Cholangiogeniniai kepenų abscesai

Kepenų chirurgijos katedra (vad. Prof. E. I. Halperin) MMA, pavadinta IM Sechenov

1938 m. Ochner ir DeBakey [1] pristatė konsoliduotą medžiagą, kurioje, be kitų kepenų abscesų rūšių, cholangiogeninis kiekis sudarė tik 14%. Nuo 1950 m. Smarkiai išaugo cholangiogeninių abscesų skaičius, o per pastaruosius 25 metus jie yra pagrindinė kepenų abscesų etiologinė grupė [2–4].
Cholangiogeniniai kepenų abscesai pasižymi sunkiu klinikiniu būdu ir aukštu mirtingumu, susijusiu su dviejų chirurginių infekcijų deriniu: pūlingu cholangitu ir kepenų abscesais.

Etiopatogenezė
Eksperimentinis mikrobinių kūnų įpurškimas į žiurkės kepenų parenchimą nesukelia absceso. Mikrobų įvedimas į tulžies kanalus taip pat nesukelia abscesų vystymosi. Tačiau, jei tulžies latakai yra liguojami po to, kai pirmą kartą į ją patenka mikrobiologinė kultūra, išsivysto cholangitas, o tada atsiranda cholangiogeniniai kepenų abscesai. Cholangiogeninių kepenų abscesų atsiradimas susijęs su aštriu kepenų cirkuliacijos pažeidimu [5].
Kita vertus, lėtinio cholangito sergančių pacientų imuninės būklės tyrimas parodė, kad ryškiausia antrinė imunodeficito būklė buvo stebima pacientams, sergantiems tulžies latakų gliukozėmis ir fistulėmis, kurias sukėlė lėtinis cholangitas. Šioje pacientų grupėje dažniausiai atsiranda kepenų cholangiogeniniai abscesai.
Priklausomai nuo ligos trukmės, imuniteto būklės, susijusių ligų buvimo, cholangitas gali būti ūmus arba lėtinis. Pastaruoju atveju cholangiogeniniai abscesai yra dažnesni. Pagrindinė cholangiogeninių abscesų priežastis yra tulžies latakų ir ilgai veikiančios choledocholitizės cikatriškos ribos [6-8].
Pacientai, kurie nekliudo tulžies einančių biliodigestyvių anastomozių, taip pat yra rizikos grupė cholangiogeninių kepenų abscesų formavimui [9, 10]. Tokiems pacientams daugiausia stebimas lėtinis cholangitas, kuris paprastai atsiranda dėl žarnyno turinio virimo į ortakius. Tai dažniau pasitaiko pacientams, sergantiems choledochoduodenalinės anastomozės, kuri dažniau pasireiškia kepenų pūslės formavimu, nei pacientams, kuriems yra išjungta žarnyno grandinė arba cholecystoenteroanastomosis [7].
Naudojant keičiamus transhepatinius kanalus ir endobiliarinius stentus pažeidžiama tulžies sistemos autonomija, kuri yra viena iš lėtinio cholangito ir dėl to kepenų abscesų priežasčių [11].
Viena iš svarbiausių abscesų formavimosi per ortotopinę kepenų transplantaciją (PRP) priežastis gali būti imunosupresija. Tuo pačiu metu, kaip taisyklė, susidaro „mini mikroabsėgos“, kurių identifikavimas galimas tik kepenų biopsijos rezultatais.

Patologinė anatomija
Kadangi intrahepatiniai tulžies latakai perpildo visą kepenį, pūlingą cholangitą, visuomet yra daugybė daugybinių ir milijinių kepenų abscesų atsiradimo sąlygų [7]. Keli kepenų abscesai gali būti tiek ant paviršiaus, tiek į kūną. Dažniausiai kepenų abscesai yra tarp intrahepatinių tulžies latakų ir intrahepatinės cholangiektazijos arba mažo dydžio ertmės (nuo 1 iki 5 mm), kurie bendrauja su intrahepatiniais kanalais ir kuriems būdingas sunkus periholangitas ir periportalinis neutrofilų infiltracija [12, 13]. Gali būti, kad pūlingos cholangito atveju distalinė cholangiolio dalis yra užsikimšusi storu pūtimu ir „glaistu“, o ištrauktos kepenų pūslės praranda kontaktą su ortakiais.
Pūslių-uždegiminių procesų vystymąsi kepenų ląstelėse neleidžia sinusoidinės ląstelės (stellatinės retikuloendotelinės ląstelės) - Kupfferio ląstelės ir Ito ląstelės, kurios yra specifinės organų makrofagai. Jei yra makrofagų ir endotoksinų disbalansas, endotoksinai gali prasiskverbti per sinusoidinę erdvę į periferinę kraujotaką, kuri sukelia sunkią endotoksemiją su būdingu sisteminiu uždegiminės reakcijos vaizdu, iki endotoksinio šoko atsiradimo [14, 15].

Mikrobiologija
Padažnėjęs tulžies latakų užsikimšimas, bakterijų skaičius ir jų kolonizacija žarnyne ir tulžyje didėja. Kai kurių autorių nuomone, Escherichia coli ir Klebsiella buvimas kepenų absceso kultūroje gali rodyti cholangiogeninę infekcijos kilmę, o anaerobų buvimas kultūroje reiškia storosios žarnos infekciją [6, 7, 17]. Neseniai Klebsiella pneumoniae kepenų pūslėse dažniau randama ir monomobinių, ir polimikrobinių kultūrų atveju, o pagal kai kuriuos šaltinius - apie 40–51%. Priežastys, dėl kurių padidėjo Klebsiella pneumoniae nustatymas kepenų abscese, tikriausiai yra dažnas antibiotikų vartojimas ligoninėje ir hospitalinės infekcijos atsiradimas hospitalizacijos metu [7].

Klasifikacija
Cholangiogeniniai abscesai skirstomi į: a) tiesioginį pasiskirstymą (su ūminiu cholecistitu) ir b) išilgai tulžies kanalų su cholangitu. Pagal abscesų skaičių yra: a) vienišas, b) daugialypis ir c) karinis kepenų abscesas. Kalbant apie tulžies takų sistemą, yra: a) susijusių su ortakiais ir b) izoliuotais iš jų [7, 18].

Klinikiniai simptomai ir diagnozė
Ligos simptomai: skausmas, dažnai gelta, karščiavimas. Asimptominis kursas vyksta 1/3 pacientų [19, 20].
Dauguma pacientų, sergančių kepenų pūslelėmis, turi leukocitozę ir anemiją. Kai kurie autoriai pastebėjo aminotransferazių ir šarminės fosfatazės aktyvumo padidėjimą (35–80%) [20].
Ultragarsinis tyrimas (ultragarsas) ir kompiuterinė tomografija (CT) yra pagrindiniai kepenų abscesų diagnozavimo metodai. Ultragarsinis jautrumas svyruoja nuo 85–95%. KT, palyginti su ultragarsu, yra jautresnis kepenų abscesų diagnozavimo metodas (90–100%) [21].
Su ultragarsu, pūlingų kepenų abscesų echogeniškumas daugeliu atvejų yra mažesnis už kepenų parenchimą, abscesų kontūrai yra netolygūs, kartais neatskiriami, turinys gali būti nevienalytis ir padidėja ultragarsinis šešėlis [20, 21]. Panašus modelis stebimas kepenų abscesų CT tyrimu. Kepenų abscesų densitometriniai parametrai nuo centro iki periferijos svyruoja nuo 0 iki 35 vienetų. N. [22]. 2/3 pacientų, tiriamų KT, kepenų abscesai buvo aptikti tik po intraveninio kontrastavimo [23].
Hipoechoinė heterogeninė ultragarso struktūra ir netolygūs formavimosi kraštai 1,7–2 proc. Atvejų sukėlė klaidingą absceso, kaip naviko kepenų pažeidimo, interpretaciją [20, 21, 24]. Naudojant CT naudojant kontrasto stiprinimą, kai nėra kepenų parenchimos nekrozės, aptinkama tik parenchimos uždegimo infiltracijos sritis mažo tankio sekcijos pavidalu (30–40 vienetų N.). Tuo pačiu metu galima nustatyti klaidingą pirminio vėžio arba kepenų metastazės pažeidimą [20, 22]. Priešingai, kepenų limfomos gali turėti hipo ir anechoinį vaizdą, padidėjusį ultragarsinį šešėlį ir gali būti klaidingai diagnozuojamos kaip kepenų pūslės [24]. Vienintelis sudėtingos situacijos sprendimas yra perkutaninė punkcija. Šis metodas leidžia atlikti diagnozę.
Perkutinė transhepatinė cholangiografija (CPHG) ir endoskopinė retrogradinė cholangiografija (ERPHG) nėra specifiniai kepenų abscesų diagnostikos metodai. Jie yra labiau informatyvūs nustatant tulžies latakų pažeidžiamumo priežastį, kliūties lokalizavimą. Tačiau, naudojant šiuos metodus, galima aptikti mikroelementus, panašius į vamzdžių panašius intrahepatinių tulžies kanalų dalių išplėtimus (1 pav.). Norėdami nustatyti ryšį tarp kepenų absceso ertmės ir intrahepatinės tulžies latakų, fistulografija atliekama per drenažą, įrengtą kepenų absceso ertmėje (2 pav.).
Tyrimo radiografija laikoma pasenusiu tyrimo metodu. Tačiau pusėje pacientų, sergančių kepenų pūslėmis, galima rasti apatinės skilties plaučių uždegimą, eksudacinį pleuritą ir aukštą diafragmos padėtį, o oro buvimas kepenų absceso ertmėje rodo, kad yra dujų formuojančių mikroorganizmų [17, 18, 25].
Milijonų kepenų abscesų diagnostika instrumentiniais metodais yra beveik neįmanoma, ir nemažas jų skaičius aptinkamas autopsijose. Šie duomenys rodo, kad tikrasis milijinių abscesų skaičius nėra žinomas. Pacientams, sergantiems sepsio klinikiniu vaizdu, kepenų abscesai dažniau nei kiti kepenų abscesai.
Pagrindinė cholangiogeninių kepenų pūslių gydymo sąlyga yra cholestazės ir cholangito išsiskyrimas, kuris dažniausiai daromas naudojant ERCP ir endoskopinę papilfosterotomiją (EPST).
Peritoninė laparotominė prieiga yra įprastas būdas tradiciniam chirurginiam kepenų abscesų gydymui. Šio metodo privalumas yra galimybė išsamiai persvarstyti pilvo organus, kad būtų galima nustatyti ir pašalinti pagrindinį infekcijos fokusą ir tinkamesnę sanitariją bei abscesų ertmės drenavimą. Be to, pacientams, sergantiems abejotina diagnoze, galima atlikti intraoperacinį histologinį tyrimą, siekiant diferencinės diagnozės tarp pūslės ir kepenų naviko.
Mūsų nuomone, sekvesterių buvimas absceso ertmėje, taip pat absceso plitimas į visą kepenų skilvelę yra tradicinės chirurgijos indikacija.
Yra atskira nedidelė pacientų grupė (1–2%), turinti daugybę kepenų abscesų, esančių vienoje anatominėje skiltyje arba kepenų segmente [26, 27]. Dažniau jis siejamas su naviku, o kartais padidėja randų pažeidimas atitinkamam tulžies latakui. Šiems pacientams patartina atlikti dalinę arba segmentinę kepenų rezekciją.

