Gilberto sindromas

ICD-10 Antraštė: E80.4

Turinys

Apibrėžimas ir bendroji informacija [redaguoti]

Gilberto sindromas (SJ) yra labiausiai paplitusi funkcinės hiperbilirubinemijos forma: įvairiuose pasaulio regionuose populiacija pasireiškia 1-5–11-12%.

Pirmasis SJ paminėjimas yra susijęs su pavadinimu A. Gilbert et al. (1900-1901), kuris pateikė išsamų jos aprašymą „paprastas šeimos cholemija“ (paprasta supažindinti su cholemija). Vėlesniais metais Gilberto sindromas buvo vadinamas kitaip: „idiopatinė nekonjuguota hiperbilirubinemija“; "Šeiminė ne hemolizinė gelta"; „Šeimos pertrūkių gelta“; "Lėtinis gerybinis pigmentinis hepatosis" ir tt

Etiologija ir patogenezė [redaguoti]

Nėra sutarimo dėl paveldėjimo rūšies LF. Pastaruoju metu autosominis dominuojantis paveldėjimo tipas buvo pasviręs, bet neužbaigtas penetrance, t.y. su skirtingu defekto geno pasireiškimo dažniu jo nešėjų fenotipe.

Taigi, Gilberto sindromas, matyt, nėra liga, bet ypatinga sąlyga (sui generis) dėl gimimo defekto - mikrosominio fermento UDP-GT deficito.

SJ yra pagrįstas genetiškai nustatytu mikrosominio fermento UDP-GT geno defektu, kuris sukelia dalinį laisvo (nekonjuguoto) bilirubino klirenso sumažėjimą ir jo kaupimąsi kraujyje. TAA geno, kuris koduoja mikrosominį fermentą UDF-GT (UDF-GT 1A geno 1 egzonas), promotoriaus regione A (TA) 6 yra papildomas dinukleotidas TA, kuris sukelia regiono (regiono) A (TA) 7 TAA susidarymą. Dėl to sumažėja fermento UDP-GT 1A1 aktyvumas, kuris yra atsakingas už laisvojo bilirubino su gliukurono rūgštimi konjugaciją ir sujungto bilirubino susidarymą. Šis procesas sumažinamas iki 30% normos. Be to, kai nustatomas SJ, yra trūkumas fermento bilitransferazės ir Y- ir Z-baltymų (jie dabar identifikuojami su glutationo-S-transferazės fermentu), kai sutrikdomas laisvo bilirubino surinkimas (kraujo plazmoje) kepenų sinusoiduose, perkeliant jį į hepatocitų citoplazma ir transportavimas į kepenų ląstelių mikrosomas. Tai sukelia per didelį laisvo bilirubino kaupimąsi kraujyje.

Klinikiniai požymiai [redaguoti]

Gilberto sindromas dažniausiai pasireiškia paauglystėje, jaunystėje arba jauname amžiuje (nuo 7 iki 28-30 metų), dažniau aptinkamas vyrams (santykiu 3-7: 1). Tai, kad SJ pasireiškia dažniausiai vyrų brendimo laikotarpiu, gali rodyti tam tikrą vaidmenį bilirubino klirense vyriškojo lyties hormonuose (androgenuose).

Didelėje pacientų dalyje SJ ilgą laiką yra latentinė arba subklininė, todėl dažnai ji atsitinka atsitiktinai. Pavyzdžiui, atliekant biocheminį kraujo tyrimą nustatomas padidėjęs laisvo bilirubino kiekis, arba, tiriant pacientus dėl kitų ligų, aptinkama sklerinė subikteriškumas ir šviesi odos odos spalva.

SJ pasižymi: veido veido odos geltona spalva, trikampis nasolabial ir aštriais įdubomis; odos hiperpigmentacija aplink akis. A. Gilbertas apibūdino tipišką simptomų „diagnostinę triadą“:

• kepenų „kaukė“ (geltonumas);

• Xanthelasma ant akių vokų;

• bangų tipo išvaizda ir simptomų išnykimas.

Pažymima, kad odos pigmentacija didėja šviesos spindulių ir šilumos, cheminių ir mechaninių stimulų įtakoje. Maždaug 50% SJ sergančių pacientų turi tokius klinikinius požymius: nuobodu skausmu ar sunkumo jausmu dešinėje hipochondrijoje, diseptinius simptomus (apetito praradimą, pykinimą, vidurių užkietėjimą ar viduriavimą ir tt); švelnumas su "žąsų iškilimų" atsiradimu; migrenos galvos skausmas; polinkis į bradikardiją ir hipotenziją; neuromuskulinis sutrikimas. Dažnai apibrėžiami sinovija su asthenovegetative sindromu, padidėjęs nerimas, depresija arba lengvas jaudrumas, naktinio miego sutrikimai ir bioritminiai poslinkiai. 15-20% pacientų kepenys šiek tiek padidėjo (1-2 cm), neskausmingas, normalus. Kartais aptinkama epilapinio tulžies pūslės ir sifinkterio aparato disfunkcija.

Svarbu pabrėžti, kad klinikinių simptomų atsiradimas LJ sergantiems pacientams, įskaitant gelta padidėjimą (hiperbilirubinemiją) dažnai atsiranda dėl tarpinės infekcijos, bado, psichinės ir fizinės perkrovos bei alkoholio.

Gilberto sindromas: diagnostika [redaguoti]

Apskritai, kraujo analizė LF, kaip taisyklė, nėra anemijos, retikulocitozės; mažinti eritrocitų osmosinį stabilumą ir jų gyvenimo trukmę (nėra hemolizės požymių); ESR - normaliomis ribomis; kartais padidėja hemoglobino kiekis (iki 150 g / l).

Biocheminėje kraujo analizėje nėra citolizės, cholestazės, hepatoceliulinio nepakankamumo požymių (aminotransferazių, šarminės fosfatazės, γ-GTP, cholesterolio ir fosfolipidų kiekio lygis, albuminas lieka normalus). Bilirubinurija nenustatyta.

Specialūs diagnostikos metodai

• Mėginys su bromsulfaleinu (Caroli): po 5% bromsulfaleino tirpalo (esant 5 ng / kg kūno svorio) į veną, nustatomas jo atsiradimo dvylikapirštės žarnos turinyje laikas. Norėdami tai padaryti, kas 30 sekundžių KDP turinio lašas dedamas į 10 N natrio hidroksido tirpalą - violetinis dažymas (chromodiagnostika) rodo, kad yra bromsulfaleino. Naudojant LF, vėluoja indikatorius iki 20-40 minučių (paprastai 5-15 minučių). Taip pat galite nustatyti bromsulfaleino AE kepenų pašalinimą. Šiuo tikslu indikatoriaus kiekis kraujyje nustatomas prieš ir po 45 minučių po intraveninės bromsulfaleino infuzijos. Kai SJ kraujyje išlieka> 10% įšvirkštų dažų (normalus paieška)

Kaip klasifikuojamas Gilberto sindromas: ICD kodas

Genetinė liga, kurios pasekmė yra bilirubino normalizavimo nesėkmė, vadinama Gilberto sindromu. Žmonėms kepenys negali neutralizuoti šio elemento. Jis pradeda kauptis, sukelia sunkias komplikacijas.

Gilberto sindromas, kaip taisyklė, netrukdo jo savininkui. Iš esmės, vienintelis patologijos požymis yra gelta nežymioje formoje.

Svarbu! Rasta unikali priemonė kovoti su kepenų liga! Savo ruožtu vos per savaitę galite nugalėti beveik bet kokią kepenų ligą! Skaityti daugiau >>>

Dekodavimo kodas mkb 10

Pagal Tarptautinę ligų klasifikaciją Gilberto sindromas yra endokrininės ir metabolinių sutrikimų ligos. Gilbert liga (ICD-10 kodas, E 80.4) - pernelyg didelis bilirubino kiekis įgimtoms ar įgytoms priežastims. Šis sindromas sukelia odos ir gleivinės geltonėjimą.

Įgytas priežastis sukelia kepenų pažeidimas ir pernelyg didelis raudonųjų kraujo kūnelių suskirstymas.

Kas yra labiau linkęs į šį sindromą?

Gilberto sindromas laikomas generine liga ir yra gana retas. Žmonės, turintys tokią patologiją, pasaulyje yra tik 4%. Dažniausiai šis sindromas paveikia vyrus. Vieno iš tėvų, turinčių šią diagnozę, buvimas gali rodyti, kad vaikas paveldėjo ją.

Skirtingas šios patologijos bruožas yra cholelitizės rizika. Sindromo atsiradimo priežastis laikoma defektiniu genu, kuris skatina bilirubino padidėjimą. Gilberto ligai būdingas netiesioginio bilirubino kiekis. Tai išreiškiama odos ir akių skeleto geltonumu.

Galimos komplikacijos

Pavojus kyla dėl bilirubino kaupimosi tulžies takuose ir kepenyse. Atitinkamai ji veikia visas kūno sistemas. Esant didelėms tulžies latakų užsikimšimo galimybėms.

Labai sunki komplikacija yra gelta. Sukelia negrįžtamas poveikis ir sutrikęs smegenų veikimas. Nėštumo metu sindromas sukelia vaisiaus praradimą.

Specialus preparatas, pagamintas iš natūralių medžiagų.

Vaisto kaina

Gydymo apžvalgos

Pirmieji rezultatai jaučiami po savaitės.

Sužinokite daugiau apie vaistą

Tik 1 kartą per dieną, 3 lašai

Naudojimo instrukcijos

Tačiau paprastai padidėjęs bilirubino kiekis neturėtų sukelti nerimo. Ženklai pradeda atsirasti, jei yra palankių veiksnių (stresinės sąlygos, alkoholiniai gėrimai, nesveikas maistas). Kompetentinga prevencija pratęsia ligos atleidimą.

Gydymo metodai

Liga nėra pavojinga sveikatai, o komplikacijos yra labai retos. Dėl šio specialaus gydymo Gilberto liga nereikalinga.

Ligoninėje

Vaistų terapija naudojama ligos požymiams pašalinti. Siekiant užkirsti kelią jų pasireiškimui, naudojami ne narkotikų metodai: speciali dieta, konkretus gydymo režimas, pašalinimas poveikis, kuris gali sukelti paūmėjimą.

Jei reikia, naudokite šiuos gydymo būdus:

• Nurodykite vaistus, kurie mažina bilirubino kiekį. Tai apima produktus, kurių sudėtyje yra fenobarbitalio. Vaistas vartojamas maždaug per mėnesį, kol išnyks gelta simptomai ir atkuriamas normalus bilirubino kiekis. Šis gydymas turi didelį minusą: narkotikai yra priklausomi. Ir nutraukus vaistus, jų veiksmingumas bus sumažintas. Beje, daugelis pacientų pakeičia fenobarbitalį su lengvu poveikiu: Valocordin arba Corvalol.
• Aktyvintos anglies ir diuretikų naudojimas. Jie paspartina absorbciją ir pašalina bilirubiną.
• Neutralizuojant bilirubino, atliekamos albumino injekcijos. Tai būtina, kai bilirubinas pasiekė kritinį taško padidėjimą.
• Priskirti B grupės vitaminus.
• Norint normalizuoti kepenų funkciją, nustatomi hepatoprotektoriai (Essentiale).
• Esant paūmėjimui, vartojami choleretiniai vaistai (Hofitol).

Fototerapija yra populiari. Specialios mėlynos lempos sunaikina odos bilirubiną ir pašalina odos geltonumą. Kartais simptominį gydymą skiria vaistai, kurie sustabdo viduriavimą, mažina pykinimą ir įvairius blogo virškinimo reiškinius. Antibiotikų gydymas naudojamas infekcijos plitimui išvengti. Sužinokite daugiau apie ligos gydymą ligoninėje.

Gilberto sindromo pagrindas yra kūno savybės, kurias sukelia DNR genų mutacijos. Todėl trūksta specialaus gydymo metodo. Ji turėtų tiesiog laikytis tam tikrų taisyklių ir atidžiai stebėti sveikatą.

Liaudies metodai

Kova su šia liga neturėtų būti atmesta ir liaudies metodai. Gerai valykite ir pagerinkite kepenų choleretinių sultinių darbą. Naudojami šie augalai: medetkų, šunų rožės, kukurūzų šilkas, motina ir pamotė.

Būtina pabrėžti kai kuriuos receptus:

• Užkandžių sultys išspaudžiamos. 10 dienų vartokite 15 ml per parą.
• Mišrios alavijos, burokėlių sultys, morkos ir ridikai. Pridedamas lydytasis medus. Mišinys paimamas 2 šaukštai per dieną. Laikykite poreikį šaldytuve.
• Paruošti kukurūzų stigmos. Jis turėtų būti imamas šešis kartus per dieną.

Reikia prisiminti, kad prieš naudojant tradicinę mediciną, visada turėtumėte pasikonsultuoti su gydytoju.

Prevencinės priemonės

Gilbert'o liga turi genetinį pobūdį, todėl prevencija negali užkirsti kelio ligai. Tai gali tik sušvelninti pasunkėjimą

Būtina laikytis tam tikrų taisyklių:

• Būtina vengti vidaus veiksnių, galinčių neigiamai paveikti kepenis.
• Pašalinkite stresines situacijas.
• Dieta turėtų būti peržiūrėta.
• Sumažinti sunkų fizinį krūvį.
• Patartina naudoti švarų vandenį apie 2 litrus per dieną.
• Kai depresija nepablogina būklės ir pasitarkite su specialistu.

Gydytojo rekomendacijos dėl Gilberto sindromo

Kiekvienam pacientui pateikiamos klinikinės rekomendacijos, kurių įgyvendinimas pacientui palengvina gyvenimą.

Jie yra tokie:

• Venkite tiesioginių saulės spindulių poveikio.
• Nepaisykite infekcinių ligų, ypač jei tai susiję su tulžies pūslės ir kepenų, gydymu.
• Kepti maistą draudžiama.
• Pasninkavimas draudžiamas.
• Išskirti savęs gydymą, nes gali būti rimtų pasekmių.

Jei laikotės šių rekomendacijų, liga nesukels jokių problemų.

Prognozė

Hiperbilirubinemija išlieka visą gyvenimą, tačiau mirties tikimybė nėra. Kepenų pokyčiai paprastai nevyksta. Tinkamu gydymu cordiaminu arba fenobarbitaliu bilirubino kiekis sumažėja.

Gilberto sindromas negali būti visiškai pašalintas. Tačiau liga yra gerybinė ir nesukelia piktybinių sutrikimų. Jei laikotės gydytojo nurodymų ir griežtai stebite dabartinę būklę, remisijos laikotarpis trunka daugelį metų. Simptomai nebus sutrikdyti.

Gilberto sindromas

Gilberto sindromas (pagal ICD-10 E80.4)

Gilbert sindromas (paprasta šeimos cholehemia, konstitucinė hiperbilirubinemija, idiopatinė netiesioginis hiperbilirubinemija, nonhemolytic šeimos gelta) - Pigmentinis steatozė, būdinga vidutinio pertrūkiais padidėjimas turinio nesaisto (netiesiogiai) bilirubino kiekis kraujyje, dėl pažeidimo intraceliulinės transporto bilirubino hepatocitų į jos ryšį su gliukurono rūgštimi vietoje, hiperbilirubinemijos laipsnio sumažėjimas fenobarbitalio ir autosominio dominuojančio tipo veikimu IAOD. Ši gerybinė, bet chroniškai tekanti liga pirmą kartą buvo diagnozuota 1901 m. Prancūzijos gastroenterologo Augustino Nikolos Gilberto.

Dažniausia paveldimos pigmentinės hepatozės forma, kuri aptinkama 1-5% gyventojų. Šis sindromas yra paplitęs tarp europiečių (2-5%), azijiečių (3%) ir afrikiečių (36%). Liga pirmą kartą pasireiškia paauglystėje ir jaunystėje, 8-10 kartų dažniau vyrams.

Sindromo patogenezės istorijoje pavaldi yra hepatocitų kraujagyslių poliaus mikrosomų surinkimo bilirubino paėmimas, jo transportavimo su glutationo-S-transferaze pažeidimas, kuris tiekia nekonjuguotą bilirubiną prie hepatocitų mikrosomų, taip pat mikrosomų uridino difosfato gliukuroniltransferazės mikrosomų mažumas. Ypatingas bruožas yra nekonjuguoto bilirubino, kuris yra netirpus vandenyje, bet gerai tirpsta riebaluose, kiekio padidėjimas, todėl jis gali sąveikauti su ląstelių membranų fosfolipidais, ypač smegenimis, o tai paaiškina jo neurotoksiškumą. Yra bent dvi Gilberto sindromo formos. Vienas iš jų pasižymi bilirubino klirenso sumažėjimu be hemolizės, antroji - hemolizės fone (dažnai latentinėje).

Morfologiniams kepenų pokyčiams būdinga riebalinė hepatocitų distrofija ir gelsvai rudos spalvos pigofusino lipofuscino kaupimasis kepenų ląstelėse, dažnai ląstelių viduryje palei tulžies kapiliarus.

Hepatocitų monooksidazės sistemos fermentų induktoriai: fenobarbitalis ir ziksorinas (flumecinolis) dozėmis nuo 0,05 iki 0,2 g per parą 2-4 savaites. Jų įtakoje bilirubino kiekis kraujyje mažėja, o diseptiniai reiškiniai išnyksta. Gydymo fenobarbitaliu metu kartais atsiranda letargija, mieguistumas ir ataksija. Tokiais atvejais prieš miegą skiriamas mažiausias vaisto kiekis (0,05 g), o tai leidžia ilgai vartoti vaistą. Vartojant zixoriną, yra geras vaisto toleravimas, šalutinio poveikio nebuvimas.

Yra abejonių dėl Zixorin: nuo 1998 m. jos platinimas Rusijoje yra draudžiamas, o gamintojas (Gideon Richter) nebegamina.

Kordiamin galite taikyti 30-40 lašų 2-3 kartus per dieną per savaitę. Atsižvelgiant į tai, kad didelė dalis pacientų susiduria su cholecistitu ir cholelitiaze, rekomenduojama vartoti choleretinių žolelių infuzijas, periodiškai atlikti sorbitolio (ksilitolio), Karlovy Vary druskos ir Barbara druskos. Jei bilirubino koncentracija siekia 50 µmol / l ir lydi prasta sveikata, fenobarbitalį galima vartoti per trumpą kursą (30-200 mg per parą 2-4 savaites). Fenobarbitalis yra tokių vaistų kaip barboval, Corvalol ir valocordin dalis, todėl kai kurie nori naudoti šiuos lašus (20-25 lašai 3 kartus per dieną), nors šio gydymo poveikis pastebimas tik nedidelėje pacientų dalyje.

