Kokia anestezija atliekama su tulžies pūslės laparoskopija?

Liaudies tulžies pūslės laparoskopija pradėta naudoti chirurginėje praktikoje palyginti neseniai. Tokio tipo operacija yra mažo poveikio ir sumažina laiką, praleistą pooperaciniame skyriuje, tačiau jo anestezijos valdymas turi tam tikrų ypatumų.

Anesteziologas turėtų atsižvelgti į manipuliacijos ypatumus: padidėjusį pilvo ertmės spaudimą, sisteminę CO2 absorbciją, kraujo indų suspaudimą ir dujų embolijos riziką. Todėl būtina būti ypač atsargiems vyresnio amžiaus pacientams ir žmonėms, sergantiems kartu su kvėpavimo ir širdies ir kraujagyslių ligomis.

Galite naudoti šiuos anestezijos tipus:

  • įkvėpimas mechanine ventiliacija (dirbtinis plaučių vėdinimas): atliekamas naudojant azoto oksido ir lakiųjų anestetikų priemones;
  • intraveninė anestezija su mechanine ventiliacija: leidžia pasiekti kontroliuojamą anesteziją;
  • epidurinė ar spinalinė anestezija: reikia aukštos kokybės anesteziologų įgūdžių.

Prieš naktį, prieš išimant tulžies pūslę, premedikacijai skiriamas sibazon ir jau operacinėje patalpoje droperidolis skiriamas į veną. Taip pat pykinimo profilaktikai pooperaciniu laikotarpiu naudoti cercula.

Anesteziologo darbas tęsiasi per pirmąsias dienas po intervencijos: pacientai jaučia skausmą pilvo srityje dėl dirginimo su liekamu CO2 kiekiu. Dėl anestezijos nustatytas pirmasis promedolis, o vėliau - nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (analgin).

Anestezijos panaudojimo tulžies pūslės laparoskopijos metu savybės

Šiandien tulžies pūslės laparoskopija atliekama dažnai. Skirtingai nei atvira chirurgija, skirta šiam organui pašalinti, po laparoskopijos pilvo srityje nėra didelio rando, o reabilitacijos laikas yra 5-7 dienos, o ne 2-3 savaitės. Operacijos sėkmė priklauso nuo tinkamai pasirinktos anestezijos.

Kokią anesteziją galima naudoti ir kodėl

Pagrindinis laparoskopijos bruožas šalinant tulžies pūslę yra tai, kad ant odos paviršiaus nėra didelių pjūvių. Pirma, gydytojas daro mažą pjūvį, kurio dydis yra 1-1,5 cm, per kurį jis pristato pirmąjį trokarą, o tada - fotoaparatą. Per jį į pilvo ertmę patenka daug specialių dujų, didėja pilvo spaudimas. Tai būtina norint geriau matyti vidaus organus, indus ir nervus. Ji taip pat sukuria erdvę, kurioje gydytojas gali valdyti instrumentus, suteikiant vietos įvairiems judesiams. Padidėjęs vidinis pilvo spaudimas neigiamai veikia plaučių funkcionavimą.

Tulžies pūslės operacija yra labai dažna mūsų laikais.

Iš to išplaukia, kad tulžies pūslės laparoskopijoje gali būti naudojama tik bendroji endotrachinė anestezija, privaloma paciento intubacija ir pernešimas į dirbtinį plaučių vėdinimą.

Jei pacientas turi bronchinę astmą, o endotrachinė anestezija yra griežtai kontraindikuotina, atliekama intraveninė bendroji anestezija, bet intubacijos sąlyga.

Jei yra tik intraveninė anestezija su bronchine astma, tada trachėjos intubacija nevyksta. Kaip kraštutinė galimybė naudoti guttural mask.

Pasirengimas endotracinei anestezijai

Preoperacinis preparatas apima diagnostinių tyrimų rinkinį, skirtą nustatyti plaučių problemas. Taip pat atliekamas visas diagnostikos kompleksas, kaip ir atviros prieigos operacijose.

Prieš operaciją pacientas turi būti ištirtas.

Paciento tyrimas prieš įprastą laparoskopiją apima šiuos metodus:

  1. Bendras kraujo tyrimas. Su juo galite pamatyti:
  • infekcinio uždegiminio proceso organizme buvimas: bus stebimas leukocitų kiekio padidėjimas, o leukocitų formulės perėjimas į kairę;
  • problemų, susijusių su kraujo krešėjimu, jei trombocitų kiekis yra mažas - yra kraujavimo pavojus, jei jis yra didelis, yra didelė tikimybė, kad kraujo krešuliai atsiras operacijos metu;
  • anemija, jis kalbės apie raudonųjų kraujo kūnelių, hemoglobino ir spalvų indekso sumažėjimą.
  1. Šlapimo analizė parodys inkstų darbą, jų išskyrimo gebėjimą. Jei šlapime yra leukocitų, tai rodo uždegiminį procesą šlapimo sistemoje, o nuosėdų buvimas rodo urolitozę.
  2. Biocheminė kraujo analizė. Prieš pašalinant tulžies pūslę, svarbūs šie rodikliai: bilirubinas, kreatininas, karbamidas ir amilazė. Šių rodiklių padidėjimas rodo, kad sutrikusi kepenų, inkstų ir kasos veikla. Jei šių organų nepakanka, bendra anestezija yra kontraindikuotina.
  3. Reikia nustatyti krūtinės radiografiją, kad būtų galima nustatyti plaučių problemas.
  4. Elektrokardiografija rodo širdies darbą. Jei pacientui yra atrioventrikulinė blokada arba prieširdžių virpėjimas, bendra anestezija yra kontraindikuotina.
  5. Ultragarsinė pilvo organų diagnostika padeda gydytojui nustatyti operacijos tūrį. Jei įtariama, kad yra piktybinis navikas, atliekama atvira pilvo operacija.

Kaip paruošti pacientą prieš operaciją

Jei operacija šalinant tulžies pūslę neatliekama skubiai, tačiau pagal planą, pasiruošimas turėtų apimti šiuos veiksmus:

Operacijai reikia kruopščiai paruošti kūną.

  1. Paskutinis patiekalas turi būti ne vėliau kaip iki 18 val. Prieš dieną.
  2. Vanduo gali būti geriamas iki tos pačios dienos 10 val.
  3. Prieš 2 dienas iki artėjančios laparoskopijos būtina nutraukti antikoaguliantų vartojimą ir apie tai pranešti gydomam gydytojui.
  4. Vakare, operacijos išvakarėse, turite atlikti valymo klizmą ir pakartoti jį ryte.
  5. Visos moterys, praėjus 45 metams iki operacijos, atlieka sandarias kojas, arba dedamos kompresinės kojinės. Vyrai, ši procedūra atliekama pagal indikacijas, jei yra venų.

Kokie vaistai naudojami anestezijoje

Su endotachachine anestezija, tulžies pūslės laparoskopijos metu, gali būti naudojami šie medicininiai anestetikai:

Jei pacientui pasireiškia astma, vartojama intraveninė anestezija, naudojant tokius vaistus:

Kuris iš šių vaistų pasirinkti, nusprendžia tiesiogiai anesteziologui, peržiūrėjęs paciento analizės rezultatus.

