Kepenys (hepar) yra didžiausia liauka (jos masė yra 1500 g), derinant keletą svarbių funkcijų. Embriono laikotarpiu kepenys yra neproporcingai didelės ir atlieka kraujo formavimo funkciją. Po gimimo ši funkcija išnyksta. Visų pirma, kepenys atlieka antitoksinę funkciją, kurią sudaro fenolio, indolo ir kitų puvimo produktų neutralizavimas storojoje žarnoje, absorbuojamas į kraują. Amoniaką paverčia tarpiniu baltymų apykaitos produktu į mažiau toksišką karbamidą. Karbamidas labai gerai tirpsta vandenyje ir išsiskiria su šlapimu. Kaip virškinimo liauka, kepenys formuoja tulžį, kuris patenka į žarnyną, skatinant virškinimą. Svarbi kepenų funkcija yra dalyvavimas baltymų apykaitoje. Aminorūgštys, patekusios į kraują per žarnyno sieną, iš dalies konvertuojamos į baltymus ir daugelis pasiekia kepenis. Kepenys yra vienintelis organas, galintis konvertuoti lipoproteinų cholesterolį į tulžies rūgštis. Kepenų ląstelės sintezuoja albuminą, globuliną ir protrombiną, kuriuos per kraują ir limfą perneša organizmas. Tai nėra atsitiktinumas, kad kepenyse susidaro 60–70% viso baltymo limfos. Kepenų ląstelės sintezuoja fosfolipidus, kurie sudaro nervinį audinį. Kepenys yra gliukozės konversijos į glikogeną vieta. Kepenų retikuloendotelinė sistema aktyviai dalyvauja mirusių raudonųjų kraujo kūnelių ir kitų ląstelių bei mikroorganizmų fagocitozėje. Dėl gerai išvystytos kraujagyslių sistemos ir kepenų venų sphincters sumažėjimo kepenys yra kraujo depas, kuriame vyksta intensyvus metabolizmas.
262. Kepenys ir jos raiščiai iš diafragminio paviršiaus (RD Sinelnikovo).
1 - lig. trikampis; 2 - lobus sielvartas; 3 - lig. falciforme hepatis; 4 - lig. teres; 5 - margo prastesnės; 6 - vesica fellea; 7 - lobus dexter; 8 - lig. trikampis; 9 - lig. coronarium hepatis.
263. Kepenys iš visceralinio paviršiaus (pagal R. D. Sinelnikovą).
1 - lobus quadratus; 2 - impressio duodenalis; 3 - lig. teres hepatis; 4 - ductus cysticus; 5 - ductus choledochus; 6 - ductus hepatic communis; 7 - v. portae; 8 - v. hepatica propria; 9 - lobus sielvartas; 10 - impressio gastrica; 11 - impressio stemplė; 12 - lobus caudatus; 13 - v. cava inferior; 14 - impressio suprarenalis: 15 - impressio renalis; 16 - lig. triangulare dextrum; 17 - lobus dexter; 18 - impressio colica; 19 - vesica fellea.
Kepenyse yra pleišto formos su dviem paviršiais: facies diaphragmatica et visceralis, atskirtos viena nuo kitos priekiniu aštriu kraštu ir užpakaliniu. Diafragminis paviršius yra išgaubtas ir natūraliai susiduria su diafragma (262 pav.). Visceralinis paviršius yra šiek tiek įgaubtas, su organų vagomis ir įspaudais (263 pav.). Vidutinio kepenų paviršiaus centre horizontalioje plokštumoje yra skersinis griovelis (sulcus transversus), kuris yra 3-5 cm ilgio ir atspindi kepenų vartus. Per jį praeina kepenų arterija, portalo vena, tulžies latakai ir limfiniai indai. Laivus lydi nervų pluoštai. Dešinėje pusėje skersinė sulcus jungiasi su išilgine sulcus (sulcus longitudinalis dexter). Priešais pastarąjį yra tulžies pūslė ir apatinėje vena cava pusėje. Kairėje pusėje skersinis sulcus taip pat jungiasi su išilgine sulcus (sulcus longitudinalis sinister), kur apykaitinė kepenų raištis yra priekinėje dalyje ir likusioje venų kanale, jungiančiame portalą ir prastesnę vena cava per gimdymo raidą.
Kepenyse yra keturios nelygios skilties: dešinė (lobus dexter) - didžiausia, kairė (lobus sinister), kvadratas (lobus quadratus) ir caudatas (lobus caudatus). Dešinysis dešinysis skersmuo yra dešinėje iš dešiniojo išilginio griovelio, kairė - kairėje išilginio griovelio. Priešais skersinį griovelį ir išilginių griovelių ribose yra kvadratinė skiltelė, o užpakalinėje dalyje yra caudatinė skiltelė. Diafragminiame paviršiuje galima matyti tik dešiniųjų ir kairiųjų skilčių ribas, atskirtas viena nuo kitos pjautuvo formos raiščiu. Kepenys yra padengtos beveik visų pusių pilvaplėvėmis, išskyrus skersinę sūkurį ir užpakalinę ribą. Pilvaplėvės storis yra 30-70 mikronų, interlobuliariniai sluoksniai išilgai nuo jungiamojo audinio sluoksnio į parenchimą. Todėl mechaniškai kepenys yra labai švelnus organas ir lengvai sunaikinami.
Vietose, kur pilvaplėvė eina iš diafragmos į kepenis ir iš kepenų į vidaus organus, susidaro raiščiai, kurie padeda išlaikyti kepenis tam tikroje padėtyje. Nustatant kepenis, vidinis pilvo spaudimas vaidina tam tikrą vaidmenį.
Paketai. Pusmėnulio raištis (lig. Falciforme) yra į priekį ir atgal. Jis susideda iš dviejų lapų lapų, kurie perkeliami iš diafragmos į kepenis. 90 ° kampu prijungtas koronarinis raištis, o priekyje - su apvaliu raiščiu.
Koronarinis raištis (lig. Coronarium) yra sudėtingas (262 pav.). Kairiajame skiltyje jis susideda iš dviejų lapų, dešiniajame skiltyje, pradedant nuo prastesnės vena cava lygio, pilvaplėvės lakštai skiriasi, o tarp jų yra užpakalinės kepenų ribos dalis, kuri neapima pilvaplėvės. Raiščiai sulaiko kepenis ant užpakalinės pilvo sienelės ir netrukdo priekinei poslinkio ribai, kai pasikeičia vidinių organų padėtis ir keičiasi diafragmos kvėpavimo poslinkiai.
Apvalus raištis (lig. Teres hepatis) prasideda kairiajame išilginiame griovelyje ir baigiasi prie priekinės pilvo sienos, esančios šalia bambos. Jis atstovauja sumažėjusią bambos veną, per kurią vaisius teka arteriniame kraujyje. Šis raištis nustato kepenis į priekinę pilvo sieną.
Kairysis trikampis raištis (lig. Triangulare sinistrum) yra tarp diafragmos ir kairiosios kepenų dalies prieš pilvo stemplę. Kairėje baigiasi laisvas kraštas, o dešinėje - į koronarinį raišį.
Tinkamas trikampis raištis (lig. Triangulare dextrum) jungia diafragmą su dešiniuoju kepenų skilteliu, susideda iš dviejų skilvelių lapų ir reiškia galinę vainikinių raiščių dalį.
Nuo kepenų iki vidaus organų yra daugiau raiščių, aprašytų atitinkamuose skyriuose: ligg. hepatogastricum, hepatorenale, hepatocolicum, hepatoduodenale. Paskutiniame pakete yra kepenų arterija, portalo venai, paplitę tulžies, cistinės ir kepenų kanalai, limfos indai ir mazgai, nervai.
Kepenų vidinė struktūra yra kepenų ląstelės, kurios yra sujungtos į kepenų sijas, ir sijos yra sujungtos į lobules; griežinėliai sudaro 8 segmentus, kurie yra prijungti 4 skiltyse.
