Tulžies pūslė yra apčiuopiama po kepenų apatiniu kraštu, iš dešinės tiesiosios abdomininės raumenies šoninio krašto, maždaug tiesios vidurio klastinės linijos susikirtimo taške, toliau į pilvo sieną su horizontalia linija IX šonkaulio lygyje. Paprastai tulžies pūslė nėra aptinkama. Jausmas visada rodo patologiją.
Taigi, kai sienos užsandarintos, t. lėtiniuose uždegiminiuose procesuose (cholecistitas), kai yra daug sukibimų aplink šlapimo pūslę (pericholecistitą) arba navikams. Jis tampa turima pilpacija, tulžies pūslės akmenimis, kasos vėžiu. Burbulo sienų įsiskverbimas ir akmenų kaupimasis leidžia jaustis mažo ovalo formos kūnu.
Tulžies pūslės palpacija
Kaip apčiuopiamas tulžies pūslė?
Jei užsikimšęs bendras tulžies latakų auglys, tulžies pūslė užpildo tulžies pūslę. Tada tulžies pūslė yra palpuota elastinio kriaušės formos maišeliu (teigiamas „Courvosier-terrier“ simptomas). Kai paprastas tulžies kanalas yra užblokuotas akmeniu, toks šlapimo pūslės tempimas nepasitaiko, nes jo siena paprastai suspausta dėl to, kad kartu yra uždegiminis procesas.
Visais atvejais, išskyrus tulžies latako suspaustą kasos galvos naviko, tulžies pūslės palpacija siejama su labai dideliu skausmu, turinčiu būdingą apšvietimą į dešinę ir dešinę petį. Jei, esant nuolatinei gelta, kartais žalsvai atspalviui, tulžies pūslė yra apčiuopiama neskausmingo, lygaus, elastingo, dažnai įtempto kriaušės formos kūno forma, perkeliant paciento kvėpavimą, visų pirma būtina prisiimti kasos galvos naviko buvimą.
Dažniausiai palpacija, neaptinkama pačių tulžies pūslės, savo srityje gali atskleisti pilvo raumenų įtampą ir didelį skausmą. Yra keletas simptomų ir skausmingų taškų, kurie apibūdina uždegiminio proceso buvimą tulžies pūslės ar pagrindiniuose tulžies latakuose.
Taigi, raumenų įtampa tulžies pūslės projekcijoje rodo dalyvavimą uždegiminiame skrandžio uždegimo procese. Labiausiai būdingos skausmo zonos yra tulžies pūslės regionas ir Chauffard zona, esanti tarp vidurinės linijos ir priekinės pilvo sienos viršutinio kvadranto bisektoriaus.
Simptomai tulžies pūslės uždegimui
Kokie yra tulžies pūslės uždegimo simptomai?
Žinomi šie simptomai, nurodantys tulžies pūslės uždegimą palpacijos metu:
- Lidskio simptomas - lėtinis cholecistitas, viduriavimas ir raumenų atrofija dešinėje hipochondrijoje;
- Lepeno simptomas - tai skausmo padidėjimas ar išvaizda gilaus kvėpavimo aukštyje, kai jį ištiko palmių kraštas dešinėje hipochondrijoje, lyginant su skausmingu jausmu, iškvėpiant;
- Kerah simptomas - padidėjęs skausmo jautrumas normalios tulžies palpacijos metu įkvėpus;
- Murphy simptomas yra gilaus įkvėpimo fazės kvėpavimo nutraukimas dėl ūmaus ūminio pilvo skausmo pagal tyrėjo nykštį (dešinė ranka dedama taip, kad nykščio taškas yra žemiau pakrantės arkos, maždaug ties tulžies pūslės vieta, o likusieji pirštai dedami ant pakrantės briaunos lankas). Yra paskutinio požymio pakeitimas: pacientas yra sėdėjimo padėtyje, gydytojas atsilieka už jo ir jo dešinės rankos pirštai dedami į tulžies pūslės plotą. Gilaus įkvėpimo fazėje esant aštriems skausmams pacientas palpacijos metu nutraukia kvėpavimą. Kartais yra nepriklausomas skausmo padidėjimas tulžies pūslės metu įkvėpus.
- Ortner-Grekovo požymis taip pat rodo, kad tulžies pūslės uždegimas yra pažeidžiamas, o palmių kraštas paliečiasi apatiniu pakrantės arkos kraštu, sukelia skausmą.
- Tulžies pūslės, taip pat kepenų ligų atveju, jei procesas yra artimas diafragmai, gali būti pastebėtas vadinamasis Myussi - Georgievsky simptomas (phrenicus požymis) palpacijai - skausmingas spaudimas tarp dešinės sternoklavikinės spenelių raumenų kojos viršutiniame klastelės krašte. Šioje vietoje yra phrenic nervas, kuris yra sudirgęs su tulžies pūslės ir kepenų ligomis.
- „Boo“ simptomas yra skausmingumas su spaudimu XII krūtinės slankstelio srityje, 4–5 cm poslinkis į dešinę.
- Skvirsky ženklas - skausmo atsiradimas palpacijos metu arba šviesos perkusija, o šepečio kraštas šiek tiek dešinėje nuo stuburo IX – XI krūtinės slankstelių lygiu.
Kepenų tyrimas gali būti taikomas ir auskultacija. Su perihepatitu ir rečiau su pericholecistitu, klausymasis kartais gali aptikti perihepinį trinties triukšmą, kurį kartais jaučiamas palinkantis ranka.
Kaip atlikti tulžies pūslės palpaciją
Gerbiami skaitytojai, gydytojų žinioje yra keli būdai, kaip diagnozuoti tulžies pūslės būklę, ir pirmas dalykas, kurį gydytojas atliks tyrimo metu, yra palėpti tulžies pūslę. Sunku jausti sveiką organą. Todėl šis diagnostinis metodas taikomas tulžies sistemos ligoms, kai yra skenavimas dėl dešiniojo šonkaulio skausmo, odos geltonumas, pykinimas ir kiti akmenligės ligos simptomai bei ortakių uždegimas.