Konjuguoto bilirubino pašalinimas (sustiprinta diurezė, aktyvuota anglis kaip bilirubino adsorbentas žarnyne);

Jau cirkuliuojančio bilirubino prisijungimas prie kraujo (albumino skyrimas 1 g / kg dozė 1 val.). Ypač patartina įvesti albuminą prieš kraujo perpylimą;

Bilirubino sunaikinimas audiniuose, atlaisvinantis periferinius receptorius, galinčius surišti naujas bilirubino dalis, užkerta kelią jo įsiskverbimui per kraujo ir smegenų barjerą. Tai pasiekiama fototerapija. Didžiausias poveikis stebimas esant 450 nm bangos ilgiui. Mėlynos lemputės yra veiksmingesnės, tačiau sunku stebėti vaiko odą. Nuotraukų šaltinis yra 40 - 45 cm atstumu nuo kūno. Akys turi būti apsaugotos.

Noras išvengti provokuojančių veiksnių (infekcijos, fizinio ir psichinio streso, alkoholio ir hepatotoksinių vaistų)

Dieta su ugniai atsparių riebalų ir produktų, kurių sudėtyje yra konservantų, apribojimas.

Vitamino terapija, ypač B grupės vitaminai.

Rekomenduojami choleretiniai fondai.

Lėtinių infekcijos židinių atkūrimas ir esamos tulžies takų patologijos gydymas.

Kritiniais atvejais - keistis kraujo perpylimu.

Galimi valiutos kurso hepatoprotektoriai: Bonjigar, Kars, legalon, Hofitol, LIV-52.

Cholagogas paūmėjimo metu

Kliniškai pasireiškia ne anksčiau kaip 20 metų. Dažnai pacientas nežino, kad kenčia nuo gelta, kol jis aptinkamas atliekant klinikinį tyrimą arba atliekant laboratorinius tyrimus.

Fizinio tyrimo metodai

- apklausa - pasikartojančių švelnios geltonosios epizodų, pasireiškiančių dažniau po fizinio užsikrėtimo ar infekcinės ligos, įskaitant gripą, anamnezė, po ilgos nevalgius arba po mažai kalorijų turinčios dietos, bet pacientams, kuriems yra hemolizė, bilirubino kiekis nevalgius neveikia;

- patikrinimas - subicterinės gleivinės ir oda.

- pilnas kraujo kiekis;

- šlapimo tyrimas;

- bilirubino kiekis kraujyje - bendras bilirubino kiekis padidėja dėl netiesioginės frakcijos;

- bandymas su badu - bilirubino kiekio padidėjimas bado fone - per 48 valandas pacientas gauna 400 kcal / paros energijos vertę. Pirmąją tyrimo dieną tuščią skrandį ir dvi dienas vėliau nustatomas bilirubino kiekis serume. Pakeliant jį 50 - 100% mėginio laikoma teigiama.

- bandymas su fenobarbitaliu - mažinant bilirubino kiekį, vartojant fenobarbitalį, skatinant konjuguojančius kepenų fermentus;

- bandymas su nikotino rūgštimi - įvedimo metu arba jo metu padidina bilirubino kiekį, mažindamas eritrocitų osmotinį atsparumą;

- sterkobilino išmatų analizė - neigiama;

- molekulinė diagnostika: geno UDHT DNR analizė (vienoje iš alelių aptinkama TATAA lygio mutacija);

- kraujo fermentai: AsAT, AlAT, GGTP, ALP - paprastai normaliosios vertės arba šiek tiek padidėję.

Jei yra įrodymų:

- serumo baltymai ir jų frakcijos - gali pasireikšti bendras baltymų ir disproteinemijos padidėjimas;

- protrombino laikas - normaliomis ribomis;

- hepatito B, C, D žymenys - žymenų nebuvimas;

- bromsulfaleino tyrimas - bilirubino kiekio sumažinimas 20%.

Instrumentiniai ir kiti diagnostiniai metodai

Privaloma: pilvo organų ultragarsas - kepenų parenchimos dydžio ir būklės nustatymas; dydis, forma, sienelių storis, akmenų buvimas tulžies pūslės ir tulžies latakuose.

Jei yra įrodymų: perkutaninė kepenų biopsija su biopsijos morfologiniu įvertinimu - siekiant išvengti lėtinio hepatito, kepenų cirozės.

Esant įrodymams: klinikiniam genetikui - patikrinti diagnozę.

(Criggler-Nayar sindromas, Dabin-Johnson, rotorius), virusinis hepatitas, mechaninė ir hemolizinė gelta. Gilberto sindromo savitas bruožas yra šeimos, nekonjuguotas, ne hemolizinis (apie 2 formas, iš kurių viena yra su latentine hemolizė?) Hiperbilirubinemija. Diferencinė diagnostinio kriterijaus virusinio hepatito pašalinimui yra tai, kad nėra hepatito B, C ir delta virusų vystymosi replikacinio ir integracinio etapo žymenų. Kai kuriais atvejais, norint atskirti Gilbert sindromą ir lėtinį hepatitą, kurio klinikinis aktyvumas yra nedidelis, būtina atlikti kepenų punkcijos biopsiją. Konjuguota hiperbilirubinemija, naviko buvimas, kreivė, tulžies sistemos ir kasos įtempimai, patvirtinti ultragarsu, endoskopija, CT ir kt., Yra palankūs obstrukcinei gelta.

Gilbert sindromo diferencinė diagnozė su Dabin-Johnson ir Rotor sindromais:

- Skausmas dešinėje hipochondrijoje - retai, jei yra - skauda.

- Niežulys nėra.

- Padidėję kepenys - paprastai, paprastai šiek tiek.

- Blužnies padidėjimas - ne.

- Padidėjęs bilirubino kiekis serume - dažniausiai netiesioginis (nesusijęs)

- Padidėjęs koproporfirinų kiekis šlapime - ne.

- Gliukuronilo transferazės aktyvumas yra sumažėjimas.

- Bromsulfaleino testas - dažnai norma, kartais šiek tiek sumažėja klirensas.

- Kepenų biopsija - normalus arba lipofuscinas nusodinimas, riebalų degeneracija.

Darbo, mitybos, poilsio režimo laikymasis. Venkite didelio fizinio krūvio, skysčių apribojimo, nevalgius ir hiperinsoliacijos. Pacientų mityboje, ypač paūmėjimo laikotarpiu, rekomenduojama apriboti riebalų mėsą, keptas ir aštrus patiekalus, prieskonius, konservuotus maisto produktus. Alkoholio vartojimas yra nepriimtinas. Gilberto sindromas nėra priežastis atsisakyti skiepijimo.

Prognozė yra palanki. Hiperbilirubinemija išlieka visą gyvenimą, tačiau nepadidėja mirtingumas. Progresyvūs kepenų pokyčiai paprastai nepasireiškia. Užtikrinant tokių žmonių gyvenimą, jie klasifikuojami kaip įprasta rizika. Gydant fenobarbitalį arba cordiaminą, bilirubino kiekis sumažėja iki normalaus lygio. Pacientus reikia įspėti, kad po tarpinių infekcijų, kartotinio vėmimo ir praleistų valgių gali pasireikšti gelta. Buvo pastebėtas didelis pacientų jautrumas įvairiems hepatotoksiniams poveikiams (alkoholiui, daugeliui vaistų ir pan.). Galbūt uždegimas vystosi tulžies takuose, tulžies pūslės liga, psichosomatiniai sutrikimai. Šį sindromą kenčiančių vaikų tėvai turėtų pasitarti su genetiku prieš planuodami kitą nėštumą. Tas pats turėtų būti padaryta, jei giminaitis diagnozuojamas artimųjų porų artimiesiems, norintiems turėti vaikus.

Gilberto sindromas

RCHD (Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos respublikonų sveikatos plėtros centras)
Versija: Archyvas - Kazachstano Respublikos Sveikatos apsaugos ministerijos klinikiniai protokolai - 2010 m.

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Protokolas "Gilberto sindromas"

ICD-10 kodai: E 80.4

Klasifikacija

Yra viena pagrindinė diagnozė.

Diagnostika

Skundai ir anamnezė
Vidutinė gelta, periodiškai pablogėjusi fizinio streso, karščiavimų ligų, mitybos klaidų, psichikos streso, nevalgius, vaistų streso (levometsitino, prednizono, vitamino K) fone.
Giminaičių, turinčių periodinę hiperbilirubiemiją, buvimas.
Asteno-vegetatyvinis sindromas: dirglumas, nuovargis, prakaitavimas, psichoemocinis labilumas, rečiau diseptiniai simptomai, sumažėjęs apetitas, pykinimas, skausmas dešinėje hipochondrijoje ar epigastrijoje.

Fizinis tyrimas: gelta pasireiškia ikterinės skleros pavidalu, odos tonizacija tik kai kuriems pacientams, pasireiškianti nuobodu ikteriniu dažniu, dažniausiai veido, ausų, kietų gomurių, taip pat aksiliarinių sričių, delnų, pėdų pavidalu.
Cholemija gali būti be gelta. Kai kuriems pacientams - Xantelasma amžiaus, išsibarsčiusios pigmentinės dėmės ant odos.
Įprastos konsistencijos kepenys iš hipochondriumo išsiskleidžia 1,5-3,0 cm 20%, blužnis nėra apčiuopiamas. Keletas pacientų turi daugybinę stigmos disembryogenezę.

Laboratoriniai tyrimai: 40% KLA hemoglobino kiekis yra didelis (140-150,8 g / l), eritrocitai - 4,9-5,8 x 10 12 l. 15% - retikulocitozė. Biocheminėje kraujo - netiesioginės hiperbilirubinemijos (18,81-68,41 µmol / l) analizėje.

Instrumentiniai tyrimai: pilvo organų ultragarsas - reaktyvūs arba difuziniai kepenų pokyčiai.

Ekspertų patarimai:

3. Infekcionistas - hepatologas (jei nurodyta).

Minimalus patikrinimas siunčiant į ligoninę:

1. Pilvo organų ultragarsinis tyrimas.

2. ALT, AST, bilirubinas.

3. Išmatos ant helminto kiaušinių.

4. Skilimas į enterobiasą.

Pagrindinių diagnostinių priemonių sąrašas:

1. Visas kraujo kiekis (6 parametrai).

2. Pilvo organų ultragarsas.

3. Bilirubino ir jo frakcijų nustatymas.

4. Bendro baltymo nustatymas.

5. Baltymų frakcijų nustatymas.

6. Cholesterolio kiekio nustatymas.

7. Šarminės fosfatazės nustatymas.

8. Atlikite timolio testą.

9. Geležies nustatymas.

10. Išmatos ant helminto kiaušinių.

11. Skilimas į enterobiazę.

14. Užkrėsti hepatologą (jei nurodyta).

Papildomi diagnostiniai tyrimai:

1. Koagulograma (protrombino laikas, fibrinogenas, hematokrito fibrinolitinis aktyvumas plazmoje).

2. Retikulocitų apibrėžimas.

3. ALT apibrėžimas.

4. AST apibrėžimas.

6. Kreatinino apibrėžimas.

7. Apibrėžimas sustoti. azoto.

8. Bendra šlapimo analizė.

Diferencinė diagnostika

Diferencinė paveldimos pigmentinės hepatozės diagnozė

Ką reiškia Gilberto sindromas, kaip jis perduodamas ir gydomas?

Paveldima liga, kurios simptomai yra gana dažni, vadinamas Gilbert'o sindromu. Pirmą kartą šią ligą 1901 m. Apibūdino prancūzų gastroenterologas Augustinas Nicolas Gilbert.

Šis sindromas yra plačiai paplitęs, tačiau nedaug pacientų tiksliai žino, ką jis turi. Kokios yra tokios ligos savybės, taip pat svarbi informacija apie tai yra aprašyta mūsų straipsnyje esančioje informacijoje.

Ligos samprata ir ICD-10 kodas

Gilberto sindromas yra aprašytas pasaulio medicininėje enciklopedijoje įvairiais pavadinimais. Tai yra „paprasta šeiminė cholemija“, paveldima enzimopatija, konstitucinė kepenų disfunkcija ir gerybinė šeiminė ne hemolizinė hiperbilirubinemija.

Jį perduoda autosominis dominuojantis tipas, dažniausiai pasireiškiantis brendimo metu vyrams, rečiau - suaugusiems.

Nuotrauka paciento su Gilbert sindromu

Kodas ICD-10 (tarptautinė ligų klasifikacija) - E 80.4. būdingas padidėjęs netiesioginio bilirubino kiekis kraujyje.

Diagnozuotų atvejų statistika

Specialios šios ligos studijos nebuvo. Pasak kai kurių, jie kenčia nuo 1 iki 35 žmonių.

Negroidų rasės atstovai yra tokios mutacijos nešiotojai daugiau nei 265 registruotais atvejais. Centrinės Azijos atstovai yra mažiau jautrūs sindromui (mažiau nei 1,5%).

Priežastys ir simptomai

Pirminis surišimas yra mutavusių genų perdavimas palikuonims. Šis genas yra atsakingas už fermentų, formuojančių tiesioginį bilirubiną, sintezę. Kompleksinis tokio transformavimo procesas mūsų kūne tiesiog nėra „skaitomas“, o tai reiškia, kad jis kaupiasi.

Netiesioginis bilirubinas ir jo dariniai yra toksiška medžiaga mūsų nervų sistemai, sukelianti jos nesėkmę ir lengvo gelta.

Mutageninio geno paveldėjimo mechanizmas yra labai sudėtingas ir dažnai apima paslėptas ligos formas. Tuo pačiu metu dauguma giminaičių visai negali pasirodyti tokie simptomai, gana dažnai sveikas tėvas pagimdo tokį požymį paveldusį vaiką.

Dažniausiai tėvai, kurių vienas yra vežėjas arba kenčia nuo šios ligos, turi visiškai sveikus vaikus, turinčius normalią kepenų funkciją.

Pripažinkite ligą pagal šias savybes:

• Bendras silpnumas, nuovargis. Silpnėja akių skleros, rečiau - odos. Geltonumas didėja nevalgius, fiziškai ir emociškai.
• Diskomfortas dešinėje hipochondrijoje.
• Bilirubino akmenų susidarymas tulžies pūslėje ir jos ortakiuose.
• Padidėjęs kepenų dydis.

Po riebaus maisto, alkoholio ar fizinio perkrovimo simptomai paprastai pasireiškia arba pablogėja. Kai kuriems pacientams išoriniai požymiai nėra tokie ryškūs, todėl liga paslėpta.

Nėštumo liga

Nėštumo metu Gilberto sindromo atsiradimas toli gražu nėra retas. Per šį laikotarpį padidėja bendra kūno apkrova, taip pat vidaus organai. Tai lemia faktą, kad sindromas, kuris anksčiau nebuvo sutrikęs paciento, patenka į sunkinančią fazę.

Naujagimiai

Gilberto sindromas yra labai retas mažiems vaikams. Taip yra dėl to, kad hormonai turi didelę įtaką klinikiniam vaizdui.

Šių medžiagų susidarymo pradžia prasideda nuo 13 iki 25 metų, todėl naujagimiams Gilberto sindromas nepasireiškia.

Jei vaikas serga virusiniu hepatitu, liga gali pasireikšti anksčiau, tačiau šių dviejų mažai tikėtinų veiksnių sutapimas beveik neįmanomas.

Galimos komplikacijos

Nepaisant to, kad liga paprastai nepasireiškia ilgą laiką, reguliariai pažeidžiant mitybą ir piktnaudžiavimą alkoholiu, gali būti rimtų pasekmių. Tai paprastai sukelia lėtinį kepenų pažeidimą (hepatitą), akmenų išvaizdą ir tulžies latakų užsikimšimą.

Diagnostika

Gilbergo sindromą galima nustatyti atliekant biocheminį kraujo tyrimą. Jei bilirubino indeksas viršija normaliąsias vertes, gali būti įtariamas šis specifinis negalavimas.

Suaugusiųjų bilirubino norma:

• Bendras bilirubino kiekis - nuo 5,1 iki 17,1 mmol / l.
• Bilirubinas tiesiai - nuo 1,7 iki 5,1 mmol / l.
• Netiesioginis bilirubinas - nuo 3,4 iki 12,0 mmol / l.

Norėdami pašalinti kitas galimas kepenų ligas, atlikite papildomus paciento tyrimus.

Mėginys su badu apima kraujo surinkimą po to, kai atsisakoma valgyti dvi dienas. Pacientas vartoja mažai kalorijų turinčią dietą arba visiškai atsisako valgyti. Su Gilberto sindromu, po tokios dietos, bilirubino rodikliai kraujyje padidės 50 - 100 kartų.

Nikotino rūgšties preparatų įvedimas į organizmą taip pat skatina bilirubino kiekį.

Kitas metodas yra vartoti vaistus, kurių sudėtyje yra fenobarbitalio. Ši medžiaga, priešingai, sumažina bilirubino kiekį kraujyje. Šiandien šie diagnostiniai metodai yra labiausiai paplitę.

Naudojant genetinius tyrimus galima gauti maksimalų informacijos turinį ir tiksliai patvirtinti diagnozę.

Gilberto sindromo genetinė analizė, jo kaina

Šis modernus laboratorinių tyrimų tipas leis nustatyti ir tiksliai nustatyti šios ligos diagnozę. Vienintelis trūkumas yra tai, kad reikia ieškoti klinikoje.

Klinikose ir daugumoje ligoninių šios galimybės nėra, todėl daugelis pacientų nežino savo savybių. Vidutinė tokio tyrimo kaina yra 200 rublių, ty dviejų savaičių terminas.

Gydymo metodai

Šis sindromas nereikalauja specialaus gydymo. Liga yra paveldima, todėl taip pat neįmanoma visiškai išgydyti. Vieninteliai gydymo metodai yra simptomų šalinimas ir paciento bendros būklės pagerinimas.