Bendrosios anestezijos komplikacijos ir poveikis

Po tulžies pūslės laparoskopijos, naudojant endotrachinę anesteziją, gali būti tokių komplikacijų:

Kartais po anestezijos pacientas jaučiasi blogai

  1. Dyspepsija - pykinimas, vėmimas, padidėjęs vidurių pūtimas.
  2. Laikinas centrinės nervų sistemos sutrikimas, kuris gali pasireikšti galvos skausmo, galvos svaigimo, minčių „painiavos“ forma.
  3. Odos komplikacijos, pvz., Niežėjimas ir paraudimas.
  4. Raumenų skausmai ir bendras silpnumas.
  5. Ligoninės pneumonija.
  6. Dantų sužalojimas - susijęs su endotrachės vamzdelio įvedimu į pacientą.

Kiek laiko pacientas „nutrauks“ nuo anestezijos

Tulžies pūslės laparoskopijos metu anesteziologas nuolat lieka operacinėje patalpoje, kontroliuoja anestezijos koncentraciją ir gylį.

Kai operuojantis chirurgas sako, kad operacija yra baigiamajame etape, jis lėtai mažina anestetikų koncentraciją, o pacientas pradeda pabusti palaipsniui. Po keturių valandų pacientas visiškai pabunda, bet pykinimas, galvos skausmas, silpnumas gali išlikti 24–36 valandas.

Nebijokite bendro anestezijos tulžies pūslės laparoskopijos metu. Tinkamai pasirengus šiai chirurginei intervencijai, neigiamos pasekmės ir komplikacijos yra minimalios. Anesteziologas kiekvienam pacientui pasirenka vaistus ir jų dozę ir stengiasi, kad regeneravimo procesas būtų kuo trumpesnis ir neskausmingesnis.

Kokia anestezija atliekama su tulžies pūslės kolonoskopija

Kas yra kolonoskopija

Ši medicininė procedūra atliekama gydymo ar diagnostikos tikslais. Tai yra chirurginė intervencija į pilvo ertmę, atliekama per mažas perforacijas priekinėje pilvo sienoje, naudojant laparoskopą ir specialias priemones.

Chirurginiai instrumentai, įterpti į pilvo ertmę, leidžia chirurgui atlikti įvairias manipulacijas, iš kurių dažniausiai yra tulžies pūslės laparoskopija, uždegimo priedo pašalinimas, kiaušintakių tyrimas.

Atsižvelgiant į tai, kad tokio tipo operacijose nėra didelių odos pjūvių ir sumažėja pooperacinių žaizdų užsikrėtimo rizika, asmuo gali būti išleidžiamas iš medicinos įstaigos po 3-4 dienų. Tai sumažina riziką susirgti hospitalinėmis komplikacijomis, pvz., Papildyti ligonines infekcijas, kurios yra prastai pritaikytos standartiniam antibiotikų gydymui.

Be to, manipuliavimas leidžia užtikrinti geriausią kosmetinį efektą ir turi mažą komplikacijų procentą tiek operacijos metu, tiek reabilitacijos laikotarpiu.

Endotrachinė anestezija - pasirengimas prieš operaciją

Pasiruošimas anestezijai prieš laparoskopinę cholecistektomiją yra visas instrumentinių ir laboratorinių diagnostikos priemonių kompleksas, kurio tikslas yra nustatyti dabartinę kvėpavimo sistemos būklę. Be to, būtina visapusiškai atlikti visus diagnostinius veiksmus, kurie atliekami prieš tradicinę pilvo operaciją.

Tokių renginių kompleksas apima:

  • išsamus kraujo kiekis, siekiant nustatyti:

Pasiruošimas anestezijos tyrimui

Pagrindinis anestezijos metodas endoskopinių operacijų metu pilvo organuose yra endotrachinė anestezija. Tokio tipo anestezija leidžia operacijai atlikti kuo saugesnį pacientui ir taip pat sukuria patogias darbo sąlygas darbo grupei:

  • Pacientas visiškai nesijaučia skausmo ir nesaugo operacijos prisiminimų. Tačiau chirurgas neturi laiko apribojimų ir žino, kad anestezija staiga negali išnykti.
  • Dirbant dirbtinai plaučiuose, palengvinamas operacijų vykdymas pilvo ertmėje dėl kvėpavimo kontrolės.
  • Naudoti vaistai gali pasiekti gerą poveikį, esant mažai šalutinio poveikio rizikai. Optimaliausias naujausios kartos inhaliacinių vaistų - Isoflurane, Sevoflurane ir kt.

Tokios bendrosios anestezijos naudojimo ypatybės operacijos metu užtikrina, kad procedūra yra saugi ir labai veiksminga, o tai tikrai turi teigiamą poveikį paciento sveikatai.

Tokiu būdu anestezija dažniausiai naudojama anestezijos tikslais laparoskopijos metu. Sušvirkščiamas į veną, naudojant kaukę ar trachėjos intubaciją, jis leidžia pasiekti aukštą saugumą ir optimalias skausmo malšinimo sąlygas.

Apie pasirengimą būsimai procedūrai

Tulžies pūslės, dubens organų ar pilvo ertmės audinių laparoskopijos metu atliekama tik iš anksto pasirinkta anestezijos rūšis. Be to, pacientui reikalingos kelios taisyklės.

Kad asmuo, kuris turi atlikti laparoskopiją, jaučiasi kuo patogiau, gydytojas įsipareigoja iš anksto aptarti visas galimas komplikacijas, ištirti paciento kūno savybes, kad būtų galima individualiai toleruoti tam tikrus farmakologinius produktus.

Priklausomai nuo to, kokio tipo chirurginės intervencijos bus taikomos, priklausys nuo galimų komplikacijų pobūdžio.

Pavyzdžiui, pacientas visapusiškai suvoks skirtingą tulžies pūslės, diagnostinio pobūdžio dubens organų laparoskopijos pašalinimą ir pilvo ertmės tyrimą dėl uždegiminių židinių ir reikalauja specialaus požiūrio anestezijos procese.

Niuansai

Prieš dvi savaites iki planuojamo laparoskopinio tyrimo pacientas turi atlikti būtinus testus. Gydytojai renka reikiamą informaciją apie tai, kokios ligos yra lėtinės ligos, ar yra senų sužalojimų, ir kokių chirurginių intervencijų buvo anksčiau.

Pavyzdžiui, pašalinant tulžies pūslę, svarbu ištirti gretimus audinius, kad randų randų, paslėptų židinių ir infekcinių medžiagų.

Indikacijos

Kolonoskopija pagal anesteziją yra labiausiai paplitusi virškinimo trakto ligų tyrimo forma, tačiau yra nemažai ligų, kuriose ši diagnozė neatliekama. Šios ligos apima:

  1. bronchų astma;
  2. lėtinis bronchitas;
  3. mitralinio vožtuvo stenozė (esanti tarp kairiojo skilvelio ir atriumo);
  4. psichosomatiniai sutrikimai;
  5. širdies nepakankamumas;
  6. pilvaplėvės uždegimas;
  7. peritonitas;
  8. insultas;
  9. išeminis, opinis kolitas vėlyvame etape;
  10. hemofilija, kitos ligos, susijusios su kraujo krešėjimu;
  11. nėštumas;
  12. pooperacinio laikotarpio.

Procedūros ypatybės vaikystėje

Žinoma, galima atlikti procedūrą be įvairių analgetikų pagalbos, detaliau apie kolonoskopijos be anestezijos pasiskirstymą galima rasti šiame straipsnyje, tačiau yra pacientų, turinčių tam tikrų patologijų ar savybių, kurios nesuteikia tokios galimybės.

Yra keletas indikacijų, kuriomis pacientas procedūros metu turi atlikti anesteziją.