Gydytojas atlieka kepenų ir tulžies pūslės palpaciją, nes šie organai yra anatomiškai prijungti ir sunku išbandyti bet kurį patį patyrusį specialistą.
Informatyvumo metodas yra daug mažesnis už ultragarso diagnostiką, tačiau jame pateikiama bendra informacija apie tulžies takų ir virškinimo trakto būklę.
Tulžies palpacijos tikslai
Paprastai tulžies pūslės palpacija neturėtų sukelti skausmo. Nustatykite sveiko kūno ribas beveik neįmanoma. Tulžies pūslė yra po apatine dešiniojo kepenų skilties dalimi, jos ilgis yra iki 14 cm, o jo plotis yra tik 4-5 cm, tačiau uždegiminių procesų metu, su akmenų formavimu, navikais ir kitomis patologinėmis sąlygomis, organo dydis didėja, jos tekstūra pasikeičia ir tampa labiau tankus ir įtemptas.
Be to, yra tam tikrų simptomų ir punktų, kad dėl tulžies pūslės palpacijos galima įtarti patologijos buvimą. Tačiau šį metodą naudoja tik specialistai. Nepriklausoma palpacija gali sukelti komplikacijų ir dar didesnį uždegiminių procesų intensyvėjimą tulžies pūslėje ir ortakiuose.
Su tulžies pūslės palpacija galima įtarti šių ligų buvimą:
- tulžies pūslės liga;
- cholangitas (ortakių uždegimas);
- gerybiniai ir piktybiniai kepenų navikai, tulžies pūslė, kasa;
- šlapimo pūslės empyema (pūlingas uždegimas);
- pilvoji tulžies pūslė.
Pirmiau minėtas ligas lydi uždegimas, kūno struktūros ir dydžio pokyčiai. Tokios būklės tulžies pūslės palpacija gali aptikti tam tikroms patologijoms būdingus pokyčius. Tai suteikia papildomos informacijos apie tulžies sistemos būklę ir leidžia pasirinkti daugiau informatyvių diagnostikos metodų.
Galvijų palpacijos indikacijos
Tulžies pūslės palpaciją atlieka gastroenterologas arba bendrosios praktikos gydytojas, esant tokiems skundams:
- skausmingas pojūtis dešinėje hipochondrijoje, epigastriume ir žarnyne;
- pykinimas ir vėmimas;
- odos ir gleivinės geltonumas;
- pilvo pūtimas;
- paroksizminis skausmas dešinėje hipochondrijoje po riebaus maisto, kepto maisto ir alkoholio nurijimo;
- kartaus skonio burnoje.
Tokie simptomai leidžia įtarti įprastų tulžies pūslės ir kepenų ligų buvimą. Palpacijos metu galite matyti tik rimtus organų dydžio, formos ir nuoseklumo pažeidimus. Norėdami išsiaiškinti diagnozę, būtina atlikti ultragarsu.
Technika
Yra keletas tulžies pūslės palpavimo būdų. Gydytojas pasirenka tą, kuris tinka pacientui ir jo dabartinei sveikatos būklei. Galima palepuoti kepenis ir tulžies pūslę tiek sėdint, tiek gulėdami.
Klasikinis palpacijos metodas
Pacientui siūloma sėdėti ant kėdės ar sofos, šiek tiek pasvirus. Gydytojas įdeda ranką į išorinį tiesiosios pilvo raumenų kraštą, kuris yra dešinėje pusėje. Įkvėpus, specialisto pirštai patenka į hipochondriją. Gydytojas paprašo paciento įkvėpti lėtai ir giliai, po to palaipsniui iškvėpti. Pasibaigus, kepenys tampa prieinami palpacijai. Gydytojas nagrinėja jo konsistenciją, dydį, krašto ir apačios būklę. Dėl silpnos pilvo sienelės ir žymiai padidėjusio tulžies pūslės, klasikinis metodas leidžia jums ištirti šį organą. Tačiau ryškus raumenų rėmas trukdo palpacijai.
Norėdami gauti daugiau informatyvaus palpacijos zondavimo, atliekamas nykščiu. Gydytojas jį pateikia į tulžies pūslės projekcinį plotą ir slopina judesius kvėpavimo metu. Įkvėpus, galite pajusti tulžies pūslės kraštą, o panardinus į hipochondriją, galite įvertinti organo nuoseklumą ir dydį.
Palpacija gulėjo
Pacientas prašomas atsigulti ant sofos. Gydytojas nusiurbia tulžies pūslę. Palpacija atliekama įkvėpus, kai kepenys ir tulžies pūslė natūraliai pakyla, ir specialistas gali įsiskverbti giliau po pakrančių draugu, kad ištirtų organų būklę.
Diagnozė yra neinformatyvi dėl paženklinto raumenų rėmo pilvo sienos srityje, antsvorį ir stiprų pūtimą. Palpacija atliekama tuščią skrandį arba 2-3 valandas po valgio.
Skausmo taškai
Gydant tulžies pūslę, gydytojas daro spaudimą specialioms diagnostikos vietoms, kurios gali reikšti, kad kyla tulžies sistemos ir virškinimo trakto darbo problemos. Kai kuriose vietovėse skausmas rodo uždegimo proceso eigą, o organo formos, konsistencijos ir dydžio pasikeitimas rodo patologinių struktūrų ar akmenų buvimą.
