Hepatitas ir jų moderni klasifikacija

Kepenų uždegiminiai procesai, dažniausiai susiję su įvairių tipų hepatitu. Savo pobūdžiu jie turi įvairių priežasčių, kursų ir vystymosi. Pagrindinės ligos raidos priežastys: alkoholizmas, narkomanija, narkotikų šalutinis poveikis, autoimuninės ligos. Hepatitas ir jų klasifikacija nuolat keičiasi, pažymimi nauji požymiai.

Sena klasifikacija

Liga, kuri sukėlė odos ir akių pageltimą, buvo aprašyta Kr. Hepatitą, kaip infekcinę ligą, pirmą kartą aprašė S. P. Botkin XIX a. Pabaigoje. Mokslininkas atrado ligos ryšį su kepenų ciroze. Ateityje liaudies liga buvo pradėta pašaukti atradėjui „Botkin“.

Iki 70-ųjų XX a. Virusų hepatito klasifikacija buvo trys tipai: A, B ir C. Vėliau mokslininkai atrado dar du - D ir E. 1995 m. Buvo nustatyta kita grupė - G.

Dėl hepatito F vis dar yra prieštaravimų tarp virusologų visame pasaulyje. 1997 m. Buvo aptikta kita ligos rūšis - TT virusas.

Priklausomai nuo to, kaip kepenų uždegiminiai procesai pasireiškia, ir dėl to, kokios rūšys ir formos skiriasi:

• Virusinė - suskirstyta į 5 bendrąsias rūšis (A, B, C, D, E), sukėlusi kepenis ir uždegimą.
• Toksiška. Dažnai pasireiškia toksinių medžiagų poveikis. Tokios medžiagos yra: alkoholis, narkotikai, vaistai, augalų ir pramoninės kilmės nuodai.
• Autoimuninė. Šiuo atveju liga atsiranda dėl žmogaus imuninės sistemos gedimo.
• Ūminė forma pasireiškia netikėtai ir lydi karščiavimas, odos pageltimas, apsinuodijimo simptomai. Ūminė forma yra lengviau išgydyti, jei prisimena laiku.
• Lėtinė forma negali pasireikšti ilgą laiką. Iki aptikimo laiko liga jau turi laiko rimtai pakenkti.

Šiuolaikinė lėtinio hepatito klasifikacija

1994 m. Los Andžele įvyko medicinos kongresas. Jame dalyvavo pasaulio gastroenterologai. Kongrese buvo pasiūlyta moderni chroniško hepatito klasifikacija. Liga suskirstyta pagal morfologinius, etiologinius požymius ir patogenezę. Dėl etiologijos požymių:

• hepatitas A, B, C;
• vaistiniai preparatai;
• cholestatinis;
• autoimuninė;
• nežinoma etiologija.

Morfologiniai požymiai lemia hepatito atsiradimo stadiją. Yra 4 ligos sunkumai:

• 0 - kepenų audinys neauga;
• 1 - lėtinė fibriozė su švelniais požymiais;
• 2 - vidutinio sunkumo kepenų padidėjimas;
• 3 - fibriozė su ryškiais ženklais;
• 4 - cirozės raida.

Pagal srauto formą:

2017 m. Pasaulio sveikatos organizacija pateikė naują informaciją apie lėtinės formos žmonių skaičių pasaulyje.

Pagal statistiką daugiau nei 300 mln. Žmonių gyvena su hepatitu B ir C. Daugelis žmonių neturi galimybės diagnozuoti ir gydyti ligos, todėl liga tampa lėtinė ir gali būti mirtina.

Infekcijos priežastys ir sąlygos

Į virusinės hepatito infekcijos etiologiją įeina:

• asmeninės higienos trūkumas (neplautos rankos);
• sunaudojantis neapdorotas vanduo;
• nevalytos daržovės, vaisiai, neperdirbti maisto produktai;
• kontaktas su užsikrėtusiu krauju (antisanitarinės sąlygos manikiūro, pedikiūro ir tatuiruočių salonuose, odontologo kabinete);
• priklausomybė (švirkštų pakartotinis naudojimas);
• neapsaugotas seksas.

Visų tipų virusai perduodami dviem būdais:

• išmatų-burnos;
• kontakto su vežėjo krauju.

Pagrindiniai hepatito požymiai yra:

• silpnumas;
• nuovargis;
• virškinimo sistemos sutrikimas;
• skausmas kepenų srityje;
• tamsus šlapimas ir šviesos išmatos;
• geltona oda.

Infekcinė ligos forma

Hepatitas, kuris gali būti perduodamas žmonėms iš išorinės aplinkos, vadinamas infekciniu. Tai yra šie virusų tipai - A, B, C, D, E, G. Simptomai, atsirandantys, kai viruso infekcija patenka į kūną, turi tam tikrus panašumus, bet vystosi skirtingu intensyvumu. Tuo pačiu metu uždegiminis procesas vyksta skirtingai ir kepenų pažeidimo lygis skiriasi. Galite palyginti A ir C hepatito inkubacinius laikotarpius. Pirmuoju atveju inkubacinis laikotarpis yra beveik du mėnesiai (50 dienų), o antrasis - 20 metų.

Dažniausiai yra hepatitas A, o vaikai iki 15 metų. Penkiems sergantiems vaikams yra vienas suaugęs. Šis viruso tipas gerai reaguoja į vaistus.

Hepatito B inkubacinis laikotarpis yra iki šešių mėnesių. Šis virusas gali būti užkrėstas nesaugiu seksualiniu kontaktu su pacientu, taip pat per kraują. Simptomų pasireiškimas panašus į kitų tipų pobūdį, tačiau yra ir kitų požymių:

• kūno bėrimas;
• gerklės sąnariai.

Labiausiai sudėtinga ligos forma yra C hepatitas. Infekcijos kelias yra per kraują. Daugeliu atvejų ji tampa lėtine ir veda prie onkologijos ir cirozės.

E hepatitas kelia didelį pavojų nėščiai motinai ir vaisiui nėštumo metu. Simptomai panašūs į A hepatitą.

Neinfekcinis hepatitas

Neinfekcinėms formoms priskiriamos ligos, kilusios fone:

• per didelis gėrimas;
• diabeto ir antsvorio padariniai;
• šalutiniai vaistų poveikiai;
• apsinuodijimas nuodingomis medžiagomis ir nuodais;
• autoimuniniai procesai;
• medžiagų apykaitos nepakankamumas;
• tulžies išsiliejimo sutrikimai (tulžies pūslė);
• spinduliuotės poveikio.

Infekcijos fazės

Kiekvienas virusinis hepatitas turi savo inkubacijos laikotarpį (1 etapas).

• A - 50 dienų;
• B - 180 dienų;
• C - iki 20 metų.

Šiame etape liga gali būti diagnozuota tik atliekant kraujo tyrimą hepatitui.

Po inkubacijos laikotarpio prasideda antrasis etapas - ikimokyklinis etapas, kuris trunka apie 2 savaites. Šiame etape gydytojas gali nustatyti pirmuosius fibrozės požymius.

Po šio etapo prasideda icterinė fazė. Akių oda ir gleivinės tampa geltonos spalvos, taip pat keičiasi spalva ir šlapimas. Laikotarpis trunka nuo 30 iki 60 dienų.

Ketvirtojo etapo pradžioje pacientas pagerina būklę, geltonumas išnyksta, bet viruso fermentai lieka kraujyje dar 90 dienų.

Ūminė fazė nepasireiškia. Pacientas savo būkle nepastebi nieko keisto. Tyrimo metu gydytojas pastebi, kad padidėja blužnis ir kepenys. Ūminiu laikotarpiu yra dviejų tipų srautai - subakutinis hepatitas ir fulminantas. Subakutinis laikotarpis yra gana lengvai toleruojamas, o žaibas gali būti mirtinas.

Jei ligos simptomai neišnyksta per 6 mėnesius, hepatitas patenka į lėtinę fazę. Jo skiriamieji bruožai yra aktyvus viruso dauginimasis kepenyse ir viso organizmo apsinuodijimas.

Ligos trukmė

Ligos eiga priklauso nuo virusinio hepatito formos. Kiekvienas virusas turi savo inkubacijos laikotarpį ir šių etapų trukmę:

• virusas A - iki 30 dienų;
• virusas B - iki 6 mėnesių.

C hepatito trukmė priklauso nuo diagnozavimo ir ligos stadijos.

Ligos eigai ir jos tęsimo trukmei įtakos turi šie veiksniai:

• atidėtas gydymas;
• nesveika mityba ir alkoholio vartojimas;
• įtempiai ir tt

Priklausomai nuo infekcijos plitimo organizme, ūminis ir lėtinis hepatitas yra izoliuotas (B ir C). Lėtines ligos formas sunkiau gydyti.

Ligos sunkumas

Klasifikacija apima 7 tikslius virusų pavadinimus (A, B, C, D, E, F, G). Komplikacijos, galinčios sukelti skirtingų tipų hepatitą, yra susijusios ne tik su kepenimis, bet ir su tulžies taku. Galbūt kepenų koma išsivystė dėl daugumos kepenų ląstelių mirties. Nugaišusių ląstelių skaidymo procese atsiranda kraujo infekcija, dėl kurios kenčia centrinė nervų sistema.

Siekiant apsaugoti nuo hepatito infekcijos, reikia laikytis paprastų atsargumo priemonių:

• asmeninė higiena;
• vengti lytinės lyties;
• apsilankykite tik patikrintuose grožio salonuose ir medicinos įstaigose.

Vaizdo įrašas

Kas yra hepatitas? Hepatito klasifikacija.

Šiuolaikinė lėtinio hepatito klasifikacija

Apie straipsnį

Citavimui: Serov V.V. Šiuolaikinė lėtinio hepatito klasifikacija // Krūties vėžys. 1996. №3. P. 13

Perskaitę paskaitą sužinosite:

• dėl šiuolaikinės „lėtinio hepatito“ apibrėžties;
• apie pagrindinius kriterijus, kuriais grindžiama šiuolaikinė lėtinio hepatito klasifikacija;

• apie chroniško hepatito aktyvumo laipsnio ir laipsnio nustatymo kokybinę ir pusiau kiekybinę analizę.
  

