Kepenų ligos vaikams (2 dalis)

Kepenų pažeidimo tipai
Kepenų pažeidimo laboratorinės apraiškos gali būti suskirstytos į 2 tipus:
1) cholestatiniai ar obstrukciniai tulžies latakų pažeidimai;
2) kepenų ląstelių pažeidimas arba kepenų ląstelių pažeidimas.
Tačiau pacientų, sergančių kepenų liga, tipai dažnai sutampa.

Cholestazei būdingas junginių kaupimasis, kurių negalima išskirti dėl tulžies medžio užsikimšimo ar obstrukcijos. Taigi, paprastai cholestatinėmis sąlygomis padidėja kraujo serume esančių medžiagų (tulžies pigmentų, fermentų, tulžies druskų) koncentracija, kuri paprastai yra tulžyje arba yra pašalinama per tulžį. Paprastai padidėja šarminė fosfatazė (AP), gama-glutamilo transpeptidazė (GGT) ir konjuguotas bilirubinas (visi švarūs tulžies medžiai pašalinti).

Priešingai, hepatocitų nekrozė po virusinės ar toksiškos kepenų insulto (pvz., Acetaminofeno ar virusinio hepatito perdozavimas) paprastai sukelia hepatocitų fermentų, pvz., Aminotransferazių (ALT ir AST), padidėjimą. Kepenų ląstelių ligos atveju GGT ir AP serumo koncentracija nepadidėja taip, kaip aminotransferazė. Šis skirtumas tarp dviejų pagrindinių kepenų pažeidimo tipų ne visada aiškus. Pavyzdžiui, cholestazė visuomet sukelia tam tikrą hepatoceliulinę disfunkciją dėl toksinio kaupimosi tulžies hepatocituose ir tulžies medyje. Kepenų ląstelių ligos atveju sumažėjęs kraujagyslių srautas (dumblas), atsirandantis dėl hepatocitų nekrozės, taip pat šiek tiek padidėja obstrukcijos žymenų serume (AP, GGT).

Dvi pagrindinės kepenų ligos rūšys gali būti diferencijuojamos ankstyvosiose ligos stadijose, tačiau dažniausiai diagnozuojama pagrindinė kepenų ligos rūšis aiškinant klinikinių ir laboratorinių kriterijų derinį, įskaitant kepenų biopsiją. Tai ypač pasakytina apie naujagimius ir kūdikius, kurie sutinka su kepenų pažeidimais. Svarbu pripažinti cholestazės buvimą šios amžiaus grupės pacientams, netgi priešlaikiniams kūdikiams, kuriems po 14 gyvenimo dienų reikia gelta. 7 lentelėje parodyti gelta kūdikių vertinimo etapai.

7 lentelė.
Tikslai laipsniškai įvertinti gelta kūdikius
Pripažinti cholestazę (nekonjuguota arba fiziologinė hiperbilirubinemija)
Įvertinkite kepenų pažeidimo sunkumą
Atskiros specifinės nosologinės priemonės (pvz., Metabolinė ir virusinė, palyginti su anatomija)
Skirti tulžies atresiją nuo idiopatinio naujagimio hepatito
Diferencijuokite idiopatinį naujagimių hepatitą nuo progresuojančios šeimos intrahepatinės cholestazės ir tulžies latako nepakankamumo.

8 lentelėje pateikiamos mūsų duomenų rinkimo rekomendacijos vertinant kūdikį, turintį įtariamą cholestazę. Siūloma greitai įvertinti kūdikius, kurie atvyksta į 2 mėnesių amžiaus cholestazę, kad greitai pašalintų tulžies atresiją.

8 lentelė.
Fazinis kūdikių, turinčių įtariamą cholestatinę kepenų ligą, įvertinimas

Patvirtinkite cholestazę
- Klinikinis įvertinimas (šeimos istorija, maitinimo istorija, fizinė apžiūra)
- Serumo bilirubino frakcionavimas ir tulžies rūgšties kiekio serume nustatymas
- Įvertinkite kėdės spalvą
- Kepenų sintezės funkcijos indeksas (protrombino ir albumino laikas)

Atpažinkite konkrečius nosologinius vienetus.
- Virusinės ir bakterinės kultūros (kraujas, šlapimas, smegenų skystis)
- Hepatito B paviršiaus antigenas ir kiti virusiniai ir sifilio titrai (VDRL) pasirinktuose pacientuose
- Metabolinis patikrinimas (šlapimą mažinančios medžiagos, šlapimo ir serumo aminorūgštys).
-Tyroksinas ir skydliaukę stimuliuojantis hormonas
- Alfa 1 anti-trispino fenotipas
- Chlorido prakaitas
- Kokybinė šlapimo tulžies rūgšties profilio analizė
- Ultrasonografija

Skirti tulžies atresiją nuo naujagimių hepatito
- Kepenų ir tulžies pūslės scintigrafija arba dvylikapirštės žarnos intubacija bilirubino kiekiui
- Kepenų biopsija

Kepenų funkcijos tyrimai
Kadangi kepenys turi didelį funkcinį rezervą, nenormalūs laboratoriniai rezultatai dažnai yra vienintelis akivaizdžios kepenų ligos pasireiškimas ir gali pasireikšti ilgai prieš akivaizdžius klinikinius pasireiškimus. Paprastai gydytojas, kuris įtaria kepenų ligą, paprastai nurodo „kepenų funkcijos tyrimus (LFT funkcijos specifinius tyrimus) kepenų funkcijai įvertinti. Nuosekliai laikydamiesi šių rodiklių galite pateikti informaciją apie prognozę, atsaką į gydymą ir disfunkcijos laipsnį.

Tačiau terminas „LFT“ nėra visiškai tikslus, nes tik du iš įprastai gautų parametrų yra tikrieji kepenų funkcijos rodikliai - protrombino laikas (PT) ir serumo albumino lygis - abu matuojant sintetinį gebėjimą. Visi kiti parametrai iš esmės yra netiesioginiai kepenų funkcijos rodikliai, o daugelis šių rodiklių kinta ne kepenų liga. Pavyzdžiui, aspartato aminotransferazės (AST) padidėjimą lydi raudonųjų kraujo kūnelių hemolizė, raumenų suskirstymas ir kasos liga.

Biocheminiai sutrikimai, susiję su kepenų liga, neapsiriboja vien LFT sutrikimais. Pavyzdžiui, netketotinė hipoglikemija rodo riebalų rūgščių beta oksidacijos defektą ir ketonų gamybą. Sunkus ketozė - retas atradimas kūdikiams - gali rodyti organinę acidemiją, glikogeno kaupimosi ligą arba neurogenezės trūkumą. Metabolinės acidozės padidėjimas anijose taip pat rodo organinę acidemiją. Hipo- ir hipertiroidizmas gali būti susijęs su gelta. Norint pašalinti cistinę fibrozę, gali prireikti nustatyti prakaito chloridus. Geležies ir feritino tyrimai yra naudingi diagnozuojant naujagimių geležies kaupimosi ligą. Nustatant tulžies rūgščių kiekį šlapime ir serume paprastai šalinama galimybė atsirasti įgimtų tulžies rūgšties metabolizmo sutrikimų. Šlapimo sukcinilo acetono kiekis gali rodyti tirozinemijos buvimą. Analizė ir šlapimo kultūra visada turi būti gaunama iš bet kurio vaiko, turinčio gelta, nes urosepsija paprastai yra susijusi su konjuguota hiperbilirubinemija (pvz., Šlapimo takų infekcija E coli). Anemija ir hemolizė gali rodyti hemolizinę būseną, atsakingą už gelta (paprastai nekonjuguotą) ir gali būti nesusijusi su kepenų liga.

Iš visų laboratorinių tyrimų svarbiausia yra bilirubino frakcionavimas.
Sveikas brandus kepenys pašalina nekonjuguotą bilirubiną iš kraujo ir tarpininkauja konjugacijai be konjuguoto bilirubino su dviem gliukurono rūgšties molekulėmis. Bilirubino konjugacija iš esmės riebią medžiagą (nekonjuguotą bilirubiną) paverčia vandenyje tirpiąja medžiaga (konjuguotu bilirubinu), kuris gali išsiskirti į tulžį ir vandens aplinką. Tai yra tirpstantis nekonjuguoto bilirubino pobūdis, leidžiantis jam prasiskverbti į kraujo ir smegenų barjerą ir galimai sukelti gelta.

