Toksiškas kepenų pažeidimas (K71)

Įtraukta: vaistas:

• idiosinkratinė (nenuspėjama) kepenų liga
• toksinė (nuspėjama) kepenų liga

Jei reikia, nustatykite toksišką medžiagą naudodami papildomą išorinių priežasčių kodą (XX klasė).

Neįtraukta:

• alkoholio kepenų liga (K70.-)
• Budos-Chiario sindromas (I82.0)

Rusijoje 10-ojo persvarstymo Tarptautinė ligų klasifikacija (ICD-10) buvo priimta kaip vienas reguliavimo dokumentas, kuriame atsižvelgiama į ligų paplitimą, viešųjų kvietimų į visų departamentų medicinos įstaigas priežastis ir mirties priežastis.

ICD-10 buvo įtraukta į sveikatos priežiūros praktiką visoje Rusijos Federacijos teritorijoje 1999 m. Gegužės 27 d. Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu. №170

2022 m. PSO planuoja išleisti naują peržiūrą (ICD-11).

Cholestazės sindromas

Kas yra cholestazės sindromas -

Kepenų audinio sudedamųjų dalių stagnacija vadinama cholestaze.

Yra vidinė ir ekstrahepatinė cholestazė. Kai intrahepatinė cholestazė išskiria intracelulinę, intratubulinę ir mišrią formą:

• Funkcinė cholestazė reiškia kanalo srovės sumažėjimą, vandens ir organinių anijonų išsiskyrimą kepenyse (bilirubinas, tulžies rūgštys).
• Morfologinė cholestazė yra tulžies komponentų kaupimasis hepatocituose, tulžies kanaluose.
• Klinikinė cholestazė reiškia, kad kraujo komponentai paprastai išskiriami į tulžį, o klinikiniai cholestazės požymiai dažnai būna niežulys, gelta, padidėjęs šarminės fosfatazės, akupunktūros, bilirubino ir tulžies rūgščių aktyvumas.

• Tulžies susidarymo ir sekrecijos mechanizmai

Extrahepatic cholestazė išsivysto esant papildomam tulžies latakų obstrukcijai.

Intrahepatinė cholestazė atsiranda nesant obstrukcijos pagrindiniams tulžies latakams. Jis gali išsivystyti hepatocitų ar intrahepatinių tulžies kanalų lygiu. Atitinkamai yra išskirta cholestazė, atsiradusi dėl hepatocitų, kanalų, ductules ar mišrių pralaimėjimų. Be to, yra ūminės ir lėtinės cholestazės, taip pat ikterinės ir anicterinės formos.

Yra keletas cholestazės formų: dalinis erituoto tulžies kiekio sumažėjimo šalinimas; susiskaldžiusi yra susijusi tik su tik atskirų tulžies komponentų sulaikymu (pradiniame pirminiame neardomojo cholangito stadijoje serumas padidina tik tulžies rūgščių ir šarminės fosfatazės aktyvumą, o bilirubino, cholesterolio, fosfolipidų kiekis išlieka normalus); bendras su tulžies tekėjimu į dvylikapirštę žarną.

• Normalaus tulžies susidarymo akcentai

Tulžis yra skystis, izosimulinė plazma, susidedanti iš vandens, elektrolitų, organinių medžiagų (tulžies rūgščių ir druskų, cholesterolio, konjuguoto bilirubino, citokinų, eikozanoidų ir kitų medžiagų) ir sunkiųjų metalų.

Maždaug 600 ml tulžies sintezuojama ir išleidžiama iš kepenų per 24 valandas. Hepatocitai yra atsakingi už dviejų tulžies frakcijų sekreciją, priklausomai nuo tulžies rūgščių (apie 225 ml per parą) ir nepriklauso nuo tulžies rūgščių (apie 225 ml per parą). dienos tulžis.

Tulžį gamina hepatocitai ir nusausina per sudėtingą kepenų kanalų sistemą, esančią kepenyse. Į šią sistemą įeina tulžies latakai, tulžies latakai ir interlobuliniai ortakiai. Tulžies latakai yra tarp hepatocitų, kurie sudaro jų sienas. Vamzdžių skersmuo yra 12 μm (trečiojoje yra mažesnis ir palaipsniui didėja iki pirmos acinuso zonos), esančių gretimų kepenų ląstelių išorinių erdvių, atskirtų gretimų hepatocitų kompleksų, kompleksais. Nuo tulžies kanalų, tulžis patenka į tulžies kanalus (cholangiolius arba Heringo tarpinius kanalus), kuriuose yra bazinė membrana. Heringo kanalai yra iškloti epiteliu ir hepatocitais. Cholangioliai sudaro tulžies latakų pradžią. Per pasienio plokštę cholangioliai patenka į portalą, kur įgyja interlobuliarinių ortakių struktūrą, kurių mažiausias šakų skersmuo yra 15–20 μm. Interlobuliniai ortakiai yra pamušalu kubiniu epiteliu, esančiu ant pagrindo membranos. Vamzdžiai anastomozuoja tarpusavyje, padidėja ir tampa dideli (pertvariniai arba trabekuliniai), kurių skersmuo yra iki 100 mikronų, iškloti aukštais prizminiais epitelio ląstelėmis su baziniu branduoliu.

Du kepenų kanalai išeina iš dešinės ir kairiosios skilties į kepenų vartus.

Hepatocitai yra poliarinė sekrecinė epitelio ląstelė, turinti bazolaterines (sinusoidines ir šonines) ir apikos (vamzdines) membranas. Vamzdinė membrana turi tulžies rūgščių, bilirubino, katijonų ir anijonų, mikrovilčių, transportinius baltymus. Organeles atstovauja Golgi aparatas ir lizosomos. Naudojant pūsleles, baltymų (IgA) transportavimą iš sinusoidinės į kanalų ląstelę, atliekamas transportavimo baltymų, sintezuotų cholesterolio, fosfolipidų, tulžies rūgščių, ląstelių pristatymas. Kepenų ląstelių hepatocitų citoplazmoje yra citoskeletinių struktūrų: mikrotubulų, mikrofilmų, tarpinių gijų.

Tulžies susidarymas apima tulžies rūgščių, kitų organinių ir neorganinių jonų surinkimą ir jų transportavimą per sinusoidinę membraną. Šį procesą lydi osmotinis filtravimas vandenyje, esantis hepatocitų ir paracelulinėje erdvėje. Sekrecijos varomosios jėgos vaidmenį atlieka sinusoidinė Na +, K + ATOa3a membrana, suteikianti cheminį gradientą ir galimą skirtumą tarp hepatocitų ir aplinkinės erdvės. Dėl natrio koncentracijos gradiento (aukšto išorinio, žemo viduje) ir kalio (mažai lauko, aukšto viduje) ląstelių kiekis turi neigiamą krūvį, palyginti su ekstraląsteliniu plotu, kuris palengvina teigiamo krūvio ir neigiamo krūvio jonų išskyrimą. Transporto baltymas organiniams anijonams yra nepriklausomas nuo natrio, turi daugelio junginių molekulių, įskaitant tulžies rūgštis, bromsulfaleiną ir, tikriausiai, bilirubiną. Sinusoidinės membranos paviršiuje taip pat susidaro sulfatų, neesterifikuotų riebalų rūgščių ir organinių katijonų surinkimas. Tulžies rūgščių transportavimas hepatocituose atliekamas naudojant citozolinius baltymus, tarp kurių pagrindinis vaidmuo priklauso Zagidroksisteroiddehydrogenase. Riebalų rūgščių surišantys baltymai glutationo transferazė yra mažiau svarbūs. Endoplazminis tinklas ir Golgi aparatas yra susiję su tulžies rūgščių perdavimu. Skystosios fazės ir ligandų (IgA, mažo tankio lipoproteinai) baltymų transportavimas atliekamas vezikuliniu transportu. Perdavimo laikas nuo bazolaterijos iki vamzdinės membranos yra apie 10 minučių.

Vamzdinė membrana yra specializuota hepatocitų plazmos membranos dalis, kurioje yra transportavimo baltymų, atsakingų už molekulių perkėlimą į tulžį prieš koncentracijos gradientą. Fermentai lokalizuojami kanalo tipo membranoje: šarminėje fosfatazėje, karbonitamilo transpentidazėje. Tulžies rūgščių pernešimas naudojant tulžies rūgščių baltymus. Tulžies, kuri nepriklauso nuo tulžies rūgščių, srovė, matyt, nustatoma glugacijos, taip pat bikarbonato kanalizacijos sekrecijos, galbūt dalyvaujant baltymams, transportu. Vanduo ir neorganiniai jonai (ypač Na4) išskiriami į tulžies kapiliarus išilgai osmotinio gradiento difuzijos būdu per neigiamo krūvio pusiau perpylančius sandarius kontaktus. Tulžies sekreciją reguliuoja daugelis hormonų ir antrinių pasiuntinių, įskaitant cAMP ir baltymų kinazę. Distalinių kanalų epitelinės ląstelės sukuria praturtintą paslaptį, kuri modifikuoja vamzdinės tulžies sudėtį, vadinamą ductular tulžies srautu. Slėgis tulžies latakuose, kuriuose atsiranda tulžies sekrecija, yra 15-25 cm vandens. Str. Padidinkite slėgį iki 35 cm vandens. Str. sukelia tulžies sekrecijos slopinimą, gelta.

