Mechaninė gelta

Mechaninis gelta - gelta sindromas, susijęs su sutrikusi konjuguoto bilirubino išskyrimu į žarnyno liumeną. Išraiškingas icterinė oda, gleivinės, skleros, skausmas dešiniajame subostaliniame plote ir epigastrinis skausmas, diseptiniai simptomai, acholinės išmatos ir ruda šlapimas, choleminis niežulys. Diagnozuota naudojant biocheminę kraujo analizę, hepatobiliarinės sistemos ultragarsu, pilvo MSCT, rhPG. Gydymui naudojami sudėtingi vaistiniai preparatai, naudojami chirurginiai metodai laikinam ir nuolatiniam tulžies srauto atkūrimui (litotripsija, stentavimas, drenažas, stomatologija ir kt.).

Mechaninė gelta

Mechaninis (subhepatinis, obstrukcinis, kompresinis, stazinis) gelta sindromas yra antrinė patologinė būklė, kuri apsunkina kitų pilvo ertmės ligų eigą. 20% pacientų sutrikimas yra susijęs su cholelitiazės buvimu, 67% vėžiu, 3% - su kitomis priežastimis. Iki 30 metų gelta sindromą dažniausiai sukelia cholecistolitizė, nuo 30 iki 40 metų naviko ir naviko obstrukcinių gelta atvejų santykis yra 1: 1, po 40 metų vyrauja onkologiniai etiologiniai veiksniai. Iki 82% moterų yra moterys, kuriose cholestazė daugiausia atsiranda dėl JCB. Vyrų dažniau nustatomas naviko užsikimšimas (iki 54% atvejų).

Obstrukcinės gelta priežastys

Subhepatinė cholestazė yra polietiologinė sindroma, kurią sukelia sutrikęs tulžies nutekėjimas iš kepenų. Daugeliui pacientų tulžies stazę sukelia mechaninė obstrukcija, rečiau - tulžies takų obstrukcija yra dinamiška (funkcinė kilmė). Gastroenterologijos, hepatologijos, chirurgijos srities specialistai identifikuoja šias subhepatinės gelta priežasties grupes:

• Plėtros anomalijos. Įprastas tulžies išsiskyrimas tampa neįmanomas su įgimtu tulžies takų atresija. Akių išsiskyrimo kliūtys gali būti bendros tulžies latakų cistos, dvylikapirštės žarnos divertikula, esančios šalia Vater nipelio. Tulžies nutekėjimą žymiai sulėtina hipoplastiniai tulžies latakai.
• Neuždegiminė tulžies takų patologija. Subhepatinė cholestazė atsiranda, kai cholangiolitizė apsunkina tulžies pūslę. Žarnų trakto nuovargio pažeidimas pastebimas, kai yra užsikimšusi pagrindinė dvylikapirštės žarnos papilė, turinti įtakos akmenims, jos stenozė, tulžies latakų cikatriškumas ir choledochus suspaudimas su kasos galvos cistu.
• Uždegiminiai procesai. Cholangitas, ūminis cholecistitas, kurį sukelia lipni peripocencija, pankreatitas, ūminis papilitas, lemia reikšmingą tulžies nutekėjimo takų susiaurėjimą ar sutapimą. Visais šiais atvejais fiziologinis tulžies nutekėjimas sulėtėja dėl ortakių sienelių edemos, organų parenchimos, mechaninio slėgio sukibimų.
• Tūrinis ugdymas. Kasos galvos, Vater papilės, kepenų kanalų ir choledochus, tulžies latakų, papilomatozės vėžio atvejais sukuriamos stabilios mechaninės tulžies takų obstrukcijos sąlygos. Panaši situacija atsiranda, kai limfomos, metastaziniai limfmazgiai yra kepenų vartuose.

Kai kuriems pacientams parazitinės ligos tampa subhepatinės gelta - priežastys, kad echinokokiniai ir alveokokiniai cistos gali suspausti iš išorės tulžies latakų, o helmintų patekimas į ortakių liumeną sukelia mechaninę kliūtį. Labai reti, kad cholestazė išsivysto dėl didelio dvylikapirštės žarnos spenelių suspaudimo su kasos edema ar užsikimšimu gleivinės kamščiu, tulžimi.

Patogenezė

Pradinis obstrukcinio gelta vystymosi taškas yra tulžies stagnacija, susijusi su tulžies kanalų nebuvimu, nepakankamu išsivystymu, jų susiaurėjimu, užsikimšimu iš vidaus arba išspaudimu iš išorės. Cholestazėje susilieja susieta bilirubino absorbcija į limfinę sistemą, o po to į kraujotaką per tulžies kanalų sienas, ryšį tarp tulžies kapiliarų ir perisinusoidinių erdvių. Dėl šios priežasties tiesioginio bilirubino kiekis kraujyje padidėja, cholemija atsiranda, oda ir gleivinės tampa geltonos, dažomos tulžies pigmentais.

Dėl vandenyje tirpaus konjuguoto bilirubino išsiskyrimo į inkstus, šlapimas įgauna būdingą tamsią spalvą („alaus spalva“), juose atsiranda tulžies rūgštys. Poveikį sunkina intrahepatinė tulžies pūslės hipertenzija. Pasiekus 270 mm vandens lygį. Str. tulžies kapiliarai išsiplėtė, jų sienos yra pažeistos, o tai prisideda prie tulžies komponentų patekimo tiesiai į kraujotaką. Antrinį hepatocitų pažeidimą lydi netiesioginio bilirubino surinkimo ir konjugacijos pažeidimas, dėl kurio padidėja jo kiekis plazmoje. Kadangi pilnas mechaninis obstrukcijos metu tulžies patenka į žarnyną ir jis nesikeičia, urobinas nenustatomas išmatose ir šlapime. Dėl sterkobilinos stokos kėdė tampa spalvota.

Obstrukcinio gelta

Pagrindiniai ligos simptomai yra intensyvus geltonasis odos, gleivinės ir skleros dažymas, nuobodu, pamažu didėjantis skausmas dešinėje hipochondrijoje ir epigastrijoje, dispepsija (pykinimas, vėmimas, apetito praradimas). Patognominis simptomas, atsirandantis dėl mechaninio užsikimšimo tulžies latakuose - išmatų spalvos pakitimas, derinamas su tamsiu šlapimu. Daugumai pacientų pasireiškia sunkus niežulys, kurio negalima gydyti vaistais. Gelta, susijusi su tulžies latakų uždegiminiais procesais, gali būti aptikta. Kai ligonio auglio pobūdis pacientams yra staigus kūno svorio netekimas iki cachektinės būklės.

Komplikacijos

Kepenų detoksikacijos funkcijos slopinimas gelta lemia amoniako ir acetaldehidų kaupimąsi kraujyje, kuris pasireiškia endotoksemijos sindromu. Dėl to sutrikdomas mikrocirkuliacija, organuose atsiranda distrofinių pokyčių, o sunkiais atvejais - DIC. Labiausiai pavojinga obstrukcinio gelta komplikacija yra inkstų ir kepenų nepakankamumo, kuris yra dažna pacientų mirties priežastis, susidarymas. Dėl toksinų patekimo į smegenis per kraujo-smegenų barjerą susidaro kepenų encefalopatija, kuri pasireiškia kognityvinių funkcijų pablogėjimu, sąmonės sutrikimu ir judesių diskoordinavimu. Pernelyg didelis tulžies rūgščių kaupimasis taip pat gali sukelti paviršinio aktyvumo medžiagos savybių pasikeitimą ir sutrikusio plaučių dujų mainus.

Diagnostika

Obstrukcinio gelta diagnozė nėra sunki, kai yra būdingas klinikinis vaizdas. Diagnostinės paieškos tikslas - įvertinti paciento būklės sunkumą ir nustatyti pagrindinę ligą, dėl kurios atsirado tulžies ekskrecija. Apklausos plane yra šie laboratoriniai ir instrumentiniai metodai:

• Biocheminė kraujo analizė. Pagrindinis simptomas yra reikšmingas (kelis kartus) tiesioginio bilirubino kiekio padidėjimas. Taip pat, gelta, pastebėtas šarminės fosfatazės ir cholesterolio kiekio padidėjimas, o tai rodo cholestazės sindromą. Kartais padidėja kepenų transaminazių, aldolazės, lecitino, lipoproteinų kiekis.
• Ultragarso kepenų ir tulžies pūslės. Ultragarsas gali aptikti struktūrinius kepenų parenchimos pokyčius (audinių echogeniškumo padidėjimą ar sumažėjimą), tulžies pūslės sienelės sutirštėjimą, kanalų išplėtimą. Sonografijoje nustatomi mišiniai, kurie sukelia mechaninį tulžies ekskrecijos bloką žarnyne.
• Pilvo ertmės MSCT. Pagal sluoksninius tyrimus su plonomis sekcijomis (0,625 mm), po kurio seka trifazis kontrastas, matomas santykinis kepenų, kasos, tulžies pūslės dydis ir dydis. Kompiuterinė tomografija leidžia nustatyti akmenis ir navikus, dėl kurių atsiranda gelta.
• Retrogradinė cholangiopankreatografija. Sušvirkščiamas tulžies latakų kontrastas nustatomas kalciukams, kurie yra pateikti cholangiogramo šešėlių pavidalu. Jei yra kontraindikacijų, galima atlikti perkutaninę cholangiografiją, kuri yra ypač vertinga, jei įtariama gelta.

Klinikinio kraujo tyrimo metu dažnai pastebimas ESR padidėjimas iki 20 mm / val. Ir vidutinio leukocitozės, ir gali būti pastebėtas raudonųjų kraujo kūnelių ir hemoglobino kiekio sumažėjimas. Be to, kraujo tyrimai atliekami su alfa-fetoproteinu, kurio koncentracija didėja esant piktybiniam navikui. Laboratoriniame tyrime su šlapimu, mechaniniu būdu užsikimšus tulžies takui, urobilino nėra. Kai sunku diagnozuoti laparoskopiją.

Diferencinė diagnostika atliekama su kepenų ir hemolizinių gelta, įgimta fermentacija, kartu su padidėjusiu bilirubino kiekiu kraujyje (Gilberto sindromas, Dabin-Johnson), odos geltonumu ilgalaikio akricino vartojimo metu. Be gastroenterologo ar hepatologo stebėjimo, pacientui rekomenduojama pamatyti pilvo chirurgą, infekcinės ligos specialistą, neuropatologą, hematologą, onkologą ir anesteziologą-resuscitatorių.

Obstrukcinio gelta gydymas

Pirmajame etape kompleksinė terapija skiriama su subhepatine cholestaze, kuri leidžia pašalinti tulžies stagnaciją, sustabdyti endotoksikaciją ir stabilizuoti paciento būklę. Narkotikų gydymo schema apima hepatoprotektorius, amino rūgštis, reparantus, anabolinius vaistus, vitaminų preparatus. Sunkesniais obstrukcinio gelta atvejais patartina vartoti kortikosteroidus, infuzijos terapiją su dideliu koloidinių ir kristaloidinių tirpalų infuzija, kraujo pakaitalais. Sunkus apsinuodijimas, hemosorbcija, plazmaferezė, hemodializė yra rekomenduojama.

Siekiant užkirsti kelią ūminėms virškinimo trakto opoms, nustatomi protonų siurblio blokatoriai, antacidiniai ir apvalkalai. Esant rizikai susirgti ūminiu cholangitu, nurodomas karbapenemų, 3-4 kartos cefalosporinų ir kitų plačiai veikiančių antibakterinių medžiagų, galinčių prasiskverbti į tulžį, vartojimas. Dėl skubiosios tulžies takų dekompresijos, naudojant chirurginius metodus:

• Minimaliai invazinės instrumentinės intervencijos. Efektyvūs būdai, kaip pašalinti tulžies išskyrimą blokuojančius inkliuzus, yra tulžies latakų akmenų litotripsija, endoskopinis akmenų šalinimas kartu su retrografine pankreatocholangiografija ir Vater spenelių burnos skilimas, nasobiliarinis drenažas RPGH metu. Esant siaurėjimui ir stenozei, naudojami endoskopiniai metodai - choledocho stentavimas, tulžies kanalo bugienė, Oddi sfinkterio baliono išplėtimas. Perkutaninis tulžies latakų drenavimas leidžia dekompresijai, kai neįmanoma atlikti manipuliacijos per endoskopą.
• Operacijos su tulžies sistema. Nurodymai dėl tiesioginės chirurginės intervencijos gelta aukštyje yra icterinio sindromo ir ūminio pankreatito derinys, mechaninio obstrukcijos atvejai su bendros tulžies latako pažeidimais. Išsaugojus cistinio kanalo nuovargį, atliekama tulžies išsiskyrimui atvira, laparoskopinė, punktualio cholecistostomija. Choledokhotomijos įgyvendinimas leidžia atkurti bendrą tulžies lataką. Sudėtinga patologija su kelių organų pažeidimais, išorinis tulžies takų drenavimas išilgai Halstead ir Kerr gali tapti veiksmingesniu tulžies sistemos dekompresijos būdu.