Naujagimio fiziologinė gelta (kai nekonjuguoto bilirubino koncentracija padidėja) atsiranda dėl gliukuronilo transferazės sistemos, atsakingos už bilirubino konjugaciją, nesubrendimo. Gydymas, susijęs su žindymu (nedidelis laikinas lėtėjimas konjuguojant) paprastai būna motinos piene esančių komponentų rezultatas.

Nesuvartojusios bilirubinemijos atveju sunki kepenų liga yra mažai tikėtina, tačiau gali reikėti įvertinti vaiko galimą hemolizę, įgimtus bilirubino metabolizmo sutrikimus (pvz., Crigler-Najar 1 ir II tipus) ir skydliaukės disfunkciją. Nepagrįsta ekstremalių laipsnių hiperbilirubinemija gali būti susijusi su branduoline gelta naujagimyje.
Esant konjuguotam (tiesioginiam, susietam) bilirubinui, vertinimas turėtų būti agresyvus. Serumo konjuguota bilirubino koncentracija, viršijanti 17 mcmol / l (1 mg / dl) arba daugiau kaip 15% viso bilirubino, turėtų būti laikoma nenormalia ir reikia nedelsiant įvertinti! Nekonjuguoto bilirubino kiekis atspindi pernelyg didelę bilirubino gamybą (pvz., Dėl hemolizės) arba uždelstą kepenų gebėjimą surišti bilirubiną. Konjuguota frakcija siejama su sunkia kepenų liga ir rodo cholestazę.

Šlapimo analizė
Urobilinogenas susidaro dėl žarnyno liumenoje esančių bakterijų konjuguoto bilirubino degradacijos ir taip pat randamas šlapime. Didžioji dalis urobilinogeno išsiskiria išmatomis kaip koprobilinogenas; 20% patenka į enterohepatinę recirkuliaciją. Tik maža frakcija patenka į šlapimą, tačiau padidėja kepenų ląstelių pažeidimas dėl sumažėjusio kepenų įsisavinimo ir recirkuliacijos. Be abejo, šlapimo urobilinogenas beveik nebūna esant obstrukciniam procesui, nes mažiau bilirubino prasiskverbia į žarnyną ir mažiau paverčiamas urobilinogenu. Įdomu tai, kad delta bilirubinas dėl jo kovalentinio prisijungimo prie albumino išsiskiria su šlapimu, todėl po pradinės cholestatinės insulto tam tikru metu jis išlieka padidėjęs serume, nes jo išnykimas priklauso nuo albumino skaidymo. -bilubino kompleksas.

Aminotransferazės aktyvumas
Ypač jautrūs hepatocitų nekrolizės tyrimai yra alanino aminotransferazės (ALT) (anksčiau žinomas kaip serumo glutamo piruvato transferazės - SGPT) ir AST (anksčiau žinomas kaip serumo glutaminis oksaloacetinis transaminas-SGOT) kiekis. Reikšmingas šių fermentų, kurie išsiskiria nuo pažeistų hepatocitų, padidėjimas rodo hepatoceliulinį pažeidimą. Šiek tiek sutrikę lygiai taip pat gali būti susiję su cholestatiniais procesais, nes grįžtamasis srautas arba tulžies stazė yra toksiška hepatocitams. Šie fermentai katabolizuoja alanino ir asparto rūgšties aminorūgščių alfa aminorūgščių grįžtamąjį perdavimą į ketoglutaro rūgšties alfa keto grupę, dėl kurios susidaro piro-vynuogių rūgštis (ALT) ir oksalo acto rūgštis (AST).

ALT yra labiau specifinis kepenų ligos buvimui, nes jis randamas tik mažomis koncentracijomis kituose audiniuose (pvz., Raumenyse). Priešingai, daugelyje audinių, įskaitant širdies ir skeleto raumenis, inkstus, kasą ir raudonuosius kraujo kūnelius, AST randama didelėse koncentracijose. Abiejų fermentų koenzimas yra vitaminas B6, todėl pastoviai nenormaliai mažos AST ir ALT vertės rodo, kad yra vitamino B6 trūkumas.

Apskritai, aminotransferazių dažnis vis dar nesuteikia informacijos apie konkrečias diagnozes, tačiau ypač didelis kiekis rodo vaistų toksinį poveikį (pvz., Acetaminofeno perdozavimą), hipoksiją / šoką ir virusinį hepatitą. Šie lygiai vis dar neturi nuspėjamosios vertės; pacientai, kuriems nustatytas labai didelis nenormalumas, gali jaustis gerai, ypač toksiškumo acetaminofeno atveju. Tačiau jie yra naudingi stebint paciento klinikinę pažangą, pavyzdžiui, palaipsniui mažėjanti AST / ALT norma jaunam pacientui, turinčiam HAV infekciją ir jaučianti gera poilsiui, yra paguodantis ženklas, kad kepenų liga išnyksta. Atvirkščiai, mažėjanti AST / ALT reikšmė, mažėjant kepenims, didėjant PT daliniam tromboplastino laikui (PTT) ir klinikinio pagerėjimo nėra, yra grėsmingas simptomas. Tai rodo, kad dėl nekrozės sumažėja veikianti hepatocitų masė, dėl kurios sumažėjo fermentų, kuriuos galima išleisti į apyvartą, kiekis.

Šarminės fosfatazės (AP) lygiai
AP yra lokalizuota daugiausia kepenų ląstelių kanalų membranoje, todėl padidėjęs serumo AR lygis paprastai rodo obstrukcinę kepenų ligą (pvz., Tulžies latakų obstrukcija). Tačiau AR randama kituose audiniuose, įskaitant kaulus, inkstus ir plonąsias žarnas. Didesnės AR koncentracijos dažniausiai pasitaiko vaikams per spartesnį augimą, pvz., Pubertacijos augimo šuolius. Ypač aukštas kiekis turėtų paskatinti galimą kaulų patologiją (pvz., Rachitas), ypač jei AR padidėjimas nėra susijęs su GGT padidėjimu. Jei paskutinio fermento koncentracija taip pat padidėja, kaulų liga yra mažai tikėtina. Šis paprastas stebėjimas sumažina poreikį frakcionuoti AR reikšmes į atskirus izofermentus, kad būtų nustatytas tikslus jų padidėjimo šaltinis. Pavyzdžiui, cinko koenzimo-AP - nuolat mažas AR kiekis gali reikšti mažą cinko koncentraciją serume.

Serumo ir šlapimo tulžies rūgštys
Kepenų gamybos ir transportavimo procesas (tulžies rūgšties sintezė, konjugacija ir sekrecija) palaiko cholesterolio kiekį, palengvina tulžies tekėjimą ir suteikia paviršiui aktyvias detergentų molekules, kurios skatina žarnyno absorbciją lipiduose. Tinkamas šios sistemos veikimas skatina pusiausvyrą tarp tulžies rūgščių įsisavinimo iš žarnyno ir jų įsisavinimo hepatocituose. Nesant ilealinių pokyčių (pvz., Trumpoji žarna, Krono liga), tulžies rūgščių kiekis serume yra patikimas enterohepatinės cirkuliacijos vientisumo rodiklis.

Nors serumo tulžies rūgštys vis dar nepateikia konkrečios informacijos apie esamos kepenų ligos tipą, jos yra padidėjusios pacientams, sergantiems ūmia ar lėtine kepenų liga, kai bilirubino kiekis vis tiek gali būti normalus. Mišinių rūgščių koncentracijos serume pokyčiai gali būti ne tik kiekybiniai, bet ir kokybiniai. Tam tikromis ligomis „netipiškos“ tulžies rūgštys, pvz., Litocholio rūgštis, kaupiasi vietoj įprastų cholinių ir chenodeoksicholinių rūgščių. Padidėjusio tulžies rūgšties kiekio serume interpretavimą naujagimiams ir kūdikiams apsunkina santykinė „fiziologinė cholestazė“, kuri gali sukelti padidėjusį tulžies rūgščių kiekį serume net ir sveikiems kūdikiams. Tačiau specifiniai tulžies rūgščių metabolizmo defektai yra susiję su cholestaze arba dėl nepakankamos normalių trofinių ir choleretinių tulžies rūgščių gamybos arba pernelyg didelio hepatotoksinių tulžies rūgščių susidarymo. Tikslus metabolitų prekursorių identifikavimas leidžia nustatyti specifinius įgimtus tulžies rūgščių metabolizmo sutrikimus. Su naujausiais technologiniais pasiekimais, pvz., Greito atomo bombardmneto masės spektrometrija (greitas atominio bombardavimo masių spektrometrija), galima greitai ištirti šlapimo mėginius iš asmenų, turinčių įtariamų specifinių tulžies rūgšties sutrikimų, ir nustatyti specifinius įgimtus tulžies rūgšties metabolizmo sutrikimus, pvz. -beta-hidroksisteroido dehidrogenazė / izomerazė ir delta-4-3-oksosteriod-5-beta reduktazės trūkumas, pasireiškiantis sunkia kepenų liga.