Lazifikuojant žmogaus ligas būtina periodiškai peržiūrėti, kaip aptinkami nauji faktai apie gydymo etiologiją, patogenezę, klinikinius ir morfologinius požymius ir prognozes. Tai atsitiko su lėtinio hepatito grupe. Tarptautinis gastroenterologijos kongresas, surengtas 1994 m. Los Andžele, pasiūlė naują chroniško hepatito klasifikaciją (jo pagrindinės nuostatos paskelbtos American Journal of Gastroenterology, 1994, 89, N 8, ir išsamios ekspertų pastabos Hepathology, 1994, Vol. 19, N 6).
Per pastaruosius 20-25 metų buvo padaryta didelė pažanga suvokiant lėtinio hepatito esmę - jos etiologiją ir patogenezę, kuri „nustatė naujų diagnostinių metodų ir gydymo būdų paieškos kryptį.
Pažanga suvokiant lėtinio hepatito esmę buvo įmanoma naudojant naujus imunologinius metodus ir molekulinės biologijos galimybes, pirmiausia molekulinę hibridizaciją ir polimerazės grandinės reakciją. Akivaizdu, kad esamas morfologinis požiūris į lėtinio hepatito įvertinimą, klinikinių ir morfologinių palyginimų netikslumas. Vertinant kiekvieno tipo lėtinį hepatitą yra terminologinių skirtumų (1 lentelė). Dėl šių faktų buvo sukurta lėtinio hepatito klasifikacija, kuri grindžiama ne jų morfologinėmis savybėmis, kaip numatyta Tarptautinėje ligų, sužalojimų ir mirties priežasčių klasifikacijoje, bet dėl ​​jų atsiradusio etiologinio veiksnio ir patogenezės.
Keletas žodžių apie rekomenduojamus lėtinio hepatito apibrėžimus. Lėtinį hepatitą rekomenduojama laikyti „ne viena liga, o kaip klinikiniu ir morfologiniu sindromu“ (Desmet V. ir kt., 1994), kurių negalima priimti, nes šis aiškinimas sukelia nosologijos pakeitimą sindromu, kuris dažnai nusideda Vakarų medicinoje. Proceso esmę chroniškame hepatitu galima visiškai suprasti. Ši kepenų ligų grupė, kurią sukelia įvairios priežastys, pasižymi įvairiais hepatoceliulinės nekrozės ir uždegimo sunkumo laipsniais, o infiltracijoje vyrauja limfocitai ir makrofagai. Nekrotinius pokyčius gali parodyti parenchimos, periportalinės ir periseptinės pakopos nekrozės, plačios lobinės nekrozės su ar be tiltelio židinio nekrozė. "Lėtinio hepatito" sąvoka atsiranda dėl ligos trukmės: sąlyginė lėtingumo riba yra 6 mėnesiai, kaip ir ankstesnėje klasifikacijoje. Tačiau ekspertai teisingai teigia, kad daugeliu atvejų, ypač autoimuninio hepatito atveju, lėtinio hepatito diagnozavimas gali būti atliktas anksčiau nei 6 mėnesius.
Šiuolaikinėje lėtinio hepatito klasifikacijoje atsižvelgiama į šiuos keturis pagrindinius vertinimo kriterijus: etiologija, patogenezė, aktyvumo laipsnis ir lėtinio ligos stadija.
Etiologinis veiksnys. Vadovaudamiesi etiologijos ypatumais, naujoje chroniško hepatito klasifikacijoje yra 4 tipai: virusinė, imuninė, narkotinė ir kriptogeninė. Pažymėtina, kad tarp etiologinių lėtinio hepatito tipų nėra, be tinkamo pagrindimo, ir kitų tipų, ypač alkoholinių, paveldimų ir mišrių. Daugelis patologų anksčiau rašė apie būtinybę išsaugoti alkoholinį hepatitą tarp lėtinių jo tipų (Serov VV, Lapish K., 1989; Aruin LI, 1995; Takase S. et al., 1993).
1 lentelė. Esama lėtinės hepatito nomenklatūra.

Taigi, S. Takase ir kt. (1993) teisingai nurodo, kad alkoholikai turėtų atskirti tris lėtinio hepatito tipus, kuriuos sukelia tik etanolis, tik hepatito C virusas ir etanolio derinys su šiuo virusu. Naujosios klasifikacijos ekspertų teigimu, „lėtinis alkoholizmas negali būti laikomas lėtinio hepatito priežastimi“ tik todėl, kad „jo sukeltas progresyvus kepenų nepakankamumas turi skirtingą morfologinę savybę“ (Desmet V. ir kt., 1994). Absoliučiai nepagrįstas paveldėto hepatito (1-antitripsino ir Wilsono ligos - Konovalov) nepakankamumo hepatito klasifikavimo išbraukimas remiantis tuo, kad šios ligos „pasireiškia ekstrahepatiniais sindromais“ (Desmet V. ir kt., 1994). Tai nepateisinama, jei tik dėl lėtinio virusinio pobūdžio hepatito (B, C, D) pasireiškia ne kepenyse (Aprosina 3.G., Serov VV, 1995). Mišri lėtinis hepatitas, kuris taip dažnai pasitaiko su įvairiais hepatotropinių virusų deriniais, nėra įtrauktas į naują klasifikaciją, matyt, dėl nesusipratimų.
2 lentelė. Lėtinio virusinio hepatito klasifikavimas patogeniniu pagrindu.

Virusinio hepatito tipas

Antikūnai
HDV
(HDV RNR)

Antikūnai
HCV
(HCV RNR)

Lėtinis virusinis hepatitas. Paprastai jį sukelia hepatito B virusai (HBV), C (HCV) ir D (HDV). Todėl klasifikacijoje išskiriami trys pagrindiniai lėtinio hepatito B, C ir D tipai. Dažniausiai viruso hepatitas D sutampa su hepatitu B. Ketvirtoji klasifikacijos rūšis yra hepatitas, kurį sukelia nespecifinis (nehepatotropinis) arba nežinomas virusas - lėtinis virusas. neapibrėžtas (?) hepatitas.
3 lentelė. Lėtinio B ir C hepatito morfologiniai nespecifiniai žymenys

Lėtinis hepatitas B, C ir D skiriamas ypatingas dėmesys. Vienintelė priežastis yra didžiulė šių lėtinio hepatito rūšių socialinė reikšmė. Pakanka pasakyti, kad, pasak PSO, pasaulyje yra apie 300 mln. HBV vežėjų ir daugiau nei 500 mln. HCV, 80 proc. Užsikrėtusių asmenų priklauso pagrindinėms rizikos grupėms. Apie 40% HBV nešėjų miršta dėl lėtinio hepatito poveikio. Kiekvienais metais apie 1 mln. Žmonių pasaulyje miršta nuo HBV sukeltų kepenų vėžio. Lyginant su HBV, cirozė dažniau pasitaiko HCV, kuris tampa pagrindu kepenų vėžio vystymuisi. Nustatyta, kad HBV, HCV ir HDV turi tuos pačius kelius (per kraują ir jo produktus, "seksualinį", šeimą ir pan.) Ir ilgalaikį patvarumą organizme, kurie juos skiria nuo A ir E virusų, kurie nesukelia lėtinio hepatito..
Todėl pagal lėtinio hepatito klasifikaciją atsižvelgiama į infekcijų, kurias sukelia HBV ir HCV, patogenezę. Šių infekcijų patogenezė apima viruso replikaciją kepenyse ir už jos ribų; genotipų ir virusinių genomų mutacijų nevienalytiškumas; tiesioginis viruso citopatinis poveikis; imunologiniai sutrikimai; organų ir audinių imunopatologiniai pokyčiai.
4 lentelė. Proceso histologinio aktyvumo indeksas ir lėtinio hepatito diagnozė

IGA (atsižvelgiama į pirmuosius tris komponentus)

HBV ir HCV pasižymi tiek kepenų, tiek ekstrahepatiniu replikacija, kuri yra vienas svarbiausių pastarųjų metų hepatologijos atradimų. Įrodyta šių virusų replikacija kraujo, kaulų čiulpų, limfmazgių, blužnies mononuklidinėse ląstelėse (limfocituose, makrofaguose), dėl kurios pažeidžiama infekuotų ląstelių imunologinė funkcija ir imunologinės priežiūros virusų „vengimas“. Buvo įrodyta, kad gali atsirasti ir HBV, ir HCV mutantinių virusų, kurie „vengia“ imuninės priežiūros. Nustatyta, kad tas pats viruso genomas gali sukelti dvi skirtingas kepenų ligas.
Analizuojant hepatito B ir C patogenezę, svarbu atsižvelgti į tai, kad humoralinio (specifinio ir nespecifinio), taip pat ląstelių, imuninio atsako „HBV“ ir HCV infekcijose „tikslas“ yra skirtingas.

5 lentelė. Pusiau kiekybinės kepenų fibrozės laipsnio nustatymo sistemos nustatant lėtinio hepatito stadiją (pagal V. Desmet ir kt. 1994)