Kas sukelia cholestazės sindromą:

Intraepatinės cholestazės etiologija yra gana įvairi.

Plėtojant cholestazę, svarbus vaidmuo tenka tulžies rūgštims, turinčioms ryškias paviršinio aktyvumo savybes, tulžies rūgštys kenkia kepenų ląstelėms ir stiprina cholestazę. Jų toksiškumas priklauso nuo lipofilumo laipsnio (ir atitinkamai hidrofobiškumo). Į hepatotoksines tulžies rūgštis yra chenodeoksicholio (pirminės tulžies rūgšties), taip pat litocholinės ir deoksicholinės rūgštys (antrinės rūgštys, susidariusios žarnyne nuo pirminės bakterijų veikimo). Dėl tulžies rūgščių poveikio matoma mitochondrijų membranų pažeidimas, dėl kurio sumažėja ATP sintezė, padidėja ląstelių ląstelių Ca2 + koncentracija, stimuliuojama nuo kalcio priklausomų hidrolazių, kurios kenkia hepatocitų citozetui. tulžies latakai, kurie gali būti autoimuninių reakcijų prieš hepatocitus ir tulžies kanalus veiksnys.

Cholestazės sindromas pasireiškia įvairiomis sąlygomis, kurias galima sujungti į dvi dideles grupes:

Pažeidimas tulžies:

• Virusiniai kepenų pažeidimai.
• Alkoholiniai kepenų pažeidimai.
• Kepenų pažeidimai.
• Toksiškas kepenų pažeidimas.
• Gerybinė pasikartojanti cholestazė.
• Žarnyno mikroekologijos pažeidimas.
• Cholestazė nėščia.
• Endotoksemija.
• Kepenų cirozė.
• Bakterinės infekcijos.

Tulžies srauto sutrikimas:

• Pirminė tulžies cirozė.
• Pirminis sklerozuojantis cholangitas.
• Caroli liga.
• Sarkoidozė.
• Tuberkuliozė.
• Limfogranulomatozė.
• Tulžies atresija.
• Idiopatinė ductopenia. Transplantato atmetimo reakcija. Transplantato ir šeimininko liga.

Hepatoceliulinę ir kanalinę cholestazę gali sukelti virusinis, alkoholinis, vaistinis, toksinis kepenų pažeidimas, stazinis širdies nepakankamumas, endogeniniai sutrikimai (nėščia cholestazė). Ekstralobulinė (ductular) cholestazė būdinga tokioms ligoms kaip cirozė.

Kepenų ląstelių ir kanalinės cholestazės atveju membranos transportavimo sistemos dažniausiai yra sutrikdytos, o ekstralobuliniame cholesterolio epitelyje. Intrahepatinę cholestazę apibūdina patekimas į kraują ir dėl to į įvairių tulžies komponentų, daugiausia tulžies rūgščių, audinius, jų trūkumas ar trūkumas dvylikapirštės žarnos liumenyje ir kitose žarnyno dalyse.

Cholestazės sindromo simptomai:

Klinikiniai pasireiškimai. Cholestazėje pernelyg didelė tulžies komponentų koncentracija kepenyse ir kūno audiniuose sukelia kepenų ir sisteminių patologinių procesų, kurie sukelia atitinkamas klinikines ir laboratorines ligos apraiškas.

Klinikinių simptomų formavimo pagrindas yra 3 veiksniai:

• per didelis tulžies srautas į kraują ir audinius;
• žarnyno tulžies skaičiaus ar nebuvimo sumažėjimas;
• tulžies komponentų ir jo toksiškų metabolitų poveikis kepenų ląstelėms ir tubulėms.

Klinikinių intraepatinės cholestazės simptomų sunkumas priklauso nuo ligos, sumažėjusios hepatocitų ekskrecijos funkcijos ir hepatoceliulinio nepakankamumo. Pagrindiniai cholestazės (ūminio ir lėtinio) klinikiniai požymiai yra niežulys, virškinimo ir absorbcijos pažeidimas. Lėtinėje cholestazėje yra kaulų pažeidimai (kepenų osteodistrofija), cholesterolio nuosėdos (ksantomos ir ksantelazmos), odos pigmentacija dėl melanino kaupimosi.

Skirtingai nuo kepenų ląstelių pažeidimo, tokie simptomai kaip silpnumas ir nuovargis nėra cholestazei būdingi. Kepenys padidėja sklandžiai, sutankinami, neskausmingi. Splenomegalia, kai nėra tulžies cirozės, portalų hipertenzija atsiranda retai. Išmatos yra spalvos, manoma, kad cholestazės niežulys sukelia kepenyse sintezuotus junginius ir paprastai išskiriami į tulžį. Yra nuomonė apie svarbų opioidinių peptidų vaidmenį plėtojant niežulį.

Steatoją sukelia nepakankamas žarnyno liumenų tulžies druskų kiekis, būtinas riebalų ir riebaluose tirpių vitaminų A, D, E, K absorbcijai ir atitinka gelta. Tuo pačiu metu nėra tinkamo micelio lipidų ištirpinimo. Išmatos tampa skystos, šiek tiek spalvos, didelės, netikėtos. Išmatų spalva gali būti vertinama pagal tulžies takų obstrukcijos dinamiką (pilnas, pertrūkis, išsprendimas). Trumpam cholestazei pasireiškia vitamino K trūkumas, dėl kurio pailgėja protrombino laikas. Ilgalaikė cholestazė padeda sumažinti vitamino A kiekį, kuris pasireiškia kaip akies prisitaikymo prie tamsos pažeidimas - „naktinis aklumas“. Vitaminas D ir E trūkumas atsiranda pacientams D vitamino trūkumas yra vienas iš kepenų osteodistrofijos (osteoporozės, osteomalacijos) ryšių ir pasireiškia sunkiu krūtinės ląstos ar juosmens stuburo skausmu, spontaniniais lūžiais su minimaliais sužeidimais. Kaulų audinių pokyčius dar labiau blogina kalcio absorbcija (kalcio rišimasis į riebalus žarnyno liumenyje, kalcio muilo susidarymas). Be D vitamino trūkumo, kalcitonino, parathormono, augimo hormono, lytinių hormonų, išorinių veiksnių (nelankstumas, prasta mityba, raumenų masės sumažėjimas), osteoblastų proliferacijos sumažėjimas, veikiant bilirubinui, yra susijęs su osteoporoze intrahepatinėje cholestazėje.

Lėtinės cholestazės žymenys yra ksantomos, atspindinčios lipidų susilaikymą organizme (dažniausiai aplink akis, palmių raukšles, po pieno liaukomis, ant kaklo, krūtinės ar nugaros). Hipercholesterolemija prieš prasidedant xantomoms 3 mėnesius ar ilgiau, Xantomas gali būti pakeistas sumažėjus cholesterolio kiekiui. Xanthomas yra xanthelasma.

Su cholestaze yra vario metabolizmo pažeidimas, prisidedantis prie kolagenogenezės procesų. Sveikas žmogus, apie 80% absorbuoto vario žarnyne išsiskiria su tulžimi ir pašalinami su išmatomis.

Kai cholestazės varis kaupiasi tulžyje koncentracijose, kurios yra artimos Wilsono ligos koncentracijai. Kai kuriais atvejais galima nustatyti Kaiser-Fleet ragenos pigmento žiedą. Varis kepenų audinyje kaupiasi hepatocituose, cholangiocituose, mononukleáris fagocitų sistemos ląstelėse. Viršutinio vario kiekio nusodinimo lokalizacija III ar I zonos ląstelėse yra dėl etiologinių veiksnių. Be to, mes nustatėme, kad pernelyg didelis vario nusodinimas Kupfferio ląstelėse, skirtingai nei kaupimasis parenchiminėse ląstelėse, yra prognozuojamas nepalankus veiksnys, skatinantis pernelyg didelę fibrozę kepenų audiniuose, kituose organuose ir audiniuose.

Pacientams, sergantiems lėtine cholestaze, atsiranda dehidratacija ir širdies ir kraujagyslių sistemos veikimo pokyčiai. Sutrikus kraujagyslių reakcijoms, atsirandančioms dėl arterinės hipotenzijos (kraujagyslių susitraukimas), padidėja kraujavimas, sumažėja audinių regeneracija ir didelė sepsio rizika. Kepenų nepakankamumas jungiasi su cholestazės trukme daugiau nei 35 metus. Galutinėje stadijoje atsiranda kepenų encefalopatija. Ilgą cholestazę gali apsunkinti pigmentinių akmenų susidarymas tulžies sistemoje, kurią komplikuoja bakterinis cholangitas. Formuojant tulžies cirozę, randama portalinės hipertenzijos ir hepatoceliulinio nepakankamumo požymių.

