Medicinos istorija: virusinis hepatitas B
Priėmimo diagnozė: virusinis hepatitas.
Klinikinė diagnozė: virusinis hepatitas B, vidutinio sunkumo.
STATUSAS PRAESESNS SUBJECTIVUS
Skundai: sunki padėtis dešinėje hipochondrijoje, galvos skausmas, kuris pasireiškia vakare, sutrikimas gyvenamojoje vietoje, burnos džiūvimas, pykinimas, silpnumas, šlapimo patamsėjimas ir išmatų šviesinimas, odos pageltimas.
Jis laiko save pacientu nuo 1997 m. Sausio 27 d., Kai buvo pasipiktinimas rūkyti, apetito praradimas, sutrikdytas apgyvendinimas, skausmingi kelio sąnariai ir tamsus šlapimas. Sausio 30 d. Atkreipė dėmesį į odos pageltimą. Sausio 31 d. Odos geltonumas padidėjo, šlapimas tapo tamsesnis, išmatos tapo šviesios ir graudžiamos. Šiuo atžvilgiu jis kreipėsi į vietinę polikliniką. Atlikus tyrimą, pacientas, kuriam buvo atlikta preliminari diagnozė: į ligoninę buvo išsiųstas virusinis hepatitas. Botkin. Ligoninės buvimo metu paciento būklė pablogėjo: padidėjo gelta, pasireiškė galvos skausmas, burnos džiūvimas, pykinimas, silpnumas, sunkumas dešinėje hipochondrijoje.
Lytiniu keliu plintančios ligos, maliarija, vidurių šiltinė ir tuberkuliozė neigia. Per pastaruosius šešis mėnesius kraujo perpylimas nebuvo atliktas, injekcijos nebuvo atliktos ir jis keliavo į Baltarusiją. 1996 m. Gruodžio mėn. Ir 1997 m. Sausio pradžioje jis buvo gydomas odontologu. Infekcinių pacientų aplinkoje nepastebi. Jis neturėjo kontakto su gyvūnais. Darbas siejamas su ilgu buvimu transporto sektoriuje.
Gimė 1952 m. Kosove, Bresto regione, darbo klasės šeimoje su pirmuoju vaiku. Fiziškai ir intelektualiai vystėsi, nesugebėjo atsilikti nuo savo bendraamžių. Nuo 7 metų aš lankiausi mokykloje. Jis gerai mokėsi. Išėjęs iš mokyklos, jis mokėsi technikos mokykloje. Po to jis tarnavo kariuomenėje. Po tarnybos jis dirbo savo specialybėje - kaip statybininkas. Dabar darbas siejamas su ilgu buvimu transporto sektoriuje. Finansiniu požiūriu saugus, gyvenantis dviviečiame bute. Maitinimas yra reguliarus, 3 kartus per dieną, pilnas, įvairus.
SARS, gerklės skausmai. 15 metų buvo dilbio lūžis.
Vienas, be vaikų.
Dūmuoja nuo 18 metų. Alkoholis nėra suvartojamas. Narkotikai nenaudojami.
Alerginės reakcijos į vaistus ir maisto produktus nepastebimos.
Paskutinė nedarbingumo atostogos nuo 1996 m. Sausio 31 d.
STATUSAS PRAESENS OBJEKTYVUS
8 dienų liga. 4 dienų ligoninė. Kūno temperatūra 36,8 ° C
Vidutinio sunkumo būklė. Sąmonė yra aiški. Pozicija yra aktyvi. Normosteninis kūno tipas, vidutinio sunkumo mityba. Išvaizda atitinka amžių. Oda yra geltona, normali drėgmė. Išsaugota elastinga oda, audinių turgorius. Dermagrofizmas baltas nestabilus. Nustatytos vienos ant krūtinės esančios telangiektazijos; palmių eritema. Poodinis riebalinis audinys išreiškiamas patenkinamai, kartono storis bambos lygyje yra 1,5 cm, sluoksnis yra vienodas, simetriškas, atitinka grindis. Vinys yra ovalo formos, rožinės spalvos, švarus.
Gleivinės akys yra geltonos, drėgnos, švarios. Icteric sklera. Skruostų gleivinė, minkštas ir kietas gomurys, užpakalinė ryklės siena ir palatinės arkos yra geltonos, drėgnos ir švarios. „Tonsils“ neviršija palatinės arkos. Dantenos nėra pakeistos. Dantys nepasikeitė. Liežuvis yra normalaus dydžio, drėgnas, padengtas baltu žiedu, išreiškiami speneliai.
Submandibuliniai ir submentiniai limfmazgiai yra ovalo formos, matuojantys 1 0,5 cm, elastingos konsistencijos, nėra lituojami prie pagrindinių audinių ir yra neskausmingi.
Padėtis yra teisinga, važiavimas be savybių. Įprastinės konfigūracijos sąnariai, simetriški, judesiai pilnai, neskausmingai. Raumenys vystosi patenkinamai, simetriškai, išlieka raumenų tonusas. Aukštis 172 cm, svoris 70 kg.
Apical impulsas vizualiai nenustatytas.
Impulsas yra simetriškas, 54 dažnių dažnis per minutę, ritminis, patenkinamas įtampa ir užpildymas. Apicinis impulsas nėra apčiuopiamas.
Santykinės širdies nuovargio ribos:
Tiesiai 4-oje tarpkultūrinėje erdvėje 1 cm į išorę nuo dešiniojo krūtinkaulio krašto
Aukščiausias trečiojo krašto lygis tarp l. sternalis ir kt. parasternalis sinistrae
Kairė - 5-oje tarpkultūrinėje erdvėje, 1,5 cm viduryje nuo vidurinės linijos
Absoliutus širdies nuobodu ribos:
Teisė - kairiajame krūtinkaulio krašte
Aukščiausio lygio 4 šonkauliai
Kairė - 1 cm nuo širdies nuobodumo ribos
Kraujagyslių pluoštas nepraeina už krūtinkaulio, esančio 1 ir 2 tarpkultūrinėse erdvėse
Širdies garsai yra ritmiški, aiškūs, skambūs.
Kraujo spaudimas 110/70 mm RT. Str.
Kvėpavimas per nosį, laisvas, ritminis, paviršinis. Kvėpavimo tipas yra pilvo. Kvėpavimo judesių dažnis 16 per minutę. Krūtinės forma yra reguliari, simetriška, abu krūtinės pusės yra vienodai įtrauktos į kvėpavimo veiksmą. Klamelė ir skapeliai yra simetriški. Pečių geležtės sandariai priešais krūtinės sienelę. Šonkaulių pakrypimas įstrižai. Labai gerai išreiškė supraclavikulinę ir sublavinę fossa. Tarpkultūrinės erdvės yra atsekamos.
Krūtinės elastingumas, neskausmingas. Balso drebulys simetriškas, nekeičiamas.
Apatinė dešiniojo plaučių riba:
iki l. parasternalis - 6-osios briaunos viršutinis kraštas
iki l. medioclavicularis - apatinis 6-osios briaunos kraštas
iki l. axillaris anterior- 7 kraštas
iki l. axillaris media- 8 kraštas
iki l. „axillaris“ užpakalinis - 9 kraštas
iki l. scapuiaris- 10 šonkaulių
iki l. paravertebralis - 11-ojo krūtinės slankstelio spinozinio proceso lygiu
Apatinė kairiojo plaučių riba:
iki l. parasternalis- -------
iki l. medioclavicularis- -------
iki l. axillaris anterior- 7 kraštas
iki l. axillaris media- 9 kraštas
iki l. „axillaris“ užpakalinis - 9 kraštas
iki l. scapuiaris- 10 šonkaulių
iki l. paravertebralis - 11-ojo krūtinės slankstelio spinozinio proceso lygiu
Viršutinės plaučių ribos:
Priekyje 3 cm virš rakto.
Už kaklo slankstelio spinozinio proceso 7 lygio.
Aktyvus dešiniojo plaučių vidinio krašto judėjimas vidurinėje ašies linijoje:
Aktyvus kairiojo plaučių plaučių krašto aktyvus judėjimas vidurinėje ašies linijoje:
Per simetriškas plaučių audinio sritis lemia aiškus plaučių garsas.
