gleivinėje yra daug liaukų (22-27 pav.). Tiesą sakant, tulžies pūslės gleivinėje nėra liaukų (išskyrus jos kaklo plotą), o jei organas ištemptas, dauguma gleivinės raukšlių (jei ne visos) išnyksta.
Fig. 22 - 26. tulžies pūslės diagrama (organas atidarytas, kad parodytų sulankstytą vidinį paviršių), cistinė ortakiai, tulžies latakai ir Boydenas ir Oddi sfinkteris (Grant J., Basmajian J. V. Grant metodas anatomijai, 1965).
1 - dvylikapirštės žarnos papilė, 2 - dvylikapirštės žarnos siena, 3 - Oddi sfinkteris, 4 - Boyden sfinkteris, 5 - spiralinis vožtuvas.
Tulžies pūslės gleivinės epitelis yra aukštas cilindrinis (22-28 pav.). Kiekviena ląstelių ląstelė panaši į kitą, šiuo atžvilgiu tulžies pūslės epitelis yra panašus į skrandžio epitelį, nors pačios ląstelės yra skirtingos. Jie yra daug panašesni į plonosios žarnos siurbimo ląsteles, ir, kaip ir pastarieji, yra aprūpinti mikroviliukais. Dažniausiai šių ląstelių citoplazmos srityse aprašomos sekrecinės granulės, bet pagrindinė tulžies pūslės epitelio ląstelių funkcija yra absorbcija, o ne sekrecija.
Fig. 22 - 27. Žmogaus tulžies pūslės sienelės mikrofonas (mažas padidinimas).
Matomi tokie jo sienelės sluoksniai: vieno sluoksnio cilindrinis epitelis (/), lamina propria gleivinė (2), raumenų membrana (5), sudaryta iš lygiųjų raumenų audinio ir panaši į žarnyno raumenų membraną, ir perimusulinė membrana (4), sudaryta iš jungiamojo audinio. ir kuriuose yra kraujagyslių ir riebalų ląstelių.
Fig. 22 - 28. Žmogaus tulžies pūslės sienelės vidinės dalies mikrografija (vidutinis padidėjimas).
Galima matyti: epitelio pamušalas (1), susidedantis iš aukštų cilindrinių ląstelių, panašių į viena kitą ir pasižyminčias apikaliais mikroviliais; laisvas jungiamojo audinio plokštelės plokštelės (2) su daugybe kapiliarų ir didelė raumenų sluoksnio (3) dalis, kurioje yra didesni kraujagyslės. Sklandžiai raumenų ląstelės, esančios šalia liumenų, matomos išilginėje atkarpoje ir giliau skersinėje. Atkreipkite dėmesį į tai, kad tulžies pūslės gleivinė atskleidžia raukšles, o ne vilnius, taip pat raumenų gleivinės plokštės nebuvimą. Raumenų sluoksnis tulžies pūslės sienoje atitinka žarnyno raumenų sluoksnį.
Epitelis yra ant savo plokštelės gleivinės, kurią sudaro laisvi jungiamieji audiniai (22-28 pav.). Tulžies pūslėje trūksta gleivinės raumenų plokštelės, todėl gleivinė slypi ant silpnai išsivysčiusio lygių raumenų audinio sluoksnio, panašaus, bet ne storio, žarnyno raumenų sluoksnyje (22-27 pav.). Kai kurie lygūs raumenų skaidulos, sudarančios raumenų membraną, yra apvalios ir išilginės, tačiau dauguma jų yra įstrižai. Jungiamuosiuose audiniuose, užpildančiuose skirtumus tarp šios membranos lygiųjų raumenų audinių, yra daug elastinių pluoštų.
Už raumenų sluoksnio yra gerai išvystyta perimazinė membrana (22–27 pav.). Jį sudaro laisvi jungiamieji audiniai ir gali būti riebalų ląstelių grupių. Į jį į kūną yra arterijos, venai, limfiniai indai ir nervai. Dėl tulžies pūslės sienelės, kurią ji priskiria prie kepenų, jo perimusinės membranos jungiamieji audiniai (kurie šioje srityje negali būti vadinami subertiška membrana) patenka į kepenų jungiamąjį audinį.
Tulžies pūslės kaklas yra susuktas taip, kad jo gleivinė sukelia spiralinį krūvį (22-26 pav.). Labai panašios gleivinės semilunarinės raukšlės yra cistinės ortakio gleivinės. Tulžies pūslės kakle ir cistinės kanalo sienoje yra daugiau jungiamojo audinio nei kitose tulžies pūslės dalyse.
Odio cistinis ortakis ir sfinkteris. Vamzdis, einantis iš cistinės ir kepenų kanalų santakos iki dvylikapirštės žarnos, anksčiau buvo paprastai vadinamas paprastu tulžies kanalu. Šiuo metu yra tendencija praleisti žodį „bendras“ iš šio termino. Vamzdis perkelia dvylikapirštės žarnos išorines apvalkalus šalia kasos kanalo įvedimo vietos. Pusiau per dvylikapirštės žarnos sieną šie du ortakiai sujungiami vienas su kitu, o jungimo lūpos, susidariusios dėl susijungimo, plečiasi taip, kad tai vadinama ampule. Ampulė yra įstrižai per vidinius dvylikapirštės žarnos sienos sluoksnius, atveriančius papilės viršūnę, kuri įeina į dvylikapirštės žarnos (dvylikapirštės žarnos arba Vater papilės) liumeną.