Stabilizavus paciento būklę, chirurginiai metodai yra naudojami, kad galiausiai būtų pašalintos mechaninės tulžies takų obstrukcijos prielaidos antruoju patologijos gydymo etapu, kurį sukelia subhepatinis gelta. Kai akmens bendrojo kanalo obstrukcija sukelia choledocholitotomiją - radikali intervencija, leidžianti atkurti tulžies ekskreciją. Prieš akmens gavybą galima atlikti cholecistektomiją, atliekamą tinkamiausiu būdu konkrečiam pacientui (laparoskopinė, atvira, SILS operacija, mažos prieigos intervencija). Su vietine piktybine neoplazija nurodoma cholecistektomija su tulžies pūslės lovos rezekcija ir limfmazgių dalijimu.

Biliodigestyvių anastomozių (choledochoduodenostomy, choledochoenterostomy, cholecystogastrostomy, cholecystoduodenostomy, cholecystoenterostomy) įvedimas yra naudojamas navikų procesams ir dideliam tulžies latakų deformacijai. Chirurginio gydymo, skirto obstrukcinėms kepenų ir tulžies pūslėms, virškinimo trakto ir kitoms chirurginėms patologijoms, kiekis pasirenkamas atsižvelgiant į atitinkamus medicinos protokolus.

Prognozė ir prevencija

Galimybės visiškai atsigauti tikimybė priklauso nuo ligos sunkumo ir pasikartojančių patologijų buvimo. Laiku gydant mirtingumas neviršija 5%, prognozė yra palyginti palanki. Su priverstine chirurgija, obstrukcinio gelta, mirtingumo lygis siekia 10-30%. Specialių profilaktikos priemonių nėra. Siekiant užkirsti kelią gelta atsiradimui, būtina atlikti ankstyvą diagnozę ir tinkamai gydyti sąlygas, kurios gali sukelti mechaninį užsikimšimą bendrojo tulžies latakui, Vater speneliui, atlikti įprastą sanitariją esant mažiems kalciukams tulžies pūslės ertmėje.

Mechaninė gelta

Mechaninė gelta yra klinikinis sindromas, atsiradęs dėl to, kad pažeidžiamas tulžies nutekėjimas į tulžies taką į dvylikapirštę žarną ir pasireiškia gelta, odos ir gleivinės dažymo, skausmo dešinėje hipochondrijoje, tamsiame šlapime, acholochic išmatose ir bilirubino koncentracijos kraujyje padidėjime.

Dažniausiai obstrukcinė gelta vystosi kaip tulžies pūslės ligos komplikacija, bet gali būti dėl kitų virškinimo trakto organų patologijų. Jei teikiama netinkama medicininė priežiūra, ši būklė gali sukelti kepenų nepakankamumo atsiradimą ir sukelti mirtiną pasekmes.

Obstrukcinės gelta priežastys

Tiesioginė obstrukcinės gelta yra priežastis - tulžies takų obstrukcija (užsikimšimas). Jis gali būti dalinis arba pilnas, kuris lemia klinikinių sindromo apraiškų sunkumą.

Obstrukcinė gelta gali atsirasti dėl šių ligų:

• cholecistitas;
• cholangitas;
• tulžies takų cistos;
• tulžies pūslės liga;
• tulžies latakų armatūros ar randai;
• hepatitas, kepenų cirozė;
• pankreatitas;
• kepenų, dvylikapirštės žarnos, skrandžio ar kasos navikai;
• parazitinės invazijos;
• mirizzi sindromas;
• padidėję limfmazgiai, esantys portalo skiltyje;
• chirurginė operacija.

Patogus obstrukcinio gelta vystymosi mechanizmas yra sudėtingas. Daugeliu atvejų jis yra uždegiminis procesas, kuris veikia tulžies taką. Atsižvelgiant į uždegimo foną, atsiranda edemos ir kanalų gleivinės sutirštėjimas, dėl kurio sumažėja jų liumenys. Šis procesas pats savaime pažeidžia tulžies eigą. Jei šiuo metu į ortakį patenka nedidelis skaičiavimas, tulžies tekėjimas išilgai gali netgi visiškai sustoti. Susikaupus ir stagnuojant tulžies takuose, tulžis prisideda prie jų išplitimo, hepatocitų sunaikinimo, bilirubino ir tulžies rūgščių patekimo į sisteminę kraujotaką. Bilirubinas iš tulžies latako, patekusio į kraują, nesusijęs su proteinais - tai paaiškina jo didelį toksiškumą organizmo ląstelėms ir audiniams.

Nutraukus tulžies rūgštis žarnyne pažeidžiamas riebalų ir riebalų tirpių vitaminų (K, D, A, E) absorbcija. Dėl to sutrikęs kraujo krešėjimo procesas, išsivysto hipoprotrombinemija.

Ilgalaikė tulžies stagnacija intrahepatiniuose ortakiuose prisideda prie ryškaus hepatocitų sunaikinimo, palaipsniui sukeldama kepenų nepakankamumą.

Veiksniai, didinantys obstrukcinio gelta, yra:

• aštrus svorio netekimas arba, priešingai, nutukimas;
• kepenų ir kasos infekcijos;
• operacijos kepenyse ir tulžies takuose;
• viršutinio pilvo viršutinio kvadranto sužalojimai.

Obstrukcinio gelta

Ūminis pasireiškimas yra retas, dažniausiai klinikinis vaizdas išsivysto palaipsniui. Prieš obstrukcinį gelta dažniausiai pasireiškia tulžies takų uždegimas, kurio simptomai yra:

Vėliau atsiranda odos ir gleivinės dažymas, kuris su laiku didėja. Todėl paciento oda tampa gelsvai žalsva. Kiti obstrukcinio gelta požymiai yra tamsus šlapimo dažymas, išmatų spalvos pakitimas, niežtina oda.

Jei pacientui nesuteikiama medicininė pagalba, tuomet dėl ​​masinės hepatocitų mirties, sutrikdomi kepenų funkcijos ir atsiranda kepenų nepakankamumas. Kliniškai pasireiškia tokiais simptomais:

• padidėjęs nuovargis;
• mieguistumas;
• kraujavimas.

Kai progresuoja kepenų nepakankamumas, pablogėja paciento smegenys, inkstai, širdis ir plaučiai, ty atsiranda daugybinis organų nepakankamumas, kuris yra nepalankus prognozinis ženklas.

Dažniausiai obstrukcinė gelta vystosi kaip tulžies pūslės ligos komplikacija, bet gali būti dėl kitų virškinimo trakto organų patologijų. Taip pat žiūrėkite:

Diagnostika

Pacientas, turintis mechaninę gelta, yra hospitalizuotas Gastroenterologijos ar chirurgijos skyriuje. Tulžies takų ir kasos ultragarsinė analizė atliekama kaip pradinės diagnozės dalis. Jei nustatomas intrahepatinių tulžies latakų ir choledochus (tulžies latakų) išplėtimas, gali būti priskirtos ir tulžies takų kompresinės tomografijos, ir magnetinio rezonanso pancreatoholangiografijos.

Siekiant nustatyti tulžies takų obstrukcijos laipsnį, skaičiavimo vietos charakteristikas ir tulžies nutekėjimą, atliekama hepatobiliarinės sistemos dinaminė scintigrafija ir perkutaninė transhepatinė cholangiografija.

Informatyviausias diagnozavimo metodas obstrukcinei gelta yra retrogradinė cholangiopankreatografija. Metodas apjungia rentgeno ir endoskopinius tulžies takų tyrimus. Jei tyrimo metu aptinkami choledocho liumenyje esantys elementai, jie pašalinami (ekstrahuojami), tai yra, procedūra perduodama iš diagnostikos į medicininę. Kai aptinkamas obstrukcinį gelta sukeliantis navikas, atliekama biopsija, po kurios atliekama biopsijos histologinė analizė.

Laboratoriniai obstrukcinio gelta tyrimai apima šiuos tyrimus:

• koagulograma (nustatoma protrombino laiko pailgėjimas);
• biocheminiai kraujo tyrimai (padidėjusi transaminazė, lipazė, amilazė, šarminė fosfatazė, tiesioginis bilirubino kiekis);
• pilnas kraujo kiekis (leukocitų skaičiaus padidėjimas, leukocitų formulės poslinkis į kairę, ESR padidėjimas, galima sumažinti trombocitų ir raudonųjų kraujo kūnelių skaičių);
• koprograma (išmatose nėra tulžies rūgščių, yra didelis riebalų kiekis).

Kai progresuoja kepenų nepakankamumas, pablogėja paciento smegenys, inkstai, širdis ir plaučiai, ty išsivysto daugelio organų nepakankamumas.

Obstrukcinio gelta gydymas

Pagrindinis obstrukcinio gelta gydymo metodas yra chirurgija, kurios tikslas yra atkurti tulžies srautą į dvylikapirštę žarną. Norint stabilizuoti paciento būklę, atliekama detoksikacija, infuzija ir antibakterinė terapija. Norėdami laikinai pagerinti tulžies srautą, naudojami šie metodai:

• choledochostomija - drenažo sukūrimas nustatant išorines fistules ant tulžies latako;
• cholecistostomija - išorinių tulžies pūslės formų susidarymas;
• tulžies pūslės poodinė punkcija;
• nasobiliarinis drenažas (kateterio įrengimas tulžies takuose retrogradinės cholangiopankreatografijos metu).

Jei, nepaisant bandymo gydyti obstrukcinį gelta, paciento būklė nepagerėja, nurodomas perforinis kraujavimas iš tulžies latakų.

Stabilizavus paciento būklę, pasireiškia kitas obstrukcinio gelta gydymo etapas. Pageidautina, kad endoskopija būtų mažiau trauminga. Esant naviko griežtumui ir cikatricinei stenozei, atliekamas tulžies trakto biliacija, po to stentai įterpiami į jų liumeną, ty atliekamas choledochus endoskopinis stentavimas. Užblokavus Oddio sfinkterį su akmeniu, jie naudojasi endoskopiniu baliono išplėtimu.

Tais atvejais, kai endoskopiniai metodai nepašalina kliūties tulžies nutekėjimui, kreipkitės į tradicinę atvirą pilvo operaciją. Pooperaciniu laikotarpiu, siekiant užkirsti kelią tulžies latakai į pilvo ertmę, atliekamas išorinis tulžies latakų drenavimas išilgai Halsteado (polivinilchlorido kateterio montavimas į cistinę kanalo kelmą) arba išorinis tulžies takų išleidimas išilgai Keru (jose įrengiamas specialus T formos vamzdelis).

Dieta obstrukcinei gelta

Sudėtingame obstrukcinio gelta gydyme svarbi klinikinė mityba. Priešoperaciniu laikotarpiu dieta turėtų sumažinti kepenų ląstelių apkrovą, o po operacijos - skatinti greitą organizmo atsigavimą.

Pacientui rekomenduojama gerti ne mažiau kaip du litrus skysčio per dieną, o tai padeda greitai pašalinti bilirubiną, taip sumažinant jo neigiamą poveikį centrinei nervų sistemai, inkstams ir plaučiams.

Priešoperacinį paciento meniu turėtų būti angliavandenių turintys gėrimai (gliukozės tirpalas, kompotas, saldus, silpnas arbata). Tai leidžia patenkinti kūno energijos poreikius ir tuo pačiu metu nesukelia kepenų perkrovos, padeda pagerinti medžiagų apykaitos procesus.

Atlikę operaciją ir gerinant paciento būklę, dieta lėtai plečiasi, palaipsniui įvedant į dietą vaisių sultis, pieno grūdus, daržovių sriubas. Maistas turėtų būti paimtas iš apvalios formos ir kambario temperatūros. Paprastai toleruojant maistą įeina žuvies arba mėsos patiekalai (garai arba virti).

Riebalai dietoje yra labai riboti. Gera tolerancija pacientui gali būti skiriamas labai mažu sviesto ir augalinio aliejaus kiekiu. Gyvūniniai riebalai draudžiami.

Stabiliai stabilizavus paciento būklę, leidžiama įtraukti vakarinę arba džiovintą baltąją duoną, mažai riebalų turinčius pieno produktus.

Prevencija

Užkirsti kelią trukdančiai gelta apima šias sritis:

• savalaikis cholelitiazės, lėtinės hepatobiliarinės sistemos infekcijų nustatymas ir aktyvus gydymas;
• tinkama mityba (kepto, riebalinio ir turtingo maisto produktų, maisto produktų laikymasis);
• atsisakymas piktnaudžiauti alkoholiu;
• aktyvų gyvenimo būdą;
• normalizuoti kūno svorį.

Kiti obstrukcinio gelta požymiai yra tamsus šlapimo dažymas, išmatų spalvos pakitimas, niežtina oda.