Fig. 1. CHCHHG paciento, sergančio segmentine tulžies latakų (nedidelis kepenų skilties sindromas) su kryžminėmis pūslelėmis, cikatriškumo ribojimu.

Fig. 2. Fistulografija per nustatytą drenažą kepenų absceso ertmėje: choledocholitizė, tulžies pūslės hipertenzija ir kepenų abscesas, susiję su dešiniuoju kepenų kanalu.

Fig. 3. Keli cholangiogeniniai kepenų abscesai, kurių dydis svyruoja nuo 1 iki 2,5 cm, kurie išnyko po tinkamo drenažo kanalų ir antibakterinio gydymo.


Kai kurie autoriai perkutaninį drenavimą taiko visiems pacientams, sergantiems cholangiogeninėmis kepenų pūslėmis, ir pacientams, kurie sukūrė abscesų susiejimą su pagrindiniais tulžies latakais, papildomai atlieka tulžies latakų drenavimą endobiliariniu stentu [28].
Atkūrus tulžies lataką ir pašalinus cholangito šaltinį, gydant kepenų pūslelius atsiranda mažos invazinės intervencijos, kontroliuojamos ultragarsu ar CT. Privalumas, duodantis pūslę perkutanai. Įvedus drenažo vamzdį, naudojami Seldinger ir Landerquist metodai, naudojant „kiaulių uodegos“ tipo drenažą. Drenažo procedūra lengvai toleruojama, greitai atliekama ir atliekama be bendro anestezijos. Perkutaninis drenažas laikomas veiksmingu metodu gydant tiek vienišas, tiek daugybines kepenų abscesas.
Dull ir Topa praneša apie nasobiliarinio drenažo efektyvumą cholangiogeninėse kepenų abscesose, prijungtose prie intrahepatinių kanalų. Jie pristatė cholangiogeninių kepenų abscesų anatominį drenažą [29].
Pastarųjų metų patirtis rodo veiksmingą kepenų abscesų gydymą (iki 58–88%), naudojant poodinį punkciją. Šis metodas yra 30–40% pigesnis ir sukelia mažiau komplikacijų nei perkutaninis drenavimas. Per absceso punkcijos metu dažniausiai naudojamos 16–18 G skersmens adatos, vidutinis skylių skaičius yra 2,2 [30].
1982 m. Reynolds ir kt. 13 iš 15 pacientų, sergančių kepenų pūslelėmis [30], parodė vieno antibiotiko terapijos veiksmingumą. Mūsų patirtis rodo, kad gydymas antibiotikais buvo veiksmingas tik tinkamai atstatant tulžies lataką pacientams, kurių kepenų cholangiogeniniai abscesai buvo nedideli (vidutiniškai 2,2 cm) (3 pav.). Nepatenkinamų rezultatų priežastys buvo nepakankamas tulžies latakų drenavimas, sunkus sepsis, septinis šokas ir milijinės kepenų pūslės.
Kepenų abscesai yra absoliuti antibiotikų terapijos indikacija. Pagrindinis jos įgyvendinimo tikslas yra septicemijos prevencija ir gydymas. Reikia nepamiršti, kad gydymas antibiotikais be atitinkamos chirurginės intervencijos yra tik laikinas pagerėjimas.
Empirinio antibiotiko terapijos pasirinkimas, siekiant gauti tulžies mikrobiologinio tyrimo rezultatus, pagrįstas kepenų abscesų polimikrobinės etiologijos prielaida. Pagrindinis antibakterinis išpuolis turėtų būti platus spektras ir apimti enterobakterijų ir anaerobų šeimą, todėl paprastai reikalingas kombinuotas gydymas.
Nukreipta antibakterinė terapija grindžiama gautos kultūros, gautos iš kepenų ir kraujo pūslelinės ertmės, rezultatais. Dėl antibiotikų terapija turėtų būti naudojami vaistai, kurie gerai prasiskverbia į tulžį. Dėl geros įsiskverbimo į kepenų ertmės ertmę ir užkertant kelią mikrobinių infekcijų plitimui kraujyje, taip pat sepsio vystymuisi, antibiotikai skiriami tik į veną [7, 9, 31, 32].
Pirmosios eilutės vaistai yra inhibitoriai, apsaugoti penicilinai (amoksicilinas / klavulonatas), cefalosporinai (cefuroksimas, cefoperazonas, ceftriaksonas) ir metronidazolas. Cefalosporinai yra plataus spektro baktericidiniai antibiotikai. Cefalosporinų naudojimas kaip monoterapija yra nepraktiška, šie vaistai neturi arba yra nepakankamai aktyvūs prieš anaerobinius mikroorganizmus, derinys su nitroimidazolo dariniais (metronidazolu) yra privalomas.
Metronidazolas yra pirmasis vaistas, skirtas anaerobiniams kepenų ir kraujo pūliniams. Klinikinė metronidazolo reikšmė gydant kepenų pūslelius yra didelio aktyvumo prieš anaerobus ir pirmuonius gydymas. Didžioji dalis veiksmingų pirmosios eilės antimikrobinių režimų būtinai turi metronidazolį. Gydymas pradedamas intraveniniu metronidazolo vartojimu (15 mg / kg) 1 valandą.
Aminoglikozidai turi baktericidinį poveikį enterobakterijų šeimos gramneigiamoms žarnyno bakterijoms. Šie vaistai neturi aktyvumo prieš anaerobinius mikroorganizmus. Aminoglikozidai sąveikauja su b-laktamais, karbapenemais, fluorochinolonais, kurie leidžia juos plačiai vartoti gydymo režimuose. Tinkama antimikrobinė terapija apima aminoglikozidų vartojimą privalomai derinant su metronidazolu ir penicilinais.
Gydant kepenų abscesus, fluorochinolonai ir karbapenemai vadinami atsarginiais antibiotikais.
Fluorochinolonai yra antrinės linijos vaistai, kurie yra aktyvūs prieš daugelį bakterijų padermių, atsparių kitoms chemoterapinių medžiagų grupėms. Kombinuotas vartojimas su metronidazolu nurodomas esant mišriai aerobinei-anaerobinei infekcijai (arba įtarimui). Gerai derinama su beveik visomis kitomis antimikrobinių medžiagų grupėmis.
Karbapenemų antimikrobinio aktyvumo spektras jungia beveik visus aerobinius ir anaerobinius mikroorganizmus. Mikroflorą, paprastai sėklą su kepenų abscesais, pasižymi dideliu jautrumu šios klasės antibiotikams.
Nenustatyta pūlingų kepenų abscesų gydymo antibiotikais trukmė, tačiau rekomenduojama jį vartoti 3–12 savaičių [33]. Pasak Johannsen et al., Parenterinis antibiotikų gydymas turėtų trukti 2-3 savaites, o vėliau pereiti prie geriamojo vartojimo, trunkančio iki 2 savaičių ar ilgiau [32]. Kiti tyrimai parodė, kad teigiamiems rezultatams pasiekti buvo pakankamas parenterinis antibakterinių vaistų vartojimas iki 2 savaičių [33]. Daugeliui cholangiogeninių kepenų mikroabseptų Pitt rekomenduoja 6 savaites į veną skirti antibiotikus. Remiantis vietiniais šaltiniais, be intraveninio antibiotikų vartojimo, taip pat buvo pastebėti teigiami cholangiogeninės etiologijos pacientų, sergančių kepenų pūslelėmis, gydymo rezultatai, vartojant vaistus per kepenų arteriją [34]. Tačiau, remiantis užsienio tyrimais, šis antibiotikų vartojimo kepenų abscesų gydymui metodas nėra naudojamas dėl galimo kepenų arterijos infekcijos ir trombozės [7, 35].