Ką galima padaryti:

• Privaloma yra mityba, kuri leidžia daugelį metų pamiršti apie ligą. Be maisto provokacijų, liga nepasireiškia.
• Choleretinių vaistų vartojimas siekiant išvengti stagnacijos.
• Užbaigti taiką, sumažinti stresą ir pratimus.
• Papildomas vidaus organų tyrimas siekiant pašalinti papildomos infekcijos galimybę.
• Vitaminų priėmimas, B grupė yra ypač svarbi tokiems pacientams.
• Sumažinus bilirubino kiekį galima vartoti fenobarbitalį ir kitus panašaus poveikio vaistus.

Laikoma, kad bilirubino kiekis kraujyje padidėja iki 60 µmol / l, nes pacientas nerimauja dėl jokių simptomų.

Labai dažnai yra apatija, ašarumas, apetito praradimas ir galvos svaigimas. Visa tai yra pakankama priežastis kreiptis į gydytoją.

Gydymas stacionare

Paciento hospitalizavimas atliekamas tik tuo atveju, jei būklė smarkiai pablogėjo, o tyrimai rodo, kad bilirubinas yra kelis kartus didesnis nei įprastai. Gydymo planas parengtas individualiai.

Pažymėtina, kad tulžies pūslės ligos ir tulžies stagnacijos raida būdinga pacientams, sergantiems Gilbert sindromu. Visa tai gali sukelti papildomą bilirubino ir neigiamų reakcijų padidėjimą organizme.

Liaudies gynimo priemonės

Tarp tokių metodų, reguliarūs vaistinių augalų nuovirų kursai veikia gerai. Siekiant pagerinti kepenų funkciją ir normalų tulžies tekėjimą, naudojami specialūs nuovirai.

Tai gali būti paruoštos kolekcijos ir vienkomponentės arbatos iš ramunėlių, braškių, blynų, pieno Thistle, medetkų ir kitų nuovirų.

Tokių priemonių priėmimas taip pat turi būti suderintas su gydančiu gydytoju. Pagrindinis kontraindikacija yra akmenų buvimas tulžies pūslės ir kepenų, kurie gali judėti ir blokuoti srautą iš tokių vaistažolių.

Prognozė

Nepaisant to, kad liga neatsako į gydymą, jo prognozė yra labai palanki. Jei pacientas laikosi pagrindinių tinkamo mitybos ir sveiko gyvenimo būdo kriterijų, jis nesijaučia nepatogumų ir gyvenimo kokybės pablogėjimo.

Paprastai tokie žmonės yra labiau linkę į toksišką alkoholio poveikį, taip pat reaguoja į tam tikrų vaistų grupių vartojimą. Visa tai nesukelia grėsmės gyvybei ir, jei pacientas yra tiksliai informuotas apie jo ligą, saugo jį nuo atkryčių.

Kariuomenės tarnyba

Gilberto sindromas nėra priežastis, kodėl įdarbinama kariuomenė. Ligos paūmėjimo metu arba po neigiamų simptomų atsiradimo būtina hospitalizuoti, tačiau paprastai daugelis jaunų vyrų sužino apie savo ligą po to, kai jie tarnauja kariuomenėje ir visiškai atsitiktinai.

Kita vertus, profesinė karjera karjeros srityje įdarbinimo metu neveiks, nes jis paprasčiausiai neatliks medicininės apžiūros ir standartų perdavimo.

Prevencija

Nereikia imtis specialių renginių. Dauguma pacientų ilgą laiką gyvena su tokia diagnoze, net nežinodami apie jų savybes. Paprastai patariama rekomenduoti, kad būtų išvengta neigiamų veiksnių, galinčių sukelti ligą.

Ką reikia atsisakyti:

• Ilgalaikis saulės šviesos poveikis gali sukelti gelta.
• Alkoholis, ypač didelėmis dozėmis, taip pat sukels kūną.
• Per daug riebalų ar aštrus maistas gali padidinti bilirubino kiekį ir pabloginti bendrą būklę.
• Dabar taip pat draudžiama pabrėžti ir fizinė įtampa, nes jie gali sukelti staigų bilirubino koncentracijos padidėjimą ir pablogėjimą.

Klaidos maiste, alkoholio vartojimas ir nervų stresas gali pablogėti. Kaip apibūdinama liga ir ką galima padaryti šiuo atveju, mūsų straipsnis jums pasakys.

Kas yra Gilberto sindromas, ICD-10 kodas, simptomai ir liga gydomi liaudies gynimo priemonėmis

Gilberto sindromas nėra pavojinga genetinė liga, kuriai nereikia specialaus gydymo. Svarbiausias diagnostinis Gilbert sindromo simptomas yra bilirubino koncentracijos padidėjimas. Ligos priežastis gali būti kepenų ar tulžies takų ligų pažeidimas. Jie taip pat kalba apie įgimtą hiperbilirubinemiją.

Bilirubinas yra geltonasis dažiklis, susidaręs skaidant hemoglobiną (raudonąjį kraujo pigmentą), kuris išsiskiria iš sunaikintų raudonųjų kraujo kūnelių (eritrocitų). Dėl to susidaro netiesioginis bilirubinas (laisvas), kuris netinkamai tirpsta vandenyje. Jis prisijungia prie kraujo baltymų. Šioje formoje jis gali kirsti placentą, kraujo ir smegenų barjerą ir pakenkti centrinei nervų sistemai. Laisvas bilirubinas gabenamas kepenyse esančiais proteinais, kur jis toliau keičiasi ir „agreguojasi“ su cheminiu junginiu, vadinamu gliukurono rūgštimi, veikiant fermentui gliukuroniltransferazei.

Dėl grįžtamojo ryšio su gliukuronidu susidaro tiesioginis bilirubinas, kuris tirpsta vandenyje ir praranda gebėjimą kirsti placentą ir kraujo ir smegenų barjerą. Kepenyse tiesioginis bilirubinas aktyviai išskiriamas tulžyje. Kartu su tulžimi jis patenka į žarnyną, kur jis keičiasi ir yra pašalinamas iš organizmo.

Pacientams, sergantiems Gilbert'o liga, į tulžies kanalus nepatenka perteklinis dažiklis, dėl kurio atsiranda hiperbilirubinemija - padidėjęs bilirubino kiekis kraujyje.

Liga pasireiškia tik 7% gyventojų ir dažniausiai diagnozuojama vyrams.

Gilberto sindromas (ICD-10 kodas: E 80.4) yra žmogaus organizme esantis bilirubino perteklius. Hiperbilirubinemijos priežastys gali būti įgytos arba įgimtos. Įgytos ligos priežastys:

• per didelis raudonųjų kraujo kūnelių skilimas kraujyje (sukeltas, pavyzdžiui, imuninis atsakas);

• kepenų pažeidimas;

• tulžies takų ligos.

Įgimtas hiperbilirubinemija yra padidėjusi bilirubino koncentracija kraujo serume, kurią sukelia jo metabolizmo, kurį sukelia genetiškai, defektas. Abi hiperbilirubinemijos rūšys gali būti siejamos su bilirubino jungimu ir laisva. Svarbiausias ligos požymis yra gelta, kurioje yra odos, gleivinės ir akių baltumo geltonumas.

Bilirubino tipai ir jų normos suaugusiems yra:

• bendras bilirubinas - 0,2-1,1 mg / dl (3,42–20,6 µmol / l);

• tiesioginis bilirubinas (susietas) - 0,1-0,3 mg / dl (1,7-5,1 μmol / l) 4;

• netiesioginis (laisvas) bilirubinas - 0,2-0,7 mg / dl (3,4–12 µmol / l).

Šių verčių išimtys yra nėščios moterys ir naujagimiai, kurių fiziologiškai padidėja bilirubino kiekis.

6 skyrius. Kepenų ligos

E80.4. Gilberto sindromas.

Gilbertas sindromas - pigmentas steatozė (paprasta šeimos cholehemia, konstitucinė hiperbilirubinemija, idiopatinė netiesioginis hiperbilirubinemija, paveldimos ne hemolizinė gelta) su autosominiu dominuojančia režimu paveldėjimo kuriai būdingas pertrūkiais vidutinio padidėjimo nesusietųjų (netiesiogiai) bilirubino kiekis. Šį sindromą pirmą kartą apibūdino prancūzų gydytojai A.N. Gilbert ir P. Lereboullet 1901 m

Tai yra labiausiai paplitusi paveldimos pigmentinės hepatozės forma, kuri aptinkama 2-5% gyventojų. Tarp kaukaziečių, sindromo paplitimas yra 2-5 proc., Tarp mongoloidų - 3 proc., Tarp negridų - 36 proc. Liga pasireiškia paauglystėje ir pasireiškia beveik visą gyvenimą. Tai dažniau vyrams.

Etiologija ir patogenezė

Sindromą sukelia UGT1A1 geno mutacija, kuri koduoja uridino difosfato gliukuronilo transferazę (UDPT). Sindromo patogenezėje yra šios nuorodos:

• hepatocitų kraujagyslių poliaus mikrosomų sukeltos bilirubino surinkimo pažeidimas;

• bilirubino transportavimo sutrikimas glutationo-8-transferazės, kuri duoda nekonjuguotą bilirubiną į hepatocitų mikrosomas;

• mikrosomų UDHT fermento, su kuriuo bilirubinas yra konjuguotas su gliukurono ir kitomis rūgštimis, prastesnis.

Gilberto sindromo atveju PDHHT aktyvumas yra sumažintas tik 10–30%, palyginti su norma, o svarbiausia yra susilpninti hepatocitų bilirubino gaudymą, kuris yra susijęs su membranos pralaidumo anomalija ir intracelulinio transporto baltymų defektu.

Keitimąsi bilirubinu sudaro jo transportavimas kraujo plazmoje, kepenų surinkimas, konjugacija, tulžies išskyrimas (6-1 pav.).

Žmogaus organizme kasdien susidaro apie 250-300 mg nekonjuguoto bilirubino: 70-80% šio kiekio yra kasdienio raudonųjų kraujo kūnelių hemoglobino pasiskirstymo rezultatas; 20-30% susidaro iš kaulų čiulpų ar kepenų baltymų. Dienos metu apie 1% cirkuliuojančių raudonųjų kraujo kūnelių išnyksta sveikame asmenyje.

Bilirubinas, susidaręs retikuloendotelio ląstelėse, yra toksiškas junginys. Jis vadinamas nekonjuguotu, netiesioginiu arba laisvu nesusijusiu bilirubinu (dėl reakcijos specifiškumo nustatant) yra vandenyje netirpus. Štai kodėl kraujo plazmoje jis yra junginio su albuminu forma. Albumino-bilirubino kompleksas apsaugo nuo bilirubino patekimo į glomerulinę membraną į šlapimą.

Kraujo tekėjimu netiesioginis bilirubinas patenka į kepenis, kur ši bilirubino forma paverčiama mažiau toksiška forma - tiesiogine (susieta, konjuguota) bilirubinu. Abi frakcijos sudaro bendrą bilirubiną.

Kepenyse nekonjuguotas bilirubinas yra atskirtas nuo albumino, esant t

Fig. 6-1. Keitimasis ir bilirubino injekcija

Cytes, užfiksuoti jį su intrahepatiniu baltymu. Bilirubino konjugacija su mono- ir diglukuronidų (konjuguoto bilirubino) susidarymu suteikia UDHHT.

Bilirubino išskyrimas tulžyje yra galutinis pigmentų mainų etapas, kuris vyksta per hepatocitų citoplazminę membraną.

Tulžies konjuguotas bilirubinas sudaro makromolekulinį kompleksą su cholesteroliu, fosfolipidais ir tulžies druskomis. Be to, su tulžimi jis patenka į dvylikapirštės žarnos ir plonąją žarną, kur jis virsta urobilinogenu, kurio dalis absorbuojama per žarnyno sieną, patenka į portalo veną ir perduodama krauju į kepenis (žarnyno kepenų cirkuliaciją), kur ji visiškai sunaikinama.

Pagrindinis urobilinogeno kiekis iš plonosios žarnos patenka į storąją žarną, kur bakterijų veikloje jis tampa stercobilinogenu ir išsiskiria su išmatomis. Išmatų stercobilino ir stercobilino kiekis svyruoja nuo 47 iki 276 mg per parą, priklausomai nuo kūno svorio ir lyties.

Mažiau nei 2% bilirubino išsiskiria su šlapimu kaip urobilinas.

Švelnus geltonumas, įskaitant sklerinį ikterį, yra pagrindinis ligos simptomas. Kai kuriais atvejais atsiranda odos dažymas (6-2 pav., A), ypač kojos, delnai, nasolabialinis trikampis, pažastys.

Fig. 6-2. Gilberto sindromas: paciento - grožio konkurso dalyvis; b - ultragarsu: jokių pokyčių; makroskopinės kepenys su lipofusino kaupimu

Pacientus reikia ištirti dienos šviesoje. Su elektros šviesa, odos spalva yra iškreipta ir gali būti neteisingai interpretuojama.

Odos geltonumas ir matomos gleivinės tampa aiškiai matomos, kai bilirubino kiekis kraujo serume pasiekia 43-50 µmol / l ir daugiau.

Gelsvumas ir hiperbilirubinemija yra pertraukos pobūdžio, todėl šie simptomai retai būna nuolatiniai. Stresas (pavyzdžiui, atliekant tyrimus arba kai yra daug fizinio krūvio, atsiradusio kėlimo metu) prisideda prie gelta ir padidina skleros trumparegystę. Simptomai sustiprina įvairios operacijos, katarrinės ligos, netinkama mityba, nevalgius, alkoholio vartojimas ir tam tikri vaistai. Bendras bilirubino kiekis Gilberto sindrome svyruoja nuo 21 iki 51 µmol / l ir periodiškai didėja iki 85-140 µmol / l.

Pusėje atvejų pastebimi depepsijos skundai: vidurių pūtimas, sutrikusi išmatos, pykinimas, niežėjimas, apetito stoka. Gelta gali pasireikšti kepenų diskomfortas ir silpnumas.

Šis sindromas yra susijęs su jungiamojo audinio displazija (ypač dažnai Marfan ir Ehlers-Danlos sindromuose).

Ligos diagnozė apima testavimą.

Bilirubino kiekio kraujo serume testas, kuris didėja nevalgius. Pacientas maitina 2 dienas, kurių energinė vertė neviršija 400 kcal per dieną. Atliekant tuščiojo skrandžio ir po 48 valandų, nustatykite bilirubino kiekį kraujyje.

Bandymas su fenobarbitaliu - vartojant fenobarbitalį, sumažėja bilirubino kiekis dėl konjuguotų kepenų fermentų indukcijos.

Bandymas su nikotino rūgštimi - intraveninis vaisto vartojimas sukelia bilirubino kiekio padidėjimą, mažinant eritrocitų osmotinį atsparumą.

Sterkobilino išmatų tyrimo rezultatas paprastai yra neigiamas.

Visų pirma, kepenų tyrimai AST, ALT, šarminės fosfatazės ir kitų fermentų kiekiai yra normaliose ribose arba šiek tiek padidėję. Gali pasireikšti bendras baltymų ir disproteinemijos padidėjimas; protrombino laikas - normaliomis ribomis. Nėra hepatito B, C, D žymenų.

Molekulinė diagnostika apima PDHGT geno DNR analizę.

Naudojant pilvo organų ultragarsą nustatyti kepenų parenchimos dydį ir būklę (6-2 pav., B); dydis, forma, sienelių storis, galimi tulžies pūslės ir tulžies latakų akmenys.

Jei yra požymių, leidžiančių pašalinti lėtinį hepatitą (CG) ir kepenų cirozę, atliekama perkutaninė kepenų biopsija, atlikus biopsijos morfologinį įvertinimą.

Morfologiniai kepenų pokyčiai pasižymi riebaline hepatocitų distrofija ir gelsvai rudos spalvos pigmento lipofuscino kaupimu jose, dažniausiai lobių viduryje palei tulžies kapiliarus (6-2 pav., C).

Diferencinė diagnozė atliekama su visų tipų hiperbilirubinemija (6-1 lentelė), hemolizine anemija, įgimta kepenų ciroze ir hepatitu, tulžies latakų arreso žarnyne ar pan.

6-1 lentelė. Paveldimos hepatozės diferencinė diagnozė

Pacientams paprastai nereikia specialaus gydymo, nes Gilberto sindromas nėra liga, o individualus ir genetiškai nustatytas organizmo požymis. Svarbiausia yra studijų, darbo, poilsio, mitybos režimo laikymasis.

Alkoholiniai gėrimai ir riebaus maisto produktai yra nepageidautini, fiziniai perkrovimai (profesionalus sportas), insolacija, ilgos pertraukos tarp valgio ir skysčių apribojimas nerekomenduojami.

Terapijos komponentai ir Gilberto sindromo paūmėjimo prevencija:

• provokuojančių veiksnių (infekcijų, fizinio ir psichinio streso, hepatotoksinių vaistų ir alkoholio) pašalinimas;

Gelta gali būti išspręsta be narkotikų vartojimo.

Jei bilirubino koncentracija pasiekia 50 µmol / l ir lydi prasta sveikata, fenobarbitalį galima vartoti per trumpą kursą (1,5-2,0 mg / kg arba 30-200 mg per parą 2 kartus per 2-4 savaites). Fenobarbitalis (luminal *) yra tokių vaistų dalis kaip Corvalol *, Barboval *, Valocordin *, todėl kartais jie nori naudoti šiuos vaistus (20-30-40 lašų 3 kartus per dieną 1 savaitę),

nors tokio gydymo poveikis pastebimas tik nedidelėje pacientų dalyje. Hepatocitų monooksidazės sistemos fermentų induktoriai, be fenobarbitalio, apima ziksoriną (flumecinolį *), skiriamą paaugliams 0,4-0,6 g (4-6 kapsulės) 1 kartą per savaitę arba 0,1 g 3 kartus per dieną per 2-4 savaites Šių vaistų įtakoje bilirubino kiekis kraujyje mažėja, diseptiniai simptomai išnyksta, tačiau gydymo metu atsiranda letargija, mieguistumas ir ataksija. Tokiais atvejais, prieš miegą šie vaistai yra skiriami minimaliomis dozėmis, o tai leidžia ilgą laiką juos vartoti.

Atsižvelgiant į tai, kad didelė dalis pacientų susiduria su cholecistitu ir tulžies akmenimis, jie rekomenduoja vartoti choleretines infuzijas, periodiškai atlikti sorbitolio (ksilitolio), Karlovy Vary druskos ir pan. (Essentiale *), silibininas (Karsil *), pieno usnio vaisių ekstraktas (legalon 70 *), artišokų lapų ekstraktas (hofitolis *), Liv 52 *; choleretikai: cholagol *, cholenzyme *, allohol *, berberinas *, holosas *; vitaminų terapija, ypač B grupės vitaminai.