Parenhyma skatina kraują iš portalinės venos, esant žemam slėgiui (10-15 mmHg) į žemesnę vena cava. Todėl kepenų struktūrą lemia laivų architektūra.
Portalo vena patenka į kepenų vartus (v. Portae), kurioje yra venų kraujas iš visų nesusijusių pilvo ertmės organų, nuo skrandžio, blužnies, mažų ir storųjų žarnų. Kepenyse, esant 1–1,5 cm gylyje, portalas yra suskirstytas į dešines ir kairias šakas, kurios suteikia 8 didelius segmentinius šakelius (264 pav.), Ir atitinkamai 8 segmentai (265 pav.). Segmentinės venos yra suskirstytos į interlobulines ir pertvaras, kurios suskaidomos į plačias kapiliarus (sinusoidus), esančius lobių storyje (266 pav.).
264. Portalo venų (purpurinės) ir kepenų venos (mėlynos spalvos) šakos (pagal J. M. Dederer ir kt.).
265. Aštuonių kepenų segmentų forma (Couinaud). A - vaizdas iš diafragmos paviršiaus; B - vaizdas iš visceralinio paviršiaus.
266. Kepenų skilčių sinusoidai.
1 - sinusoidų forma skilvelio periferijoje; 2 - sinusoidai centriniuose skilčių segmentuose.
267. Kepenų segmento histologinė struktūra. 1 - interlobinė portalo venų atšaka; 2 - interlobinė arterija; 3 - tarpląstelinis tulžies kanalas; 4 - centrinė vena; 5 - kraujo sinusoidai (kapiliarai) ir kepenų sijos.
Kartu su portalo vena, kepenų arterija eina, kurių šakos lydi portalo venų šakas. Išimtys yra tos kepenų arterijos šakos, kurios tiekia kraują į pilvaplėvę, tulžies kanalus, portalų venų sienas, kepenų arteriją ir veną. Visa kepenų parenchija yra suskirstyta į skilteles, sudarančios optimalesnį kraujo pernešimą iš portalinės venos ir kepenų arterijos į kepenų veną, o po to - į prastesnę vena cava. Tarp skilčių yra jungiamojo audinio sluoksniai (267 pav.). 2–3 skerspjūvio sankryžoje interlobulinė arterija, venų ir tulžies latakų pravažiavimas, lydimas limfinių kapiliarų. Kepenų ląstelės yra išdėstytos dviejų sluoksnių spinduliuose, orientuotose radialiai į skilties centrą. Tarp sijų yra kraujagyslių kapiliarai, kurie yra surenkami į centrinę skilvelių veną ir sudaro kepenų venų pradžią. Tulžies kapiliarai prasideda tarp dviejų kepenų ląstelių eilučių. Taigi, kepenų ląstelės, viena vertus, susilieja su sinusoidų ir retikulinių ląstelių endoteliu, per kurį teka mišrus kraujas, ir, kita vertus, su tulžies kapiliarais. Sinusoidų ir kepenų ląstelių sienelė yra pūslelinės pluošto, sukuriant kepenų audinio skeletą. Sinusinės bangos iš interlobulinės venos prasiskverbia į gretimus segmentus. Šios porolonų, tiekiamų su interlobularinės venos krauju, dalys yra sujungtos į funkcinį vienetą - acinus, kur interlobulinė veną užima centrinė vieta (268 pav.). Akinozė yra aiškiai nustatyta patologijoje, nes kepenų ląstelių nekrozė ir nauja jungiamojo audinio forma aplink akinus, atskiriant hemodinaminį vienetą - skilvelį.
268. Scheminis skilčių ir kepenų akių vaizdavimas.
1 - interlobinė portalo venų atšaka; 2 - interlobinė arterija; 3 - tarpląstelinis tulžies kanalas; 4 - skydelis; 5 - acini; 6 - centrinės skilvelių venos.
Topografija. Dešinė kepenų skiltelė yra dešinėje hipochondrijoje ir neišsikiša iš kranto arkos. Kairiojo skilties priekinis kraštas kerta pakrantės arką dešinėje pusėje VIII šonkaulio lygyje. Nuo šios šonkaulio galo, apatinis dešiniojo skilties kraštas, o paskui kairysis, kerta epigastrinį regioną 6-osios šonkaulio priekinio galo kaulinės dalies kryptimi ir baigiasi vidurinės linijos linija. Epigastriniame regione kepenų paviršius kontaktuoja su priekinės pilvo sienelės parietiniu peritoneumi. Viršutinė riba dešinėje išilgai vidurio skilvelio linijos atitinka V kraštą, į kairę, šiek tiek žemiau, iki penktosios - šeštosios tarpinės erdvės. Ši padėtis yra dėl didesnio dešiniojo skilties ir mažesnio kairiojo, kuriai širdies sunkumas daro spaudimą.
Kepenys liečiasi su daugeliu pilvo ertmės organų. Diafragmos paviršiuje, kuris liečiasi su diafragma, yra širdies įspūdis (impressio cardias). Ant nugaros paviršiaus yra gilus vagas vena cava (sulcus v. Cavae), o kairėje - mažiau ryškus slankstelių slopinimas. Didelis kepenų plotas, kontaktuojantis su kitais vidaus organų organais. Vidaus organų paviršiaus dešinėje skiltyje turi antinksčių įdubimas (Impressio antinksčio), tiesiog pastebimas stemplės įdubimas (Impressio esophagea) inkstų įspūdis (Impressio renalis), skrandžio įdubimas (Impressio gastrica), pažymėtos leidyklos viršutinė lenkimo dvylikapirštės žarnos (Impressio duodenalis), labiausiai ryškus įdubimas Teisė dvitaškis žarnos (impressio colica). Kairė kepenų skiltelė liečiasi su caudaliniu regionu ir mažesniu skrandžio kreivumu.
Naujagimio kepenys yra santykinai didesnės (40%) nei suaugusiųjų. Jos absoliuta masė yra 150 g, po metų - 250 g, suaugusiam - 1500 g. Vaikams kairė kepenų skiltelė yra lygi dešinei, o tada atsilieka nuo dešinės skilties. Apatinis kepenų kraštas išeina iš pakrantės arkos. Ant giliųjų lapų (fossa vesicae felleae) esantis kepenų vidaus organas yra tulžies pūslės.
Gulintį
Osteopatas naudoja delną dešinėje apatinėje priekinėje ir išorinėje krūtinės dalyje ir išspaudžia šonkaulius, spaudžiant į priekį, žemyn ir į vidų. Šis manevras turėtų būti neskausmingas ir progresyvus. Krūtinė turėtų būti šiek tiek deformuota (pagalvokite apie visas galimybes, kurias sukelia lytis, morfetai ir amžius). Šio manevro metu kita ranka patenka į pakrantės kraštą. Jokiu būdu manevravimo procese kepenys neturi viršyti pakrančių krašto.
Guli ant jūsų pusės
Technika susideda iš viso dešiniųjų kraštų rinkinio paspaudimo į priekį ir žemyn su tais pačiais niuansais ir įvertinimais, kaip ir gulint.
Sėdėjimo padėtyje
Osteopatas pakyla į kairę nuo paciento, apgaubia apatinę dešiniųjų briaunų dalį su dviem rankomis ir išspaudžia šonkaulį, pritraukia jį į save ir tuo pačiu metu atlieka kairiąją šoninių grotelių sukimą, kad pabrėžtų judėjimą. Šiems bandymams galite pridėti kepenų sąnarių ir kaulų sąnarių sąnarių testus.