Literatūra
1. Ochsner A, DeBakey M. Diagnozė ir gydymas: tyrimas, pagrįstas 4884 surinktais ir asmeniniais atvejais. Am J Dig Dis 1935; 247.
2. Kuzin N. M., Lotov A.N., Avakyan V.N. ir kita perkutaninė intervencija kontroliuojant cistoms ir kepenų abscesams esant ultragarsu. Šiuolaikinės chirurginės hepatologijos problemos: Ketvirtosios konf. Hepatologijos chirurgai, 1996; 232–3.
3. Adams EB, MacLeod IN. Invazinė amebiazė: II. Amebinė kepenų abscesė ir komplikacijos. Medicina 1977; 56: 325.
4. Branum GD, Tyson GS, Branum MA et al. Kepenų abscesas: etiologijos, diagnozės ir valdymo pokyčiai. Ann Surg 1990; 212: 655–62.
5. Akhaladze G.G. Pūlingas cholangitas: patogenezės, klinikinių formų, ligos sunkumo ir stadijos nustatymas, diferencijuotas gydymas. Dis.. Dr. med mokslai. M., 1994.
6. Huang C-J, Pitt HA, Lipsett PA ir kt. Pyrogeninė kepenų abscesė. Kintančios tendencijos per 42 metus. Ann Surg 1996; 223: 600–9.
7. Meyers WC, Kim RD. Pyrogeninė ir amebinė kepenų abscesė - Sabiston Textbook of Surgery, 16. red. 2001 m. 1043–55.
8. Ogawa T, Shimizu Sh, Morisaki T, Sugitani A. Perkutaninės transhepatinės pūlinių dezertūros vaidmuo kepenų pūliniams. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1999; 6: 263–6.
9. Caroli-Bosc Fr-X, Demarquay J-F, Peten EP et al. Endoskopinis kraujotakos sindromo valdymas po choledochoduodenostomijos: retrospektyvi 30 atvejų analizė. Virškinimo trakto endoskopija 2000; 51: 152–6.
10. Kubo S. Kepenų ir tulžies žarnų anastomozės rizikos veiksniai. Hepatogastroenterology 1999; 46 (25): 116–20.
11. Pennington L, Kaufman S, Cameron JL. Intrahepatinė abscesas kaip ilgalaikio perkutaninio vidinio tulžies drenažo komplikacija. Chirurgija 1982; 91: 642–8.
12. Briskin, BS, Karpov, IB, Kozhemeyakin, S.A. Keli nedideli kepenų abscesai. Pleištas. medus 1988; 9: 91–4.
13. Halperin E.I., Volkova N.V. Tulžies takų ligos po cholecistektomijos. M.: Medicina. 1988; 244–61.
14. Halperin E.I., Akhaladze G.G. Eiliškumas: kai kurie patogenezės požymiai. Chirurgija 1999 m. 10: 24–8.
15. Annunziata GM, Blackstone M, Hart J et al. Candida (Torulopsis glabrata) kepenų abscesai praėjus aštuoneriems metams po kepenų transplantacijos. J Clin Gastroenterology 1997; 24: 176.
16. Borisov A.E. Kepenų ir tulžies takų operacijos vadovas. SPb.: Skitija. 2003 m. 1: s. 293, 2: s. 524–9.
17. Seeto RK, Rockey DC. Pyrogeniniai kepenų abscesai keičia etiologiją, valdymą ir rezultatus. Medicine 1996; 75: 99–113.
18. Alvarez Pérez JA, Gonzélez JJ, Baldonedo RF ir kt. Klinikinis kursas, gydymas ir daugiamatė rizikos veiksnių, susijusių su pirogenine kepenų abscese, analizė. Am J Surg 2001; 181 (2): 177–86.
19. Bowers DE, Robinson DJ, Doberneck RC. Pyrogeninė kepenų abscesė. Pasaulis J Surgas 1990; 14: 128–32.
20. RAL PW. Uždegiminė kepenų liga. Clin Liver Dis 2002; 6: 1.
21. Rangos PW. Fokalinė uždegiminė kepenų liga. Radiol Clin North Am 1998; 36: 377–89.
22. Karmazanovsky GG, Viliavin M.Yu., Nikitaev N.S. Kepenų ir tulžies takų kompiuterinė tomografija. M.: Paganel-Buk. 1997; 129–40.
23. Halvorsen RA, Korobkin M, Foster WLJr et al. Kepenų abscesų kintamasis CT. Am J Roentgenology 1984; 142: 941-6.
24. Subramanyam BR, Balthazar EJ, Raghavendra BN et al. Ultragarsinė kietųjų pūslių analizė. Radiologija 1983; 146: 487–91.
25. Pitt HA. Piogeninių kepenų abscesų chirurginis valdymas. Pasaulis J Surgas 1990; 14: 498–504.
26. Sugiama M, Atomi Y. Pyogenic kepenų abscesas su tulžimi. Am J Surg 2002; 183: 2.
27. Huang C-J, Pitt HA, Lipsett PA ir kt. Pyrogeninė kepenų abscesė. Kintančios tendencijos per 42 metus. Ann Surg 1996; 223: 600–9.
28. 28. Caroli-Bosc Fr-X, Demarquay J-F, Peten EP et al. Endoskopinis kraujotakos sindromo valdymas po choledochoduodenostomijos: retrospektyvi 30 atvejų analizė. Virškinimo trakto endoskopija 2000; 51: 152–6.
29. Cohen JL, Martin MF, Rossi RL, Schoetz DJ. Kepenų abscesas: visiško virškinimo trakto vertinimo poreikis. Arch Surg 1989; 124: 561–64.
29. Dull JS, Topa L, Balga V, Pap A. Ne chirurginis tulžies pūslės abscesų gydymas: endoskopinio drenažo efektyvumas ir vietinis antibiotikų plovimas su nazobiliuliniu kateteriu. Virškinimo trakto endoskopija 2000; 51: 126–32.
30. Reynolds TB. Pirogeninės kepenų absceso gydymas. Ann Intern Med 1982; 96: 373.
31. Reed RA, Teitelbaum GP, Daniels JR et al. Infekcijos paplitimas po kepenų chemoembolizacijos su kryžminiu kolagenu, skiriant profilaktinius antibiotikus. J Vasc Interv Radiol 1994; 5: 367.
32. Johannsen EC, Sifri CS, Lawrence CM. Pyrogeninės kepenų pūslės. Infect Dis Clin North Am 2000; 14: 47–56.
33. Bowers DE, Robinson DJ, Doberneck RC. Pyrogeninė kepenų abscesė. Pasaulis J Surgas 1990; 14: 128–32.
34. Borisov A.E. Kepenų ir tulžies takų operacijos vadovas. SPb.: Skitija. 2003 m. 1: s. 293, 2: 524–9.
35. Rabkin JM, Orloff SL, Corless CL et al. Kepenų sukėlėjų abscesas su kepenų arterine tromboze. Am J Surg 1998; 175: 354.

13. Skyrius

Kepenų pūlinys yra ribotas pūlių kaupimasis prieš kepenų parenchimos dalį, kurią sukelia mikrobinės floros ar parazitų įsiskverbimas į organą. Priklausomai nuo patogeno pobūdžio, išskiriamos bakterinės ir parazitinės (amebinės) kilmės pūslės.

Dėl daugelio pasaulio šalių diagnostikos ir gydymo sėkmės per pastaruosius dešimtmečius kepenų abscesų dažnis sumažėjo 5-10 kartų. Europoje ir Šiaurės Amerikoje bakterinės abscesės yra dažnesnės, o karštose šalyse (Azijoje, Afrikoje, Pietų Amerikoje) beveik 90% pacientų aptinkama parazitinių abscesų. Panaši tendencija pastebima ir NVS šalyse. Taigi bakterinės abscesos dažniausiai stebimos Rusijos Federacijos Europos teritorijoje, o Pietų Kaukaze, Vidurinėje Azijoje, pietiniuose Kazachstano regionuose ir kai kuriuose Vakarų Sibiro regionuose vyrauja parazitinės kilmės pūslės.