Konjuguoto bilirubino pašalinimas yra įmanomas naudojant sustiprintą diurezę, aktyvintos anglies naudojimą, adsorbuojant bilirubiną žarnyne.

Terminė fizioterapija kepenų srityje yra draudžiama.

Per fototerapiją pasiekiamas audiniuose fiksuoto bilirubino sunaikinimas, taip atpalaiduojant periferinius receptorius, kurie gali surišti naujas bilirubino dalis, užkertant kelią jo įsiskverbimui per kraujagyslių barjerą.

Prevencija apima darbo, mitybos, poilsio laikymąsi. Venkite didelio fizinio krūvio, skysčių apribojimo, nevalgius ir hiperinsoliacijos. Alkoholio, hepatotoksinių vaistų vartojimas yra nepriimtinas.

Gilberto sindromas nėra priežastis atsisakyti skiepijimo.

Privaloma lėtinių infekcinių židinių atkūrimo ir esamos tulžies takų patologijos gydymas.

Prognozė yra palanki. Hiperbilirubinemija išlieka visą gyvenimą, tačiau ji nėra lydima progresuojančių kepenų pokyčių ir padidėjusio mirtingumo. Gyvybės draudimo atveju tokie žmonės yra klasifikuojami kaip įprasta rizika. Gydant fenobarbitalį, bilirubino kiekis sumažėja iki normaliosios vertės. Galbūt uždegimas vystosi tulžies takuose, JCB, psichosomatiniai sutrikimai.

Šį sindromą kenčiančių vaikų tėvai turėtų pasitarti su genetiku prieš planuodami kitą nėštumą.

Panašiai turėtų būti daroma, jei diagnozuotas šio sindromo diagnozavimas, kai pora ketina turėti vaikus.

NEPRIKLAUSOMOJI DALYVĖ

K76.0. Riebalinė kepenų degeneracija.

Hepatozė (kepenų steatozė, nealkoholinis steatohepatitas) yra kepenų ligų grupė, pagrįsta kepenų ląstelių metaboliniais sutrikimais ir kepenų ląstelių distrofinių pokyčių atsiradimu, o uždegimas nėra arba silpnas.

Pastaraisiais metais pastebimai padidėjo riebalinės kepenų degeneracijos dažnis, daugiausia dėl padidėjusio nutukimo paplitimo. Tarp pacientų, kuriems buvo atlikta kepenų biopsija, aptinkama apie 7–9% hepatozės atvejų Vakarų šalyse ir 1-2% Japonijoje.

Etiologija ir patogenezė

Ligos priežastys yra nutukimas, cukrinis diabetas, dislipidemija, greitas svorio kritimas, baltymų trūkumas mityboje, įgimtų riebalų rūgščių β-oksidacijos defektų trūkumas, α-1-antitripsino trūkumas, toksinių kepenų, įskaitant alkoholį, poveikis ir pan. kaip nepriklausoma liga ir kitų ligų pasireiškimas.

Pernelyg didelis riebalų kaupimasis kepenų audiniuose (hepatocituose ir Ito ląstelėse) gali būti pirmojo poveikio rezultatas (6-3 pav., A, d) - prisotintas lipidais, paprastais angliavandeniais ir didelio kaloringumo maisto produktais:

• laisvų riebalų rūgščių suvartojimą kepenyse;

• mažinti laisvųjų riebalų rūgščių β-oksidacijos greitį kepenų mitochondrijose;

• padidėjusi riebalų rūgščių sintezė kepenų mitochondrijose;

• labai mažo tankio lipoproteinų sintezės arba sekrecijos mažinimas ir trigliceridų eksportas jų sudėtyje.

Dėl dietos pažeidimo yra atsparumas insulinui ir riebalinis infiltracija kepenyse.

Antrasis smūgis (žr. 6-3 pav., D) reiškia lipidų pašalinimo iš kepenų pažeidimą, kuris atsiranda tada, kai sumažėja jų perdirbime dalyvaujančių medžiagų (baltymų, lipotropinių veiksnių) skaičius. Gali sumažėti riebalų, β-lipoproteinų ir lecitino fosfolipidų susidarymas. Patogenezės, naviko nekrozės faktoriaus-α, endotoksino, imuninių faktorių svarba. Manoma, kad, nepaisant steatozės priežasčių, uždegiminių-nekrozinių kepenų pokyčių pagrindas yra universalūs mechanizmai. Laisvai riebalų rūgštys yra labai reaktyvūs junginiai, kurie yra lipidų peroksidacijos substratas. Formuojami laisvieji radikalai sukelia lipidų, membranų baltymų komponentų, kepenų receptorių ir pan. Sunaikinimą, sukeldami kepenų pokyčius.

Yra pigmentas ir riebalinė hepatosis. Dažniausiai terminas „hepatosis“ reiškia riebalinę hepatozę (steatosis), nes pigmentinė hepatozė yra daug mažiau paplitusi ir gydoma atskirai (žr. „Retas sindromas“), išskyrus Gilberto sindromą.

Klinikinis vaizdas ir diagnozė

Pradiniuose etapuose simptomai yra minimalūs. Kaip taisyklė, ligos eiga yra paslėpta, yra tik padidėjęs kepenų transaminazių ir hepatomegalijos aktyvumas. Daugeliui pacientų nenormali kepenų funkcija nustatoma atsitiktinai, tiriant kitas ligas. Kraujo serumo biocheminių tyrimų metu nustatytas minimalus arba vidutiniškai ryškus kepenų uždegimo aktyvumas. Tačiau be gydymo galima stebėti kepenų cirozę, o kepenų nepakankamumo reiškiniai palaipsniui didėja.

Riebalų hepatozę dažnai atlieka ultragarso diagnostikos gydytojai, remdamiesi būdingais požymiais: vienodu kepenų padidėjimu, difuziniu jo echogeniškumo padidėjimu (kartais ryškiu), išsaugant jo homogeniškumą, nors proceso eigoje atsiranda būdingas parenchimos granuliatas, rodantis steatohepatito ir hepatito atsiradimą. 6-3, b).

Pagal morfologinius tyrimus, steatohepatitas yra per didelis trigliceridų kaupimasis kepenyse, kurį lydi ląstelių membranų ir kitų hepatocitų organelių pažeidimas, uždegiminis procesas, fibrozė, iki kepenų cirozės (6-3 pav., C).

Fig. 6-3. Kepenų funkcijos ir ligos: a - kepenų dalyvavimas lipidų apykaitoje; b - ultragarsas: hepatomegalija ir padidėjęs kepenų echogeniškumas; makropreparacija: kepenų steatozė; g - kepenų patologijos formavimas

Dietinė terapija yra nuolatinis ir saugus riebalinės kepenų gydymo būdas.

Siekiant normalizuoti riebalų rūgščių oksidaciją mitochondrijose, pagerinti trigliceridų transportavimą iš kepenų, sumažinti lipidų peroksidacijos procesus, paskirti vaistus, gerinančius lipidų apykaitą - hepatoprotektorius, vitaminą B₁₂, folio rūgštis, tioktinė rūgštis (lipoinė rūgštis *) ir kt.

Pirminės prevencijos pagrindas yra sveikas gyvenimo būdas ir sveika mityba (6-4 pav.). Rekomenduojamas pakankamas fizinis aktyvumas.

Fig. 6-4. Maisto piramidė riebalinėse kepenyse

Klinikinis stebėjimas aprašytas žemiau (žr. „Lėtinio hepatito prevencija“).

Išskyrus priežastinius veiksnius ir savalaikį gydymą, galima atsigauti, tačiau hepatosis gali virsti lėtiniu hepatitu ir ciroze (žr. 6-3 pav., D).

K73 Lėtinis hepatitas.

Lėtinis hepatitas yra ligų grupė, kurią lydi difuzinis uždegiminis procesas kepenyse, kuris trunka ilgiau nei 6 mėnesius, patvirtintas biocheminiais rodikliais, kepenų morfologinio tyrimo rezultatais ir specifiniais kraujo serumo žymenimis.

Lėtinio hepatito paplitimas nėra tiksliai nustatytas dėl daugybės ištrintų ir besimptomių formų skaičiaus, gyventojų tyrimų trūkumo. Lėtinis hepatitas (CVH), kurį sukelia hepatito B virusų išlikimas (29,2%), C (33,3%), lėtinis hepatitas B + C (16,7%), rečiau B + D (4,1%) %), D + G (ne daugiau kaip 2%). Nežinomos etiologijos hepatitas aptinkamas 16,7% atvejų.

Dabartinė hepatito klasifikacija pateikta lentelėje. 6-2. Atsižvelgiant į šių tipų hepatito etiologiją.

• specifinis virusinis hepatitas. Pagrindinės tokios hepatito formos yra A, B ir C hepatitas. D hepatitas yra mažiau paplitęs pasaulyje. E hepatitas išlieka pagrindine problema besivystančiose šalyse. Taip pat aprašyti kiti hepatito virusai (G, TTV ir kt.), Tačiau jų klinikinė reikšmė yra maža.

• Nespecifinį virusinį hepatitą sukelia virusų grupė, galinti paveikti kepenis ir kitus organus. Pavyzdžiui, infekcinio mononukleozės virusas (Epstein-Barr virusas) selektyviai veikia retikuloendotelinės sistemos ląsteles (kliniškai pasireiškia krūtinės angina, hipersplenizmas, hepatitas ir tt). Adenovirusas sukelia faringokonjunktyvinę karštligę, ūminę pneumoniją ir hepatitą. Herpes simplex virusas - AIDS indikatorius.

• Hepatitas - etiologiškai nepriklausomos ligos pasireiškimas (su leptospiroze, pseudotuberkulioze).

• Hepatitas, susijęs su narkotikų vartojimu - toksinis-alergiškas ir vaistinis hepatitas. Alkoholinis hepatitas yra kombinuotas pažeidimas su acetaldehidu ir kitu veiksniu.

• Nespecifinis reaktyvus hepatitas - kepenų ląstelių reakcija į gretimų organų patologiją: kasa, tulžies pūslė, dvylikapirštės žarnos. Reaktyvus hepatitas atsiranda pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu, YAB dvylikapirštės žarnos.

• Tarp lėtinio hepatito autoimuninių formų buvo nustatytos 3 ligų rūšys (žr. 6-2 lentelę).

• Keletas retų kepenų ligų gali turėti lėtinio patvaraus hepatito klinikinius ir histologinius požymius:

- pirminė tulžies cirozė;

- pirminis sklerozuojantis cholangitas;

Fibrozės stadija nustatoma remiantis patologiniu kepenų biopsijos mėginių tyrimu (6-3 lentelė), maždaug pagal ultragarso duomenis (6-4 lentelė).

6-2 lentelė. Lėtinio hepatito klasifikacija (tarptautinė ekspertų grupė, Los Andželas, 1994)

* Nustatyta pagal kepenų audinio histologinio tyrimo rezultatus ir apytiksliai - pagal ALT ir AST aktyvumo laipsnį (1,5-2 normos - minimalios, 2-5 normos - mažos, 5-10 normų - vidutinio sunkumo, virš 10 normų - ryškus). ** Nustatyta remiantis morfologiniu kepenų tyrimu ir maždaug pagal ultragarso duomenis.

6-3 lentelė. B hepatito histologinio aktyvumo indeksas taškuose (Knodell R..J. Et al., 1994)

Pastaba: 1-3 balai - minimalus lėtinio hepatito aktyvumas; 4-8 - vidutinio sunkumo lėtinis hepatitas; 9-12 balų - vidutinio sunkumo lėtinis hepatitas; 13-18 balų - sunkus lėtinis hepatitas.

6-4 lentelė. Ultragarsiniai kepenų fibrozės etapų kriterijai vaikams, sergantiems lėtiniu hepatitu

Mišri hepatitas nustatomas kaip pagrindinė diagnozė, kai tuo pačiu metu replikuojamas 2 virusų tipai ir daugiau. Kartojant ir integruojant kitą, nustatomas pirminis hepatitas ir kartu vartojamas.

Lėtinis virusinis hepatitas

B18. Lėtinis virusinis hepatitas.

818,0. Virusinis hepatitas B lėtinis su D-agentu.

818.1. Virusinis hepatitas B lėtinis be D-agento.

818.2. Virusinis hepatitas C yra lėtinis.

818,8. Virusinės hepatito lėtinės kitos.

818,9. Lėtinis virusinis hepatitas, nepatikslintas. Daugiau kaip 70% atvejų hepatotropiniai virusai B, C ir D yra lėtinio hepatito priežastis, o visame pasaulyje yra užsikrėtę 350–400 milijonų žmonių hepatito B virusu, o kasmet miršta apie 1 mln. Žmonių nuo ligų, susijusių su virusiniu hepatitu B (HBV).. HBV infekcijos paplitimas įvairiose šalyse svyruoja nuo 0,1 iki 20%. Ūminio HBV infekcijos rizika tampa vis lėtesnė su amžiumi: su perinataline infekcija ji pasiekia 90%, infekcija - nuo 1 iki 5 metų amžiaus - 25-35%, o suaugusiųjų infekcija - mažiau nei 10%.

Etiologija ir patogenezė

B ir C hepatito susidarymo mechanizmas, diagnozė pateikiami Fig. 6-5. Kraujo ir kitų biologinių skysčių (spermos, seilių, nosies ir gleivinės gleivių) virusinis hepatitas B (8 pagrindiniai genotipai - AH) aptinkami keturiais pagrindiniais būdais:

• perinatalinis (nuo motinos iki vaiko iki gimdymo ir darbo);

• parenterinis (per kraują);

• horizontalus (su artimais namų ūkio kontaktais arba užsikrėtusiais bendrais objektais; daugiausia pastebimas ankstyvoje vaikystėje).

Vaikams pagrindinis virusinio hepatito B perdavimo būdas yra perinatalinis. Jei nėščia moteris yra virusinio hepatito B nešiotoja (ir, be to, HBeAg-teigiamas), naujagimio infekcijos tikimybė su viruso nešiklio vystymusi yra 90%. Kaip suaugusieji, 25% šių vaikų miršta dėl lėtinių kepenų nepakankamumo ar kepenų vėžio. Nors HBsAg, HBeAg ir virusinės hepatito B DNR randamas motinos piene, šėrimo tipas neturi įtakos virusinio hepatito B perdavimo rizikai. Kiti hepatito B rizikos veiksniai:

- kraujo ir (arba) jo komponentų perpylimas;

- švirkščiamieji vaistai, tatuiruotės, auskarai ir kitos invazinės procedūros ant odos;

- neapsaugota skverbtis, ypač analinis ir makšties santykis;

- dirbti medicinos įstaigose;

Regionuose, kuriuose HBV infekcija yra maža, dažniausiai pasireiškia paaugliai ir jaunimas. Dažniausi virusinių hepatito B perdavimo būdai šiose grupėse yra seksualiniai ir parenteriniai (nesaugių vaistų injekcijos, ypač pakartotinai naudojant vienkartinius švirkštus).

Manoma, kad lėtinis hepatitas B (CHB) yra pirminė lėtinė liga arba liga, atsirandanti po ištrynusios ar subklininės ūminės infekcijos formos.

- pradinė arba imuninė tolerancija;

- imuninis atsakas (replikacinis), tęsiantis ryškią klinikinę ir laboratorinę veiklą;

B hepatito viruso (HBV DNR) DNR nesukelia citolizės. Kepenų ląstelių pažeidimas yra susijęs su imuniniu atsaku, kuris pasireiškia atsakant į cirkuliuojančius virusinius ir kepenų antigenus. Antrojoje viruso replikacijos fazėje ekspresuojami viruso antigenai: HBsAg (paviršius), HBcAg, (branduolinis), HBeAg (6-5 pav., A), imuninis atsakas yra ryškesnis, o tai sukelia masinę kepenų parenchimos nekrozę ir tolesnę viruso mutaciją.

B hepatito viruso replikacija taip pat yra įmanoma už kepenų - kaulų čiulpų ląstelėse, mononuklidinėse ląstelėse, skydliaukėse ir seilių liaukoje, kuri sukelia papildomų ligos pasireiškimų.

Lėtinio C hepatito (CHC) perdavimo būdai yra panašūs į CHB. Skirtingai nuo virusinio hepatito B, RNR hepatito C virusas turi tiesioginį hepatotoksinį poveikį. Todėl viruso replikacija ir jos patvarumas organizme yra susiję su hepatito aktyvumu ir progresavimu. Įdomu tai, kad virusinis hepatitas C gali blokuoti jo paveiktų ląstelių apoptozę (užprogramuotą mirtį), kad ilgą laiką liktų žmogaus organizme. Apoptozė yra normalus procesas, kuris mažina „nusidėvėjusių“ ar ligotų ląstelių kūną. Baltymų, koduotų virusinio hepatito C genome, žinomas kaip NS5A, blokuoja kalio kanalų atidarymą kepenų ląstelėse, apsaugodamas savo „prieglaudas“ nuo natūralios mirties ir taip ilgai išliekant žmogaus organizme. Virusinio hepatito C gyvavimo ciklas pateiktas Fig. 6-5, b.

Fig. 6-5. Lėtinis C ir B hepatitas: a - hepatito C ir B diagnozė ir hepatito B serologinių žymenų dinamika; b - hepatito C viruso gyvavimo ciklas

Lėtinio D hepatito (HGO) priežastis yra RNR turinti dalelė, kurios išorinis apvalkalas yra HBsAg. Dalelių centre yra hepatito D viruso antigenas, delta virusas gali daugintis kepenų ląstelėse tik esant virusiniam hepatitui B, nes jo baltymai naudojami delta viruso dalelės ląstelei išeiti. Liga pasireiškia kartu su virusinės hepatito B ritės superinfekcija.

Klinikinis lėtinio hepatito vaizdas yra lengvas ir nespecifinis. Asimptominis kursas stebimas 25% pacientų. Lėtinio hepatito atsiradimas dažnai atsiranda dėl ūminio hepatito, atsirandančio netipinių (ištrintų, anikterinių, subklinikinių) formų ir labai retai su ūminiu ūminiu hepatitu, forma. Ūminė hepatito fazė ir lėtinės ligos formos klinikinių simptomų atsiradimas yra suskirstyti 5 ar daugiau metų.