Pagrindiniai skausmo taškai yra epigastriniame regione ir dešinėje pusėje. Žvelgiant iš šių zonų galite nustatyti šiuos būdingus simptomus:
- Lepenas - padidėjęs skausmas tuo metu, kai gydytojas įkvepia šiek tiek smūgio į apatinės briaunų dalies delną į dešinę;
- Obraztsova-Murphy - skausmo sindromo atsiradimas, kai specialisto pirštai panardinami dešinėje hipochondrijoje;
- Skvirsky - padidėjęs skausmas palpacijos metu IX-XI krūtinės slankstelių lygmeniu;
- Boas - stiprus skausmas, kai palenkiamas XII krūtinės slankstelio regionas, kuris dažniausiai rodo ūminio cholecistito atsiradimą;
- Myussi-Georgievsky - ūmaus šaudymo skausmo atsiradimas, kai paspaudžiate tašką, kuris yra viršutiniame klavilio krašte, kuris rodo kepenų ir tulžies pūslės infekcinių-uždegiminių ar neoplastinių ligų atsiradimą;
- Lida - tulžies pūslės palpacijos metu specialistas pastebi būdingą raumenų atrofiją dešinės hipochondrijos srityje, o tai rodo lėtinio uždegimo proceso eigą.
Kiekvienas specialistas turi savo algoritmą tulžies pūslės palpacijai. Profesionalas gali naudoti įvairius metodus, įskaitant rankos pusę, skverbdamasis palpacija, tiriant organų kontūrus nykščiu. Gauta informacija nėra pakankama, kad būtų galima tiksliai diagnozuoti, tačiau tai būtina preliminariame tyrimo ir tyrimo etape, kai specialistas nagrinėja istoriją ir atlieka preliminarią diagnozę.
Atskleidė pažeidimus
Galvos pilpavimo metu galima nustatyti šiuos sutrikimus:
- kepenų ir tulžies pūslės dydžio padidėjimas;
- skausmo reakcija tam tikru momentu spaudimo metu;
- skysčio ir pūlių kaupimasis kūno viduje;
- burbulo formos pakeitimas;
- auglių buvimas, didelis akmenų skaičius.
Dėl lėtinių tulžies sistemos ligų sulėtėja tulžies nutekėjimas, atsiranda uždegiminė reakcija. Tai lemia tulžies pūslės padidėjimą. Nustatant tokius sutrikimus palpacijos metu, gydytojas gali įtarti akmenų, dropijos, navikų buvimą. Esant navikui, šlapimo pūslė užima netaisyklingą formą, turi tankią konsistenciją ir vienkartines sienas.
Ypatingas dėmesys skiriamas specialistų skausmui dėl tulžies pūslės. Jis atsiranda dėl sienos pernelyg didelio susidarymo dėl tulžies stagnacijos, ūminio ir lėtinio uždegimo proceso, gerybinių ir piktybinių navikų augimo.
Skausmingi gudrybės
Diagnozuojant kepenų ir tulžies pūslės ligas, specialistai naudoja keletą būdų, kurie sukelia būdingą skausmo reakciją. Juo jūs galite suprasti, kokias problemas pacientas turi su tulžies pūsle.
Skausmo simptomai
Gydytojas deda rankas ant paciento pilvo, kad 2 ir 3 pirštų galai būtų ties išorinės tiesiosios raumenų dalies ir dešinės pakrantės arkos sankirtoje. Įkvėpus, gydytojas perkelia pirštus į dešinę hipochondriją. Skausmo atveju diagnozuojamas teigiamas Kera simptomas.
Skausmo simptomas Obraztsova-Murphy
Norint nustatyti Obraztsova-Murphy simptomą, privalote įdėti ranką palei tiesiąją pilvo dalį, kad nykščio kraštas būtų tiesiosios ir išorinės pakraščio dalies dešinėje pusėje. Šis punktas vadinamas tulžies pūslės tašku. Nuolatinis kvėpavimas, gydytojas nustumia nykščio keli centimetrai po dešiniuoju šonkauliu. Tada pacientas turi imtis lėtai giliai įkvėpimo, kurio metu tulžies pūslė atsilieka nuo piršto. Skausmo atsiradimas šiuo metu rodo teigiamą simptomą Obraztsova-Murphy.
Skausmingas simptomas Grekov-Ortner
Grekovo-Ortnerio simptomo apibrėžimas taip pat naudojamas diagnozuojant esamas tulžies pūslės ligas. Sveikoje būklėje trūksta skausmo naudojant šiuos metodus. Norint nustatyti Grekovo-Ortnerio simptomus, būtina atlikti judesius palei pakrantės arkos. Skausmas atsiranda dešinėje tulžies akmenų pusėje.
Apibrėžimas Pain Symptom
Norint identifikuoti Musse simptomą tulžies pūslės palpavimo metu, reikia palaikyti spaudimą su pirštu taškuose, esančiuose virš raketos, o po to - tarp galvijų raumenų kojų. Skausmo išvaizda leidžia įtarti, kad pažeidžiami tulžies pūslės pažeidimai.
Siūlome pamatyti pilvo ertmės ir kitų virškinimo trakto organų palpacijos vaizdą, naudoti įvairius metodus ir taškus, kuriuos ekspertai naudoja patikrinimo metu.
Tulžies pūslės palpacija
Palpacijos tikslas yra: 1) tulžies pūslės palpacija ir 2) ligos simptomų apibrėžimas.
Tulžies pūslės Obraztsova-Strazhesko palpacija Ištirtos ir tiriamosios pozicijos yra tokios pačios kaip kepenų palpacija. Tyrėjas savo kairiąją ranką įdeda į vietą, kaip ir kepenų palpacija. Dešinė (palapinė) ranka suteikiama pradinė padėtis palpacijai: II-V pirštai yra uždaryti ir šiek tiek sulenkti, kad II-IV pirštų galai būtų toje pačioje linijoje. Jis yra pastatytas ant dešiniojo pilvo pusės išilgai, kad pirštų galai būtų 2 cm žemiau kepenų krašto dešiniosios tiesiosios raumenies išoriniame krašte (5.124 pav.).
Po tokio įdėjimo rankomis, pacientui suteikiama komanda: „Įkvėpkite“, o pūlinga ranka pakyla kartu su pilvo siena (nesudaryta). Tada pateikiama komanda „Exhale“. Tuo pačiu metu palapinės rankos pirštai įsiskverbia giliai į hipochondriją. Tuomet komandai suteikiama: „Giliai įkvėpkite“. Pleiskanos pirštai pasilieka pilvo ertmėje iki įkvėpimo pabaigos. Jei tulžies pūslė yra padidėjusi, tada, patekus į kvėpavimą, ji eina aplink pirštų galus ir gydytojas turi nustatyti jo formą, dydį, nuoseklumą, šališkumą, skausmą.