Visų pirma girdimas auscultatory taškų vezikulinis kvėpavimas. Nėra švokštimo.
Tinkamos formos pilvas, simetriškas, dalyvauja kvėpavimo akte, nabas yra įtraukiamas.
Paviršius: Pilvas yra minkštas, neskausmingas. Egzistuoja skausmas dešinėje hipochondrijoje.
Giliai: Sigmoidinė dvitaškis kairiajame ilealapio regione yra palpuotas elastinio cilindro pavidalu, kurio plokščias paviršius yra 1,5 cm pločio, kilnojamas, o ne blaškantis, neskausmingas. Cecum yra apčiuopiamas tipiškoje vietoje, elastingos konsistencijos cilindro pavidalo, su lygaus paviršiaus, 2 cm pločio, judančio, o ne blaškančiu, neskausmingu. Skersinis dvitaškis nėra apčiuopiamas. Skrandis nėra apčiuopiamas.
Apatinis kepenų kraštas yra aštrus, tolygus, tankiai elastingas, skausmingas, tęsiasi nuo pakrantės arkos krašto 3 cm; Kepenų paviršius yra lygus. Tulžies pūslė nėra apčiuopiama. Murphy, Ortner, frenicus simptomai - neigiami. Blužnis nėra apčiuopiamas.
Kepenų matmenys pagal Kurlovą: 13 cm išilgai dešinės Sedoklavikinės linijos, 10 cm išilgai priekinės vidurio linijos, 8 cm išilgai kairiosios pakrantės arkos.
Nėra matomų juosmens srities pokyčių. Inkstai nėra apčiuopiami. Simptomas, kai nugarkaulys juosmens srityje yra neigiamas.
Sąmonė yra aiški, kalba nekeičiama. Jautrumas nėra sugadintas. Palaukite be savybių. Išsaugoti faringiniai, pilvo ir sausgyslių-periostaliniai refleksai. Apvalkalo simptomai yra neigiami. Akių obuolys, mokinių būklė ir mokinių refleksai yra normalūs.
PRELIMINARUS DIAGNOSIS IR JOS PAGRINDIMAS
Remiantis paciento skundais (galvos skausmais, kurie pasireiškia vakare, sutrikęs gyvenimas, burnos džiūvimas, silpnumas, pykinimas, tamsus šlapimas ir išmatos, odos geltonumas, sunkumas dešinėje hipochondrijoje), ligos istorija, atspindinti būdingą ciklinį ligos vystymąsi: palaipsniui prasidėjo pirminio periodo buvimas, kuris vyksta kartu su mišriu (astenovetaciniu - priešiškumu rūkymui, apetito praradimas, gyvenamųjų patalpų trikdymas ir artralginiai skausmai kelio sąnariuose). ten intoksikacijos vėliau gelta laikotarpiu simptomai, su gelta savijautos išvaizdą pacientas pablogėja, epidemiologinę istoriją (gruodžio 1996 ir 1997 metų pradžioje, buvo gydomi odontologą) ir apklausos duomenimis tikslo identifikavimas Żółtaczkowy odenos, gelta matomų gleivinių ir odos, izoliuotų telangiectasias ant krūtinės, palmių eritema, padengta baltais liežuviais, bradikardija, skausmu dešinėje hipochondrijoje, didinant kepenų dydį 3 cm, jo sergamumą, kai pa patsii, būti įtariama virusinį hepatitą pacientui, ir mišraus pobūdžio predzheltushnogo laikotarpį, augimo būklę sunkumą po to, kai buvo gelta ir išankstinio gydymo atsiradimą leidžia dantų manyti, virusinio hepatito su parenteriniu perdavimo mechanizmą (B, C, arba G).
1. Klinikinė kraujo analizė. Priskirkite nustatyti virusinių pakitimų požymius, ty leukopeniją, gali padidėti monocitai, pagreitinti ESR.
2. Biocheminė kraujo analizė. Jame domina bendro baltymų kiekio, baltymų frakcijų, baltymų nuosėdų mėginių rodiklių, aminotransferazės aktyvumo rodikliai (jie turi būti padidinti). Reikalingas indikatorius bilirubinas. Kadangi kepenų funkcija sutrikusi, mes tikrai žiūrime į protrombino lygį.
3. Šlapimo analizė. Kadangi manome, kad šlapime kepenų patologija gali būti tulžies pigmentai ir urobilinas.
4. Išmatų analizė ant kirminų kiaušinių.
5. Virologiniai tyrimai. ELISA, siekiant nustatyti HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.
LABORATORINIŲ ĮRANKIŲ TYRIMŲ REZULTATAI
Laboratorijos rezultatai:
1. Klinikinė kraujo analizė.
Spalva rodiklis - 0,98
Periferiniame kraujyje nustatoma leukopenija, kurią sukelia virusinis kūno sužalojimas, ir vidutinio sunkumo monocitozė, kurią galima stebėti virusinio hepatito, daugiausia B.
2. Biocheminė kraujo analizė.
Iš viso baltymai 66,3 g / l
Globulinai: a 1 -6,0%, a 2 -7,1%, b -10,8%, g -27,0%
Timoolio testas 11.6
Sublimuoti 1.5
Bilirubino iš viso. 202 µmol / l
80% protrombino indeksas
Fibrinogenas 2,9 g / l
Hepatito virusas užkrečia hepatocitus, todėl biocheminiai rodikliai bus būdingi citolitiniams, cholestatiniams ir mezenhiminiams uždegiminiams sindromams, pažeidžiant daugelį kepenų funkcijų. Nustatyta hipodisproteinemija su gama globulinų paplitimu, padidėjęs AlAT aktyvumas, sumažintas sublimacinis mėginys ir padidėjęs timolio testas, hiperbilirubinemija, sumažėjęs protrombino indeksas.
Spalvotas prisotintas geltonas baltymas 0
Skaidrumas Skaidrus cukrus 0
Reakcijos rūgštūs Urobilinoidai 2
Ud. Svoris 1,026 Bilirubinas 2
3–4 leukocitai
Matomas epitelio butas 0-1
Šlapimo pokyčiai dėl hiperbilirubinemijos ir kepenų pažeidimo. Mes randame urobilino ir tulžies pigmentus, kurie suteikia tamsios šlapimo spalvos.
4. Išmatų tyrimas.
Nerasta kirminų kiaušinių
5. Serologinis tyrimas.
Hep. A - HAV IgM (-) neigiamas
Hep. C - HCV diapazonas (-) neigiamas
Hep. B - HBsAg (+) teigiamas
HBsAg nustatymas patvirtina virusinio hepatito B diagnozę ir sako, kad pacientas yra pradiniame ligos etape.
Skundai dėl sunkumo dešinėje hipochondrijoje, burnos džiūvimas, pykinimas, silpnumas. Vidutinio sunkumo būklė. Sąmonė yra aiški. Oda yra geltona. Icteric sklera. Matomas gleivinės geltonas, drėgnas, švarus. Liežuvis yra padengtas baltu žiedu. Viena telangiektazija krūtinėje. Palmarinė eritema. 58 pulsai / min. Širdies garsai yra aiškūs, skambūs, ritmiški. Vesikulinis kvėpavimas. Palpacijos metu yra skausmas dešinėje hipochondrijoje. Kitose srityse pilvas yra minkštas, neskausmingas. Kepenų kraštas yra tankiai elastingas, ūminis, tęsiasi nuo pakrantės arkos krašto 3 cm, o kepenų paviršius yra lygus. Kėdė yra lengva, sudygusi - 1 kartą per dieną.
1-2 režimas. Dietos numeris 5 # Šarminis gėrimas # Tab. Ascorutini 1 tabletė 3 kartus per dieną # Sol. NaCl 0,9% -500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 į veną lašinamas 1 kartą per dieną.