Klinikiniai lėtinio hepatito požymiai priklauso nuo vaiko amžiaus infekcijos metu, morfologinių ligų sunkumo.

kepenų pokyčiai, infekcinio proceso fazė (replikacija, integracija), foninė sergamumas. Vaikams, priešingai nei suaugusieji, cholestatinis lėtinio hepatito variantas yra retas; esant cholestazei, būtina atmesti įgimtų anomalijų viduje arba ekstrahepatinėse pasažose, α-1-antitripsino trūkumą, cistinę fibrozę. Pagrindiniai ligos sindromai pateikti lentelėje. 6-5.

6-5 lentelė. Pagrindiniai lėtinio virusinio hepatito sindromai

Papildomos kepenų pasireiškimo priežastys, susijusios su papildomu viruso replikacija, labiau būdinga CHC, gali pasireikšti pasikartojančiu dermatitu, hemoraginiu vaskulitu, glomerulonefritu, artropatija, tiroiditu, Sjogreno sindromu, pankreatopatija. Dažniausiai išsivystę brendimo metu pasireiškia ekstremalios pasireiškimo priežastys, mergaitėms atsiranda endokrininių sutrikimų, berniukai vystosi glomerulonefritu ir kitomis ligomis.

Ekstremalios apraiškos apima kraujagyslių pokyčius (6-6 lentelė; 6-6 pav.). Vaikams jie yra daug rečiau paplitę, todėl jiems reikalingas išsamus kepenų funkcijos tyrimas.

6-6 lentelė. Kraujagyslių ekstrahepatinės lėtinės hepatito apraiškos

Fig. 6-6. Kraujagyslių ekstrahepatinės lėtinės hepatito apraiškos: a - telangiektazija; b - kapiliarą; palmių eritema

Konkretūs metodai. Naudojant su fermentu susijusią imunosorbentinę analizę (ELISA), nustatomi pagrindiniai CG žymenys, naudojant polimerazės grandinės reakciją (PCR), DNR arba RNR virusą (6-7 lentelė; 6-5 pav., A).

6-7 lentelė. Lėtinio hepatito B ir C žymeklio diagnozė

Diagnostikai ir ligos stadijai nustatyti naudojami virusinio hepatito B serologiniai žymenys.

Antigenai buvo pateikti aukščiau (žr. 6-5 pav., A). Antikūnai prieš viruso paviršiaus antigeną (anti-HBsAg) kraujyje pasireiškia po 3-6 mėnesių ir išlieka daugelį metų arba, galbūt, visą gyvenimą. Jų aptikimas rodo ankstesnę infekciją arba ankstesnę vakcinaciją.

Branduolinio antigeno (HBcAg) kiekis kraujyje paprastai cirkuliuoja, tačiau jo antikūnai atsiranda ankstyvosiose ligos stadijose, jų titras greitai pasiekia maksimalų lygį, o po to palaipsniui mažėja (bet ne visiškai išnyksta). Pirma, atsiranda IgM klasės antikūnai (anti-HBcAg IgM), tada pasirodo IgG. Antigenas E (HBeAg) trumpą laiką pasireiškia ligos pradžioje, kartu su juo susidaro antikūnai (anti-HBe).

Lėtinė HBV infekcija pasižymi HBsAg ir anti-HBcAg IgG buvimu kraujyje.

CHC, be viremijos (HCV RNR), aptinkami IgM ir IgG klasių antikūnai. Už RNR, CHC ir anti-HCV IgM paūmėjimo nežinoma, tačiau IgG klasės antikūnai išlieka (žr. 6-7 lentelę).

Nespecifiniai metodai apima biocheminius, imunologinius ir instrumentinius tyrimus.

Biocheminiai tyrimai nepateikia informacijos apie ligos etiologiją, bet atspindi kepenų pažeidimo pobūdį ir jo funkcijos būklę. Tai apima:

• padidėjęs kepenų fermentų kiekis: su CG, ALT padidėjimas yra ryškesnis nei AST, kuris yra susijęs su skirtingu fermentų lokalizavimu (AST - citoplazmoje, AST - mitochondrijose), ciroze, priešingai, AST aktyvumas viršija ALT aktyvumą; taip pat pasižymi tokių fermentų kaip laktato dehidrogenazės, γ-glutamiltranspeptidazės, t

• riebalų ir pigmentų apykaitos sutrikimas: tiesioginė bilirubino frakcijos, bendro cholesterolio, β-lipoproteinų, ALP, 5-nukleotidazės aktyvumo padidėjimas;

• kepenų baltymų-sintetinės funkcijos pažeidimas: bendro baltymų kiekio sumažėjimas, timolio testo padidėjimas, sublimacinio mėginio sumažėjimas, protrombino kiekio sumažėjimas, nuolatinis disproteinemija dėl padidėjusių globulino frakcijų, ypač γ-globulinų, ir albumino sumažėjimas.

Biocheminiai sindromai, atspindintys sutrikusią kepenų funkciją, pateikti 1 skyriuje (žr. 1-8 lenteles, baltymų frakcijų pokyčiai - 1-16 pav., B).

Imunologiniai tyrimai. Būdingas mažesnis T-slopiklių kiekis, padidėjęs imunoglobulinų kiekis serume.

Instrumentiniai metodai. Kepenų ultragarsas yra privalomas lėtinio hepatito tyrimo metodas, nes jis leidžia vizualizuoti kepenis, nustatyti jo dydį, nustatyti kepenų cirozę ir portalo hipertenziją. Net ir esant nesimptominei šio metodo ligai, galite nustatyti kepenų padidėjimą, parenchimos echogeniškumo pokyčius. Galima naudoti rehepatografiją, kepenų biopsiją.

Šiandien kepenų biopsija yra aukso standartas kepenų ligų diagnozavimui (6-7 pav., A). Biopsijos metu, naudojant specialią adatą, gaunamas apie 1 mm skersmens kepenų gabalas. Procedūra atliekama pagal vietinę ar bendrąją anesteziją ir kontroliuojant ultragarsu, nes būtina kontroliuoti adatos eigą, o tai leidžia saugiai manipuliuoti.

CG aktyvumo laipsnis dažniausiai vertinamas naudojant pusiau kiekybinį histologinio aktyvumo indeksą, taip pat žinomą kaip Knodell sistema, apibrėžta taškuose (žr. 6-3 lentelę). Kepenų biopsijos (audinio mėginio) histologija leidžia priimti sprendimą dėl antivirusinio gydymo poreikio ir taktikos.

Kepenų biopsijos mėginių morfologinis tyrimas jau pirmuosius kūdikio, sergančio pirminiu lėtiniu hepatitu, gyvenimo mėnesius atskleidžia daugelį metų išliekančius uždegimo požymius, taip pat progresuojančią fibrozę su kepenų cirozės formavimu.

Fig. 6-7. Lėtinio hepatito diagnozė: a - biopsijos metodas; histologinis vaizdas: b - CHB (hematoksilino eozino dažymas; χ 400); - CHC (x 400).

HBV pasižymi nekroze (6-7 pav., B); Lėtinio C hepatito patognominis požymis - hepatocitų branduolių vakuolizacija, vadinamieji matiniai stikliniai hepatocitai, taip pat jų pakopinė nekrozė (6-7 pav., c).

Diferencinė diagnostika atliekama su paveldimomis ligomis (glikogenoze, lipidoze, α-1-antitripsino trūkumu, Gilberto sindromu ir kitomis pigmentinėmis hepatozėmis); parazitinės (opisthorchosis, echinokokozė), keičiamos (Wilson-Konovalov liga) ir kt. Tikrinant ligą, naudojant kepenų, esofagogastroduodenoskopijos, CT ir kitų specialių tyrimų metodų duomenis.

Replikacijos fazėje (paūmėjimai), hospitalizavimas specializuotame skyriuje, lova, griežta dieta.

Pagrindinė terapija apima antivirusinių vaistų paskyrimą. Jo paskirtis:

• aktyvių hepatito replikacijos žymenų buvimas;

• ALT lygis yra daugiau kaip 2-3 kartus didesnis nei įprastai;

• cholestazės nebuvimas ir cirozės požymiai dekompensuojant;

• sunkių kartu atsirandančių ligų nebuvimas dekompensacijos stadijoje;

• nėra autoimuninių ligų, imunodeficito, mišraus hepatito.

Interferono induktoriai pasižymi mažu toksiškumu ir šalutinio poveikio nebuvimu, skirtingai nei interferono preparatai, nes jų naudojimas leidžia gerokai padidinti gyvenimo trukmę vaikams ir suaugusiems (6-8 pav.).

Fig. 6-8. Lėtinis hepatitas (kursas ir gydymas): - vaikų ir suaugusiųjų, sergančių lėtiniu virusiniu hepatitu B ir C, gydymas prieš virusą ir laimėti gyvenimo metai; b - natūralus hepatito B kursas

Interferono preparatai kontraindikuotini psichozės, epidemijos sindromo, sunkios neutro- ir trombocitopenijos, autoimuninių ligų (AIG, tiroiditas ir kt.), Dekompensuotos kepenų cirozės ir inkstų ligų bei širdies ligų metu.

Interferonas-a-2b (reaferonas *, roferonas *, neuroferonas *) - liofilizatas geriamajai suspensijai ruošti - 30 minučių prieš valgį skiriamas, į buteliuko turinį pridedama 1-2 ml atšaldyto virinto vandens. Vaisto injekcijos skiriamos kartu su CHB 5 milijonų TV / m 2 doze, CHC - 3 mln. TV / m2 kūno paviršiaus ploto tris kartus per savaitę (1 kartą per 72 val. Intervalą) s / c arba V / m. Apskaičiuota interferono dozė iš pradžių skiriama per 3 mėnesius. Po šio laikotarpio atlikite kontrolinį tyrimą (viruso RNR arba DNR, aktyvumas). Jei nėra aiškios teigiamos šių rodiklių tendencijos (RNR išnykimas, viruso DNR iš kraujo, ALT mažinimas), geriau nutraukti gydymą naudojant šią schemą arba pereiti prie kombinuoto gydymo. Tačiau, jei sumažėja ALT aktyvumas, sumažėja RNR, viruso DNR koncentracija kraujyje, gydymas pagal pasirinktą schemą tęsiamas dar 3 mėnesius, po to kontroliuojamas

laboratoriniai tyrimai. Gydant lėtiniu hepatitu C, gydymas vis dar tęsiamas 3 mėnesius, siekiant sustiprinti gydymo rezultatus. Taigi CHB gydymo kursas yra 6 mėnesiai, CHC - 9-12 mėnesių.

Pediatrinėje praktikoje naudojama Viferon (alfa-interferono derinys su membranos stabilizatoriais), gaminamas tiesiosios žarnos žvakėmis. Vaikų dozės: iki 3 metų - 1 milijonas TV, vyresnis nei 3 metai - 2 milijonai TV 2 kartus per dieną, 12 valandų intervalas 3 kartus per savaitę. Pacientams, gydomiems programos protokolu, naudojant Viferon, gydymo veiksmingumas vertinamas pagal pirmiau aprašytus principus. Jei šioje pacientų grupėje, praėjus 3 mėnesiams po gydymo pradžios, nėra teigiamo poveikio, tada Viferon gali būti pakeistas reaferonu *, Roferon *.

Α-interferono meglumino akridono acetato (cikloferono *) induktorius yra skiriamas su CG 6-10 mg / kg per dieną, 10 injekcijų per parą, po to 3 kartus per savaitę 3 mėnesius kaip kompleksinė terapija.

Antivirusinis vaistas tiloronas (amiksinas) skiriamas vaikams, vyresniems nei 7 metų, po 0,125 geriamųjų po valgio, pirmąsias dvi dienas per dieną, po to 125 mg kas antrą dieną - 20 tablečių, po to 125 mg 1 kartą per savaitę 10–20 savaičių. CHA gydymo kursas - 2-3 savaitės, CHB - 3-4 savaitės.

CHB atveju viruso replikacijos fone rekomenduojama vartoti geriamojo tirpalo ir tablečių antivirusinį chemoterapinį vaistą lamivudiną (zeffix, epivir *). Vaikams nuo 3 mėnesių, tačiau ne daugiau kaip 100 mg per parą, 9-12 mėnesių laikotarpiu, dozė yra 3 mg / kg per dieną. Tabletės 100 mg 1 kartą per parą skiriamos paaugliams (16 metų ir vyresniems), nepriklausomai nuo valgio.

Apskritai, interferono terapija yra veiksminga 40% pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu B, ir 35% pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu C, bet 10–30% pacientų po gydymo pabaigos, ligos pasikartojimas yra galimas.

Sunkus lėtinio C hepatito pavidalu yra skiriami gliukokortikoidai: prednizonas arba metilprednizolonas 0,001 tabletėmis; 0,0025 ir 0,005 mg 1-2 mg / kg per parą 2 dalimis, išskyrus kasdienį ritmą. Pasiekus remisiją, dozė sumažinama 5-10 mg iki palaikomosios dozės 0,3-0,6 mg / kg per parą: 10-15 mg prednizolono per dieną arba 8-12 mg per parą metilprednizolono.

Gydymo veiksmingumo kriterijai:

• biocheminis - informatyviausias ALT lygio nustatymas, o gydymo metu ALT aktyvumas turėtų būti nustatomas per visą kursą ir praėjus 6 mėnesiams po atšaukimo, o po to kas 3–6 mėnesius 3 metus;

• virusologinis - RNR, viruso DNR nustatymas naudojant PGR;

• histologinė - labiausiai informatyvi gydymo veiksmingumui įvertinti, tačiau praktikoje tai ne visada įgyvendinama, ypač pediatrijoje.

Biocheminė remisija gydymo pabaigoje apima fermentų lygio normalizavimą iš karto po gydymo kurso pabaigos; visiškas remisijos - AST ir ALT lygio normalizavimas ir RNR, viruso DNR išnykimas iš karto po gydymo; stabili biocheminė remisija - normalios transaminazių vertės palaikymas 6 mėnesius ar ilgiau po gydymo nutraukimo; stabili visiško remisija - palaikyti normalų AST ir ALT lygį ir RNR, viruso DNR nebuvimą praėjus 6 mėnesiams po gydymo.

Esant stabiliam visiškam remisijai, rekomenduojama tęsti paciento stebėjimą ne trumpiau kaip 2 metus, 1 kartą per šešis mėnesius. Remisijos fazėje (HVG integracijos fazėje) paprastai neveikia antivirusinis gydymas, gydymas - tai dietos, režimo, probiotikų, fermentų, vaistažolių, vidurių užkietėjimo organizavimas pagal indikacijas, siekiant užkirsti kelią virškinimo trakto sutrikimui ir žarnyno automatizavimui.

Papildomas gydymas yra simptominis ir patogenetinis gydymas.

Siekiant palengvinti cholestazę, ursodeoksicholio rūgšties preparatai (Ursosan *, Urdox *, Ursofalk *) naudojami kaip monoterapija nepakeičiamoje hepatito fazėje, replikacinėje fazėje - kartu su interferonais iki 6-12 mėnesių, esant 10 mg / kg kartą per parą prieš miegą.

Hepatoprotektoriai, gebantys apsaugoti hepatocitus, skiriami iki 1,5-2 mėn. Pakartotinis kursas - po 3-6 mėnesių pagal indikacijas.

Artišokų lapų ekstraktas (hofitolis *) yra žolinis vaistas, turintis hepatoprotekcinį ir choleretinį poveikį. Hofitol * skiriamas vaikams nuo 6 metų amžiaus 1-2 tabletėmis arba 1/4 šaukšteliu. geriamasis tirpalas 3 kartus per dieną prieš valgį, paaugliai - 2-3 tabletės arba 0,5-1 šaukštelis. tirpalas 3 kartus per dieną, kursas - 10-20 dienų. Tirpalas į raumenis arba į veną lėtai injekciją - 100 mg (1 ampulė) 8-15 dienų; vidutinės dozės gali būti žymiai padidintos, ypač gydant stacionarus.

Hepatoprotektorius "Liv 52 *" yra biologiškai aktyvių augalinės kilmės medžiagų kompleksas; ji skiriama vaikams, vyresniems nei 6 metų, 1-2 tabletės 2-3 kartus per dieną, paaugliams - 2-3 tabletėms 2-3 kartus per dieną.

Ademetioninas (Heptral *) yra hepatoprotektorius, turintis choleretinį ir cholekinetinį, taip pat tam tikrą antidepresantą. Vaikai skiriami atsargiai, viduje / m, in / in. Su intensyvia priežiūra

pirmąsias 2-3 gydymo savaites - 400-800 mg per parą lėtai arba į / m; milteliai ištirpinami tik specialiame prijungtame tirpiklyje (L-lizino tirpale). Palaikomoji terapija - 800–1600 mg per parą tarp valgymų, be kramtymo, pageidautina ryte.

Pagrindinės prevencinės priemonės turėtų būti skirtos užkirsti kelią hepatito virusų infekcijai, todėl būtina iš anksto nustatyti ligonius, kurių liga yra ištrinta, ir jiems reikia tinkamai gydyti. HBsAg nešėjai turi reguliariai (bent kartą per 6 mėnesius) stebėti biocheminius ir virologinius rodiklius, kad būtų išvengta viruso aktyvacijos ir replikacijos.

Vakcinavimui nuo hepatito B naudojamos rekombinantinės vakcinos: "Biovac B *", "Endzheriks B *", "Evuks B *", "Shanvak-B *" ir kt. RD naujagimiams ir vaikams iki 10 metų - 10 mcg (0, 5 ml suspensijos), vaikams nuo 10 metų - 20 μg (1 ml suspensijos).

Naujagimiams, kurie gimė motinoms, sergančioms hepatitu B, kartu su vakcina rekomenduojama vartoti hepatito B imunoglobuliną, o vaistai turi būti skiriami skirtingose ​​vietose. Vadovaujantis Rusijos Federacijos taisyklėmis, šios kategorijos vaikų skiepijimas vykdomas keturis kartus pagal šią schemą: 0 (gimimo dieną) -1–2-12 gyvenimo mėnesių. Prieš hepatito B protrūkį nuo 13 iki 13 metų vakcinuoti paaugliai pagal tą pačią schemą.

Sveikatos priežiūros darbuotojų ir žmonių, sergančių hepatito B infekcija, rizikos grupės yra plačiai skiepytos, o vakcinacija palaipsniui mažina hepatito B viruso infekcijos lygį.