Mobilumo testai, klausymas
Šie bandymai atliekami gulint, o osteopatas savo ranką padengia ant kepenų srities, o pirštų galai nukreipti į kairiąją trikampio raištį, už jos ribų; rankos delnas yra 9, 10 ir 11 dešiniųjų šonkaulių išorinėje pusėje dešinės kepenų krašto kryptimi. Ranka turi pajusti šonkaulius; geriau sutelkti vieną ranką. Kad osteopatas būtų objektyvus, jis turi likti pasyvus. Sunkumų atveju ir norėdamas išlaisvinti savo protą, jis gali įsivaizduoti kepenų anatomiją, kuri yra geras būdas išlikti tiksliai ir pagerinti jo suvokimą.
Debiutantui būtų geriau išbandyti kvėpavimą kiekvienoje plokštumoje.
Priekinė plokštuma (43 pav.)
Fig. 43. Kepenų judumo bandymas: priekinė plokštuma.
Jūsų ranka turėtų atlikti šoninį lankstymą iš dešinės į kairę bambos kryptimi, esančią aplink sagitalią ašį, einanti priešais 3 metakarpopalangealinę jungtį. Visų pirma, jūsų delnas juda link bambos.
Sagitinė plokštuma (44 pav.)
Fig. 44. Kepenų judumo testas: saggital plokštuma.
Viršutinė rankos dalis šiek tiek nutolsta nuo odos aplink priekinę ašį, einanti per rankos vidurį. Apatinė dalis spaudžia sunkiau ant odos.
Horizontali plokštuma (45 pav.)
Rankos delnas eina į priekį ir į vidų, taip pat turi tendenciją pakelti odą, o pirštų galai nusiplauna šiek tiek daugiau. Vertikali ašis eina per metakarpopalangealines jungtis.
Fig. 45. Kepenų judumo bandymas: horizontali plokštuma.
Tvirtinimo detalės
Yra bendros kepenų fiksacijos, kurios realizuoja raiščių-peritoninės struktūros fibrozę. Su tiesioginiais mobilizavimo manevrais galima jausti, kaip šie sutrikimai palaipsniui atsipalaiduoja, o tai yra puikus jausmas, ypač kai žinomas šio manevro veiksmingumas.
Dėl galimų pleuros-plaučių tarpusavio jungčių yra daug posteriori fiksacijų. Kiekvienas pleuros pažeidimas turi tiesioginį poveikį kepenų mechanikai, nustatydamas viršs diafragmos ryšį.
Manipuliavimas
Tiesioginiai manevrai (mažas svirtis)
1. Sėdėjimo padėtyje (46 pav.)
Kartojame, kad kepenų mobilizacija sėdimojoje padėtyje yra vienintelė, leidžianti osteopato rankai praeiti taip toli. Manevras yra labai lengvai ir laipsniškai pakelti kepenis. Pakanka 5-6 judesių. Kepenys turėtų pakilti nuo vieno iki dviejų centimetrų. Geriau pradėti nuo kepenų išorės (labiausiai judriojo) kolonų tako lygyje, kad sumažintumėte gaubtinės žarnos kepenų kampo įtampą per dešinės storosios žarnos sąnarį, tada eikite link pusmėnulio raiščio ir skrandžio (kairiojo trikampio raiščio lygiu pirštai turėtų būti perkelti į viršų, į išorę ir viduje).
Fig. 46. Tiesioginis kepenų manipuliavimas: sėdimoji padėtis.
Matysime, kad tai yra geras skrandžio manipuliavimas. Kai priekinių organų įtampa mažėja, kepenys turi būti toliau judinami aukštyn, o pirštai nukreipiami atgal atgal, kad pasiektų viršutinę inkstų dalį.
2. Gulėti kairėje pusėje (47 pav.)
Fig. 47. Tiesioginis kepenų manipuliavimas: guli kairėje pusėje.
Osteopatas yra už paciento, rankų delnas ant 7, 8 ir 9 šonkaulių anterolaterinių galų, o pirštai turi būti sulenkti taip, kad pasiektų priekinį apatinį kepenų galą. Jis traukia šonkaulius į priekį, žemyn ir į vidų, tada atgal, aukštyn ir iš išorės, lėtai švytuoklės judesiu. Pirmasis judėjimas nukreipia kepenis į priekį, antrasis - atgal, pirštai padeda padidinti kepenų judesių amplitudę. Tai labai geras bendras manevras, mažai varginantis pacientas ir osteopatas.
3. Pūslių pūtimas
Šis manevras atliekamas sėdint, o osteopato pirštai yra po pakrančių kraštu. Geriau pasiekti tulžies pūslę per išorinę dalį, kur skrandis yra lengviausiai suspaustas. Padėkite pirštus gerai ant apatinės kepenų pusės. Atsargiai Paprastai supainioti tulžies pūslę su pirmuoju dvylikapirštės žarnos žarneliu, t.y. visoje. D1 nejaučiamas dėl palpacijos, o tulžies pūslė dažnai jai jautri. Jūs galite lengvai pasiekti priešais esančių tulžies pūslės gylį ir atlikti serijos presavimą ir atleidimą ištuštinti tulžies pūslę ir priversti jį susitraukti iki išskiriant tulžį ar nuosėdas, kurios gali būti. Prisiminkite, kad cholecistito atveju tulžies pūslė praranda savo toną, o mažiau tulžies cirkuliuoja, tuo didesnė kritulių rizika. Palaipsniui, tulžies pūslė praranda savo jautrumą, kuris bus pirmasis jūsų poveikio veiksmingumo ženklas.
Jei ličiozė yra pernelyg stipri, atkreipkite dėmesį į mikro kraujavimo ar parietinio uždegimo riziką. Jei skausmas yra sunkus, sumažinkite spaudimą ir šiek tiek perkelkite pirštus. Cholecistito atveju atlikite despasticizuojantį manevrą tiek Oddko kasos ampulės, tiek pylorus. Kai spazmas eina, paryškinkite spaudimą.
4. Bendro tulžies kanalo manipuliavimas
Sėdėjimo padėtyje (48 pav.)
Fig. 48. Paprasto tulžies kanalo manipuliavimas: sėdi
Ištuštinus tulžies pūslę, padėti perkelti tulžį už kepenų. Paprastas tulžies kanalas yra lygus kanalas su sfinkteriu tik jo burnoje. Tai pluoštinis raumenų pasažas, kuris gali sumažinti jo skersmenį.
Tai klasikinė sėdėjimo padėtis su kepenų manipuliacija. Matomai padidinkite paciento stuburo kreivumą, kad pasiektumėte gilesnes sritis, nes bendras tulžies kanalas yra tvirtai už už dvylikapirštės žarnos, jungtyje D1-D2. Jis yra šalia vena cava. Žemiau jis yra už kasos, taigi jis turi būti paveiktas jo dalis, esančią už dvylikapirštės žarnos. Priekinės projekcijos, esančios už bendrosios tulžies latakos dvylikapirštės žarnos, yra ant bambos vidurio klavišinės linijos, kuri yra du pirštai žemiau pakrantės ribos. Dvi pirštai, kuriuos paspaudžiate, kai pasiekiamas maksimalus judėjimas, nuleiskite pirštus į kairę, mažindami slėgį. Jei turite tam tikrą veiksnumą atliekant šį manevrą, tada į žemynį spaudimą pridėkite įstrižą kryptį iš vidaus į išorę. Manipuliacija dažnai sukelia būdingą srauto triukšmą.
Gulint į viršų (49 pav.)
Fig. 49. Bendro tulžies kanalo manipuliavimas: denio padėtis ant nugaros.
Osteopatas yra tiesiai iš paciento, sulenkęs kojas ir šiek tiek už kepenų srities. Jis paspaudžiamas pirštais arba su delnu viršutinėje dvylikapirštės žarnos dalyje, pirmiausia atgal, tada iš išorės į vidų. Šis manevras yra labai lengva įdiegti ir reikalauja didesnio tikslumo.