Skundai dėl sunkumo dešinėje hipochondrijoje, silpnumas, burnos džiūvimas. Vidutinio sunkumo būklė. Sąmonė yra aiški. Odos ir matomos gleivinės geltonos spalvos. Icteric sklera. Aptinkama palmių eritema ir izoliuotos telangiektazijos ant krūtinės. 60 impulsų / min. Širdies garsai yra aiškūs, ritmiški. Vesikulinis kvėpavimas. Pilvas yra minkštas, neskausmingas. Kepenų kraštas yra tankiai elastingas, ūminis, 3 cm atstumu nuo pakrantės arkos krašto, o blužnis nėra apčiuopiamas. Šlapimas yra tamsiai geltonas, išmatos yra šviesios.
1-2 režimas. Dietos numeris 5 # Šarminis gėrimas # Tab. Ascorutini 1 tabletė 3 kartus per dieną # Sol. Glucosi 5% -500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 į veną lašinamas 1 kartą per dieną.
Visas šio paciento simptomų kompleksas leidžia nustatyti virusinio hepatito diagnozę su parenteriniu perdavimo mechanizmu. Tačiau, norint nustatyti galutinę diagnozę, reikia diferencinės diagnozės tarp panašių ligų, tiek infekcinių (lterospirozės, pseudotuberkuliozės), tiek neinfekcinių (ūminis alkoholinis hepatitas, toksinis hepatitas, mechaninis gelta).
Mes atskirsime virusinį hepatitą ir icterinę leptospirozės formą, nes šiose ligose aptinkama gelta, skausmingai padidėję kepenys ir didelė bilirubinemija. Bet leptospirozei svarbūs epidemiologinės istorijos duomenys: plaukimas užterštame vandens telkinyje, kontaktas su gyvūnais apie 30 dienų iki ligos, kurią pacientas neigia. Jis turi odontologo gydymo epidemiologinę istoriją. Išankstiniai periodai taip pat skiriasi. Kai leptospirozė, toksiškos apraiškos yra ryškesnės ir turi savybių: pacientai skundžiasi aukšta kūno temperatūra, sunkiu galvos skausmu, didele silpnumu; labai būdingas - mialgija, ypač veršelių raumenys; temperatūra trunka visą ikiklinikinį laikotarpį, galima nustatyti herpeso bėrimą, polimorfinį bėrimą ir limfinės liaukos patinimą. Gydant hepatitu B arba C (ir pacientui), gali nebūti stiprių karščiavimų, aptikti daugiau asteninių simptomų (pasipiktinimas rūkyti, apetito praradimas, būsto sutrikimas), artralijos - kelio sąnarių skausmas. Esant gelta, sumažėja intoksikacijos su leptospiroze simptomai. Virusų hepatitu B ar C, priešingai, jie didėja, kuriuos matome paciente: naujų galvos skausmo, burnos džiūvimo, pykinimo papildymų. Tačiau su leptospiroze icteriniu laikotarpiu galime aptikti hemoragijas ir inkstų pažeidimus (anuriją, juosmens srities skausmą, proteinuriją, azotemiją), kurių pacientas nemato. Objektyvus tyrimas atskleidė telangiektaziją ir palmių eritemą, kurios leptospiroze dažnai nėra. Pastaruoju atveju bradikardija, kuri yra paciente ir yra patomoninė hepatito atveju, nėra tipiška. Laboratoriniai metodai pagaliau ištirs šias ligas. Klinikinėje kraujo analizėje virusinės etiologijos hepatitu aptinkame leukopeniją, lėtinant ESR, gali būti šiek tiek monocitozė (tie patys pokyčiai pacientui). Kai leptospirozė kraujyje nustatoma pagal neutrofilinę leukocitozę ir pagreitintą ESR. Biocheminiai rodikliai yra labai svarbūs: esant dideliam bilirubino kiekiui su leptospiroze, AlAT ir AsAT aktyvumas yra vidutiniškai padidėjęs, priešingai nei hepatitas. Leptospirozės atveju padidėja šarminės fosfatazės aktyvumas, šiek tiek sumažėja protrombino indeksas, o baltymų ir nuosėdų mėginiai paprastai nepasikeičia. Pacientas turi didelį AlAT aktyvumą, esant aukštam bilirubino, šarminės fosfatazės kiekiui normaliame diapazone, žymiai sumažėja protrombino indeksas, keičia baltymų-nuosėdų mėginiai, o tai suteikia dar vieną „pliusą“ viruso hepatito naudai. Galiausiai, laboratoriniai tyrimai, skirti nustatyti sukėlėjus (bakteriologinius, serologinius), atskleidžia HBsAg pacientui, kuris leidžia pagaliau nustatyti virusinio hepatito B diagnozę ir neleisti leptospirozei.
Diferencinė diagnostika šioje paciento virusinio hepatito ir obstrukcinės gelta yra labai sunki, nes ligos pradžia palaipsniui, be ryškių apsinuodijimo simptomų, gelta, išmatų apšvietimo, šlapimo patamsėjimo ir aukšto bendro bilirubino kiekio, kuris būdingas abiem ligoms. Mechaninė gelta atsiranda dėl dalinio ar visiško tulžies takų obstrukcijos, pažeidžiant tulžies patekimą į žarnyną. Dažniausiai tai sukelia choledocholitizė, pagrindinės dvylikapirštės žarnos papilės, kasos galvos ir tulžies takų naviko susiaurėjimas. Skirtingai nuo hepatito, obstrukcinė gelta neturi specifinės epidemiologinės istorijos. Ligos vystosi palaipsniui, tačiau ciklinis paplitimas būdingas hepatitui (ikimokyklinis laikotarpis, gelta, atsigavimo laikotarpis, kaip matome paciente), mechaniniam gelta - lėtas, progresyvus simptomų padidėjimas. Taigi su subhepatine gelta, oda tampa gelsvai žalia spalva ir su okliuziniais navikais būdingas atspalvis yra žemiškas. Su labai ilga mechanine gelta, oda tampa juodos spalvos. Virusinio hepatito atveju odos spalva yra geltona su šafrano atspalviu, pasikeičia tik jo intensyvumas. Suprahepatinėje gelta, atsiradusi dėl cholelitiazės, ligos pradžioje pasireiškia būdingi tulžies pūslelinės tipo paroksizminiai skausmai, kartais pasireiškia gelta dėl ūminio cholecistito fone. Kenkėjiški hepatito atvejai, jei jie atsiranda, yra pastovūs, traukiami gamtoje, arba pacientas jaučia sunkumą dešinėje hipochondrijoje (kaip šis pacientas). Tačiau su pankreatoduodenalinės zonos navikais atsiranda gelta be išankstinio skausmo, kuris apsunkina diferencinę diagnozę. Tačiau jie atskleidžia teigiamą „Courvoisier“ simptomą, kuris nėra būdingas hepatitui ir nėra aptiktas pacientui. Ištvirkęs niežulys su mechaniniu gelta, hepatitas, jis gali būti tik cholestazė, ir pacientui jo nepastebėta. Kepenys su obstrukcine gelta dažnai nėra padidintos, neskausmingos ir elastingos. Pacientui jis yra padidėjęs, skausmingas, tankiai elastingas, būdingas hepatitui. Analizuojant kraują, pastebimas ESR, leukocitozės (ūminio cholecistito ir cholelitiazės) padidėjimas. Su hepatitu ir pacientu - leukopenija, ESR yra normali arba sumažinta. Biocheminis tyrimas niekada neatskleidė hipo- ir dysproteinemijos pacientams, kuriems pasireiškė mechaninis gelta, kaip ir hepatito atveju, nes kepenų baltymų formavimo funkcija yra sutrikusi ir yra aiškiai nustatyta paciente. Transaminazės labai sumažėjo, kai obstrukcinė gelta, bet šarminės fosfatazės aktyvumas kelis kartus padidėjo, baltymų ir nuosėdų mėginiai nepasikeitė. Su hepatitu ir pacientu, atvirkščiai. Svarbus šių ligų diferencinės diagnostikos veiksnys bus instrumentiniai metodai (siekiant patvirtinti obstrukcinę gelta) ir serologiniai (patvirtinti virusinį hepatitą ir jo identifikavimą). Duomenys apie kepenų parenchimos pažeidimą ir HBsAg nustatymą leidžia atmesti mechaninį gelta šioje paciente.