HBV infekcijoje specifinis humorinis imuninis atsakas atliekamas su cirkuliuojančiais ir ląsteliniais viruso antigenais (HBsAg, HBcAg, HBeAg), taip pat su hepato specifiniu lipoproteinu, tuo tarpu HCV infekcijoje jis atsiranda dėl viruso epitopų ir GOR epitopo. Nespecifinis humoralinis imuninis atsakas tiek HBV, tiek HCV infekcijose pasireiškia padidėjusiu imunoglobulinų kiekiu serume, antinuklidinių antikūnų atsiradimu ir antikūnais, skirtais lygiųjų raumenų ląstelėms, reumatoidiniu veiksniu, tačiau HCV infekcijos atveju taip pat pasireiškia 1 tipo antikūnai su kepenų mikrosomomis. ir inkstų.
Ląstelinis imuninis atsakas yra specifinis: HBV infekcijai, viruso antigenams ir kepenų specifiniam lipoproteinui, HCV infekcijai, struktūriniams ir nestruktūriniams viruso antigenams (C, E, NS4, NS5) ir GOR epitopui. Taip pat reikėtų pažymėti, kad, skirtingai nei HBV, HCV turi tiesioginį citopatinį poveikį tikslinėms ląstelėms.
Remiantis HBV ir HCV infekcijų patogenezės analize, sukurta įvairių tipų hepatito imunologinių žymeklių patogenetinė klasifikacija ir paieška (2 lentelė). Be to, esant HBV ir HCV infekcijoms, galima atlikti įvairias sistemines imunokomplexinės ir imunikulinės genezės sistemines apraiškas. Morfologiniai kepenų pokyčiai HBV ir HCV infekcijų metu turėtų būti skirtingi, šių infekcijų morfologiniai nespecifiniai žymenys (3 lentelė).
Lėtinis autoimuninis hepatitas, įtrauktas į etiologinių hepatito tipų grupę, yra parinktas remiantis patogenezės ypatumais, o ne etiologija - galų gale, nežinomi veiksniai, kurie mažina kepenų audinio imunologinę toleranciją ir "sukelia" autoimuninį procesą šioje ligoje. Todėl, esant autoimuniniam hepatitui, neturėtų būti imunologinių (serologinių) hepatito B, C, D požymių.
Diagnozė daugiausia priklauso nuo patogenetinių požymių - hipergammaglobulinemijos, tipiškų histocompatyvumo antigenų (B8, DR3, DR4), derinio su kitomis autoimuninėmis ligomis (tiroiditu, opiniu kolitu, Sjogreno sindromu ir kt.) Ir būdingais autoantikūnais. Tarp šių autoantikūnų išskirtos: Antinukleariniai antikūnai (ANA), antikūnų prieš mikrosomas kepenų ir inkstų (anti-LKM), antikūnų prieš lygiųjų raumenų ląstelių (SMA), tirpus kepenų (SLA) bei kepenų ir tulžies kasos (LP) antigenų, kad asialoglikoproteinų receptoriaus (kepenų lėktino ) ir hepatocitų (LM) plazmos membranų antigenai. Šio tipo hepatituose nėra anti-mitochondrijų antikūnų (AMA).
Svarbus šio tipo hepatito kriterijus yra greita teigiama reakcija į kortikosteroidus ir imunosupresinį gydymą, kuris nėra būdingas lėtiniam virusiniam hepatitui. Skiriami trys autoimuninio hepatito tipai. Pirmasis tipas pasižymi ANA arba SMA buvimu antrajam - anti-LKM-1, nukreiptam prieš citochromo P-450 11D6. Trečiojo tipo, kuris yra mažiau ryškus, palyginti su ankstesniais dviem, antikūnai prieš SLA aptinkami, ir paprastai nėra ANA ir anti-LKM.
Kai kurie ekspertai mano, kad prieštaringų autoimuninio hepatito tipų skyrimas, kiti - siūlo palikti tik pirmąjį ir antrąjį tipus (Czaja A. Y., 1995).
Lėtinis vaisto hepatitas. Jis laikomas ilgalaikiu uždegiminiu kepenų liga, kurią sukelia neigiamas vaistų poveikis. Jis gali būti siejamas su tiesioginiu toksiniu poveikiu narkotikams ar jų metabolitams, ir su jais susietu. Tokiu atveju idiosinkratija gali pasireikšti metaboliniais ar imunologiniais sutrikimais. Todėl, matyt, medicininis lėtinis hepatitas gali būti panašus į virusinį ar autoimuninį antikūną prieš branduolinius ir anti-mikrosominius. Vartojant autoimuninį vaisto hepatito variantą, po vaisto vartojimo nutraukimo kepenų uždegimas greitai išnyksta. Šio tipo hepatito morfologiniai pasireiškimai yra labai įvairūs - židininė hepatocitų nekrozė, granulomatozė, mononukleazinė eozinofilinė infiltracija, cholestazė ir kt.
Ekspertų teigimu, lėtinis kriptogeninis hepatitas turėtų būti laikomas kepenų liga, kurios morfologiniai pokyčiai yra būdingi lėtiniam hepatitui, išskyrus virusinę, autoimuninę ir vaistų etiologiją "(Desmet V. ir kt., 1994). kaip jau minėta, neatsižvelgiama į alkoholio poveikio ir paveldimų veiksnių galimybę.
Proceso laipsnis. Kepenų aktyvumo laipsnio (sunkumo) nustatymą skatina ir laboratoriniai fermentų tyrimai, ir kepenų biopsijos morfologinis tyrimas. Tarp laboratorinių tyrimų labiausiai informatyvus yra AAT ir ACT veiklos nustatymas, ypač jų stebėsenos metu. Taigi AAT padidėjimo laipsnis gali būti rodiklis, rodantis tiek veiklos laipsnį, tiek proceso sunkumą. Tačiau AAT ir ACT veiklos rodikliai neatspindi proceso aktyvumo laipsnio (sunkumo), todėl šiuo atžvilgiu gaunami kepenų biopsijos morfologinio tyrimo rezultatai. Todėl kepenų biopsija yra svarbi ne tik diagnozės nustatymui ir gydymo efektyvumo vertinimui, bet taip pat ir proceso bei ligos stadijos, ty chronizacijos laipsnio nustatymui, kuris bus aptartas žemiau.
Ankstesnėje lėtinio hepatito klasifikacijoje, kaip žinoma, proceso aktyvumas atspindėjo tik vieną morfologinę lėtinio hepatito formą - aktyvų (anksčiau agresyvų) lėtinį hepatitą (CAG), kuriam būdingas limfodromų įsiskverbimas už portalo trakto, sienos plokštės sunaikinimas, atsirandantis dažniau pasitraukus nekrozė. Kepenų parenchimos nekrozė, pradedant nuo žingsnio iki daugiakampio, taip pat buvo veiklos rodiklio rodiklis. Todėl, turint didžiulę kepenų nekrozę, jie kalba apie sparčiai progresuojančią, piktybinę ar fulminantinę hepatitą.
A.I. Aruin (1995) išskiria tris veiklos laipsnius. Pirmajame (mažiausiame) laipsnyje periportalinė pakopinė nekrozė apsiriboja tik mažais periportalinės zonos segmentais, paveikiama tik dalis portalų. 2 (vidutinio) aktyvumo laipsnio pakopos nekrozė taip pat apsiriboja periportalinėmis zonomis, tačiau beveik visi portalų traktai yra įtraukti į procesą.
Su trečiuoju (ryškiu) aktyvumo laipsniu nekrozė įsiskverbia giliai į lobules, yra periseptiniai susilieję nekrozės tiltai.
Lėtinis nuolatinis hepatitas (KhPG) buvo laikomas CAG antipodu. Tačiau kai kurie autoriai pripažįsta, kad CPG yra „nedidelė, pakopinė nekrozė“, o kiti juos laiko silpnai išreikštu CAH požymiais. Be to, atsisakymo CAG gali turėti CPG savybes. Remdamiesi šiais duomenimis, kai kurie autoriai (Aruin L., I., 1995) siūlo atsisakyti termino „lėtinis nuolatinis hepatitas“ ir kalbėti tokiais neaktyvaus hepatito atvejais, kuriuos sunku sutikti.
Nauja chroniško hepatito klasifikacija rekomenduoja, kad klinikinis patologas neapsiribotų tik trijų aktyvumo laipsnių (minimalių, vidutinio sunkumo, sunkių) kokybinėmis savybėmis, bet šiam tikslui naudoti pusiau kiekybinę histologinio aktyvumo indekso (IGA), taip pat žinomo kaip Knodell indekso, analizę. IGA atsižvelgia į šiuos lėtinio hepatito morfologinius komponentus: 1) hepatocitų, įskaitant tiltus, -periportalinė nekrozė, apskaičiuota nuo 0 iki 10 taškų; 2) - intralobulinė židinio nekrozė ir hepatocitų degeneracija - apskaičiuota nuo 0 iki 4 taškų; 3) uždegiminis įsiskverbimas į portalą - įvertintas nuo 0 iki 4 taškų; 4) - fibrozė - nuo 0 iki 4 balų. IGA nuo 1 iki 3 balų rodo „minimalaus“ lėtinio hepatito buvimą; didėjant aktyvumui (IGA 4 - 8 balai), galime kalbėti apie "minkštą" lėtinį hepatitą. IGA 9-12 balų yra „vidutinio sunkumo“, o 13–18 taškų - „sunkus“ lėtinis hepatitas.
Vertinant „Knodell ГАГАAI“, reikia pažymėti, kad chroniško hepatito uždegimo infiltracija portale traktuojama kaip „aktyvumo komponentas“. Iš to išplaukia, kad naujos klasifikacijos ekspertai nemano, kad ChPG yra neaktyvus, jų nuomone, tai yra lėtinis hepatitas „su minimalia veikla“. Kaip matyti, tarp lėtinio hepatito L.I aktyvumo nustatymo schemos. Aruina (1995) ir R.G. Knodell et al. (1981) yra neatitikimas.
Šį neatitikimą dar labiau apsunkina ketvirtojo komponento įtraukimas į Knodell - fibrozės IGA, kuris neatspindi proceso aktyvumo, bet apibūdina jo lėtumą. Komentuodamas naują chroniško hepatito V.j. klasifikaciją. Desmet ir kt. (1994), jie siūlo ketvirtąjį komponentą neįtraukti į IGA ir naudoti tik pirmuosius tris. Rekomenduojant IGA, kuri apima tik pirmuosius tris komponentus, jie tuo pačiu metu naudinga ieškoti klinikinio patologo, siekiant atlikti naujus lėtinio hepatito aktyvumo laipsnio vertinimo metodus, naudojant statistinę analizę. Jau apibūdino koreliaciją tarp pusiau kiekybinio proceso aktyvumo laipsnio nustatymo (atsižvelgiant į pirmuosius tris IHA komponentus) ir morfologinius kepenų pokyčius pagal anksčiau priimtą nomenklatūrą. Siūloma nauja diagnozės formuluotė, atsižvelgiant į IGA apibrėžimą (4 lentelė).
Naujasis lėtinio hepatito klasifikavimas, deja, neatsižvelgia į proceso, esančio už kepenų, aktyvumo, ypač virusinio ir autoimuninio hepatito, pasireiškimus. Ekstrahinės (sisteminės) lėtinio hepatito apraiškos, atspindinčios ligos aktyvumą, sukelia tiek imunokomplexinės reakcijos, tiek jų derinys su uždelsto tipo padidėjusio jautrumo reakcijomis, kaip jau minėta. Jiems atstovauja įvairios klinikinės patologijos, kurios kartais sutampa su kepenų patologija.
Lėtinio hepatito stadija. Pasak ekspertų, tai atspindi jos laikiną kursą ir pasižymi kepenų fibrozės laipsniu iki jo cirozės atsiradimo.
Rekomenduojama atskirti portalą, periportalinę ir perihepatoceliulinę fibrozę. Periportalinėje fibrozėje susidaro porto-centrinė arba porto-porto septa, o pirmosios yra svarbesnės už pastarąją kepenų cirozės, galutinio proceso lėtingumo stadijoje.
Pusiau kiekybiniam fibrozės laipsnio įvertinimui siūlomos įvairios skaičiavimo schemos, kurios mažai skiriasi viena nuo kitos (5 lentelė). Kepenų cirozė laikoma negrįžtamu lėtinio hepatito etapu. Deja, į cirozės aktyvumo kriterijų neatsižvelgiama, siūloma skirti aktyvią ir neaktyvią kepenų cirozę.
Taigi, nauja chroniško hepatito klasifikacija, rekomenduojama Tarptautinio gastroenterologijos kongreso, yra progresyvi, nes ji grindžiama etiologiniu veiksniu, kuris reiškia nosologijos patvirtinimą, kuris dabar yra krizėje.