Cholestazės sindromo diagnostika:

Periferiniame kraujyje aptinkami tiksliniai eritrocitai, anemija ir neutrofilinė leukocitozė. Per 3 savaites serume padidėja jungiamojo bilirubino kiekis. Cholestazės biocheminiai žymenys yra šarminė fosfatazė ir karbonato glutamilo transpeptidazė, leucino amino peptidazė ir 5 nukleotidazės. Lėtinėje cholestazėje padidėja cholesterolio lipidų, fosfolipidų, trigliceridų, lipoproteinų kiekis, daugiausia dėl mažo tankio lipoproteinų frakcijos. Tuo pačiu metu sumažėja didelio tankio lipoproteino koncentracija. Serumo padidėjęs chenodeoksicholio, litocholio ir deoksicholio tulžies rūgščių kiekis. Albumo ir globulinų kiekis ūminėje cholestazėje nepasikeičia. AST, ALT aktyvumas šiek tiek padidėja. Šlapime aptikta tulžies pigmentai, urobilinas.

Morfologiškai kepenys su cholestaze yra padidintos, žalsvos, su apvaliu kraštu. Vėlesniuose etapuose mazgai matomi ant jo paviršiaus. Su šviesos mikroskopija, 6ilirubinostasis yra stebimas hepatocituose, sinusoidinėse ląstelėse, trečiojo skilvelio zonoje. Nustatoma hepatocitų kepenų degeneracija, putojančių ląstelių, apsuptų mononuklinių ląstelių. Pradinės cholestazės stadijos metu hepatocitų nekrozė, regeneracija ir mazgelinė hiperplazija yra minimalios. Uosto trasose (pirmoji zona) stebimas ductule proliferacija, tulžies trombų buvimas, hepatocitai transformuojami į tulžies latakų ląsteles ir sudaro 6-osios membraną. Tulžies latako obstrukcija prisideda prie fibrozės atsiradimo. Su cholestaze gali atsirasti Maljorko kūnai. Kepenų mikrocirkuliacija ir jos ląsteliniai elementai keičiasi reaktyviai. Stebėtas sinusoidų gleivinės ląstelių patinimas, jų distrofiniai pokyčiai, vakuolų, turinčių tulžies komponentų arba jų metabolitų, buvimas. Elektronų mikroskopija, tulžies latakų pokyčiai nėra specifiniai ir apima dilataciją, edemą, tirštėjimą ir smulkumą, mikrovilių praradimą, Golgi aparato vakuolizaciją, endoplazminio retikuliaus hipertrofiją. Kepenyse (hepatocituose, Kupfferio ląstelėse, tulžies latakų epitelyje) yra pernelyg daug vario ir metaloproteinų, lipofuscino, cholesterolio ir kitų lipidų. Kepenų biopsijos pokyčiai ankstyvosiose cholestazės stadijose gali nebūti.

Ankstyvosiose cholestazės stadijose kepenys nėra mikroskopiškai pakeistos, vėlesniais laikotarpiais jis didėja ir žalsvai spalva. Mikroskopiniai cholestazės požymiai kepenyse - bilirubino gabalėliai hepatocitų citoplazmoje ir tulžies gabalėliai (tulžies krešuliai) išsiplėtusio tulžies latako luumenyje. Dėl tulžies kanalizacijos plyšimo atsiranda tulžies išsiskyrimas į tarpląstelinę erdvę suformuojant "tulžies ežerus". Cholestazės morfologiniai požymiai paprastai yra ryškesni centrinėse kepenų lobulio zonose. Ilgalaikiai tulžies išskyrimo sutrikimai, šie pokyčiai matomi tarpinėse ir kitose periportalinėse zonose. Kaip jau minėta, yra trys cholestazės formos: intracelulinė, intratubulinė ir mišri. Ankstyvaisiais etapais viena iš cholestazės formų retai išreiškiama. Intracelulinė cholestazė stebima medicininiais (aminosino) pažeidimais, intratubuliariais - su subhepatine gelta, sumaišyta - su kepenų virusiniais pažeidimais. Tulžies koaguliacija interlobuliariuose tulžies latakuose aptinkama tik skerspjūvio preparatuose.

7-ąją dieną stebima hidropinė ir acidofilų distrospija kepenyse. Retais atvejais hepatocitų citoplazma, esanti aplink trombozuotus tulžies kanalus, prastai suvokiantys dažai, atrodo retikuliškai, jame yra pigmentų granulių - „plunksnų“ hepatocitų degeneracija. Progresyvus distrofija sukelia nekrozinius parenchimos pokyčius.

Yra šių cholestazės nekrozės tipų:

• hepatocitų židinio nekrozė (sumažėjęs jautrumas dažymui, branduolys dingsta, hepatocitai pakeičiami leukocitais);
• hepatocitų grupės nekrobiozė „plunksnų“ degeneracijos būsenoje, galai su tulžies ar retikuline (retikuline) nekroze;
• hepatocitų centrolobulinė zonos nekrozė (paprastai sekcijose).

Parenchimos pakitimą lemia toksinis tulžies komponentų poveikis, taip pat išsiplėtusių trombozuotų tulžies latakų mechaninis slėgis. Prie kepenų stadijos ir hepatocitų nekrobiozės lydi uždegiminių mezenchiminių ląstelių reakcijos (sujungtos ne anksčiau kaip 10-oji stagnacijos diena), tada retikulino skaidulų hiperplazija atsiranda skiltyje ir jungiamojo audinio proliferacija portalo lauke - tulžies cirozės susidarymo pradžia. Tulžies stazei taip pat lydi cholangiolio proliferacija. Glikogeno ir RNR kiekis sumažėja kepenų audiniuose, padidėja lipidų kiekis, yra glikoproteinų, baltymų ir jo aktyvių grupių teigiamas Schick poveikis, oksidoreduktazės yra sumažintos, KF ir ALF padidėja. Tubulų liumenys padidėja nuo 1 iki 8 μm, žievelės nėra hepatocitų tulžies polyje, arba jos sutrumpinamos ir yra baliono arba šlapimo pūslės formos. Padidėja hepatocitų prieš kanalų zonos ektoplazma, padidinamas Golgi aparatas, pastebimas sklandaus EPS hiperplazija. Lizosomų skaičius padidėja, atsitiktine tvarka yra hepatocituose (ne tik peribilinėje zonoje, bet ir kraujagyslių stulpelyje), taip pat išplitęs į „Disse“ erdvę. Mitochondrijose atsiranda distrofinių pokyčių požymių. Ląstelių jungtis tulžies vamzdelių srityje atrodo nepažeista. Modifikuotos kepenų ultrastruktūra yra identiška intrahepatinei ir ekstrahepatinei cholestazei. Skirtumai yra kiekybiniai: su extrahepatic cholestaze jie yra ryškesni.

Tulžies trombas susideda iš granuliuotų komponentų (faktiškai tulžies) ir žiedo formos laisvosios bilirubino plokščių formų, jose yra šiurkščiavilnių struktūrų, lokalizuotų mezosomose, o asocijuotas bilirubinas, turintis mažų grūdų formą, randamas EPS burbuliukuose ir kartais laisvai slypi citoplazmoje.

Įvairiose ligose yra skirtumų tarp intrahepatinių tulžies latakų pažeidimų. CG yra tipiškas katarrinio ir okliuzinio cholangito susidarymas, nes PBC tai yra destruktyvus cholangitas, skirtas subhepatinei gelta - periholangitui.

Tulžies stagnacija kepenyse natūraliai siejama su cholangiolio proliferacija (ductular proliferation). Plitantys tulžies kanalai gali skirtis nuo įprastų tulžies kanalų. Kartais proliferuojantys tulžies latakai neturi aiškaus liumenų, juos sudaro dvi ovalo ląstelių eilės su išplėstiniu branduoliu ir bazofiline citoplazma. Nemažas kanalų skaičius portalo lauke rodo jų platinimą.

Tulžies latakų paplitimas turi adaptyviąją kompensacinę vertę ir yra skirtas koreguoti tulžies išsiskyrimą. Pašalinus tulžies stagnacijos priežastį, sumažėja ductular reakcija, visiškai atkuriama triad.

Klinikinių ir biocheminių tyrimų rezultatai ne visada leidžia diferencijuoti intrahepatinę ir ekstrahepatinę cholestazę. Labai svarbu yra diagnostinio tyrimo algoritmas. Pilvo skausmai (pastebėti lokalizuojant kalkes kanaluose, navikuose), apčiuopiamas tulžies pūslė Karščiavimas ir šaltkrėtis gali būti cholangito simptomai, rodantys ekstrahepatinę mechaninę obstrukciją su tulžies hipertenzija. Kepenų tankis ir tuberosiškumas palpacijos metu atspindi daug pažengusius kepenų pokyčius ar auglio pažeidimus. Diagnostikos tyrimo algoritme visų pirma atliekamas pilvo ertmės organų ultragarso tyrimas, leidžiantis nustatyti būdingą tulžies takų blokados požymį - tulžies latakų suprastenotinį išsiplėtimą (bendros tulžies kanalo skersmuo yra didesnis nei 6 mm). Atrankos procedūra yra endoskopinė retrogradinė cholangiografija (ERHG). Kai neįmanoma užpildyti tulžies takų, naudojama perkutaninė transhepatinė cholangiografija (CCHHG). Jei nėra jokių papildomų tulžies latakų obstrukcijos požymių, atliekama kepenų biopsija, kurią galima atlikti tik pašalinus obstrukcinę papildomą cholestazę (siekiant išvengti tulžies pūslės uždegimo). Cholescigramy su technetium žymėta iminodiacetine rūgštimi taip pat padeda nustatyti pažeidimo lygį (intrahepatinę ar ekstrahepatinę). Žadinantis yra magnetinio rezonanso cholangiografijos naudojimas.