KLINIKINĖ DIAGNOZĖ IR PAGRINDIMAS
Atsižvelgiant į paciento skundus: vakare pasireiškiantys galvos skausmai, apgyvendinimo sutrikimai, burnos džiūvimas, sunkumas dešinėje hipochondrijoje, silpnumas, šlapimo patamsėjimas ir išmatų šviesinimas; atsižvelgiant į ligos istoriją, atspindinčią ciklinį ligos pobūdį (laipsniškas pasireiškimas, ikimokyklinio laikotarpio buvimas, vykstant mišrioms (astenovetacinėms ir artralginėms) rūšims) 4 dienas su lengvu apsinuodijimo simptomu, vėlesniu geltonumo periodu ir paciento sveikatos būklės pablogėjimu); Atsižvelgiant į epidemiologinę istoriją: gydymas 1996 m. Gruodžio mėn. Ir 1997 m. Sausio mėn. Ypatingas dėmesys skiriamas objektyvaus tyrimo duomenims: odos ir matomų gleivinių aptikimui, ikterichnost sclera, vienkartinėms telangiektazijoms krūtinės ląstoje, palmių eritemoje paciento bendrojo gelta tyrimo metu, širdies ir kraujagyslių sistemos tyrimui, bradikardijos nustatymui, žemam kraujospūdžiui, virškinimo sistemos tyrimui. aštraus, sklandaus, tankaus elastingumo, skausmingos kepenų ribos nustatymas, tęsiantis nuo pakrantės arkos krašto iki 3 cm, lygus kepenų paviršius, kepenų dydis Kurlov (13h10h8sm); ir laboratoriniai duomenys: normalus ESR, leukopenija, vidutinio monocitozė periferiniame kraujyje, hipodisproteinemijos aptikimas su gama globulinų dominavimu, didelis bendras bilirubino kiekis, padidėjęs AlAT aktyvumas, sumažėjęs suleomos mėginys ir padidėjęs timolio tyrimas, sumažėjęs protrombino indeksas biocheminių tyrimų metu. kraujo, urobilino ir tulžies pigmentų buvimas šlapime ir galiausiai HBsAg nustatymas serologinio tyrimo metu - mes galime šiek tiek pasakyti, kad pacientas turi B hepatitas ir vidutinio sunkumo apsinuodijimo simptomai (galvos skausmas, burnos džiūvimas, silpnumas, apgyvendinimo sutrikimas), bilirubino koncentracija, didesnė kaip 200 µmol / l, sublimuoto mėginio sumažėjimas iki 1,5 ir protrombino indekso sumažėjimas žemiau 75% leidžia pacientui būti vidutinio sunkumo ligos forma.
Klinikinė diagnozė: virusinis hepatitas B, vidutinio sunkumo.
PROGNOZAS IR PAGRINDIMAS
Gyvenimo prognozė yra gana palanki, nes jau yra kepenų audinio morfologiniai pokyčiai, nors ir yra uždegiminis. Atsižvelgiant į paciento amžių (44 metų), vidutinio sunkumo ligos formą, tinkamą gydyti, tinkamą pacientų elgesį, priklausomybės nuo alkoholio ir narkotinių medžiagų trūkumą, tuo pačiu patologijos nebuvimą, patenkinamas gyvenimo sąlygas, galime pasakyti, kad šis procesas gali visiškai atsigauti visiškas klinikinis paciento atsigavimas, atsižvelgiant į tinkamą mitybą. Bet pacientas turi hepatitą B, kuris dažnai gali virsti lėtinėmis formomis, toliau plėtoti kepenų cirozę, o tai turi neigiamų veiksnių įtaką (rūkymas, nesugebėjimas laikytis dietos, gerti net mažus kiekius). Gali atsitikti, kad pacientas atsigavimo laikotarpiu gali pasireikšti po hepatito sindromu, turinčiu astenovetacinių skundų. Po klinikinio ir morfologinio atsigavimo galima visiškai atsigauti.
Pacientas į ligoninę buvo priimtas 1997 m. Sausio 31 d. 5-ąją ligos dieną, antroji geltonosios dienos diena su skundais dėl sunkumo dešinėje hipochondrijoje, silpnumas, apgyvendinimo sutrikimas, šlapimo patamsėjimas, išmatų apšvietimas, odos pageltimas, preliminari diagnozė: „Virusinis hepatitas "esant vidutinio sunkumo būklei. Ligoninėje, didėjant gelta, paciento būklė pablogėjo. Pacientas buvo ištirtas ir atlikti laboratoriniai tyrimai (klinikiniai ir biocheminiai kraujo tyrimai, šlapimo analizė, serologiniai tyrimai). Paaiškėjo, kad pacientas prieš 2 mėn buvo gydomas odontologą - Epidemiologija patvirtinimo atskleidė geltonumas odos ir matomų gleivinių, ikterichnost Odena, izoliuotas telangiectasias ant krūtinės, delnų paraudimas, bradikardija, hipotenzija, ūmus, sklandžiai, plotnoelasticheskoy, skausmingas kraštas kepenyse, 3 cm, išilgai nuo pakrantės arkos krašto, leukopenija, vidutinio monocitozė, hipodisproteremija, turinti dominuojantį gama globuliną, didelis bendras bilirubino-202 μmol / l kiekis, padidėjęs AlAT-1421 U / l aktyvumas sublimacija-1,5 ir timolio-11,6 padidėjimas, protrombino indeksas sumažėjo iki 70%, urobilino ir tulžies pigmentų buvimas šlapime, HBsAg serologinio tyrimo metu, kuris leido patvirtinti ir išaiškinti virusinio hepatito B, vidutinio sunkumo, diagnozę. Pacientui buvo paskirtas gydymas: dietos terapija, šarminis gėrimas, askorutinas, į veną lašinamas gliukozė su vitaminais. Gydymas pagerino paciento gerovę: sumažėjo intoksikacijos ir gelta simptomai. Pacientas iš ligoninės bus išleistas normalizuojant biocheminius parametrus. Rekomenduojama, kad pacientą bent 6 mėnesius stebėtų infekcinių ligų gydytojas poliklinikoje ir laikytųsi dietos, išskyrus alkoholį, aštrų, riebalų, keptą.
Lėtinis virusinis hepatitas ligos istorijoje
Infekcinių ligų katedra
prof. Sologub T.V.
Visas vardas: Belsky Victor Alexandrovich
Diagnozė: „Virusinis hepatitas A, HAV + Ig M“.
studentas 531 gr. Lf
Visas vardas: Belsky Victor Alexandrovich.
Amžius: 22 metai.
Gyvenamoji vieta: Puškinas.
Darbo vieta, pareigos: studentas.
Įvežimo data: 04/26/97
Diagnostika, kuria pacientas buvo nukreiptas į ligoninę:
Klinikinė diagnozė: „Virusinis hepatitas A, HAV + Ig M“.
Skundai: skausmo skausmas ir sunkumas dešinėje hipochondrijoje.
Mano, kad jis jaučiasi blogai nuo 16.04.97, kai atsirado silpnumas, galvos skausmas, apetitas, kūno temperatūra pakilo iki 39 ° C.
Per 4 dienas kūno temperatūra nesumažėjo, nepaisant antipiretinio gydymo.
23.04.97 tamsus šlapimas, skausmas ir sunkumas dešinėje hipochondrijoje.
04/25/97 pacientas pastebėjo skleros ir odos geltonumą.
04/26/97 Jis kreipėsi į gydytoją bendruomenės klinikoje, kur jam buvo diagnozuotas virusinis hepatitas dėl skundų ir tyrimo. Po gydymo pacientas buvo nedelsiant išsiųstas į Botkin infekcinių ligų ligoninę.
Jo buvimo ligoninėje metu pagerėjo.
Interviuojant pacientas neigia kontaktą su infekciniais pacientais. Paciento, apsupto viruso hepatito, nėra.
Paciento gyvenimo sąlygos yra patenkinamos, gyvenančios bendrabutyje, iš Instituto (LITI). Graužikų buvimas būstuose neigia.
Maistas yra geras, pilnas.
Vasarą nuėjau į Archangelsko regioną.
Per pastaruosius 6 mėnesius kraujo perpylimo nebuvo, chirurginės intervencijos nebuvo atliktos. Narkotinių ir kitų narkotikų vartojimas į veną paneigia.