Vakcina nuo hepatito C dar nėra sukurta, todėl hepatito C prevencija grindžiama visų parenteralinės (įskaitant transfuzijos) infekcijos galimybių slopinimu.

Klinikinis stebėjimas aprašytas toliau.

Galimybė visiškai atsigauti yra nereikšminga. CHB atveju atsiranda ilgalaikis priežastinio viruso išlikimas, galbūt kartu su aktyviu patologiniu procesu. Vidutiniškai po 30 metų 30% lėtiniu aktyviu hepatitu B sergančių pacientų sukelia kepenų cirozę. Per 5 metus maždaug vienas iš keturių hepatito B sukeltos cirozės sergančių pacientų pasireiškia dekompensuota kepenų funkcija, o dar 5–10% pacientų susiduria su kepenų vėžiu (žr. 6-8 pav.). Be gydymo, maždaug 15% pacientų, sirgusių ciroze, miršta per 5 metus. 1-1,5% atvejų susidaro cirozė, o likusiuose 89% - ilgalaikis remisijos su nešikliu HBsAg. Su ΧΓD, prognozė yra nepalanki: 20-25% atvejų šis procesas virsta kepenų ciroze; patogeno išsiskyrimas nėra. CHC teka lėtai, švelniai, nesustojant viremijos daugelį metų, periodiškai didinant transaminazių aktyvumą ir turint ryškią fibrozės tendenciją. Vykstant procesui, atsiranda cirozė ir kepenų ląstelių karcinoma.

K75.4. Autoimuninis hepatitas.

AHI yra progresyvus nežinomos etiologijos kepenų hepatocelulinis uždegimas, kuriam būdingas periportalinis hepatitas, dažnas ryšys su kitomis autoimuninėmis ligomis, padidėjusi imunoglobulinų koncentracija (hipergammaglobulinemija) ir autoantikūnų buvimas kraujyje.

Kaip ir kitos autoimuninės ligos, AIH dažniau pasireiškia moterims, iš viso 100–20 gyventojų tenka apie 15–20 atvejų. Vaikystėje AIG dalis tarp lėtinio hepatito yra nuo 1,2 iki 8,6%, pastebėta 6–10 metų amžiaus. Merginų ir berniukų santykis yra 3-7: 1.

Etiologija ir patogenezė

AIH vystymosi patogenetinio mechanizmo pagrindas yra įgimtas membraninių receptorių HLA defektas. Pacientai turi T-slopinimo funkcijos defektą, susietą su HLA haplotipu, todėl nekontroliuojama IgG klasės antikūnų B-limfocitų sintezė, kuri naikina normalių hepatocitų membranas, ir sukuria patologinius imuninius atsakus prieš savo hepatocitus. Dažnai procesas apima ne tik kepenis, bet ir didelius išorinės ir vidinės sekrecijos liaukos, įskaitant kasą, skydliaukę ir seilių liaukas. Genetinis polinkis (imunoreaktyvumas autoantigenams), kuris vis dėlto nėra pakankamas, laikomas pagrindiniu AIH patogenezės veiksniu. Manoma, kad šiam procesui reikalingi trigeriai (trigeriai), tarp kurių yra virusai (Epstein-Barr, tymų, hepatito A ir C) ir kai kurie vaistai (pvz., Interferono preparatai) ir neigiami aplinkos veiksniai.

Fig. 6-9. AIH patogenezė

AIH patogenezė pavaizduota Fig. 6-9. Hepatocitų pažeidimo efektoriaus mechanizmas tikriausiai labiau susijęs su autoantikūnų reakcija į hepatocitų specifinius hepatocitų antigenus, o ne į tiesioginį T-ląstelių citotoksiškumą.

Šiuo metu yra 3 AIG tipai:

- 1 tipas yra klasikinis variantas, jis sudaro 90% visų ligos atvejų. Aptinka antikūnus prieš lygiųjų raumenų ląsteles (Smooth Muscle Antibody - SMA) ir branduolinius antigenus (specifinius kepenis)

baltymai - antinuklidiniai antikūnai - ANA) titruose, viršijančiuose 1:80 paaugliams, ir daugiau kaip 1:20 vaikams;

- 2 tipas - sudaro apie 3-4% visų AIH atvejų, dauguma pacientų yra vaikai nuo 2 iki 14 metų amžiaus. Nustatyti antikūnai kepenų ir inkstų mikrosomoms (kepenų inkstų mikrosomos - LKM-1);

- 3 tipui būdingi antikūnai prieš tirpų kepenų antigeną (tirpios kepenų antigeną - SLA) ir kepenų kasos antigeną (LP).

Kai kurios AIG savybės, atsižvelgiant į tipus, pateiktos 1 lentelėje. 6-8.

6-8 lentelė. AIG tipų klasifikacija ir ypatybės

Liga 50-65% atvejų pasižymi staigaus simptomų, panašių į virusinio hepatito, atsiradimą. Kai kuriais atvejais jis prasideda palaipsniui ir pasireiškia nuovargiu, anoreksija ir gelta. Kiti simptomai yra karščiavimas, artralgija, vitiligo (pigmentacijos sutrikimas, dėl kurio tam tikruose odos plotuose išnyksta melanino pigmentas) ir kraujavimas iš nosies. Kepenys išsikiša 3-5 cm nuo pakrantės arkos krašto ir yra sutankintos, yra splenomegalia, pilvo dydis padidėja (6-10 pav., A). Paprastai aptinkami lėtiniai kepenų ligos požymiai: vorų venai, telangiektazijos, eritema. Kai kuriems pacientams pasireiškia cushingoidinė išvaizda: spuogai, hirsutizmas ir rausvos strii ant šlaunų ir pilvo; 67% diagnozuota kitų autoimuninių ligų: Hashimoto tiroiditas, reumatoidinis artritas ir kt.

Diagnozė pagrįsta citolizės, cholestazės, hipergammaglobulinemijos sindromų, IgG koncentracijos padidėjimu, hipoproteinemija, staigiu ESR padidėjimu, patvirtinta autoantikūnų prieš hepatocitus aptikimu.

Jam būdingas hipersplenizmo sindromas, jo simptomai:

• pancitopenija (visų kraujo ląstelių skaičiaus sumažėjimas): anemija, leukopenija, neutropenija, limfopenija, trombocitopenija (staiga pasireiškia kraujavimo sindromas);

• kompensuojantis kaulų čiulpų hiperplazija.

Diagnozuojant absoliučios svarbos instrumentinius tyrimo metodus (skenavimą, kepenų biopsiją ir kt.).

Morfologiniai kepenų pokyčiai su AIH yra būdingi, bet ne specifiniai. CG, kaip taisyklė, virsta daugiasluoksne ciroze (6-10 pav., B); būdingas aukštas veiklos lygis: periportalinis

nekrozė, porto-portalas arba centroportalinis tilto nekrozė, rečiau - portalas ar lobinis hepatitas, daugiausia limfocitinis infiltracija su dideliu plazmos ląstelių skaičiumi, lizdų susidarymas (6-10 pav., c).

Fig. 6-10. AIG: a - vaikas, kurio kepenų cirozė baigėsi; b - makropreparacija: makronodulinė cirozė; c - mikroskopinis mėginys: histologinis vaizdas (hematoksilino-eozino dėmės; χ 400)

Diferencinė diagnostika atliekama su CHB, cholecistitu, Wilson-Konovalov liga, vaistų sukeltu hepatitu, α-1-antitripsino trūkumu ir pan.

Paskirti tam tikrą ir tikėtiną AIG. Pirmasis variantas pasižymi minėtų rodiklių buvimu, įskaitant autoantikūnų titrų padidėjimą. Be to, nėra kraujo serume virusų žymeklių, žarnyno kanalų pažeidimo, vario nusodinimo kepenų audinyje, kraujo perpylimo požymių ir hepatotoksinių vaistų vartojimo.

Tikėtina AIG galimybė yra pateisinama, kai esami simptomai leidžia galvoti apie AIG, bet nepakanka diagnozei nustatyti.

Šis pagrindas yra imunosupresinis gydymas. Nustatyta prednizono, azatioprino arba jų derinių, kurie leidžia per 3 metus pasiekti klinikinį, biocheminį ir histologinį remisiją 65% pacientų. Gydymas tęsiasi mažiausiai dvejus metus, kad būtų atleista nuo visų kriterijų.

Prednizolonas skiriamas 2 mg / kg doze (didžiausia dozė yra 60 mg per parą), o kas savaitę biocheminių parametrų stebėsena palaipsniui mažėja 5-10 mg kas 2 savaites. Nesant normalizavus transaminazių kiekio, azitoprinas papildomai skiriamas 0,5 mg / kg pradine doze (didžiausia dozė yra 2 mg / kg).

Praėjus metams nuo remisijos pradžios, pageidautina atšaukti imunosupresinį gydymą, bet tik po to, kai bus atlikta kepenų biopsija. Morfologinis tyrimas turėtų parodyti uždegiminių pokyčių nebuvimą arba minimalų aktyvumą.

Gliukokortikoidų terapijos neveiksmingumas ciklosporinas (Sandyummum neoral *) vartojamas per burną, pradedant nuo pirmųjų gyvenimo metų, kuris išleidžiamas į 100 mg 50 ml tirpalo buteliuke, 10, 25, 50 ir 100 mg kapsulėse.

paskirti 2-6 mg / kg dozę per parą (ne daugiau kaip 15 mg / m 2 per savaitę). Ciklofosfamidas (ciklofosfamidas *) skiriamas į veną lašintuvu po 10-12 mg / kg 1 kartą per 2 savaites, tada tabletėmis po 0,05 g 15 mg / kg 1 kartą per 3-4 savaites, kursų dozė - ne daugiau 200 mg / kg.

Pirminis atsparumas gydymui stebimas 5-14% pacientų. Jiems pirmiausia reikia konsultuotis kepenų transplantacijos centruose.

Pirminė profilaktika nebuvo sukurta, antrinė yra ankstyvoje diagnozėje, pacientų stebėjimas (aprašytas žemiau) ir ilgalaikis imunosupresinis gydymas.

Liga be gydymo nuolat progresuoja ir neturi savaiminės remisijos - susidaro kepenų cirozė. AIG 1 tipo gliukokortikoidai dažniau yra veiksmingi ir prognozė yra gana palanki: daugeliu atvejų galima pasiekti ilgalaikę klinikinę remisija. 2 tipo AIH liga paprastai greitai virsta ciroze. 3 tipas nėra kliniškai gerai apibrėžtas, o jo eiga nebuvo tirta.

Kadangi imunosupresinis gydymas neveiksmingas, pacientams skiriama kepenų transplantacija, po to 5 metų išgyvenamumas yra didesnis nei 90%.

K71. Vaistinis hepatitas.

Vaistinis hepatitas yra toksiškas kepenų pažeidimas, įskaitant idiosinkratinį (nenuspėjamą) ir toksišką (prognozuojamą) vaistų sukeltą kepenų ligą, susijusią su hepatotoksinių vaistų ir toksinių medžiagų vartojimu.

Etiologija ir patogenezė

Kepenys vaidina svarbų vaidmenį ksenobiotikų (svetimkūnių) metabolizme. Kepenų endoplazminiame tinklelyje esančių fermentų grupė, vadinama „citochromo P450“, yra svarbiausia metabolizmo fermentų šeima kepenyse. Citochromo P450 absorbuoja apie 90% toksiškų ir vaistinių preparatų.

Dažnai kepenys tampa jų žalingo poveikio tikslu. Skiriami tiesioginiai ir netiesioginiai kepenų pažeidimo tipai.

Tiesioginis kepenų pažeidimo tipas priklauso nuo vaisto dozės ir priklauso nuo vaisto poveikio kepenų ląstelėms ir jo organeliams. Vaistams, kurių privalomas nuo dozės priklausomas hepatotoksinis poveikis yra paracetamolis ir antimetabolitai, dėl kurių atsiranda hepatocitų nekrozė. Tetraciklinas, merkaptopurinas, azatioprinas, androgenai, estrogenai ir tt taip pat gali sukelti tiesioginį kepenų pažeidimą.

Imant nitrofuranus, rifampiciną, diazepamą, meprobamatą ir kt., Stebimas netiesioginis kepenų pažeidimo tipas, kuris nepriklauso nuo vaistų dozės. Šis tipas atspindi individualią vaiko kūno reakciją, kaip vaisto padidėjusio jautrumo pasireiškimą.

Kepenys dalyvauja įvairių ksenobiotikų metabolizme per biotransformacijos procesus, suskirstytus į dvi fazes.

• Pirmosios fazės oksidacinės reakcijos, kurios vyksta dalyvaujant citochromams P450. Šio etapo metu gali susidaryti aktyvūs metabolitai, iš kurių kai kurie turi hepatotoksinių savybių.

• Antrasis etapas, kurio metu vyksta anksčiau susidariusių metabolitų konjugacija su glutationu, sulfatu arba gliukuronidu, todėl susidaro netoksiški hidrofiliniai junginiai, kurie pašalinami iš kepenų į kraują arba tulžį.

Ypatinga vieta tarp toksiškų kepenų pažeidimų yra vaistas arba vaistas, hepatitas. Jų susidarymas dažniau atsiranda dėl nekontroliuojamo vaistų vartojimo (6-11 pav., A). Beveik bet kuris vaistas gali sukelti kepenų pažeidimą ir kintančio hepatito vystymąsi.

Toksinai gali būti skirstomi į vidaus ir pramoninius. Jie gamina natūralių organinių medžiagų (anglies tetrachlorido, chlorinto naftaleno, trinitrotoleno, trichloretileno ir kt.), Metalų ir metaloidų (vario, berilio, arseno, fosforo), insekticidų (dichlorodifeniltrichloretano - DDT, karbofoso ir kt.).

Fig. 6-11. Narkotikų hepatitas: a - vaisto hepatito su hepatocitų nekroze susidarymas; b - histologinis vaisto hepatito po ūminio leukemijos gydymo vaizdas (hematoksilino-eozino dėmės; χ 400)

Ypač sunkios hepatocitų pralaimėjimo formos atsiranda apsinuodijimo atvejais tokiomis medžiagomis kaip paracetamolis, nuodų riebalai, baltasis fosforas, anglies tetrachloridas, visi gamybiniai nuodai.

Tipinės kepenų pažeidimo formos, susijusios su vaistų toksiniu poveikiu, pateiktos 3 lentelėje.

6-9 lentelė. Dažniausiai pasitaikantis hepatotoksinis narkotikų poveikis

Vaistų reakcijos gali būti trumpalaikės, retai stebimas lėtinis hepatitas. Funkciniai kepenų tyrimai gali normalizuotis po kelių savaičių (iki 2 mėnesių) po gydymo nutraukimo, tačiau cholestaziniu hepatitu, šis laikotarpis gali padidėti iki 6 mėnesių. Gelta visada rodo sunkesnį kepenų pažeidimą, gali sukelti ūminį kepenų nepakankamumą.

Medicininių kepenų pažeidimų diagnozavimo pagrindas yra kruopščiai surinkti ar vartoti kaip savireguliacijos vaistai. Paprastai laiko tarpas nuo vaisto vartojimo iki ligos pradžios svyruoja nuo 4 iki 8 savaičių.

Biopsija gali būti nurodoma esant įtariamam ankstesniam kepenų patologijos atvejui arba nesant normalizavus kraujo biocheminių parametrų (kepenų funkcijos tyrimų), nutraukus vaisto vartojimą.

Stebima hemoraginė nesudėtinga, sunki baltymų (granulių ir baliono) degeneracija, hepatocitų branduolio polimorfizmas, degeneraciniai ir nekrobiotiniai hepatocitų branduolių pokyčiai (6-11 pav., B).

Skiriant diferencinę kepenų nepakankamumo diagnozę, gelta, reikia atsižvelgti į toksiškų vaistų poveikio galimybę. Būtina pašalinti kitas priežastis: virusinį hepatitą, tulžies latakų ligas ir kt. Retais atvejais būtina atlikti diferencinę diagnostiką su įgimtomis metabolinėmis ligomis, kurios gali sukelti kepenų pažeidimą, I tipo glikogenozė (Gyrke liga),

III tipo (Cory liga), IV tipo (Anderseno liga), VI tipo (Gerso liga). Šias ligas sukelia per didelis glikogeno kaupimasis kepenų ląstelėse. Lėtinis medicininės kepenų pažeidimas taip pat turėtų būti skiriamas nuo lipidozės: Gošė liga (pagrįsta azoto cerebrosidų kaupimu retikulocitinėse ląstelėse) ir Niemann-Pick liga (atsirandanti dėl fosfolipidų kaupimosi fosfolipidų, daugiausia sfingomielino, ląstelėse). Taip pat būtina pašalinti galakto ir fruktozemiją.

Privaloma ir pagrindinė gydymo sąlyga yra visiškai atmesti hepatotoksinį vaistą.

Didelis kalorijų kiekis (90-100 kcal / kg per dieną), turintis daug baltymų (2 g / kg per dieną) ir angliavandeniai, padeda atkurti funkcinę kepenų būklę. Terapiniais tikslais rekomenduojama būtini fosfolipidai su membranos stabilizavimu ir hepatoprotekciniu poveikiu, taip pat lipidų peroksidacijos inhibitoriai. Taip pat skiriama tioktinė rūgštis.

lotu (lipoinė rūgštis *, lipamidas *), kuris mažina toksišką vaistų poveikį dėl jo antioksidacinio poveikio; vaikams, vyresniems nei 12 metų - flavonoidinis silibininas (Kars * 5), esant 5 mg / kg 3 dozėms (nerašykite drėnų, vartokite po valgio su dideliu kiekiu vandens).

Prognozė priklauso nuo to, kaip greitai nutraukiamas kepenų pažeidimą sukeliantis vaistas. Paprastai klinikiniai pasireiškimai ir biocheminių parametrų pokyčiai normalizuojami per kelias dienas, retai savaites.

Prognozė visada yra rimta, kai susidaro lėtinių kepenų pažeidimų su hepatoceliuliniu nepakankamumu vaizdas.

Lėtinio hepatito prevencija

Pirminė profilaktika nėra išvystyta, antrinis - ankstyvas vaikų ūminio virusinio hepatito atpažinimas ir tinkamas gydymas.

Plačiai paplitęs vakcinavimas nuo A ir B hepatito išspręs ne tik ūminio, bet ir lėtinio hepatito problemą.