Manevruoja didelę svirtį
1. Sėdėjimo padėtyje
Ši technika yra tokia pati kaip tiesioginė kepenų manipuliacija sėdimojoje padėtyje, nebent osteopatas naudoja šonkaulį, kad padidintų efektyvumą, palieka pirštų spaudimą, nustatytą, pavyzdžiui, ant išorinės kepenų dalies ir mobilizuoja paciento krūtinę dešinėje šoninėje lenkimo vietoje; išorinė kepenų dalis priklausys nuo osteopato pirštų, o tai padidins ir šiek tiek išnyks.
Taip pat galite naudoti kūno sukimąsi: kuo daugiau pacientas sukasi iš kairės į dešinę, tuo daugiau osteopato pirštų yra nugaros padėtyje, ir atvirkščiai. Toks krūtinės naudojimas leidžia tiksliai apdoroti daugialypį, galingą ir be pasekmių. Nuo krūtinės naudojimo galima daryti keletą išvadų:
- kuo daugiau pacientas linkęs į priekį, tuo lengviau pasiekti apatinę nugaros dalį;
- kuo daugiau pacientas yra pakreiptas į šoną, tuo lengviau dirbti su priešinga puse.
Paimkite, pavyzdžiui, kairiojo trikampio raiščio manipuliavimą, kuris yra vienas iš sunkiausiai įgyvendinamų. Pirmiausia reikia pakreipti pacientą į priekį, kad pirštai būtų kuo toliau nugarę, tada pakreipkite jį į dešinę, kad pirštai būtų perkelti į kairę. Kreipdamasis į dešinę, kairysis kepenų galas pakyla, ir jis gali būti ištrauktas į priekį. Naudojant kūno sukimą, galimi bet kokie deriniai. Ši veiksminga manipuliacija turėtų būti žinoma (50a pav.).
Fig. 50a. Kombinuotas kepenų manipuliavimas sėdimojoje padėtyje:
kairysis trikampis raištis.
2. Padėties padėtyje (50c pav.)
Fig. 50 in. Kombinuotas kepenų manipuliavimas gulint
Indukciniai manevrai
Šie manevrai atliekami gulint. Būtina, kad gydomoji ranka turėtų kuo platesnį kontaktą su dešiniuoju krūtinės plotu - pilve; pirštų galai turėtų būti išdėstyti kairiojo trikampio raiščio, delno - ant krūtinės pradžioje, tačiau jo vidinis kraštas (ausies, V ir metakarpinis) eina į skrandį.
Debiutantams geriau bus panaudoti judesio testuose aprašytus judesius.
„Kvėpavimą“ aprašome skirtingose plokštumose.
1. Priekinis judėjimas (51 pav.)
Fig. 51. Kepenų indukcija: priekinis judėjimas.
Prisiminkite, kad judėjimo kryptį nurodo pusmėnulio raištis. Išorinė kepenų zona turi judėti iš viršaus į apačią ir iš išorės į vidų, tarsi ji norėtų pasiekti bambą, tai yra pirmasis judėjimas, kuris turėtų būti jaučiamas ir atkurtas, jei susidarote įspūdį, kad niekas juda. Pradėkite važiuoti teisinga kryptimi. Su judėjimu, kai tik jūsų kryptis tampa netikra, vargonai taps stacionarus, stumti išorinį kepenų kraštą palei lanką 7-8 judesių per minutę (ty vieną judėjimą per 10 sekundžių), 2–3 cm amplitudę.
2. Saggital judėjimas (52 pav.)
Kepkite kepenis aplink savo horizontalią ašį, o viršutinė rankos dalis nutolusi nuo odos, o jo apatinė dalis - ant jos.
Fig. 52. Kepenų indukcija: sagitalinis judėjimas.
3. Horizontalus judėjimas (53 pav.)
Rankos delnas turėtų įstumti šonkaulius ir įdėti jį į vidų, kad šiek tiek pakeltumėte išorinį kepenų kraštą.
Fig. 53. Kepenų indukcija: horizontalus judėjimas.
4. Kombinuotas judėjimas
Pirmasis indukcinis judėjimas yra priekinio šoninio posūkio judėjimas, kurio metu vyksta saggitalis sukimasis, ir tik tada išorinis kraštas pakeliamas horizontaliai.
Kairysis trikampis kepenų raištis
Kepenų peritoninė danga. Kepenys su pluoštine kapsulė padengia pilvaplėvę visose pusėse, išskyrus vartus ir nugaros paviršių, esantį šalia diafragmos (plotas nuda). Perkeliant iš diafragmos į kepenis ir iš kepenų į aplinkinius organus, pilvaplėvės lapai formuoja raiščius kepenų aparatus.
Kepenų vainikinių raiščių fig. coronariumhepatis, sudarytas iš parietinio pilvaplėvės, einantis iš diafragmos į galinį kepenų paviršių. Paketas susideda iš dviejų lapų, viršaus ir apačios. Viršutiniame lankstinuke, kuris paprastai vadinamas kepenų vainikiniu raiščiu, ranka atsilieka nuo kepenų diafragminio paviršiaus nuo priekio iki galo.
Apatinė lapelis yra keli centimetrai mažesni, todėl tarp dviejų lapų kepenų dorsaliniame paviršiuje susidaro kepenų ekstraperitoninis laukas, plotas nuda.
Toje pačioje vietoje, kurioje nėra peritoninės dangos, yra pilvo ertmės gale.
Apatinis pirštų tyrimo lapas nėra. Abu lapai susilieja, formuodami įprastus peritoninius raiščius dublikatoriaus pavidalu tik dešiniajame ir kairiajame kepenų krašte ir čia jie vadinami trikampiais raiščiais, ligg. triangularia dextrum et sinistrum.
Apvalus raištis kepenyse, lig. teres hepatis, eina iš bambos į tą patį pavadinimą ir tada į kepenų vartus. Jame yra iš dalies ištrintas v. umbilicalis ir w. paraumbilicales. Pastarasis patenka į portalinę veną ir sujungia jį su priekinėmis pilvo sienelėmis. Kepenų pusmėnulio raiščių priekinė dalis jungiasi su apvaliu raiščiu.
Crescent kepenų raištis, lig. falciforme hepatis, turi sagitalią kryptį. Jis jungia diafragmą ir viršutinį išgaubtą kepenų paviršių, o iš nugaros į dešinę ir į kairę eina į koronarinį raišį. Pusmėnulio raištis eina palei sieną tarp dešinės ir kairiosios kepenų skilčių.
Tokių didelių ir sunkių organų, kaip kepenų, fiksavime dalyvauja viršutinio kepenų paviršiaus briaunos. Tačiau pagrindinį vaidmenį atlieka kepenų susiliejimas su diafragma toje vietoje, kur organas nėra uždengtas pilvaplėvėmis, taip pat susiliejimas su žemesne vena cava, į kurią patenka vv. hepaticae. Be to, kepenų laikymas vietoje prisideda prie pilvo spaudimo.
Iš apatinio kepenų paviršiaus pilvaplėvė pereina į mažą skrandžio kreivumą ir dvylikapirštės žarnos viršutinę dalį kaip nuolatinį dubliavimą, kurio dešinysis kraštas vadinamas hepato-dvylikapirštės žarnos raiščiu, lig. hepatoduodenalės ir kairiojo - hepatinio skrandžio gleivinės, lig. hepatogastricum.
kepenis
Kepenys, vystymasis (išorinė ir vidinė struktūra), topografija, funkcijos. Kepenų projekcija ant kūno paviršiaus, kepenų Kurlov ribos. Struktūrinis ir funkcinis kepenų vienetas. Kepenų kanalai. Paprastas tulžies kanalas. Tulžies pūslė: struktūra, topografija, funkcijos. Rentgeno anatomija. Amžiaus funkcijos.
Kepenys (hepar) yra viršutinėje pilvo dalyje ir yra po diafragma. Dauguma jos užima dešinę hipochondriją ir epigastriją, tuo mažesnis yra kairėje hipochondrijoje. Kepenys yra pleišto formos, rausvai rudos spalvos ir minkštos tekstūros.