Galimos rizikos ir komplikacijos

Daugelis pacientų domisi klausimais, ar bendroji anestezija yra pavojinga ir ar anestezija turi pasekmių. Kaip ir bet kurios kitos medicininės procedūros metu, bendroji anestezija kelia tam tikrą riziką pacientui, tačiau šiuolaikiniai vaistai ir patyręs gydytojas gali juos sumažinti. Ypač jei pasiruošsite visoms manipuliacijoms, atsižvelgiant į gydytojo patarimus.

Ilgalaikėje anestezijoje nėra pavojingų pasekmių. Gandai, kad „anestezija labai įtakoja atmintį ir psichiką“ yra susiję su anesteziologijos istorija, kai buvo naudojami pavojingi anestetikai. Šiuolaikiniai vaistai neturi tokio šalutinio poveikio, o jų saugumą patvirtina moksliniai tyrimai ir ilgalaikė vartojimo praktika.

Kokia anestezija atlieka tulžies pūslės laparoskopiją?

Tokio organo, kaip tulžies pūslės, ligos pagal jų diagnozavimo dažnumą užima trečiąją vietą pasaulyje (po širdies ir kraujagyslių sistemos ligų ir diabeto). Deja, ne visos šios patologijos gali būti išgydytos konservatyviais metodais. Gana dažnai gydytojai turi imtis chirurgijos, kad pašalintų šį organą, vadinamą cholecistektomija.

Chirurginiai metodai, naudojami šalinant tulžies pūslę

Šiuo metu dažniausiai naudojami du nusistovėję metodai: tradicinė pilvo chirurgija ir laparoskopija. Jų pagrindinis skirtumas yra būdas patekti į pašalintiną organą.

Tradicinis metodas apima prieigą prie darbo zonos per pakankamai didelį pjūvį pilvo ertmės sienoje. Tokiu atveju chirurgas turi tiesioginį vizualinį kontaktą su pašalintinu organu. Pagrindiniai šios intervencijos trūkumai yra šie:

  • didelis pooperacinio rando dydis, sukeliantis estetinį diskomfortą;
  • pakankamai ilgas reabilitacijos laikotarpis;
  • didelė pooperacinių komplikacijų rizika.

Šiuo atžvilgiu tokios operacijos atliekamos daugiausia avariniais atvejais ir kai dėl tam tikros priežasties laparoskopinė operacija pacientui draudžiama.

Planuojamoms operacijoms, jei nėra kontraindikacijų, taikomas laparoskopijos metodas.

Šios chirurginės intervencijos esmė yra ta, kad patekimas į valdomą organą teikiamas per tris ar keturis mažus (iki pusantrų centimetrų) punkcijos į pilvaplėvės sieną. Per vieną iš šių skylių (taigi ir technikos pavadinimas - laparoskopija) laparoskopas įterpiamas prie jo pritvirtinto žibintuvėlio ir vaizdo kameros, kurios vaizdas rodomas monitoriuje ir leidžia chirurgui stebėti operacijos eigą (be tiesioginio vizualaus kontakto). (trokarai) įvedami specialūs chirurginiai instrumentai, kurių pagalba pašalinamas tulžies pūslė.

Siekiant užtikrinti laisvą prieigą prie darbo zonos, pilvo ertmė prieš operaciją yra pumpuojama dujomis (dažniausiai anglies dioksidu). Be to, tai leidžia daug geriau vizualizuoti vidinius organus, kraujagysles ir nervų pluoštą intervencijos srityje.

Laparoskopijos privalumai per įprastinę pilvo operaciją:

  1. randai po tokio įsikišimo yra beveik nepastebimi;
  2. kadangi poveikis kitiems vidaus organams yra minimalus, labai sumažėja pooperacinių komplikacijų atsiradimo tikimybė;
  3. kūno atsigavimo laikotarpis po tokios minimaliai invazinės intervencijos yra daug mažesnis nei po tradicinio (dažnai pacientas iš ligoninės išleidžiamas antrą ar trečią dieną po tulžies laparoskopijos).

Verta pasakyti, kad esant nenumatytoms komplikacijoms laparoskopijos metu, operacija gali būti nutraukta ir tęsiama tradiciniu pilvo būdu.

Šiuolaikinės medicinos mokslai neegzistuoja, o dabar jau yra chirurginiai metodai, kuriais nereikia ištisinių pilvaplėvės sienelių pjūvių. Tai vadinamoji transvedralinė (per burną) ir transvagininė cholecistektomija. Tačiau šiuo metu šie tulžies pūslės šalinimo metodai yra klinikinio aprobavimo stadijoje, todėl mes jų nebevysime išsamiai.

Labai svarbus dalykas atliekant ne tik cholecistektomiją, bet ir bet kokią chirurginę intervenciją - anestezija.

Sakykime iš karto - cholecistektomija nereiškia vietinės anestezijos ir visada atliekama pagal bendrąją anesteziją (taip pat ir su laparoskopija).

Taip yra dėl to, kad vietinės anestezijos naudojimas nesuteikia chirurgui reikiamos veiksmų laisvės, nes paciento, kuris nėra paniręs į miego, organai lieka įtempti.

Kokios anestezijos metu laparoskopija yra tulžies pūslės?

Kaip minėta pirmiau, dabar dažniausiai atliekamas chirurgijos būdas pašalinti tulžies pūslę yra laparoskopija. Šis chirurgijos metodas yra mažiau trauminis, sumažina komplikacijų riziką po operacijos ir leidžia pacientui greitai atsigauti po organo rezekcijos. Tačiau šiai operacijai naudojamos dujos žymiai padidina pilvo spaudimą, kuris neigiamai veikia plaučių funkcionavimą.

Šiuo atžvilgiu anestezija dėl tulžies pūslės laparoskopijos daugiausia naudojama endotrachėjoje. Tokiu atveju pacientas turi būti intubuotas ir prijungtas prie ventiliatoriaus (mechaninė ventiliacija).

Jei pacientui kyla kvėpavimo organų sutrikimų (pvz., Bronchinė astma) - tai absoliuti kontraindikacija vartojant endotachachinio tipo anesteziją. Tokiais atvejais galima naudoti intraveninę bendrą anesteziją, tačiau šiuo atveju taip pat būtina prijungti valdomą pacientą prie ventiliatoriaus.

Endotrachinė anestezija - pasirengimas prieš operaciją

Pasiruošimas anestezijai prieš laparoskopinę cholecistektomiją yra visas instrumentinių ir laboratorinių diagnostikos priemonių kompleksas, kurio tikslas yra nustatyti dabartinę kvėpavimo sistemos būklę. Be to, būtina visapusiškai atlikti visus diagnostinius veiksmus, kurie atliekami prieš tradicinę pilvo operaciją.

Tokių renginių kompleksas apima:

  • išsamus kraujo kiekis, siekiant nustatyti:
  1. paciento infekcinio uždegimo organizme, kuriame leukocitų lygis bus padidintas (pasislinkus į kairę nuo leukocitų formulės);
  2. problemų, susijusių su kraujo krešėjimu (jei yra operacijos metu atsiranda vidinio kraujavimo problema, sumažėja trombocitų kiekis, jei atsiranda kraujo krešulių rizika operacijos metu, - tada padidėja);
  3. anemija, kuri rodo sumažėjusį raudonųjų kraujo kūnelių kiekį, spalvų indeksą ir hemoglobiną.