Perskaitę paskaitą sužinosite:

© Krūties vėžys (Rusijos medicinos žurnalas) 1994-2018

Registruokitės dabar ir gaukite prieigą prie naudingų paslaugų.

• Medicininiai skaičiuotuvai
• Jūsų specialybės pasirinktų straipsnių sąrašas
• Vaizdo konferencijos ir kt

Registruoti

Lėtinio hepatito klasifikacija

Lėtinis hepatitas (CG) yra difuzinė uždegiminė kepenų liga, kurios trukmė yra 6 ar daugiau mėnesių.

Šiuolaikinę CG klasifikaciją 1994 m. Priėmė Tarptautinis gastroenterologijos kongresas Los Andžele.

Siekiant įvertinti CG aktyvumo laipsnį ir ligos stadiją, plačiausiai naudojamas Knodello histologinio aktyvumo indeksas (IGA), kuriame yra 4 komponentai, kurių kiekvienas vertinamas taškine sistema. Remiantis bendruoju indeksu, gautu vertinant pirmuosius tris komponentus, išskiriamas minimalus aktyvumas (1-3 balai), žemas (4-8 balai), vidutinio (9-12 taškų) ir aukštas (13-18 balų). Proceso etapui įvertinti yra ketvirtasis komponentas, atspindintis fibrozės sunkumą ir įvertintas taškais (nuo 0 iki 4) (2 lentelė).

Transaminazių koncentracijos serume padidėjimas ne visada atspindi tikrą kepenų pažeidimo mastą, bet gali būti naudojamas apytikriai apskaičiuoti CG aktyvumo laipsnį. Priklausomai nuo transaminazių kiekio padidėjimo, išskiriami šie patologinio proceso aktyvumo laipsniai: minimalus - padidėjęs ACT arba ALT 1,5-2 kartus, vidutinio sunkumo - 2-10 kartų, aukštas - daugiau nei 10 kartų didesnis nei normalus.

Pastaraisiais metais, remiantis Vaikų sveikatos mokslinio centro hepatologijos skyriumi, Rusijos medicinos mokslų akademija, virusinis hepatitas B ir C yra pagrindinė vaikų lėtinių kepenų ligų priežastis Rusijos Federacijoje. nors lėtinio hepatito B dalis sumažėjo nuo 40,3 proc. (1998 m.) iki 25,3 proc. (2001 m.), vis dėlto ji išlieka svarbiausiu lėtinių kepenų ligų struktūros rodikliu, vidutiniškai 33, 2 ± 6,5%. Šiais metais CHC savitasis svoris padidėjo nuo 8,3% 1998 m. Iki 23,3% 2001 m., Vidutinis savitasis svoris buvo 15,9 ± 6,5% (3, 4 lentelės).

4 metų (1998–2001 m.) Stebėjimo metu autoimuninio hepatito (AIH) dalis lėtinių kepenų ligų etiologinėje struktūroje vidutiniškai buvo 6,9 ± 1,2%. Per tą patį laikotarpį Wilsono ligos dalis padidėjo (nuo 3,7% iki 11%, vidutiniškai - 6,9 ± 3,4%) ir

1 lentelė. Lėtinio hepatito klasifikacija

Lėtinio hepatito klasifikacija

vežėjams. Natrio kaupimasis sukelia ląstelės edemą, o TNF-α kartu su IL-6 stimuliuoja ūminės fazės baltymų, kurie išsiskiria į cirkuliaciją, sintezę. Energijos generavimas ląstelėje yra nutraukiamas, sukelia apoptozę. TNF-α kartu su IL-8 trukdo suardyti Na + priklausomą tulžies rūgšties transporterį ir tulžies druskų bei organinių anijonų sekreciją į tulžies kanalus.

Endotoksemija ir cholestazė. Virusai, autoantikūnai ir cholestazė. Cholestazė yra pagrindinė hepatologijos problema. Bet kokie tulžies sintezės, sekrecijos ar srovės pažeidimai, sukeliantys biocheminius, patofiziologinius, patoanatominius ir, galiausiai, klinikinius pokyčius, žymimi cholestazės klinikiniu laikotarpiu. Intrahepatinės cholestazės atveju, tulžies srovės sutrikimai lokalizuojami hepatocituose arba tarpkultūrinėje erdvėje tarp kepenų ląstelių. cholestazę sukelia nepakankama kepenų ląstelių sekrecija dėl ląstelių organelių pažeidimo. Interlobulinė cholestazė siejama su laipsniško mažų interlobuliarinių tulžies latakų sunaikinimu ir susitraukimu, o TNF-α ir IL-1β slopina tulžies kepenų ląstelių susidarymą ir sukelia cholestazę. Cholestazė su choledocho obstrukcija (eksperimentinė ir klinikinė) yra susijusi su endotoksino ir TNF-α koncentracijos padidėjimu plazmoje. Tai sukelia Na + priklausomo tulžies rūgšties transportavimo slopinimą. Aukštas lygis

tulžies rūgštis sukelia generalizuotą imunosupresiją. TNF-α slopina Kupfferio ląstelių citokinų sekreciją, slopindama neutrofilų mobilizaciją ir marginalizaciją kepenyse. Ateityje ji blokuoja

Leukocitų migracija į uždegimo židinius, pažeidžia infekcinių medžiagų izoliavimo ir pašalinimo funkciją, padidina septinių komplikacijų tikimybę, citokinų įtakoje atsiranda intracelulinė cholestazė. Integrinų ir adhezijos molekulių ekspozicija tulžies latakų paviršiuje, chemokonstruktoriai pritraukia daug T-ląstelių ir neutrofilų.

Citokinų, ypač TNF-α, indukciją atlieka tulžies kanalų epitelio ląstelės. Tai prisideda prie jų epitelio gleivinės sunaikinimo ir tulžies rūgščių bei tulžies komponentų išsiskyrimo į liumeną ir cirkuliaciją. Kepenų rūgščių kaupimasis kepenų ląstelėse galiausiai gali sukelti jų mirtį. Tokiu būdu atsiranda užburtas ratas, kuriame įvairios kepenų pažeidimo sukeltos intrahepatinės cholestazės savo ruožtu padidina šiuos sutrikimus.

Apibendrinant visus aukščiau minėtus dalykus, galima pastebėti, kad pradinis kepenų parenchimos uždegimas yra citokinų sukeltos ex.. Ito ir rezidentų žudikų ląstelės (duobės ląstelės) plėtoja priešuždegiminę mikroaplinką. Hepatocitai nepriklausomai išreiškia adhezijos molekules ir išskiria priešuždegiminius citokinus.

• Exogeniniai leukocitai (neutrofilai), T-limfocitai ir cirkuliuojančios makrofagai „marginalizuojasi“, „sulaikomi“ į sinusoidinį epitelį ir gali prasiskverbti į parenchiminę erdvę.

• Šios ląstelės papildomai išskiria priešuždegiminius citokinus ir kenkia cheminiams radikalams, sukeldamos galimus patogenus.

• „citokinų atakos“ tikslas yra daugiausia hepatocitai. Sumažėja tulžies kepenų ląstelių susidarymo su cholestaze mechanizmas. Sunkiais atvejais citokinai sukelia hepatocitų apoptozę.

• Citokinai sukelia trombocitų dumblą, sinusoidus ir venules, mikrovaskulinės lovos užsikimšimą ir išeminę hepatoceliulinę nekrozę.

Chronizacijos procesą daugiausia lemia tai, kad:

• blokuojama chemotaksė ir fagocitozė;

• sutrikdė imuninių kompleksų išsiskyrimą;

• atpalaiduojami virškinimo ląstelės mezosominiai elementai;

• atsiranda šios ląstelės mirtis;

• mikrotrombozės susidaro kepenyse ir kituose organuose.

Taigi, lėtinio hepatito mechanizmai yra įvairūs, tačiau pagal esamą nuomonę ji pagrįsta genetine polinkiu ir imuninės sistemos defektu.

Lėtinio hepatito diagnostika.

Trijų tyrimo etapų metu nustatomi lėtinio hepatito, taip pat bet kokios kitos ligos, diagnostiniai kriterijai, į kuriuos įtraukiami virusologinių, klinikinių, laboratorinių ir morfologinių tyrimų duomenys. Lėtinio hepatito klinikinius pasireiškimus pirmiausia lemia funkcinė kepenų būklė.

Diagnostinės paieškos 1 etape būtina nustatyti astenovegetatyvinius, skausmingus ir diseptinius sindromus. Reikia pažymėti, kad asthenovegetative ir dispepsinių sindromai anksčiau tradiciškai susijusios su kepenų - ląstelių nepakankamumo, mūsų laikais, paaiškina variklis - evakavimo sutrikimai dvylikapirštės žarnos opa, susijusios su padidėjusiu vidaus-dvylikapirštės žarnos slėgio (duodenostasis), nesteriliems dvylikapirštės žarnos turinį, žarnyno disbiozės, motorinių sutrikimų storojoje žarnoje. Visi šie reiškiniai paaiškinami biocheminės tulžies sudėties pokyčiais, tulžies rūgščių koncentracijos sumažėjimu.

Šių sindromų sunkumas įvairiose hepatito formose skiriasi ir priklauso nuo proceso aktyvumo ir kepenų funkcinės būklės.

Pirmajame etape niežulys taip pat aptinkamas kaip cholestazės, poliartalgijos - skausmo, daugiausia didelių sąnarių, požymis.