Funkcijos: pašalinių medžiagų neutralizavimas, organizmo gliukozės ir kitų energijos šaltinių (riebalų rūgščių, amino rūgščių), glikogeno depo, UV apykaitos reguliavimas, tam tikrų vitaminų depas, hematopoetinis (tik vaisiui), cholesterolio, lipidų, fosfolipidų, lipoproteinų, tulžies rūgščių sintezė, bilirubinas, lipidų apykaitos reguliavimas, tulžies susidarymas ir išsiskyrimas, kraujo depas, esant ūminiam kraujo netekimui, hormonų ir fermentų sintezė.
Ji išskiria: viršutinį arba diafragminį paviršių, apatinį arba visceralinį, aštrią apatinį kraštą (atskiria viršutinį ir apatinį paviršius nuo priekio) ir šiek tiek išgaubtą diafragmos paviršiaus dalį. Apatiniame krašte yra apvalios raiščio pjūvis ir dešinėje - tulžies pūslės pjūvis.
Kepenų forma ir dydis kinta. Suaugusiems kepenų ilgis yra vidutiniškai 25-30 cm, plotis - 15-20 cm, aukštis - 9-14 cm, vidutinis svoris yra 1500 g.
Diafragminis paviršius (veido diafragmatika) yra išgaubtas ir lygus, atitinkantis diafragmos kupolą. Nuo diafragminio paviršiaus į viršų iki diafragmos yra peritoninė pusmėnulio (palaikanti) raištis (lig. Falciforme hepatis), kuri kepenis skirsto į dvi nelygias skilteles: tuo didesnis - dešinė ir mažesnė - kairė. Už raiščių lapų nukrypsta į dešinę ir į kairę ir eina į kepenų vainikinių raiščių (lig.coronarium), kuris yra pilvaplėvės dubliavimas, einantis nuo pilvo ertmės viršutinės ir galinės sienos iki galinės kepenų ribos. Dešinio ir kairiojo raiščio kraštai plečiasi, ima trikampio formą ir sudaro dešinįjį ir kairįjį trikampį raiščius (lig.triangulare dextrum et sinistrum). Kairėje kepenų skiltyje esantis diafragminis paviršius yra širdies įspūdis (įspūdis cardiaca), kurį sudaro širdies tinka prie diafragmos ir per ją į kepenis.
Ant kepenų diafragmos paviršiaus išskiria viršutinę dalį, nukreiptą į diafragmos sausgyslės centrą, priekinę dalį, nukreiptą į priekį, diafragmos šoninę dalį ir PBS (kairėje skiltyje), dešinę pusę nukreipiančią į dešinę į šoninę pilvo sienelę, nugaros dalį - atgal.
Visceralinis paviršius (facies visceralis) yra plokščias ir šiek tiek įgaubtas. Visceraliniame paviršiuje yra trys grioveliai, padalijantys šį paviršių į keturias skilteles: dešinę (lobus hepatis dexter), kairę (lobus hepatis sinister), kvadratą (lobus quadratus) ir uodegą (lobus caudatus). Dvi vagos turi sagitalią kryptį ir išilgai pėsčiomis po apatiniu kepenų paviršiumi, lygiagrečiai iš priekio į galinį kraštą, šio atstumo viduryje jie yra sujungti į trečią, skersinę vagą.
Kairysis sagitinis griovelis yra kepenų pusmėnulio raiščio lygyje, atskiriantis dešinę kepenų kiaurymę iš kairės. Savo priekinėje dalyje vaga sudaro apvalaus raiščio (skilimo lig.teretis) plyšį, kuriame yra žiedinis kepenų raištis (lig. Teres hepatis) - užaugę bambos venai. Užpakalinėje dalyje yra veninio raiščio plyšys (fissura lig. Venosi), kuriame yra veninis raištis (lig. Venosum) - užaugęs venų kanalas, jungiantis bambos veną su vėlesne vena cava vaisiuje.
Tinkamas sagitinis griovelis, kitaip nei kairėje nepertraukiamas, nutraukiamas caudatiniu procesu, kuris sujungia caudatinį skiltelį su dešiniuoju kepenų skilteliu. Priekinės dešinės sagitinės sulcus dalies dalyje susidaro tulžies pūslės (fossa vesicae felleae) fosas, kuriame yra tulžies pūslė; ši vaga yra platesnė priekyje, posteriori ji susiaurėja ir jungiasi su skersiniu kepenų grioveliu. Užpakalinėje dešinės sagitinės sulcus dalyje susidaro žemesnės vena cava (sulcus v. Cavae) sulcus. Prastesnės vena cava yra glaudžiai prijungta prie kepenų parenchimos jungiamojo audinio skaidulų, taip pat kepenų venos, kurios, išėjus iš kepenų, iš karto atsidaro į prastesnės vena cava liumeną. Mažesnis vena cava, išeinantis iš kepenų vagos, iš karto patenka į krūtinės ertmę, atidarant diafragmos vena cava.
Kryžminis kepenų griovelis arba vartai (porta hepatis) jungia dešinę ir kairiąją sagito griovelius. Portalo veną, savo kepenų arteriją, nervus įeina į kepenų vartus, o bendras kepenų kanalas ir limfmazgiai išeina. Visi šie indai ir nervai yra hepatoduodenalinės ir hepatinės skrandžio gleivinės storio.
Kepenų dešiniojo skilties visceralinis paviršius turi depresijas, atitinkančias šalia jo esančius organus: storosios žarnos depresiją, inkstų depresiją, dvylikapirštės žarnos liaukas, antinksčių depresijas. Ant visceralinio paviršiaus paskirstykite skilteles: kvadratines ir caudatines. Kartais prie apatinio dešiniojo skilties paviršiaus taip pat yra pritvirtintas kaklelis ir vermiforminis procesas arba mažų žarnų kilpos.
Kvadratinė kepenų skiltelė (lobus qudratus) dešinėje pusėje yra tulžies pūslės plunksna, kairėje apvalaus raiščio plyšiu, priešais apatinį kraštą ir už akių vartų. Kvadratinės skilties viduryje yra dvylikapirštės žarnos žarnos depresija.
Kepeninis kepenų skilimas (lobus caudatus) yra užpakalinėje kepenų vartų pusėje, priešais jį ribojantis skersinis sluoksnis, dešinėje - vena cava sluoksnis, kairėje nuo venų raiščių plyšio, ir už galinio kepenų paviršiaus. Kaudatinis procesas nukrypsta nuo caudatinės skilties - tarp kepenų vartų ir prastesnės vena cava griovelio ir papiliarinio proceso - greta veninio raiščio plyšio yra vartai. Uodegos dalis liečiasi su mažu omentumu, kasos kūnu ir užpakaliniu skrandžio paviršiumi.
Kairėje kepenų skiltyje yra apatinis paviršius - apatinis gumbas (gumbavaisis omentalis), kuris susiduria su mažu omentum. Taip pat išskiriamos depresijos: stemplės įspūdis, atsiradęs dėl stemplės pilvo dalies, skrandžio įspūdžio.
Diafragminio paviršiaus nugarą atpažįsta plotas, kurio neapima peritoneumas - ekstraperitoninis laukas. Nugara yra įgaubta, nes ji laikosi stuburo.
Tarp diafragmos ir viršutinio dešiniojo kepenų skilties paviršiaus yra plyšio formos erdvė - kepenų maišas.
Kepenų ribos Kurlov:
1. dešinėje viduryje klavišinėje linijoje 9 ± 1 cm
2. priekinėje vidurinėje linijoje 9 ± 1 cm
3. išilgai kairiojo pakrantės arkos 7 ± 1 cm
Viršutinė absoliutaus kepenų nuovargio riba pagal Kurlovo metodą nustatoma tik išilgai dešinės vidurio klastinės linijos, sąlygiškai manoma, kad viršutinė kepenų riba per priekinę vidurinę liniją yra to paties lygio (paprastai 7 šonkauliai). Apatinė kepenų riba, esanti dešinėje vidurio klavišinės linijos pusėje, paprastai yra pakrantės arkos lygyje, išilgai priekinės vidurio linijos viršutinės ir vidurinės trečdalio atstumu nuo bambos iki xiphoido proceso ir kairiajame pakrantės arkos kampe kairiosios parasterninės linijos lygyje.