Cholestazės sindromo gydymas:

Cholestazės dietos bruožas yra neutralių riebalų kiekio apribojimas iki 40 g per parą, augalinių riebalų, į kuriuos įeina vidutiniai grandinės ilgiai, margarinai, kurių sudėtyje yra trigliceridų, įtraukimas į maistingą mitybą (jų įsisavinimas be tulžies rūgščių).

Etiotropinis gydymas nustatytas nustatant priežastinį veiksnį, priklausomai nuo intrahepatinės cholestazės išsivystymo lygio, nurodomas patogenetinis gydymas. Sumažėjęs bazolaterinės ir (arba) kanalo tipo membranos pralaidumas, taip pat Nr. +, K + ATPazės ir kitų membraninių nešiklių slopinimas, Heptral vartojimas - vaistas, kurio veiklioji medžiaga (Sademethionin) yra kūno audinių ir skysčių dalis ir dalyvauja transmetilinimo reakcijose. Heptral turi antidepresantų ir hepatoprotekcinį aktyvumą, 2 savaites vartojamas 5-10 ml (400-800 mg) į raumenis arba į / į, vėliau - po 400 mg 2-4 kartus per dieną 1,5-2 mėnesius. Tuo pačiu tikslu rodomi antioksidantai, metadoksa.

Kepenų kepenų karkaso sunaikinimas, vezikulinio transporto sutrikimas reikalauja naudoti heptral, antioksidantus, rifampiciją (300-400 mg per parą 12 savaičių), remiantis kepenų mikrosominių fermentų indukcija arba uždarytų rūgščių slopinimu. Rifampicinas taip pat veikia rūgšties mikrofloros, susijusios su tulžies rūgščių metabolizmu, kuris taip pat yra kepenų mikrosominių fermentų induktorius, sudėtį, kuri naudojama 50-150 mg per parą 12 savaičių.

Pakeitimų, tulžies rūgščių sudėtį, sutrikimas micelės susidarymo tulžies reikalauja ursodeoksicholio rūgšties, kuri padeda sumažinti hidrofobinių tulžies rūgščių, tokiu būdu užkertant kelią toksinį poveikį hepatocitų membrana, epitelio biliarngh kanaluose, normalizuoti antigenus HLA UDCA turi choleretic poveikį gautą holegepaticheskoy cirkuliavimą, esant intrahepatitinių tulžies latakų - hepatocitų bazolaterinė membrana. Vaistas yra vartojamas 10-15 mg per parą iki choletazės išsiskyrimo, ir ligomis, susijusiomis su įgimtomis sutrikusiomis tulžies rūgščių apykaitomis, su PBC, PSC - ilgą laiką. Pažeidžiant kanalų (membranų, mikrofilmų, ląstelių junginių) vientisumą, rodomas tralų, kortikosteroidų naudojimas. Lumenų epitelio vientisumo pažeidimas ir jų praeinamumas yra normalizuojami vartojant Heptral, Ursodeoxycholic Acid, metotreksato dozę 15 mg per parą kartą per savaitę.

Gydant niežulį, įrodyta, kad CNS blokatorių-opiatų receptorių veiksmingumas yra: nalmefenas, esant 580 mg per parą, naloksokas, esant 20 mg / per dieną i.v. serotonino receptorių blokatorių (ondansetrono 8 mg i.v.). Siekiant įpareigoti žarnyną pruritogeną, cholestiraminas naudojamas 4 g prieš ir po pusryčių, 4 g po pietų ir po vakarienės (12-16 g) nuo 1 mėnesio iki kelių metų.

Su osteoporozės simptomais patartina vartoti vitamino D3 50 000 ME 3 kartus per savaitę arba 100 000 ME į raumenis vieną kartą per mėnesį kartu su kalcio papildais iki 1,5 g per parą (kalcio gliukonatas, kalkakmenis D3). Dėl ryškaus kaulų skausmo kalcio gliukonatas skiriamas lašeliuose 15 mg / kg 500 ml 5% gliukozės arba dekstrozės tirpalo per savaitę. Vitaminas A pacientams pasireiškia 100 000 ME dozę kartą per mėnesį, vitamino E (tokoferolio), esant 30 mg per parą 10–20 dienų. Su hemoraginiais pasireiškimais vitaminas K (vikasolis) skiriamas 10 mg kartą per parą, gydymo kursas yra 5-10 dienų, kol kraujavimas išnyksta, o po to - viena injekcija. Kai kuriais atvejais pacientams rodomi ekstrakorporinės hemokorrekcijos metodai: plazmaferezė, leukocitaferezė, krioplazmos sorbcija, ultravioletinių kraujo apšvitinimas.

Prognozė Cholestazės sindromo kepenų funkcija ilgą laiką išlieka nepakitusi. Kepenų ląstelių nepakankamumas vystosi gana lėtai (paprastai, kai gelta ilgiau nei 3 metai). Galutinėje stadijoje atsiranda kepenų encefalopatija.

Mes gydome kepenis

Gydymas, simptomai, vaistai

Mb 10 cholestazė

• idiosinkratinė (nenuspėjama) kepenų liga
• toksinė (nuspėjama) kepenų liga

Jei reikia, nustatykite toksišką medžiagą naudodami papildomą išorinių priežasčių kodą (XX klasė).

• alkoholio kepenų liga (K70.-)
• Budos-Chiario sindromas (I82.0)

Toksiškas kepenų pažeidimas su cholestaze

Cholestazė su hepatocitų „grynos“ cholestazės pralaimėjimu

Toksiškas kepenų pažeidimas su kepenų nekroze

Kepenų nepakankamumas (ūmus) (lėtinis) dėl vaistų

Toksiškas kepenų pažeidimas, atsirandantis dėl ūminio hepatito tipo

Toksiški kepenų pažeidimai, atsirandantys dėl lėtinio nuolatinio hepatito tipo

Toksiškas kepenų pažeidimas, vykstantis kaip lėtinio lobulinio hepatito rūšis

Toksiškas kepenų pažeidimas, atsirandantis kaip lėtinis aktyvus hepatitas

Toksiškas kepenų pažeidimas, atliekamas kaip lupoidinis hepatitas

Toksiški kepenų pažeidimai su hepatito paveikslu, kitur nepriskirti

Toksiški kepenų pažeidimai su fibroze ir ciroze

Toksiškas kepenų pažeidimas su kitų kepenų sutrikimų vaizdu

Toksiškas kepenų pažeidimas su:. židinio mazgo hiperplazija. kepenų granulomos. kepenų peliosis. veno-okliuzinė kepenų liga

Toksinis kepenų pažeidimas, nepatikslintas

Toksiškas kepenų pažeidimas su cholestaze

ICD-10 pozicija: K71.0

Turinys

Apibrėžimas ir bendroji informacija [redaguoti]

Etiologija ir patogenezė [redaguoti]

Pagrindinė tubulinės cholestazės vystymosi priežastis, kaip kepenų žalos gydymo variantas, yra susijusi su hormoninių preparatų, kurių sudėtyje yra ciklopentano-perhidrofenantreno žiedo - androgenų ir estrogenų, vartojimu. Jis gali būti susijęs su androgeninių ir anabolinių steroidų (metiltestosterono, nandrolono) ir ciklosporino A vartojimu.

Šio proceso patofiziologija sumažinama iki kelių komponentų, įskaitant: tulžies srauto sumažėjimą, nepriklausomai nuo tulžies rūgščių, Na +, K + - ATPazių slopinimą, sinusoidinės membranos skysčio sumažėjimą, tarpląstelinių kontaktų tankio pažeidimą, kaitinamųjų siūlų mikrofilamentų susitraukimo gebėjimą.

Klinikiniai požymiai [redaguoti]

Pagrindinės klinikinės cholestazės klinikinės apraiškos yra niežulys, turintis nedidelį bilirubinemijos lygį, trumpalaikis transaminazių padidėjimas; o šarminės fosfatazės padidėjimas ne visada registruojamas, dažnai lieka normaliose ribose.

Morfologiniu požiūriu tubulinė cholestazė pasižymi konservuotais kepenų architektonikais; Cholestatinis komponentas daugiausia paveikia III zoną, nes išsivysto nepaaiškinamas uždegiminių ląstelių atsakas.

Toksiškas kepenų pažeidimas su cholestaze: Diagnozė [redaguoti]

Diferencinė diagnostika [redaguoti]

Toksiškas kepenų pažeidimas su cholestaze: gydymas [redaguoti]

Prevencija [redaguoti]

Kita [taisyti]

1. Pagrindiniai vaistai hipoglikeminiai agentai - sulfonilurėjos dariniai (gliklazidas, glibenklamidas).

Šio tipo kepenų pažeidimai, kartu su cholestazės išsivystymu, pasižymi didesne žala hepatocitams, kuris yra susijęs su imuninės pralaimėjimo mechanizmų paplitimu plėtojant šį procesą.