Galimos komplikacijos

Laiku pradėjus gydymą, prognozė yra palanki. Jis blogėja, jei piktybinis navikas suspausto tulžies lataką. Jei pacientas nedelsiant gydomas chirurginiu gydymu, atsiranda sunkių komplikacijų:

• kepenų cirozė;
• bilirubino encefalopatija;
• sepsis;
• ūminis (turintis pilną tulžies lataką) arba lėtinis (su daline obstrukcija) kepenų nepakankamumas.

Požymiai ir obstrukcinio gelta gydymas suaugusiems

Mechaninė gelta yra vienas iš patologinių sindromų, rodantis, kad kepenų nepakankamumas dėl kepenų kanalų yra nepakankamas. Jei pacientas pasižymi odos ir gleivinės geltonumu, mes ne visada galime kalbėti apie mechaninį gelta, bet ši patologija dažnai pasireiškia.

Šio tipo gelta yra labiausiai pavojinga vėžiu sergantiems pacientams (apie 35% atvejų simptomą sukelia piktybinių navikų padidėjimas). Apsvarstykite, kas yra obstrukcinė gelta, kaip ji atsiranda ir pasireiškia, kokie gydymo metodai yra efektyviausi.

Pagrindinė informacija apie ligą

Yra trys gelta. Visi jie turi vieną priežastį - bilirubino perteklių kraujyje. Tačiau tuo pat metu jie skiriasi nuo vystymosi mechanizmo:

• kepenų forma - šio tipo gelta būdinga kepenų parenchimos patologiniai pokyčiai, sutrikusi kepenų ląstelių veikla;
• adhepatinė (hemolizinė) forma, kuriai būdingas padidėjęs raudonųjų kraujo kūnelių pasiskirstymas žmogaus kraujyje;
• subhepatinė (mechaninė) forma - dėl sumažėjusio tulžies latakų.

Remiantis Tarptautine ligų klasifikacija 10, mechaninė gelta yra klasifikuojama kaip patologinė tulžies latakų obstrukcija. Iki šiol ji buvo laikoma nepriklausoma liga. Tačiau ne taip seniai gydytojai sugebėjo įrodyti, kad liga atsiranda dėl kitos sunkios ligos (naviko, tulžies akmenų ir tt) fone ir yra jos komplikacija. Tai reiškia, kad obstrukcinė gelta yra kartu liga.

Priežastys, veiksniai ir rizikos grupės

Specialistai taip pat vadina mechaninę gelta, subhepatinę ar obstrukcinę formą. Tai tam tikras signalas, kad liga progresuoja ir lydi komplikacijų. Dažnai pasireiškia pacientams, kurių gydymas neturi teigiamo rezultato.

Nustatyta gelta daugiausia iš biocheminės kraujo analizės. Specialistas, nustačius bilirubino kiekį kraujyje, gali prisiimti gelta. Pavojai yra tie pacientai, kurių bilirubino koncentracija viršija 27 mmol / l ir daugiau.

Gelta testai

Be to, nukrypimai nuo normos nustatomi kitais rodikliais - bilirubinas taip pat aptinkamas šlapime, tačiau urobilinogenas visiškai nėra arba labai sumažėja. Išmatų analizė rodo stercobilino nebuvimą ar kritiškai žemus rodiklius.

Pagrindinės geltonosios gleivinės formos priežastys yra naviko navikai pancreatoduodenaliniame regione arba tulžies pūslės liga.

Pagal statistiką, daugiau nei 40% pacientų, sergančių tulžies pūslės liga, obstrukcinė gelta forma pastebima kaip komplikacija.

Vėžiu sergantiems pacientams šie skaičiai yra daugiau nei 2 kartus didesni - 96% atvejų jie vėliau tapo gelta. Tokiems pacientams obstrukcinio gelta aptikimas gali reikšti progresuojančią vėžio stadiją su metastazėmis. Gydytojai teigia, kad daugeliu atvejų jau yra neįmanoma suteikti adekvačios pagalbos tokiems pacientams. Dėl to - didelė mirties tikimybė.

Yra keletas kitų sutrikimų ir patologijų, galinčių sukelti subhepatinių gelta:

• uždegiminės virškinimo trakto ligos (pankreatitas, cholecistitas, cholangitas);
• parazitų buvimas žmogaus organizme;
• vystymosi sutrikimai (dažnai šis faktorius pastebimas naujagimiams, kurie kūdikiams sukelia gelta).

Anomalijos, galinčios sukelti ligą, yra:

1. Tulžies takų atrezija.
2. Tulžies latakų hipoplazija.
3. Tulžies latakų cistos.
4. Dvylikapirštės žarnos divertikula.

Klinikinis vaizdas

Su obstrukcine gelta, yra kritinis tulžies srauto į žarnyną pažeidimas. Jis gali atsirasti bet kuriame tulžies tako segmente. Kanalas yra suspaustas, dėl kurio tulžis negali patekti į dvylikapirštę žarną. Tai yra ilgas procesas, ir kuo daugiau ligos atsiranda, tuo sunkiau gydyti.

Labiausiai būdingas gelta - tai gelta, odos, gleivinės ir akių skleros. Likusius ligos simptomus:

• trapus kolikas;
• ūminis skausmas dešinėje hipochondrijoje;
• reikšmingas kepenų dydžio padidėjimas;
• aukšta kūno temperatūra;

Simptomai obstrukcinės gelta su vėžiu

kartaus skonio burnoje;

pykinimas;

vėmimas su tulžies mišiniu;

sunkus niežulys;

tamsus šlapimas;

bespalvės išmatos;

apetito praradimas;

svorio mažinimas;

sunkumas skrandyje;

bendras silpnumas, nuovargis;

šaltkrėtis;

galvos skausmas;

galvos svaigimas.

Atskiras dėmesys nusipelno tulžies kolikos. Pacientas jaučia aštrią, aštrų skausmą dešinės hipochondrijos srityje, kuri suteikia dešiniajai pečiai („nugaros skausmas“). Retais atvejais skausmas gali prasiskverbti į asmenį per peties arba apatinės dalies pusę. Tulžies pūslelinė gali atsirasti savaime, tačiau dažniausiai juos sukelia riebaliniai arba kepti maisto produktai, alkoholiniai gėrimai arba aktyvus fizinis krūvis.

Klasifikacija

Patologijos tipai skiriami priklausomai nuo jo sunkumo laipsnio, kuris nustatomas nustatant bilirubino kiekį kraujyje:

1. Lengva forma - su bilirubino rodikliais iki 85 µmol / l.
2. Vidutinė forma yra nuo 86 iki 169 µmol / l.
3. Sunkioji forma - nuo 170 µmol / l ir daugiau.

Jei reikia chirurginės intervencijos, ligos klasifikacija taikoma pagal taškus:

• bilirubino vertės iki 60 µmol / l - 1 balas;
• bilirubino kiekis nuo 60 iki 200 µmol / l - 2 balai;
• bilirubino koncentracijos viršijimas virš 200 μmol / l - 3 balai.

Yra daug komplikacijų, galinčių padidinti obstrukcinio gelta:

• sepsis;
• inkstų nepakankamumas;
• kepenų nepakankamumas;
• vidinis kraujavimas;
• cholangitas;
• navikai ir metastazės (yra sunkiausios komplikacijos, žymiai paveikiančios ligos sunkumą).

Gydymo receptas

Jei įtariama mechaninė gelta, pacientui reikia diagnozuoti. Remiantis diferencinės, laboratorinės ir instrumentinės diagnostikos rezultatais, gydytojas atlieka galutinę diagnozę ir nustato medicininę terapiją.

Diagnostika

Laboratoriniai tyrimai yra būtini nustatant obstrukcinės gelta diagnozę. Gavęs laboratorinius ir klinikinius duomenis, gydytojas jau gali pasiūlyti 75% gelta diagnozuoti arba ją paneigti. Reikia atlikti šiuos tyrimus:

Atliekant anemiją, atliekamas pilnas kraujo tyrimas, jis pripažįstamas sumažėjusiu hemoglobino ir raudonųjų kraujo kūnelių kiekiu. Taip pat informacinė analizė, skirta nustatyti uždegiminį procesą, rodo leukocitozės buvimą ir eritrocitų nusėdimo greičio sumažėjimą.

Biocheminiai kraujo ir šlapimo tyrimai leidžia nustatyti:

• bilirubino perteklius;
• kraujo krešėjimo kokybė;
• urobilinogeno buvimas.

Rodomi instrumentiniai metodai:

1. Ultragarsas. Naudojant ultragarso specialistą nustatomas kepenų dydis, struktūra, tulžies pūslė. Tyrimo rezultatai gali nustatyti akmenų buvimą tulžies takuose, taip pat įvertinti cholestazės lygį.
2. Magnetinio rezonanso vaizdavimas. MRT metu į pacientą į veną švirkščiamas kontrastas, kuris leidžia maksimaliai vizualizuoti tulžies kanalus.
3. Biopsija. Paskiriamas tuo atveju, jei yra įtarimas dėl naviko. Kepenų audinio gabalas paimamas specialiu medicininiu adatu ir siunčiamas imunologinei analizei.

Gydymo metodai

Tik atlikdamas išsamų ligos vaizdą remiantis tyrimo rezultatais, gydytojas nustato galutinę paciento diagnozę ir nustato gydymą, kuris atliekamas naudojant vaistus, chirurgiją ir drenažą.

Naudojant konservatyvų gydymą:

• hepatoprotektoriai - Essentiale Forte N, Gepabene, Silymarin, vitaminas B;
• vaistai kraujo patekimui į kepenis pagerinti - Reopoliglukin, Reosorbilakt, Neorondeks;
• vaistas, skatinantis medžiagų apykaitos procesą paciento organizme - pentoksilas;
• amino rūgštys - glutamo rūgštis, metioninas;
• antibiotikai - imipenemas, ampicilinas;
• hormonų terapija su rabeprazoliu ir prednizolonu.

Vaistų terapija naudojama pradiniame etape ir pirmiausia skirta cholestazei pašalinti. Toliau pacientas pasirengęs operuoti endoskopiniais metodais. Juo siekiama sumažinti tulžies latakų slėgį ir atliekamas naudojant dekompresiją. Jei reikia, atliekama litotripsija (naudojant akustines bangas, skaičiavimas yra įžemintas).

Toliau pati operacija. Yra dvi jos įgyvendinimo galimybės:

• atviras būdas;
• laparoskopijos metodu (visos manipuliacijos atliekamos per mažą pjūvį pilvo ertmėje).

Chirurgijos esmė yra stentų ir anastomozių diegimas. Stentai - tai plastikinės ir metalinės mini konstrukcijos, tokios sistemos, leidžiančios išlaikyti reikiamą tulžies kanalo skersmenį. Anastomozės yra pagalbiniai sukabinimo kompresoriai, kurie leidžia pašalinti tulžį.

Pagrindiniai operacijos tikslai:

1. Visiškas esamų mechaninių kliūčių pašalinimas.
2. Sumažintas tulžies kanalų slėgis.
3. Tinkamo tulžies nutekėjimo atstatymas.

Vienas svarbiausių operacijos etapų yra drenažas. Drenažo sistema yra sumontuota tulžies kanaluose su galimybe pašalinti tulžį per nosies kanalą. Šis drenažo metodas vadinamas nasobiliariniu.

Dieta

Kitas svarbus terapinio gydymo etapas yra mityba. Pagrindinės klinikinės mitybos taisyklės:

1. Maistas turėtų būti vartojamas mažomis porcijomis, 4-6 kartus per dieną. Svarbu laikytis režimo ir tuo pačiu metu vartoti kasdienį maistą.
2. Pagal kategorinį draudimą - alkoholinius gėrimus, rūkymą, narkotikus.
3. Iš dietos būtina visiškai pašalinti riebalų, aštrų, sūrų maistą.
4. Svarbu, kad pacientas valgo ne tik leistinus, bet ir tinkamai paruoštus maisto produktus. Nepriimtina virti patiekalus kepant! Produktus reikia paruošti kepant orkaitėje, troškinant arba virinant. Maisto gaminimui galima naudoti lėtą viryklę.

Pacientas turi vengti aktyvaus fizinio krūvio. Ši taisyklė taikoma ypač pacientams, kuriems atlikta operacija.

Komplikacijos ir prognozės

Obstrukcinė gelta yra pavojinga, kai yra sunkių komplikacijų:

Dažniausiai gelta yra kepenų cirozė. Kūno audiniuose pradeda formuotis pluoštiniai mazgai. Be to, hepatocitai nutraukia savo gebėjimą, o tai lemia jų mirtį. Kai kepenų funkcija sumažėja iki minimumo, atsiranda nauja diagnozė - kepenų nepakankamumas.

Kita galima komplikacija yra inkstų ir kepenų nepakankamumas. Jis atsiranda dėl to, kad atsiranda kritinis medžiagų apykaitos sutrikimas. Skilimo produktai nėra tinkamai pašalinti iš paciento kūno, todėl pasireiškia nuodingas apsinuodijimas. Tokiu apsinuodijimu pirmiausia paveikia inkstus ir kepenis. Jei į smegenis patenka toksinai, tai veikia visą centrinę nervų sistemą.