Kepenys per didelę plotą, kurį užima krūtinė. Dėl diafragmos kvėpavimo judesių pastebima, kad kepenų ribos svyruoja nuo 2 iki 3 cm.
Kepenys yra mezoperitoninė. Jo viršutinis paviršius yra visiškai padengtas pilvaplėvėmis; ant apatinio paviršiaus peritoninė danga nėra tik vagų srityje; užpakalinis paviršius, neturintis peritoninės dangos, ilgą laiką. Ekstrateritoninę kepenų dalį ant užpakalinio paviršiaus riboja vainikinių raiščių, o apačioje - peritono perėjimas iš kepenų į dešinę inkstą, dešinę antinksčių liauką, prastesnės vena cava ir diafragmą. Kepenis, apimantis kepenis, eina į gretimus organus ir jungiasi prie raiščių. Visi raiščiai, išskyrus kepenų inkstus, yra dvigubi pilvaplėvės lapai.
1. Koronarinis raištis (lig.coronarium) yra nukreiptas nuo apatinio diafragmos paviršiaus iki išgaubto kepenų paviršiaus ir yra ant viršutinio kepenų paviršiaus perėjimo prie nugaros. Raiščio ilgis yra 5-20 cm, dešinėje ir kairėje jis tampa trikampiais raiščiais. Koronarinė raištis daugiausia tęsiasi dešinėje kepenų skiltyje ir tik šiek tiek eina į kairę.
2. Sėklinis raištis (lig.falciforme) yra ištemptas tarp diafragmos ir išgaubto kepenų paviršiaus. Ji turi įstrižą kryptį: ji yra atitinkamai kūno vidurinės linijos užpakalinėje dalyje, o kepenų priekiniame krašte nuo jo nukrypsta nuo 4-9 cm.
Laisvame pusrutulio raiščio priekiniame krašte yra apvalus kepenų raištis, kuris eina iš bambos į kairiąją portalo venų šaką ir yra priešais kairįjį išilginį griovelį. Vaisiaus gimdos vystymosi laikotarpiu jame yra bambos venų, kuri gauna iš placentos arterinį kraują. Po gimimo ši vena palaipsniui tampa tuščia ir tampa tankiu jungiamojo audinio laidu.
3. Kairysis trikampis raištis (lig. Triangulare sinistrum) yra ištemptas tarp diafragmos apatinio paviršiaus ir išgaubto kūno paviršiaus. Šis raištis yra 3-4 cm priešais pilvo stemplę; dešinėje jis eina į kepenų vainikinių raiščių, o kairėje - laisvo krašto.
4. Dešinė trikampis raištis (lig. Triangulare dextrum) yra dešinėje tarp membranos ir dešinės kepenų skilties. Ji yra mažiau išsivysčiusi nei kairysis trikampis raištis, o kartais ir visiškai nėra.
5. Kepenų-inkstų raištis (lig. Hepatorenale) yra suformuotas peritoneum jungtyje nuo apatinio dešiniojo kepenų skilties paviršiaus iki dešiniojo inksto. Medialinėje šio raiščio dalyje yra prastesnė vena cava.
6. Kepenų skrandžio jungtis (lig. Hepatogastricum) yra tarp kepenų vartų ir užpakalinės viršutinės išilginio griovelio dalies ir mažesnio skrandžio kreivumo žemiau.
7. Kepenų ir dvylikapirštės žarnos raištis (lig. Hepatoduodenale) yra ištemptas tarp kepenų vartų ir dvylikapirštės žarnos viršutinės dalies. Kairėje jis eina į kepenų skrandžio gleivinę, o dešinėje - laisvas kraštas. Rinkinyje yra tulžies latakai, kepenų arterijos ir portalo venai, limfmazgiai ir limfmazgiai, taip pat nervų pluoštas.
Kepenų fiksavimas atliekamas sujungiant jo užpakalinį paviršių su diafragma ir žemesne vena cava, palaikančiu raiščio aparatu ir vidiniu pilvo spaudimu.
Kepenų struktūra: už kepenų yra padengta serozine membrana (visceralinis pilvaplėvimas). Per pilvaplėvę yra tanki pluoštinė membrana (glisson kapsulė). Nuo kepenų vartų, pluoštinė membrana įsiskverbia į kepenų medžiagą ir padalina organą į skilteles, skilteles į segmentus ir segmentus į lobules. Portalinė vena apima portalų veną (surenka kraują iš nesuporuotų pilvo ertmės organų), kepenų arteriją. Kepenyse šie indai yra suskirstyti į lobarinius, tada segmentinius, subegmentinius, interlobulinius, aplink lobuliarus. Interlobuliarinės arterijos ir venos yra netoli interlobinės tulžies latako ir sudaro vadinamąją kepenų trijimą. Iš viso skilvelių arterijos ir venos prasideda kapiliarais, kurie susilieja su lobulių periferija ir sudaro sinusoidinį hemokapiliarą. Sinusoidiniai hemokapiliarai skiltyse eina iš periferijos į centrą ir radialiai centre, o skiltelės - centrinės venos centre. Centrinės venos patenka į sublobuliarines venas, kurios sujungtos viena su kita, kad suformuotų segmentines ir lobarines kepenų venas, kurios teka į žemesnę vena cava.
Kepenų struktūrinis ir funkcinis vienetas yra kepenų lobulė. Žmogaus kepenų parenchimoje apie 500 tūkst. Kepenų skiltyje yra daugialypės prizmės forma, kurios centre eina centrinė vena, iš kurios kepenų sijos (plokštės) spinduliais skiriasi nuo spindulių, kaip dvigubos spinduliuojamos kepenų ląstelių eilutės - hepatocitai. Sinusoidiniai kapiliarai taip pat yra radialiai tarp kepenų pluoštų, jie perkelia kraują iš skilvelių periferijos į centrą, t. Y. Centrinę veną. Kiekvienoje šviesoje tarp dviejų hepatocitų eilučių yra tulžies griovelis (tubulė), kuris yra intrahepatinių tulžies takų pradžia, kuri toliau tęsiasi epilepsijos tulžies takų. Liemenių centre, netoli centrinės venų, tulžies grioveliai yra uždaryti, o periferijoje jie teka į tulžies tarpląstelinius griovelius, po to į interlobuliarius tulžies kanalus ir dėl to sudaro tinkamą kepenų tulžies lataką, kuris pašalina tulžį iš dešinės skilties, o kairįjį kepenų kanalą, kuris pašalina tulžį iš dešiniojo skilties kairėje kepenų skiltyje. Išvažiavus iš kepenų, šie kanalai sukelia ekstremalius tulžies takus. Kepenų vartuose šie du ortakiai sujungiami ir sudaro bendrą kepenų kanalą.
Remiantis bendrais intrahepatinių tulžies kanalų šakojimo principais, kepenyse išskiriami 5 kepenys ir 8 segmentai.
Kepenų segmentas yra kepenų parenchimos apylinkė, susidedanti iš vadinamosios kepenų triados: 2-osios eilės porų venų šaknis, lydintis kepenų arterijos filialas ir atitinkamas kepenų kanalo šaknis.
Kepenų segmentai skaičiuojami priešais laikrodžio rodyklę aplink kepenų vartus, pradedant nuo kepenų kepenų skilties.
Segmentai, grupuojantys, yra įtraukti į didesnes nepriklausomas kepenų sektorių sritis.
Kairysis nugaros sektorius atitinka C1, įskaitant caudatinį skiltelį ir matomas tik kepenų vidiniame paviršiuje ir gale.