Tuberkuliozė, virusinis hepatitas, lytiniu keliu plintančios ligos neigia.
Gimė 1974 m. Archangelsko regione. Fizinis ir intelektinis vystymasis nuo ankstyvosios vaikystės buvo normalus. Aš lankiausi mokykloje 7 metų amžiaus. Baigė 10-ą klasę, įstojo į Sankt Peterburgo geležinkelio institutą, studijavo 4-ąjįmet.
Materialinės gyvenimo sąlygos yra patenkinamos, gyvenančios bendrabutyje. Maitinimas yra reguliarus ir išsamus.
Blogi įpročiai: dūmai (cigaretės pakuotėje per dieną) nenaudoja narkotikų. Alkoholis sunaudoja tik atostogų metu.
1980 m operacija buvo atlikta su bambos išvaržomis.
1992 m apendektomija.
Vedęs, turi dukterį.
Alerginės reakcijos vaistinėms medžiagoms ir maisto produktams nepastebimos. Taip pat atsisakoma tėvų, seserų ir vaikų alerginių ligų.
Fizinio tyrimo duomenys:
Ligos diena: 15.
Stacionarinė diena: 5
Kūno temperatūra: 36,9 0 C
Bendra būklė - vidutinio sunkumo. Sąmonė yra aiški, aktyvi. Oda yra vidutiniškai stora, konservuota audinių turgore. Niežulys, įbrėžimas, telangiektazija, bėrimas, herpesas nepastebėtas. Poodinis riebalinis audinys bambos lygiu 2 cm.
Periferiniai limfmazgiai yra neskausmingi, nepadidinti. Raumenys yra neskausmingi, geri tonai. Kaulai nėra deformuoti. Įprastinės formos sąnariai, sąnarių judėjimas pilnai, neskausmingas.
Kraujotakos sistema.
Žiūrint iš širdies srities nepakitę. Krūtinės formos širdyje nepakinta. 74 impulsai per minutę, simetriški, ritmiški, patenkinami užpildai, ne įtempti.
Dėl širdies srities apčiuopimo, apicalinis impulsas yra nustatomas penktoje tarpinėje erdvėje 0,5 cm viduryje nuo kairiosios vidurinės gyslos linijos: 2 cm patenkinamos jėgos.
Santykinės širdies nuovargio ribos: dešinėje 1,5 cm į vidų nuo dešiniojo krūtinkaulio krašto ketvirtoje tarpkultūrinėje erdvėje, viršutinis yra trečiojo šonkaulio lygyje tarp krūtinkaulio ir artimųjų linijų; kairėje - penktoje tarpinėje erdvėje 1,5 cm į vidų nuo kairiosios vidurinės linijos.
Antrojo tarpkultūrinės erdvės kraujagyslių pluošto riba neužima už krūtinkaulio.
Auskultacija: širdies garsai yra aiškūs, ritmiški, išsaugomas tonų santykis.
Kraujo spaudimas yra 120/80 mm Hg.
Kvėpavimo sistema.
Krūtinės reguliari forma, simetriška. Kvėpavimo ritmiškas, seklus, kvėpavimo greitis - 20 min. Krūtinės pilpacija yra neskausminga, elastinga.
Nosies kvėpavimas, ne nosies išsiskyrimas. Ryklės nėra hiperemijos, tonzilės nėra uždegusios, rožinės spalvos.
Fonacija nėra pažeista.
Apatinė plaučių riba:
šeštojo šonkaulio viršutinis kraštas
šeštojo šonkaulio apatinis kraštas
lin. axillaris anterir
lin. „axillaris“ laikmenos
lin. axillaris posterior
XI krūtinės slankstelio nugaros procesas
Viršutinė riba: priekis:
dešinėje ir kairėje 4 cm virš klastelės;
nugara: spinozinio proceso lygiu 7 gimdos kaklelio slankstelis.
Aktyvus plaučių ribų judėjimas dešinėje ir kairėje - 7 cm
Lyginamasis smūgis: per visą krūtinės paviršių lemia aiškus plaučių garsas.
per visą plaučių paviršių girdimas vezikulinis kvėpavimas, nėra švokštimo.
Virškinimo organų sistema.
Apetitas yra geras, rijimas nėra sunkus, nėra burnos džiūvimo. Burnos gleivinė yra šviesiai rožinė, be uždegimo.
Dantų ir dantenų būklė yra gera. Liežuvis drėgnas, nepadengtas, rožinė. Nuryti nemokamai.
Teisingos formos, simetriška, pilvo dalis, lygiai dalyvauja kvėpuojant. Pilvo pilpacija yra minkšta, neskausminga visuose skyriuose.
Su giliu palpacija:
· Kairėje ilealapinėje zonoje nustatoma neskausminga, lygi, tanki elastinga storosios žarnos konsistencija;
· Cecum yra apčiuopiamas dešiniajame ilealės srityje, neskausmingas, mobilus, šiek tiek blaškantis;
· Skersinė storosios žarnos konsistencija nustatoma bambos lygiu.
Kėdė yra reguliari, dekoruota, be patologinių priemaišų.
Kepenys: dydžiai pagal Kurlovą - 11,5 x 10 x 8 cm. Apatinis kepenų kraštas yra suspaustas, neskausmingas, išsikiša 1,5 cm nuo pakrančių arkos. Simptomas Courvoisier yra neigiamas. Kepenų kvėpavimo mobilumo dydis - 5 cm.
Blužnis nėra apčiuopiamas, mušamieji nustatomi pagal vidurinės ašies liniją tarp IX ir XI šonkaulių. Ragozos simptomas - neigiamas.
Žiūrint iš juosmens srities, buvo pastebėti matomi pokyčiai. inkstai nėra apčiuopiami, palpacija be šlapimtakių. Plunksnavimas aplink juosmens sritį abiejose pusėse yra neskausmingas. Diurezė yra tinkama.
Sąmonė yra aiški. Gilus miegas. Galvos skausmai nerimauja. Meninginiai simptomai yra neigiami. Kraninių nervų funkcijos neveikia.
Remiantis paciento skundais (silpnumas, skausmas ir sunkumas dešinėje hipochondrijoje, tamsus šlapimas, apetito praradimas), istorijos duomenimis, atspindinčiais tipišką ciklinį ligos vystymąsi: laipsniškas pradėjimas, 7 dienų preicurumo laikotarpis, kuriame yra intoksikacijos simptomų., vėlesnis laikotarpis (su gelta, paciento gerovės pagerėjimu), epidemiologinė istorija ir fizinės apžiūros rezultatai (vidutinė skleros ir odos geltonumas, Kepenų tyrimas 1,5 cm
Virusinis hepatitas su išmatų ir burnos perdavimo mechanizmu (A).
Šlapimo analizė nuo 1997 m.
Spalva - geltona
Savitasis svoris - 1020
Klinikinė kraujo analizė nuo 26 04. 97g
Raudonieji kraujo kūneliai - 5 x 10 12 l
Hemoglobinas - 159 g l
Spalvų indikatorius - 0,95
Baltųjų kraujo kūnelių - 5 x 10 9 l
Biocheminė kraujo analizė nuo 1997 m.
Bendras bilirubinas - 71
ALT - 3982 nmol l
timolio testas - 12.4
povandeninis bandymas - 1.4
ELISA (+) hepatito A - HAV IgM
Wasserman reakcija yra neigiama.
F - 50 - neigiamas.
Išmatų analizė ant kirmino kiaušinių: neigiama.
Skundai dėl skausmo dešinėje hipochondrijoje, silpnumas.
Vidutinio sunkumo, aiškaus proto, apetito išsaugojimas, vidutinio sklero ir odos geltonumo.
Pilvas yra minkštas, jautrus dešinėje hipochondrijoje. Kepenys + 1,5 cm.
Kūno temperatūra 36,8 C
- gerti daug mineralinio vandens
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0
Sol. Papaverini 2% - 2,0
-dėl skausmo dešinėje hipochondrijoje:
Tab. Papaverini 0,04 x 2 kartus per dieną.