Infekcijos būdu bakteriniai abscesai skirstomi į hematogeninį (portalinį ir arterinį), cholangiogeninį, kontaktinį, posttraumatinį (išeminį) ir kriptogeninį, kai infekcijos šaltinis negali būti aptiktas. Atskiroje antrinių abscesų grupėje patartina atskirti ne parazitinių ir echinokokinių cistų susikaupimo atvejus, gerybinių ir piktybinių kepenų dezintegracijos centrų infekciją ir (retai) specifines šio organo granulomas - tuberkuliozę ir sifilinį. Ši abscesų grupė gali būti laikoma įvairių židinio komplikacijomis

kepenų pažeidimai, nesusiję su šios organo pirminėmis slopinančiomis ligomis.

Mažiau dažnai hematogeninė infekcija pasireiškia per kepenų arteriją, esant septiniam endokarditui arba bet kuriam kitam sepsis.

Pagrindinis yra cholangiogeninis infekcijos kelias [Bergamini T. M. ir kt., 1987]. Dažniausiai tai pastebima ūminio pūlingo cholangito ir obstrukcinio gelta, kurią sukelia cheleliozė ir jos komplikacijos (choledocholitizė, pagrindinės dvylikapirštės žarnos papilės stenozė). Labiau retai cholangiohigeno abscesai išsivysto prieš gelta, atsirandančią dėl kasos galvos vėžio ar ekstrahepatinių tulžies latakų naviko. Apskritai, pastaraisiais metais padidėjo pacientų, sergančių cholangiogeniškais kepenų pūliniais, skaičius.

Retai pakanka cholangiogeninių abscesų atsiradimo dėl tam tikrų tipų parazitų tulžies latakos migracijos (ypač su ascariasis, opisthorchiasis, fascioliasis). Cholangiogeniniai abscesai paprastai yra daugkartiniai.

Hematogeninis infekcijos kelias pacientams, sergantiems bakterijų abscesais, taip pat yra gana dažnas. Tuo pačiu metu daugumoje pacientų kepenų infekcija atsiranda per kraujo tekėjimą per portalų venų sistemą (portalo kelią), esant ūminiam destruktyviam apendicitui, opiniam kolitui, dvitaškio divertikulito komplikacijoms, destruktyviam pankreatitui arba plačiai paplitęs įvairių etiologijos peritonitas.

Kontekto įsiskverbimas į infekcinį atsiradimą dažniausiai pastebimas, kai į kepenų audinį išsilieja tulžies pūslės empema, į ją patenka skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos, taip pat atviros trauminės kepenų pažeidimo ir įvairių etiologijų pūslės.

Po trauminės traumos atsiranda po trauminių abscesų. Kai kuriais atvejais pasireiškia infekcija ir subapuliarinių ar intraparichiminių (centrinių) hematomų atsiradimas, kitose - panašus procesas, susijęs su ribota kepenų audinio nekroze, kurią sukelia jo susiliejimas. Tokiu atveju mikrobiologinė flora prasiskverbia į žalos zoną, kurią sukelia tulžies ar hematogeninis (portalas) maršrutas.

Dažniausiai infekciniai veiksniai bakterijų abscesuose yra Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus arba jų asociacija. Kai kuriais atvejais, sėjant absceso mikroorganizmų augimo neaptinkamas (sterilus puvinys). Staphylococcus ir streptococcus paprastai sėjami pacientams, sergantiems kepenų abscesais, kuriuos sukelia arterinė infekcija.

Pastaraisiais metais buvo pranešta apie 30–45% pacientų anaerobinės mikrofloros kepenų abscesų turinyje, o bakteroidinės grupės gramnegatyvios ne sporogeninės bakterijos (su portalu, cholangiogeniniu)

ir infekcijos įsiskverbimą). Pažymėtina, kad toks aukštas anaerobinės ne klostridinio mikrobinės floros aptikimo dažnis, susijęs su abscesų turiniu, yra susijęs su specialiu medžiagų ėminių ėmimo metodu (be oro prieigos) ir vėlesniu mikrobų auginimu anaerostato sąlygomis. Atsižvelgiant į tai, būtina pripažinti cholangiogeninės, portalinės ir kontaktinės kilmės bakterijų abscesus dėl mišrios anaerobinės ir aerobinės floros, kuri reikalauja konkrečių metodų nustatant patogeno pobūdį ir tolesnes priemones, taikomas atliekant vaistų antibakterinį gydymą.

Parazitines (amoebines) abscesas sukelia paprasčiausių mikroorganizmų įsiskverbimas į kepenų audinį. Žmogaus infekcija pasireiškia enteriškai. Amoebas įterpiamas į poodinės žarnos sluoksnį, iš kurio jie vėliau migruoja į porų sistemos veninius indus. Su kraujo tekėjimu jie pasiekia kepenis, kur jie sukelia ribotą audinių ploto nekrozę, o po to tirpsta ir susidaro vienišas arba (retiau) daugiaspalvių abscesų. Reikia pabrėžti, kad kai kuriems pacientams mikroorganizmų flora yra sėjama iš parazitinės absceso (dažniausiai kolibaciliarinio) turinio, o amoebas randamas absceso turinyje tik atskiriems pacientams. Dažniausiai parazitai aptinkami absceso sienoje.

Amuebinių kepenų abscesų dažnis žarnyno amebiaze labai skiriasi - nuo 1 iki 25% [De Bakey M. E., Iordan G. L., 1977]. Liga paprastai būna 20-40 metų amžiaus žmonėms, vyrai 5-7 kartus dažniau nei moterys.

Bakterinių abscesų klinikiniai požymiai didžia dalimi priklauso nuo jų skaičiaus, dydžio, lokalizacijos, taip pat nuo pirminės ligos, sukėlusios kepenų gleivinę, pobūdžio.

Dideliems vienišiems abscesams (kurie paprastai yra lokalizuoti dešinėje kepenų skiltyje) yra būdingas simptomų triukšmas: skausmas dešinėje hipochondrijoje, hipertermijoje, hepatomegalia. Dažniausiai skausmai yra nuolatiniai, kartais prieš skausmą jaučiamas sunkumas ar svetimas kūnas dešiniajame pilvo viršutiniame kvadrante. Paprastai pacientas gali aiškiai nustatyti skausmo lokalizaciją, kuri greičiausiai atsiranda dėl gretimos parietinės pilvaplėvės uždegiminės reakcijos. Būdingas absceso lokalizavimas yra padidėjęs skausmas įkvėpus arba keičiant kūno padėtį. Su pogrupio subdiafragminiu lokalizavimu skausmas spinduliuoja į dešinę pečių, pečių ir pečių juostą.

Be vietinio skausmo, labai dažnas simptomas yra hipertermija, kuri paprastai pasiekia karščiavimą (38 ° C ir daugiau) ir yra nuolatinė arba pertrauka. Atsižvelgiant į didžiulį antibiotikų gydymą, atliktą pagrindinės uždegiminės ligos metu

absceso atsiradimo priežastis, temperatūros reakcija negali būti išreikšta. Beveik pusę pacientų, sergančių hipertermija, lydi šaltkrėtis ir prakaitavimas. Dažniau šie simptomai randami pacientams, sergantiems abscesais, atsiradusiais dėl cholangiogeninio ir portalinio infekcijos plitimo.

Vienas iš nuolatinių kepenų bakterinio pūlinimo simptomų, kuris randamas daugeliui pacientų, yra ryškus bendras silpnumas ir negalavimas. Be to, pacientai dažnai praneša apie įvairius sutrikimus: sumažėjęs apetitas, pykinimas, kartais vėmimas ir svorio mažėjimas.

Gelta su vienišais abscesais yra gana retas ir paprastai pasireiškia dėl toksiško kepenų pažeidimo arba (rečiau) dėl didelio kamieno ir tulžies takų pūslės suspaudimo. Cholangiogeninių abscesų atveju beveik visuose pacientuose stebima gelta ir yra parenchiminė.

Reti simptomai yra ascitas ir splenomegalija, atsirandanti dėl portalinės hipertenzijos dėl ūminio portalo venos tromboflebito.

Maždaug 15% pacientų yra nustatyti įvairūs plaučių simptomai: kosulys su silpnu gleivinės skrepliu (kartais su kraujo dryžiais), dusulys, krūtinės skausmas, susijęs su dramatiškai padidėjusiu plaučių audinio ir reaktyvios pneumonijos ar pneumonito kepenų.

Objektyvus tyrimas daugumoje pacientų nustatomas pagal hepatomegaliją, paprastai apatinis kepenų krašto pojūtis yra skausmingas. Kartais padidėjęs kepenys gali būti labai reikšmingi, ir tada yra priekinės pilvo sienos asimetrija dėl išsipūtimo dešinėje hipochondrijoje. Retais atvejais patikrinimo metu atkreipkite dėmesį į apatinių dešinės pusės krūtinės dalių plitimą, atsiliekant nuo kvėpavimo takų judėjimo. Šiuose pacientuose perkusija atskleidžia viršutinių kepenų ribų išplitimą, reikšmingą dešiniojo plaučių krašto judėjimo apribojimą, smegenų skausmo sutrumpinimą apatinėse plaučių dalyse. Jis taip pat klauso susilpnėjusių kvėpavimo ir sausų rales. Kai kuriems pacientams stebima priekinės pilvo sienos raumenų įtampa dešinėje hipochondrijoje, kurią sukelia parietalinio pilvaplėvės įtraukimas į uždegiminį procesą.