Gama-glutamilo transferazė (GGT)
GGT - randamas mažo tulžies latako epitelyje, taip pat hepatocitų viduje; kasos, blužnies, smegenų, pieno liaukų, plonosios žarnos ir ypač inkstų. Todėl GGT serumo padidėjimas konkrečiai nenurodo kepenų ligos.

Kadangi kaulų ar žarnyno sutrikimų turintiems asmenims GGT lygis vis dar nėra padidėjęs, toks atradimas yra ypač naudingas nustatant padidėjusių AR lygių kilmę. GGT vertės (pvz., AR) keičiasi su amžiumi, laboratorija turi naudoti pagal amžių atitinkančias pamatines vertes. Pavyzdžiui, tariamai didelis GGT lygis naujagimyje gali būti nenormalus; panašūs rodikliai šioje amžiaus grupėje paprastai yra iki 8 kartų didesni nei suaugusiųjų. Galiausiai GGT rodikliai gali būti sustiprinti atsižvelgiant į įvairius farmakologinius metodus, tokius kaip antikonvulsantai, todėl gydytojas turi žinoti apie paciento neseniai buvusią narkotikų poveikį.

Albuminas
Sumažėjęs albumino kiekis, kuris yra sintezuojamas netolygioje sveikų hepatocitų retikuloje, gali reikšti, kad sumažėjusi kepenų funkcija po hepatoceliulinės ligos sumažėja gamyba. Tačiau maža albumino koncentracija yra vėlesnis kepenų ligos pasireiškimas. Kai jis yra, jis sukelia įtarimų dėl lėtinės ligos. Neabejotina, kad pacientams, sergantiems ilgalaike liga, smarkiai sumažėjo albumino kiekis, tačiau toks sumažėjimas pacientams, sergantiems ascitu, gali tiesiog atspindėti viso pasiskirstymo pokyčius.

Amoniakas
Amoniako gamyba atsiranda dėl dvitaškių bakterijų poveikio mityboje esantiems baltymams, o kepenys vaidina svarbų vaidmenį jo pašalinime. Be abejo, prastai veikianti kepenys vis dar nepadeda amoniako. Hiperammonemija ir encefalopatija yra klasikinės kepenų nepakankamumo apraiškos, yra labili koreliacija tarp encefalopatijos ir amoniako koncentracijos serume (nebent mėginys yra gaunamas bado būsenoje ir greitai transportuojamas į laboratoriją ant ledo padidėjusio amoniako kiekio).

Protrombino laikas (PT)
II, VII, IX ir X koaguliacijos faktorių atsiradimas priklauso nuo pakankamo vitamino K suvartojimo (rizikuojami žmonės, kurių mityba yra prasta). Kadangi tai yra riebaluose tirpus vitaminas, vitamino K trūkumas yra dažnas tarp obstrukcinės kepenų ligos sergančių žmonių, kuriems tulžies rūgštys vis dar nepasiekia žarnyno. Todėl PT yra laikas, per kurį protrombinas (II faktorius) virsta trombinu, paprastai padidėja esant tulžies obstrukcijai. RT taip pat gali būti sustiprinta, jei yra tikra hepatoceliulinė liga, blogai veikianti kepenys negali tinkamai atlikti minėtų veiksnių gama-karboksilinimo, nepaisant K vitamino. Tai yra pagrindas parenteriniam (netorinio) vitamino K vartojimui pacientams su padidėjusiais PT rodikliais. Jei šis gydymas pataiso PT vertę, kepenų funkcija tikriausiai yra normali, o netinkamumas greičiausiai atsiranda dėl obstrukcijos. Todėl naudinga perskaičiuoti PT vertę po K vitamino vartojimo.

Vienas pirmųjų žingsnių vertinant naujagimį su cholestaze yra PT / PTT matavimas ir K vitamino skyrimas. Neapdorotas hipoprotrombinemija gali sukelti spontanišką kraujavimą ir intrakranijinį kraujavimą.

Mikroelementai ir su vitaminais susiję sutrikimai
Varis kaupiasi kepenyse cholestazės metu, nes jis išskiriamas daugiausia per tulžį. Gali būti, kad vario, prooksidanto, kuris generuoja laisvuosius radikalus, sąveika ir kepenys, kuriuos jau paveikė cholestazė (esant antioksidantų išeikvojimui, toks glutationas ir vitaminas E), dar labiau prisideda prie kepenų pažeidimo.

Manganas taip pat išskiriamas daugiausia per tulžies sistemą, todėl gali kauptis kepenyse ir sukelti toksinį poveikį kepenims. Dėl šios priežasties sumažiname arba netgi sustabdome mangano papildų tirpalus visiškam parenteriniam maistui, naudojamam pacientams, sergantiems kepenų liga.

Aliuminis taip pat išsiskiria per tulžį, todėl didelėmis dozėmis jis yra toksinis. Cholestazė gali sukelti jo kaupimąsi kepenyse.

Riebalų tirpūs vitaminai (A, D, E ir K) absorbuojami dėl to, kad tulžies rūgščių išsiskyrimas į žarnyno liumeną yra pakankamas. Kai tulžies rūgštys nepatenka į žarnyną, atsiranda riebaluose tirpių vitaminų malabsorbcija. Be to, vitaminų A ir E esteriai prieš absorbciją turi hidrolizę, ir, priklausomai nuo tulžies rūgščių, šios reakcijos žarnyno esterazės katalizė. Todėl pacientams, sergantiems cholestaze, vitaminų A ir E absorbcija dar labiau sumažėja. Kepenys taip pat yra atsakingi už vieną iš hidroksilinimo veiksmų, reikalingų vitamino D aktyvavimui į aktyviąją formą. Be abejo, sutrikusi kepenų funkcija paprastai mažina vitamino D koncentraciją, o retai yra dažnas tarp cholestazės sergančių vaikų.

GYVENTOJO IR DIDŽIOJO TRACIJOS PAVYZDYS IR HISTOPATOLOGIJA
Pilvo Ultrasonografija -
santykinai nebrangus, lengvas nešiotis ir paprastai gali būti atliekamas nenusimindamas paciento. Tai leidžia matuoti kepenų dydį, patvirtinti kepenų struktūros pokyčius ir cistinių ar ne cistinių parechimatinių pažeidimų buvimą. Choledoch cistas ir akmenis galima aptikti 95% tikslumu. Ultrasonografija taip pat yra naudinga kaip kepenų ir išsiplėtusių tulžies latakų pažeidimų atrankos metodas. Galiausiai, tai patvirtina ir tulžies pūslės nebuvimą, o tai gali reikšti, kad yra tulžies atresija.

Cholescintigraphy -
atskleidžia kepenų susikaupimo sutrikimus, taip pat parenchiminius koncentracijos ir išskyrimo gebėjimus. Nagrinėjant kepenų liga sergančius vaikus, vaizduojamas su N-pakeisto imino diacetato (IDA) cholefiliniais radioaktyviais žymimais atomais, pažymėtais technetiumu-99, tokiais kaip diizopropil-IDA (DISIDA) arba para-izopropil-IDA (PIPIDA). Šie radioaktyviai pažymėti atomai koncentruojasi tulžies viduje, tokiu būdu suteikdami tulžies srauto vaizdą net ir esant ryškiai cholestazei. Pažymėjusio atomo atsiradimas žarnyno regione po 24 valandų iš tikrųjų pašalina tulžies atresiją, tačiau atvirkščiai nėra tiesa. Iš tiesų, paženklinto atomo nebuvimas žarnyne gali būti ne obstrukcinis defektas, o parenchiminis skausmingas procesas, kai žymėto atomo surinkimas arba koncentracija yra prasta. Siekiant palengvinti tulžies tekėjimą, pacientai dažnai gauna fenobarbitalį (5 mg / kg per parą, padalytą į 2 paros dozes), prieš skenuojant. Fenobarbitalis palengvina tulžies tekėjimą, sukeldamas specifinius kepenų fermentus kūdikiams, kurių kepenų fermentų sistemos yra nesubrendusios, bet kitų anomalijų nėra.