Pasiruošimas pacientui dėl tulžies pūslės pašalinimo

Atsižvelgiant į planuojamą cholecistektomijos pobūdį, tokia paruošimo procedūra yra tokia:

  1. paskutinį kartą prieš operaciją, pacientas turėtų valgyti ne vėliau kaip 18 val.;
  2. vanduo turėtų nustoti vartoti tą pačią dieną 22:00;
  3. Prieš dvi dienas prieš tulžies pūslės laparoskopiją būtina nustoti vartoti antikoaguliantus, apie kuriuos privalote pranešti gydytojui;
  4. Vakare prieš cholecistektomiją pacientui turi būti suteikta valymo klizma, o ryte procedūra turi būti pakartota;
  5. visos vyresnės nei 45 metų moterys iki tokios operacijos turi būti tvirtai pririšusios apatines kojas (galima naudoti kompresines kojines). Vyriški pacientai, ši procedūra atliekama esant varikozinėms venoms.

Kokie vaistai naudojami tokioje anestezijoje?

Endotrachinė anestezija laparoskopinės cholecistektomijos metu apima šiuos vaistus:

Jei endotrachinė anestezija yra kontraindikuotina pacientui, tada į veną:

Konkretus agentas pasirenka anesteziologas, remdamasis duomenimis apie tiriamo paciento analizės rezultatus.

Galimos komplikacijos po endotrachinės anestezijos

Svarbu žinoti! 78% žmonių su tulžies pūslės liga serga kepenų sutrikimais! Gydytojai primygtinai rekomenduoja pacientams, sergantiems tulžies pūslės liga, atlikti kepenų valymą bent kartą per šešis mėnesius. Skaitykite toliau.

Šios komplikacijos apima:

  • pykinimas;
  • vėmimas;
  • vidurių pūtimas;
  • galvos skausmas;
  • galvos svaigimas;
  • painiavos;
  • odos paraudimas;
  • niežulys;
  • bendras silpnumas;
  • raumenų skausmas;
  • ligoninės pneumonija.

Be to, dantų intubacijos metu gali būti sužeisti.

Laparoskopinio tulžies pūslės šalinimo metu anesteziologas nuolat dirba operacinėje patalpoje, kad nuolat stebėtų anestezijos gylį ir koncentraciją.

Valdančiosios chirurgo pavedimu, paskutiniame operacijos etape anesteziologas pradeda palaipsniui mažinti vaisto koncentraciją, o pacientas lėtai pradeda pabusti.

Po keturių valandų pacientas visiškai neveikia narkotikų miego, tačiau tokie simptomai kaip silpnumas, galvos skausmas ir pykinimas gali sutrikdyti jį dar 24–36 valandas.

Kadangi bendrosios anestezijos naudojimas tokios operacijos metu yra privalomas, turite tinkamai pasirengti operacijai, laikydamiesi visų medicininių nurodymų. Kadangi anestezijos vaistas ir jo dozė yra parenkami kiekvienam pacientui individualiai - tai sumažina neigiamą poveikį ir palengvina valdomo paciento būklę.

Kokia anestezija atliekama su tulžies pūslės laparoskopija?

Liaudies tulžies pūslės laparoskopija pradėta naudoti chirurginėje praktikoje palyginti neseniai. Tokio tipo operacija yra mažo poveikio ir sumažina laiką, praleistą pooperaciniame skyriuje, tačiau jo anestezijos valdymas turi tam tikrų ypatumų.

Anesteziologas turėtų atsižvelgti į manipuliacijos ypatumus: padidėjusį pilvo ertmės spaudimą, sisteminę CO2 absorbciją, kraujo indų suspaudimą ir dujų embolijos riziką. Todėl būtina būti ypač atsargiems vyresnio amžiaus pacientams ir žmonėms, sergantiems kartu su kvėpavimo ir širdies ir kraujagyslių ligomis.

Galite naudoti šiuos anestezijos tipus:

  • įkvėpimas mechanine ventiliacija (dirbtinis plaučių vėdinimas): atliekamas naudojant azoto oksido ir lakiųjų anestetikų priemones;
  • intraveninė anestezija su mechanine ventiliacija: leidžia pasiekti kontroliuojamą anesteziją;
  • epidurinė ar spinalinė anestezija: reikia aukštos kokybės anesteziologų įgūdžių.

Prieš naktį, prieš išimant tulžies pūslę, premedikacijai skiriamas sibazon ir jau operacinėje patalpoje droperidolis skiriamas į veną. Taip pat pykinimo profilaktikai pooperaciniu laikotarpiu naudoti cercula.

Anesteziologo darbas tęsiasi per pirmąsias dienas po intervencijos: pacientai jaučia skausmą pilvo srityje dėl dirginimo su liekamu CO2 kiekiu. Dėl anestezijos nustatytas pirmasis promedolis, o vėliau - nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (analgin).

Anestezija laparoskopijos metu: tipai, privalumai ir trūkumai

Laparoskopija yra plačiai paplitęs metodas chirurginėms intervencijoms atlikti pilvo ertmės ir mažo dubens vidaus organuose. Jis naudojamas įvairioms operacijoms - nuo tulžies pūslės pašalinimo, kuriame yra sustingęs tulžis ir akmenys, iki gimdos fibroidų išskyrimo. Šio metodo pranašumas yra greitesnis pacientų reabilitavimas ir palyginti nedidelė ankstyvų ir vėlyvų komplikacijų rizika. Tinkama laparoskopijos anestezija gali sumažinti paciento stresą ir papildomai sumažinti neigiamo poveikio riziką.

Kas yra laparoskopija?

Ši medicininė procedūra atliekama gydymo ar diagnostikos tikslais. Tai yra chirurginė intervencija į pilvo ertmę, atliekama per mažas perforacijas priekinėje pilvo sienoje, naudojant laparoskopą ir specialias priemones. Chirurginiai instrumentai, įterpti į pilvo ertmę, leidžia chirurgui atlikti įvairias manipulacijas, iš kurių dažniausiai yra tulžies pūslės laparoskopija, uždegimo priedo pašalinimas, kiaušintakių tyrimas.

Atsižvelgiant į tai, kad tokio tipo operacijose nėra didelių odos pjūvių ir sumažėja pooperacinių žaizdų užsikrėtimo rizika, asmuo gali būti išleidžiamas iš medicinos įstaigos po 3-4 dienų. Tai sumažina riziką susirgti hospitalinėmis komplikacijomis, pvz., Papildyti ligonines infekcijas, kurios yra prastai pritaikytos standartiniam antibiotikų gydymui. Be to, manipuliavimas leidžia užtikrinti geriausią kosmetinį efektą ir turi mažą komplikacijų procentą tiek operacijos metu, tiek reabilitacijos laikotarpiu.

Anestezijos paruošimas

Sumažinti anestezijos komplikacijų riziką laparoskopijos metu, galbūt dėl ​​tinkamo paciento paruošimo. Tam naudojamos šios rekomendacijos:

  • Pacientus, ruošiančius tulžies pūslės laparoskopiją, kiaušidžių ar kitų organų cistas, turėtų kokybiškai ištirti gretimi specialistai (neurologas, kardiologas ir kt.), O kraujo ir šlapimo laboratoriniai tyrimai gali būti atliekami vidaus organų ligoms nustatyti.
  • Kad pacientai nebijotų operacijos, svarbu, kad chirurgas ir anesteziologas su jais kalbėtų ir paaiškintų artėjančios operacijos eigą bei galimą riziką.
  • Diena prieš anesteziją tulžies pūslės ir kitų organų laparoskopijos metu prasideda vaistų paruošimas, į kurį įeina raminamieji vaistai.
  • Svarbu išvalyti gaubtinę žarną, naudojant klizmas ar specialius medicinos prietaisus, taip pat laikytis tam tikros dietos.