Sveikas žmogus, tulžies pūslė nėra apčiuopiama. Padidėjusio elastinio tulžies pūslės („Courvosier“ ženklo) buvimas yra būdingas bendrojo tulžies latako užsikimšimui kasos galvos naviko. Tankios, vienkartinės šlapimo pūslės buvimas yra būdingas tulžies pūslės sienelės navikui, jo perpildymui su akmenimis.
Patologinių simptomų apibrėžimas: nustatomi Zakharyin, Vasilenko, Ortner, Kera, Murphy, Mussi simptomai.
Simptomas Zakharyin Pacientas yra gulint. Gydytojas įdeda smegenų pūtimus ant pilvo paviršiaus tulžies pūslės projekcijos taške su indeksu ar viduriniu pirštu (taškas, esantis dešiniosios pakrantės arkos krašto ir linijos, nukreiptos ant dešiniojo stačiakampio pilvo raumens išorinio krašto, sankirtos; dešiniosios tiesiosios žarnos raumenys). Jei pacientas jaučia skausmą, tuomet nurodykite teigiamą Zakharyin simptomą.
Simptomas Vasilenko Šis simptomas apibrėžiamas kaip ankstesnis. Skirtumas slypi tuo, kad prieš taikant smūginius smūgius pacientas kviečiamas kvėpuoti. Jei subjektas patiria skausmą, kai įkvėpimo aukštyje yra tulžies pūslės taškas, užregistruojamas teigiamas Vasilenko požymis.
Simptomas Ortner.Paciento gulint ant nugaros, gydytojas streiko (vidutinio stiprumo), o dešiniosios kojos arkos dešiniosios pusės krašto kraštas yra tulžies pūslės srityje. Jei subjektas patiria skausmą, jie kalba apie teigiamą Ortnerio simptomą.
Simptomas Kera - paciento, stovinčio ant nugaros, padėtis. Dešinės rankos nykštis dedamas į tulžies pūslės projekcinį plotą, įkvėpus, oda nuleidžiama žemyn, o iškvėpimas - pirštu giliai įsiskverbia į pilvo ertmę, o vėlesniam giliam įkvėpus jie atsispindi pirštu. Jei tai padidina tulžies pūslės skausmą, simptomas yra teigiamas.
Simptomas Murphy Pacientas yra sėdėjimo padėtyje. Gydytojas yra už paciento. Iškvėpimo metu dešiniosios rankos 4 pirštai (II-V) yra panardinami į tulžies pūslės plotą, o įkvėpus jie atsispindi išmetimo. Padidėjęs įkvėpimo skausmas rodo teigiamą Murphy simptomą.
Simptomas „mussi“ (dešinės pusės phrenicus simptomas). Abiejų rankų indeksiniai pirštai duoda vienu metu spaudimą tarp dešinės ir kairiosios sternocleidomastoido raumenų viršutinės kiauklės krašto. Simptomas laikomas teigiamu, jei yra skausmas dešinėje, o skausmas kartais spinduliuoja į dešinę petį, dešinę ranką ir dešinę hipochondriją.
Šie simptomai būdingi ūminiam cholecistitui, lėtinio cholecistito paūmėjimui, cholelitiazei.
Padedant labai ramiam smūgiui, galima nustatyti tulžies pūslės dydį, didinant jo kiekį (tulžies pūslės išsiplėtimą hipokinezijos, tulžies pūslės ligos metu).
Kepenys ir tulžies pūslės. Palpacija.
Tačiau pirmoji pastaba. Kai kurie gydytojai mano, kad ne visi šie palpacijos subtilumai nebėra reikalingi: galų gale tik reikia pridėti ultragarso jutiklį prie pilvo sienos, o ne tik vidinių organų matmenys ekrane, bet ir jų vidinė struktūra, akmenų buvimas ir apskritai masė. svarbi informacija, kurią gydytojai galėjo tik užmiršti. Visa tai tiesa, bet yra vienas didelis BUT. Norėdami pasinaudoti šiomis techninės įrangos privalumais, jau pirmojo susitikimo su pacientu metu galima tik didelės ligoninės skubios pagalbos skyriuje. Klinikoje šis tyrimas turės palaukti kelias dienas. Ką galima pasakyti apie namuose gyvenančius pacientus, taip pat apie šimtus tūkstančių pacientų, gyvenančių atokiose vietovėse, kur visi medicinos pažangos pasiekimai dar nepasiekti? Gydytojas turi būti pasirengęs susitikti su pacientu bet kokiomis sąlygomis! Beje, visa ši procedūra (jei ji daroma dėl bendros orientacijos) trunka tik vieną ar dvi minutes...
Dažnai matau gydytoją, turintį ilgametę patirtį, paciento skrandį rankomis - kastuvą, ir, žinoma, nieko neradus, pereina nuo šio beprasmiško (jo nuomone), bet dėl tam tikrų priežasčių privalomas žingsnis į patikimesnį, kaip atrodo, metodas - apatinių kepenų krašto apibrėžimų perkusija. Kiekvieną kartą, kai galvoju apie tai: „Prastas dalykas, kaip tu esi laimingas! Jūs ne išmokėte jus, kad kepenų palpacija, bet tai taip paprasta! “. Ir vėl dėkoju savo nuostabiam mokytojui V. A. Kanevskiui.
Kalbant apie populiarią tarybą, kad perkusija būtų galima nustatyti apatinį kepenų kraštą, jo vertinimui prisimename kai kuriuos anatominius faktus. Kepenys sagitinėje plokštumoje primena aštrią pleištą, o galas yra priekyje ir žemyn. Tik dideliu atstumu nuo kepenų storio krašto pakanka nuobodu smūgio garso. Be to, jei reikia atsižvelgti į tai, kad garso tono pasikeitimas turi būti vertinamas atsižvelgiant į garsų žarnyno tympanicum foną, tada visi abejotumai tampa aiškūs, netgi galima pasakyti apie šios diagnostikos technikos beviltiškumą. Ir iš tikrųjų, jei nesate tingus ir randate kepenų kraštą, naudodami palpaciją, tai tikrai bus bent 2-3 cm mažesnė, nei atrodo pagal mušamuosius duomenis. Todėl aš šiam tikslui asmeniškai niekada nenaudoju mušamųjų.