Pavojingiausia komplikacija yra metastazių plitimas. Tai kasos galvos auglys. Mechaninis gelta vėžiu yra pavojingas, nes metastazės tiesiogiai patenka į kepenis. Tačiau svarbu nepamiršti, kad panaši situacija gali pasireikšti ne tik kasos galvos naviku.

Faktas yra tai, kad kepenys yra galingiausias barjeras nuo toksinų ir kenksmingų komponentų. Kai vėžinės ląstelės patenka į kepenis (išplaunant iš naviko, pirmiausia patenka į audinių skystį, tada į limfą, kraują, galutinį tašką - kepenis), jie įsikuria į organą. Pradeda formuotis metastaziniai mazgai, kurie patenka į antrinį piktybinį naviką. Šiuo atveju mirtis yra neišvengiama.

Kalbant apie prognozes, ekspertai sako, kad yra visiškai įmanoma visiškai atsikratyti obstrukcinės gelta, bet tik ankstyvai ligos diagnozei, aukštos kokybės vaistų terapijai ir griežtai laikytis dietos. Operacija taip pat turi būti atlikta laiku. Šiuo atveju gerokai padidėja atsigavimo galimybės.

Tačiau visiškas atsigavimas ne visada įvyksta. Kadangi obstrukcinė gelta nėra savarankiška liga, bet kartu kartu, pagrindinė liga gali tiesiogiai apsunkinti gydymo procesą. Blogiausia prognozė yra vėžiu sergantiems pacientams, ypač piktybinei formai ir metastazėms. Norėdami susidoroti su šia patologija yra visiškai neįmanoma.

Paciento, kuriam diagnozuota obstrukcinė gelta, gyvenimo trukmė priklauso nuo ligos. Iš tiesų mechaninė gelta nėra mirtina, bet gali sukelti rimtų komplikacijų. Pagal statistiką, minimalus gyvenimo trukmė yra pacientams, kurių obstrukcinė gelta yra vėžio pasekmė.

Specialistų apžvalgos

Mechaninė gelta yra labai dažna liga, kuri sukelia daug prieštaravimų ir diskusijų. Apsvarstykite, ką ekspertai galvoja apie jį:

GL Parfenovas, gydytojas: „Mano praktikoje obstrukcinė gelta aptinkama 30% visų tulžies takų sutrikimų atvejų. Pakankamai aukštas. Ir ne visi pacientai sugeba susidoroti su šia klastinga liga. Būtina atlikti gerai išvystytą gydymą. Ir tai turėtų būti sudėtinga - vartojant vaistus, mitybą ir operaciją.

Be to, pacientas turi peržiūrėti savo įpročius kaip visumą - visiškai nutraukti rūkymą ir alkoholį, stebėti kūno stresą. Svarbu suvokti, kad neįmanoma įveikti susilpnėjusios įstaigos papildomų išlaidų kovojant su neigiamais išoriniais veiksniais! “

Popova KV, gydytojas: „Mirtingumas su obstrukcine gelta yra didelis, tačiau daugeliu atvejų jį sukelia naviko navikai paciento organizme. Kaip žinoma, onkologija yra viena iš nedaugelio medicinos sričių, kurioje dar neįmanoma rasti labai veiksmingo gydymo metodo. Vėžiu sergančių pacientų būklė daug kartų pablogėja, kai atsiranda komorbidinė liga, pvz., Obstrukcinė gelta. Kompetentinga terapija pailgins paciento gyvenimą, tačiau nesitikima, kad pacientas visiškai atsigaus.

Kitais atvejais, kai gelta atsiranda dėl kitų lėtinių ligų, gydymas turi geresnių rezultatų. Daugeliui pacientų pavyksta visiškai atsikratyti patologijos be rizikos pasikartoti. Tačiau svarbu pradėti gydymą laiku! Teigiamas momento gelta mechaninės formos momentas yra tai, kad tai išreiškiama labai ryškiais simptomais. Tai palengvina diagnozę. “

Obstrukcinė gelta yra pavojingas reiškinys, jis sukelia sunkias komplikacijas ir reikalauja privalomos chirurginės intervencijos. Galimas visiškas atsigavimas, tačiau teigiamas rezultatas priklauso nuo daugelio veiksnių, visų pirma dėl esamų lėtinių ligų. Labai svarbu, kad pacientas atliktų išsamią diagnozę, kad nustatytų obstrukcinės gelta. Tai leis specialistams pasirinkti terapinę terapiją ne tik antrinei, kartu atsirandančiai ligai (gelta), bet ir pacientui atleisti nuo patologijos.

Obstrukcinio gelta gydymas

Gerklės priežastys obstrukcinėje gelta yra tulžies latakų užsikimšimas ar sustingimas.

Dėl to tulžies srovė sulėtėja arba visiškai sustoja, paverčiant stovinčią tulžį akmenimis. Savo ruožtu, gautos konkretijos neleidžia kitai tulžies partijai patekti į žarnyną, kuris yra cholestazės arba obstrukcinės cholangito gelta. Tokiomis sąlygomis išsivysto tulžies latakų, tulžies pūslės ir kepenų uždegimas. Yra didžiulis tulžies išsiskyrimas į kraujotaką, kuris sukelia odos ir skleros pageltimą.

Be gelta, pagrindiniai obstrukcinio gelta simptomai yra:

• Periodinė ūminė kepenų kolika;
• Šiek tiek pykinimas (vėmimas);
• Odos ir akių baltymų geltonumo pasireiškimas po kolikų;
• Padidėjęs blužnis ir kepenys.

Obstrukcinės gelta kuriamos

Remiantis šiuolaikinės chirurgijos medicinine statistika, obstrukcinė gelta gali būti dviejų rūšių: gerybinė ir piktybinė. Pirmasis atvejis pastebėtas diagnozuojant 55% visų pacientų, kuriems buvo obstrukcija tulžies takų.

Gerybinio gelta gali būti:

1. Choledocholitizė;
2. Cikatriškos gliukozės ribojimai ekstremalių tulžies takų takuose;
3. Pankreatitas;
4. Parazitų buvimas kepenų ir tulžies takuose;
5. Gerybiniai pakitimai dideliame paplitime.

Deja, likusiuose 45% atvejų obstrukcinė gelta yra piktybinė.

• Kasos galvos vėžys;
• Tulžies pūslės vėžys;
• Dvylikapirštės žarnos papilės vėžys;
• vėžio ląstelių ir kitų organų navikų lokalizavimas kepenyse.

Abiem atvejais pasireiškia tik chirurginis obstrukcinio gelta gydymas, kuriuo siekiama pašalinti tulžies takų obstrukcijos ir dietos priežastis. Reikia nepamiršti, kad skubios operacijos turi daugiau sunkių pasekmių (komplikacijų) pacientui, priešingai nei planuojama operacija.

Taigi, kai atsiranda pirmiau išvardyti nemalonūs simptomai, neperplėškite su specialistu. Tai gali išgelbėti gyvybę!

Obstrukcinio gelta gydymo principas

Veikimo algoritmas ir taktika gydant obstrukcinę gelta gali būti suskirstyti į penkis etapus:

1. Diferencinė diagnostika, kuria siekiama išsiaiškinti krūties priežastis ir imtis kai kurių paliatyvių (laikinų) priemonių;
2. Preoperacinis preparatas, naudojant mikroskopinius preparatus;
3. Obstrukcinio gelta simptomų šalinimas minimaliai invazine intervencija su obstrukcine gelta.
4. Tulžies takų obstrukcijos priežasčių veikimas ir šalinimas;
5. Regeneracinė terapija ir griežta dieta.

Išsiaiškinkime šiuolaikinių gydytojų veiksmų principą gydant obstrukcinę gelta.

Pasirengimas operacijai prieš obstrukcinį gelta gydant bus įtrauktas į keletą etapų ir sudaromas pagal šias taktikas:

• Vandens ir elektrolitų pusiausvyros normalizavimas paciento organizme intraveninių injekcijų ir droppers metodu;
• Didinant kraujo krešėjimą, taikant mikrobiologinio injekcijos metodą Vikasol;
• Toksinių medžiagų kūno valymas priverstinės diurezės būdu;
• Antimikrobinių vaistų įvedimas, siekiant sumažinti infekcijos simptomus;
• Terapinė terapija, kuria siekiama pagerinti kepenų parenchimos mikrocirkuliaciją;
• Dalinis arba visiškas laikinas šlapimo takų dekompresavimas, kaip viena iš paliatyvių priemonių krūties vėžio gydymui. Dėl šio dažniausiai naudojamo endoskopinio metodo arba perkutaninio / transhepatinio tulžies metodo. Tokia taktika, naudojant šiuolaikinę įrangą, leidžia pašalinti obstrukcinės gelta pasireiškimus, kad laikinai palengvintų paciento būklę.
• Kitas poveikis krūties vėžio gydymui yra chirurginė operacija. Jo metodas, trukmė ir sudėtingumas priklausys nuo tulžies stazės priežasties tulžies takuose.
• Taigi, jei ortakiuose yra konkretų, tada jie yra visiškai pašalinti arba susmulkinti ir priversti natūraliai tęsti judėjimą. Tikėtina, kad piktybiniai navikai bus pašalinti ir atliekama išsami chemoterapija. Kai kuriais atvejais bus rekomenduojama persodinti kepenis.

Krūties vėžiu sergančio paciento mityba

Verta žinoti, kad kai pacientas turi obstrukcinę gelta, pacientas perkeliamas į specialią dietą 5. Ši dieta daugiausia susideda iš grūdų, kurių sudėtyje yra pieno ar vandens, mažai riebalų turintys pieno produktai, virti arba kepti daržovės ir vaisiai.

Be to, krūties paciento mityba turėtų būti dažna (mažiausiai 4-5 kartus per dieną) ir mažomis porcijomis.

Verta prisiminti, kad dieta yra pagrindinis būdas išlaikyti paciento kūną prieš ir po operacijos. Gydymas obstrukcine gelta su liaudies gynimo priemonėmis gali labai apsunkinti paciento būklę.

Galimos komplikacijos po obstrukcinio gelta

Pagrindinis krūties paciento atsigavimo garantas yra kompetentinga ir tinkamai atlikta operacija. Tačiau, statistikos duomenimis, jaunų chirurgų klaidos yra gana paprastos cholecistektomijos metu. Nors sudėtingesnes operacijas paprastai atlieka patyrę ir sumanūs chirurgai. Taigi neigiamo statistikos augimas, susijęs su obstrukcinės gelta ir įvairių komplikacijų atsiradimu.

Dažniausiai komplikacijos yra iatrogeninis žarnyno pažeidimas. Šį šalutinį poveikį sukelia nepakankama chirurgo patirtis, skubėjimas operacijos metu, nepakankamas požiūris į tulžies kanalus arba techninis operacijos sudėtingumas.

1. Kairių ir neišspręstų akmenų tulžies latakuose;
2. Navikų ir kitų struktūrų, taip pat indukcinio pankreatito pašalinimas ir priežiūra;
3. Traumos į tulžies ortakius ar indus;
4. Netinkamas tulžies takų drenavimas;
5. Nepakankamas cistinio kanalo apdorojimas;
6. Nekvalifikuotas ir nepakankamas drenažas pilvaplėvės srityje;
7. Silpna hemostazė.

Visos šios komplikacijos gali atsirasti dėl tiksliai neteisingos operacijos. Tačiau verta prisiminti, kad neteisingai atlikta chirurginė intervencija gali būti ne tik chirurgo nepatyrimo pasekmė.

Lemiamą vaidmenį atlieka tokios priežastys:

• uždegiminiai procesai ir hepatoduodenalinės gleivinės pokyčiai, t
• nestandartinė tulžies takų struktūra pacientui.

Gydant obstrukcinę gelta, yra daug kitų komplikacijų, kurios nėra susijusios su chirurginės operacijos kokybe.

• Peritonitas;
• Kepenų nepakankamumas;
• Pneumonija ar pleuritas;
• Tromboembolija;
• Įvairūs šaltiniai ir tt

Tačiau, nepaisant tokių galimų komplikacijų, operacija su tulžies lataku ir griežta dieta yra vienintelės galimybės pagerinti paciento būklę.

Todėl nepalikite vizito į gydytoją. Geriau laiko tikrinti savo sveikatą ir padaryti viską, kas įmanoma, kad išgelbėtumėte gyvenimo ir ilgaamžiškumo džiaugsmą! Laikykitės sveiko gyvenimo būdo ir tinkamos mitybos, o liga apeis jus! Atminkite, kad nerekomenduojama gydyti mechaninių gelta su liaudies gynimo priemonėmis!