Kai paviršinė (suberozinė) absceso vieta dešinėje kepenų skiltyje gali atskleisti vietinius skausmus tarpkultūrinėse erdvėse, atitinkančiose absceso projekcijos plotą (Kryukovo simptomas).

Be to, didžioji dauguma pacientų turi tiek subjektyvių, tiek objektyvių ligos požymių, kurie buvo pagrindinė kepenų absceso atsiradimo priežastis.

Tarp kepenų bakterinių abscesų komplikacijų dažniausiai pasitaiko absceso proveržis į laisvą pilvo ertmę, kuriant plačiai paplitusį pūlingą peritonitą arba subdiafinę abscesą. Labiau retai pasitaiko absceso turinio į tuščiavidurių organų (skrandžio, storosios žarnos) lumenį, kuris pirmiausia pasireiškia paciento būklės pagerėjimu, skausmo sumažėjimu, kūno temperatūros sumažėjimu. Vėliau papildoma absceso ertmės infekcija su žarnyno flora padidina vietinius ir bendruosius kepenų absceso simptomus. Kai absceso turinys prasiskverbia į pleuros ertmę, atsiranda ūminė pleuros empyema, bronchinės fistulės susidarymas vyksta dažniau, todėl antriniai plaučių abscesai atsiranda gana greitai. Visos komplikacijos paprastai pasireiškia pacientams, sergantiems didelėmis kepenų pūslėmis. Daugeliui mažų opų jie paprastai nepasireiškia.

Amebinių abscesų klinikiniai požymiai daugeliu atvejų yra panašūs į kepenų bakterinių abscesų simptomus. Jie pasižymi gerokai geresniu kursu, tendencija chronizuoti procesą, palaipsniui išnykstant pacientui, mažiau ryškiai reaguojant į temperatūrą; bendroji pacientų būklė yra trikdoma mažiau nei bakterijų abscesams. Antrinėje mikrobinėje infekcijoje parazitinės pūlinys žymiai padidina subjektyvias ir objektyvias ligos apraiškas. Paprastai intervalas nuo amobicinio dizenterijos klinikinių pasireiškimų laikotarpio iki kepenų pažeidimo požymių yra 2-6 mėnesiai, nors retais atvejais jis gali būti pratęstas iki kelių metų. Kartais amoebinė dizenterija yra besimptomė. Tuo pačiu metu pirmieji parazitinės invazijos požymiai pasireiškia tik išsivystant amoebiniam hepatitui arba pūlinimui.

Vietiniai parazitinių abscesų simptomai ir komplikacijos yra tokios pat kaip ir pacientams, sergantiems kepenų bakterinėmis abscesomis.

Diagnozė, diferencinė diagnostika. Pacientai, kurių kepenų bakterinė ir amobinė abscesai bendroje kraujo analizėje paprastai būna vidutiniškai anemija, leukocitozė su poslinkiu į kairę, ESR padidėjimas. Kepenų funkcinės būklės biocheminiai rodikliai paprastai būna normali. Tik pacientams, sergantiems didele ir daugybe abscesų, padidėja bilirubino kiekis kraujyje ir šarminėje fosfatazėje. 50-80% pacientų pastebėtas vidutinis aminotransferazių aktyvumo padidėjimas. Tačiau reikia pabrėžti, kad laboratorinių parametrų pokyčiai yra nespecifiniai ir nėra šios ligos patognominiai. Kai kuriems pacientams (ypač jauniems žmonėms) vitamino B kiekis yra didesnis.i2 kraujyje, kuris atsiranda dėl nekrozės kepenų nepakeisto paranhimo. Septicinė absceso prigimtis, svarbus vaidmuo diagnozuojant ir vėliau gydant, priklauso kraujo kultūroms.

Hepatoscanning, ultragarsu, CT ir angiografija paprastai naudojami kaip instrumentiniai metodai. Labiausiai paplitęs ultragarsas (32 pav.).

Hepatoscanai yra informatyvūs diagnozuojant kepenų abscesus 75–89 proc. Tačiau šis metodas neleidžia diferencijuoti absceso nuo kitų židininių kepenų pažeidimų, todėl jo diagnostinis vaidmuo yra palyginti mažas.

Ultragarsas ir CT yra informatyvesni, leidžiantys tinkamai diagnozuoti 85-95% pacientų. Be to, naujausi tyrimo metodai leidžia nustatyti diagnozę ankstyvosiose ligos raidos stadijose, kad galėtumėte sėkmingai gydyti šią pacientų kategoriją.

Pagal dabartines sąvokas, CT yra pasirinktas metodas nustatant židininius kepenų pažeidimus, įskaitant kepenų abscesus. Kepenų absceso CT nuskaitymas vizualizuojamas kaip ne homogeniška apvalios arba ovalo formos kepenų audinio sunaikinimo zona su gana skirtingais, bet netolygiais kontūrais (33 pav.). Santykinis absceso turinio tankis paprastai svyruoja nuo 15 iki 30 srvc. vienetų, kurie yra gerokai mažesni už normalų kepenų audinį (apie 56 sr.).

Maždaug pusė radiografijos pacientų gali nustatyti krūtinės ertmės pokyčius. Dažniausiai pastebimas aukštas diafragmos dešiniojo kampo aukštas stovėjimas ir ribotas judumas, efuzija dešinėje pleuros ertmėje, atelazė ir pneumonijos požymiai dešiniojo plaučių pagrindiniuose segmentuose [Aliev, V.M., 1985]. Šie simptomai nėra patognominiai abscesams, tačiau jie tarnauja kaip netiesioginiai ūminio uždegimo proceso kepenų audinyje požymiai.

Kepenų ertmės projekcijos srityje, kurioje yra horizontalus skysčio lygis ir dujų burbulas, galima nustatyti tik individualius rentgenografinius pacientus. Šis požymis būdingas pacientams, sergantiems bakterinėmis kepenų pūlinimis, ir paprastai neegzistuoja dėl ligos parazitinio pobūdžio.

Kai kuriais atvejais, atsižvelgiant į jų klinikinio vaizdo panašumą, yra gana didelių bakterijų ir amobijų abscesų diferencinės diagnostikos sunkumų. Šiuo atžvilgiu svarbus vaidmuo tenka ligos istorijai (gyvenančiai vietovėse, kuriose yra amebiazės, ankstesnė amobicinė dizenterija, vidaus organų ligų, sukeliančių bakterinės abscesą, aptikimas), taip pat serologiniai amebiazės tyrimai (latekso aglutinacija, hemagliutinacija), kurie yra teigiami beveik visiems pacientams, sergantiems parazitiniais pūliniais. Be to, pacientams, sergantiems amoebiniais abscesais, skirtingai nuo ligos bakterijų, gelta yra daug rečiau paplitusi, leukocitozės lygis yra žymiai mažesnis, o bendroji būklė mažesnė. Sunkiais atvejais galutinis diferencinės diagnozės metodas yra absceso ertmės punkcija kontroliuojant ultragarsą arba CT, po to atliekamas medžiagos bakteriologinis tyrimas.

Gydymas. Bakterijų kepenų abscesų gydymas yra sudėtingas. Svarbiausias jo komponentas yra gydymas antibiotikais.

Šiuo atveju nustatyti plačiai paplitę vaistai, kurie veikia tiek aerobinius, tiek anaerobinius mikroflorus [Kandel C, 1984]. Šiuo atžvilgiu efektyviausi buvo antrojo (cefoksitino) ir trečiojo (cefotaksimo, moksalaktamo) cefalosporino serijos antibiotikai. Labai naudinga paskirti vaistinių preparatų grupę metiidazolį, turintį selektyvų poveikį anaerobinėms bakterijoms, turinčioms minimalių nepageidaujamų reakcijų ir gerą pralaidumą į pūlių ertmę.

Ilgą laiką pagrindinis kepenų bakterinių abscesų gydymo metodas buvo chirurginis, apimantis absceso ertmės atidarymą ir drenavimą per laparotominę prieigą. Mirtingumas su šiuo gydymo metodu pasiekė 20-30%, o esant komplikacijoms (absceso proveržis į pilvo ertmę arba į pleuros ertmę) padvigubėjo.

Per pastarąjį dešimtmetį pagrindinis bakterijų abscesų kepenų gydymo metodas yra perkutaninis absceso ertmės punkcija kontroliuojant ultragarsu ir CT [Kuzin MI ir kt., 1986; Von, T. Hau, Hartmann, E., 1987]. Šis metodas leidžia ne tik evakuuoti pūlį, bet ir nustatyti patogeno jautrumą kitam antibiotikui, kad būtų galima atlikti tikslinį antibiotikų gydymą. Mirtingumas su šiuo gydymo metodu paprastai yra 1-5% (sėkmingai gydant ligas, kurios buvo absceso vystymosi pagrindas). Jei pilvo ertmėje infekcija sutrumpėja, nurodomas chirurginis gydymas, o skaidrumo abscesas gali būti atliekamas kaip nepriklausomas ir mažiau trauminis kepenų absceso gydymo metodas. Tačiau šiam tikslui taip pat gali būti atliekamas abscesų ertmės intraoperacinis drenavimas. Su keliais mažais abscesais (dažniausiai cholangiogeniniais būdais) jų drenažas paprastai neįmanomas. Esant tokiai situacijai, pagrindinis vaidmuo skiriamas masiniam antibiotikų gydymui kartu su išoriniu epilepsijos tulžies taku, siekiant pašalinti ūminį cholangitą.