Klinikiniai požymiai ir simptomai

Skirtingas šio kepenų pažeidimo varianto bruožas yra santykinė cholestatinio sindromo trukmė, kuri gali būti klinikinėje ligos paveiksle kelis mėnesius ir net metus, nepaisant narkotikų panaikinimo.

Parenchiminės kanikulinės cholestazės morfologinį vaizdą rodo cholestatinis komponentas, didesnis laipsnio III ir I zonų, su ryškiu ląstelių atsaku, lokalizuotu daugiausia portalų traktuose, o infiltrate yra didelis eozinofilų skaičius. Taip pat įmanoma granulomų susidarymą.

2. Pagrindinius vaistus, kurių vartojimas susijęs su dumblo sindromo vystymusi, sudaro cefalosporino grupės antibiotikai (pirmiausia ceftriaksonas ir ceftazidimas). Šį vaistų pakenkimo variantą labiau apibūdina tulžies eigos pažeidimas, daugiausia per išorinius ortakius. Šis reiškinys atsirado dėl to, kad, viena vertus, pažeidžiami tulžies rūgštys kepenyse ir, kita vertus, lipidų išsiskyrimas su tulžimi. Tuo pačiu metu fizinės ir cheminės tulžies fizikinių savybių pokyčiai derinami su dideliu kalcio druskų kiekiu.

Klinikiniai požymiai ir simptomai

Klinikiniu požiūriu tulžies tirštinimo sindromas dažnai būna asimptominis, tačiau kai kuriems pacientams gali pasireikšti tipiškas tulžies pūslelinės priepuolis.

3. Pagrindinės vaistų sklerozuojamo cholangito vystymosi priežastys: chemoterapinių medžiagų įvedimas tiesiai į kepenų arteriją (5-fluorouracilas, cisplatina, tiabendazolas), koncentruoto etanolio įvedimas į cistinas, skirtas gydyti ehinokokozę; radioterapija su apatinės pilvo spinduliuote, pavyzdžiui, limfogranulomatoze.

Klinikiniai požymiai ir simptomai

Klinikinis šios gydymo komplikacijos vaizdas daugeliu atžvilgių yra panašus į pirminio sklerozinio cholangito atvejį ir pasireiškia nuolatiniu ir nuolatiniu cholestaziu.

K71.0 Toksiškas kepenų pažeidimas su cholestaze

Oficiali įmonių grupės RLS ® svetainė. Pagrindinė narkotikų ir vaistinių asortimento rusų interneto enciklopedija. Vaistų informacinė knyga „Rlsnet.ru“ suteikia vartotojams prieigą prie vaistų, maisto papildų, medicinos prietaisų, medicinos prietaisų ir kitų prekių instrukcijų, kainų ir aprašymų. Farmakologinėje informacinėje knygoje pateikiama informacija apie išsiskyrimo sudėtį ir formą, farmakologinį poveikį, vartojimo indikacijas, kontraindikacijas, šalutinį poveikį, vaistų sąveiką, narkotikų vartojimo būdą, farmacijos įmones. Vaistų informacinėje knygoje pateikiamos vaistų ir vaistų rinkos kainos Maskvoje ir kituose Rusijos miestuose.

Informacijos perdavimas, kopijavimas, platinimas draudžiamas be RLS-Patent LLC leidimo.
Nurodant informacinę medžiagą, paskelbtą svetainėje www.rlsnet.ru, reikia nurodyti nuorodą į informacijos šaltinį.

Esame socialiniuose tinkluose:

© 2000-2018. MEDIA RUSSIA ® RLS ® REGISTRAS

Visos teisės saugomos.

Neleidžiama naudoti komercinių medžiagų.

Informacija skirta sveikatos priežiūros specialistams.

Nėščia cholestazė - 6 ligos priežastys

Nėštumo cholestazė - priežastys ir simptomai. Gestacijos cholestazės poveikis motinai ir vaikui. Cholestazės gydymo nėščioms moterims metodai.

Intrahepatinė nėščių moterų cholestazė paveikia 2% nėščių motinų Rusijoje. Moterų, kenčiančių nuo cholestazės nėštumo metu, dalis yra daug didesnė Pietų Amerikoje ir siekia 25%.

Tulžies stagnacija suprantama kaip tulžies sekrecijos sunkumas tulžies latakoje ir tulžies kaupimasis kepenų ląstelėse. Svetainės straipsniuose rasite atsakymą į klausimą: ar tulžies stazė atsiranda, jei nėra tulžies pūslės?.

Nėščios moterys kenčia nuo intrahepatinės cholestazės (HCB). Tai atsitinka dėl tulžies srauto kepenų ląstelių - hepatocitų - pažeidimo. Ši liga kelia grėsmę negimusiam kūdikiui.

Nėščia cholestazė ICB 10 - K.83.1.

Cholestazė nėštumo metu - gydytojų nuomonė

Cholestazės nėštumo priežastys

1. Tulžies stazė hepatocituose
2. Po gimdymo serumas viršija įprastą tulžies rūgščių koncentraciją
3. Padidėjęs jautrumas lytinių hormonų augimui 30-ąją nėštumo savaitę - estrogeną ir progesteroną
4. Transaminazių (AST ir ALAT) perviršis - fermentai, dalyvaujantys metaboliniame baltymų metabolizme
5. Bilirubino koncentracijos serume ir šarminės fosfatazės koncentracijos padidėjimas
6. Sekretoriniai tulžies latakų sutrikimai dėl dietos ar genetinės polinkio

Nėščios cholestazės simptomai

Cholestazės simptomai nėra pavojingi, tiesiog nemalonūs. Manifestas trečiame nėštumo trimestre. Nėščiųjų nėštumo cholestazės simptomai:

• intensyvus kojų ir rankų odos niežėjimas
• sunku užmigti ir nemiga, kurią sukelia nuolatinis niežėjimas
• odos pokyčiai, atsiradę dėl niežėjimo dėmių įbrėžimo
• gelta, kuri atsiranda per 1-4 savaites po kūno niežėjimo
• pykinimas, vėmimas, apetito praradimas
• kepenų plėtra

Nėščiosios odos niežulys didėja kartu su nėštumu ir dar labiau apsunkina prieš gimdymą. Niežulys pirmiausia pasireiškia ant rankų ir kojų, o laikui bėgant jis apima liemenį, pilvą, kaklą ir veidą. Cholestazės simptomai išnyksta per tris savaites nuo vaiko gimimo.

Interneto diskusijos

Cholestazės gydymas nėščioms moterims. 8 geriausi būdai

1. Pašalinkite odos geltonumo priežastis: hepatitą ir tam tikrų vaistų poveikį
2. Pradėkite farmakologinį atleidimą nuo ligos simptomų nėštumo patologijos skyriuje
3. Esant nuolatiniam niežėjimui, naudokite cholestiraminą ir antihistamininius preparatus
4. Gerkite vitamino K, kad sumažintumėte kraujavimo riziką. Nėštumo cholestazė sukelia kepenų funkcijos sutrikimą ir sukelia krešėjimo sutrikimą, todėl didėja kraujavimo tendencija
5. Kartu su mityba, jei yra tulžies stagnacija, cholagogas
6. Negalima valgyti daug riebaus maisto, nes kepenys yra silpnos.
7. Pašalinti sodą, saldainius ir didelį angliavandenių kiekį maistą
8. Pageidaujama kepti patiekalai, vaisiai, daržovės ir kompotai

Gestacijos cholestazės poveikis motinai ir vaikui

Cholestazė netrukdo nėščiai motinai ir netrukus pamiršta po gimdymo. Tačiau kepenų problemos užkerta kelią normaliam nėštumui.

Pavojus motinai, kenčiančiai nuo gestacijos cholestazės:

• kraujavimas, kurį sukelia vitamino k praradimas
• ankstyvas darbas su sunkiais simptomais ir gelta

Nėščia moteris, serganti cholestaze, turėtų:

• stebėti vaisių. Spartus placentos brendimo pavojus padidėja, todėl NST, CTG, Manning testas ir amnioskopija yra labai svarbūs.
• įvertinti gimdos judesius vaisiui. Cholestazė kelia pavojų vaisiaus mirčiai
• 25-ąją nėštumo savaitę nuspręsti pagreitinti vaisto vartojimą sunkios cholestazės atveju
• nuspręsti dėl dirbtinės darbo ir cezario pjūvio stimuliacijos su intrahepatine cholestaze
• nepamirškite, kad komplikacijų procentas didėja proporcingai nėštumo trukmei
• Atminkite, kad sunki cholestazė nutraukia nėštumą prieš 36-ąją savaitę
• Negalima vartoti geriamųjų hormoninių kontracepcijos su cholestaze. Liga dažnai pasikartoja su pakartotiniu nėštumu ir pasireiškia 40% moterų, pagimdžiusių savo antrąjį vaiką.

Nėščios moterys turi būti tikrinamos. Ankstyva cholestazės diagnostika ir tinkamas gydymas baigiasi natūraliu gimdymu, nekeliant pavojaus motinai ir vaikui.