Mechaninė gelta

RCHD (Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos respublikonų sveikatos plėtros centras)
Versija: Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos klinikiniai protokolai - 2016 m

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Mišinių sistemos ir kasos ligų grupė kartu su mechaninio tulžies latakų obstrukcijos vystymu, pasireiškiančiu odos ir skleros icterinio dažymo išvaizda.

ICD-10 ir ICD-9 kodų santykis: žr.

Protokolo parengimo / persvarstymo data: 2016 m.

Protokolo naudotojai: bendrosios praktikos gydytojai, chirurgai, endoskopai, onkologai, bendrosios praktikos gydytojai, gastroenterologai, anesteziologai, skubios pagalbos gydytojai.

Pacientų kategorija: suaugusieji.

Įrodymų lygio mastas

Klasifikacija

Mechaninė arba obstrukcinė gelta - tai patologinių procesų komplikacija, kuri sutrikdo tulžies srautą įvairiuose tulžies kanalų lygiuose.

Etiologiniu principu jie gali būti sujungti į kelias pagrindines grupes:

Klaidos:
• tulžies takų atresija;
• tulžies latakų hipoplazija;
• choledochus cistos;
• dvylikapirštės žarnos divertikulai, esantys netoli MDP.

Gerybinė tulžies liga:
• cholangiolitizės sukelta cholelitozė;
• paveikti akmenys BDS;
• tulžies kanalų griežtumas;
• MDP stenozė.

Uždegiminės ligos:
• ūminis cholecistitas, turintis periprocitą;
• cholangitas;
• pankreatitas (ūminis arba lėtinis indukcinis);
• kasos galvos cistas su choledochus;
• ūminis papilitas.

Navikai:
• kepenų ir paprastųjų tulžies latakų vėžys;
• BDS vėžys;
• kasos galvos vėžys;
• kepenų vartų metastazės ir limfomos;
• tulžies latakų papilomatozė.

Kepenų ir tulžies latakų parazitinės ligos.
• Echinokokozė arba alveokokozė kepenų srityje.
E.I. Halperinas (2012) pasiūlė klasifikuoti sunkių kamščių sunkumą. Laboratoriniai požymiai (bendras bilirubinas ir bendras serumo baltymas), obstrukcinio gelta (cholangitas, ūminis inkstų nepakankamumas, encefalopatijos požymiai (kepenų nepakankamumas), GCC, sepsis), nurodant naviko sunkumą ir piktybinius navikus - etiologinis veiksnys. Pasirinktos funkcijos priskiriamos taškams:

Kepenų nepakankamumo įvertinimas su obstrukcine gelta (EI Halperin, 2012)

Diagnostika (ambulatorinė)

DIAGNOSTIKA AMBULATORIO LYGMENIU

Diagnostiniai kriterijai

Skundai ir istorija:
Klinikinio obstrukcinio gelta vaizdiniai simptomai: skausmas, gelta, niežulys, svorio netekimas, apetito praradimas, karščiavimas.
Skausmas yra dažniausias simptomas, pastebėtas 70–85% pacientų. Dažniausiai skausmas atsiranda dėl auglio augimo arba suspaustų nervų kamienų, o dažniau jį sukelia tulžies ar Wirsung kanalo užsikimšimas arba peritoninės reiškinės, atsirandančios dėl kartu atsirandančio pankreatito paūmėjimo. Galvos vėžiu skausmas jaučiamas dešinėje hipochondrijoje ar epigastriume, kūno ir uodegos vėžiui būdingas skausmas kairiajame hipochondriume ir epigastriume, tačiau jis taip pat gali pasireikšti kovinių pojūčių dešinėje hipochondrijoje. Difuzinis pralaimėjimas, kuriam būdingas difuzinis skausmas viršutinėje pilvo dalyje. Kai kuriems pacientams skausmas išlieka lokalizuotas vienoje vietoje. Kitiems jis spinduliuoja į stuburą arba į interscapular regioną, rečiau - į dešinę. Su navikais, kurie blokuoja viršung kanalą ir lydi pankreatito, pasireiškia paroksizminis diržo skausmas.

Pažymima, kad skausmas dažnai pasireiškia arba didėja vakare ar naktį, paciento padėtyje ant nugaros. Po turtingų ir ypač riebaus maisto, taip pat po alkoholio vartojimo. Skausmas yra stipresnis liaukos kūno vėžiu, ypač per daigumą ar saulės rezginio suspaudimą nuo naviko. Tuo pačiu metu jis tampa labai stiprus, nepakeliamas ir gali įsigyti malksnos. Pacientai imasi priverstinės padėties, pakreipia stuburą į priekį. Pasvirusi ant kėdės galo arba lenkiant ant pagalvės, nuspaustos į skrandį. Šis „kablys“ kelia gana tipiškas pacientams, sergantiems pažengusiais kasos vėžiu.

Gelta atsiranda dėl auglio tulžies latako augimo ir tulžies stagnacijos tulžies sistemoje. Kartais pasireiškia kūno ir uodegos vėžys, tokiais atvejais, kai dėl metastazių suspaustas bendras tulžies kanalas į limfmazgius. Pirmasis gelta simptomas yra retas, dažniau prieš jį skauda ar praranda kūno svorį. Gelta yra mechaninė. Palaipsniui vystosi. Jo intensyvumas nuolat didėja. Gelta kartu su šlapimo ir išmatų spalva. Išmatų masės tampa bespalvės. Šlapimas tampa rudos spalvos, panašus į spalvą. Kartais šlapimo ir išmatų pokyčiai atsiranda prieš gelta.
Niežulį sukelia odos receptorių dirginimas su tulžies rūgštimis. Kai gelta atsiranda dėl kasos vėžio, daugeliu atvejų atsiranda niežulys. Paprastai jis pasireiškia po gelta atsiradimo, dažniau, kai kraujyje yra didelis bilirubino kiekis, tačiau kartais pacientai pastebi niežulį odą dar prieš gelta. Odos niežulys žymiai pablogina pacientų sveikatą, nesuteikia jiems ramybės, sukelia nemigą ir padidina dirglumą, dažnai sukelia daugybę įbrėžimų, kurių pėdsakai matomi ant odos.

Svorio netekimas yra vienas iš svarbiausių simptomų. Tai sukelia intoksikacija, atsirandanti dėl besivystančio naviko ir žarnyno virškinimo sutrikimo dėl tulžies ir kasos kanalų užsikimšimo. Svorio netekimas pastebimas daugumai pacientų, kartais pirmuoju ligos simptomu, pasireiškiančiu skausmo ir gelta.
Sumažėjęs apetitas pasireiškia daugiau nei pusėje pacientų. Dažnai yra pasipiktinimas riebiu maistu arba mėsos maistu. Svorio netekimas ir sumažėjęs apetitas siejamas su didėjančiu silpnumu, nuovargiu ir kartais pykinimu ir vėmimu. Kartais po valgymo būna sunkumo pojūtis, dažnai nudegimas, žarnyno funkcija, meteorizmas, vidurių užkietėjimas ir kartais pasireiškia viduriavimas. Kėdė yra gausu, pilka molio spalva su nemaloniu kvapu, jame yra daug riebalų.

Fizinis patikrinimas;
-bendrasis tyrimas - oda (gleivinės, skleros) įgauna gelsvai žalią spalvą (verdinicterus) ir su okliuziniais navikais, būdingu žemišku atspalviu. Ilgalaikio obstrukcinio gelta atveju oda tampa bronza. Su vožtuvu (laisvai judančiais) akmenimis jis turi perskaičiavimo charakterį.
-kasos galvos arba didelės dvylikapirštės žarnos papilės navikas atskleidžia „Courvosier terrier“ simptomą (padidėjęs, neskausmingas tulžies pūslė yra apčiuopiamas dešinėje hipochondrijoje).
-ryški niežtina oda.
- palpacijos skausmas ir raumenų įtampa dešinėje hipochondrijoje, epigastrijoje. Teigiami simptomai Ortner, Murphy, Kera, Myussi-Georgievsky (frenicus simptomas).

Pagrindinis laboratorinių ir instrumentinių metodų, skirtų paciento ambulatoriniam gydymui gydant „gelta sindromu“ pradinį gydymą, užduotis yra mechaninio tulžies takų blokų buvimo pašalinimas arba patvirtinimas. Jei paciento būklė leidžia skubiai atlikti minimalų egzaminų kiekį, atlikite toliau nurodytus tyrimo metodus.

Pacientų laboratoriniai tyrimai:
- šlapimo analizė - tamsi spalva (alaus spalva), urobilin nėra, daug tulžies pigmentų;
- biocheminis kraujo tyrimas - bilirubino kiekio padidėjimas dėl tiesioginės frakcijos, didėjančios šarminės fosfatazės, GGTP, cholesterolio; ilgą gelta, padidėjusi transaminazė ir disproteinemija;

Instrumentinės studijos;
Klasikinis ultragarsinis ultragarsinis.
Ambulatoriniu pagrindu ultragarsas atlieka atrankos metodo (atrankos faktoriaus) vaidmenį diferencinėje kepenų ir poodinės gelta diagnozėje ir turi būti atliktas pagal pirmąjį instrumentinį tyrimo metodą (UD - IIb. CP - B.) [1]].

Svarbiausi metodo privalumai:
· Atrankos pobūdis, neinvazinis, be komplikacijų;
· Gebėjimas vartoti bet kokio laipsnio paciento ir nėštumo metu;
· Vienalaikis tulžies latakų ir kitų anatominių struktūrų (kepenų, kasos, retroperitoninės erdvės) būklės įvertinimas;
· Ultragarsinio valdymo galimybė dekompresijos ir biopsijos punkcijos metodais;
· Objektyvus tulžies takų dekompresijos metodo pasirinkimas.
Ultragarsiniai kriterijai, kurie trukdo gelta:
· Daugiau nei 8 mm bendrojo tulžies latakų skersmens padidėjimas ir daugiau kaip 4 mm intrahepatiniai kanalai;
· Choledoch sienos ir suspensijos tankinimas jo liumenyje (cholangitas);
· Tulžies pūslės, heterogeninio turinio, mažų akmenų padidėjimas ir deformacija, akmens vizualizavimas ortakyje;
· Kasos galvos patologijos vizualizacija;
· MDP patologijos vizualizacija yra sudėtinga.
Tradicinis ultragarsas leidžia nustatyti obstrukcinio gelta priežastį ne daugiau kaip 75% atvejų.

Papildomų diagnostikos priemonių (ambulatorinio lygio) sąrašas:
· Fibrogastroskopija su auglio biopsija ir biopsijos medžiagos morfologiniu tyrimu;
· MRT su magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija (MRCP) (jei nurodyta);
· Pilvo organų daugiasluoksnė kompiuterinė tomografija (MSCT) su boliuso kontrastu (pagal indikacijas).

Ambulatorinis diagnostikos algoritmas:

Diagnostika (ligoninė)

DIAGNOSTIKA STACIONARIU LYGMENIU

Diagnostiniai kriterijai stacionariu lygiu:
Skundai:
· Skausmas dešinėje hipochondrijoje arba epigastriniame regione;
· Skleros ir odos geltonumas;
· Niežulys;
· Kūno temperatūros padidėjimas esant uždegiminiams procesams;
· Bendras silpnumas;
· Tamsus šlapimas;
· Lengvas;
· Metalo skonis burnoje.

Anamnezė:
· Cholelitiazės buvimas operacijų istorijoje hepatopancreatoduodenalinėje zonoje;
· Mitybos klaida (alkoholis, riebalai, kepti maisto produktai, vaistai).

Fizinis patikrinimas;
· Ikterichnost sklera ir oda;
· Įbrėžimų pėdsakai ant kūno;
· Skausmas ir sunkumas dešinėje hipochondrijoje;
· Karščiavimas, esant uždegiminiams procesams;
· Tamsus šlapimas;
· Balintos išmatos;
· Hepatosplenomegalija.