Jei kepenys padidėja ne mažiau kaip 2 centimetrais, jis beveik visada jaučiamas. Kaip tai padaryti? Dėl preliminarios orientacijos švelniai padėkite dešinę delną ant skrandžio dešinėje hipochondrijoje taip, kad pirštų kryptis sutaptų su išilginiu kūnu, o jų galai yra tiesiai žemiau pakrantės arkos. Tada kelis kartus šiek tiek panardinkite į pilvą, šiek tiek išlenktą II-IV pirštų nagų skylę. Jei kepenys išsikiša nuo pakrančių ribos, tuomet pajusime tam tikrą pasipriešinimą, pasipriešinimą. Iškart, kol nepamirškite šio pojūčio, perkelkite delną į simetrišką kairiosios hipochondrijos dalį ir pakartokite tą patį manevrą. Jūs iš karto pajusite, kad šį kartą panardinimas yra daug lengviau, ir tai nenuostabu - čia tik žarnyno kilpos ar skrandis priešinasi pirštams. Grįžkime į dešinę hipochondriją, bet dabar mes šiek tiek nuleidžiame ranką (arčiau dubens) ir vėl lengvai paspaudžiame pirštus į skrandį. Tokia pakaitinė šviesos paviršiaus palpacija abiejose pusėse nuo šonkaulių, esančių į dubenį, leidžia greitai ir visiškai skausmingai nustatyti apytikslę apatinės kepenų krašto padėtį: tai yra riba tarp normalios ir padidėjusio atsparumo. Nereikia nė sakyti, kad jei kepenys nėra išsiplėtusios, tada nebus jokių papildomų atsparumų dešinėje hipochondrijoje, o dešinysis ir kairysis palpacijos pojūtis bus toks pat.
Jūs galite padaryti šiek tiek kitaip. Pabandykime panardinti pirštus, kaip aprašyta, tiesiog po dešiniuoju pakrantės arkos, ir tada nedelsdami perkelkite palapinę į žemiausią į dešinįjį ežero regioną ir dar kartą pakartokite šį manevrą. Čia žemiau pirštai akivaizdžiai neatitiks pasipriešinimo. Priėmę šį paskutinį pojūtį kaip „standartą“, palaipsniui pradėsime judėti rankomis į viršų, link norimo kepenų krašto, kiekvieną kartą tik šiek tiek panirstant pirštų galus. Kai tik nagų kraštai bus ant kepenų paviršiaus, mes iš karto ir aiškiai pajusime, kad pasipriešinimas padidėjo.
Kad sėkmė būtų sėkminga, pirštų slėgis turi būti švelnus, subtilus, nes tik tada galima sugauti dviejų gretimų pilvo sienelių atkarpų atsparumo skirtumą. Nelieskite pirštų labai giliai; priešingai, panardinimo gylis neturi viršyti vieno ar dviejų centimetrų. Jei spaudžiate apytiksliai, su visu šlapimu, pilvo siena būtinai sulenktų, nuleis, nepriklausomai nuo to, kas yra po juo - žarnyno linija, pripildyta oru, arba tankus kepenys. Palpacija abiem atvejais bus tokia pati. Taigi, švelnus, švelnus palpavimas yra priimtinas ne tik humaniškiems sumetimams: tai taip pat yra daug informatyvesnė!
Beje, bet kuri kišenė pirmenybę teikia pavogti storoje minioje, suspausti: jis labai gerai žino, kad dėl stipraus spaudimo papildomas lengvas prisilietimas yra beveik nepastebimas. Štai kodėl, jei rankos pasipriešina stipriai, pirštai nejaus papildomo lengvo norimo organo judėjimo po jais!
Ir dabar pažiūrėkime save. Įdėkite delną ant skrandžio taip, kad II-IV pirštų nagų taškeliai būtų tik po mūsų nustatyto kepenų ribos ir vėl panardintų juos į skrandį, bet šį kartą šiek tiek giliau. Tvirtindami panardintus pirštus, mes prašome paciento giliai įkvėpti (visi ankstesni manevrai atliekami su ramiu spontanišku kvėpavimu). Kai tik mūsų komanda įkvepia pacientą, iš karto pajusime, kaip kažkas stora paslydo po mūsų pirštais. Kad šis jausmas taptų ryškesnis, mes padarysime priešpriešinį judėjimą: kai tik prasidės įkvėpimas, greitai nuveskite pirštus iki šonkaulių, kartu su oda; o pirštai vis dar turi būti išlenkti ir šiek tiek panardinti į pilvą. Ir pasibaigus kitam galiojimo laikui, išlenkti nagų raiščiai vėl judės, bet dabar - iki dubens. Tuo pačiu metu paskutinis manevras dažnai sukuria įspūdį, kad pirštai slysta nuo tam tikro žingsnio.
Apibūdinti metodai leidžia lengvai ir visiškai neskausmingai rasti kepenų krašto net ir esant labai storai pilvo sienai. Jei tokiu būdu aptiktas kraštas išsikiša iš šonkaulių (3-5 cm ar daugiau), tuomet reikia nedelsiant išnagrinėti priekinį (viršutinį) kepenų paviršių - ar jis yra lygus, ar mazgas. Šiuo tikslu dešiniosios rankos II-IV pirštų nagų pirštus įdedame į priekinį kepenų paviršių, t. Tuo pačiu metu pirštų spaudimas taip pat turėtų būti mažas, kad nebūtų nuobodžiauja lytėjimo pojūtis; pirštai turėtų judėti su oda. Tokiu būdu perkeliant pirštus galime lengvai aptikti net nedidelius kepenų paviršiaus pažeidimus.