Apskritai radionuklidų išskyrimo skenavimas nėra būtinas naujagimių cholestazei įvertinti. Šis daug laiko reikalaujantis procesas gali užtrukti diagnozę. Be to, jis turi didelį klaidingą teigiamą (t. Y. Ne išskyrimą) ir klaidingą neigiamą (t. Y. Aiškiai pažymėtą atomą) išskyrimą (mažiausiai 10%) ir nėra labai veiksmingas, kai bilirubino koncentracija serume yra padidėjusi. Dėl radionuklidų skenavimo niekada neturėtų būti atidėta perkutaninė kepenų biopsija.

Kompiuterinė tomografija ir magnetinio rezonanso tomografija (MRI)
Šie du metodai retai būtini kaip pirmojo laipsnio metodai diagnozuojant vaikų kepenų ligas. Tačiau jie gali būti naudingi konkrečiose situacijose. Kepenų CT tyrimas gali atskleisti glikogeno, geležies ir lipidų nuosėdas kepenų parenchimoje ir gali aiškiai nustatyti ir apibūdinti naujus kepenų augimus. Tačiau KT yra brangesnis ir techniškai sunkesnis kūdikiams nei ultragarsu, o pacientas yra veikiamas jonizuojančiosios spinduliuotės sąlygomis. MRT turi panašų jautrumą CT, atpažįstant cheminius skirtumus audiniuose ir aptinkant navikus ir infiltratus be kontrastinės medžiagos injekcijos ar paciento poveikio jonizuojančiai spinduliuotei. Tačiau MRT yra brangesnė ir negali būti naudojama kalcio nuosėdų ar implantuotų metalinių prietaisų aptikimui.

Perkutaninė kepenų biopsija -
kardininis metodas, leidžiantis greitai pasiekti diagnozę, kuri yra kepenų liga. Greitas, saugus ir efektyvus metodas paprastai nereikalauja paciento būti operacinėje patalpoje arba nakties metu ligoninėje. Galima ištirti kepenų histologinį vaizdą; glikogeno, vario, geležies ir kitų kepenų audinio komponentų kiekio. Patologai gali nustatyti, ar yra susikaupimo sutrikimų: patvirtinkite Wilsono ligos (vario kaupimosi), glikogeno kaupimosi ligos ar naujagimių geležies kaupimosi ligos buvimą, taip pat daug kitų patologinių ligų. Audinių histologinis vaizdas suteikia naudingos informacijos apie fibrozės laipsnį arba cirozės buvimą ir leidžia diagnozuoti tulžies atresiją, naujagimių hepatitą, įgimtą kepenų fibrozę ir alfa-1-antitripsino trūkumą. Buvo pranešta, kad perkutaninė kepenų biopsija gali suteikti tikslią tulžies atresijos diagnozę 94–97% visų atvejų, taip išvengiant pavojaus, kad vaikas cholestazei sukels intrahepatinę tulžies latakų trūkumą, todėl nereikalinga operacija.

SANTRUMPOS
AIH - autoimuninis hepatitas
ALT - alinino aminotransferazė
AR - šarminė fosfatazė
AST - Aspartato aminotransferazė
GGT - gama glutamilo transpeptidazė
HAV - hepatito A virusas
HVB - hepatito B virusas
HCV - hepatito C virusas
HDV - hepatito D virusas
HEV - hepatito E virusas
LFT - kepenų funkcijos tyrimas
RT - protrombino laikas
PTT - dalinio laiko tromboplastinas

Tulžies takų obstrukcija

Turinys

Bendra informacija

Tulžies takų obstrukcija yra tulžies latakų užsikimšimas, per kurį tulžies tekėjimas iš kepenų į tulžies pūslę ir plonąją žarną.

Priežastys

Tulžies yra skystis, kuris susidaro kepenyse. Jame yra cholesterolio, tulžies druskų ir metabolinių produktų, pvz., Bilirubino. Tulžies druskos padeda organizmui suskaidyti riebalus. Iš kepenų tulžis patenka į tulžies pūslę per tulžies kanalus, čia kaupiasi. Po valgymo tulžis patenka į plonąją žarną.

Kai tulžies latakai užsikimšę, kepenyse kaupiasi tulžis ir kraujyje atsiranda gelta dėl padidėjusio bilirubino kiekio (geltona odos spalva).

Galimos tulžies obstrukcijos priežastys:

Paprastos tulžies latakų cistos
Padidėję limfmazgiai kepenų vartuose
Tulžies akmenys
Tulžies latakų uždegimas
Tulžies latako susiaurėjimas dėl randų audinio susidarymo
Pažeidimas tulžies latakui operacijų metu tulžies pūslės
Tulžies latakų ir kasos navikai
Auglių metastazės tulžies takuose
Kepenų ir parazitų tulžies latakų infiltracija

Rizikos rizikos veiksniai yra:

Esant tulžies akmenų ligai, lėtiniam pankreatitui ar kasos vėžiui
Pilvo trauma
Neseniai atlikta tulžies takų operacija
Vėžys nuo tulžies sistemos praeityje (pvz., Tulžies latakų vėžys)

Asmenims, kurių imuninė sistema yra susilpnėjusi, obstrukcija taip pat gali atsirasti dėl infekcijos.

Simptomai

Skausmas viršutiniame dešiniajame pilvo kampe
Tamsus šlapimas
Karščiavimas
Niežulys
Gelta (odos tonizavimas)
Pykinimas ir vėmimas
Kalcio pakitimas

Diagnostika

Gydytojas ar slaugytoja ištirs jus ir jūsų skrandį.

Šie kraujo tyrimų rezultatai gali parodyti galimą kliūtį:

Padidėjęs bilirubino kiekis
Padidėjusi šarminė fosfatazė
Padidėjęs kepenų fermentų kiekis

Siekiant nustatyti galimą tulžies latako užsikimšimą, gali būti paskirti šie tyrimai:

Pilvo ultragarsas
Pilvo organų CT nuskaitymas
Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija (ERCP)
Perkutinė transhepatinė cholangiografija (CHCG)
Magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija (MRCP)

Taip pat gali pakenkti tulžies latako užtvarai šių tyrimų rezultatams:

Amilazės kiekis kraujyje
Radionuklidų tulžies pūslės nuskaitymas
Kraujo lipazė
Protrombino laikas (PV)
Šlapimo bilirubino kiekis

Gydymas

Gydymo tikslas yra pašalinti kliūtis. ERCP metu akmenys gali būti pašalinami per endoskopą.

Kai kuriais atvejais gali būti reikalinga chirurgija, kad būtų pašalinta kliūtis. Jei užsikimšimą sukelia akmenys tulžies pūslėje, jie paprastai pašalinami. Jei įtariate infekciją, gydytojas gali paskirti antibiotikus.

Jei obstrukciją sukelia vėžys, kanalas gali būti išplėstas. Ši procedūra vadinama endoskopine arba perkutanine (atliekama per odą šalia kepenų) dilatacijos. Siekiant užtikrinti kanalizacijos drenavimą, galima įdėti specialų vamzdelį.

Prognozė

Jei obstrukcija nėra išspręsta, ji gali sukelti gyvybei pavojingas infekcijas ir pavojingą bilirubino kaupimąsi.

Ilgalaikė obstrukcija gali sukelti lėtinę kepenų ligą. Dauguma kliūčių gali būti pašalintos endoskopija ar chirurgija. Kai užsikimšimas sukelia vėžį, prognozė paprastai yra blogesnė.