Šiame etape anamnezė taip pat pavyksta atskleisti ligos etiologiją: ankstesnį ūminį virusinį hepatitą, kraujo perpylimą ar jo komponentus, donorystę, dažną skiepijimą, kepenų ligų buvimą tėvams, nuolatinį alkoholio vartojimą ir vaistus, turinčius hepatotoksinių savybių. Tarp šių vaistų turėtų būti vadinami dažniausiai naudojami indometacinas, tetraciklinas, dopegitas, nootropilis, tubazidas, metotreksatas ir kt. Svarbiausias lėtinis hepatito sindromas:

Lėtinio hepatito klasifikacija

Lėtinis hepatitas yra klinikinis-morfologinis sindromas, kurį sukelia įvairios priežastys ir kuriam būdingas tam tikras hepatocitų nekrozė ir uždegimas. Pagal Tarptautinę ligų klasifikaciją terminas „lėtinis hepatitas“ (CG) reiškia tokias difuzines uždegimines kepenų ligas, kuriose klinikiniai, laboratoriniai ir morfologiniai pokyčiai išlieka 6 ar daugiau mėnesių [2, 6, 8, 9].

Lėtinis hepatitas yra nevienalytė. Vienoje grupėje yra antrinis reaktyvus hepatitas, atsirandantis dėl lėtinių skrandžio, žarnyno ir tulžies takų ligų. Jie tęsia dominuojančią uždegiminę reakciją, o ne parenchiją, bet kepenų mezenchimą. Antrinė yra židinio hepatitas, ypač susijęs su granulomatinio proceso kepenyse raida tam tikromis infekcijomis ir invazijomis. Šiems hepatitams gydyti nereikia, jų dinamiką lemia ligos požymis.

Ypatingą dėmesį reikia skirti kitai lėtinio difuzinio hepatito grupei, atsirandančiai dėl uždegiminių kepenų parenchimos pokyčių, atsirandančių kaip nepriklausomos ligos, ir todėl reikia diferencijuoto gydymo. Jie iš tikrųjų laikomi lėtiniu hepatitu [9]. Jie gali būti infekciniai ir neinfekciniai.

HCG grupės neinfekcinis pobūdis apima autoimuninį hepatitą, pirminį tulžies cirozę, pirminį sklerozinį cholangitą, Wilson-Konovalov ligą, alkoholio ir narkotikų sukeltą kepenų pažeidimą, nėštumo gelta, toksinį hepatitą tarp narkomanų ir kt. Tačiau pagrindinė lėtinio hepatito susidarymo priežastis yra virusinės infekcijos, kurias sukelia hepatotropiniai virusai B, C, D. Negalima atmesti galimybės, kad procesas gali vykti ūminiame virusiniame hepatitu F ir G (8.1 lentelė [Show]).

Yra informacijos apie lėtinio hepatito vystymąsi, veikiant naujam hepatotropiniam virusui - TTV (transfuzijos perduodamas virusas) [5]. HBV, HCV, HDV serumo ir audinių žymenų nustatymas patvirtino, kad ūminis virusinis hepatitas (AVH) su lėtiniu hepatitu ir ciroze sergančiu vėžiu yra neatskiriamas.

Nuo 1968 m. CG buvo naudojamas klinikinėje praktikoje, remiantis morfologiniu principu (Havana, 1968) [2, 6]. Šią klasifikaciją sudaro šie CG variantai.

1. Lėtinis nuolatinis hepatitas (lėtinis hepatitas). Jo morfologiniai kriterijai: uždegiminių ląstelių infiltracija, lokalizuota daugiausia portalų traktuose; portalų trasų plėtra; kepenų lobinės struktūros išsaugojimas.
2. Lėtinis aktyvus hepatitas (CAG). CAG lymphohistiocytic infiltracija išreiškiama dideliu plazmos ląstelių ir eozinofilų skaičiumi portalų laukuose su uždegiminių infiltratų plitimu į parenchiją, pasienio plokštės vientisumo pažeidimu ir hepatocitų žingsnine nekroze. Pluoštinės virvės ir uždegiminiai infiltratai, prasiskverbę iš portalų laukų į lobules, pažeidžia kepenų architektūrą. Parenchimos pokyčiai yra polimorfiniai, vyrauja balionų distrofija. Be pakopų nekrozės, išskiriami tiltai ir multilobulinė nekrozė. Iš mazgų regeneracijos pasireiškia kepenų cirozė.
3. Lėtinis lobulinis hepatitas (CHLG). Jis pasižymi mažomis izoliuotomis nekrozėmis ir intralobuliariais infiltratais, kurie daugiausia lokalizuojami vidurinėse skilčių dalyse su nepažeistomis arba vidutiniškai modifikuotomis portalų trasomis su konservuota ribine plokšte.

Morfologinė lėtinio hepatito klasifikacija vienu metu buvo tikslingai sukurta tam, kad būtų izoliuoti pacientai, turintys autoimuninės prigimties CAH požymių, pacientams, sergantiems skirtingos kilmės lėtiniu hepatitu C. Šis skirtumas buvo labai svarbus nustatant gliukokortikosteroidų paskyrimo požymius. Morfologiniai klasifikavimo kriterijai buvo išplėsti visiems pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu, įskaitant virusinius.

Pastaraisiais metais Pasaulinė kepenų tyrimo asociacija (1989), Europos ir pasaulio gastroenterologų kongresai (1988, 1994) palaikė skubų poreikį peržiūrėti HCG klasifikaciją. Rekomendacijos buvo priimtos siekiant atsisakyti tradicinių, grynai morfologinių diagnozės formų - CAG, KhPG, kurios neapibūdina ar nepagrindžia gydytojo gydymo taktikos.

Naujajame CG klasifikacijoje, siūlomoje Pasaulio gastroenterologijos kongrese 1994 m. Los Andžele, priešingai nei ankstesnėse klasifikacijose, reikia, jei įmanoma, nurodyti etiologinį veiksnio diagnozę [6, 12, 13]. Nustatyti CG vystymosi etiologinius veiksnius yra praktiškai svarbu, nes jie nustato pacientų gydymo prognozę ir taktiką. Be to, rekomenduojama atkreipti dėmesį į patologinio proceso aktyvumą, kuris nustatomas remiantis klinikiniais požymiais, laboratoriniais duomenimis ir morfologinių pokyčių sunkumu, atsižvelgiant į kepenų biopsijos mėginių histologinio tyrimo rezultatus.

Biopsijos mėginių morfologinė kontrolė išlaiko savo svarbą, siekiant toliau apibūdinti kepenų patologinius pokyčius, įvertinti fibrozės intensyvumą, cirozės formavimąsi, piktybinių navikų grėsmę.

Visus tyrėjus pripažįsta lėtinio hepatito virusinė etiologija, kyla abejonių dėl narkotikų ir alkoholio svarbos lėtinio hepatito vystymuisi, o kai kurie autoriai neigia jų vaidmenį, remiantis dviprasmiškumu, susijusiu su kepenų proceso lėtingumo mechanizmais [1, 3, 5, 8, 10, 11, 15]. Vadovaujantis Pasaulio gastroenterologų kongreso sprendimu (Los Andželas, 1994 m.), Siūloma paskirti šį HCG:

• lėtinis hepatitas B;
• lėtinis hepatitas C;
• lėtinis hepatitas D;
• lėtinis nežinomo tipo virusinis hepatitas;
• autoimuninis hepatitas;
• lėtinis medicininis hepatitas;
• kriptogeninis (idiomatinis) lėtinis hepatitas.

Keletas kitų kepenų ligų gali turėti lėtinio hepatito klinikinius ir histologinius požymius:

• pirminė tulžies cirozė;
• Vilsono-Konovalovo liga;
• pirminis sklerozuojantis cholangitas;
• alfa 1-antitripsino kepenų nepakankamumas.

Šių kepenų ligų įtraukimas į šią grupę atsiranda dėl to, kad jie atsiranda chroniškai, o morfologinis vaizdas turi daug bendro su autoimuniniu ir lėtiniu virusiniu hepatitu.

Jei pacientas turi lėtinį hepatitą, gydytojas visada turi keletą problemų, iš kurių svarbiausios yra šios:

• etiologinio veiksnio nustatymas;
• klinikinės ir morfologinės ligos formos paaiškinimas;
• komplikacijų ir susijusių ligų nustatymas;
• tinkamą gydymą.

CG diagnostikos paieškos algoritmas parodytas Fig. 8.1.

Kepenų patologija visų pirma turi būti įtariama, kai pacientas skundžiasi nepagrįstais:

• bendras silpnumas, nuovargis, sumažėjęs veikimas (asteno vegetacinis sindromas);
• pykinimas, kartumo ir burnos džiūvimo jausmas, apetito praradimas, nestabilios išmatos, pilvo pūtimas, svorio netekimas (diseptinės sindromas);
• nuobodus skausmas dešiniajame pilvo viršutiniame kvadrante ir epigastriniame regione, kuris pasireiškia po valgymo, fizinio krūvio ir hipotermijos (pilvo skausmas);
• pailgėjęs ar pertrūkis sąnarių skausmas be jų deformacijų ir judėjimo ribų (sąnarių sindromas);
• pasikartojanti ar ilgą laiką nežinomos kilmės karščiavimas (febrilinis sindromas);
• kraujavimas iš nosies, dantenų, poodinio kraujavimo, menoragijos (hemoraginis sindromas);
• niežtina oda, tamsus šlapimas, išmatų išnykimas, nuolatinis ar pertrūkis gelta, dermatitas (odos gelta).

Objektyvus tyrimas atkreipia dėmesį į skleros ir odos geltonumą, įbrėžimų pėdsakus, ksantelazą, ksantomas, petechijas ir ekchimozę, pastebėtas "kepenų" delnas, telangiektazija. Kepenų ir splenomegalijos hepatomegalia, palpacijos jautrumas yra svarbūs lėtinio hepatito simptomai. Visa tai diagnostikos tikslais reikalauja išsamaus tyrimo: laboratoriniai biocheminiai ir imunologiniai tyrimai, siekiant įvertinti kepenų funkcinę būklę; etiologiniam ligos aiškinimui ir virusinės infekcijos fazės sukūrimui - hepatito virusų serologinių žymenų nustatymui; Ultragarsas su transkutanine kepenų biopsija, po to atliekamas histologinis punctato tyrimas, siekiant išsiaiškinti diagnozę ir nustatyti imuninės uždegimo proceso aktyvumo laipsnį, taip pat ligos išsivystymo stadiją.

CHRONIC VIRAL HEPATITIS

Klinikiniai lėtinio virusinio hepatito (CVH) pasireiškimai tipiniais atvejais yra lengvi, mažai specifiniai ir dėl to gydytojai dažnai nepastebi. Dažni hepatito progresavimo atvejai yra iki cirozės, kai nėra kepenų ligos požymių.