C71.7. Toksiškas kepenų pažeidimas su fibroze ir kepenų ciroze.

K74. Kriptogeninė fibrozė ir kepenų cirozė. K74.3. Pirminė tulžies cirozė. K74.4. Antrinė kepenų cirozė. K74.5. Nenustatyta tulžies cirozė. K74.6. Kita ir nepatikslinta cirozė. P78.3. Cirozė yra įgimta.

Kepenų cirozė yra lėtinė progresuojanti liga, kuriai būdinga kepenų parenchimos distrofija ir nekrozė, kartu su jo mazgo regeneracija, difuzinė jungiamojo audinio proliferacija. Tai yra vėlyva įvairių kepenų ir kitų organų ligų stadija, kurios metu sutrikusi kepenų struktūra, o kepenų funkcijos nevyksta, todėl atsiranda kepenų nepakankamumas.

Būtina atskirti kepenų cirozę nuo jos fibrozės. Fibrozė - jungiamojo audinio židinio proliferacija įvairiuose kepenų pažeidimuose: abscesai, infiltratai, granulomos ir kt.

Ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse 1% gyventojų yra kepenų cirozė, kuri yra viena iš šešių pagrindinių mirties priežasčių 35–60 metų amžiaus pacientams. Kiekvienais metais 40 milijonų žmonių pasaulyje miršta nuo hepatito B viruso nešiklio fone atsirandančios kepenų ir kepenų vėžio virusinės cirozės, dažniau vyrams - santykis su moterų lytimi yra 3: 1.

Tulžies takų atrezija yra viena iš dažniausiai pasitaikančių kūdikių tulžies cirozės priežasčių, dažnumas yra 1 iš 10 000-30 000 naujagimių.

Etiologija ir patogenezė

Daug kepenų ir kitų organų ligų, ilgalaikiai vaistai (žr. 6-11, a, 6-12, a) ir tt, sukelia kepenų cirozę. Be to, formuojant cirozę yra svarbios kitos ligos:

• pirminė tulžies cirozė;

• parazitinės kepenų ligos: echinokokozė, schistosomazė ir tt;

• paveldimas medžiagų apykaitos sutrikimas (hemochromatozė, hepatolentinė degeneracija, galaktosemija, α-1-antitripsino trūkumas ir tt);

• sumažėjęs venų nutekėjimas iš kepenų (Budos-Chiari sindromas, veno okliuzinė liga, sunkus dešiniojo skilvelio širdies nepakankamumas) ir kt.

Tulžies takų atrezija yra susijusi su vystymosi sutrikimais, kurie daugeliu atvejų yra susiję su gimdos hepatitu, kurį dažnai sukelia vienas iš reovirusų. Kai kuriems vaikams šis apsigimimas atsiranda dėl nepageidaujamų veiksnių, veikiančių 4-8-ąją gimdos gyvenimo savaitę. Paprastai šie vaikai turi kitų organų (paprastai inkstų, širdies, stuburo) apsigimimus. Kai kurie vaikai siejasi su 13-ojo ir 18-ojo trisomijos chromosomų poromis. Atrezijai būdingas visiškas viduje ir išorėje esančių tulžies latakų uždarymas įvairiais variantais. Dažniausiai (70–80% atvejų) atsiranda intrahepatinė atresijos forma.

Vienas iš pagrindinių kepenų cirozės požymių ir komplikacijų yra portalinės hipertenzijos sindromas, atsirandantis dėl padidėjusio spaudimo portalinėje venoje (venos, kuri duoda kraują iš pilvo organų į kepenis) daugiau kaip 5 mm Hg. Dėl padidėjusio spaudimo portalo venos, kraujas negali tekėti iš pilvo organų ir šiuose organuose yra kraujo stagnacija (6-12 pav., B).

Apytikslė kepenų ląstelių sudėtis: 70-80% - hepatocitai, 15% - endotelio ląstelės, 20-30% - Kupfferio ląstelės (makrofagai), 5-8% Ito ląstelės (6-13 pav., A). Ito ląstelės (sinonimai: kepenų ląstelių ląstelės, riebalinės ląstelės, lipocitai), esančios perissusoidinėje Diss erdvėje, vaidina pagrindinį vaidmenį kepenų cirozės patogenezėje. Būdamos pagrindinėmis jungiamojo audinio ląstelėmis kepenyse, jos sudaro ekstraląstelinę matricą, paprastai kaupiančią lipidus. Kepenų pažeidimo metu Ito ląstelės pradeda gaminti I tipo kolageną ir citokinus, įgydamos fibroblastų panašias savybes (6-13 pav., B). Šis procesas vyksta dalyvaujant hepatocitams ir Kupfero ląstelėms.

Fig. 6-12. Kepenų cirozė: a - etiologiniai veiksniai; b - kepenų portalo sistema ir portalo hipertenzijos susidarymo mechanizmas

Kepenų cirozės patogenezė pavaizduota Fig. 6-13, b, bet apie 10-35% pacientų, sergantiems cirozės etiologija ir patogeneze, nežinoma.

1 pav. 6-13. a - kepenų lobulio dalis ir jo ląstelių sudėtis; b - kepenų cirozės patogenezė

Kepenų cirozės pokyčiai paprastai išsklaidomi, tik su tulžies ciroze, jie gali būti židiniai. Su uždegimu ir fibroze susijusių hepatocitų mirtis lemia normalios kepenų architektonikos sutrikimą: normalaus kepenų kraujagyslių tinklo praradimą, vystant portokalinių šunų ir konservuotų hepatocitų regeneravimo mazgų formavimąsi (6-14 pav., A), o ne normalios kepenų lobulos, aptiktos autopsijoje medžiagos arba in vivo MRI (6-14 pav., b).

Fig. 6-14. Kepenų kepenų pokyčiai cirozės metu: a) mikronodulinės cirozės makropreparacija; b - kepenų MRI: rodyklė rodo regeneracijos mazgą

Ekstrapatinių tulžies takų atrezija yra izoliuojama (be ar kartu su tulžies pūslės atresija), intrahepatinių tulžies latakų atresija (be ar kartu su atheja iš papildomų tulžies latakų), iš viso atresija. Cirozės klasifikacija pateikta lentelėje. 6-10.

6-10 lentelė. Cirozės klasifikacija

Pirminėje tulžies cirozėje, kuri pasireiškia kepenų tulžies uždegimu, sumažėjusiu tulžies tekėjimu, pastebimas gelta, niežulys, karščiavimas ir kiti simptomai. Biliardinė cirozė, susijusi su įgimta tulžies takų atresija, greitai susidaro, dėl kurios dėl sveikatos priežasčių nėra chirurginės intervencijos.

Alkoholinė kepenų cirozė išsivysto žmonėms, kurie ilgą laiką geria alkoholinius gėrimus pernelyg didelėmis dozėmis, tačiau vaikystėje jie nelaikomi.

Kepenų cirozė vyresniems vaikams vystosi lėtai ir iš pradžių gali pasireikšti be simptomų. Ženklai nurodyti skirtuke. Paprastai vaikas, ilgą laiką kenčiantis nuo lėtinės kepenų ligos ar kitų organų, ir jo tėvams, vystosi palaipsniui ir nepastebimai.

Hepatomegalia pastebima ligos pradžioje. Laipsniškas hepatocitų sunaikinimas, fibrozė, kaip pagrindinės ligos progresavimas, lemia kepenų dydžio sumažėjimą. Ypač būdingas kepenų dydžio sumažėjimas dėl virusinės ir autoimuninės hepatito sukeltos cirozės.

6-11 lentelė. Cirozės požymiai

Kepenų cirozės komplikacijos yra portalinės hipertenzijos sindromas (6-12 lentelė), apatinių galūnių venų varikozės, kraujavimas iš išsiplėtusios stemplės venų, kepenų koma.

6-12 lentelė. Portalinės hipertenzijos sindromo diagnostika

Apatinių galūnių venų varikozė - kepenų cirozės komplikacija, pasireiškianti galūnių skausmu, matomu ir žymiu venų padidėjimu. Kraujavimas iš išsiplėtusių stemplės venų pasireiškia kraujo išsiskyrimu iš burnos ir (arba) išmatų išnykimo. Kepenų koma - smegenų pažeidimas, atsirandantis dėl daugelio toksiškų medžiagų kaupimosi kraujyje, paprastai susidaro su dekompensuota ciroze; Pagrindiniai kepenų ląstelių nepakankamumo sindromo požymiai pateikti 1 lentelėje. 6-13.

6-13 lentelė. Kepenų ląstelių nepakankamumo sindromo požymiai

Biocheminėje analizėje aptinkama citolizės, cholestazės, uždegimo, o vėliau - hepatodepresinio sindromo (žr. 1-8 lentelę) sintezė.

Ultragarsografija apibūdina mikronodulinį (6-15 pav., A) arba makronodulinį (6-15 pav., B) kepenų cirozės tipus. Šių pavadinimų histologiniai sinonimai:

• mažas mazgų cirozė - būdingas mažų mazgų (maždaug 1 mm skersmens) susidarymas;

• didelės cirozės vieta - ankstesnių kepenų architektonikos sunaikinimo vietose aptinkami dideli pluoštiniai randai.

Klasikinis kepenų makrodrugas, kuris ryškiai atstovauja tulžies cirozę, pavaizduotas Fig. 6-15, c.

Vaiko gyvenimo laikotarpiu tik kepenų cirozė gali parodyti tik biopsiją, kuri atskleidžia sunkius hepatocitų pokyčius, cholestazę, jungiamojo audinio augimą (pluoštinius mazgus), tarp kurių yra kepenų salos (6-15 pav., D).

Diferencinė diagnostika atliekama su kepenų ligomis, kurias sukelia mitybos ir medžiagų apykaitos sutrikimai: riebalinė hepatosis, glikogenozė, amiloidozė, cistinė fibrozė ir kt. Pašalinkite navikus, pūsles, parazitines kepenų ligas.

Pagrindiniai cirozės gydymo principai yra tokie.

• Cirozės (etiotropinio gydymo) priežasčių šalinimas: antivirusinis gydymas (virusinis hepatitas), abstinencija (alkoholio cirozė), vaistinių preparatų vartojimo nutraukimas (vaistų hepatitas).

Fig. 6-15. Kepenų cirozė pagal ultragarsą: a - mikronodulinė; b - makronodulinė: įgimta tulžies latakų atresija su ciroze: c - makropreparacija; g - mikrodrugas (spalvinis hematoksilino-eozinas; χ 400)

• Pažangios cirozės komplikacijų gydymas: simptominis kepenų encefalopatijos, portalinės hipertenzijos sindromo gydymas ir kt.

• Patogeniškas: pašalinamas geležies ir vario perteklius (hemochromatozė, Wilson-Konovalov liga), imunosupresinis gydymas (AIH), cholestazės gydymas (pirminė tulžies cirozė).

Nustačius tulžies takų atresiją, gydymas yra veiksmingas: choledochojejunostomy arba protoenterostomija (Kasai operacija - tiesioginės anastomozės tarp dekapsuluoto atviro kepenų paviršiaus sukūrimas

vartų ir žarnyno plotas), kepenų transplantacija. Prieš operaciją gydymas yra palaikomas. Gliukokortikoidai yra neveiksmingi ir kiti vaistai. Tuo pačiu metu vitaminas K turėtų būti skiriamas kartą per savaitę parenteraliai, periodiškai atliekami hepatoprotektoriai, vitaminai E, D.

Cirozės komplikacijų gydymas

Ascitas (pagrindinės rekomendacijos):

• griežta lova;

• hiponatriškos dietos: su minimaliu ir vidutiniu ascitu - druskos suvartojimo apribojimas iki 1,0-1,5 g per parą; su intensyviu ascitu - iki 0,5-1,0 g per dieną;

• apriboti skysčių suvartojimą iki 0,8-1,0 litrų per dieną;

• diuretikų terapija: aldosterono antagonistai ir natriuretikai;

• terapinė paracentezė (3-6 l) su intraveniniu albumino tirpalu (6-8 g / 1 l pašalinto ascitinio skysčio);

• ultrafiltracija naudojant peritoninę veną šuntą, transjugulinį intrahepatinį portosisteminį šuntą;

Diuretikai. Hidrochlorotiazidas (hipotiazidas) tabletėse ir kapsulėse skiriamas vaikams nuo 3 iki 12 metų, vartojant 1–2 mg / kg dozę per parą 1 pacientui. Hipokalemiją galima išvengti naudojant preparatus, kurių sudėtyje yra kalio, arba valgant daug kalio turinčių maisto produktų (vaisių, daržovių).

Spironolaktonas (veroshpironas *, aldaktonas *, veropilaktonas *) tabletėse, kapsulėse, pradinė paros dozė - 1,33 mg / kg, didžiausia - 3 mg / kg 2 dozėmis arba 30-90 mg / m 2, kursas - 2 savaitės. Kontraindikuotina kūdikiams.

Furosemidas (lasix *) 40 mg tabletėse ir granulės suspensijos gamybai, 1–2 ml ampulės. Naujagimiams skiriama 1-4 mg / kg per dieną 1-2 kartus, 1-2 mg / kg į veną arba į raumenis 1-2 kartus per dieną, vaikams 1-3 mg / kg per parą, paaugliams 20 metų -40 mg per parą.

Diuretikai skiriami ryte. Būtina stebėti kalio kiekį serume, EKG.

Gydymo veiksmingumo kriterijus yra teigiamas vandens balansas, kuris sudaro 200-400 ml per parą, kai nedidelis kiekis ascito ir 500–800 ml per parą - su ejakuliacijos sindromu vyresniems vaikams. Paracentezė atliekama pagal griežtas indikacijas (su dideliu kiekiu skysčio), tuo pačiu metu vartojant 4-5 g albumino. IV. Su vaistų terapijos neveiksmingumu galimas chirurginis gydymas (aplinkkelio operacija).

Pagrindinės kraujavimo iš stemplės venų venų rekomendacijos

• Hemostatinis gydymas (ε-aminokaprono rūgštis, Vikasol *, kalcio gliukonatas, dicinas *, raudonųjų kraujo kūnelių masė).

• cirkuliuojančio kraujo tūrio (albumino tirpalo, plazmos) atgavimas.

• Farmakologinis portalų spaudimo sumažėjimas (vazopresinas, somatostatinas, oktreotidas).

• Mechaninis stemplės tamponadas (Sengstaken-Blackmore zondas).

• Endoskopiniai metodai kraujavimui sustabdyti (skleroterapija su etanolaminu, polidokanoliu, kraujagyslių jungčių ligavimas).

• Transjugulinis intrahepatinis portosisteminis šuntas.

• Virškinimo trakto opų opų prevencija (H2 blokatoriai histamino receptoriai, PPI).

• Kepenų encefalopatijos (laktulozės, sifono klizma) prevencija.

• Spontaniško bakterinio peritonito (antibiotikų) prevencija.

Pagrindiniai farmakologiniai vaistai hemoraginiam sindromui

ε-aminokaprono rūgštis intraveniniam vartojimui ir granulėse, skirtoje suspensijai gerti per parą, dienos dozė vaikams iki 1 metų - 3 g; 2-6 metai - 3-6 g, 7-10 metų - 6-9 g

Menadžio natrio bisulfatas (vikasol *) 1% tirpalas skirtas vaikams iki 1 metų amžiaus - 2-5 mg per parą, 1-2 metai - 6 mg per parą, 3-4 metai - 8 mg / dieną, 5-9 metai - 10 metų mg / parą, 10-14 metų - 15 mg per parą. Gydymo trukmė yra 3-4 dienos, po 4 dienų pertraukos, kursas kartojamas.

Etamzilat (Ditsinon *), pagamintas po 250 mg tablečių ir 12,5% tirpalo, esant 2 mg ampulėms (250 mg ampulėje), švirkšti į raumenis ir į veną. Kraujavimo atveju vaikai, jaunesni kaip 3 metų amžiaus, švirkščiami po 0,5 ml, 4-7 metų amžiaus - 0,75 ml, 8-12 metų amžiaus - 1-1,5 ml ir 13-15 metų amžiaus - 2 ml. Ši dozė kartojama kas 4-6 valandas 3-5 dienas. Tolesnis gydymas dicynonu * gali būti tęsiamas tabletėmis (paros dozė - 10-15 mg / kg): vaikams iki 3 metų amžiaus - 1/4 tabletės, 4-7 metų amžiaus - 1/2 tabletės, 8-12 metų amžiaus - 1 tabletė ir 13-15 metų - 1,5-2 tabletės 3-4 kartus per dieną.

Kraujagyslių sienelės stiprinimo medžiaga yra flavonoidinis trikerutinas, askorbo rūgštis + rutozidas (askorutinas *).

Norėdami sumažinti spaudimą portale, naudojamas desmopresinas (minirinas *) - natūralaus hormono arginino-vasopresino analogas, 100-200 mg per naktį.

Kepenų piktybinio naviko gydymą atlieka Onkologijos centro specialistai Indikacijos splenektomijai

• Segmentinė nehepatinė portalo hipertenzija.

• Sunkus hipersplenizmas su hemoraginiu sindromu.

• Kepenų ciroze sergančių vaikų fizinio ir seksualinio vystymosi atsilikimas.

• Milžiniškas splenomegalija su stipriais skausmais (širdies priepuoliai, perisplenitas).

Spontaninio bakterinio peritonito gydymą atlieka III-IV kartos cefalosporinai.

Radikalus cirozės gydymas yra kepenų transplantacija.

Antrinės prevencijos pagrindas yra savalaikis etiotropinis ir patogeninis ūminio ir lėtinio hepatito gydymas.

Kepenų cirozės prevencija iš esmės yra tretinė ir ketvirtinė, nes atlieka gydymą, kuriuo siekiama stabilizuoti patologinį kepenų procesą, užkirsti kelią paūmėjimui, mažina komplikacijų atsiradimo ir progresavimo riziką. Vaikai turėtų būti dinamiškai prižiūrimi specializuotose klinikose ir centruose, o ambulatorijoje - prižiūrint pediatrui ir gastroenterologui. Imunizacija atliekama griežtai individualiai.

Komplikacijų prevencija, pvz., Pirmasis kraujavimas iš stemplės venų varikozės, gali būti atliekamas atliekant endoskopinį tyrimą bent kartą per 2-3 metus, kad būtų galima dinamiškai stebėti jų galimą vystymąsi. Pacientų, sergančių pradine stemplės varikoze, būklė yra kontroliuojama endoskopiškai 1 kas 1-2 metus. Prevencinis gydymas atliekamas esant vidutinio sunkumo ir sunkiam gydymui.