Vidutinio sunkumo būklė, gelta nėra išnyks (vidutinio sklero ir odos geltonumo).
Pilvas yra minkštas, neskausmingas. Kepenys + 1,5 cm. Kūno temperatūra 36,8 0 C.
- gerti daug mineralinio vandens
Sol. Hemodesi 200.0
- vitaminai „Revit“ 2 tabletės 2 kartus per dieną
1. su leptospiroze.
Virusinės hepatito ir pseudotuberkuliozės difuzija.
Infekcinių ligų atvejų istorija. Diagnozė: lėtinio hepatito B paūmėjimas.
Diagnozė: lėtinio hepatito B paūmėjimas.
Skundai
Skundai priežiūros metu: ne.
Skundai priėmimo metu: periodiškai traukiant nuobodų skausmą dešinėje hipochondrijoje, pasireiškiantį nepriklausomai nuo valgio, dieną ir naktį. Pykinimas, dažnas išmatos (iki 5 kartų per dieną), apetito praradimas, bendras silpnumas, sumažėjęs darbingumas.
Šios ligos istorija
Jis laiko save pacientu nuo 1995 m. Gruodžio mėn., Kai jis pirmą kartą patyrė ūminį hepatitą B. Dėl kurio jis buvo gydomas ICB №1. Vėlesniais metais pradėjo švęsti apetito, silpnumo sumažėjimą. Po šešių mėnesių dešinėje hipochondrijoje atsirado nedideli skausmai. Pacientas nieko nevartojo, skausmai praėjo savaime. Vėliau jaučiamas geras. 2001 m. Spalio 23 d. Skausmai tapo intensyvesni, atsirado pykinimas, buvo vėmimas, dažnai atsiradusios išmatos (iki 3-4 kartų per dieną). Ryte aš kreipiausi į kliniką gyvenamojoje vietoje. Kur buvo atlikta: patikrinimas, kraujo tyrimai, šlapimas, ultragarsas. Padidėjęs kepenų kiekis, vidutiniškai nudažyta oda geltonos spalvos, padidėjo gama-glutamino peptidazės lygis. Planuojama, kad pacientas buvo hospitalizuotas į Medsanchast Nr. 1 gastroenterologijos skyriuje, preliminariai diagnozavus Xr. hepatitas.
Gyvenimo istorija
Gimė 1959 m. Maskvoje, vienintelyje vaiko šeimoje. Aš eidavau į mokyklą 7 metų amžiaus, nesilaikiau savo bendraamžių psichinės ir fizinės raidos, baigus aštuonias vidurinės mokyklos klases aš dirbau krautuvu gamykloje. Nuo 1972 m. Iki 1993 m. Dirbo krautuve, po to dirbo techniku.
Šeimos istorija: Vedęs nuo 1973 m., Turi 22 metų sūnų.
Paveldimumas: Tėvas ir motina mirė nuo insulto (nukentėjo nuo hipertenzijos).
Profesinė istorija: darbas prasidėjo 15 metų. Darbo diena visada buvo normalizuota, darbas visada buvo susijęs su sunkiu fiziniu krūviu, prastomis darbo sąlygomis (šaltomis, drėgnomis, grimzlėmis). Atostogos buvo suteikiamos kasmet, paprastai, vasarą.
Namų ūkio istorija: gyvenimas atskirame bute su visais patogumais, finansiškai suteiktas gana patenkinamas. Jis maitina 3 kartus per dieną, o ne reguliariai.
Epidemiologinė istorija: infekcinis hepatitas 1995 m. Typhoid ir typhus typhus, žarnyno infekcijos liga paneigia. Tuberkuliozė, sifilis ir lytiniu keliu plintančios ligos neigia.
Nuolatinis apsinuodijimas: nuo 15 metų amžiaus jis rūko vieną cigaretės pakuotę per dieną, po ligos pradžios apsiriboja rūkymu (vienas paketas 2-3 dienas), vartoja alkoholį saikingai.
Alerginė istorija: netoleravimas narkotikams Nr.
Dabartinė būsena
Paciento būklė yra patenkinama. Pozicija yra aktyvi. Konstitucija yra teisinga, skeleto deformacijos nėra. Aukštis 175 cm, svoris 69,5 kg. Poodiniai riebalai yra vidutiniškai išreikšti (poodinio riebalų krūvio storis virš bambos yra 2 cm). Švelnus odos sluoksnis. Išlieka odos turgoras, oda yra gana sausa, elastingumas nesumažėja. Matoma gleivinės šviesiai rožinė spalva.
Skeleto ir raumenų sistemos. Bendras raumenų sistemos vystymasis yra geras, nes jaudinant raumenis nėra skausmo. Kaulų deformacijos, skausmas, kai jausmas sąnarių nėra. Įprastinės konfigūracijos jungtys. Krūtinės forma yra teisinga.
Limfmazgiai: pakaušinė, priekinė ir užpakalinė gimdos kaklelio, submandibulinė, akillinė, alkūnė, gūžinė, popliteal, nėra apčiuopiami.
Skydliaukė nėra padidėjusi, švelniai elastinga. Tirotoksikozės simptomų nėra.
Širdies ir kraujagyslių sistema. 75 pulsai per minutę, ritminis, neužterštas, patenkinamas užpildymas, tas pats dešinėje ir kairėje.
Galūnių kraujagyslių ir kaklo palpacija: pulsas ant viršutinės ir apatinės galūnių (brachialinės, šlaunies, poplitealinės, pėdos arterijos), taip pat kaklo (išorinės miego arterijos) ir galvos (laikinės arterijos) arterijų nėra susilpnėjęs. HELL 110/70 mm. Rt Str.
Širdies srities apipjaustymas: apicalinis impulsas dešinėje yra 1 cm už vidurio skilvelio linijos penktoje tarpkultūrinėje erdvėje, difuzinis, ne stiprinamas, o ne pakilęs.
Širdies ritmas nėra apibrėžtas. Epigastrinis pulsacija susilpnėja įkvėpus.
Pulsacija aortos arkos aukštutinės dalies srityje, plaučių arterija nėra.
Širdies perkusija: santykinės širdies nuobodumo ribos
Absoliutus širdies nuovargio perkusijos ribos
Širdies auscultation: išnyksta širdis skamba, tonų santykis išsaugomas visuose auskultacijos taškuose, susilpnėjęs viršūnėje, ritminis. Botkino viršuje ir taške nėra sistolinio triukšmo. Ant kaklo ir ašies srities laivuose nėra.
Didžiųjų arterijų auscultation metu triukšmas nebuvo aptiktas. Impulsas yra palipuojamas ant didžiųjų viršutinių ir apatinių galūnių arterijų, taip pat laiko ir miego arterijų projekcijos.
Kvėpavimo sistema. Krūtinės forma yra teisinga, abi pusės yra vienodai įtrauktos į kvėpavimą. Kvėpavimo ritmika. Kvėpavimo dažnis 18 per minutę.
Krūtinės krūtinė: krūtinė yra neskausminga, neelastinga, per visą plaučių paviršių atliekamas balso drebulys.
Plaučių perkusija: lyginant plaučius per visą plaučių laukų paviršių, nustatomas aiškus plaučių garsas.
Topografiniai plaučių smūgiai:
11 krūtinės slankstelis
11 krūtinės slankstelis
Plaučių viršutinių aukščių aukštis:
Plaučių atsargų judumas
Plaučių auscultacija: sunku kvėpuoti, susilpninti apatinėse plaučių dalyse. Nėra švokštimo.
Bronchofonija yra vienodai apibrėžta abiejose pusėse.
Virškinimo organų sistema.
Burnos ertmės tyrimas: lūpos yra sausos, raudona lūpų riba yra blyški, ryškus sausas perėjimas į lūpų gleivinę, liežuvis yra drėgnas, padengtas pilkai žydi. Gumai rožinės spalvos, ne kraujavimas, be uždegimo. Palatino arkos tonsiliai neišsikiša. Gerklės gleivinės yra drėgnos, rausvos, švarios.
GYVŪNAS. Pilvo tyrimas: pilvo abiejose pusėse yra simetriškas, pilvo siena yra kvėpavimo veiksmas. Paviršiaus palpacija, pilvas yra minkštas, jautrus dešinėje hipochondrijoje.