Nesudėtingų amebinių abscesų gydymas paprastai yra gydomas. Šiuo tikslu dažniausiai naudojamas emetinas, chlorokvinas ir vaistai iš metronidazolo grupės (vėliavos, metrologijos ir pan.). Intensyvus gydymas daugeliu pacientų yra veiksmingas. Transparietinė absceso punkcija nurodoma tik tada, kai neįmanoma atskirti amebicinės pūlinys nuo bakterinių abscesų remiantis klinikiniais požymiais. Chirurginis gydymas atliekamas, jei gydymas vaistais yra neveiksmingas, obstrukcinė gelta ir komplikacijos (absceso skubėjimas į pilvo ar krūtinės ertmę). Vidutinis pooperacinis mirtingumas planuojamame gydyme yra 7–10%, o komplikacijų atveju jis žymiai padidėja, siekdamas 20-40% ar daugiau.

Kepenų abscesų prognozė visų pirma priklauso nuo etiologinio faktoriaus. Nustatyti didžiausi mirtingumo rodikliai.

pacientams, kuriems yra tulžies pūslelinė. Kepenų abscesų profilaktika yra savalaikė vidaus organų ligų, kurios yra abscesų vystymosi priežastis, nustatymas ir gydymas.

kepenų abscesas cholangiogeninis

„kepenų abscesas cholangiogeninis“ knygose

Abscess

ABSCESS

BENDROVĖ Fizinis užsikimšimasPurškimas yra pūlių kolekcija vienoje vietoje. Yra karštų ir šaltų abscesų. Su karštu abscesu (dažniau) pūliai kaupiasi labai greitai ir atsiranda visi keturi uždegimo požymiai: patinimas, paraudimas,

33. Abscess

33. Absezė Pūlinys yra formavimas, kurį riboja infiltracinė kapsulė, kurios viduje yra ertmė, turinti pūlingą eksudatą. Pūlinys nėra linkę plisti į aplinkinius audinius. Absurdas gali pasireikšti bet kuriame organe.

Kepenų abscesas

Kepenų abscesas Kepenų abscesas yra ribotas kepenų kaupimasis kepenų srityje, kuris atsiranda dėl infekcijos perkėlimo iš uždegiminio dėmesio kituose organuose, o kepenų absceso priežastis gali būti infekcinės ligos, cheleliozė,

Abscess

Abscess Abcesas yra pūlingas audinio uždegimas, kurį sukelia pirogeninių mikroorganizmų - streptokokų, stafilokokų, pneumokokų ir kt. - patekimas į organizmą, įsiskverbia į pažeistą odą ar gleivinę, o implantacijos vietoje susidaro pūlinys arba

Abscess

Abstazė Gydant abscesą ir plaučių gangreną, galima naudoti motinos ir pamotės lapų infuziją. Šaukštai lapų užpilkite verdančio vandens stiklinę 30 minučių ir padermę. Paimkite 1 valg. l 4–6 kartus per dieną, o plaučių abscesas - mėlyna cianozė

Kepenų silpnumas, jo užsikimšimas ir viskas, susiję su kepenų skausmu

Kepenų silpnumas, jo užsikimšimas ir viskas, susiję su skausmu

Iš kepenų ligų skiriame hepatitą - įvairaus pobūdžio kepenų uždegimus.

Iš kepenų ligų skiriame hepatitą - įvairaus pobūdžio kepenų uždegimus. Ūminio hepatito atveju fitoterapija dažniausiai skiriama kartu su gydymu, tačiau kartais savarankiškai. Infuzijos paruošiamos kaip įprasta, geriausia

Abscess

Abscess Abscess yra pūlingas audinio uždegimas. Kiaušinio lapų infuzija: 1 valgomasis šaukštas. l lapai užpilkite verdančio vandens stikline, reikalauti 30 minučių ir padermės. Paimkite 1 valg. l 6 kartus per dieną. Taikykite šviežią planeta lapus, susmulkintus į pjaustymą, į pūlinimo vietą

Abscess

Abscess Abscess (abscesas, abscesas) - ribotas pūlingas uždegimas su lydančių gretimų audinių lydymu ir pūsleliu užpildytu ertmės formavimu, kai tam tikros cheminės medžiagos patenka į audinius: terpentiną, žibalą ir tt, bet dažniau

Abscess

Abscesas Kai pyogeniniai mikrobai (stafilokokai, streptokokai ir tt) patenka į kūną ir prasiskverbia per pažeistą odą ir gleivinę, atsiranda abscesas (virimo temperatūra) Receptai * Greičiausiai subrendusiam abscesui ir auglių rezorbcijai pacientui

Abscess

Abscess (paveiktas audinys) Sergantys audiniai yra melsvos spalvos; sunkūs degimo skausmai - Tarantula,

Abscess

Abscess Abcesas yra abscesas, užpildyta ertmė bet kurioje kūno dalyje. Pūlinys atsiranda dėl mikrobų (streptokokų, stafilokokų ir pan.) Įsiskverbimo į organizmą (per žaizdą, odos pažeidimą), kurie sukelia pūlingą uždegimą audiniuose. Paprastai abscesas

Abscess

„Abscess Compress“ Sudėtis: medus, sviestas, Vishnevsky tepalas, medicininis alkoholis - lygiomis dalimis: paruošimas: sumaišykite visus ingredientus gerai, naudokite mišinį, kad suspaustumėte, įdėkite jį per naktį.

Kepenų ir tulžies takų ligos. Kepenų ligų profilaktika ir bendras gydymas

Kepenų ir tulžies takų ligos. Kepenų ligų profilaktika ir bendras gydymas. Sumaišykite lygiomis dalimis tūrio kiaulpienių šaknų, varnalėšų, cikorijų, kviečių žolės, citrinos sulčių ir medaus miltelius. Paimkite 1 valg. L., nuplaukite jį su žievelėmis. Šis įrankis pagerina

Gydytojo archyvas: sveikata ir liga

Naudinga žinoti apie ligas

Kepenų abscesai

Kepenų pūlinys yra ribotas pūlių kaupimasis prieš kepenų parenchimos dalį, kurią sukelia mikrobinės floros ar parazitų įsiskverbimas į organą. Priklausomai nuo patogeno pobūdžio, išskiriamos bakterinės ir parazitinės (amebinės) kilmės pūslės.

Dėl pastarųjų dešimtmečių sėkmingos diagnozės ir gydymo daugelyje pasaulio šalių kepenų abscesų dažnis sumažėjo 5-10 kartų. Europoje ir Šiaurės Amerikoje bakterinės abscesės yra dažnesnės, o karštose šalyse (Azijoje, Afrikoje, Pietų Amerikoje) beveik 90% pacientų aptinkama parazitinių abscesų. Panaši tendencija pastebima ir NVS šalyse. Taigi bakterinės abscesos dažniausiai stebimos Rusijos Federacijos Europos teritorijoje, o Pietų Kaukaze, Vidurinėje Azijoje, pietiniuose Kazachstano regionuose ir kai kuriuose Vakarų Sibiro regionuose vyrauja parazitinės kilmės pūslės.

Infekcijos būdu bakterinės abscesai skirstomi į hematogeninį (portalinį ir arterinį), cholangiogeninį, kontaktinį, post-trauminį (išeminį) ir kriptogeninį, kai infekcijos šaltinis negali būti aptiktas. Atskiroje antrinių abscesų grupėje patartina atskirti ne parazitinių ir echinokokinių cistų susikaupimo atvejus, gerybinių ir piktybinių kepenų dezintegracijos centrų infekciją ir (retai) specifines šio organo granulomas - tuberkuliozę ir sifilinį.

Ši abscesų grupė gali būti laikoma įvairių židininių kepenų pažeidimų komplikacijomis, nesusijusiomis su pirminėmis šio organo sergamosiomis ligomis. Mažiau dažnai hematogeninė infekcija pasireiškia per kepenų arteriją, esant septiniam endokarditui arba bet kuriam kitam sepsis.

Pagrindinis yra cholangiogeninis infekcijos kelias [Bergamini T. M. ir kt., 1987]. Dažniausiai tai pastebima ūminio pūlingo cholangito ir obstrukcinio gelta, kurią sukelia cheleliozė ir jos komplikacijos (choledocholitizė, pagrindinės dvylikapirštės žarnos papilės stenozė). Labiau retai atsiranda cholangiogeninių abscesų ant gelta, atsirandančios dėl kasos galvos vėžio arba ekstrahepatinių tulžies latakų naviko, fone. Apskritai, pastaraisiais metais padidėjo pacientų, sergančių cholangiogeniškais kepenų pūliniais, skaičius.