Kairysis paramedijos sektorius užima kairę kepenų skilties (C3) ir jos kvadratinės skilties (C4) priekinę dalį.
Kairysis šoninis sektorius atitinka C2 ir užima kairiąją kepenų skilties dalį.
Tinkamas paramedijos sektorius yra kepenų parenhyma, esanti šalia kairiojo kepenų skilties, sektorius apima C5 ir C8.
Dešinysis šoninis sektorius atitinka labiausiai šoninę dešiniojo skilties dalį, įskaitant C7 ir C6.
Tulžies pūslės (vesica fellea) yra tulžies pūslės plunksnoje ant kepenų visceralinio paviršiaus, yra tulžies kaupimosi rezervuaras. Forma dažnai yra kriaušės formos, ilgis 5-13 cm, tūris 40-60 ml tulžies. Tulžies pūslės yra tamsiai žalios spalvos ir palyginti plona siena..
Išskirti: tulžies pūslės dugną, kuris išeina iš apatinio kepenų krašto VIII-IX šonkaulių lygiu; tulžies pūslės kaklelis (kolumbas) - siauresnis galas, nukreiptas į kepenų vartus ir iš kurio eina cistinis ortakis, kuris perduoda šlapimo pūslę bendram tulžies latakui; tulžies pūslės (korpuso) kūnas - esantis tarp apačios ir kaklo. Tuo metu, kai kūnas patenka į kaklą, susidaro lenkimas.
Viršutinis šlapimo pūslės paviršius yra surištas jungiamojo audinio pluoštais į kepenis, o apatinė yra uždengta pilvaplėvės. Dažniausiai burbulas slypi visapusiškai, kartais jis gali būti padengtas pilvaplėvėmis visose pusėse ir tarp kepenų ir šlapimo pūslės yra tinklinis audinys.
Kūnas, kaklas į apačią ir iš šonų, esančių šalia 12-RC viršutinės dalies. Burbulo apačia ir iš dalies padengta kūno POK. Šlapimo pūslės dugnas gali būti šalia CBE, kai jis išsikiša nuo kepenų priekinio krašto.
1. serous - pilvaplėvė, einanti iš kepenų, jei nėra peritoneumo - adventitijos;
2. raumeningas - apvalus lygių raumenų sluoksnis, tarp kurio taip pat yra išilginiai ir įstrižiniai pluoštai. Didesnis raumenų sluoksnis išreiškiamas kakle, kur jis patenka į cistinės kanalo raumenų sluoksnį.
3.CO - plonas, turi submucosa. CO sudaro daug mažų raukšlių, kaklo srityje jie tampa spiraliniais raukšlais ir patenka į cistinę kanalą. Kaklo srityje yra liaukų.
Kraujo pasiūla: nuo cistinės arterijos (), kuri dažniausiai nukrypsta nuo dešinės kepenų arterijos šakos. Pasienyje tarp gimdos kaklelio ir kūno, arterija suskirstyta į priekines ir užpakalines šakas, kurios artėja prie šlapimo pūslės dugno.
Tulžies takų arterijos (schema): 1 - savo kepenų arterija; 2 - gastroduodeninė arterija; 3 - pankreatoduodenalinė arterija; 4 - geresnė mezenterinė arterija; 5 - cistinė arterija.
Venų kraujo nutekėjimas atliekamas per vezikulinę veną, kuris lydi tos pačios rūšies arteriją ir patenka į portalo veną arba į dešinę šaką.
Inervacija: kepenų pluošto šakos.
1 —ductus hepaticus grėsmingas; 2 - ductus hepaticus dexter; 3 - ductus hepatic communis; 4 - ductus cysticus; 5 - ductus choledochus; 6 - ductus pancreaticus; 7 - dvylikapirštės žarnos; 8 - koluminė vesicae palaidinė; 9 - korpusinis pjūvis; 10 - fundus vesicae felleae.
Extrahepatic tulžies latakai yra: dešinysis ir kairysis kepenų, dažnas kepenų, tulžies pūslės ir paprastas tulžis. Kepenų vartuose dešinieji ir kairieji kepenų kanalai (ductus hepaticus dexter et sinister) palieka kepenų parenchimą. Kairysis kepenų kanalas kepenų parenchimoje susidaro, kai susilieja priekinės ir užpakalinės šakos. Priekiniai atšakai surenka tulžį iš kvadratinės skilties ir iš priekinės kairiosios skilties dalies, o užpakalinius šakelius iš caudatinės skilties ir užpakalinės kairiosios skilties dalies. Tinkamas kepenų kanalas taip pat susidaro iš priekinių ir užpakalinių šakų, kurie surenka tulžį iš atitinkamų dešiniojo kepenų skilties dalių.
Paprastas kepenų kanalas (ductus hepaticus communis) susidaro susiliečiant dešiniajame ir kairiajame kepenų kanale. Bendrojo kepenų kanalo ilgis svyruoja nuo 1,5 iki 4 cm, skersmuo yra nuo 0,5 iki 1 cm, o kanalas nusileidžia, kai kartu su cistine kanale sudaro bendrą tulžies lataką.
Už bendro kepenų kanalo yra dešinė kepenų arterijos dalis; retais atvejais jis eina priešais ortakį.
Cistinis kanalas (ductus cysticus) ilgis yra 1–5 cm, skersmuo 0,3–0,5 cm, jis eina į laisvą hepatoduodenalinės gyslos kraštą ir susijungia su įprastu kepenų kanalu (paprastai esant ūminiam kampui), sudarant bendrą tulžies lataką.. Cistinės kanalo raumenų membrana yra silpnai išvystyta, CO formuoja spiralinį krūvį.
Paprastas tulžies kanalas (ductus choledochus), kurio ilgis yra 5-8 cm, skersmuo - 0,6-1 cm, yra tarp hepatoduodenalinės raiščių lakštų, į dešinę nuo bendrosios kepenų arterijos ir priešais porų veną. Jo kryptis yra bendro kepenų kanalo tęsinys.
Yra keturios dalys: pars supraduodenalis, pars retroduodenalis, pars pancreatica, pars intramuralis
1. Pirmoji ortakio dalis yra virš 12-PC, laisvame hepatoduodenalinio raiščio krašte. Netoli dvylikapirštės žarnos į kairę nuo kanalo yra skrandžio ir dvylikapirštės žarnos arterija.
2. Antroji ortakio dalis veikia retroperitoniškai, už viršutinės dvylikapirštės žarnos dalies. Prieš šią ortakio dalį kerta viršutinę galinę kasos-dvylikapirštės žarnos arteriją, tada ji lenkiasi aplink ortakį iš išorės ir eina į jos galinį paviršių.
3. Trečioji ortakio dalis dažniausiai yra kasos galvos storis, retiau griovelyje tarp liaukos galvos ir nusileidžiančios dvylikapirštės žarnos dalies.
4. Ketvirtoji ortakio dalis eina mažėjančios dvylikapirštės žarnos sienelėje. Ant šios dvylikapirštės žarnos gleivinės šio kanalo dalis atitinka išilginį pjūvį.
Paprastai bendras tulžies kanalas kartu su kasos kanalu atidaromas pagrindinėje dvylikapirštės žarnos papilėje (papilla duodeni major). Papilės srityje ortakių burna yra apsupta raumenų - hepato-kasos ampulės sfinkterio. Prieš sujungiant su kasos kanalu, bendrojo tulžies kanalo sienelėje yra bendras tulžies latakų sfinkteris, blokuojantis tulžies srautą iš kepenų ir tulžies pūslės į 12 vnt.
Dažniausiai tulžies latakai ir kasos kanalas sujungia ir sudaro 0,5-1 cm ilgio ampulę. Retais atvejais kanalai atidaromi į dvylikapirštę žarną.
Bendrosios tulžies kanalo sienelė turi ryškią raumenų membraną, CO yra keli raukšlės, tulžies liaukos yra submucosa.