NEORACINIAI CHOLESTASTAI, PAGRINDINIAI IŠORINĖS ŠILUMOS PAGRINDINĖS PATOLOGIJOS

Laikinas cholestazė naujagimiams.

Neonatalinė cholestazė dėl extrahepatinės perinatalinės patologijos yra kepenų ir tulžies sistemos išskyrimo funkcijos pažeidimas, kurį sukelia perinatalinio laikotarpio patologiniai ir iatrogeniniai veiksniai, taip pat morfofunkcinis kepenų nebrandumas.

Р59.1 - tulžies storėjimo sindromas.

K83.9 - tulžies takų liga.

Neonatinės cholestazės formavimosi ekstremalių priežasčių struktūroje vyrauja sąlygos, susijusios su hipoksijos ar hepatobiliuliarinės sistemos išemijos atsiradimu, hipoperfuzija.

Virškinimo trakto, nuolatinio hipoglikemijos metabolinė acidozė ir stazinis širdies ir kraujagyslių nepakankamumas. Sumažėjusi kepenų ir tulžies sistemos ekskrecijos funkcija gali būti dėl padidėjusio bilirubino kiekio HDN, nes labai pasikeitė tulžies koloidinės savybės, padidėja jos klampumas, o kai kuriais atvejais dėl tiesioginio toksinio bilirubino poveikio hepatocitų membranoms ir ląstelių mitochondrijoms. Svarbią vietą užima sisteminės ir lokalizuotos bakterinės infekcijos, kurios sukelia sudėtingą uždegiminių mediatorių kaskados su Kupfferio ląstelėmis sintezę ir išsiskyrimą, taip pat su hepatocitais ir sinusoidinėmis endotelio ląstelėmis, kurios turi tiesioginį poveikį tulžies susidarymui ir išskyrimui. Gydymo priemonės, kurias naujagimio atlieka RITN sąlygomis, yra potencialiai hepatotoksiniai vaistai, lėšos PP. Jie taip pat prisideda prie hepatobiliarinės sistemos funkcinės būklės pažeidimo. Cholestazės atsiradimas dažniau pastebimas ankstyviems kūdikiams, tuo pačiu metu veikiant keliems patologiniams ir iatrogeniniams veiksniams kepenų funkcijai ir tulžies latakų būklei.

Šie pokyčiai pagrįsti įvairiais destruktyviais tulžies latakų pokyčiais, pablogėjusiais hepatocitų ir intercellulinių junginių membranos pralaidumu (daugeliu atvejų jie yra grįžtami).

Naujagimių perinatalinės patologijos pagrindu naujagimių cholestazės susidarymas būdingas naujagimių laikotarpiui, nes būtent šiame amžiuje egzistuoja morfofunkcinis kepenų ir tulžies sistemos nebuvimas - dėl patologinių ir iatrogeninių veiksnių bendro veikimo.

Klinikiniai požymiai yra gelta, žalsvai atspalvis, kepenų dydžio padidėjimas, geltona šlapimo spalva, Acholijos išmatų epizodai.

Renkant anamnezę, nustatomos perinatalinio laikotarpio patologinės sąlygos ir terapinis poveikis, padedantis pažeisti kepenų ekskrecijos funkciją.

Tyrimo metu pacientai įvertina odos ir skleros spalvą, kepenų ir blužnies dydį, išmatų spalvą ir šlapimą.

Laboratoriniai tyrimai Kraujo biocheminė analizė:

• Padidėjęs cholestazės žymeklis: tiesioginis bilirubino kiekis daugiau nei 20%, palyginti su viso šarminės fosfatazės, GGT, cholesterolio, B-lipoproteinų ir tulžies rūgščių kiekiu.

• Dažnai lėtesnis (dėl cholestazės) citolizės fermentų padidėjimas yra mažesnis nei 6-8 kartus. ALT / AST santykis yra mažesnis nei 1.

• Rodikliai, atspindintys sintetinę kepenų funkciją (albuminą, cholino esterazę), paprastai nesikeičia.

• Fibrinogenas, atspindintis sintetinę kepenų funkciją, paprastai nepasikeičia.

• Dažnai nustatomas mažas protrombino indekso ir PV lygis, kuris siejamas su sutrikusi vitamino K absorbcija žarnyne.

• Pažymėtina, kad fibrinogeno, cholesterolio ir cholinesterazės fermento aktyvumo lygis yra objektyviausias kriterijus sintetinei kepenų funkcijai šioje amžiaus grupėje. Nors albumino ir protrombino indekso sumažėjimas naujagimių laikotarpiu gali būti dėl kitų priežasčių. Protrombino indekso pokyčiai, kurie gali būti

K vitamino trūkumo pasekmė dažnai stebima naujagimių laikotarpiu dėl trumpalaikio šio vitamino trūkumo ir kitų priežasčių. Cholestazės išsivystymas yra papildomas veiksnys, nes vitamino K absorbcija žarnyne atliekama su tulžimi. Daugeliu atvejų šio indikatoriaus lygis atkuriamas, kai vartojamas vitaminas K (vikasolis). Hipoalbuminemijos priežastis gali būti maistinis baltymų trūkumas, kuris dažnai pasireiškia ankstyviems kūdikiams ir naujagimiams su intrauterine hipotrofija.

Kai ultragarsas, nespecifiniai pokyčiai pastebimi kintamo laipsnio kepenų dydžio padidėjimo laipsnio, silpno jo parenchimos echogeniškumo padidėjimo forma.

Gydymo tikslas: tulžies latakų atotrūkio atstatymas.

Siekiant ištaisyti antrinį riebalų malabsorbcijos sindromą, kuris atsiranda dėl žarnyno tulžies trūkumo, nurodoma terapinė mityba, turinti didesnį vidutinės grandinės trigliceridų kiekį. Vidutinės grandinės trigliceridų absorbcija atliekama žarnyne nedalyvaujant tulžies, kuri lemia šios dietos veiksmingumą esant nepakankamam tulžies srautui į žarnyną. Cholestazės, kurią sukelia ekstrahepatinė perinatalinė patologija, atsiradimas dažniau pasireiškia ankstyviems kūdikiams, įskaitant labai ankstyvus kūdikius, todėl pasirenkant terapinę dietą reikia atsižvelgti į šiuos komponentus:

• cholestazės sunkumas ir trukmė;

• gestacinis ir postnatalinis vaiko amžius;

• kitų komponentų, įskaitant baltymus ir angliavandenius, skilimo ir absorbcijos pažeidimas.

Vaikams, sergantiems sunkia perinataline patologija, galima pastebėti baltymų ir angliavandenių absorbcijos procesų pažeidimą, kuris kartu su cholestazės sukelta riebalų malabsorbcijos sindromu yra tinkamos terapinės mitybos indikacija (33-1 pav.). Šiuo atveju patartina naudoti baltymų hidrolizato mišinį, kuriame nėra laktozės, kurioje yra 50% vidutinės grandinės trigliceridų.

Priešlaikiniams kūdikiams, ypač priešlaikiniam, pirmuosius 2-3 gyvenimo savaites, terapinės mitybos pasirinkimas priklauso nuo cholestazės laipsnio. Balintų išmatų buvimas kartu su žymiu lipidų išsiskyrimo su išmatomis padidėjimu yra baltymų hidrolizatu paremtų mišinių paskyrimo pagrindas. Mažiau ryškių cholestazės apraiškų ir trumpesnės nei 10 dienų trukmės patartina paskirti mišinį, skirtą šėrimui per anksti, padidėjus (iki 30%) vidutinės grandinės trigliceridų.

Vaikams, vyresniems nei 2-3 savaitėms, kurių cholestazės trukmė yra ilgesnė nei 10 dienų, nurodoma, kad gydomoji mityba yra didelė (iki 50%) vidutinės grandinės trigliceridų.

Reikėtų pažymėti, kad nėra kontraindikacijų dėl motinos pieno vartojimo. Tuo pačiu metu tik maitinimas krūtimi negali patenkinti vaiko poreikio pagrindinėms sudedamosioms dalims ir, svarbiausia, riebalų komponentui, todėl patartina derinti motinos pieną su terapiniu mišiniu, kontroliuojant svorio dinamiką ir išmatų lipidų sudėtį. Be to, norint padidinti mitybos sudėties pieno procentinę dalį, galima naudoti fermentų preparatus, kurie suskaido riebalus (pankreatinas (CREON) 1000 V lipazės / kg x paros dozėje)).

Etiotropinis: tinkamas pagrindinės ligos gydymas, galimų hepatotoksinių vaistų ir kraujo produktų pašalinimas arba apribojimas, ankstyvas EP pasireiškimas.

Patogenetinis: renkantis choleretinį gydymą, būtina atsižvelgti į naujagimių kepenų ir tulžies sistemos morfofunkcines savybes, įskaitant aukštą pirminių tulžies rūgščių sintezę ir išskyrimo mechanizmų netobulumą. Šiame amžiuje ursodeoksicholio rūgšties preparatai, kurių suspensija yra 20–30 mg / kg x paros dozė, 2–3 dozėmis yra labiausiai patogeniškai pagrįsti.

Kolestazės trukmė rodo riebaluose tirpių vitaminų naudojimą (33-1 lentelė).