Galimos komplikacijos

Jei negydoma, gali atsirasti komplikacijų, tokių kaip infekcijos, sepsis ir kepenų ligos, pvz., Tulžies pūslės cirozė.

Kai reikia apsilankyti pas gydytoją

Pasitarkite su gydytoju, jei pastebėjote, kad pasikeitė šlapimo ir išmatų spalva arba gelta.

Prevencija

Atkreipkite dėmesį į savo rizikos veiksnius, todėl jums bus lengviau laiku diagnozuoti ir gydyti, jei užsikimšusi tulžies latakai. Nėra jokių tulžies takų obstrukcijos prevencijos metodų.

Nealkoholinė riebalinė kepenų liga ir lėtinė obstrukcinė plaučių liga: ar yra pagrindinė sergamumas? (literatūros apžvalga) Mokslinio straipsnio apie specialybę „Medicina ir sveikatos priežiūra“ tekstas

Mokslinio straipsnio apie mediciną ir visuomenės sveikatą santrauka, mokslinio darbo autorė - Galina Bykova, Olga Khlynova, Aleksandras Vasiljevičius Huenovas

Nagrinėjami pagrindiniai ligų, pvz., Nealkoholinių riebalų kepenų ligos (NAFLD) ir lėtinės obstrukcinės plaučių ligos (LOPL) epidemiologijos aspektai, kurių paplitimas nuolat didėja. Pateikiamos šių vidaus ir užsienio autorių šių nosologijų raidos teorijos. Analizuojant literatūros duomenis, nustatėme bendrus pateiktų ligų patogenezės ryšius, tokius kaip sisteminis uždegimas ir oksidacinis stresas, o užsienio autorių tyrimuose taip pat buvo pastebėtas NAFLD poveikis kvėpavimo funkcijai. Šiuo metu bendras NAFLD ir LOPL kursas nepakankamai ištirtas, todėl reikia tolesnių tyrimų.

Susijusios medicinos ir sveikatos tyrimų temos, mokslinio darbo autorė yra Galina Bykova, Olga Khlynova, Aleksandras Vasiljevičius Tuev,

NONALKOLOLINIS RIEBALŲ HEPATINIS LIGAS IR KRONINIS OBSTRUKTYVINIS PULMONINIS LIGAS: KURIAS KOMORBIDUMAS PAGRINDAS? (literatūros apžvalga)

Pagrindiniai kepenų ligos epidemiologijos ir lėtinės obstrukcinės plaučių ligos (LOPL) aspektai yra epidemiologija, kurios paplitimas yra plačiai paplitęs. Čia pateikiama tiek nacionalinių, tiek užsienio autorių nuomonė. Buvo įrodyta, kad buvo įrodyta, jog buvo įrodyta, kad buvo įrodyta. Šiuo metu reikia atlikti tolesnius tyrimus, susijusius su NBSHD ir LOPL.

Mokslinio darbo tema „Nealkoholinė riebalinė kepenų liga ir lėtinė obstrukcinė plaučių liga: ar yra pagrindinė sergamumas? (literatūros apžvalga) "

NONALKOHOLINIO RIEBALŲ LIGOS IR KRONONINĖ OBSTRUKTYVINĖ PULMONINĖ LIGA: ARBA BENDRAS KOMORBIDUMAS? (LITERATŪROS APŽVALGA)

G. A. Bykova *, O.V. Khlynova, A.V. Tuev

Permės valstybinis medicinos universitetas. Akademikas E. A. Wagneris, Permas, Rusijos Federacija

NONALKOLOLINIS RIEBALŲ HEPATINIS LIGAS IR KRONINIS OBSTRUKTYVINIS PULMONINIS LIGAS: KURIAS KOMORBIDUMAS PAGRINDAS? (LITERATŪROS APŽVALGA)

G. A. Bykova, O. V. Khlynova, A. V. Tuev

Permės valstybinis medicinos universitetas, pavadintas E. A. Wagnerio, Permės, Rusijos Federacijos vardu

Raktažodžiai. Nealkoholinė riebalinė kepenų liga, lėtinė obstrukcinė plaučių liga, sergamumas.

[Bykova G. A. (* kontaktinis asmuo) - gydytojas ligoninės terapijos katedroje; O. Khlynova - medicinos mokslų daktaras, ligoninės terapijos katedros profesorius; Tuev A. V. - medicinos mokslų daktaras, profesorius, ligoninės terapijos katedros vedėjas].

Vis labiau akivaizdu, kad nealkoholinės riebalinės kepenų ligos (NAFLD) ir nealkoholiniai sagestoheshtit (NASH) yra pagrindinės Vakarų šalių kepenų ligos priežastys. Per pastaruosius 20 metų kepenų steatozės paplitimas padvigubėjo, o kitų lėtinių kepenų ligų paplitimas išlieka stabilus arba net mažėja [22]. Pasak Pasaulio gastroenterologijos žurnalo, 2013 m. NAFLD yra pripažinta dažniausia kepenų liga pasaulyje [14].

Sąvokos „nealkoholinis riebalų kepenų liga“ ir „nealkoholinis steatohepta-tit“ buvo laikomi nepriklausomais nosologiniais vienetais tik 1980 metais, kai J. Ludwig ir kt. apibūdino morfologinius kepenų pokyčius, būdingus alkoholio pažeidimui, asmenims, kurie nevartoja alkoholio hepatotoksinėmis dozėmis [6]. Šiandien laikomi du riebalinės ligos fenotipai: NAFLD (kaip paprasta steatoze, nepažeidžiant hepatocitų) ir NASH, kuri žymiai padidina fibrozės, kepenų cirozės, kepenų nepakankamumo ir kepenų vėžio riziką. Abu fenotipai gali turėti progresinį kursą - nuo steatozės (trigliceridų kaupimasis daugiau kaip 5% hepatocitų) arba NASH (steatozė + uždegimas) iki kepenų cirozės [6, 7].

Taigi, pagal apibrėžimą, NAFLD reiškia patologinio proceso vystymą, jei nėra piktnaudžiavimo alkoholiu. Tačiau tiksli hepatotoksinės dozės apibrėžtis vis dar nėra visiškai aiški. Mokslinėje literatūroje apie nealkoholinių riebalų degeneracijos kepenų problemą alkoholio hepatotoksinės dozės vertė svyruoja nuo 1 alkoholio vieneto (apie 10 gramų etanolio per dozę) iki 40 gramų etanolio per dieną [5, 7]. Šiuo metu Amerikos gastroenterologijos asociacija (AGA - Amerikos gastroenterologinė asociacija)

Rekomendacijose ši rekomendacija klinikinėje praktikoje siūlo, kad vyrų ir daugiau kaip 14 vienetų vyrų vidutiniškai per savaitę gerti daugiau kaip 21 alkoholio vienetą, ir apsvarstyti alkoholio kepenų pažeidimo galimybę. Vienas alkoholio vienetas yra apie 250 ml alaus (stiprumo

4,8%), 100 ml sauso vyno (12%), 70 ml spirituoto vyno (18%) ir 30 ml stiprių gėrimų (40%) [7, 10].

Siekiant įvertinti NAFLD paplitimą, reikia atsižvelgti į kai kurias savybes. Diagnozės tikslumas priklauso nuo ląstelių vidinio lipidų kaupimosi, alkoholio vartojimo metodų ir kriterijų, nustatančių ribą tarp „normalaus“ naudojimo ir piktnaudžiavimo alkoholiu [5, 7, 19].

Pasaulio gastroenterologijos žurnale, 2012 m., NAFLD mirtingumas bendrame populiacijoje yra 0,2%, nuo steatohepatito - 16-6,8%. Pacientams, sergantiems kepenų steatoze, NASH perėjimas vyksta 10–20% atvejų, ciroze - 0–4% 10–20 metų stebėjimo. Steatohepatito perkėlimas į cirozę pasireiškia 5-8% po 5 metų stebėjimo, 3-15% po 10-20 metų. Kepenų ląstelių karcinoma išsivysto 2–5 proc. Per metus stebimų [24]. NAFLD paplitimas tarp nutukusių pacientų yra 40–90 proc., Europoje - 20–30 proc., Vakarų šalyse - 20–40 proc., O JAV - 27–34 proc. [21]. Saudo Arabijoje kepenų nutukimo požymiai buvo nustatyti 10% pacientų, kurie buvo tiriami kepenų CT metu [13]. Šią problemą ištyrė Irano mokslininkai: NASH paplitimas pagal jų duomenis buvo

2,9%, o rizikos veiksniai yra vyrų lytis, miesto gyvenimo būdas, padidėjęs kūno masės indeksas ir nutukimas [21]. Pagal biopsiją, atliktą 437 pacientams Brazilijoje, 42% atvejų buvo aptikta izoliacija, 58% - steatohepatitas, 27% - fibrozė. Cirozė

15,4%, kepenų vėžys - 0,7% [13].