Aukštos kokybės pasirengimas naudoti anesteziją leidžia pasiekti gerą asmens psichologinį požiūrį, taip pat gerokai sumažinti ankstyvojo ir ilgalaikio komplikacijų riziką.

Jei pacientas bijo būsimos intervencijos, chirurgas turi pasikalbėti su juo ir atlikti papildomą paciento paruošimą.

Skausmo malšinimo tipai

Daugelis pacientų klausia, kaip atliekama anestezija laparoskopija, nes jie bijo operacijos ir galimo skausmo atsiradimo. Tokių operacijų metu gali būti taikomos kelios anestezijos rūšys: nuo bendrosios anestezijos iki laidumo anestezijos:

  • Dažniausias anestezijos tipas yra bendroji anestezija, kuri gali būti užmaskuota, intubacija (endotrachinė anestezija) arba į veną. Šio tipo anestezijos atveju paciento sąmonė visiškai išjungta, o skausmo refleksai išnyksta. Tai leidžia chirurgui atlikti didžiausią efektyvumą, nes trūksta poreikio kontroliuoti žmogaus reakciją į manipuliaciją. Tokia anestezija reikalauja pooperacinio paciento stebėjimo, ty kaip jis nukrypsta nuo anestezijos po laparoskopijos.
  • Epidurinės anestezijos metodai daugiausia naudojami operacijose ant dubens organų, pvz., Jei laparoskopijos metu reikia anestezijos kiaušidžių cistai. Tuo pačiu metu pacientas ir toliau yra sąmoningas ir gali bijoti laparoskopijos, kuri neigiamai veikia širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemų darbą.
  • Vietinė anestezija su laparoskopija kaip pagrindinis anestezijos metodas nenaudojamas dėl to, kad jo poveikis tėra tik odai ir poodiniams audiniams. Tokio tipo anestezija atliekama odos anestezijai punkcijos vietoje, siekiant įvesti laparoskopą ir manipuliatorius.

Svarbu pažymėti, kad visuotinės anestezijos naudojimas laparoskopijos metu dažniausiai derinamas su dirbtine plaučių ventiliacija. Ši funkcija leidžia geriau kontroliuoti žmogaus gyvybinių funkcijų būklę ir suteikia trumpesnį reabilitacijos laikotarpį po anestezijos.

Mažos laparoskopinės operacijos, pavyzdžiui, tik diagnostinio pobūdžio operacijos, gali būti atliekamos naudojant multianesteziją. Tai yra kontroliuojamos anestezijos metodas. Multianestezija apima kelių vaistų, vartojamų kaip infuzija (į veną), ir įprastinės injekcijos.

Galutinis atsakymas į klausimą, kokio tipo anesteziją vartoti šiame paciente, gali būti atliekamas tik gydantis gydytojas, atlikęs visą paciento klinikinį tyrimą.

Anestezijos naudojimas

Pagrindinis anestezijos metodas endoskopinių operacijų metu pilvo organuose yra endotrachinė anestezija. Tokio tipo anestezija leidžia operacijai atlikti kuo saugesnį pacientui ir taip pat sukuria patogias darbo sąlygas darbo grupei:

  • Pacientas visiškai nesijaučia skausmo ir nesaugo operacijos prisiminimų. Tačiau chirurgas neturi laiko apribojimų ir žino, kad anestezija staiga negali išnykti.
  • Dirbant dirbtinai plaučiuose, palengvinamas operacijų vykdymas pilvo ertmėje dėl kvėpavimo kontrolės.
  • Naudoti vaistai gali pasiekti gerą poveikį, esant mažai šalutinio poveikio rizikai. Optimaliausias naujausios kartos inhaliacinių vaistų - Isoflurane, Sevoflurane ir kt.

Tokios bendrosios anestezijos naudojimo ypatybės operacijos metu užtikrina, kad procedūra yra saugi ir labai veiksminga, o tai tikrai turi teigiamą poveikį paciento sveikatai.

Tokiu būdu anestezija dažniausiai naudojama anestezijos tikslais laparoskopijos metu. Sušvirkščiamas į veną, naudojant kaukę ar trachėjos intubaciją, jis leidžia pasiekti aukštą saugumą ir optimalias skausmo malšinimo sąlygas.

Kas anestezija pašalina tulžies pūslę

Cholecistektomija yra operacija, skirta pašalinti tulžies pūslę. Dažniausia cholecistektomijos vartojimo indikacija yra sudėtinga tulžies pūslės ligos eiga (cholecistolitizė, cholecistitas, pankreatitas ir tt), nes tulžies pūslės pašalinimas yra vienintelis radikalus gydymas. Naudojant tradicinę cholecistektomiją, patekimas į dešinę hipochondriją palei Kocher, retais atvejais - viršutinė mediana laparotomija. Per pastaruosius kelerius metus chirurgai pradėjo aktyviai naudotis įvairiomis mažos prieigos galimybėmis ir specialiomis priemonėmis, skirtomis tulžies pūslės šalinimo operacijai atlikti. Dažnai atvira operacijos versija perduodama (atliekama vadinamoji konversija), kai laparoskopinės cholecistektomijos metu atsiranda techninių sunkumų. Komplikacijos po tradicinės chirurgijos yra labai retos ir daugeliu atvejų yra susijusios su kanalų, kraujagyslių ir infekcijos traumu.

Įvadas

Įvadas

JAV kasmet gaminama apie 700 000 cholecistektomijų. Dauguma jų atliekami cholelitozės simptomų mažinimui, daugiausia dėl nuolatinio tulžies koliko. Taip pat atliekami cholelitiazės komplikacijų gydymo būdai (pvz., Ūminis cholecistitas, pankreatitas) arba kartu (kartu) cholecistektomijos, atliekamos kitų atvirų operacijų metu pilvo organuose. Šiuo metu dauguma cholecistektomijų atliekamos naudojant laparoskopinius metodus (žr. Laparoskopinę cholecistektomiją).

Kokios yra atviros cholecistektomijos atlikimo indikacijos?

Indikacijos cholecistektomijai su atvira ar laparoskopine prieiga paprastai siejamos su būtinybe sulaikyti cholelitozės simptomus arba gydyti sudėtingą skaičiavimo cholecistitą.

Dažniausiai šie požymiai yra:

  • tulžies kolika
  • tulžies pankreatitas
  • cholecistitas
  • choledocholitizė

Kitos cholecistektomijos indikacijos yra tulžies diskinezija, tulžies pūslės vėžys ir profilaktinės cholecistektomijos poreikis įvairiose intervencijose į pilvo organus (šį klausimą vis dar svarsto daugelis mokslininkų). Pavyzdžiui, pacientams, kuriems vienu metu buvo atlikta splenoranalinė šuntavimo operacija, buvo rekomenduojama profilaktinė cholecistektomija, atliekama dėl hipertenzijos ir skausmo sindromo. Taip yra dėl to, kad įgyvendinus šią intervencijos galimybę gali padidėti kepenų liga, įskaitant ūminio cholecistito atsiradimą.