33-1 lentelė. Riebalų tirpių vitaminų dozės, rekomenduojamos naujagimiams, kurių cholestazės trukmė ilgesnė nei 10 dienų (Eipsap, K. Ragelin1 ı1gShop Gog MeopaGe 2002)

SVEIKATOS IR PAGRINDINIŲ BŪKLŲ LIGOS

Ankstyviausias daugumos kepenų ir tulžies takų ligų pasireiškimas yra cholestazės sindromas.

Priklausomai nuo kepenų ir tulžies sistemos pažeidimo lygio, įprasta išskirti ligas, pasireiškiančias ekstremalios ir intrahepatinės cholestazės metu.

Kepenų ir tulžies sistemos ligos, pasireiškiančios ekstrahepatine cholestaze

Papildomos cholestazės priežastys naujagimiams gali būti:

• Extrahepatinių tulžies latakų (AVZHP) atrezija.

• bendrosios tulžies latako cistas.

• tulžies vamzdelis arba tulžies latako akmenys.

• Įprasto tulžies kanalo suspaudimas.

Kepenų ir tulžies sistemos ligoms, pasireiškiančioms ekstrahepatine cholestaze, būdingas pastovaus išmatos acholio derinys, padidėjęs GGT fermento aktyvumas ir tulžies pūslės vizualizacijos nebuvimas nevalgius.

Mažesnės kepenų kanalų atrezijos sinonimai

Tulžies atresija, papildomų epilapinių tulžies latakų obstrukcija.

AVZHP - progresuojantis epilapinės tulžies latakai, pradedant gimdos vystymuisi, laipsniškai įtraukiant intrahepatinę tulžies sistemą ir formuojant tulžies cirozę.

44.2 tulžies latakų atrezija.

AVP yra dažniausia cholestazės ir naujagimių cholestazės priežastis. AVZHP paplitimas įvairiose šalyse skiriasi nuo 1: 3500 d: 1:20 LLC gyvų gimimų. Jie pastebi didelį dažnumą Prancūzijos Polinezijos dalyje, Japonijoje, Australijoje, Didžiojoje Britanijoje, Prancūzijoje ir Nyderlanduose. Mergaitėms ši liga yra dažnesnė nei berniukų.

Mažas GGT fermentų kiekis amnioniniame skystyje 18-ąją nėštumo savaitę gali rodyti AVZHP. Ultragarsas vaisiui per 19-20-ąją nėštumo savaitę leidžia nustatyti bendrą tulžies latakų patologiją - bendrosios tulžies latako cistą.

Yra dvi AVZHP formos:

• Syndrominė forma, kurioje AVZhP derinama su įvairiomis įgimtomis vystymosi anomalijomis polislenijos, klampios tuberkuliozės, portalinės venos išankstinės buvimo vietos, vena cava vidinės šakos nebuvimo ar retrohepatinės vietos, žarnyno malotacijos.

• Nonsyndrominė forma, kurioje nėra kitų anomalijų :: malformacijų.

Yra keturios ligos rūšys:

• I tipo (3%) - tik paprasto tulžies latako atresija;

• II tipas (6%) - kepenų kepta, sujungta su intrahepatiniais tulžies kanalais;

• III tipo (19%) - kairiojo ir dešiniojo kepenų kanalų, tulžies pūslės, cistinių ir paprastųjų tulžies latakų atresija yra tinkami;

• IV tipo (72%) - visos ekstrahepatinės sistemos atresija;

Šiuo metu etiologija nėra aiški. Jie aptaria malformacijos, virusinės, genetinės ir kt. Teoriją. Pagal anomalijos teoriją galima teigti, kad embrioninėje stadijoje nėra pirminės epitelio žymės nuotekų. Galima kalbėti apie galimybę derinti kelis defektus

šios teorijos naudai. Tačiau tulžies sistemos apsigimimai gali būti infekcijos, intoksikacijos ar kitų patologinių veiksnių, kurie turi įtakos morfogenezei ankstyvosiose gimdos raidos stadijose, rezultatas. Dauguma vaikų, sergančių AVZHP, turi mekloną, užterštą tulžimi. Tai rodo įprastą pradinę tulžies kanalų žymę ir iš esmės pašalina anomalijos teoriją.

Virusinė teorija pagrįsta ryšiu tarp CMV, kvėpavimo sincitinio viruso, Epstein-Barr viruso, žmogaus papilomos viruso, taip pat III tipo reoviruso ir AVHP formavimosi.

Genetinės teorijos polinkį į AVHP vystymąsi patvirtina tai, kad didžioji dauguma tokių pacientų atskleidžia žmogaus leukocitų antigeną: B12, A9-B5 ir A28-B35.

AVZhP susidarymas gali būti nenormalaus morfogenezės arba normaliai suformuotų tulžies kanalų pažeidimo rezultatas.

Papildoma kepenų tulžies sistema išsivysto nuo caudalinės kepenų embriono dalies maždaug ketvirtą nėštumo savaitę.

Imuninė sistema atlieka aiškų vaidmenį AVHD patogenezėje. Atliekant kepenų biopsijos tyrimą, ląsteliniai uždegimo žymenys, įskaitant CB14, yra teigiami makrofagai, kurie skatina imunologinių reakcijų kaskadą. I tipo ląstelių ląstelių lipnių molekulių ekspresija skatina leukocitų Ag susidarymą aplink tulžies kanalus, o tai savo ruožtu sukelia citotoksinį „limfocitinį priepuolį“. Prie tulžies latakų epitelio ląstelių uždegimo vyksta aktyvus augimo faktorių, skatinančių I tipo kolageno, kuris yra peridukcinės fibrozės, transkripcija.

Daugeliu atvejų vaikai, kurių AVZHP gimė visą laiką, turi antropometrinius rodiklius, atitinkančius fiziologinę normą. Gelta atsiranda 2-3 gyvenimo dieną, t.y. pagal fiziologinį gelta. Maždaug 2/3 pacientų pastebėjo, kad iki 1–2-osios gyvenimo savaitės pabaigos geltonojo intensyvumo intensyvumas sumažėjo, o po pirmojo mėnesio pabaigos pamažu didėja ir atsiranda žalsvos odos tonas. Acholijos kėdė - ankstyviausia ir patvariausia klinikinė liga. Jos išvaizdą dažnai lydi mekonio išleidimas. Vertinant išmatų spalvą, taip pat reikėtų nepamiršti, kad naudojant kai kuriuos terapinius mišinius (Humana su lipoproteinais ir vidutinės grandinės trigliceridais, Alphare), skirtingi pilkos atspalviai gali būti lygūs balintiems išmatoms. Ypatingai būdingas AVZHP nebuvimui hepatomegalia po gimimo, po to kepenų dydžio padidėjimas ir jo konsistencijos pasikeitimas nuo elastingumo iki tankių per pirmuosius du gyvenimo mėnesius. Iki mėnesio amžiaus gali išsivystyti hemoraginis sindromas (virškinimo trakto gleivinių kraujavimas, bambos žaizda, intrakranijinė kraujavimas). Iki 12 metų amžiaus susidaro svorio deficitas, kurio sunkumas priklauso nuo vaiko maitinimo rūšies. Didžiausias trūkumas pastebimas žindymo metu arba dirbtinių mišinių, skirtų sveikiems naujagimiams šerti, naudojimu. Naudojant klinikinę mitybą, didelį kalorijų kiekį, dalinai dalijant įvairius komponentus, svorio trūkumas gali būti nebuvimas arba minimalus. Portalinės hipertenzijos, splenomegalia, niežulys ir ksantomos požymiai pasireiškia be chirurginio gydymo iki 5-6 mėnesių amžiaus. kuri toliau laipsniškai didina ir nurodo tulžies pūslės cirozę.

DIAGNOSTIKA Fizinis tyrimas

Renkant anamnezę būtina paaiškinti nėštumo eigą, gimimo laikotarpį, vaiko būklę gimimo metu ir jo antropometrinius rodiklius. Gelta, išmatų spalva ir kepenų dydis gimimo metu.

Fizinis pacientų tyrimas įvertina odos ir skleros spalvą, kepenų ir blužnies dydį, išmatų ir šlapimo spalvą, taip pat fizinį vystymąsi. Naudojant kai kuriuos terapinius mišinius (Humana su lipoproteinais ir vidutinės grandinės trigliceridais, Alfar), balintų išmatų ekvivalentas gali būti skirtingi pilkos atspalviai nuo šviesos iki tamsos.

Galima nustatyti hematomas įvairiose kūno vietose ir kraujavimu iš bambos, kuri yra susijusi su vitamino K priklausomybės nuo kraujo krešėjimo faktorių trūkumu dėl nepakankamo vitamino K absorbcijos žarnyne.