Rusijos Federacijoje 2007 m. Buvo atliktas atviras daugiacentris atsitiktinės atrankos tyrimas - stebėjimas DIREG_L_01903. Šiame tyrime buvo pateikta išsami informacija apie NAFLD epidemiologiją Rusijoje [4]. Nuo 2007 m. Kovo 25 d. Iki lapkričio 26 d. 30887 pacientai buvo ištirti 208 tyrimų centruose Rusijoje, kurie kreipėsi į poliklinikos gydytojus. Per šį laikotarpį visi į tyrimą įtraukti pacientai, neatsižvelgiant į medicininės pagalbos priežastį, buvo tiriami kepenų ultragarsu, klinikiniais ir biocheminiais kraujo tyrimais. Surinkti ir išanalizuoti tiriamųjų demografiniai ir antropometriniai rodikliai (amžius, lytis, socialinis statusas). Renkant istoriją svarba buvo susijusi su ligomis ir ligomis, nustatytomis prieš įtraukiant į studijų programą (širdies ir kraujagyslių ligos, išskyrus arterinę hipertenziją, dislipidemiją, cukrinį diabetą, menopauzę, kepenų ligas). Ypatingas dėmesys buvo skiriamas alkoholinių gėrimų naudojimui, todėl tyrime paaiškinta alkoholinių gėrimų apimtis ir rūšis, kiekybinis alkoholio kiekis. Tyrimo metu buvo nustatyti kepenų pažeidimo požymiai (telangiektazija - 6,7%, ikterichnost sclera - 5,7%, palmių eritema - 2,2%, plaukiojantis rankų drebulys -1,2%). Be to, perkusijos ir palpacijos metu buvo įvertintas kepenų dydis. Hepatomegalia nustatyta 11,9% tiriamųjų. Laboratoriniame tyrime buvo atsižvelgta į šiuos rodiklius: ALaT, ASaT, gama-glutamiltranspeptidazės, gliukozės, cholesterolio, trigliceridų, protrombino laiko, trombocitų skaičiaus, IB8 antikūnų ir ICS antikūnų aktyvumą. Parenchimos ir kepenų dydžio bei kasos ultragarsinis tyrimas

liaukos, portalo skersmuo ir blužnies venai [4, 7].

Taigi, remiantis anamneze, laboratoriniais tyrimais ir kepenų ultragarsu, pacientams diagnozuota NAFLD. Atsižvelgiant į didelį pacientų skaičių, nebuvo atlikta kepenų biopsija. Todėl NAFLD aptikta 26,1% pacientų, tarp jų 3% pacientų buvo nustatyta cirozė, steatoze - 79,9%, steatohepatitas - 17,1%. Amžiaus grupėje iki 48 metų ši diagnozė buvo nustatyta 15% pacientų; 48 metų amžiaus grupėje - 37,4% pacientų. Tyrimo duomenimis, buvo nustatytas visų analizuotų rizikos veiksnių reikšmingumas, dažniausiai pasireiškiantis arterinės hipertenzijos, dislipidemijos, nenormalaus cholesterolio ir pilvo nutukimo buvimas. Kiekvienam rizikos faktoriui pacientų, sergančių riebalų kepenų liga, dalis buvo didesnė nei pacientų, turinčių tą patį rizikos veiksnį visoje pacientų populiacijoje, dalis, įtraukta į analizę [4, 7].

Šio tyrimo rezultatų analizė parodė, kad NAFLD pasižymi dideliu paplitimu tarp Rusijos Federacijos gyventojų. Daugeliui pacientų, besimptomis ar besimptomis. Ligos aptikimas atsiranda atsitiktinai ultragarsu ir transaminazių aktyvumo padidėjimu pacientų, kurie gydymo metu nepateikė jokių su kepenų patologija susijusių skundų [4, 5, 7], metu.

Atsižvelgiant į padidėjusį paplitimą, NAFLD mechanizmai ir toliau aktyviai tiriami. Pelių hepatocitų III-7 ir Jer3B linijose buvo gauti duomenys apie kai kurias galimybes blokuoti apoptozę, kurią sukelia prisotintų laisvųjų riebalų rūgščių (NSLC) kaupimasis. NSLC perteklius sukelia endoplazminio slidinėjimo retikulinį stresą, kuriam būdingas žalos ir plazmos membranos retikulinių baltymų naikinimas.

Sunaikintos membranos fragmentai inicijuoja apoptozę [9, 16].

Yra žinoma, kad tam tikras vaidmuo nealkoholinių kepenų distrofijos patogenezėje priskiriamas oksidaciniam stresui [22]. Todėl fermentų sintezės antioksidantų apsauga taip pat gali sukelti steatozę. Pacientams, kuriems buvo patvirtintas biopsijos NAFLD, buvo tiriamas MTP-493 G / T geno, kuris koduoja trigliceridų nešiklį, polimorfizmas į labai mažo tankio apolipoproteinus. Šio baltymo nepakankamumas sukelia sutrikusią perteklių lipidų pašalinimą iš kepenų ląstelių ir hepato-steatozės [20].

Insulino atsparumas (IR), oksidacinis stresas ir uždegiminis procesas vis dar laikomi pagrindiniais NAFLD patogenetiniais mechanizmais. Apibūdinant ligos patogenezę, buvo pasiūlyta „daugelio paspaudimų“ (multi-hit) teorija. Ląstelių jautrumo insulinui pažeidimas sukelia pernelyg didelio laisvo riebalų rūgščių įsisavinimą hepatocituose ir steato formavimąsi „pirmuoju streiku“. Atsižvelgiant į steatozės ir reaktyvaus deguonies formų susidarymą dėl sudėtingų sąveikų tarp imuninės sistemos ląstelių, makrofagų, hepatocitų, tai yra antrasis etapas - „daugkartinis antrasis insultas“, steatozė transformuojama į steatohepatitą ir toliau į nealkoholinę kepenų cirozę.

Visas biocheminių pokyčių procesas kyla iš IR. Dėl hormonų priklausomų audinių insulino jautrumo praradimas sukelia lipidų metabolizmo pusiausvyrą. Aktyvuojami fermentai, kurie suskaido trigliceridus riebaliniame audinyje, ir išsiskiriančios riebalų rūgštys kaupiasi kepenyse. Kepenų ląstelėse beta oksidacija blokuojama, todėl kepenų fermentų sistema negali metabolizuoti jų pertekliaus. Lipidų vakuolai - kepenų steatozė susidaro [5, 7].

Steatohepatito priežastys ir mechanizmai nėra visiškai suprantami. Galbūt bendras oksidacinio streso, ląstelių pažeidimo ir uždegimo poveikis sukelia šią sąlygą. Taip pat svarbu yra imuninius procesus reguliuojančių genų polimorfizmas [18].

Taip pat buvo pasiūlytas naujas NAFLD, fibroblastų augimo faktoriaus 21, žymeklis, kuris padidina šią ligą ir koreliuoja su trigliceridų kiekiu [3].

Savo ruožtu, lėtinė obstrukcinė plaučių liga (COPD) yra išvengiama ir gydoma liga, kuriai būdingas nuolatinis oro srauto apribojimas, kuris paprastai progresuoja ir yra susijęs su ryškiu lėtiniu plaučių uždegimu reaguojant į patogenines daleles ar dujas. Kai kuriems pacientams pasunkėjimai ir bendrų ligų, įskaitant širdies ir kraujagyslių sistemą, virškinimo traktą, gali paveikti bendrą LOPL sunkumą [15].