Būdingi ir dažniausiai pasireiškiantys CVH simptomai yra negalavimas ir nuovargis, kurie yra pertrūkiai ir paprastai blogėja iki dienos pabaigos. Padidėja kepenys. Mažiau dažni yra tokie simptomai kaip pykinimas, pilvo skausmas, raumenys ar sąnariai. Kiti dažni kepenų ligos simptomai, pvz., Gelta, tamsus šlapimas, niežulys, prasta apetitas, svorio netekimas, telangiektazija ir splenomegalia, yra daug rečiau, išskyrus autoimuninį hepatitą, sunkų CVH arba kepenų cirozės variantą.

Virusinės hepatito diagnozė dabartinėje klinikinėje aplinkoje nepaaiškinus jo etiologijos yra neteisinga. Pastaraisiais metais etiologinės diagnostikos užduotis tapo sudėtinga dėl papildomo virusinio hepatito F, G ir TTV išsiskyrimo. Be to, griežtai specifinis imuniteto pobūdis lemia kombinuotų ir papildomų kitų virusų infekcijų galimybę kartu su mišraus hepatito atsiradimu. Serumo mišrus hepatitas HBV / HDV, HBV / HCV, HCV / GVV-C yra registruotas dažniausiai, taip pat galimi HBV / HDV / HCV hepatitas ir kiti.

Nustatant mišrų hepatitą svarbu įvertinti kiekvieno infekcijos vystymosi etapą, nustatyti jo ūminį ar lėtinį kursą ir taip atskirti bendrą infekciją ir superinfekciją. Bendra infekcija atitinka kombinuotą infekciją abiem virusais, superinfekciją - naujos infekcijos sluoksnį. Pastaruoju atveju, atsižvelgiant į patvirtintas anksčiau sukurtų lėtinio hepatito statistines formas, laikoma, kad tai yra liga.

Diagnozuojant virusinį hepatitą svarbu nustatyti infekcinio proceso manifestą (8.2 lentelė).

Klinikiniu požiūriu akivaizdžios formos diagnozuojamos remiantis virusinio hepatito simptomais ir pacientų laboratoriniais duomenimis.

Subklininės formos nustatomos visiškai nesant klinikinių ligos požymių, įskaitant hepatomegaliją. Diagnozės pagrindas yra specifinių virusų žymenų identifikavimas kartu su dideliu kepenų specifinių ir indikatorių fermentų kiekiu, visų pirma ALT, taip pat būdingais, paprastai nepastebimais, patologiniais kepenų pokyčiais.

Inapparative forma (virusų vežimas) yra nustatoma nustatant specifinius patogenų žymenis, visiškai nesant klinikinių, bet ir biocheminių (normalių ALT rodiklių) infekcinio proceso požymių. Tiesa, vadinamasis „sveikas“, viruso nešiklis visada yra trumpas, transityvus. Ilgas virusų nešiklis - daugiau nei 6 mėnesiai, iš esmės atitinka lėtinio hepatito, atitinkančio atitinkamą etiologiją, vystymąsi.

Kartu su tuo, priklausomai nuo vyraujančio patologinio mechanizmo, nustatoma virškinamojo ar anicterinio virusinio hepatito forma. Gelta su hepatitu yra nevienalytė, ji gali būti dėl hepatocitų citolizės arba cholestazės.

Infekcijos eigos virusiniame hepatitu įvertinimas yra svarbiausias kriterijus, lemiantis ligos prognozę. Išryškėja ūminis (ciklinis ar progresinis) kursas ir lėtinis. Ūminis ciklinis - tai geriausias infekcijos greitis, greitai, per 1–1,5 mėnesius, viruso replikacijos nutraukimas, pašalinimas ir visiškas kūno sanacijos. Ši galimybė apibūdina palankų rezultatą ir atsigavimą.

Ūminis progresyvus kursas yra mažiau prognozuojamas. Aktyvios viruso replikacijos etapas trunka 1,5-3 mėnesius; Tam tikroje pacientų dalyje ūminis hepatitas virsta lėtiniu.

Nustatant infekcinio proceso progresavimą serumo hepatito atveju, būtina privalomai stebėti specifinius patogenų žymenis ir tuos, kurie apibūdina viruso virusinės DNR (RNR), antigeninių žymenų replikacinį aktyvumą. Nepriklausomų kepenų būklės, ypač ALT, rodiklių kontrolė savaime nėra pakankama. Šių rodiklių dinamika leidžia įvertinti reparacinių procesų eigą kepenyse, jų išsamumą ar neišsamumą, tačiau neapibūdina infekcinio proceso eigos.

Lėtinis kursas nustatomas tęsiant infekcijos procesą, kai organizmo reabilitacija trunka 6 mėnesius ar ilgiau.

Lėtinis hepatitas B

Visame pasaulyje yra daugiau nei 300 milijonų žmonių, kurie yra chroniškai užsikrėtę hepatito B virusu (HBV). Pagal pasaulio statistiką HBV infekcija, visų pirma dėl lėtinių formų, yra viena iš dešimties mirties priežasčių.

Lėtinis B hepatitas dažniausiai pasireiškia pacientams, sergantiems progresuojančiu ūminiu hepatitu B, kartu su neproporcingai dideliu HBV replikaciniu aktyvumu ir rečiau su HBV infekcijos chroniškumu [9] (8.2 pav.).

Lėtinio B hepatito atveju reikėtų išskirti dvi galimybes - didelio ir mažo viruso replikacinio aktyvumo. HBeAg buvimas kraujyje po b) ir ilgiau nuo ligos pradžios patvirtina lėtinio hepatito B, turinčio didelį replikacinį aktyvumą, vystymąsi (HBeAg teigiamas lėtinis hepatitas B). Replikacijos buvimas turi lemiamą įtaką gydymo taktikos pasirinkimui. Šis serokonversijos pradžia, nutraukus laisvą HBeAg apyvartą ir anti-HBe atsiradimą, palaikant HBs-antigenemiją, apibūdina lėtinio hepatito B išsivystymą su mažu replikaciniu aktyvumu (HBeAg-neigiamas lėtinis HB).

Pagal priimtą klasifikaciją, pastaruoju atveju jos papildomas skirstymas priklauso nuo ALT lygio. Normalios arba artimos normalios AlAT vertės atitinka nuolatinį HBV infekcijos kursą, integruojant virusą su hepatocitų genomu be aktyvios imuninės citolizės (integracinis tipo lėtinis hepatitas B). Norint išlaikyti aukštą AlAT kiekį, jei nėra aktyvios HBV infekcijos požymių, reikia įtraukti kitus hepatotropinius virusus (integruotas B + C, B + D, B + A ir kt.). Kepenų, turinčių padidėjusį AlAT aktyvumą, citolizę gali sukelti foninės ligos fazės pablogėjimas, HBV infekcijos raida alkoholikams, narkomanams, ŽIV užsikrėtusiems žmonėms, pakartotinis tam tikrų vaistų vartojimas ir kt. 8.3 [rodyti].

Šie kriterijai dažniausiai leidžia atskirti lėtinio B hepatito replikacinius ir integracinius variantus. Tačiau klasifikavimo kriterijai ne visada yra absoliučiai ir reikalauja aiškumo. Taigi HBeAg nebuvimas kraujyje gali atitikti HBV padermę, neturinčią gebėjimo sintezuoti HBeAg (HBVe padermę). Lėtinio hepatito B, atsiradusio dėl HBVe padermės, savybės apima: klinikinį HBeAg-anti-HBe serokonversijos pradžios pagerėjimą, palaikant padidėjusį ALT lygį, išskyrus mišrią hepatitą, HBV DNR aptikimą kraujyje, dažnai didelėse koncentracijose, didesnėse kaip 50 pg / 50 µl. Toks lėtinio hepatito B variantas gali būti priskiriamas HBeAg-neigiamam hepatitui, atsiradusiam išsaugant replikacinį aktyvumą. Integruotasis lėtinio hepatito B tipas, kaip vėlesnis ir stabilesnis, yra registruojamas dažniau nei replikacija.

Klasifikuojant lėtinį hepatitą B, kliniškai akivaizdžios formos atskiriamos atskirai ir latentinis - lėtinis HBsAg vežimas. Lėtinio pervežimo diagnozė pagrįsta ilgalaikio HBs antigenemijos, kuri trunka ne trumpiau kaip 6 mėnesius, identifikavimu, jei nėra jokių klinikinių HBV infekcijos požymių. HBsAg koncentracija nešikliuose labai skiriasi nuo 1 iki 20 ng 100 μl kraujo. Lėtiniuose HBsAg nešikliuose kraujuose dažnai aptinkami antikūnai prieš HBcAg G klasę, o lėtiniuose nešikliuose, kuriuose yra didelis HBsAg kiekis, HBeAg ir HBV-DNR randama kraujyje, apibūdinantį nuolatinį viruso replikacinį aktyvumą.

HBeAg neigiami HBsAg nešiotojai savo masėje yra žymiai mažesnė potenciali infekcijos rizika. Tačiau negalima ignoruoti to, kad tarp jų gali būti žmonių, turinčių mutantinę e-minus HBV padermę. Tokie nešikliai turi didelį HBV DNR kiekį kraujyje pagal PCR, o tai patvirtina jų potencialą tapti infekcijos šaltiniu.

Pirminis lėtinis hepatitas daugiausia atitinka įgimtą hepatitą B naujagimiams, kuriems yra užsikrėtusi perinatalinė infekcija iš užkrėstos motinos. Perinataliniu infekcijos būdu, 90% vaikų pasireiškia pirminis lėtinis hepatitas B. S. N. Sorinsono (1998) teigimu, anicteriniai ar ištrinti ikteriniai hepatito B būdai narkomanams turėtų būti laikomi pirminiu lėtiniu hepatitu, nes jis labai slopina imuninį atsaką.

Lėtinis B hepatitas turėtų būti laikomas potencialiai grįžtamuoju. Su racionalia gydymo sistema, o kartais ir savaime, kai kuriems pacientams kraujyje visiškai išnyksta virusų antigenai. Antikūnai, kurie lieka - anti-HBc IgG klasei, anti-HBs - rodo tik hepatitą B, kuris buvo perduotas praeityje, o tai atitinka HBV pastosinfekcijos koncepciją.

Specialią grupę atstovauja lėtiniu hepatitu B sergantiems pacientams, sergantiems kepenų ciroze. Savo metu EMTareyev (1982) pabrėžė, kad lėtinis hepatitas turėtų būti laikomas tarpiniu tarp ūminio serumo hepatito ir kepenų cirozės, taip pat didele dalimi ir kepenų ląstelių karcinoma.