Biocheminis kraujo tyrimas:

• bilirubino padidėjimas dėl tiesioginės frakcijos daugiau kaip 20%, palyginti su bendro bilirubino kiekiu (ankstyvuoju ženklu);

• būdingas kitų biocheminių cholestazės žymenų (GGT), (3-lipoproteinų, cholesterolio, padidėjusio šarminės fosfatazės aktyvumo, tulžies rūgščių), kurių sunkumas didėja nuo minimalaus padidėjimo per pirmąsias 2-3 gyvenimo savaites iki reikšmingo padidėjimo iki 2-3 mėnesį;

• citolizės fermentų (ALT, AST) aktyvumas vidutiniškai didėja ir paprastai vėluoja. Daugeliu atvejų per pirmąsias 2-3 savaites po gimimo šie rodikliai lieka normali, o po to palaipsniui didėja;

• albumino, cholinesterazės, atspindinčios sintetinę kepenų funkciją, lygis nepasikeičia ankstyvosiose ligos stadijose (per pirmuosius 3-4 gyvenimo mėnesius).

• fibrinogenas, atspindintis sintetinę kepenų funkciją, per pirmuosius 4-5 mėnesius nepasikeičia. Su hemoraginiu sindromu išsivystė nedidelis protrombino indeksas ir PTV, kuris yra susijęs su sutrikusi vitamino K absorbcija žarnyne.

Ultragarsiniu kepenų ir tulžies sistemos sutrikimu, tuščiojo pilvo tulžies pūslė negali būti vizualizuota arba gali būti apibrėžiama kaip „hiperhechinė įtampa“ (33-2 pav., Žr. Spalvų įterpimą).

Kai kuriais atvejais, tulžies latakų atresija atskleidžia intrahepatinių tulžies latakų išplitimą, rečiau - kepenų ir polisplenijų vartų cistas. Kai gaunami abejotini ultragarso rezultatai ir nėra tikslios informacijos apie paciento spalvą, patartina atlikti tyrimą naudojant ursodeoksicholio rūgštį, kurios paskirtis yra 20 mg / kghsut dozė 1,5-2 savaites, o AVZHP nekeičia tulžies pūslės ultragarso, o kėdė lieka spalvos.

Epatobiliarinė scintigrafija: pacientams, sergantiems AVHP, yra gana didelis jautrumas. Galima pastebėti, kad į žarnyną nepatenka radioizotopų medžiaga, o kepenų absorbcija ir kaupimasis yra pakankamas.

Pirmaisiais gyvenimo mėnesiais vaikams retrogradinė cholecistocholangiografija turi daug techninių apribojimų. Naujagimių laikotarpiu šis tyrimas neatliekamas.

MRT Šis tyrimas turi didelį jautrumą (100%), specifiškumą (96%) ir patikimumą (98%). MRT yra tiksliausias tarp neinvazinių tyrimų metodų, kurie leidžia vienareikšmiškai diagnozuoti.

Kepenų biopsija. Mikro-makroskopiniai pokyčiai priklauso nuo ligos stadijos, kuri yra tiesiogiai susijusi su vaiko amžiumi. Tipiškas AVZHP histologinis vaizdas apima cholestazę, periportalinę ductules proliferaciją, tulžies trombų buvimą intrahepatinėse tulžies latakose. 15% atvejų stebimas hepatocitų milžiniškas ląstelių transformavimas. Fibrozė progresuoja nuo periportalinės, perilobulinės iki mikronodulinės cirozės iki 4-5 mėnesių amžiaus.

AVZHP skiriasi nuo kitų kepenų ir tulžies latakų ligų, pasireiškia cholestazės sindromu, didžiausias sunkumas yra diferencinė Alagille sindromo diagnozė, pagrįsta įgimtais intrahepatinių tulžies kanalų hipoplazija, kartu su kitų organų defektais ar anomalijomis.

AVZHP identifikavimas - indikacija konsultacijai su chirurgu.

Gydymo tikslas: tulžies latakų atotrūkio atstatymas. Vaikai, sergantys AVZHP, hospitalizuojami į ligoninę chirurginiam gydymui.

Medicinos mityba naudojama tiek prieš, tiek po operacijos, kad būtų atkurtas svorio deficitas. Vidutinės grandinės trigliceridų absorbcija nepriklauso nuo žarnyno tulžies kiekio, nes, esant didesniam tirpumui vandenyje, jie absorbuojami skrandyje ir plonojoje žarnoje be tulžies rūgščių. Po laiku atlikus chirurginį AVZhP koregavimą, reikalingas ilgalaikis virškinimo trakto funkcinės būklės atkūrimas. Daugeliu atvejų antrinis riebalų absorbcijos sutrikimas stebimas nuo kelių savaičių iki kelių mėnesių po chirurginio gydymo, kuris lemia gydymo mitybos poreikį.

Priešoperaciniu laikotarpiu didelės riebaluose tirpių vitaminų dozės skiriamos žodžiu: vitaminas D 5000–8000 TV / parą, vitaminas A 5000-20000 TV / parą, vitaminas E - 20-25 TV / kghsut), vitaminas CZ - 1 mg / kghsut). Patartina vitamino K įvedimas kontroliuojant protrombino indeksą. Jei protrombino indeksas sumažėja žemiau 40%, parenteralinis (intramuskulinis) K vitamino vartojimas 1 mg / kghsut dozėje parodomas 3 dienas, po to pereinama į peroralinį vartojimą. Taip pat nustatyta makro ir mikroelementų: kalcio - 50 mg / kghsut). fosforas - 25 mg / kghsut), cinkas (cinko sulfatas) - 1 mg / kghsut). Gydymo trukmė priklauso nuo AVZHP chirurginio gydymo veiksmingumo ir ankstesnio vitaminų, makro ir mikroelementų trūkumo.

Po kepenų portoenterostomijos (pagal Kasai): pooperaciniu laikotarpiu reikia atlikti priešuždegiminį ir choleretinį gydymą.

Pooperacinio gydymo schema:

• 1 diena - 10 mg / kghsut);

• 2 diena - 8 mg / kghsut);

• 3 diena - 6 mg / kghsut);

• 4 diena - 5 mg / kghsut);

• 5 diena - 4 mg / kghsut);

• 6 diena - 3 mg / kghsut);

• 7 diena - 2 mg / kg.

Tada 0,5 mg / kghsut), geriamai iki bilirubino kiekio, mažesnio nei 40 µmol / l. Išimtys yra pacientai, kurių kepenų biopsijos mėginių histologinis tyrimas yra reikšmingas, o pooperaciniu laikotarpiu - klinikiniai ir laboratoriniai ūminio, generalizuotos infekcijos (virusinės, bakterinės ar mišrios etiologijos) požymiai. Tokiu atveju prednizono vartojimą reikia nutraukti.

Plataus spektro antibakteriniai vaistai. Pradinė schema: III kartos cefalosporinai + metronidazolas standartinėje terapinėje dozėje, paskui skiriami antibiotikai, atsižvelgiant į mikrobiologinius tyrimus.

Palyginus teigiamą rezultatą, kepenų ir kraujo biopsijos CMV PCR jungia specifinį gydymą: imunoglobulino intraveninį vartojimą prieš CMV (Neocytotect) pagal schemą. Jei po gydymo nustatoma, kad kraujyje yra CMV DNR, kartokite gydymą šiuo vaistiniu preparatu.

Siekiant geriausių rezultatų, būtina anksti diagnozuoti AVZhP ir laiku kreiptis į chirurgus.

Kepenų portoenterostomijos (Kasai) veikimas. Optimalus šios operacijos laikotarpis yra pirmieji du gyvenimo mėnesiai. Atliekant operaciją, kuri yra 3 mėnesių ar ilgesnė, jo veiksmingumas gerokai sumažėja. Vaikai, vyresni nei 4 mėn. Operacijos, yra nepraktiški. „Kasai“ (hepatoportoenterostomy) chirurginės intervencijos principas - tai izoliacinės struktūros, esančios kepenų plyšio skiltyje, ir šiame lygyje atliekant tulžies latako „pluoštinių liekanų“ skersinį pjūvį. Šis pjūvis atveria intrahepatinių tulžies kanalų, kurie vis dar yra tinkami, liumenį.

Po operacijos komplikacijos gali būti cholangito, portalinės hipertenzijos, hepato-plaučių sindromo arba plaučių hipertenzijos, intrahepatinių cistų ir navikų pavidalu. Cholangito profilaktikai ir gydymui po vaiko išleidimo iš ligoninės tęsti 30 mg / kgxut dozę sulfametosolio trimetoprimu (baktrim), trimetoprimo dozę, trimetoprimą arba 6 mg / kg per parą 3 mėnesius po operacijos, pereinant prie šio vaisto 2 pirmą kartą per savaitę. Su cholangito vystymuisi parodomas plataus spektro antibakterinių vaistų paskyrimas.

Jie taip pat rekomenduoja nepertraukiamą ursodeoksicholio rūgšties suvartojimą suspensijos pavidalu 20 mg / kg per parą) 2 dalimis.

Kepenų transplantacija yra antrasis chirurginės intervencijos etapas. Be Kasai operacijos, kepenų transplantacijos poreikis pasirodo jau 6-10 mėnesių amžiaus, o pacientų svoris paprastai neviršija 6-7 kg.

Pacientų išgyvenimas po kepenų portoenterostomijos operacijos: 5 metų amžiaus iki 40-60%, 10 metų - iki 2533%, 20 metų - 10-20%. Pacientų, sergančių AVZHP, išgyvenamumas po kepenų transplantacijos šiuo metu viršija 90%.