Dėl palpacijos tiesiosios pilvo raumenų srityje kartais galima pajusti depresiją, kurią sukelia šiems raumenims būdingi skersiniai sausgyslių tiltai. Norėdami sužinoti, ar šis kepenų ar pilvo sienelės pažeidimas, pakanka pasiūlyti pacientui gulėti šiek tiek pakelti galvą. Pilvo raumenys sugriežtės, o jei pažeidimas išliks, jis yra tiesiosios raumenys.
Taigi, ieškant kepenų krašto, ty jo apatinės ribos, mes stengsimės išsiaiškinti šio krašto savybes - ar jis yra aštrus, ar ne, jo tankis ir jautrumas. Norėdami tai padaryti, naudokite keletą kitų palpacijos metodų. Įdėkite dešiniosios rankos II-IV pirštų nagų pirštus žemiau numatyto kepenų krašto. Tyliai iškvepiant, švelniai panardinkite pusiau sulenktus pirštus ir pritvirtinkite juos šioje padėtyje: pirmuosius tolesnio gilaus kvėpavimo momentus mūsų pirštai turi likti nejudantys, tai reiškia, kad kai kurie (tačiau vidutinio sunkumo!) Atsparumas pilvo sienai, kuri jau pradeda kilti. Per šį laiką kepenų kraštas kris ir atsiliks nuo pirštų galų; jei pilvo siena yra suglebusi ir pirštai yra pakankamai gilūs, tada kepenų kraštas, nukeliantis į dubenį, atsidurs ant galų kraštų nagų paviršiaus. Paprastai šis ryšys yra apčiuopiamas, nors ir ne labai skirtingas. Net jei pajutome, kad po keleto akimirkų nuo įkvėpimo pradžios būtina atlikti greitą ekstensorinį judėjimą su pirštais ir visu šepečiu (bet neimkite pirštų nuo pilvo odos!) Ir tada iš karto sulenkite pirštus į viršų link pakrantės arkos. Rezultatas - trajektorija, panaši į „riterio judėjimą“ šachmatais. Šiuo manevru, kuris, beje, yra labai paprastas ir paprastas, nepaisant sudėtingo aprašymo, kepenų kraštas, tęsdamas judėjimą žemyn į dubenį, užlenda aplink pirštų galus, todėl įkvėpus pasibaigus, nagų rutulių palmių paviršiai pasirodo ant priekinio paviršiaus kepenys, tik virš jos krašto. Vėlgi, per visą manevrą, pirštai niekuomet nepalieka pilvo sienos: jie visą laiką pasilieka skrandyje. Tiesiog pabaigoje jie nėra tokie gilūs kaip pradžioje. Be to, dar kartą priminu jums, kad be tinkamo, ty gilesnio nei įprastinio, bet ne priverstinio kvėpavimo, kepenų palpacija retai duoda norimus rezultatus.
Pats slinkimas trunka tik akimirksniu, bet pojūtis yra toks ryškus, kad galite iš karto pateikti išsamią kepenų krašto charakteristiką: aštrią arba apvalią, minkštą ar kietą, skausmingą ar ne, lygią ar nelygią. Nepriklausomai nuo to, ar tokiu būdu randame kepenų kraštą, mes turėtume padaryti atvirkštinį judėjimą: kai tik prasidės kitas iškvėpimas, pirštus reikia nukreipti kartu su oda (į dubenį) ir į vidų. Tokiu atveju yra jausmas, kad pirštai, kaip ir buvo, nuslydo nuo vieno žingsnio. Dažnai tik jau antrajame etape, ty jau pasibaigus, kepenų kraštas gali būti jaučiamas.
Natūralu, kad lengviausia įvaldyti šiuos metodus vadovaujant patyrusiam gydytojui. Deja, jaunasis gydytojas ne visada pasisekė, bet jūs neturėtumėte nevilti. Tokiu atveju patys turite rasti tinkamiausią pradinio mokymo objektą. Būtina derinti hepatomegaliją su gana plona ir minkšta pilvo siena. Žinoma, tokiomis sąlygomis kepenys ir jo kraštas gali būti išbandyti be pirmiau aprašytų manipuliacijų, paprasčiausiai „spear“ metodu. Bet gydytojas, norintis sužinoti, kaip bet kokiomis aplinkybėmis pasipasakoti už tikrovę, galės tokiu būdu palengvinti slankiosios palpacijos techniką, nes čia yra nuolatinė savikontrolė.
Dabar kreipiamės į diagnostines išvadas, galinčias suteikti kepenų palpaciją. Sveikas žmogus, kepenų kraštas yra ne visai jaučiamas, arba ne daugiau, kiek išeina įkvėpimo aukštyje iš dešinės pakrantės arkos. Šiuo atveju jis yra neskausmingas, švelniai elastingas ir šiek tiek apvalus. Jei kepenų kraštas išsikiša vienu skersiniu pirštu arba net mažesnis, tai yra aiškus nuokrypis nuo normos.
Pirmas dalykas, kurį reikia išsiaiškinti šiuo atveju, yra tai, ar kepenys iš tiesų yra padidintos, ar yra tiesiog nuleistos, nuspaustos. Pastarasis dažnai būna sunkios emfizemos atveju, nes su šia liga diafragma susilieja ir yra labai maža. Čia lengviau nustatoma viršutinė kepenų riba, kuri, beje, yra daug patikimesnė nei apatinės ribos smūgis. Atstumas tarp apčiuopiamo apatinio kepenų krašto ir jo viršutinės (perkusijos) sienos palei dešinę vidurio klavišinę liniją neturi viršyti 10-12 cm (apytiksliai delno plotis). Jei kepenis spaudžia dešinėje pusėje esantis masinis hidrotoraksas, tada natūraliai, mušamieji čia nepadės. Bet kai kepenys tiesiog nuleidžiami, jo kraštas išlaiko normalų minkštą elastingumą, jis yra neskausmingas ir neveikia daug - maksimaliai 3-4 cm.Jei kepenų kraštas labai išsikiša - dviem ar trimis skersiniais pirštais ar dar daugiau, be abejo: kepenys padidėja, yra hepatomegalija.