B hepatito lėtinių formų diagnozavimo kriterijai iš esmės yra tokie patys kaip ūmus. Specifiniai HBV žymenys yra labai svarbūs diagnozuojant hepatito B lėtines formas. Lėtinio hepatito B diagnozė patvirtinama stabilia HBeAg apykaita, HBV-DNR nustatymas didelėse koncentracijose (daugiau nei 50 pg / 50 μl), anti-HBc klasės nustatymas kraujo serume. tik G, bet taip pat ir M, santykinai mažesnėje koncentracijoje. Tolesnis anti-HBc IgM cirkuliavimas, ypač reikšmingomis koncentracijomis, tam tikru mastu atitinka kepenų patologinių pokyčių didelio aktyvumo rodiklį. Iš papildomų lėtinio hepatito B serologinių tyrimų, kurių metu įvyko didelis replikacijos aktyvumas, taip pat būdingi antikūnų prieš HBV polimerazę nustatymas ir cirkuliuojančių imuninių kompleksų HBeAg-anti-HBe kiekio padidėjimas.

Lėtinis integracinis tipo hepatitas pasireiškia, kai HBeAg nėra skirtingos koncentracijos HBs-antigenemija. HBV-DNR, esant mažai koncentracijai (mažiau kaip 50 pg / 50 μl) remisija, gali nebūti. Anti-HBe yra natūraliai aptinkami, daugiausia nuosekliai mažai titruojantys, neturintys tendencijos didėti. Anti-HBs daugiausia randami G klasėje, anti-HBc IgM dažnai nėra arba jis aptinkamas mažais kiekiais (8.4 lentelė).

Anti-HBs, taip pat anti-pre-S1 ir anti-pre-S2 lėtinio hepatito B replikaciniuose ir integraciniuose tipuose nėra, patvirtinantis infekcinio proceso nebaigtumą.

Lėtinis D hepatitas

Hepatitas D (GD) aprašytas 70-aisiais. Ypač svarbi yra HDV infekcija, nes HDV yra labai patogeniška, ir HD yra tai, kad didžiausią dažnumą sukelia fulminanti hepatitas ir kepenų cirozė, kuriai būdingas didelis mirtingumas, palyginti su kitais virusiniais hepatitais.

Svarbiausias HDV savybės bruožas yra jo privaloma priklausomybė nuo pagalbinio viruso buvimo. Esant tokiai sąlygai, HDV replikacija tampa įmanoma. Pagalbinio viruso vaidmenį atlieka HBV, kurio išoriniame sluoksnyje, kurį sudaro HBsAg, yra įmontuotas HDV.

Infekcija abiem virusais gali pasireikšti vienu metu, o tai atitinka HDV / HBV infekcijos atsiradimą. Kita galimybė - įvesti HDV į anksčiau HBV infekuotus hepatocitus, daugiausia lėtiniuose HbsAg nešikliuose. Tai vadinama HDV / HBV superinfekcija.

HDV infekcija gali būti labai skirtinga - subklininė ir kliniškai akivaizdi, lengva ir labai sunki, ūminė ir lėtinė. Tai priklauso nuo daugelio veiksnių: HDV / HBV infekcijos arba superinfekcijos vystymosi, kiekvieno viruso replikacinio aktyvumo, infekcijos dozės, infekcijos trukmės, imuninio atsako naudingumo ir kt. 8.3 [9].

Lėtinis hepatitas išsivysto dažniau su HDV / HBV superinfekcija ir registruojamas 60-70% pacientų, daugiausia lėtinių HbsAg nešiklių. Jis teka dviprasmiškai - nuo kliniškai latentinių variantų, nustatytų pagal HDV žymenis, kad jie būtų akivaizdžiai progresyvūs.

Klinikiniu požiūriu akivaizdžios formos pasižymi progresyviu kursu, artimu lėtinei lytinei replikacijai. Lėtiniai HbsAg nešiotojai, anksčiau kompensuoti, pradeda patirti nuovargį, silpnumą ir negalią. Objektyvus tyrimas atskleidė hepatomegaliją ir išplėstą blužnį. Padidėjęs blužnis gali pasireikšti po hipersplenizmo požymių. Skirtumas tarp lėtinio ir lėtinio hepatito B yra tai, kad virusas nėra ekstensyviai replikuotas monocituose ir kitose ląstelėse.

Lėtinio HD ypatumas yra jo vyraujanti cirozė.

Lėtiniu hepatitu D nustatoma anti-HDV M ir G klasių kraujyje, priešingai nei ūminis hepatitas, būdingas ilgalaikis įvairių koncentracijų HDV-RNR išsaugojimas kartu su ALT aktyvumo padidėjimu. HDAg kraujyje dažniausiai nėra. Tačiau jis gali būti nustatomas kepenų biopsijos mėginiuose imunofluorescenciniu būdu, ypač ūminėje fazėje, kurią paprastai lydi ryškesnis ALT aktyvumo padidėjimas. Nustatyta tiesioginė koreliacija tarp HDAg nustatymo ir cirozės susidarymo, kuri pabrėžia specifinę kepenų biopsijos prognozės vertę imunofluorescenciniu tyrimu.

DTV ir HBV žymenų kombinuota indikacija yra labai svarbi diagnozuojant HDV / HBV infekciją ir superinfekciją. Tokia analizė leidžia atskirti HDV / HBV mišraus hepatito ir ūminio arba lėtinio hepatito D raidą.

Pagrindinis kriterijus, patvirtinantis aktyvią HDV infekciją, yra anti-HDV IgM aptikimas serume. Tiriant kepenų biopsijos mėginius, aptinkamas HDAg (retai aptinkamas kraujo serume). Anti-HDV G klasės nustatymas kraujyje, taip pat bendras anti-HDV, turintis neigiamą anti-HDV M ir HDV-RNR indikaciją, stabilūs normalūs AlAT aktyvumo rodikliai atitinka aktyvios viruso replikacijos nutraukimą ir yra apibūdinamas kaip HDV pasekcija.

Indikacija HDV-RNR papildo viruso antikūnų žymenų kontrolę. Pagal PCR, viruso RNR yra reguliariai aptinkamas visuose HDV ir superinfekcijos variantuose. Atitinkamai HDV-RNR indikacija kraujyje ir kepenų biopsijos mėginiuose, ypač atsižvelgiant į jo kiekybinį turinį, yra svarbiausias būdas diagnozuoti įvairius D hepatito variantus ir įvertinti infekcinio proceso aktyvumą.

Lėtinis hepatitas C

Lyginant su kitais virusinio serumo hepatito sukėlėjais, HCV turi didžiausią chroniogeninį potencialą (8.4 pav.). Manoma, kad HCV infekcija yra pagrindinė viso lėtinės kepenų ligos - lėtinio hepatito, cirozės, hepatokarcinomos - grupės susidarymo priežastis. Infekcijos šaltinis yra pacientai, sergantieji hepatitu C, ypač lėtiniu būdu, ir lėtiniai latentiniai HCV nešėjai.

Svarbus HCV skiriamasis bruožas yra genetinis heterogeniškumas, atitinkantis ypač greitą nukleotidų pakeičiamumą. Dėl to susidaro daug skirtingų genotipų, potipių, mutantų. Jie skiriasi viena nuo kitos skirtingoje nukleotidų sekoje. Pagal skirtingas klasifikacijas išskiriami 6, 11 ir net 30 HCV genotipų ir potipių. Manoma, kad klinikinėje praktikoje pakanka atskirti 5 HCV genotipus: I a, I c, 2 a, 2 c ir 3 a.

Nustatyti reikšmingi geografiniai skirtingų genotipų pasiskirstymo skirtumai. Sankt Peterburge 3a genotipas aptinkamas jauniems žmonėms (dažniausiai narkomanams), o pacientams, turintiems brandaus ir vidutinio amžiaus - 1 amžiaus.

Kepenų C hepatito savitas bruožas yra įtemptas, latentinis ar oligosimptominis kursas, dažniausiai ilgą laiką nepripažintas, tuo pačiu metu palaipsniui progresuojantis ir vėliau sparčiai vystantis kepenų cirozė ir pirminė kepenų ląstelių karcinoma (8.5 pav.).

Klinikiškai ryškus lėtinis hepatitas C išsivysto vidutiniškai po 12–14 metų, kepenų cirozė po 15–18 metų ir hepatokarcinoma po 23–28 metų. Tačiau yra požymių, kad lėtinis HCV infekcijos eigos progresavimo tempas, kurį sukelia 1 genotipas, taip pat priklauso nuo perdavimo būdo.

Ūminė fazė gali pasireikšti klinikiniu ir klinikiniu reiškiniu. Subklinikiniai variantai yra dažnesni, todėl dauguma pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu C, praeityje nebuvo ūminio hepatito. Ūminio hepatito C subklininio varianto diagnozei reikia nurodyti HCV-RNR pagal PGR. Didelis RNR kiekis patvirtina infekcinio proceso aktyvumą.

Perkėlus hepatitą C, HCV-RNR aptinkamas kraujyje jau anksčiau kaip po infekcijos, tačiau vis dar yra neigiamų rezultatų, rodančių anti-HCV ir normalius AlAT aktyvumo rodiklius. Iš antikūnų pirmiausia pasirodo anti-HCV sojos, pirmasis IgM ir netrukus IgG. Tai dažniausiai įvyksta po 15–20 savaičių po infekcijos. Anti-HCV NS4 ūminėje fazėje nėra. Subklininiame ūminio hepatito C variante yra sunki hipertransaminasemija, paprastai 5–10 kartų didesnė už įprastą. ALAT aktyvumo padidėjimas prieš pradedant gydymą anti-HCV paprastai būna 8–10 savaičių (galimas svyravimas nuo 15 iki 150 dienų). Hipertransaminasemija - dažnai bangos, pakartotinių „smailių“ forma, rečiau - pastovi.

Kliniškai akivaizdaus ūminio hepatito C diagnozės patikrinimui reikia dinamiško HCV-RNR, anti-HCV ir ALT stebėjimo. Svarbus ir ypač pakartotinis AlAT aktyvumo padidėjimas dažniausiai yra prieš klinikinius pasireiškimus (gelta, asteninio sindromo, apetito praradimo, sunkumo pojūtis dešinėje hipochondrijoje), o kartu su epidyamnestezija - pirmas pagrindas tiksliniam paciento tyrimui.