Šiuo metu yra aiški tendencija judėti kaip pasirinkimas nuo standartinės cholecistektomijos iki laparoskopinės operacijos. Tačiau kai kuriose klinikinėse situacijose vis dar reikalingas tradicinis atviras cholecistektomijos metodas. Priklausomai nuo klinikinės situacijos, intervencija gali prasidėti laparoskopu, o po to būti transformuojama į atvirą operacijos versiją.

Laparoskopinio metodo atsisakymas atvirai veiklai ar vadinamajai operacijos konversijai gali būti atliekamas įtariant arba vizualiai patvirtinant tulžies pūslės vėžio, cholecistobilinės fistulės, tulžies žarnų obstrukcijos ir sunkios kardiopulmoninės patologijos (pvz., Išeminės širdies ligos, aukšto kraujospūdžio)., širdies nepakankamumas ir pan.), kai pneumoperitoneumo įvedimas (dujų patekimas į pilvo ertmę) neįmanoma atlikti laparoskopine cholecistektomija II.

Jei prieš operaciją ar jo metu nustatomas tulžies pūslės vėžys, atvirą cholecistektomiją turėtų atlikti tik patyręs chirurgas, nes gali prireikti kepenų rezekcijos ir hepatobiliarinės operacijos, kad būtų galima atlikti vėžio intervenciją.

Nustatant atviros cholecistektomijos požymius tulžies pūslės vėžiui vis dar aktualus, nes daugeliu atvejų operacijos metu tiesiogiai nustatomas tulžies pūslės vėžys, dažnai atliekamas su tulžies pūslės polipais.

Pacientams, sergantiems kepenų ciroze ir kraujavimo sutrikimais, taip pat nėščioms moterims, taip pat reikėtų atsižvelgti į atvirą cholecistektomiją, kaip galvos šlapimo pūslės pašalinimo galimybę. Taip yra dėl to, kad pacientams, sergantiems ciroze ir kraujavimo sutrikimais, operacijos metu žymiai padidėja kraujavimo tikimybė, ir tokį kraujavimą gali būti labai sunku kontroliuoti laparoskopija, o atvira intervencijos galimybė šiuo atveju gali būti pagrįsta. Be to, pacientams, sergantiems kepenų ciroze ir hipertenzija portale, dažnai yra išplitusi bambos vena, kuri gali prisidėti prie rimto kraujavimo atsiradimo per laparoskopinį metodą.

Nors laparoskopinė cholecistektomija daugeliui ekspertų buvo pripažinta saugiu bet kuriuo nėštumo trimestru, optimaliai apsvarstyti atvirą intervenciją trečiame trimestre, nes oro ir laparoskopinių uostų įvedimas į pilvo ertmę nėštumo metu yra techninių sunkumų. Retais atvejais atvira cholecistektomija yra skiriama pacientams, kuriems buvo atliktos ankstesnės dešinės hipochondriuminės traumos (pvz., Skilinėjimasis tulžies pūslės ar kitų pilvo ertmės organų žaizdomis).

Kaip rodo praktika, dauguma perėjimo prie atviros cholecistektomijos atvejų po laparoskopinės operacijos atsiranda dėl hemoraginių komplikacijų arba neaiškios ir sudėtingos anatomijos. Perėjimo nuo laparoskopinės cholecistektomijos iki atviros operacijos dažnis yra 1-30%. Tačiau vidutiniškai konversijos procentas yra 10%.

Kai kurių autorių tyrime, kaip priežastys, kodėl perėjimas nuo laparoskopijos į atvirą cholecistektomiją yra:

  • vyresni nei 60 metų
  • vyrai
  • svoris virš 65 kg
  • ūminio cholecistito buvimas,
  • ankstesnė operacija ant pilvo ertmės viršutiniame aukšte,
  • cukrinio diabeto ir gliukozės hemoglobino,
  • trūksta patirties su chirurgu.

Lichchardello tyrime teigiama, kad konvertuojant į atvirą operaciją atsižvelgiama į šiuos veiksnius:

  • paciento amžius;
  • ūminis cholecistitas;
  • ligų;
  • leukocitų ar septinės būklės;
  • padidėjęs aspartato aminotransferazės, alanino aminotransferazės, šarminės fosfatazės, gama-glutamilo transpeptidazės, C reaktyvaus baltymo ir fibrinogeno kiekis.

Kokios yra atviros cholecistektomijos kontraindikacijos?

Yra labai nedaug absoliutų kontraindikacijų atvirai cholecistektomijai atlikti, daugiausia jos susijusios su sunkių fiziologinių sutrikimų ar širdies ir kraujagyslių ligų dekompensavimu, dėl kurių draudžiama bendra anestezija.

Tais atvejais, kai cholecistektomija neįmanoma, gali būti naudojamos įvairios švelnios (paliatyvios) intervencijos, stabilizuojančios paciento būklę. Tokios intervencijos apima endoskopinę retrogradinę cholangiopankreatografiją (PKP) arba perkutaninę cholecistostomiją.

1 pav. Tulžies pūslės perteklius (cholecistostomija)

Kokia anestezija naudojama tulžies pūslės šalinimui?

Dauguma atvirų cholecistektomijų atliekamos pagal bendrąją anesteziją. Tačiau esant sunkiai būklei ir esant absoliutinėms chirurgijos indikacijoms, taip pat su patyrusiam anesteziologui, galima atlikti operaciją pagal epidurinę ar stuburo, retesnę vietinę anesteziją.

Kokios priemonės naudojamos operacijos metu?

Atviro cholecistektomijos įrankių rinkinys nėra labai skiriasi nuo standartinių rinkinių, naudojamų kitoms operacijoms pilvo organuose:

  • Kelly hemostatiniai gnybtai, žnyplės, adatos laikikliai ir Kocher gnybtai, žirklės, standartiniai gnybtai, skalpelis, skalpelio laikiklis, „Kitner“ dissektoriai ir elektrochirurginiai prietaisai
  • Balfour kirpimo įtaisai, diržo įtraukimo įtaisai arba kiti atraminiai įtraukikliai, kuriuos galima naudoti priklausomai nuo chirurgo pageidavimų
  • siūlai ar spaustuvai gali būti naudojami cistiniam ortakiui ir arterijai gydyti, priklausomai nuo chirurgo pageidavimų ir susietų konstrukcijų skersmenų. Priklausomai nuo paciento sudėties, gali prireikti ilgų instrumentų.

Chirurgų vizualizacijai pagerinti gali būti naudojami priekiniai žibintai ar kiti apšvietimo įtaisai. Jums gali prireikti kelių kateterių variantų cholangiografijai ir tulžies latakų drenažui.

Kaip pacientas yra cholecistektomijos metu?

Pacientas ant operacinio stalo yra padėtas ant nugaros, kai rankos yra išplėstos. Pageidautina, kad operacinė lentelė veiktų ir pasikeitė skirtingose ​​erdvinėse plokštumose.

Kaip cholecistektomija atliekama?

Atvirą cholecistektomiją paprastai galima atlikti naudojant vieną iš šių metodų: retrogradi arba antegrade.

Tradicinis variantas - retrogradinė („iš viršaus į apačią“) atranka tulžies pūslės pašalinimui prasideda tulžies pūslės išpjovomis tulžies pūslės apačioje ir yra nukreipta į Kahlo trikampį ir raiščio elementus. Šis metodas leidžia tiksliai nustatyti cistinę kanalą ir arterijas, nes jų parinkimas atliekamas kartu su tulžies pūslės atskyrimu nuo jo lovos.