Yra daug priežasčių didinti kepenis, bet kasdieniniame bendrosios praktikos gydytojo darbe pirmieji diagnostiniai argumentai turėtų būti tokie. Bendra paciento būklė yra gana patenkinama (be svorio kritimo, pilvo skausmo, gelta, dispepsijos), kepenys vidutiniškai padidėja (du ar trys centimetrai), jo paraštė yra normali ir neskausminga. Esant tokiai situacijai, reikia galvoti apie širdies nepakankamumą, alkoholizmą, diabetą. Žinoma, reikia ieškoti blužnies: jos padidėjimas iš karto nukreips diagnostinę paiešką kepenų cirozės ar kraujo ligų kryptimi. Tačiau gana dažnai nė viena iš minėtų prielaidų nepatvirtinta; kepenų funkcijos tyrimai ir ultragarsas yra normalūs. Tokiu atveju galite laikinai susilaikyti nuo tolesnių, daug laiko ir sudėtingesnių tyrimų ir apsiriboti paciento stebėjimu.
Kepenys žymiai padidėja (dviejų ar trijų kryžių ir daugiau pirštų). Dažniausiai tai yra ilgalaikio sunkaus širdies nepakankamumo priežastis. Esant tokiam sustingimui, kepenų kraštas yra smailus, tankus, neskausmingas. Blužnis yra arba ne apčiuopiamas (dažniausiai), arba šiek tiek išsikiša nuo kairiojo pakrantės arkos. Kitos, retesnės priežastys yra lėtinis hepatitas, riebalinis kepenų degeneracija pagal lėtinį alkoholizmą ar diabetą ir, galiausiai, piktybinio naviko metastazė (beje, kepenys nebūtinai yra vienkartiniai). Tiesiog išvardytu atveju blužnis nėra apčiuopiamas.
Priešingai, jei blužnis taip pat padidėja, diagnostinė paieška yra nukreipta į kraujo ligas (lėtinę mieloidinę leukemiją, mielofibrozę) ir kepenų cirozę. Žinoma, čia išvardytos tik dažniausios hepatomegalijos priežastys, kurios pirmiausia turėtų būti laikomos ten pat paciento lovoje, vis dar atliekant tiesioginį fizinį tyrimą. Papildomų laboratorinių ir instrumentinių metodų rezultatai gali suteikti naują maistą diagnostiniam mąstymui.
Kitaip reikia ieškoti kepenų dideliems ascitams. Padėkite pacientą ant nugaros. Atneškime dešinę ranką į dešinę paciento hipochondriją ir palieskite pilvo sieną su šiek tiek išlenktų II-IV pirštų galais (o delnas lieka ant svorio ir neliečia pilvo sienos!). Tada staiga staiga pastumkite pilvo sieną statmenai į vidų ir palikite pirštų galus kontaktuoti su oda. Jei šioje vietoje po pirštais yra kepenys, tada iš mūsų stūmimo jis pirmiausia įeis į gylį - jis „nuskendo“ ir vėl atsiranda. Tai yra jos grįžimo į pradinę padėtį momentas, kad mūsų pirštai pajus šiek tiek stumti. Toje pačioje vietoje, kur nėra pilvo už pilvo sienelės kepenų ir plūduriuoja tik žarnyno kilpos, aprašyta trūkčiojanti palpacija nesuteikia tokio jausmo. Šį priėmimą man parodė mano mokytojas V.A. Kanevskis; jis pavadino jį „pop-up“ reiškiniu. Palaipsniui perkeliant ranką žemyn nuo pakrantės arkos iki dubens ir pasikartojančių stūmimų, galima gauti apytikslį supratimą apie kepenų padidėjimo laipsnį, nors kepenų krašto negalima ištirti ascitu.
BULKARINĖS BUBBĖS PALPACIJA. Jei tulžies išsiliejimas iš tulžies pūslės yra sutrikęs, jis išsipučia, tęsiasi ir išeina iš kepenų krašto. Tada dažnai galite jaustis. Esant dideliam tulžies pūslės padidėjimui, jis apibrėžiamas kaip lygus elastingas kūnas su skaidria apvalia apatine riba (burbulo apačia). Jo kūnas jaučiamas ne toks aiškus, nors atrodo, kad jis eina kažkur giliai į dešinę pakrantės arkos dalį arba, jei kepenys padidėja, po jo kraštu. Kartais burbulas didėja tiek, kad jaučiasi kaip mažas baklažanas. Tokiu atveju jis yra perkeliamas ne tik kvėpuojant kartu su kepenimis (cranialiniu ir caudaliniu), bet jis gali būti netgi judamas su palinkanti ranka į dešinę ir į kairę. Šis kūnas skiriasi nuo išsiplėtusio inksto tuo, kad su bimanualine palpacija tai jaučiasi tik ant rankos, esančios ant skrandžio, o kita palmė, esanti juosmens srityje, nesijaučia. Tačiau tokie dideli tulžies pūslės matmenys yra reti.
Dažniau jūs galite pajusti tik burbulo apačią, išsikišusį nuo kepenų nuo vieno iki trijų centimetrų. Jei tuo pačiu metu padidėja pačios kepenys, tada dažnai jos priekinis paviršius apčiuopiamas, šalia jo krašto galima rasti šiek tiek patinimą: atrodo, kad tik po apatiniu kepenų kraštu yra šiek tiek apvalus kūnas, kaip slyva, pakeliantis gana ploną liežuvį. kepenis. Pats kraštas taip pat sudaro mažą suapvalintą kraštą. Norėdami išsiaiškinti, ar mes paprasčiausiai susiduriame su kepenų srities nelygumu, ar jei ši iškyša yra sudaryta iš tulžies pūslės dugno, tai technika, kurią dr. Wolfson. Pradinė palapinės rankos padėtis yra tokia pati, kaip įprastoje kepenų krašto palpacijos (palmių plokštuma ant pilvo, II-IV pirštų galinės fanksės tiesiai po kepenų kraštu). Dabar perkelkite trečiąjį ir ketvirtąjį pirštus atskirai, kad mus dominantis „išsikišimas“ būtų tarp jų, ir mes prašome paciento giliai įkvėpti. Jei šis iškyšas yra tulžies pūslės dugnas, tai yra sferinis susidarymas, tada įkvėpus, kai burbulas nusileidžia, šis „rutulys“ dar labiau perkelia mūsų pirštus. Jei kepenų briaunoje yra tik nelygumai, tada visi pirštai tiesiog bus stumiami į dubenį, bet nejausime papildomo trečiojo ir ketvirtojo pirštų plitimo.