Anksčiau buvo manoma, kad raumenys, susiję su ampule ir galutiniais dviejų kanalų segmentais, sudarančiais ampulę kartu, sudaro Oddi sfinkterį. Tačiau šis raumenys vystosi nepriklausomai nuo pačios žarnyno sienos raumenų, todėl nėra jo dalis. Raumenys, esančios aplink tulžies lataką, sutirština ir tarnauja kaip sfinkteris prie tulžies latako išėjimo; kartais tai vadinama Boydeno sfinkteriu (22-26 pav.). Raumenys, išsivystę aplink pačią ampulę ir pirminę kasos kanalo dalį, nėra pakankamai išsivystę, kad juos būtų galima laikyti tikru sfinkteriu (nors kartais tai pastebima ir žmonėms). Galingo Boydo sfinkterio, susiliejančio su tulžies latakų pradine dalimi, susitraukimas uždaro kelią į kepenų paslaptį į žarnyną, todėl per šį laikotarpį susidaręs tulžis (kai uždarytas sfinkteris) išleidžiamas į cistinį kanalą į tulžies pūslę, kur jis kaupiasi ir koncentruojasi. Lygūs raumenų pluoštai taip pat yra lygiagrečiai su tulžies ir kasos kanalų pirminiais regionais; su jų susitraukimu, kanalai sutrumpinami (ir tikriausiai plečiasi), o tai pagerina jų nutekėjimą.
Tulžies pūslės funkcija. Tulžies pūslė kaupiasi ir koncentruoja tulžį. Koncentracija atliekama per vandens ir neorganinių druskų absorbciją per epitelį į gleivinės laminos proprijos indus. Tai lemia tulžies pigmento, tulžies druskų ir cholesterolio koncentracijos padidėjimą. Iš kepenų išskiriamos rentgenologinės medžiagos atsiranda tulžyje ir, jei tulžies pūslė paprastai koncentruoja tulžį, jų kiekis šlapimo pūslėje padidėja tiek, kad burbulas aptinkamas rentgenogramoje.
Taigi, išbandoma tulžies pūslės funkcija. Neorganinių druskų absorbcija iš tulžies burbuloje sumažina jo šarmingumą.
Hormoninis mechanizmas yra susijęs su tulžies pūslės susitraukimų skatinimu. Jūs galite sukelti ypač veiksmingą tulžies pūslės susitraukimą vartodami riebalus. Boydenas parodė, kad jei gyvūnui bus duodamas kito naujai šeriamo gyvūno kraujas, tai sukels tulžies pūslės pirmąjį. Manoma, kad hormoną gamina žarnyno gleivinė, veikiant maisto virškinimui, o po to kraujas pernešamas į tulžies pūslę, dėl ko jis susitraukia. Šis hormonas yra žinomas kaip cholecistokininas. Peristaltinės bangos žarnyne, be abejo, turi įtakos sfinkterio darbui, kuris eina tulžį į žarnyną; todėl tulžis dalijasi į žarnas.
Raumenų sluoksnis tulžies pūslės sienoje yra toks plonas, kad kai kurie mokslininkai abejoja, kad jo susitraukimai gali atlikti vaidmenį ištuštinant šlapimo pūslę. Vis dėlto eksperimentiniai tyrimai neleidžia šių abejonių.
Tulžies latakų, tulžies pūslės ir kepenų vystymasis
Kepenys kilę iš besivystančio dvylikapirštės žarnos epitelio, kuris yra gautas iš endodermo; šioje srityje epitelis pirmiausia išsiskleidžia į išorę ir sudaro vadinamąjį kepenų divertikuliumą. Iš vienos iš jos šakų susidarė cistinė kanalas ir tulžies pūslė. Antrosios dalies epitelio ląstelės išsikiša į splanchno-mezodermą ir ją padalija. Laivo šakos, būsima portalo vena auga į šią sritį, o erdvės tarp besivystančių epitelio iškyšų įgauna gausų kraujagyslių. Visi švietimas sparčiai auga. Iš mezodermo susidaro organų kapsulė, taip pat jungiamojo audinio medis, kuris sudaro vidinę organo dalį.
Paprastai egzokrininių liaukų vystymosi metu galutinis epitelio augimas virsta sekrecijos sekcijomis, o epitelio ląstelės, jungiančios šias sekcijas su jų vystymosi formos kanalų šaltiniu. Keičiantis kepenims, epitelio augimo ląstelių diferencijavimas vyksta skirtingai. Ląstelės, esančios arčiau vystymosi šaltinio, pradeda diferencijuoti su vamzdelių formavimu, o vietose, esančiose toli nuo kilmės, ląstelės sudaro storas netaisyklingos formos grupes. Per šį laikotarpį ląstelės, kurios sudaro vamzdžius, ir klasteriai atrodo vienodi. Vėliau jų struktūra pasikeičia, o ląstelės, sudarančios tubulus, tampa tulžies kanalų ląstelėmis, o ląstelės, kurios sudaro klasterius, transformuojamos į sekrecinių regionų, ty hepatocitų, ląsteles. Storos plokštės, kurios pirmą kartą susidaro dėl būsimų hepatocitų, yra suskirstytos į parenchimos trabekulų susidarymą, tarp kurių yra kraujagyslės; pastarieji yra transformuojami į sinusoidus.