Retai pakanka cholangiogeninių abscesų atsiradimo dėl tam tikrų tipų parazitų tulžies latakos migracijos (ypač su ascariasis, opisthorchiasis, fascioliasis). Cholangiogeniniai abscesai paprastai yra daugkartiniai. Hematogeninis infekcijos kelias pacientams, sergantiems bakterijų abscesais, taip pat yra gana dažnas. Tuo pačiu metu daugumoje pacientų kepenų infekcija atsiranda per kraujo tekėjimą per portalų venų sistemą (portalo kelią), esant ūminiam destruktyviam apendicitui, opiniam kolitui, dvitaškio divertikulito komplikacijoms, destruktyviam pankreatitui arba plačiai paplitęs įvairių etiologijos peritonitas.

Kontekto įsiskverbimas į infekcinį atsiradimą dažniausiai pastebimas, kai į kepenų audinį išsilieja tulžies pūslės empema, į ją patenka skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos, taip pat atviros trauminės kepenų pažeidimo ir įvairių etiologijų pūslės. Po trauminės traumos atsiranda po trauminių abscesų. Kai kuriais atvejais pasireiškia infekcija ir subapuliarinių ar intraparichiminių (centrinių) hematomų atsiradimas, kitose - panašus procesas, susijęs su ribota kepenų audinio nekroze, kurią sukelia jo susiliejimas. Tokiu atveju mikrobiologinė flora prasiskverbia į žalos zoną, kurią sukelia tulžies ar hematogeninis (portalas) maršrutas.

Dažniausiai infekciniai veiksniai bakterijų abscesuose yra Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus arba jų asociacija. Kai kuriais atvejais, sėjant absceso mikroorganizmų augimo neaptinkamas (sterilus puvinys). Staphylococcus ir streptococcus paprastai sėjami pacientams, sergantiems kepenų abscesais, kuriuos sukelia arterinė infekcija.

Pastaraisiais metais buvo pranešta apie 30–45% pacientų anaerobinės mikrofloros kepenų abscesų turinyje, tuo tarpu dominuoja bakteroidų grupės gramneigiamos ne sporų formuojančios bakterijos (su portalu, cholangiogeniniu ir kontaktiniu būdu). Pažymėtina, kad toks aukštas anaerobinės ne klostridinio mikrobinės floros aptikimo dažnis, susijęs su abscesų turiniu, yra susijęs su specialiu medžiagų ėminių ėmimo metodu (be oro prieigos) ir vėlesniu mikrobų auginimu anaerostato sąlygomis.

Atsižvelgiant į tai, reikėtų pripažinti cholangiogeninės, portalinės ir kontaktinės kilmės bakterijų abscesus dėl mišrios anaerobinės ir aerobinės floros, kuri reikalauja konkrečių metodų nustatant patogeno pobūdį ir vėlesnes priemones, taikomas atliekant vaistinio preparato antibakterinį gydymą.

Parazitines (amoebines) abscesas sukelia paprasčiausių mikroorganizmų įsiskverbimas į kepenų audinį. Žmogaus infekcija pasireiškia enteriškai. Amoebas įterpiamas į poodinės žarnos sluoksnį, iš kurio jie vėliau migruoja į porų sistemos veninius indus. Su kraujo tekėjimu jie pasiekia kepenis, kur jie sukelia ribotą audinio ploto nekrozę, o po to tirpsta ir formuojasi konteinerio druska arba (rečiau) daugybė pūlinių.

Reikia pabrėžti, kad kai kuriems pacientams mikroorganizmų flora (dažniausiai kolibaciliarinė) yra sėklinama iš parazitinės absceso turinio, o amoebas randamas absceso turinyje tik atskiriems pacientams. Dažniausiai parazitai aptinkami absceso sienoje. Amuebinių kepenų abscesų dažnis žarnyno amebiaze labai skiriasi - nuo 1 iki 25% [De Bakey, ME, Iordan G. L., 1977]. Liga paprastai atsiranda 20–40 metų amžiaus žmonėms, vyrai kenčia nuo 5–7 kartų dažniau nei moterys.

Bakterinių abscesų klinikiniai požymiai didžia dalimi priklauso nuo jų skaičiaus, tūrio, lokalizacijos, taip pat nuo pirminės ligos, kuri sukėlė kepenų išsiskyrimą, pobūdžio.

Dideliems vienišiems abscesams (kurie paprastai yra lokalizuoti dešinėje kepenų skiltyje) yra būdingas simptomų triukšmas: skausmas dešinėje hipochondrijoje, hipertermijoje, hepatomegalia. Skausmas paprastai būna nuolatinis, kartais prieš skausmą pasireiškia sunkumo arba „svetimkūnio“ pojūtis dešiniajame pilvo viršutiniame kvadrante. Paprastai pacientas gali aiškiai nustatyti skausmo lokalizaciją, kuri greičiausiai atsiranda dėl gretimos parietinės pilvaplėvės uždegiminės reakcijos. Būdingas absceso lokalizavimas yra padidėjęs skausmas įkvėpus arba keičiant kūno padėtį. Kai subdiafragminis abscesas lokalizuoja skausmą į dešinę pečių, pečių ir pečių juostą.

Be vietinio skausmo, labai dažnas simptomas yra hipertermija, kuri paprastai pasiekia karščiavimą (38 ° C ir daugiau) ir yra nuolatinė arba pertrauka. Atsižvelgiant į didžiulį antibiotikų gydymą, atliktą remiantis pagrindine uždegimine liga, dėl kurios atsirado abscesas, temperatūros reakcija gali būti nepaaiškinta. Beveik pusę pacientų, sergančių hipertermija, lydi šaltkrėtis ir prakaitavimas. Dažniau šie simptomai randami pacientams, sergantiems abscesais, atsiradusiais dėl cholangiogeninio ir portalinio infekcijos plitimo.

Vienas iš nuolatinių kepenų bakterinio pūlinimo simptomų, kuris randamas daugeliui pacientų, yra ryškus bendras silpnumas ir negalavimas. Be to, pacientai dažnai pastebi įvairius diseptinius sutrikimus: apetito praradimą, pykinimą, kartais vėmimą, taip pat svorio netekimą.

Gelta su vienišais abscesais yra gana retas ir paprastai pasireiškia dėl toksiško kepenų pažeidimo arba (rečiau) dėl didelio kamieno ir tulžies takų pūslės suspaudimo. Cholangiogeninių abscesų atveju beveik visuose pacientuose stebima gelta ir yra parenchiminė.

Reti simptomai yra ascitas ir splenomegalija, atsirandanti dėl portalinės hipertenzijos dėl ūminio portalo venos tromboflebito. Maždaug 15% pacientų yra nustatyti įvairūs plaučių simptomai: kosulys su silpnu gleivinės skrepliu (kartais su kraujo dryžiais), dusulys, krūtinės skausmas, susijęs su dramatiškai padidėjusiu plaučių audinio ir reaktyvios pneumonijos ar pneumonito kepenų.

Objektyvus tyrimas daugumoje pacientų nustatomas pagal hepatomegaliją, paprastai apatinis kepenų krašto pojūtis yra skausmingas. Kartais padidėjęs kepenys gali būti labai reikšmingi, ir tada yra priekinės pilvo sienos asimetrija dėl išsipūtimo dešinėje hipochondrijoje. Retais atvejais patikrinimo metu atkreipkite dėmesį į apatinių dešinės pusės krūtinės dalių plitimą, atsiliekant nuo kvėpavimo takų judėjimo.

Šiuose pacientuose perkusija atskleidžia viršutinių kepenų ribų išplitimą, reikšmingą dešiniojo plaučių krašto judėjimo apribojimą, smegenų skausmo sutrumpinimą apatinėse plaučių dalyse. Jis taip pat klauso susilpnėjusių kvėpavimo ir sausų rales. Kai kuriems pacientams stebima priekinės pilvo sienos raumenų įtampa dešinėje hipochondrijoje, kurią sukelia parietalinio pilvaplėvės įtraukimas į uždegiminį procesą.

Kai paviršinė (suberozinė) absceso vieta dešinėje kepenų skiltyje gali atskleisti vietinius skausmus tarpkultūrinėse erdvėse, atitinkančiose absceso projekcijos plotą (Kryukovo simptomas). Be to, didžioji dauguma pacientų turi tiek subjektyvių, tiek objektyvių ligos požymių, kurie buvo pagrindinė kepenų absceso atsiradimo priežastis.

Tarp kepenų bakterinių abscesų komplikacijų dažniausiai yra pūlingos persilaužimas į laisvą pilvo ertmę, kuriant plačiai paplitusį pūlingą peritonitą arba pūslę. Labiau retai pasitaiko absceso turinio į tuščiavidurių organų (skrandžio, storosios žarnos) lumenį, kuris pirmiausia pasireiškia paciento būklės pagerėjimu, skausmo sumažėjimu, kūno temperatūros sumažėjimu.

Vėliau papildoma absceso ertmės infekcija su žarnyno flora padidina vietinius ir bendruosius kepenų absceso simptomus. Kai absceso turinys prasiskverbia į pleuros ertmę, atsiranda ūminė pleuros empyema, bronchinės fistulės susidarymas vyksta dažniau, todėl antriniai plaučių abscesai atsiranda gana greitai. Visos komplikacijos paprastai pasireiškia pacientams, sergantiems didelėmis kepenų pūslėmis. Daugeliui mažų opų jie paprastai nepasireiškia.