Laboratoriniai tyrimai: pagal indikacijas.
Pagrindinis:
· Visiškas kraujo kiekis - padidėjęs ESR, leukocitozė, apsinuodijimo galimas anemija (UD - III. CP - B) [27];
· Šlapimo analizė - nustatomas bilirubino kiekis, urobilinogenas yra mažesnis arba jo nėra (UD-IIb. CP-B) [27];
· Gliukozės kiekio kraujyje nustatymas, mikroreaktyvumas - sprendžiant chirurginio gydymo klausimą privaloma (turi būti normaliose ribose) (UD - III. CP - B) [27];
· Kraujo grupės ir reezo priklausomybės nustatymas - pagal Sveikatos apsaugos ir socialinės plėtros ministerijos 2009 m. Lapkričio 6 d. Įsakymą Nr. 666 „Įleidžiant į ligoninę, nustatoma ir patvirtinama visų potencialių gavėjų kraujo grupė, priklausanti ABO sistemai, ir rhesuso priklausomybė“;
· Bilirubino ir frakcijų nustatymas - tiesioginės ir netiesioginės bilirubino koncentracijos padidėjimas (UD - IIb. CP - B) [1];
· AST nustatymas - nedidelis aktyvumo padidėjimas (UD - IIb. CP - B) [1];
· ALT nustatymas - vidutinio aktyvumo padidėjimas (UD - IIb. CP - B) [1];
· Kreatinino kiekio nustatymas yra normalus, kai atsiranda inkstų nepakankamumas, padidėja aktyvumas (UD - III. CP - B) [27];
· Karbamido nustatymas yra normalus, atsiranda inkstų nepakankamumas, padidėja aktyvumas;
· Šarminės fosfatazės nustatymas - padidėjęs aktyvumas;
· Bendro baltymo (baltymų frakcijos pagal indikacijas) nustatymas - hipoproteinemija;
· Gama-glutamiltransferazės nustatymas - padidėjęs aktyvumas;
· Koagulograma (protrombino indeksas, krešėjimo laikas, kraujavimo laikas, fibrinogenas, APTT, INR) - sumažėja protrobino koncentracija kraujyje, hipokaguliacija su DIC sindromu;
· Operacinio vaisto histologinis tyrimas;

Papildoma (pagal indikacijas):
· C reaktyvaus baltymo nustatymas - ryškus aktyvaus ūminio pankreatito aktyvumo padidėjimas;
· Kraujo lipazė - ryškus ūminio pankreatito aktyvumo padidėjimas;
· KHS - KSHS pažeidimai priklauso nuo kepenų nepakankamumo laipsnio;
· Kraujo elektrolitai - parametrų pokyčiai priklauso nuo kepenų ir daugelio organų nepakankamumo laipsnio;
· Hepatito žymenys: ELISA - IgM anti-HAV, IgM anti-HEV, HBsAg, Anti-HBs, anti-HCV, anti-HCV IgG - teigiamas hepatito atveju;
· Onarkarkeriai: AFP - padidėjęs pirminis kepenų vėžys, metastazės augliams kepenyse; Ca 19-9 - naviko žymeklis, padidėjęs kasos vėžio, gaubtinės ir tiesiosios žarnos, kepenų, skrandžio, tulžies pūslės, tulžies latakų;
· Kraujas už ŽIV;
· Bakposev biologiniai skysčiai;
· Jautrumas antibiotikams.

Instrumentiniai tyrimai:
· EKG - esant širdies patologijai, nustatomi būdingi pokyčiai;
· EFGDS - nesant svarbių priežasčių, paaiškinančių gelta, arba kai tulžies latakai išsiplėtę, ultragarsu seka fibroezofagogastroduodenoskopija. Su juo nustatoma virškinamojo trakto viršutinio trakto patologija: stemplės venų varikozė, skrandžio navikas, didelės dvylikapirštės žarnos papilės patologija, skrandžio deformacija, dvylikapirštė žarna dėl kompresijos iš išorės. Tuo pačiu metu galima atlikti įtartinos teritorijos biopsiją. Be to, vertinamas ERCP techninis įgyvendinamumas.

Diagnostinis algoritmas, skirtas obstrukcinei gelta:

Pagrindinių diagnostinių priemonių sąrašas:
· Pilvo ultragarsas - tyrimas dėl tulžies pūslės ligos parodė, kad ultragarsas buvo ypač informatyvus, kad būtų galima nustatyti tulžies pūslės tulžies akmenis (didelį jautrumą), bet ne labai informatyvų choledocholitizės nustatymui (mažas specifiškumas) [1] 2)].
Funkciniai kepenų tyrimai ir hepatoduodenalinės zonos ultragarsas turėtų būti rekomenduojami kaip pirmosios diagnozės eilutės pacientams, kuriems įtariamas akmuo OZhP (UD - III. CP - B). [2]]. Šie diagnostiniai testai yra ne tik informatyvūs, bet ir santykinai pigūs, plačiai prieinami ir saugūs pacientui.

· MRT - kaip antroji choledocholitizės diagnozavimo linija, rekomenduojama naudoti priešgaisrinę tulžies takų (MRTPD) rezonanso tomografiją. MRTZHP mažiau informatyvus, palyginti su endoskopiniu ultragarsu (EndoUZI) ir ERCP, tačiau šis metodas laikomas mažiau pavojingu, gali būti atliekamas ambulatoriškai ir nereikalauja paciento sedacijos. MRTZh jautrumas ir specifiškumas stazinio cholesterolio kiekiui diagnozuoti daugiau kaip 90%, palyginti su ERCP, tačiau 5 mm akmenų jautrumas sumažėjo iki 71% [1] 1]].

· EndoUS ir MRI yra veiksmingas būdas patvirtinti skaičiavimų buvimą PCA. (UD - III. CP - B). [1] 1)].

· CT nuskaitymas - nesant MRT, įranga kaip alternatyva naudojama pilvo ertmės CT nuskaitymui, tačiau šio metodo jautrumas ir specifiškumas yra mažesnis nei MRT. KT informatyvumas, nesutampa su OZhP akmenimis, yra 84% [1] 3)], o CT cholangiografija - 100% [1] 4)].
·
Šiuo metu sukurta endoskopinė ultrasonografija, viena iš informatyviausių endoskopinių metodų, tiriant pankreatobiliarinę zoną. Šis tyrimas yra tiksliausias būdas distaliniams tulžies latakams ir kasos galvos vaizdavimui. Dėl didelės endoskopinės ultragarsinės įrangos kainos Kazachstano Respublikoje ne visose klinikose įrengta ši įranga. Tačiau, jei yra, būtina naudoti diagnozuojant hepatoduodenalinę patologiją (GDZ). Ypač su įtariamu choledocholitoze, su normaliu ar vidutiniu choledocho išsiplėtimu, EndoUS, palyginti su MR, yra laikomas labiau informatyviu diagnostiniu metodu. EndoUSI jautrumas ir specifiškumas yra atitinkamai 84-100% ir 96-100%, įskaitant tuos, kurių OZHP akmenys yra mažesni nei 1 cm skersmens [1) 5), 1) 6)]. Klinikoje, kur yra ši įranga ir apmokyti specialistai, būtina ją naudoti kaip trečiąją akmenų diagnostikos liniją.
Įtarus OZHP akmenis, pradinis vertinimas turėtų būti pagrįstas kepenų ir EndoUSI funkcinio tyrimo rezultatais (UD - III. CP - B) [1] 1)].
Endo-ultragarsas ir MRTZhP akmenų diagnozavimui OZHP laikomi labai informatyviais metodais, vieno ar kito metodo taikymo prioritetas priklauso nuo jo prieinamumo ir prieinamų specialistų prieinamumo (UD-IIb. СР - B.) [1) 1)]

· Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija:
Diagnostinė ERCP leidžia nustatyti užsikimšimo lygį, tačiau neleidžia spręsti apie aplinkinių organų ir audinių patologinio proceso pobūdį ir mastą, kuris yra ypač svarbus pacientams, turintiems įtariamą naviko užsikimšimą.
Diagnostinis ERCP, jei įtariamas choledocholitizės atvejis nėra rekomenduojamas kaip diagnostinis testas (UD - IIb. CP - B) [1) 1)].
Naudojant diagnostinę ERPHG ribota po ankstesnės operacijos skrandyje, kai BDS nėra prieinama endoskopinėms manipuliacijoms, jos vieta didelių divertikulų ertmėje, techniškai neįveikiama kliūtis bendrosios tulžies latako išvesties dalyje (griežtumas, kalkulys, navikas). Apskritai neįmanoma gauti informacijos apie tulžies latakų būklę su ERCP 10–15% choledocholitizės sergančių pacientų, todėl reikia naudoti kitus diagnostinius metodus.

· CHCG:
Saugesnis metodas tulžies latakams nukristi ultragarsu kontroliuojant, ypač esant trimatiniam realaus laiko rekonstrukcijai (4D ultragarsu).
CHCGG atliekamas diferencinei cholestazės diagnozei su išsiplėtusiais tulžies latakais ir ERCP neveiksmingumu (dažniausiai su „mažu“ choledocho bloku), extrahepatic cholestaze su biliodigestyvia anastomomis.

Pernutaninė transhepatinė cholecistografija ultragarsu / CT kontroliuojama kasos galvos navikams, bendros tulžies latakų gnybtai ir ERCP neveiksmingumas.

Papildomų diagnostinių priemonių sąrašas:
· Peržiūrėti pilvo organų rentgenografiją (pagal indikacijas);
· Peržiūrėti krūtinės rentgenografiją (jei nurodyta)
· Diagnostinė laparoskopija (jei nurodyta)
· Krūtinės skenavimas CT kontrastu (esant metastazėms plaučiuose);
· Echokardiografija (jei nurodyta);
· UDSG (kraujagyslių pažeidimams).

Diferencinė diagnostika

Papildomų tyrimų diferencinė diagnostika ir pateisinimas *:

· Ūmus virusinis ir infekcinis hepatitas. Gelta sindromas yra neatsiejama bruceliozės, lobarinės pneumonijos, leptospirozės, amebiozės, recidyvuojančios karščio, herpeso, infekcinės mononukleozės, opisthorchiasis (katės fluke), maliarijos, sepsio, tuberkuliozės, sifilio, aktinomikozės klinikinės dalies dalis. Gelta priežastis yra kepenų nekrozė ir autolizė Visose šiose ligose masyvi kepenų nekrozė lydi didelį kiekį hepatospecifinių fermentų į kraują;
· Toksiškas ir vaistinis hepatitas (eteris, chloroformas, arsenas, auksas, fosforas, sulfonamidai, toluenas, benzenas, gyvatės nuodai, grybų nuodai, levomicetinas, aminazinas, tiazidiniai diuretikai, para-aminosalicilo rūgštis, citotoksiniai vaistai, androgenai, anaboliniai steroidai)
· Lėtinis hepatitas, cirozė, hemochromatozė;
· Intrahepatinė cholestazė - tulžies nepatenka į dvylikapirštę žarną, nepaisant to, kad nėra mechaninių kliūčių. Dažniausia cholestatinė virusinės hepatito forma. Gelta ryški, tamsus šlapimas (tiesioginis bilirubinas), šlapime nėra urobilinogeno, sterkobilinas nėra išmatose, niežtina oda, padidėjusi šarminė fosfatazė, cholesterolis, transferazė padidėjo. Priežastis yra tulžies kapiliarų suspaudimas periportaliais infiltratais, tulžies storis kanaluose. Daugeliui ligų gali sutrikti cholestatinis hepatitas: sarkoidozė, xr pasunkėjimas. hepatitas, vaistai. Paskutinis nėštumo trimestras, alkoholizmas;
· Pirminė tulžies cirozė: autoimuninė liga, progresyvus kursas. Imunoglobulinų kiekis kraujyje, odos niežėjimas, moterys serga, diagnozė atliekama tik histologiškai;
· Dubino-Džonsono sindromas. Konstitucinis gelta, prasideda brendimo metu, padidėjęs tiesioginis bilirubinas, funkciniai kepenų tyrimai nepasikeičia. Diagnozę patvirtina histologinė rudos kepenų pigmentacijos ir tamsių pigmentų buvimas hepatocituose. Kepenų ekskrecijos funkcija sutrikusi - sutrikęs tulžies srautas į tulžies taką
· Rotoriaus sindromas - konstitucinis šeimos gelta, sumažėjęs hepatocitų gebėjimas užfiksuoti bilirubiną, biopsijos medžiagos histologinio tyrimo metu nėra žalios rudos spalvos pigmento hepatocituose;
· Pirminis kepenų vėžys.

Gydymas

Vaistai (veikliosios medžiagos), naudojami gydant

Gydymas (ambulatorinė klinika)

GYDYMAS AMBULATORIJOS LYGMENIU

Gydymo taktika pooperaciniu laikotarpiu (ambulatorinis lygis):
Pacientą, kuriam buvo atlikta tulžies takų operacija, tyrimą atlieka poliklinikos chirurgas 1-3 dienas po išleidimo iš ligoninės, o po to kas savaitę po mėnesio po operacijos. Tolesnė priežiūra atliekama, kaip nurodyta „atskiroje paciento stebėjimo kortelėje“. Jei laboratorijos parametrai nukrypsta nuo normaliosios vertės, patartina juos pakartoti ir, jei reikia, atlikti papildomą instrumentinį hepatoduodenalinės zonos tyrimą.

Narkotikų gydymas:
5A, Nr. 5B, Nr. 5, mitybos lentelė, dalinė mityba su lygiais intervalais tarp valgių (UD-III. CP-B) [27];

Narkotikų gydymas
Esminių vaistų sąrašas: pagal indikacijas.
· Fermentinė terapija - pankreatinas (UD - III. CP - B) [27].
· Antibakterinis gydymas antibiotikais (UD - III. CP - B) [1]];
· Antispazminiai vaistai - Drotaverinum, papaverinas (UD - IV. CP - C) [27].
· Simptominė terapija;

Papildomų vaistų sąrašas:
· Azelaino rūgštis - per burną, 1 tabletė (tabletė su enteriniu tirpiu sluoksniu) 3 kartus per dieną valgio metu arba iškart po valgio. 4) Pankreatinas viduje, valgio metu arba po jo. Vidutinė dozė suaugusiems - 150 tūkst. visiško kasos ekskrecijos funkcijos nepakankamumas - 400 tūkst. V / dieną (UD - IV. CP - B) [27].