Ekstrapatiniai tulžies latakai yra hepatoduodenalinės sąnarių dubliavime, kartu su bendrąja kepenų arterija, jos šakomis ir portalu. Dešiniajame raiščio krašte yra bendras tulžies kanalas, kairėje pusėje yra paplitusi kepenų arterija, o giliau iš šių formų ir tarp jų yra portalas. be to, tarp raiščių lapų, limfiniai indai ir nervai atsigulia. Savo kepenų arterijos pasiskirstymas į dešinę ir kairiąją kepenų arteriją vyksta raiščio ilgio viduryje, o dešinė kepenų arterija kyla ir nukrenta į bendrą kepenų kanalą, o dešiniojo kepenų arterijos susikirtimo metu cistinė arterija nukelia į viršų iki susiliejimo kampo. cistinė kanalas į bendrą kepenį. Toliau cistinė arterija eina per tulžies pūslės sieną.
Inervacija: kepenų pluoštas (simpatinės šakos, vagos nervo šakos, diafragminės šakos).
Kepenų struktūra. Kepenys (aukščiau): kairysis trikampis raištis; dešinysis trikampis raištis (jie riboja kairiąją ir dešinę veninę raišką kepenyse); pjautuvo raištis; apatinis kraštas
Kepenys (aukščiau): kairysis trikampis raištis; dešinysis trikampis raištis (jie riboja kairįjį ir dešinįjį venų raiščius kepenyse); pjautuvo raištis; apatinis kepenų kraštas; apvalus kepenų raištis; tulžies pūslės apačioje, kairėje kepenų skiltyje, dešinėje kepenų skiltyje, kepenų vainikiniame raištyje, diafragminiame paviršiuje.
Kepenys (apačioje): kairysis išilginis griovelis, dešinysis išilginis griovelis, skersinis griovelis (kepenų vartai), kepenų kanalas, portalo vena, kepenų arterija, apskrito kepenų raištis, kepenų kraujagyslių raištis, tulžies pūslė, cistinė ortakis, tulžies latakas, caudatinė skiltelė, mažesnė vena cava, fossa prastesnė vena cava, kvadratinė kepenų skiltelė, kairioji skiltelė, dešinė skiltelė, užpakalinis paviršius, kuriame nėra pilvaplėvės.
Kepenyse yra 2 paviršiai: diafragma ir visceralinis. Diafragmos paviršius yra šalia diafragmos. Visceralinis prilezhit į vidaus organus: skrandis, 12 dvylikapirštės žarnos opa, dešinysis gaubtinės, dešinės inkstų ir antinksčių lenkimas, nukreiptas žemyn ir atgal. Diafragminiai ir visceraliniai paviršiai yra atskirti aštriu apatiniu kraštu. Kepenyse, esančiuose diafragminiame paviršiuje, išsiskiria dešinysis ir kairysis skiltelės, atskirtos kepenų puslankiu. Visceraliniame paviršiuje yra 4 skiltelės: dešinės, kairiosios, kvadratinės ir caudatinės, atskirtos viena nuo kitos vagomis (dešinė ir kairė išilginė ir skersinė). Dešinėje išilginėje griovelyje priekinėje dalyje yra tulžies pūslė, o užpakalinėje dalyje - prastesnė vena cava. Kairiajame išilginiame griovelyje priekinėje dalyje yra apvalus kepenų raištis (tai yra užaugusi vaisiaus kraujagyslė) ir venų raiščio gale (užaugęs veninis kanalas). Skersinis griovelis yra kepenų vartai, per kuriuos kepenų arterija, portalo vena, nervai, limfmazgiai ir bendras kepenų kanalo išėjimas. Pilvaplėvė yra padengta mezoperitoniniu (iš trijų pusių).
Po serozine membrana yra pluoštinė membrana (glisson kapsulė), kuri patenka į kepenų medžiagą ir sudaro sluoksnį aplink lobules. Kepenys susideda iš lobulių. Lūpa yra kepenų morfofunkcinis vienetas. Iš viso apie 500 tūkst. Segmentų. Segmentų skersmuo 1-1,5 mm. lobules supa interlobular venų ir arterijų, interlobular tulžies kanalas. Lūšiai susideda iš kepenų ląstelių (hepatocitų), kurie sudaro spindulius nuo skilvelių centro. Tarp dviejų hepatocitų eilučių yra tulžies latakai (grioveliai), kuriuose tulžis išskiria hepocitus. Tulžies latakai susilieja į interlobulinius griovelius → interlobinius kanalus → kepenų tulžies kanalus (2 iš jų) → įprastą kepenų kanalą. Lūžio centre yra Vienos centras. Platus kraujo kapiliarai - į jį patenka sinusoidai. Sinusoidai yra tarp kepenų ląstelių eilučių. Kraujo kapiliarų sienas sudaro Cooper ląstelės su fagocitinėmis savybėmis (jos sugeria nuodingas medžiagas, bakterijas, vaistines medžiagas ir pan.) Iš kraujo.
Arterinis kraujas patenka į kepenis iš kepenų arterijos, atneša maistinių medžiagų ir O2 kepenų kiekis ir CO2 ir medžiagų apykaitos produktus. Iš visų nesuporuotų pilvo organų į veną patenka į veną. Kepenyse kraujas yra išgrynintas, nukenksminamas, cukraus perteklius nusėda, kai glikogeno tiekimas iš sinusoidų kaupiasi į centrines venas. Centrinės venos sudaro kolektyvines venas, tada kepenų venas, kurios teka į žemesnę vena cava.
1. tulžies (virškinimo) susidarymas;
2. Cukraus kaip glikogeno įdėjimas į rezervą
3. Dalyvavimas baltymų, lipidų, angliavandenių, A, B vitaminų sintezėje12, kepenų dalyvavimas keičiant mineralines druskas inaktyvuojant hormonus
4. Barjeras: neutralizuoja toksines medžiagas (indolą, skatolį), kurios susidaro virškinimo procese, dalyvauja fagocitozėje (stellate celles)
5. Dalyvavimas kraujo formavimo procese embriono laikotarpiu
6. išskiria (išskiria) hemoglobino - tulžies pigmentų skilimo produktus ir kaupia geležį, kuri vėliau naudojama hemoglobino sintezei.
7. Atlieka kaip kraujo depas.
8. Protrombino baltymų, fibrinogeno, kuris dalyvauja kraujo krešėjime, sintezė
9. Homeostatinė (dalyvavimas palaikant homeostazę)
10. Hormoninis (biologiškai aktyvių prostaglandinų medžiagų susidarymas)
Pilvaplėvė iš kepenų patenka į kitus organus ir formuoja raiščius: hepato-dvylikapirštės žarnos ir hepato-skrandžio, iš kepenų vartų į viršutinį dvylikapirštį žarną ir mažesnį skrandžio kreivumą.
9
Tulžies pūslė. Vieta: priešais dešinįjį kepenų griovelį.
Konstrukcija: jame yra kriaušės formos, apytiksliai 60 ml, ilgis 10-15 cm, pailginta dalis - apačia, vidurinė dalis - kūnas ir susiaurėjusi dalis - kaklas, einantis į cistinę kanalą. Tulžies pūslės sieną sudaro 3 kriauklės:
1. Lauko sąlygomis - padengtas ventraliu iš 3 šonų - mesoperitoneally;
2. Vidutinio lygumo raumenys, kurių sumažėjimas su tulžimi pašalinamas iš tulžies pūslės;
3. Vidaus - gleivinės formuoja spiralinius raukšles, epitelį išskiria gleivės, adsorbuoja vandenį ir elektrolitus.
1. yra tulžies rezervuaras;
2. vandens absorbcija.
10
Tulžies susidarymas kepenų ląstelėse - hepatocitai
Įtraukimo data: 2015-10-21; Peržiūrėjo: 283; UŽSAKYMO DARBAS