Didinant operacijų patirtį ir žinias apie laparoskopinę techniką, chirurgai dažnai renkasi antegradinę tulžies pūslės šalinimo techniką. Naudojant šį metodą, pilvaplėvės skilimas prasideda „Kahlo“ trikampyje su cistinio kanalo ir arterijos susikirtimo ir ligavimo būdu. Ir ateityje tulžies pūslė išsiskiria iš kepenų lizdo į apačią.

Kas prieš operacinį preparatą reikia prieš cholecistektomiją?

Kaip minėta anksčiau, pacientas yra nukreiptas ant sėdimos rankos. Indukavus anesteziją, kvėpavimo takai intubuojami, kad būtų palaikomas normalus kvėpavimas operacijos metu, ty atliekamas dirbtinis kvėpavimas. Pacientas turi Foley šlapimo kateterį, kad būtų galima stebėti skysčių ir kitų prietaisų pusiausvyrą, reikalingą veiklai užtikrinti, jei reikia, švirkšti antikoaguliantus. Prireikus, atsižvelgiant į antibiotikų injekcijas.

Atliekant operaciją, chirurgas paprastai stovi kairėje pusėje nuo paciento, o chirurgo padėjėjas yra dešinėje. Operacinė patalpa taip pat turėtų būti aprūpinta intraoperacine cholangiografija.

Kokia prieiga naudojama tulžies pūslės pašalinimui?

Siekiant sukurti puikią apvalkalo ir cistinės kanalo apžvalgą, „Kocher“ prieiga, kuri yra įstrižai pjūvis dešinėje hipochondrijoje, lygiagrečiai pakrantės arkai, yra optimali. Arba kai kurie chirurgai naudoja viršutinį vidurinį požiūrį arba vadinamąją viršutinę medianinę laparotomiją, kuri leidžia išplėsti prieigą ir atlikti papildomus manipuliacijas. Paprastai viršutinė mediana laparotomija prasideda nuo xiphoid proceso iki bambos, ir tokia plati prieiga leidžia jums atlikti bet kokius tulžies pūslės manipuliacijas. Paramedijos prieiga retai naudojama.

Odos pjūvis yra padaromas 1-2 cm į dešinę nuo baltos pilvo linijos ir yra išilgai pakrantės arkos krašto, maždaug 4 cm atstumu nuo jo krašto (maždaug 2 pirštai). Pjūvis pratęsiamas iki 10-20 cm, priklausomai nuo paciento kūno sudėties.

Iškirpti priekinę tiesiąją pilvo dalį turi būti palei pjūvio ilgį, svarbu atskirti tiesiosios raumenys nuo šoninių raumenų (išorinis įstrižinis, vidinis įstrižinis ir skersinis pilvo raumenys), naudojant elektrokaguliaciją. Tada supjaustykite tiesiosios pilvo raumenų ir pilvaplėvės nugarą. Pastaruoju metu mini prieigai buvo aktyviai naudojami siekiant laikytis estetinės chirurgijos principų pašalinant tulžies pūslę. Kad operacija būtų vykdoma per tokią prieigą, chirurgai naudoja specialias chirurgines priemones ir išplėstas struktūras.

2 pav. Kocher prieiga ir mini prieiga prie cholecistektomijos

Kaip vertinama subhepatinės erdvės anatomija ir patvirtinama patologija?

Kiek įmanoma, turėtų būti atliktas išsamus rankinis ir vizualinis patikrinimas, siekiant įvertinti, ar yra bendrų ligų ar anatominių anomalijų. Norint pagerinti vizualizaciją, galima naudoti „Balfour“ arba „Buckwalter“ įtraukiklius.

Būtina atlikti kepenų auditą ir palpaciją, o jūs galite rasti oro subfreninės erdvės. Perkėlus kepenis žemyn, galite įvertinti pačių tulžies pūslės būklę ir jos apatinį paviršių. Dėl papildomo nuleidimo į apačią gali būti naudojami kepenų viršikliai ir jų pusė, o tai prisideda prie organų poveikio. Vėliau dvylikapirštės žarnos apačioje išstumiamos įtraukimo rašiklių pagalba, leidžiančiomis patekti į kepenų vartus. Kitas žingsnis, chirurgas turėtų apčiuopti tulžies pūslę dėl akmenų buvimo jame. Kepenų vartų ir raiščių aparatų su pagrindiniais elementais (choledoch, kepenų arterija ir portalas) būklę vertina palpacija, kairįjį pirštą įkišus į Winslow skylę (arba Vinslovo skylę). Naudodamiesi nykščiu, galite apčiuopti kepenų vartus, ypač įprastus tulžies kanalus, kad atsirastų akmenys ar navikai.

Fig.3 Antracinės erdvės anatomija

Kaip atliekamas tulžies pūslės šalinimo etapas?

Tulžies pūslės kupolą užėmė Kelly ir pakyla. Adhesions, jungiančios apatinio tulžies pūslės paviršiaus ir skersinio storosios žarnos arba dvylikapirštės žarnos paviršių, susikerta elektrokaguliacija.

Tulžies pūslės pašalinimą galima atlikti dviem būdais. Tradiciškai žandikaulio atranka su atvira cholecistektomija atliekama naudojant iš viršaus į apačią arba atgaline tvarka, kurioje pirmas mobilizuojamas dugnas, o tada tulžies pūslė mobilizuojama į portalą. Šis metodas skiriasi nuo antegrado išsiskyrimo metodo, kai išpjaustymas prasideda nuo kepenų vartų ir tęsiasi apačioje (kaip tai daroma laparoskopine cholecistektomija).

Grįžtamojo ryšio metodas

Retrogradinio požiūrio atveju visceralinis skrandžio pilvaplėvis yra išpjautas 1 cm virš tulžies pūslės dugno, tada apačioje užsikabina Kelly gnybtas ir ištraukiamas, kad būtų atskirtas nuo lovos. Vėliau tulžies pūslė išsiskiria iš lovos, naudojant elektrokaguliaciją palei šonines ir užpakalines sienas, o chirurginis laukas išleidžiamas ir aspiratorius. Šis pasirinkimas atliekamas, kol tulžies pūslės kaklas atsidurs Kalo trikampyje, kai jis yra pritvirtintas prie audinių tik per cistinę kanalą ir cistinę arteriją.

Tulžies pūslės pašalinimas atliekamas labai atsargiai, kai išleidžiami maži tulžies indai ir jų atsargus koaguliavimas, arba prijungimas ir ligavimas, jei reikia (pvz., Kai jie padidėja dėl portalinės hipertenzijos). Reikšmingo kraujavimo atsiradimas rodo, kad išleidimas yra per gilus ir reikalauja kruopščios hemostazės. Vienintelis šio izoliavimo metodo trūkumas yra galimybė perkelti į ortakį pritvirtintą akmenį į bendrą tulžies lataką (choledoch), kuriam gali prireikti papildomų gydymo priemonių.

4 pav. - tulžies pūslės retrogrado pašalinimas

Kovos su piktnaudžiavimu metodas

Anterogrado metodu atranka iš pradžių atliekama kepenų vartų srityje. Tuo pačiu metu tulžies pūslės dugnas pakyla. Tulžies pūslės kaklas mobilizuojamas pusėse, kad atskleistų „Kahlo“ trikampio elementus. Be to, arterija ir cistinė ortakiai yra liguojami ir susikerta, būtinai, jei stebimas teisingas anatominis ryšys.
Kai cistinė kanalas ir arterija yra kerta ir visiškai atskirti nuo Winslow raiščio elementų, tulžies pūslė atskiria nuo užpakalinės sienos apačios kryptimi. Prieš ištraukiant cistinę kanalą, būtina aiškiai atskirti vietą, kurioje cistinė ortakis teka į choledochą, ir, jei reikia, nuimti fiksuotus akmenis. Jei įtariate, kad akmenų migracija vyksta į bendrą tulžies lataką, intraoperacinė cholangiografija gali būti atliekama per ištrauktą ortakį.