Šiuo metu LOPL yra pasaulinė problema. Kai kuriose pasaulio šalyse jos paplitimas yra labai aukštas (daugiau nei 20% Čilėje), kitose - mažiau (apie 6% Meksikoje). Šios įvairovės priežastys yra skirtingos žmonių gyvensenos, elgesio ir kontakto su įvairiomis žalingomis medžiagomis skirtumai [11, 15].

Viena iš pasaulinių tyrimų („BOLD“ projektas) suteikė unikalią galimybę įvertinti LOPL paplitimą naudojant standartizuotus klausimynus ir plaučių funkcijų tyrimus vyresniems nei 40 metų amžiaus žmonėms tiek išsivysčiusiose, tiek besivystančiose šalyse. Taigi LOPL paplitimas nuo II etapo tarp vyresnių nei 40 metų asmenų buvo 10,1 ± 4,8%, įskaitant vyrus - 11,8 ± 7,9%, o moterims - 8,5 ± 5,8% [ 2]. Pagal epidemiją

Tyrime COPD paplitimas Samaros regione (30 metų ir vyresni) iš viso buvo 14,5% (vyrų - 18,7%, moterų - 11,2%). Pagal kitą Rusijos tyrimą, atliktą Irkutsko regione, liga pasireiškia vyresniems nei 18 metų asmenims tarp miesto gyventojų 3,1% atvejų ir tarp kaimo gyventojų - 6,6%. Taip pat pažymėta, kad obstrukcinės plaučių patologijos paplitimas didėja su amžiumi, kurį patvirtina šio tyrimo rezultatai - amžiaus grupėje nuo 50 iki 69 metų tarp vyrų, gyvenančių mieste, paplitimas buvo 10,1 proc., 22,6 proc. - kaimo gyventojų. Be to, beveik kas antras vyresnis nei 70 metų vyras, gyvenantis kaimo vietovėse, buvo diagnozuotas LOPL [1, 11].

Pasak PSO, šiuo metu LOPL yra ketvirta pagrindinė mirties priežastis pasaulyje. Apie tai kasmet miršta apie 2,75 mln. Žmonių, ty 4,8% visų mirties priežasčių. Europoje mirtingumas labai skiriasi: nuo 0,2 iki 100 000 gyventojų Graikijoje, Švedijoje, Islandijoje ir Norvegijoje iki 80 iki 100 000 Ukrainoje ir Rumunijoje [11, 15].

Nuo 1990 m. Iki 2000 m. Mirtingumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų apskritai ir nuo insulto sumažėjo atitinkamai 19,9 ir 6,9%, o LOPL mirtingumas padidėjo 25,5%. Ypač pastebimas moterų mirtingumo padidėjimas [1, 11]. Tuo pačiu metu pacientų, turinčių šią patologiją, mirtingumo prognozės yra tokie veiksniai, kaip bronchų obstrukcijos sunkumas, mitybos būklė (kūno masės indeksas), fizinis patvarumas pagal bandymą su 6 minučių pėsčiomis ir dusulio sunkumas, paūmėjimo dažnis ir sunkumas, plaučių hipertenzija [11, 23 ].

Taip pat tiriamos LOPL patogenetinės sąsajos, o šios ligos - padidėjimas

trofilai, makrofagai ir T-limfocitai (ypač CD8 +) skirtingose kvėpavimo takų ir plaučių dalyse. Tokį padidėjimą lėmė padidėjęs įdarbinimas, padidėjęs išgyvenimas ir (arba) aktyvinimas. Makrofagai greičiausiai atlieka COPD uždegimo reguliavimo vaidmenį, atleisdami tarpininkus, tokius kaip naviko nekrozės faktorius, interleukinas-8 (IL-8) ir leukotrienas B4, kurie prisideda prie neutrofilinio uždegimo. T-limfocitų vaidmuo vis dar nėra visiškai suprantamas. Kvėpavimo takų ir alveolių epitelinės ląstelės yra svarbūs uždegiminių mediatorių šaltiniai. Azoto dioksido (NO, ozono (O3), dyzelino išmetamųjų dujų epitelio ląstelėse poveikis, kaip buvo įrodyta eksperimente su sveikais savanoriais, sukelia galingą priešuždegiminių mediatorių, įskaitant eikozanoidus, citokinus ir adhezijos molekules, sintezę ir išsiskyrimą [1, 15].

Sisteminis uždegiminis atsakas yra santykinai nauja koncepcija pacientams, sergantiems LOPL, o tai patvirtina dažnas uždegiminių žymenų periferiniame kraujyje padidėjimas (C reaktyvus baltymas, fibrinogenas, leukocitai, priešuždegiminiai citokinai: naviko nekrozės faktorius, IL-2p, IL-6, IL -8, chemijos kins). Tikslūs sisteminio uždegimo mechanizmai nėra gerai suprantami. Manoma, kad ryšys tarp vietinio (ty bronchopulmoninio) ir sisteminio uždegimo yra atliekamas keliais būdais:

1) streso sukeltų citokinų ir laisvųjų radikalų išsiskyrimą iš broncholecularinės sistemos į sisteminę kraujotaką;

2) kaulų čiulpų periferinių kraujo leukocitų arba progenitorinių ląstelių aktyvavimas; 3) kaulų čiulpų ir kepenų stimuliacija su uždegiminių ir struktūrinių ląstelių išlaisvintais priešuždegiminiais mediatoriais [1].

Pagrindinis oksidantų (laisvųjų radikalų) šaltinis pacientams, sergantiems LOPL

Kempingo cigarečių (tabako) dūmai: viename cigarečių dūmų kvėpavime yra 1015 laisvųjų radikalų, o 1 g tabako dervos yra 1018 laisvųjų radikalų. Be to, tabako dūmai didina neutrofilų ir makrofagų, kurie yra pagrindinis endogeninio oksidanto gamybos šaltinis, antplūdį ir aktyvavimą. Oksidatoriaus įtempis, t.y. pernelyg didelio kiekio laisvųjų radikalų išsiskyrimas kvėpavimo takuose, turi stiprų žalingą poveikį visoms plaučių struktūrinėms sudedamosioms dalims, dėl kurių atsiranda negrįžtamų plaučių parenchimos, kvėpavimo takų, plaučių kraujagyslių pokyčių. Laisvieji radikalai mažina elastino ir kolageno sintezę, sutrikdo kitų ekstraląstelinės matricos komponentų, tokių kaip hialuronas, struktūrą. Galiausiai oksidacinis stresas aktyvuoja transkripcijos faktoriaus n-kV gamybą, kuris yra atsakingas už genų, atsakingų už naviko nekrozės faktoriaus-a, IL-8 ir kitų priešuždegiminių baltymų sintezę, ekspresijos padidėjimą, dėl kurio padidėja uždegiminis atsakas [1, 11, 15].

Pagrindinė COPD patogenezės vieta yra „proteinazės-antiproteinazės“ disbalansas. Pusiausvyros atsiranda dėl padidėjusios proteinazių gamybos arba aktyvumo ir dėl inaktyvacijos arba antiproteinazių gamybos sumažėjimo. Dažnai proteinazės antiproteinazės disbalansas yra įkvėpimo sukeltos uždegimo pasekmė. Taigi, makrofagai, neutrofilai ir epitelinės ląstelės išskiria visą baltymų derinį. Jie sugeba sunaikinti elastiną, taip pat kolageną, kitą pagrindinę alveolinės sienos dalį [1].

Taigi NAFLD ir LOPL yra gana dažnai diagnozuotos ligos, kurių paplitimas, taip pat mirtingumas dėl jų priežasties, nuolat didėja. Todėl įdomu abu ligas apsvarstyti

komorbidumo prizmė. Be to, daugelio patogenetiškai susijusių ir nesusijusių patologijų kombinuoto klausimo klausimas pastaruoju metu buvo vis daugiau dėmesio [9, 10].

Taigi, COPD ir NAFLD atveju būtų galima išskirti bendrą patogenezę - oksidacinį stresą ir sisteminį uždegimą: pavyzdžiui, tabako dūmai sukelia laisvųjų radikalų susidarymą, kurie patenka į sisteminę kraujotaką ir gali sukelti kepenų pažeidimą. Be to, neutrofilų priešuždegiminiai mediatoriai, sintezuoti, kai juos sugadina laisvieji radikalai, stimuliuoja kepenų ląsteles.