Su gilia palpacija kairiajame šlaunikaulio regione lemia neskausminga, lygi, tanki elastinga sigmoido dvitaškio konsistencija. Aklas ir skersinis dvitaškis nesuprantamas. Su apytiksliais smūgiais nėra aptikta laisvų dujų ir skysčio pilvo ertmėje. Auskultacija: žarnyno judrumas yra normalus.
Skrandis: nėra aptikta jokių ribų, pastebimas purslų triukšmas, pastebimos peristaltikos. Žarnos. Jausmas palei gaubtinę dalį yra neskausmingas, neryškus triukšmas.
Kepenys ir tulžies pūslės. Apatinis kepenų kraštas kyla iš hipochondriumo
2 cm. Kepenų ribos Kurlov 11,9,8. Dėl palpacijos kepenys yra šiek tiek skausmingos, tankios, nuobodu. Tulžies pūslė nėra aptinkama. Simptomai Mussi, Murphy, neigiami. Frenicus simptomas yra neigiamas. Kasa nėra aptinkama.
Blužnis nepastebimas, blužnies perkusija: viršutinė 9 ir apatinė 11 tarpinė erdvė vidurinės ašies linijoje.
Gimdos sistemos. Inkstai ir šlapimtakių projekcinis plotas nėra apčiuopiami, o juosmens regionas yra neskausmingas. Išoriniai lyties organai vystomi teisingai, sėklidės yra sėklidėse, tankiai elastingos.
Neuropsijos būklė. Sąmonė yra aiški, suprantama kalba. Pacientas yra orientuotas į erdvę, erdvę ir laiką. Išjungta miego ir atminties funkcija. Iš motorinių ir jautrių patologijos sričių neatskleidžiama. Palaukite be savybių. Tendono refleksai be patologijos.
Planuokite paciento tyrimą.
- klinikinis kraujo tyrimas
- šlapimo analizė
- kraujo tyrimas ŽIV ir RW
- biocheminė kraujo analizė: ALT, AST, cholesterolis, lipoproteinai, kreatininas, bilirubinas, natris, chloras, kalis.
- Ultragarsinis pilvo organų (kruopščiai kepenų, blužnies) tyrimas
- Konsultacijos chirurgas.
- EKG
Laboratoriniai duomenys:
Klinikinė kraujo analizė.
hemoglobinas 146 g
raudonųjų kraujo kūnelių 4,7 x 10–12 laipsnių per litrą
spalvos indikatorius 0.96
Leukocitų skaičius 11 x 10–9 laipsnių per litrą
Šlapimo analizė
specifinis svoris 1012
Leukocitai 1-2
raudonųjų kraujo kūnelių, šviežių 0-2
1–3 plokšti epiteliai
Biocheminis kraujo tyrimas:
Albuminai 39% K - 5.3
Alfa 1 - 1,7 Natrio - 143
Alfa 2 - 9.9 Gliukozė - 4.2
Beta 21 protrombino indeksas 65%
Gamma 14 Timoolio testas 13.1
Bendras baltymų kiekis 91 g / l
karbamidas 5,4 mmol
bilirubino kiekis 30,5 µmol / l
Pilvo ultragarsas
Kepenys padidėjo (kairiojo skilties storis 111 mm, dešinė 106mm)
Kontūrai yra lygūs, skaidrūs. Struktūra yra heterogeniška, difuzinė. Echo padidėja. Intrahepatiniai kanalai nėra pailginti. Portalo venų nėra. Apatinė tuščiavidurė c. nėra pratęstas. Kraujagyslių modelis yra normalus.
Išvada: Hepatomegalia. Difuziniai kepenų pokyčiai.
Gydymo planas:
Nakvynės režimas - sumažinti fizinį aktyvumą ir, atitinkamai, gliukozės ir kepenų glikogeno vartojimą. 5 lentelė (80-100 g baltymų, 80 g riebalų, 450–500 g angliavandenių, 3000–3500 kcal). Būtina užtikrinti pakankamą skysčio kiekį organizme, jei reikia, gerti arba infuzuoti į veną, jei reikia, NaCl, gliukozės ir tt tirpalus.
- Gliukozės tirpalas (5–500 ml) - į veną. Šis paskyrimas yra būtinas siekiant pagerinti medžiagų apykaitos procesus kepenyse, pagerinti jo energijos tiekimą.
- Reopoliglyukinas (400 ml) - į veną. Šis paskyrimas yra būtinas siekiant pagerinti mikrocirkuliaciją audiniuose, taip pat kepenyse, taip pat padidinti skysčio kiekį organizme, kad būtų sumažinta toksinių medžiagų koncentracija, išleista patologinio proceso metu ir paprastai dezinfekuojama kepenyse, kad būtų sudarytos sąlygos greitai pašalinti toksinus. iš kūno.
Nepakankamos diurezės atveju (kuri neatitinka švirkščiamo skysčio tūrio ir nuostolių kitais būdais) diuretikai gali būti skiriami, ypač lasix, kad palaikytų diurezę.
- Rekomenduojama skirti hepatoprotektorius, tokius kaip Essentiale, Liv-52, silimarinas, siekiant pagerinti kepenų ląstelių medžiagų apykaitos procesus, paspartinti kepenų ląstelių reparacinius procesus.
- Taip pat nurodomas gydymas vitaminais, nes dėl patologinio proceso hepatocituose sumažėja kepenų gebėjimas kaupti vitaminus arba juos sintezuoti. Didžiausias kepenų poreikis yra askorbo rūgštyje, kuri skiriama iki 1 g per parą. Taip pat svarbu yra vitaminas B1, prisidedantis prie kepenų, vitamino PP, kuris dalyvauja glikogeno formavime, detoksikacijos funkcijos.
- Norėdami pagerinti medžiagų apykaitos procesus, galite priskirti 1-2 tabletes per dieną.
- Siekiant išvengti kalio nuostolių, ypač naudojant diuretikus, rekomenduojama naudoti kalio preparatus, tokius kaip, pavyzdžiui, 10 ml intraveninio panangino lašintuvu ar jo tabletėmis.
- Remiantis indikacijomis, yra simptominis, kad skausmas kepenyse būtų nustatytas be siloso, kurį sukelia spazminė tulžies takų būklė, taip pat dėl pernelyg didelio kepenų kapsulės, analgino ir difenhidramino, skirto stipriam skausmui ar nemiga.
Klinikinė diagnozė: lėtinio hepatito B paūmėjimas.
Dėl hepatocitų funkcijos trūkumo sako: laboratoriniai duomenys (dysproteinemija, cholesterolio kiekio mažinimas, protrombino indeksas 65), taip pat hepatocitų pažeidimas rodo, kad kraujo aminotransferazių kiekis yra kabantis.
Lėtinis virusinis hepatitas ligos istorijoje
Pirminė liga:
Lėtinis neapibrėžtos etiologijos hepatitas.
Susijusios ligos:
I. Paso dalis
Pavardė, vardas, globėjas: pacientas K
Lytis: Moteris
Gimimo data: 1973 m. Rugpjūčio 14 d. (36 metai)
Nuolatinė gyvenamoji vieta: Maskva
Profesija: namų šeimininkė
Gavimo data: 01/17/11
Priežiūra Data: 11/10/11
· Kūno temperatūros padidėjimas vakare (iki 37,2 ° C);
· Tuščios skausmo epizodai dešinėje hipochondrijoje.
Iii. Dabartinės ligos istorija (Anamnesis morbi)
2003 m. Atlikta rinoplastinė operacija. Pacientas atskleidė hepatito C viruso antikūnus, o HCV-RNR nustatymas pagal PCR davė neigiamą rezultatą.