Kaip sukurti cistinio kanalo ir arterijos mobilizavimo etapą?

Po ligos ir cistinio kanalo izoliacijos jie yra susiuvami, o tam naudojami įvairūs siūlai, segtuvai ir spaustukai.

Cistinės kanalo kelmo ligavimui dažniausiai naudojamas ne absorbuojamas siūlių medžiagos. Tačiau, jei reikia, žarnyno žarnyno anastomozės įvedimas ar choledokhotomija, ši siuvimo medžiaga netinka dėl didelio litogeninio laipsnio (prisideda prie akmenų susidarymo ant siūlės) ir didelės lėtinės uždegiminės reakcijos atsiradimo tikimybės. Todėl šiam tikslui siūlai yra absorbuojami ilgą laiką, praėjus keliems mėnesiams po operacijos, jie paprastai susideda iš tokių polimerų kaip poliglaktinas 910 (Vikril, Ethicon, Sommerville, NJ) arba polidioxanonas (PDS, Ethicon). Taip pat dažnai naudojami metaliniai (titano) klipai.

Jei cistinis ortakis turi didelį skersmenį ir jame yra uždegimas, galima naudoti mechaninius segiklius. Cistinė arterija taip pat gali būti susiuvama su skirtingais sriegiais (rezorbuojantis arba ne absorbuojantis), arba nupjauta, nors mechaniniai segtuvai retai naudojami cistinės arterijos pririšimui atviros cholecistektomijos metu.

Kaip audinių gydymas cholecistektomijos srityje?

Cistinio kanalo ir arterijos, pagamintos naudojant bukas disektorių Kitner, paskirstymas. Neapdorotų disektorių naudojimas padeda išvengti šių elementų atskyrimo ir nenuspėjamo tulžies nutekėjimo ar kraujavimo. Arterijos, aprūpinančios tulžies pūslę, randamos vidinėje ir išorinėje ortakio pusėje 3 ir 9 valandomis, priekinės ir užpakalinės cistinės arterijos šakos eina šioje zonoje, todėl kruopščiai atrenkant arterijas šioje zonoje išvengiama jų žalos ir išemijos.
Ypač atsargiai, kad būtų naudojamas „Kahlo“ trikampis, turėtų būti naudojami elektrokaguliatoriai ir kiti šiluminės energijos prietaisai. Jie nerekomenduojami naudoti dirbant tiesiai prie tulžies latakų, nes jų šiluminė žala gali paskatinti susiaurėjimus (susiaurėjimus).

Sunkus pavojus yra staigus kraujavimas iš kepenų vartų, todėl chirurgai stengiasi išvengti aklųjų siūlių ar klipų išdėstymo šioje srityje, taip pat koaguliatoriaus šilumos. Jei negalite susidoroti su kraujavimu, dažnai naudojamas „Pringle“ metodas, kurį sudaro grįžtamasis sluoksnis ant skrandžio ir dvylikapirštės žarnos raiščio ir laikinas blokavimas kraujo tekėjimui.

Kraujagyslių defektų uždarymas turi būti aiškiai atliekamas diferencijuojant visus skrandžio ir dvylikapirštės žarnos sąnarių elementus ir naudojant ne absorbuojamas siūles.

Kokios komplikacijos po cholecistektomijos?

Nepaisant to, kad atvira cholecistektomija yra saugi operacija, turinti mažą mirtingumą, ji vis dar kelia tam tikrų pavojų dėl galimų komplikacijų. Tradiciškai šios operacijos komplikacijų dažnis yra nuo 6 iki 21%, nors šiuolaikinėmis sąlygomis šis rodiklis beveik nepasiekia 1-3%. Pacientams, sergantiems kepenų ciroze, ir kai vaikai pašalina tulžies pūslę, laparoskopinės cholecistektomijos naudojimas gali žymiai sumažinti komplikacijų dažnumą, tuo tarpu atsigavimo laikotarpiu labai sumažėja.

Kraujavimas ir infekcija

Svarbi operacijos dalis yra kraujavimo ir infekcijos rizika. Potencialūs kraujavimo šaltiniai paprastai yra kepenų, kepenų arterijos ir jos šakų bei kepenų vartai. Dauguma kraujavimo šaltinių aptinkami ir pašalinami iš vidaus. Tačiau kartais pooperacinis kraujavimas gali sukelti didelį kraujo netekimą pilvo ertmėje.

Infekcinės komplikacijos gali svyruoti nuo žaizdų ir minkštųjų audinių infekcijų iki vidinės pilvo pūslės. Infekcijos riziką galima sumažinti, atidžiai laikytis aseptikos principų, taip pat išvengti tulžies nutekėjimo į pilvo ertmę. Jei yra didelė tulžies ar migracijos į akmens pilvo ertmę nutekėjimas, tada atlikite išsamų šios srities auditą ir sanitariją. Tai sumažina vėžio infekcijos atsiradimo riziką. Visi akmenys turi būti pašalinti, kad būtų išvengta tolesnio absceso susidarymo.

5 pav. Operatyvinė cholangiografija

Tulžies takų komplikacijos

Dažniausios tulžies komplikacijos yra tulžies nutekėjimas (nuotėkis) arba trauminiai žaizdų pažeidimai. Tulžies nutekėjimas yra galimas dėl klipų nemokumo ir ligų pasislėpimo iš cistinės ortakio, taip pat tulžies latakų sužalojimų ar dažniausiai kertant Lyushka ortakius. Lyuškos kanalai yra nepakankamai išvystyti epitelio takai (nedideli ortakiai) tarp tulžies pūslės ir tulžies latakų. Kraujavimas su tulžimi gali lydėti nuolatinį pilvo skausmą, pykinimą ir vėmimą. Tuo pačiu metu dažnai padidėja funkciniai kepenų tyrimai. Norėdami patvirtinti šią komplikaciją, paprastai atliekama endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija (ERCP), kuri leidžia tiksliai nustatyti nutekėjimo vietą, taip pat laiku atlikti endoskopinę korekciją.

Galbūt labiausiai problemiška komplikacija po atviros cholecistektomijos yra bendros tulžies latako (choledochus) pažeidimas. Nors tai yra labiausiai žinoma komplikacija, susidūrusi po standartinio tulžies pūslės pašalinimo, traumų dažnis laparoskopinės cholecistektomijos metu yra dvigubai didesnis. Kai operacijos metu nustatyta operacijos metu tulžies latako sužalojimas, norint pašalinti šią komplikaciją, geriau kreiptis į chirurgą, turintį didelę patirtį gydant kepenų ir tulžies ligą, ypač jei yra žaizdų žaizda. Jei tokios galimybės nėra, geriau apsvarstyti paciento perkėlimo į labai specializuotą medicinos centrą klausimą. Dažnai dėl tulžies latakų sužalojimo diagnozavimo vėlavimo gali praeiti kelios savaitės ar net mėnesiai po pradinės operacijos. Kaip minėta anksčiau, šie pacientai turėtų būti nukreipti į patyrusį chirurgą, kad būtų galima tinkamai įvertinti valdymo taktiką ir galutinį gydymą.