Kokios komplikacijos gali atsirasti po tulžies pūslės pašalinimo?

Cholelitozės chirurgijos indikacijos - didelės ar daugybės tulžies akmenys, sukeliantys lėtinį cholecistitą, kuris nėra tinkamas kitiems gydymo metodams. Paprastai pacientams, kuriems sutrikęs tulžies nutekėjimas, yra nustatytas radikalus gydymas ir kyla tulžies latakų užsikimšimo rizika.

Komplikacijos po cholecistektomijos

Poveikis, galinčias atsirasti po tulžies pūslės šalinimo procedūros, yra labai sunku prognozuoti iš anksto, tačiau laiku ir techniškai teisinga operacija padeda sumažinti jų vystymosi riziką iki minimumo.

Komplikacijų priežastys:

• uždegiminių audinių infiltracija chirurginėje srityje;
• lėtinis tulžies pūslės uždegimas;
• netipinė anatominė tulžies pūslės struktūra;
• paciento amžius;
• nutukimas.

Laparoskopinė cholecistektomija (operacija, kurios metu tulžies pūslės pašalinamos per skylutes pilvo ertmėje) neišsprendžia tulžies susidarymo sutrikimo problemos. Todėl paciento organizmui reikia išmokti veikti be tulžies pūslės. Jei asmuo nuolat nerimauja dėl periodinių ligos paūmėjimų, chirurgija padės pagerinti bendrą būklę.

Po operacijos gali atsirasti nenumatytų problemų (tai priklauso nuo chirurgo patirties ir bendros paciento būklės). Pagal statistiką maždaug 10% atvejų atsiranda komplikacijų po laparoskopinės cholecistektomijos. Yra keletas priežasčių, dėl kurių atsiranda komplikacijų dėl chirurginio gydymo.

Tam tikrais atvejais tai palengvina netinkamai pasirinkta chirurginės intervencijos technika arba atsitiktinis žalos kanalų ir laivų pažeidimas šioje srityje. Nepakankamas paciento tyrimas ir paslėptų akmenų buvimas tulžies latakoje arba tulžies pūslės navikas kartais sukelia problemų. Kaimyninių organų ligos gali sukelti antrinius tulžies pūslės pokyčius ir paveikti tyrimo rezultatus. Chirurginės klaidos apima prastą hemostazę ir nepakankamą prieigą prie darbo zonos.

Todėl, siekiant išvengti tokių problemų, prieš atliekant cholecistektomiją būtina atlikti išsamų kaimyninių organų - kepenų, kasos ir pan.

Patarimas: siekiant sumažinti komplikacijų riziką operacijos metu ar po jos, pirmiausia turite atlikti išsamią diagnozę, kuri padės nustatyti kitų patologijų buvimą ir pasirinkti tinkamą gydymo tipą.

Komplikacijų tipai

Komplikacijos po tulžies pūslės pašalinimo (cholecistektomija) gali būti tokios:

• ankstyvos komplikacijos;
• vėlyvos komplikacijos;
• operacinių komplikacijų.

Ankstyvųjų komplikacijų priežastys, pašalinus tulžies pūslę, gali būti antrinio kraujavimo atsiradimas, susijęs su ligatūros slopinimu (medicininis sriegis kraujagyslėms pjauti). Kraujavimas yra viena iš labiausiai paplitusių komplikacijų po operacijos ir gali atsirasti dėl tam tikrų sunkumų, kai tulžies pūslės išsiskiria per pilvą į pilvo sieną. Prisideda prie šio didelio akmenų skaičiaus, nes burbulas labai padidėjo.

Galimas kraujavimo atidarymas iš tulžies pūslės lovos, kuris įvyksta po to, kai padidėja jos sienelės į kepenų audinį dėl uždegiminių pokyčių. Pirmoji pagalba priklauso nuo to, ar tai yra išorinis ar vidinis kraujavimas, ir su tuo susiję simptomai.