Ji laiko pacientą nuo 2010 m. Sausio mėn., Kai pastebėjo silpnumo, greito nuovargio, pykinimo, diskomforto dešinėje hipochondrijoje atsiradimą, temperatūros padidėjimą iki 37,2 ° C ir gelta. Gyvenamosios vietos klinikoje buvo diagnozuotas ūminis virusinis hepatitas A. HCV Ab tyrimas yra teigiamas, HBs Ag yra neigiamas, HCV-RNR nenustatyta. 2010 m. Gegužės mėn. Atliktas biocheminis kraujo tyrimas, visi rodikliai yra normalūs. 2010 m. Rugsėjo mėn. ALT lygis yra 32,8 U / l (N 0-31,0 U / l), AST 26,3 U / l (N 0-32,0 U / l); 2010 m. spalio mėn. ALT 48,3 U / l, AST 34,1 U / l, GGT, ALP, bilirubino kiekis kraujyje yra normalus; gruodžio mėn. ALT yra 92,3 U / l, AST 43,7 U / l. Imunologiniame tyrime nuo 2010 m. Gruodžio mėn. ASMA, AT iki LKM-1 yra neigiamas, IgG 23,5 g / l (N 6,0-20,0 g / l), IgM 2,1 g / l (N 0,4 -2,0 g / l), IgA 3,9 g / l (N 0,5-3 g / l), SLA / LP 3,9 TV / ml (N 2.
Širdies impulsas, epigastrinė pulsacijos palpacija nėra apibrėžta.
Drebulys širdies regione, širdies pagrindu, nenustatytas.
Patologiniai pulsacijos antrojoje tarpinėje erdvėje dešinėje, kairėje, žūties fossa nėra aptikti. Priešpriešiniame regione nėra palpacijos švelnumo.
Santykinės širdies nuovargio ribos: kairėje - 1 cm į vidų nuo vidurio klavišinės linijos (V tarpinės erdvės), iš viršaus - trečiojo šonkaulio lygyje, į dešinę - 0,5 cm į išorę nuo dešiniojo krūtinkaulio krašto. Santykinio širdies nuovargio skersmuo yra 11 cm, kraujagyslių pluošto plotis yra 6 cm, širdies konfigūracija yra normali.
Ritmas yra teisingas, širdies plakimų skaičius per minutę yra 72. I ir II tonai nėra slopinami, dalijami, neskaidomi. Antrinio tono akcentas nėra. Papildomi tonai, šuolio ritmas negirdimas.
Širdies sūkuriai ir perikardo trinties garsai negirdimi.
Periferinių arterijų pulsacija yra išsaugota, ritmiška. Arterijos yra elastingos, o ne kankinamos, arterinės sienos yra lygios. Nepastebima aortos pulsacijos žandikaulyje, girdimai dėl miego arterijų.
Triukšmai ar patologiniai tonai per miego arterijas („Traube“ dvigubas tonas, „Vinogradov-Durozier“ dvigubas triukšmas ir tt) negirdimi.
Arterinis pulsas radialinėse arterijose yra tas pats dešinėje ir kairėje, ritminis, patenkinamas užpildymas ir įtampa, 72 / min. Nėra pulso deficito.
Arterinis spaudimas ant brachialinių arterijų yra 120/75 mm Hg.
Nėra jokių venų. Skausmas, plombos palei veną nenustatomos. „Giroskopo triukšmas“ ant stiklainių nėra girdimas, nėra patinimas, nėra teigiamo veninio pulso.
Virškinimo traktas
Apetitas yra geras, nesijaudina jokių produktų. Kėdė reguliariai, 1 kartą per dieną, vidutinio sunkumo, dekoruota, ruda. Nėra kraujavimo požymių.
Egzaminas: liežuvis yra drėgnas, ne pamušalas, konservuotas papilinis sluoksnis, nėra įtrūkimų, nėra opų. Dantys dezinfekuojami. Dantenos, minkštos, kietos gomurys rožinės spalvos, kraujavimas, be opos.
Skrandis yra simetriškas, dalyvauja kvėpavimo akte; nėra matomos peristaltikos, nėra veninių įkaitų. Išvaržos balta linija ir bambos žiedas, strijų ant priekinės pilvo sienelės Nr. Pilvo perimetras nulio lygyje - 72 cm.
Per visą pilvo paviršių nustatomas tympanic smūginis garsas; laisvo arba užsikimšusio skysčio pilvo ertmėje nėra apibrėžta.
Su paviršutiniška palpacija, pilvas yra minkštas, vidutiniškai skausmingas dešiniajame pilvo regione ir palpacija dešinėje nuo bambos. Požymis Shchetkina-Blumberg, Mendel neigiamas.
Sigmoidinis, aklas, skersinis dvitaškis nėra apčiuopiamas.
Augančios ir mažėjančios gaubtinės žarnos dalys nėra apčiuopiamos.
Gyvasis peristaltika girdimas ant viso pilvo paviršiaus, 1-2 peristaltinis triukšmas per 1 sek. Gydomasis pilvaplėvės triukšmas, kraujagyslių triukšmas negirdimas.
Kepenys
Išmatų, šlapimo, niežulio, Nr.
Atsipalaidavęs dešinėje hipochondrijoje, šios srities kvėpavimas neribojamas.
Kepenų ribos Kurlov:
Viršutinė absoliutaus kepenų nuovargio riba ties dešine vidurine linija yra VII šonkaulio lygyje. Apatinė absoliutinės kepenų nuobodumo riba: išilgai dešinės vidurinės linijos linijos - apatinio pakrantės arkos krašto, išilgai vidurinės linijos - prie viršutinės ir vidurinės trečiojo atstumo nuo xiphoid proceso iki bambos, išilgai kairiojo pakrantės arkos - palei kairiąją parasterninę liniją. Kepenų dydis pagal Kurlovą: 10 / 0-9-8 Apatinis kepenų kraštas yra apvalus, paviršius yra lygus, elastingas, skausmingas pojūtis dešiniajame slenksčio regione palpacijos metu.
Tulžies pūslė
Ne apčiuopiamas, ne skausmas. Simptomas Kera, Murphy, Mussi, Vasilenko, Lepene, Courvoisier, Ortner - neigiami.
Didesnioje hipochondriumo srityje nėra skilvelio trinties triukšmo.
Blužnis
Išsipūtus kairėje hipochondrijoje, šios srities kvėpavimas neribojamas.
Perkusija, išilginis blužnies dydis tarp X šonkaulio yra 8 cm, šoninis blužnies dydis yra 4 cm, blužnis nėra apčiuopiamas.
Kairiajame hipochondrijų rajone nėra skilvelio trinties triukšmo.
Kasa
Kasos priekinės pilvo sienos projekcinis plotas yra neskausmingas.
Šlapimo organų sistema
Šlapinimasis be skausmo, neskausmingas. Dysuric sutrikimų nėra. Šlapimo gintaro spalva.
Nėra patinimo, išsipūtimo, odos hiperemijos, riboto plitimo suprapubinėje srityje. Simtom Pasternatskogo neigiamas abiejose pusėse
Inkstai nėra apčiuopiami. Šlapimo pūslė nėra apčiuopiama. Neapibrėžtas šlapimtakio palpacijos pojūtis.
Endokrininė sistema
Atskirų kūno dalių augimo, augimo ir proporcingumo sutrikimų nėra. Troškulys, alkio jausmai, pastovus šilumos pojūtis, šaltkrėtis, mėšlungis, kūno temperatūros padidėjimas.
Skydliaukės palpacijos metu nėra apibrėžta skydliaukės žaizda. Dešinė ir kairė skilčiai nėra apčiuopiami.
Nervų sistema ir jutimo organai
Sąmonė yra aiški, orientuota į aplinką, vietą ir laiką. Intelektas išsaugotas. Pacientas yra subalansuotas, draugiškas, ramus. Atkreipia dėmesį į sumažėjusį našumą. Eiti greitai. Nėra kalbos sutrikimų. Miego sutrikimai, motorinis sutrikimas, drebulys, spazmai. Vegetacinio labilumo požymiai: prakaitavimas, dermatografija. Skonis, kvapas, klausa nėra pažeisti. Jautrumas išsaugotas. Nelygūs neurologiniai simptomai: diplopija, ptozė, nazolabialinės kartos asimetrija, rijimo sutrikimai, kalbos nuokrypis, disfonija. Meningalinių simptomų nėra, Rombergo laikysena yra stabili, raumenų tonuso nekeičia.
Vi. Laboratorinių ir instrumentinių tyrimų metodų rezultatai