Amebinių abscesų klinikiniai požymiai daugeliu atvejų yra panašūs į kepenų bakterinių abscesų simptomus. Jiems būdingas labiau „gerybinis“ kursas, tendencija chronizuoti procesą, palaipsniui išsekus pacientui, mažesnė ryški temperatūros reakcija; bendroji pacientų būklė yra trikdoma mažiau nei bakterijų abscesams. Antrinėje mikrobinėje infekcijoje parazitinės pūlinys žymiai padidina subjektyvias ir objektyvias ligos apraiškas.

Paprastai intervalas nuo amobicinio dizenterijos klinikinių pasireiškimų laikotarpio iki kepenų pažeidimo požymių yra 2-6 mėnesiai, nors retais atvejais jis gali pailgėti iki kelių metų. Kartais amoebinė dizenterija yra besimptomė. Tuo pačiu metu pirmieji parazitinės invazijos požymiai pasireiškia tik išsivystant amoebiniam hepatitui arba pūlinimui. Vietiniai parazitinių abscesų simptomai ir komplikacijos yra tokios pat kaip ir pacientams, sergantiems kepenų bakterinėmis abscesomis.

Diagnozė, diferencinė diagnostika. Pacientai, kurių kepenų bakterinė ir amobinė abscesai bendroje kraujo analizėje paprastai būna vidutiniškai anemija, leukocitozė su poslinkiu į kairę, ESR padidėjimas. Kepenų funkcinės būklės biocheminiai rodikliai paprastai būna normali. Tik pacientams, sergantiems didele ir daugybe abscesų, padidėja bilirubino kiekis kraujyje ir šarminėje fosfatazėje.

50-80% pacientų pastebėtas vidutinis aminotransferazių aktyvumo padidėjimas. Tačiau reikia pabrėžti, kad laboratorinių parametrų pokyčiai yra nespecifiniai ir nėra šios ligos patognominiai. Kai kuriems pacientams (ypač jaunystei) padidėja vitamino B12 kiekis kraujyje, o tai paaiškinama nekrozės kepenų nekrozė. Septicinė absceso prigimtis, svarbus vaidmuo diagnozuojant ir vėliau gydant, priklauso kraujo kultūroms.

Hepatoscanning, ultragarsu, CT ir angiografija paprastai naudojami kaip instrumentiniai metodai. Labiausiai paplitęs ultragarsas. Hepatoscanning yra informatyvus diagnozuojant kepenų abscesus 75-89%. Tačiau šis metodas neleidžia diferencijuoti absceso nuo kitų židininių kepenų pažeidimų, todėl jo diagnostinis vaidmuo yra palyginti mažas. Ultragarsas ir CT yra informatyvesni, leidžiantys tinkamai diagnozuoti 85-95% pacientų. Be to, naujausi tyrimo metodai leidžia nustatyti diagnozę ankstyvosiose ligos raidos stadijose, kad galėtumėte sėkmingai gydyti šią pacientų kategoriją.

Pagal dabartines sąvokas, CT yra pasirinktas metodas nustatant židininius kepenų pažeidimus, įskaitant kepenų abscesus. Kepenų absceso CT nuskaitymas vizualizuojamas kaip nevienalytė apvalios arba ovalo formos kepenų audinio sunaikinimo zona su gana skirtingais, bet netolygiais kontūrais. Santykinis absceso turinio tankis paprastai svyruoja nuo 15 iki 30 srvc. vienetų, kurie yra gerokai mažesni už normalų kepenų audinį (apie 56 srvc.).

Maždaug pusė radiografijos pacientų gali nustatyti krūtinės ertmės pokyčius. Dažniausiai pastebimas aukštas diafragmos dešiniojo kampo aukštas stovėjimas ir ribotas judumas, efuzija dešinėje pleuros ertmėje, atelazė ir pneumonijos požymiai dešiniojo plaučių pagrindiniuose segmentuose [Aliev, V.M., 1985]. Šie simptomai nėra patognominiai abscesams, tačiau jie tarnauja kaip netiesioginiai ūminio uždegimo proceso kepenų audinyje požymiai.

Kepenų ertmės projekcijos srityje, kurioje yra horizontalus skysčio lygis ir dujų burbulas, galima nustatyti tik individualius rentgenografinius pacientus. Šis požymis būdingas pacientams, sergantiems bakterinėmis kepenų pūlinimis, ir paprastai neegzistuoja dėl ligos parazitinio pobūdžio.

Kai kuriais atvejais, atsižvelgiant į jų klinikinio vaizdo panašumą, yra gana didelių bakterijų ir amobijų abscesų diferencinės diagnostikos sunkumų. Šiuo atžvilgiu svarbus vaidmuo tenka ligos istorijai (gyvenančiai vietovėse, kuriose yra amebiazės, ankstesnė amžinoji dizenterija, vidaus organų ligų, sukeliančių bakterijų abscesą, nustatymas), taip pat serologiniai amebiazės (lateksglutinacijos, hemagliutinacijos) tyrimai, kurie yra praktiškai teigiami visiems pacientams, sergantiems parazitinėmis abscesomis.

Be to, pacientams, sergantiems amoebiniais abscesais, skirtingai nuo ligos bakterijų, gelta yra daug rečiau paplitusi, leukocitozės lygis yra žymiai mažesnis, o bendroji būklė mažesnė. Sunkiais atvejais galutinis diferencinės diagnozės metodas yra absceso ertmės punkcija kontroliuojant ultragarsą arba CT, po to atliekamas medžiagos bakteriologinis tyrimas.

Gydymas. Bakterijų kepenų abscesų gydymas yra sudėtingas. Svarbiausias jo komponentas yra gydymas antibiotikais. Šiuo atveju nustatyti plačiai paplitę vaistai, kurie veikia tiek aerobinius, tiek anaerobinius mikroflorus [Kandel G., 1984]. Šiuo atžvilgiu efektyviausi buvo antrojo (cefoksitino) ir trečiojo (cefotaksimo, moksalaktamo) cefalosporino serijos antibiotikai. Labai naudinga skirti metronidazolo grupės vaistus, kurie turi selektyvų poveikį anaerobinėms bakterijoms, turinčioms minimalių nepageidaujamų reakcijų ir gerą pralaidumą į pūlinę.

Ilgą laiką pagrindinis kepenų bakterinių abscesų gydymo metodas buvo chirurginis, apimantis absceso ertmės atidarymą ir drenavimą per laparotominę prieigą. Mirtingumas su šiuo gydymo metodu pasiekė 20-30%, o esant komplikacijoms (absceso proveržis į pilvo ertmę arba į pleuros ertmę), padvigubėjo.

Per pastarąjį dešimtmetį pagrindinis bakterijų abscesų kepenų gydymo metodas yra perkutaninis absceso ertmės punkcija kontroliuojant ultragarsu ir CT [Kuzin MI ir kt., 1986; Von, T. Hau, Hartmann, E., 1987]. Šis metodas leidžia ne tik evakuuoti pūlį, bet ir nustatyti patogeno jautrumą kitam antibiotikui, kad būtų galima atlikti tikslinį antibiotikų gydymą.

Mirtingumas su šiuo gydymo metodu paprastai yra 1-5% (sėkmingai gydant ligas, kurios buvo absceso vystymosi pagrindas). Jei pilvo ertmėje infekcija sutrumpėja, nurodomas chirurginis gydymas, o skaidrumo abscesas gali būti atliekamas kaip nepriklausomas ir mažiau trauminis kepenų absceso gydymo metodas. Tačiau šiam tikslui taip pat gali būti atliekamas abscesų ertmės intraoperacinis drenavimas.

Su keliais mažais abscesais (dažniausiai cholangiogeniniais būdais) jų drenažas paprastai neįmanomas. Esant tokiai situacijai, pagrindinis vaidmuo skiriamas masiniam antibiotikų gydymui kartu su išoriniu epilepsijos tulžies taku, siekiant pašalinti ūminį cholangitą.

Nesudėtingų amebinių abscesų gydymas paprastai yra gydomas. Šiuo tikslu dažniausiai naudojamas emetinas, chlorokvinas ir vaistai iš metronidazolo grupės (vėliavos, metrologijos ir pan.). Intensyvus gydymas daugeliu pacientų yra veiksmingas. Transparietinė absceso punkcija nurodoma tik tada, kai neįmanoma atskirti amebicinės pūlinys nuo bakterinių abscesų remiantis klinikiniais požymiais. Chirurginis gydymas atliekamas gydant vaistą, obstrukcinę gelta, taip pat esant komplikacijoms (absceso proveržis į pilvo ar krūtinės ertmę). Vidutinis pooperacinis mirtingumas planuojamame gydyme yra 7-10%, o komplikacijų atveju jis žymiai padidėja, siekdamas 20-40% ar daugiau.

Kepenų abscesų prognozė visų pirma priklauso nuo etiologinio faktoriaus. Didžiausias mirtingumas pastebėtas pacientams, kuriems yra tulžies pūslės pobūdis.

Kepenų abscesų profilaktika yra savalaikė vidaus organų ligų, kurios yra abscesų vystymosi priežastis, nustatymas ir gydymas.