Vaistų palyginimo lentelė:

Ekspertų patarimai: pagal nuorodas.
· Konsultacijos su gastroenterologu - nustatyti gydymo ir diagnostikos programą;
· Konsultacijos su kitais siaurais specialistais - pagal indikacijas.

Prevencinės priemonės:
· Ankstyvas kolelitozės sergančių pacientų nustatymas, ypač mažiems akmenims tulžies pūslės ir planuojamos reabilitacijos (operacijos) metu (UD - Ib. CP - A) [1].
· Esant asimptominiams tulžies pūslės akmenims „D“, chirurgo sąskaita, prevencinis tyrimas kartą per metus (UD-Ib. CP - A) [1];

Paciento būklės stebėjimas pooperaciniu laikotarpiu (ambulatorinis lygis):
Individuali paciento stebėjimo kortelė

Paciento laikinojo negalios terminas po operacijos dėl tulžies takų pagal krūtinę pagal Sveikatos apsaugos ministerijos 2015 m. Gruodžio 28 d. Įsakymą Nr. 1033 „Dėl ligų, kurioms laikinas invalidumas nustatomas ilgiau kaip du mėnesius, sąrašo patvirtinimo“.

Gydymo veiksmingumo pooperacinio laikotarpio rodikliai (ambulatorinis lygis):
· UAC rodikliai normaliomis ribomis;
· Normalūs kepenų funkcijos tyrimai;
· Hepatoduodenalinės zonos ultragarso rezultatai normaliomis ribomis.

Gydymas (greitoji pagalba)

DIAGNOSTIKA IR APDOROJIMAS Avarinės pagalbos stadijoje

Diagnostinės priemonės:
· Skundų rinkimas, ligos ir gyvenimo anamnezė;
· Fizinis tyrimas (tyrimas, palpacija, perkusija, auskultacija, hemodinaminių parametrų nustatymas - širdies susitraukimų dažnis, kraujospūdis).
· EKG pagal indikacijas.

Narkotikų gydymas:
· Antispazminiai vaistai - izochinolino dariniai (drotaverinas) (UD - III. CP - B).
· Skausmo malšinimo priemonės - tramadolis, baralginas, ketorolakas (UD - III. CP - B).

Gydymas (ligoninė)

GYDYMAS STACIONARIU LYGMENIU

Gydymo taktika

Narkotikų gydymas:

· Režimas - lova pirmąją dieną;
· 1 diena po operacijos - 0 lentelė;
· Pooperaciniu laikotarpiu - ankstyvas zondo enterinis maitinimas;
· Ankstyvas pacientų aktyvavimas (kitą dieną po operacijos;
· Fizinės terapijos ir kvėpavimo pratimų kompleksas, galimas anksčiau po intervencijos;

Narkotikų gydymas:
Esminių vaistų sąrašas;
Pagrindinis intensyviosios terapijos kompleksas:
· Skausmo malšinimas su ne narkotinėmis analgetikomis;
· Švirkščiamųjų vaistų (drotaverino ir kt.), Antispazminių vaistų (metamizolio natrio ir jo analogų) ir anticholinerginių preparatų intramuskulinė arba intraveninė injekcija;
· Infuzijos terapija, kuria siekiama sustabdyti vandens elektrolitų sutrikimus 40 ml tūrio 1 kg paciento kūno svorio;
· Koagulopatijos korekcija - etamzilat, menadionas;
· Priverstinė diurezė, sesija, kai diurezės greitis yra ne mažesnis kaip 2 ml / kg kūno svorio paciento per valandą per pirmąsias 24–48 valandas;
· Antibakterinis gydymas esant cholangitui;
· Skrandžio sekrecijos blokatoriai (quamel, omeprazolas, parietas).

Papildomų vaistų sąrašas:
· FFP pagal indikacijas;
· Kraujo komponentai (jei nurodyta).

Vaistų palyginimo lentelė:

Chirurginė intervencija, nurodant chirurginės intervencijos indikacijas pagal šio KP 1 priedėlį.

MECHANINIO JAWNO APDOROJIMAS
Chirurginis krūties vėžio gydymas priklauso nuo obstrukcinio gelta ir nuo ligų atsiradimo [7]].

Pagrindiniai obstrukcinio gelta gydymo tikslai:
- Cholestazės pašalinimas;
- Inkstų ir kepenų nepakankamumo prevencija ir gydymas.
Atsižvelgiant į didelį mirtingumą gelta, rekomenduojama atlikti chirurginį gydymą dviem etapais (3 pav.).

Choledocholithiasis chirurginė taktika, priklausomai nuo kepenų nepakankamumo laipsnio.

Pirmasis etapas: minimaliai invaziniai metodai, skirti cholestazei pašalinti kartu su sudėtinga konservatyvia terapija. Jei nėra jokio poveikio ir gelta auga, skubios dekompresijos intervencijos turi būti atliekamos per 2-3 dienas nuo hospitalizavimo momento.

Antrasis etapas: kai gelta išsiskiria palankesnėmis aplinkybėmis, atliekamos radikalios operacijos, jei minimaliai invazinės intervencijos nėra galutinis gydymo būdas.

Optimalios schemos (chirurginės taktikos galimybės), skirtos įvairių ligų obstrukcinei gelta gydyti [27].

Yra žinoma, kad vyresniems kaip 70-80 metų pacientams atviros chirurgijos ir OZhP persvarstymo mirtingumas yra apie 4–10% ir gali siekti 20% [1] 21) -1 (23)]. Todėl, kaip ir bet kurios chirurginės intervencijos atveju, reikia įvertinti operacinės rizikos vertinimą. Kai ši rizika yra didelė, endoskopinis gydymas turėtų būti laikomas alternatyva.
Atsižvelgiant į didelį mirtingumą operacijų metu su gelta, esant sunkiai kartu atsirandančiai patologijai, pacientams, sergantiems lengvu, vidutinio sunkumo ir ypač sunkiu krūties vėžio sunkumu, patartina pradėti EPST, skaičiavimų ekstrakciją, kaip pirmąjį operacijos etapą. Jei yra radikalios chirurgijos kontraindikacijos (antrasis etapas), endoskopinis tulžies takų drenažo metodas šiems pacientams gali būti naudojamas kaip alternatyvus krūties gydymo metodas (2), 17) -20)].

Endoskopinė papilfosterotomija (EPST) ir litoekstrakcija
ERCP su EPST daugelį metų išlieka pagrindiniu choledocholitizės endoskopinio gydymo metodu. Šis metodas leidžia 85–90% atvejų pašalinti akmenis iš bendro tulžies latako ir atstatyti tulžies srautą.
EPST yra pasirenkamas būdas pašalinti choledocholitozės sukeltą obstrukcinį gelta, BDS susiaurėjimas (stenozinis papilitas), ypač su pūlingu cholangitu. Ši procedūra yra įmanoma net ir senyvo amžiaus pacientams, sergantiems sunkiomis ligomis.
Metodo įgyvendinimo nuorodos ir jos veiksmingumo prognozavimas grindžiamas tiksliu tulžies srauto kliūties (akmenų dydis, jų vieta, skaičius, bendro tulžies latako burnos būklė) supratimu. Jei akmenų dydis neviršija bendrojo kepenų kanalo skersmens, juos galima pašalinti naudojant šią endoskopinę manipuliaciją ir taip atkurti tulžies eigą į dvylikapirštę žarną.

Vietinis litotripsija su lithoectraction
Esant dideliems akmenims choledochus (daugiau nei 10 mm), prieš juos išimant būtina juos fragmentuoti. Mechaninio litotripsijos efektyvumas (akmenų naikinimas tulžies kanale) siekia 80–90%. Kietus krepšius pageidautina tais atvejais, kai akmens skersmuo yra panašus į bendrosios tulžies latako galinės dalies skersmenį. Balioniniai katetrai ir minkšti krepšiai turi būti naudojami su mažais akmenimis, ypač plaukiojančiais akmenimis. Litoekstrakcija skiriama ligoniams, sergantiems liga, kai pakartotiniai kontroliniai tyrimai yra nepageidaujami, o pavojus iškirpti akmenį bendrosios tulžies latakų galinėje dalyje su jų spontanišku išleidimu, derinant choledocholitozę ir cholangitą su keliais mažais akmenimis.

Tulžies latakų endoprotezavimas (bugienė ir stentavimas)
Laikino hepatocholedochus endoprotezavimo poreikį sukelia sunkus gelta ir cholangitas, atsiradęs pacientams esant sąlygoms, kai hepatocholedochuso reabilitacija buvo neišsami ir tulžies srautas nebuvo visiškai atstatytas.
Jei neįmanoma pašalinti skaičiavimo iš OZH endoskopiškai, laikinąja priemone būtina naudoti tulžies stentą [2]].

Nasobiliarinis drenažas
Pacientams, kuriems yra didelė cholestazės rizika, pašalinus akmenis, arba kai jų neįmanoma pašalinti, endoskopiškai nuleidžiama kraujagyslė, skirta tulžies latakų dekompresijai ir sanavimui [2]].
Nasobiliarinis drenažas šiais atvejais, be choleotomijos, taip pat leidžia skalauti tulžies kanalus antibiotikais, kurie padeda greitai pašalinti cholangitą ir leidžia atlikti rentgeno spindulių kontrastinius tyrimus, siekiant kontroliuoti sunaikinto akmens ir mažų akmenų fragmentų išsiskyrimą.
Kaip choledocholitozę sergančio paciento pagrindinė gydymo forma po cholecistektomijos rekomenduojama naudoti EPST ir endoskopinę skaičiavimą. (UD - IV, CP - C) [1]].

Tačiau, naudojant EPST su aukšto dažnio srovė, kyla pavojus, kad atsiras sunkių po manipuliacijų komplikacijų, kurių dažnumas, pasak kelių autorių, yra iki 10,5% atvejų, mirtingumas - iki 2,3% [1,1 24]]. Naudojant aukšto dažnio srovę monopoliniame režime su EPST 0,8–6,5% atvejų, atsiranda kraujavimas ir 9% atvejų - ūminis pankreatitas [1] 25]]. Taip yra dėl to, kad šiuo metodu srovė praeina ne tik nukirpimo koaguliacijos zonoje, bet ir aplink, pažeisdama aplinkinius audinius, yra atvirkščiai proporcinga jų elektrinei varžai [1] 26]]. Siekiant sumažinti komplikacijas po EPST, dauguma autorių naudoja mišrią srovę, kurioje vyrauja pjovimas (30W koaguliacija ir 30W pjovimo srovė santykiu 1 /₃ iki 2 /₃).

Vidutinė tulžies pankreatitas po endoskopinės intervencijos nereikalauja jokio gydymo, gydyti reikia tik gydant ūminį pankreatitą. (Įrodymų lygis Ib. CP - A) [1) 1)].
Po regresinių ūminio pankreatito požymių cholecistektomiją galima atlikti per 2-6 savaites. Šiuo atveju nereikia atlikti pakartotinės ERCP, kartu su ja, būtina turėti CSI (MRI). (UD - Ib. CP - A.) [2], 8), 9)].
Pacientams, sergantiems ūminiu cholangitu, kuriems gydymas antibiotikais yra neveiksmingas arba kuriems pasireiškia septinio šoko požymiai, reikia skubaus tulžies takų dekompresijos - EPST, kurį papildo stentavimas arba akmenų pašalinimas. Perkutaninį drenažą galima laikyti alternatyva ERCP, tačiau atvira operacija turėtų būti susilaikyta (UD - Ib. CP - A) [2]].
Jei neįmanoma pašalinti didelių akmenų per BDS arba išplėstą TOX griežtumą, atvira chirurginė intervencija lieka vieninteliu gydymo būdu (UD - III, CP - B) [1]].
Alternatyva arba papildoma esami metodai buvo pasiūlyta perkutaninė drenažo sistema, tulžies takų akmenų pašalinimas. Nepakankamai arba nesugebėjus atlikti endoskopinės ar chirurginės prieigos prie tulžies takų, rekomenduojama perkutaninė prieiga (UD - III. CP - B). [1] 1)].
Pacientai, turintys TOX bloką, endoskopinės prieigos neveiksmingumas (neįmanomumas), prieiga prie kraujo perpylimo į tulžies takų dekompresiją ultragarsu kontroliuojant (CT) yra geriausias būdas sunkiems pacientams, o tai leis kruopščiau pasiruošti radikaliai operacijai [1] 1) 1) 2)].