Pastaraisiais metais išsiskyrė LOPL sergantiems pacientams, sergantiems metaboliniu sindromu, būdingi kriterijai: pilvo nutukimas, padidėjusi trigliceridų koncentracija kraujyje, dislipidemija aterogeniniu būdu, padidėjęs gliukozės ar insulino atsparumas, protrombozės ir uždegiminės ligos, endotelio disfunkcija ir polinkis į aterosklerozinę kraujagyslių ligą, didinant C reaktyvaus baltymo koncentraciją. Dyslipidemija, atsparumas insulinui, priešuždegiminės būklės taip pat yra NAFLD vystymosi rizikos veiksniai. Tarp šio fenotipo priklausančių pacientų yra daug širdies ir kraujagyslių ligų, ypač arterinės hipertenzijos (ši klinikinė LOPL forma dažniau pasireiškia moterų populiacijoje) [12].

Be to, pagal S.D. Podimovą, lėtinės sekinančios ligos (vėžys ir kt.), Taip pat stazinis širdies nepakankamumas, plaučių ligos ir lėtinis kvėpavimo nepakankamumas dažnai lydi riebiosios hepatosis [8].

NAFLD ir plaučių patologijos, įskaitant LOPL, derinys nėra gerai suprantamas. 2012 m. Autorių grupė atliko tyrimo tyrimą

išorinis kvėpavimas pacientams, sergantiems nealkoholiniu kepenų degeneracija, nustatyta ultragarsu. Tyrime dalyvavo 2119 korėjiečių, kurių amžius - nuo 30 iki 75 metų. Ligoniams, sergantiems riebalų kepenų liga, gyvybiškai svarbi plaučių koncentracija ir priverstinis iškvėpimo tūris 1 s yra mažesni, lyginant su kontroline grupe. Kvėpavimo funkcijos rodikliai laipsniškai mažėja priklausomai nuo kepenų nutukimo laipsnio [17]. Taip pat buvo pažymėta, kad NAFLD yra susijęs su padidėjusia širdies ir kraujagyslių ligų bei atsparumo insulinui rizikai, o kvėpavimo sistemos funkcinis aktyvumas gali sustiprinti širdies ir kraujagyslių ligų bei metabolinio sindromo raidą ir pablogėjimą.

COPD ir NAFLD kombinuotos patologijos eigos ypatumų tyrimas taip pat svarbus, nes pacientams, sergantiems LOPL, mirties rizika didėja padidėjus susijusių ligų skaičiui ir nepriklauso nuo FEV1 vertės [11].

Taigi, manome, kad šio bendrojo ligos tyrimo klausimas yra svarbus, perspektyvus ir turės praktinę ir teorinę reikšmę vidaus ligų klinikoje.

1. Avdeev S. N. Lėtinė obstrukcinė plaučių liga. M.: 2010 m. Atmosfera; 160

2. Pasaulinė lėtinės obstrukcinės plaučių ligos iniciatyva. Visuotinė lėtinės obstrukcinės plaučių ligos diagnozavimo, gydymo ir prevencijos strategija (patikslinta 2008 m.); už. iš anglų kalbos pateikė ed. A. S. Belevsky. M.: Rusijos respiracinė visuomenė 2008; 80

3. Drapkina O. M, Smirin V. I, Ivashkin V. T. Nealkoholinė riebalinė kepenų liga - modernus problemos vaizdas. Gydytojas 2010 m.; 5: 57-61.

4. Drapkina O. M, Gatsolaeva D. S, Ivashkin V. T. Nealkoholinė riebalinė kepenų liga kaip metabolinio sindromo sudedamoji dalis. Rusijos medicinos naujienos 2010; 2: 72-78.

5. Ivashkin V. T., Drapkina O. M. Rekomendacijos nealkoholinių riebalų kepenų ligų diagnostikai ir gydymui. M.: Mokslinė Rusijos Federacijos terapijos taryba 2012 m.; 12

6. Pavlov H, Glushenkov D, Vorobyev A, Nikonov E, Ivashkin B. Nealkoholinių riebalų kepenų ligos diagnozė naudojant neinvazinius tyrimo metodus. Daktaras 2010; 12: 13-19.

7. Pankiv V. I. 2 tipo cukrinis diabetas ir nealkoholinė riebalų kepenų liga. Metformino poveikis. Tarptautinis endokrinologinis leidinys 2013; 5 (53), galima rasti adresu http: //www.mif-ua.com/archi-ve/article/36883.

8. Podymova S.D. Kepenų liga: vadovas. M.: Medicina 2005; 410-426.

9. Khlynova O.V., Kokarovtseva L.V., Beresne-L. L., Kachina A.A. Kaip civilizacijos ligos yra pavojingos širdies ir kraujagyslių sistemai? 2012 m. URM „Permės mokslinio centro“ biuletenis; 3-4: 4-10.

10. Chlynova O. V, Tuev A. V, Beresneva L. N, Agafonov A. V. Arterinės hipertenzijos ir su rūgštimi susijusių ligų komorbidumo problema. Terapinis archyvas 2013; 85: 101-106.

11. Chuchalin A. G., Aisanov Z. R., Avdeev S. N., Belevsky A. S., Leshchenko I. V., Mescheryakova N. N. Ovcharenko S. I., Shmelev E. I. Federalinės klinikinės gairės dėl lėtinės obstrukcinės ligos diagnozavimo ir gydymo plaučius. Rusijos kvėpavimo draugija 2014; galima rasti adresu http: //pulmonology.ru/publi-cations/guide.php.

12. Chuchalin A. G. Lėtinė obstrukcinė plaučių liga ir susijusios ligos. Pulmonologija 2008; 2: 5-13.

13. Bellentani S, Scaglioli F, Marino M., Bedogni G. Nealkoholinės riebalinės kepenų ligos epidemiologija. Dig Dis 2010; 28: 155-161.

14. Chalasani N, Younossi Z, Lavine J. W. et al. Amerikos gastroenterologijos koledžas ir Amerikos gastroenterologijos asociacija. Hepatologija 2012; 26: 202-208.

15. Pasaulinė iniciatyva dėl obstrukcinės plaučių ligos, pasaulinė lėtinės obstrukcinės plaučių ligos strategija 2014, pasaulinė lėtinės obstrukcinių plaučių ligų autorių teisių iniciatyva, MCR VISION, 2014 m.

16. Ibrahim S. H, Akazawa Y., Cazanave S.C, Bronk S. F, Elmi NA, Werneburg NW, Bil-ladeau D. D, Gores GJ glikogeno sintazės kinazės-3 (GSK-3) hepatocitų lipoapoptozės slopinimas. J. Hepatol. 2011 m. 54 (4): 765-772.

17. Jung D. H, Shim J. Y, Lee H. R, Moon B. S, Park B. J, Lee Y. J. Santykis tarp nealkoholinių riebalų kepenų ligos ir plaučių funkcijos. 2012 m. Vidaus medicinos žurnalas; 42 (5): 541-546.

18. Lewis J. R, Mohanty S. R. Nealkoholinė riebalų kepenų liga: apžvalga ir virškinimo ligos bei mokslai 2010 m.; 55: 560-578.

19. Nealkoholinių riebalų kepenų asociacija, Amerikos asociacija

gastroenterologijos tyrimas, 2012 m

20. Petta S., Muratore C, Craxi A. Nealkoholinis riebalų kepenų patogenezė: dabartis ir ateitis. Dig. Kepenų dis. 2009 m. 41 (9): 615-625.

21. Simonen P, Kotronen A., Hallikainen M, Se-vastianova K, Makkonen J, Hakkarainen A, Lundbom N, Miettinen T. A, Gyllingas H, Yki-Jarvinen H. Cholesterolio sintezė ir nealkoholinis riebalų kepenų liga, nepriklausoma nuo nutukimo. Journal Hepatology 2011; 54 (1): 153-159.

22. Souza O.C.P.M., Tadeu S.J., Cavaleiro A, M. et al. Gluta-mate-cisteino ligazės ir nealkoholinės riebalinės kepenų ligos polimorfizmų susiejimas. „Gastroenterologijos ir hepatologijos žurnalas 2010“; 25: 357-361.

23. Tarantino G, Finelli C. Nustatykite metabolinį sindromą? „World Journal of Gastroenterology 2013“; 19 (22): 3375-3384.