Kepenų cirozės prognozė yra nepalanki ir paprastai yra neaiški ir nenuspėjama, nes tai priklauso nuo cirozės priežasties, paciento amžiaus, ligos stadijos, nenumatytų mirtinų komplikacijų. Cirozė savaime yra neišgydoma (išskyrus atvejus, kai buvo atlikta kepenų transplantacija), tačiau teisingas cirozės gydymas leidžia ilgą laiką (20 metų ar ilgiau) kompensuoti ligą. Laikantis dietos, tradicinių ir alternatyvių gydymo metodų (6-16 pav.), Blogų įpročių atmetimas žymiai padidina paciento galimybes kompensuoti ligą.

Fig. 6-16. Pacientų, sergančių kepenų ciroze, gydymo galimybės

Be chirurginio gydymo vaikai, kuriems yra tulžies pūslės takų, mirė nuo 2-3 metų. Kuo anksčiau operacija, tuo geriau prognozė. Maždaug 25–50% ankstyvo amžiaus vaikų išgyvena 5 metus ar ilgiau, kai jiems atliekama kepenų transplantacija. Rezultatas priklauso nuo uždegiminio ir sklerozinio proceso buvimo kepenyse.

K72. Kepenų nepakankamumas. K72.0. Ūminis ir poodinis kepenų nepakankamumas. K72.1. Lėtinis kepenų nepakankamumas. K72.9. Nenustatytas kepenų nepakankamumas.

Kepenų nepakankamumas yra simptomų kompleksas, kuriam būdingas vienos ar kelių kepenų funkcijų sutrikimas, atsirandantis dėl jo parenchimos (hepatoceliulinės arba hepatoceliulinės nepakankamumo sindromo) pažeidimo. Portosisteminė ar kepenų encefalopatija yra centrinės nervų sistemos sutrikimų, atsirandančių kepenų nepakankamumu, simptomų kompleksas, giliai pažeidžiantis daugelį gyvybiškai svarbių kepenų funkcijų.

Mirtingumas nuo kepenų nepakankamumo yra 50-80%. Ūminio kepenų nepakankamumo atveju galima išsivystyti kepenų encefalopatija, kuri yra reta ūmių kepenų ligų atveju, tačiau mirtingumas gali siekti 80-90%.

Etiologija ir patogenezė

Ūmus kepenų nepakankamumas pasireiškia sunkiomis virusinio hepatito A, B, C, D, E, G formomis, apsinuodijimu hepatotropiniais nuodais (alkoholiu, tam tikrais vaistais, pramoniniais toksinais, mikotoksinais ir aflatoksinais, anglies dioksidu ir tt). Jos priežastys gali būti herpeso virusai, citomegalovirusas, infekcinis mononukleozės virusas, herpes zoster, Coxsackie virusas, tymų sukėlėjas; septicemija su kepenų pūslėmis. Aprašytas toksinis kepenų nepakankamumas toksiškos hepatosis (Ray sindromas, būklė po to, kai buvo išjungta plonoji žarna), Wilson-Konovalov liga, Budos-Chiari sindromas.

Budd-Chiari sindromas (ICD-10 kodas - I82.0) išsivysto dėl laipsniško kepenų venų susiaurėjimo ar uždarymo. Remiantis bambos venų tromboflebitu ir Arancia kanalu, kuris teka į kairiojo kepenų venos burną, Badd-Chiari sindromas gali prasidėti ankstyvoje vaikystėje. Dėl to kepenų ląstelių suspaudimu kepenyse išsivysto stagnacija.

Rey sindromas (ICD-10 kodas - G93.7) - ūminė encefalopatija su smegenų edema ir riebiu kepenų infiltracija, pasireiškianti anksčiau sveikiems naujagimiams, vaikams ir paaugliams (dažniausiai nuo 4 iki 12 metų amžiaus), susijusiems su ankstesne virusine infekcija (pvz. vėjaraupiai arba A tipo gripas) ir vartojant vaistus, kurių sudėtyje yra acetilsalicilo rūgšties.

Lėtinis kepenų nepakankamumas yra lėtinių kepenų ligų (hepatito, kepenų cirozės, kepenų piktybinių navikų ir kt.) Progresavimo pasekmė. Pagrindiniai etiologiniai veiksniai nurodyti 5 pav. 6-17, a.

Kepenų nepakankamumo patogenezės pagrindas yra du procesai. Pirma, sunki distrofija ir plačiai paplitusi hepatocitų nekrobiozė žymiai sumažina kepenų funkciją. Antra, dėl daugybės portalų ir vena cava užtikrinimo priemonių, didelė dalis sugertų nuodingų produktų patenka į sisteminę kraujotaką, apeinant kepenis. Apsinuodijimą sukelia neutralizuoti baltymų skaidymo produktai, galutiniai metabolizmo produktai (amoniakas, fenoliai).

Kepenų encefalopatijos atsiradimas kepenų nepakankamumo atveju yra susijęs su sumažėjusiu homeostazės, rūgšties ir bazinės būsenos bei elektrolitų sudėties (kvėpavimo ir metabolinės alkalozės, hipokalemijos, metabolinės acidozės, hiponatremijos, hipochloremijos, azotemijos). Cerebrotoksinės medžiagos patenka į sisteminę kraujotaką iš virškinimo trakto ir kepenų: aminorūgštys ir jų skilimo produktai (amoniakas, fenoliai, merkaptanai); angliavandenių hidrolizės ir oksidacijos produktai (pieno, piruvino rūgštis, acetonas); riebalų apykaitos produktai; klaidingi neurotransmiteriai (asparaginas, glutaminas), kurie turi toksišką poveikį centrinei nervų sistemai. Smegenų audinių pažeidimo mechanizmas yra susijęs su astrocitų disfunkcija, kuri sudaro apie 30% smegenų ląstelių. Astrocitai atlieka pagrindinį vaidmenį reguliuojant kraujo ir smegenų barjero pralaidumą, užtikrinant neurotransmiterių transportavimą į smegenų neuronus ir nuodingųjų medžiagų (ypač amoniako) naikinimą (6-17 pav., B).

Fig. 6-17. Lėtinis kepenų nepakankamumas ir kepenų encefalopatija: a - kepenų nepakankamumo etiologija; b - kepenų encefalopatijos susidarymo mechanizmas

Amoniako mainai. Sveikiems kepenų amoniakui Krebso cikle paverčiamas šlapimo rūgštis. Gliutamato reakcijai į glutaminą būtina, kurią skatina fermentas glutamato sintezė. Lėtiniu kepenų pažeidimu sumažėja veikiančių hepatocitų skaičius, o tai sudaro prielaidas hiperammonemijai. Kai atsiranda portosisteminis manevravimas, amoniako, aplenkiant kepenis, patenka į sisteminę kraujotaką - atsiranda hiperammonemija. Amoniakas veikdamas

smegenyse sukelia astrocitų veikimo sutrikimą, sukeldamas jų morfologinius pokyčius. Kaip rezultatas, kai kepenų nepakankamumas atsiranda smegenų patinimas, padidėjęs intrakranijinis spaudimas.

Kepenų cirozės ir portosisteminės manevravimo sąlygomis skeleto raumenų glutamato sintezės aktyvumas didėja, kai prasideda amoniako naikinimo procesas. Tai paaiškina raumenų masės sumažėjimą pacientams, sergantiems kepenų ciroze, kuri savo ruožtu taip pat prisideda prie hiperammonemijos. Amoniako metabolizmas ir išsiskyrimas vyksta inkstuose.

Klinikinis vaizdas pasireiškia sąmonės ir kognityvinių funkcijų sutrikimais, mieguistumu, monotonine kalba, drebuliu, judesių diskoordinavimu. Ypač svarbūs požymiai yra greitas kepenų dydžio sumažėjimas, jo minkštėjimas ir švelnumas palpacijos metu. Skirtuke. 6-14 trumpai apibendrino kepenų nepakankamumo ir encefalopatijos stadijų klinikinius požymius, skirtumai tarp ūminio ir lėtinio kepenų nepakankamumo yra lentelėje. 6-15.

6-14 lentelė. Kepenų nepakankamumo ir encefalopatijos etapų klasifikacija

6-15 lentelė. Diferencinė ūminio ir lėtinio kepenų nepakankamumo diagnostika

Prieš kepenų koomą pasireiškia bendras jaudulys, kuris virsta sąmonės depresija: stuporas ir stuporas, tada įvyksta visas jo praradimas. Pasirodo meningaliniai reiškiniai, patologiniai refleksai (griebiantis, čiulpti), neramumas, traukuliai. Kvėpavimas tampa aritmija, pvz., Kussmaul ar Chein-Stokes. Mažas pulsas, nereguliarus. Iš burnos ir iš

dėl metilo merkaptano išsiskyrimo oda išsiskiria kepenų kvapu (feter hepatica); padidėja gelta ir hemoraginis sindromas, didėja ascitas ir hipoproteineminė edema (6-18 pav., a). Dekompensuotų ir galinių stadijų klinikiniai požymiai yra ryškūs. 6-18, bd. Sąvoka „piktybinė forma“ (sunkiausia forma) reiškia kokybiškai naują klinikinę būklę, atsirandančią pacientams, sergantiems virusiniu hepatitu B, jei jie sukelia masinę arba submasyvią kepenų nekrozę.

Fig. 6-18. Kepenų nepakankamumas: a - klinikiniai požymiai; a ir b - dekompensuotas etapas; - terminalo stadijoje („plaukiojantis akies obuolys“); g - kepenų koma

Per artimiausias 2-3 dienas atsiranda gilus kepenų koma. Kartais atsiranda koma, apeinant žadinimo etapą.

Atlikti laboratorinius ir instrumentinius tyrimus.

• Apskritai kraujo tyrimas atskleidžia anemiją, leukocitozę, trombocitopeniją, padidėjusią ESR.

• Biocheminis tyrimas diagnozuoja bilirubinemiją, azotemiją, hipoalbuminemiją, hipocholesterolemiją, padidina ALT, AST, ALP koncentraciją, mažina fibrinogeno, kalio, natrio, protrombino indekso, metabolinės acidozės lygį.

• Ultrasonografija, kepenų CT tyrimas atskleidžia kepenų parenchimos dydžio ir struktūros pokyčius.

Morfologiniai pokyčiai kepenyse yra susiję su visais jo audinių komponentais: parenhyma, retikuloendoteliu, jungiamojo audinio stroma ir mažesniu mastu tulžies taku.

Yra trys ūminės ligos formos variantai:

- ūminė ciklinė forma;

- cholestatinis (pericholangiolitinis) hepatitas;

- masinė kepenų nekrozė.

Morfologinių pokyčių sunkumas priklauso nuo ligos sunkumo ir etiologijos (6-19 pav., A, b). Ligos aukštyje vyrauja alternatyvios, eksudaciniai procesai, o atkūrimo laikotarpiu vyrauja proliferacijos ir regeneracijos procesai.

Fig. 6-19. Kepenų nekrozė, makro ir mikro preparatai: a - nežinoma etiologija; b - adenovirusinė etiologija; į - 250; d - χ 400 (hematoksilino ir eozino dėmės)

Cholestatiniu (pericholangiolitiniu) hepatitu morfologiniai pokyčiai daugiausia susiję su intrahepatiniais tulžies kanalais (cholangiolitu ir periholangiolitu).

Kepenų nekrozė yra labai didelis kepenų pakitimo laipsnis, kuris gali būti didžiulis, kai beveik visi kepenų epiteliai miršta arba yra maža ląstelių riba aplink lobių periferiją, arba submasyvas, kuriame dauguma hepatocitų yra veikiami nekrobiozei, daugiausia lobių centre (6-19 pav., c, d)

Diferencinės diagnozės tikslais būtina atmesti CNS atsiradusias papildomas simptomų priežastis. Amoniako kiekis kraujyje nustatomas, kai pacientas patenka į ligoninę su kepenų ciroze ir CNS pažeidimo požymiais. Būtina nustatyti, kad paciento anamnezėje yra tokių patologinių ligų, kaip medžiagų apykaitos sutrikimai, kraujavimas iš virškinimo trakto, infekcijos ir vidurių užkietėjimas.

Kai pasireiškia kepenų encefalopatijos simptomai, atliekama diferencinė diagnozė su ligomis, kurios apima šiuos atvejus.

• Intrakranijinės patologinės ligos: subdurinė hematoma, kraujavimas į vidų,

insultas, smegenų auglys, smegenų abscesas.

• Infekcijos: meningitas, encefalitas.

• Metabolinė encefalopatija, sukurta hipoglikemijos, elektrolitų sutrikimų, uremijos fone.

• Hiperammonemija, atsiradusi dėl įgimtų šlapimo takų sutrikimų.

• Toksiška encefalopatija, kurią sukelia alkoholio vartojimas, ūminis apsinuodijimas, Wernicke encefalopatija.

• Toksiška encefalopatija, atsiradusi dėl vaistų: raminamieji ir antipsichotikai, antidepresantai, salicilatai.

Gydymas yra apriboti baltymų kiekį dietoje, laktulozės paskyrimą. Pacientai, kuriems yra kepenų encefalopatija, yra kepenų transplantacijos kandidatai.

Kepenų nepakankamumo gydymo priemonių komplekse yra stadijos (6-20 pav.), Taip pat atskiriamos pagrindinės (standartinės) terapijos ir kelios radikalesnės priemonės nuodingų medžiagų apykaitos produktų valymui, taip pat pakaitinės (laikinos ar nuolatinės) funkcijos. paveiktos kepenys.

Pagrindinė ūminio kepenų nepakankamumo terapija yra skirta elektrolito, energijos balanso, rūgšties ir bazinės būsenos, vitaminų ir kofaktorių korekcijai, kraujo krešėjimo sistemos sutrikimams, hemocirkuliacijai, hipoksijos šalinimui, komplikacijų prevencijai, žarnyno žaizdų absorbcijos prevencijai. Gliukokortikoidų vartojimas yra pagrindinis gydymas.

Pacientų, sergančių ūminiu kepenų nepakankamumu, valdymo bendrieji principai

• Individuali slaugytoja.

• Kas valandą stebėkite šlapinimąsi, gliukozės kiekį kraujyje ir gyvybinius požymius.

Fig. 6-20. Kepenų encefalopatijos gydymo etapai

• Kontroliuokite kalio kiekį serume 2 kartus per dieną.

• Kraujo tyrimas, kreatinino, albumino, koagulogramos kasdienio įvertinimo nustatymas.

Bendrieji pacientų, sergančių lėtiniu kepenų nepakankamumu, gydymo principai

• Aktyvi paciento būklės stebėsena, atsižvelgiant į encefalopatijos simptomų sunkumą.

• Kasdienis paciento svėrimas.

• Dienos skysčių balanso, išsiskiriančio per dieną, įvertinimas.

• Kasdien nustatomi kraujo tyrimai, elektrolitai, kreatininas.

• Bilirubino, albumino kiekio nustatymas AST, ALT, šarminiame fosfate du kartus per savaitę.

• Koagulograma, protrombino kiekis.

• kepenų transplantacijos poreikio ir galimo galimo cirozės etapo įvertinimo įvertinimas.

Gydymas kepenų encefalopatija

• provokuojančių veiksnių pašalinimas.

• kraujavimas iš virškinimo trakto.

• proteolizinės mikrofloros augimo slopinimas infekcinių ligų gaubtinėje ir gydymo srityje.

• Elektrolitų sutrikimų normalizavimas.

• Sumažinti hiperammonemijos laipsnį:

a) amoniakogeninio substrato sumažėjimas:

- virškinamojo trakto valymas (sifono klizma, vidurius);

- sumažėjęs baltymų kiekis;

b) amoniako prisijungimas prie kraujo:

c) amoniako susidarymo slopinimas:

- plataus spektro antibiotikai;

- žarnyno turinio rūgštėjimas laktuloze. Siekiant sumažinti amoniako kiekį, rekomenduojama sureguliuoti.

arba vidurių laisvųjų preparatų vartojimas, kad ištuštintų žarnyną bent 2 kartus per dieną. Šiam tikslui skiriama laktulozė (normase *, duphalac *) sirupe, 20-50 ml per burną kas valandą, kol pasireiškia viduriavimas, po to 15-30 ml 3-4 kartus per dieną. Naudojamas vaisto klizma iki 300 ml, atskiestas 500–700 ml vandens.

Prieš išleidžiant pacientą iš ligoninės, laktulozės dozė turėtų būti sumažinta iki 20-30 ml per naktį, o po to galima nutraukti ambulatorinę stadiją.

Toliau išvardytos priemonės laikomos radikaliais gydymo metodais: masinis nuodingų produktų pašalinimas iš paciento kraujo.

• Pakeistos transfuzijos.

• Laikinas (arba nuolatinis) paciento kepenų pakeitimas, siejant jį su kryžminiu kryžminiu kseno kepenų (kiaulių) ryšiu.

• Hetero ir ortotopinė kepenų transplantacija.

Geriausias būdas išvengti kepenų nepakankamumo yra išvengti cirozės ar hepatito atsiradimo pavojaus. Tam reikia specifinės imunizacijos, svarbu išlaikyti sveiką gyvenimo būdą, asmeninės higienos taisykles, dietos terapiją.

Specifinio imunoglobulino įvedimas atsitiktinio užkrėsto kraujo perpylimo ir vaiko gimimo metu HBsAg ar hepatito B paciento motinos nešiotojui leis pasyviai imunizuoti. Aktyvi imunizacija - vaiko skiepijimas pirmąją dieną po gimimo, bet kokio amžiaus nevakcinuoti vaikai, taip pat žmonės iš rizikos grupių: profesionalai (gydytojai, skubios pagalbos darbuotojai, kariniai ir kt.), Žmonės, dalyvaujantys hemodializėje ir kt. metų). Vakcinacija nuo virusinio hepatito B apsaugo nuo hepatito D infekcijos.

Pašalinus kepenų nepakankamumo priežastį galima sumažinti kepenų encefalopatijos apraiškas. Lėtinė kepenų koma yra mirtina, tačiau su ūminiu kepenų ląstelių nepakankamumu kartais galima atsigauti. Plėtojant kepenų encefalopatiją, mirtingumas gali siekti 80-90%.