Ūminė hepatito C fazė gali atsigauti, nuolat nykstant HCV-RNR ir sumažėjus ALT aktyvumui. Su teigiamu ūminio hepatito C rezultatu, kai anti-HCV atsigavo kartu, IgM išnyksta anksti, o anti-HCV ko-Ig Ig toliau cirkuliuoja kraujyje 1-4, o rečiau - 10-15 metų. Po ūminio hepatito C tikimybė atgaivinti yra tik 15–20%. Didžiojoje pacientų dalyje ūminė fazė pakeičiama paslėptuoju, o infekcijos procesas tęsiasi daugelį metų.

Latentinė fazė atitinka lėtinį nuolatinį HCV infekcijos eigą, išsaugant viremiją visiškai arba beveik visiškai klinikinių apraiškų nebuvimu. Latentinė fazė atitinka progresuojančią HCV infekcijos eigą, atsirandantį dėl lėtingumo. Manoma, kad lėtiniai HCV nešiotojai yra 2 kartus daugiau nei HbsAg nešėjai. HBsAg vežimas vyrauja vyrams, o HCV (su įprastais ALAT aktyvumo rodikliais) dažniau pasireiškia moterims.

Latentinis etapas gali trukti daugelį metų, iki 15-20 metų. Nedidelė dalis šių pacientų periodiškai pastebi nuovargį ir nedidelį diskomfortą, o kiti užsikrėtę asmenys dažniausiai save laiko sveiki. Iš laboratorinių rodiklių periodiškai pastebimas ALT aktyvumo padidėjimas, kuris tam tikru mastu apibūdina „bangų panašumą“. Tačiau hipertransaminuemijos laipsnis yra gerokai mažesnis nei ūminio hepatito C fazėje, paprastai 1,5-2 kartus. Maždaug 1/3 pacientų užregistravo normalius AlAT rodiklius.

Buvo pasiūlytas naujas nespecifinis diagnostinis tyrimas - nuosėdų tyrimas su cinku, skirtas papildyti ALAT kontrolę, ypač jei tai yra subklinikinė HCV infekcijos forma. Palyginti su AlAT, rodomas jo jautrumas.

Latentinėje fazėje dažnai nustatomi imunologinės būklės pokyčiai, apibūdinantys silpną imuninį atsaką į infekciją. Anti-HCV IgG aptinkamas kraujyje. Anti-HCV klasės IgM paprastai nėra. Paslėptosios fazės trukmė sumažėja, jei yra ankstesnė ar papildomai kepenų patologija (alkoholiniai, toksiški, medicininiai kepenų pažeidimai), tarpinės ligos.

Reaktyvacijos etapas daugelį metų atidėtas. Tai atitinka kliniškai akivaizdžios lėtinės hepatito C stadijos pradžią, nuolat vystantis lėtinis hepatitas, kepenų cirozė ir hepatokarcinoma. Jai būdinga stabili viremija, daugiausia su dideliu HCV-RNR kiekiu, tačiau santykinai mažesnė nei ūminėje fazėje.

Svarbiausias kriterijus lėtinio hepatito C eigai įvertinti yra dinaminis anti-HCV IgM valdymas. Jie visada yra registruojami paūmėjimo fazėje, bet dažnai remisijos metu, prieš AlAT aktyvumo "smailes". Lėtinio C hepatito atveju M antikūnų nustatymas kartu su Ag krauju turi būti laikomas aktyvaus imuninio atsako į nuolatinę virusinę infekciją patvirtinimu. Reaktyvinimo fazėje G klasės anti-HCV yra stabilus, tačiau, tiriant jų kiekybinį turinį paūmėjimo fazės metu ir apskaičiuojant anti-HCV ląstelių G / M koeficientą, stebimas jo sumažėjimas, kuris apibūdina M-antikūnų dominavimą. Anti-HCV NS4 aptinkamas labai nuosekliai. HCV-RNR aptikimas visada vyksta. Nustatyta vyraujanti reaktyvacijos fazės progresavimo dažnis pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu C, kurį sukelia HCV 1 genotipas.

Klinikiniame lėtinio hepatito C paveiksle reikėtų apsvarstyti daugelio ekstrahepatinių apraiškų atsiradimo galimybę. Aprašytas vazulitas, membraninis proliferacinis glomerulonefritas, krioglobulinemija, polimiozitas, pneumofibrozė, uveitas, keratitas, tromboiopenija ir kt. Gydant interferonu pacientai gali pablogėti.

Retrospektyviniame tyrime (90-aisiais), kai prieš 30 metų buvo atliktas serumo hepatitas (60-ųjų metų pradžioje) sergančio chirurgo užšaldytas kraujas, buvo nustatyti du atskiri virusai, kurie gavo pavadinimą GBV-A ir GBV-B (GV yra virusų grupė) pavadintas pagal paciento inicialus).

GB virusų nukleotidų sudėties klonavimas ir analizė leido nustatyti jų priklausomybę nuo flavivirusų. Jie turėjo vienos grandinės RNR, panašiai kaip ir HCV. Pagrindinis skirtumas buvo visiškas arba beveik visiškas bendro regiono nebuvimas. Vėliau buvo galima išskirti kraujo serume hepatitą sergančius pacientus (ne A, B, C, D, E), bet kitą flavivirusų šeimos virusą, artimą prie GB virusų, vadinamų GBV-C. Tačiau pacientams, sergantiems lėtiniu HS, taip pat pacientams, kuriems buvo atlikta pakartotinė kraujo perpylimo operacija, ir narkomanams, neturintiems HCV, atsirado kitas virusas, taip pat iš flavivirusų šeimos, tam tikrą laiką šis hepatitas išliko paslaptingas (hepatitas X).

Nuo 1995 m. Pradžios ji tapo žinoma kaip hepatitas G. Nukleotidų ir aminorūgščių pobūdžiu šis virusas - HGV - beveik sutampa su GBV-C. Tai leido HGV ir GBV-C sujungti kaip vieno viruso izoliatus. Atitinkamai rekomenduojamas vieningas pavadinimas yra HGV / GBV-C.

Hepatito HGV / GBV-C epidemiologinės charakteristikos yra labai panašios į kitus serumo hepatitus, ypač į HS. Svarbiausia yra hepatitas HGV / GBV-C. HGV-RNR aptikimo dažnis pacientų, kurie gavo kraujo perpylimą, kraujyje buvo kelis kartus didesnis nei tų, kurie negauna kraujo.

Svarbi didelės HGV / GBV-C infekcijos rizikos grupė yra narkomanai, vartojantys į veną, tarp jų nuo 15 iki 70% yra užsikrėtę.

Pagal hepatito klinikines charakteristikas HGV / GBV-C taip pat yra arčiausiai HS. Jis vadinamas „HCV panašiu hepatitu“.

Hepatito HGV / GBV-C diagnozė nustatoma neįtraukiant skirtingos etiologijos hepatito serume. G hepatito diagnozės patikrinimui reikia nurodyti HGV-RNR pagal PGR. Yra serologinis tyrimas, leidžiantis ELISA nustatyti antikūnus prieš vieną iš anti-HGV E2 apvalkalo baltymų. Tačiau anti-HGV E2 aptinkamas tik vėlesniais laikotarpiais, kai HGV-RNR išnyksta iš kraujo. Anti-HGV E2 aptikimo dažnis yra gana didelis, o tai patvirtina retesnį GG lėtingumo vystymąsi, palyginti su HS. Kyla abejonių dėl chroniškumo po infekcijos HGDV ne kartu su HCV ir HBV.

Genetinio G hepatito nepriklausomumo problema vis dar nėra visiškai išspręsta ir reikalauja papildomų įrodymų.

Ligonių, sergančių nauju virusu po transfuzijos hepatitu, aptikimas 1997 m. - TTV išplėtė ankstesnių neaiškių kepenų ligų etiologijos supratimą. Iki šiol buvo ištirta jos genetinė struktūra ir pateikta epidemiologinė charakteristika.

Hepatotropinis virusas įrodytas nustatant TTV DNR hepatocituose pacientams, sergantiems ūminiu ir lėtiniu hepatitu. TTV yra plačiai paplitusi populiacijoje - iki 37%, tarp Afrikos vietinių gyventojų - 83%. Padidėjusios TTV infekcijos rizikos grupei priskiriami kraujo donorai (aptikimo dažnis iki 28%), pacientai, kuriems atliekama hemodializė (iki 32%), daugkartiniai kraujo perpylimai (iki 26%), narkomanai, vartojantys į veną (iki 32%).

Tyrimai nenustatė klinikinio TTV vaizdo skirtumų, palyginti su HBV, HCV ir HGV infekcijomis.

Biocheminės TTV monoinfekcijos savybės apima didesnį AlAT, LDH, GGTP ir šarminės fosfatazės aktyvumą. Morfologinius kepenų audinio pokyčius TTV infekuotiems pacientams rodo limfocitinis infiltracija portale, židinio nekrozė, fibrozė, tulžies latakų pokyčiai ir skirtingo sunkumo riebalų degeneracija.

TTV infekcijos diagnostika grindžiama TTV DNR ir viruso antikūnų nustatymu serume. Anti-TTV išvaizda sutampa su DNR išnykimu, todėl juos galima gydyti kaip ankstesnės infekcijos žymenį.

A.S.Loginovo ir kt. Darbe (1999) TTV-DNR aptikimo serume sergantiems lėtinėmis kepenų ligomis dažnis buvo 17%. Priešingai nei HGV infekcija, TTV pasižymi didesniu abiejų monoinfekcijos ir bendro infekcijos atvejų aptikimu. Bilirubino ir šarminės fosfatazės aktyvumo padidėjimas TTV (+) pacientų grupėje dažniausiai nustatytas. Autoriai mano, kad tikslinga nustatyti serumo TTV DNR ne tik asmenims, kuriems gresia hepatito virusų infekcijos pavojus, bet ir pacientams, sergantiems hiperbilirubinemija (įskaitant Gilberto sindromą) ir izoliuota hiperfosfatazemija.

Tačiau, nepaisant dažno TTV aptikimo lėtinėse kepenų ligose, jo vaidmuo vystant lėtinį hepatitą, cirozę ir kepenų vėžį dar nėra aiškus.

Šiuo metu yra daugybė diagnostinių tyrimų, siekiant nustatyti serologinius hepatito viruso išliekamumo žymenis organizme ir jo vystymosi fazėje kraujo serume, kuris lemia lėtinio hepatito gydymo taktiką. Informacija apie infekciją hepatitu B, D, C, G, TTV ir virusinės infekcijos fazėmis pateikta 1 lentelėje. 8.5 [rodyti].