Beje, reikia pažymėti, kad palpacijos metu tulžies pūslė labai dažnai pasireiškia ne tradiciniame „tulžies pūslės taške“, bet daug labiau šoniniu būdu, dešinėje nuo dešinės vidurinės linijos. Žinoma, tulžies pūslė nejaučiama taip dažnai, kaip kepenų kraštas, bet vis dar daug dažniau nei atrodo gydytojams, kurie nenaudoja slankiosios palpacijos metodo. Todėl aš primygtinai rekomenduoju ne apgailestauti kelis dešimtys sekundžių ir kiekvienu atveju ieškoti tulžies pūslės, kai prisiimame jo ligos galimybę.
Tulžies pūslė yra apčiuopiama keliose situacijose. Jei šlapimo pūslė yra skausminga ir, be to, liga yra ūmaus (neseniai pasireiškęs skausmas dešinėje hipochondrijoje, karščiavimas), ūminio cholecistito diagnozė tampa labai tikėtina. Jei šlapimo pūslė yra neskausminga, tuomet reikia galvoti apie lėtinę tulžies pūslės hidropsiją ir yra du visiškai skirtingi variantai.
Padidėjęs, neskausmingas tulžies pūslė be gelta rodo seną šlapimo pūslės kaklo arba cistinio kanalo (ductus cysticus) užsikimšimą. Tokiu atveju tulžies iš kepenų tėkmė į dvylikapirštę žarną, kaip ir tikėtasi, išlieka išilgai tulžies latakų (ductus choledochus), apeinant tulžies pūslę, o gelta nėra.
Jei randame neskausmingą išsiplėtusį tulžies pūslę prieš gelta, tai reiškia, kad bendras tulžies kanalas yra uždarytas. Šią situaciją dažniausiai sukelia kasos galvos auglys („Courvosier“ simptomas). Beje, jei įtariate kasos vėžį, naudinga fonendoskopą prijungti prie pilvo sienelės epigastrijoje vidurinėje linijoje maždaug kasos lygiu. Faktas yra tas, kad kartais vėžinis navikas suspaudžia didelę arteriją, kuri prasiskverbia per kasos ilgį, o tada systolės metu gali būti girdimas stenozinis kraujagyslių triukšmas. Jei aptinkamas toks triukšmas, kyla klausimas, kur jis susidaro - sklerozinės pilvo aortos atveju, ar tai tikrai kasos arterijoje, kurią nuspaudžia navikas? Norėdami sužinoti, perkelkite fonendoskopo galvutę į kairę nuo vidurinės linijos. Jei triukšmą sukelia kasos arterijos stenozė, ji sklinda išilgai, ty kairėn. Jei aortoje įvyksta triukšmas, tada ji sklinda tik žemyn vidurinės linijos, ty, išilgai aortos, ir mes negirdėsime to aortos dešinėje ir kairėje. Šį reiškinį keletą kartų sutikau savo praktikoje.
Apibendrinant, dar viena pastaba. Visos diagnostikos manipuliacijos, kurias atlieka gydantis gydytojas savo rankomis, ne tik suteikia jam svarbią informaciją. Be to, kiekvienas toks manipuliavimas prisideda prie paciento ir gydytojo užuojautos ir pasitikėjimo nustatymo. Jos elgesys įtikina pacientą geriau nei bet koks diplomas, kabantis ant biuro sienos, kuris priešais jį nėra baltas kailis, o tikras gydytojas; tuo metu jis pažodžiui su savo oda jaučia, kad jis pateko į šiltus, sumanius ir malonius rankas.
Beje, noriu įspėti tik apie palpaciją tik dėl tos rūšies, tikėdamasis, kad pacientas to dar nesupranta. Mūsų pacientų stebėjimas ir intelektas kartais yra tiesiog nuostabus. Čia yra įsimintinas pavyzdys nuo mano studijų klinikinėje praktikoje laiko.
Kartą Borisas Evgenievichas Votchalas kreipėsi į kardiologinį pacientą, kuriam vadovavau savo profesinio apvažiavimo metu. Jis atidžiai klausėsi savo širdies ir ketino eiti į kitą pacientą, bet jam pasakiau: „B.E., jos kepenys padidėjo.“ Profesorius savo ranką įdėjo į skrandį, padarė kelis gąsdinančius judesius ir įspūdingai pasakė: „Taip, kepenys padidėja.“ Mačiau, kad jis nepastebėjo kepenų, bet supratau, kad profesorius buvo pavargęs iki darbo dienos pabaigos, ir klausimas, ar kepenys buvo išplėstos, šiuo atveju nesvarbu; Aš tik norėjau, kad profesorius patikrintų savo palpacijos duomenis, nes jis daug žinojo apie palpaciją. Taigi tai sukėlė tik nedidelį apgailestavimą. Bet po apvažiavimo pacientas mane pašaukė ir šnabždėjo: „N.A., O profesorius neatliko mano kepenų“. Iš tiesų, pacientai jaučiasi labai aiškiai, kai kepenų kraštas slysta pro gydytojo pirštus. Aš siaubingai gėdau visus mūsų vaistus...
Naudotos medžiagos iš mano knygos „Diagnozė be testavimo ir gydymo be narkotikų“, M. 2014