Radikalios chirurgijos operacijos, siekiant atstatyti tulžies taką
Minilaparotomija, cholecistektomija, choledocholitotomija, fibrocholangioskopija / IOC (tradicinis choledochus persvarstymas) su išoriniu IDW drenažu.
Kryžminis pjūvis (išilginis) dešinėje hipochondrijoje iki 6-7 cm, transrectally be kirsti raumenis, atveria pilvo ertmę. Tradiciškai atliekama cholecistektomija, choledokhotomija, instrumentinė tulžies takų peržiūra. Tačiau akmenų persvarstymas ir pašalinimas iš OZhP yra pageidautinas naudojant fibrocholangioskopą, kuris žymiai sumažina choledocho sužalojimo ir postrauminio sutvirtinimo tikimybę [1,2]. Operacija baigiama OZhP drenažu, kuris yra vienas iš išorinio drenažo metodų. Esant „techniniams sunkumams“, šį skyrių galima išplėsti iki optimalaus dydžio.
Lengvas krūties sunkumas ir sunkių bendrų ligų nebuvimas, chirurginis gydymas pacientais, turinčiais patikrintų OZH akmenų, gali būti atliekamas vienu žingsniu [2], 10)]. Per pastaruosius kelerius metus Kazachstane buvo sukurta ir sėkmingai naudojama minilaparotominė prieiga (MLT) obstrukcinei gelta [8], 9)] (3 schema).
Kaip alternatyvų metodą, antrajame operacijos etape galima naudotis minilaparotomija, sėkmingai ištraukus skaičiavimą endoskopiniais metodais ir kontraindikacija laparoskopinei cholecistektomijai. Be to, minilaparotominę prieigą pacientams, sergantiems choledocholitiaze, galima naudoti kartu su tradicine laparotomija, kai minimaliai invazinė tulžies takų dekompresijos technologija neveiksminga.

Laparoskopinė choledokhotomija, fibrocholangioskopija, išorinis choledochus drenažas.
Pagrindinė chirurginė intervencija išlieka laparoskopinė cholecistektomija, kaip antrasis operacijos etapas po endoskopinės choledochus reabilitacijos.
Pasak įvairių autorių, klinikinėje praktikoje [11], 12)] plačiai naudojamas laparoskopinis choledokhotomija ir fibrocholangioskopinis choledocho akmenų pašalinimas. Pašalinus betonus iš OZhP, choledochas išleidžiamas per choledokhotomiją arba per cistinę kanalą su choledocho susiurbimu su absorbuojančia susiuvimo medžiaga (vicryl / PSD) [1,2]. Pašalinus visus akmenis, kontroliuojamus fibrocholangioskopu, gerą Oddio sfinkterio pravažiavimą, operacija gali būti užbaigta „aklu“ bendros tulžies latako siūlu [13].
Laparoskopinė choledokhotomija su akmenų peržiūra ir pašalinimu OZhP leidžia cholecistektomiją atlikti vienoje procedūroje. Tai gali lemti paciento gydymo trukmės sumažėjimą, palyginti su dviejų pakopų metodu: ERCP ir laparoskopine cholecistektomija (11), 12) komplikacija, pvz., pankreatitas, yra retas [13]]. Atsižvelgiant į techninį laparoskopinės operacijos dėl tulžies takų sudėtingumą, ši intervencija turėtų būti laikoma atviros operacijos alternatyva.
Pacientai, sergantys choledocholitiaze, nurodė laparoskopinę cholecistektomiją su intraoperacine fibrohoangioskopija arba priešoperaciniu endoskopiniu akmenų pašalinimu. Šie du gydymo metodai laikomi lygiaverčiais, o chirurgų mokymas laparoskopiniais metodais turėtų būti skatinamas. (UD-Ib. CP - B.) [1), 14) -16)].

Laparotominė prieiga vis dar išlieka pagrindine prieiga, kai negalima pašalinti akmenų endoskopiniais metodais. Ši prieiga ypač aktualu, kai techniniai sunkumai kyla dėl MLT ir laparoskopinių operacijų.

Perdangos apeiti biliodigestyvius anastomosus.
Paprastai naudojamas pancreatoduodenalinės zonos navikams ar ilgesniam kanalų susiaurėjimui.
Su aukštais tulžies kanalų griežtumais atliekami sudėtingi rekonstrukciniai veiksmai, kuriais siekiama atkurti tulžies nutekėjimą. Tarp jų biliodigestyvi fistulė skirtingais tulžies latakų lygiais su plonosios žarnos kilpa, kuri buvo išjungta pagal Roux (choledochojejunostomy), yra labiausiai paplitusi.
Choledochoduodenalinė anastomozė (CDA) susiformuoja megaholedoch (daugiau nei 2 cm) ir daugybinio choledocholithiasis atveju.
Dvigubas choledochus vidinis drenažas naudojamas tokioms pačioms indikacijoms kaip CDA ir įterptas TOX skaičiavimas.

Kiti gydymo būdai;
· Plazminiai mainai;
· Hemodiafiltracija;
· Hemosorbcija;
· Fizioterapija.

Ekspertų patarimai:
· Onkologo konsultacija, siekiant išsiaiškinti naviko gydymo taktiką (schemą);
· Anesteziologo konsultacija rengiantis operacijai;
· Resuscitator, terapeuto ir kitų siaurų specialistų konsultavimas - pagal indikacijas.

Indikacijos, skirtos perkelti į intensyviosios terapijos skyrių ir intensyviosios terapijos paslaugas:
· MZH sunkus kartu su sunkiomis ligomis;
· Cholangitas;
· Organų nepakankamumas;
· Gyvybinių funkcijų pažeidimas;

Gydymo veiksmingumo rodikliai;
· Obstrukcinio gelta simptomų šalinimas (regresija);
· Chirurginės žaizdos gijimas pagal pirminį ketinimą, pooperacinių žaizdų uždegimo požymių ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu;
· Pooperacinės žaizdos sušvelninimas - granuliuota žaizda su teigiama dinamika.
· Teigiama dinamika, UAC ir kepenų funkcijos tyrimų sumažėjimas arba gelta, karščiavimas, skausmas ir kiti simptomai, rodantys sudėtingą pooperacinį laikotarpį.

Tolesnis valdymas - efektyvi minimaliai invazinė technologija (endoskopinis metodas arba transhepatiniai metodai) ir normalus pooperacinis laikotarpis, iš ligoninės išleidžiant rekomendacijas tolesniam gydymui gyvenamojoje vietoje prižiūrint chirurgui, gastroenterologui ir kitiems specialistams (jei yra ligų). Planuojama cholecistektomija atliekama praėjus 4-6 savaitėms po choledochuso endoskopinės ekstrakcijos [1,2]. Sėkmingai plečiant tulžies taką, pacientas su piktybiniu naviku siunčia jį onkologui toliau.

Ligoninė

INDIKACIJOS HOSPITALIZACIJAI SU HOSPITALIZACIJOS RŪŠIAIS

Nurodymai dėl planuojamos hospitalizacijos: ne

Neatidėliotinos hospitalizacijos indikacijos: „obstrukcinio gelta sindromo“ buvimas pacientams yra nepaprastosios ligoninės chirurgijos skyriuje indikacija.

Informacija

Šaltiniai ir literatūra

1. MHSD RK medicinos paslaugų kokybės komisijos posėdžių protokolai, 2016 m
   1. 1) Paprastųjų tulžies latakų (CBDS) valdymo gairės. E J Williams, J Green, aš Beckingham, R Parks, D Martin, M Lombard. Gut 2008; 57: 7 1004-1021 Paskelbta internete Pirmoji: 2008 m. Kovo 5 d. 2) Vidaus klinikinių gairių komanda. Pilna versija. Gallstone liga. Cholelitozės, cholecistito ir choledocholitizės diagnostika ir valdymas. Klinikinė gairė 188. Metodai, įrodymai ir rekomendacijos. 2014 m. Spalio mėn. Nacionalinis sveikatos ir sveikatos priežiūros institutas 3) Soto JA, Velez SM, Guzman J. Choledocholithiasis: diagnozė su geriamojo kontrastingumo CT cholangiografija. AJR Am J Roentgenol 1999; 172: 943–8. 4) Soto JA, Alvarez O, Munera F et al. Diagnozuojant tulžies latakų akmenis: palyginimo kontrastas nepagerintas spiralinis CT, geriamojo kontrasto sustiprintas CT cholangiografija ir MR cholangiografija. AJR Am J Roentgenol 2000; 175: 1127–34. 5) Amouyal P, Amouyal G, Levy P et al. Choledocholitizės diagnostika endoskopine ultragarsu. Gastroenterologija 1994; 106: 1062–7. 6) Sugiyama M, Atomi Y. Endoskopinė ultragarsinė diagnostika choledocholitizei diagnozuoti: perspektyvus lyginamasis tyrimas su ultragarsu ir kompiuterine tomografija. Gastrointest Endosc 1997, 45: 143-6. 7) Halperin E.I., Momunova O.N. Mechaninio gelta klasifikacija. / Chirurgija 2014; 1: p. 5-9. 8) Aymagambetov M.ZH. Minimaliai invazinių chirurginių intervencijų veiksmingumas cholelitizės ir jos komplikacijų gydymui. Disertacijos santrauka dėl medicinos mokslų daktaro laipsnio. 2009. P.36. 9) Abatovas N.T. Bsh bіlіgіnің zhaңa surgirovaniyal tekhnology Oқu alirali. Karagandy 2013 m. 192 b. 10) Ūmus cholecistitas suaugusiems. Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos klinikinis protokolas, 2013 m. 11) Rhodes M, Sussman L, Cohen L, et al. Atsitiktinis tulžies kanalas, palyginti su pooperacine endoskopine retrogradine cholangiografija Lancet 1998; 351: 159–61. 12) Cuschieri A, Lezoche E, Morino M ir kt. E.A.E.S. daugialypės terpės perspektyvos pacientams, sergantiems tulžies pūslės liga ir ductal calculi. Surg Endosc 1999, 13: 952-7. 13) Gurusamy KS, Samraj K. Pirminis akmens lenkimo akmens žvalgymo uždarymas. Cochrane duomenų bazė Syst Rev 2007: CD005641. 14) Martin DJ, Vernon DR, Toouli J. Chirurginis ir endoskopinis akmenų apdorojimas. Cochrane duomenų bazė Syst Rev 2006: CD003327. 15) Waage A, Stromberg C, Leijonmarck CE ir kt. Ilgalaikiai laparoskopinio bendro tulžies latakų tyrimo rezultatai. Surg Endosc 2003, 17: 1181–5. Epub 2003 m. Gegužės 13 d. 16) Riciardi R, Islam S, Canete JJ et al. Laparoskopinės bendros tulžies latakų žvalgymo efektyvumas ir ilgalaikiai rezultatai. Surg Endosc 2003, 17: 19–22. Epub. 2002 m. Spalio 29 d. 17) Lygidakis NJ. Cholecistektomijos choledokhotomijos operaciniai rizikos veiksniai pagyvenusiems žmonėms. Surg Gynecol Obstet 1983; 157: 15–9. 18) Siegel JH, Kasmin FE. Senyvo amžiaus tulžies takų ligos: valdymas ir rezultatai. Gut 1997; 41: 433-5. 19) Gonzalez JJ, Sanz L, Grana JL, et al. Mirtingumas ir mirtingumas dėl tulžies litijazės. Hepatogastroenterology 1997; 44: 1565–8. 20) Hacker KA, Schultz CC, Helling TS. Choledokhotomija skaičiuojančiai ligai senyvo amžiaus žmonėms. Am J Surg 1990; 160: 610–2; diskusija 3. 21) Lygidakis NJ. Cholecistektomijos choledokhotomijos operaciniai rizikos veiksniai pagyvenusiems žmonėms. Surg Gynecol Obstet 1983; 157: 15–9. 22) Siegel JH, Kasmin FE. Senyvo amžiaus tulžies takų ligos: valdymas ir rezultatai. Gut 1997; 41: 433-5. 23) Gonzalez JJ, Sanz L, Grana JL, et al. Gydomoji liacija vyresnio amžiaus pacientams: sergamumas 24) Classen M., Shapovalyants S. G. / Rusijos simpoziumo medžiagos "Endoskopinės chirurgijos komplikacijos", Maskva 1996, gegužės 22-23, p. 192-230, 5-asis Maskvos tarptautinis endoskopinės chirurgijos kongresas, Maskva, 2001 m. Balandžio 18-20 d., P. 214-302 / 25) Balalykin A.S. // Endoskopinė pilvo operacija. 1996, p. 361. 26) Fastenmeier K. Aukšto dažnio technologija transuretralinėje rezekcijoje. 18-asis endopologinis simpoziumas Miunchene. 1990 m. 1-15. 27) Dadvani S. A., Vetshev P. S., Shulutko A. M. Prudkov M.I. Gallstone liga. Leidėjas: GEOTAR-Media. 2009 m - p.176.

Informacija

Protokole naudojami santrumpos