Jei kraujavimas yra vidinis, atliekama antroji operacija, siekiant ją sustabdyti: pakartotinai uždėkite ligatūrą arba klipą, pašalinkite kraujo likučius ir patikrinkite kitus kraujavimo šaltinius. Pakeitus prarastą kraują, geriamas fiziologinis tirpalas ir koloidinis tirpalas, taip pat kraujo komponentai (plazma). Štai kodėl taip svarbu, kad pacientas, pasibaigus cholecistektomijai, būtų stebimas medicinos įstaigoje.

Subhepatinė ir subfreninė abscesė

Ankstyva komplikacija po operacijos gali būti tulžies pūslės uždegimas, atsirandantis dėl medicininės siūlės slydimo ir tulžies išsiskyrimo į skrandį. Pacientas gali išsivystyti subphrenic arba subhepatic abscesas, kuris yra susijęs su tulžies pūslės sienų vientisumo pažeidimu ir infekcijos plitimu. Ši komplikacija atsiranda dėl gangreninio ar flegmoninio cholecistito.

Diagnozę galite atlikti remiantis būdingais simptomais. Būtinai įspėkite karščiavimą po cholecistektomijos (38 ° C arba 39 ° C), galvos skausmo, šaltkrėtis ir raumenų skausmo. Kitas stiprus uždegiminis procesas yra kvėpavimo trūkumas, kai pacientas bando kvėpuoti dažniau. Dėl medicininės apžiūros gydytojas pacientui pažymi didelį skausmą, kai paliečiamas pakrantės arka, krūtinės asimetrija (jei abscesas yra labai didelis), skausmas dešinėje hipochondrijoje.

Teisė diafragminė pneumonija ir pleuritas gali prisijungti prie pūslės pūslės. Tiksli diagnostika padės atlikti rentgeno tyrimus ir akivaizdžius klinikinius simptomus.

Subhepatinė abscesas atsiranda tarp žarnyno kilpų ir apatinio kepenų paviršiaus. Jį lydi didelis karščiavimas, raumenų įtampa dešinėje hipochondrijoje ir stiprus skausmas. Diagnozę galite atlikti ultragarsu ir kompiuterine tomografija.

Dėl pūlinių gydymo atliekama operacija, kad būtų atidaryta pūlinys ir nustatytas drenažas. Tuo pačiu metu nustatyti antibakteriniai vaistai. Pratimai po tulžies pūslės pašalinimo yra griežtai draudžiami, nes jie gali sukelti opą pertraukti, jei yra.

Po cholecistektomijos pilvo sienos punkcijos vietoje gali atsirasti drėgmė. Dažniausiai tai yra dėl flegmoninio ar gangreninio cholecistito, kai operacijos metu yra sunkumų šalinant tulžies pūslę. Dėl kurių chirurginės žaizdos siūlės yra ištirpintos ir naudojamas dezinfekavimo tirpalas.

Patarimas: abscesas yra pavojingas dėl spartaus infekcinio proceso plitimo pilvo ertmėje, todėl pacientas privalo laikytis visų gydytojo nurodymų ir būti pooperaciniu laikotarpiu medicinos įstaigoje, kad prireikus laiku gautų pagalbą.

Pavėluotos komplikacijos

Akmenys tulžies kanale

Kaip vėlyva komplikacija po cholecistektomijos gali atsirasti obstrukcinė gelta. Jos priežastys gali būti kanalų susiaurėjimas, nežinomi navikai arba tulžies latakų akmenys. Pakartotinė operacija gali padėti užtikrinti laisvą tulžies srautą. Kartais pacientas turi išorinę tulžies fistulę, susijusią su ortakio žaizda, kuriai atliekama antroji chirurginė intervencija, skirta uždaryti fistulę.

Be to, vėlyvosios komplikacijos turėtų apimti tam tikras radikalaus gydymo kontraindikacijas, kurių anksčiau nebuvo atsižvelgta. Sunkiems ir silpniems pacientams būtina taikyti saugiausius anestezijos ir chirurgijos tipus.

Po operacijos tulžis, o ne tulžies pūslė, pradeda tekėti į žarnyną ir veikia jo funkciją. Kadangi tulžies pūslė tampa vis sklandesnė, tai yra daug blogiau kovojant su kenksmingais mikroorganizmais, dėl kurių jie daugėja ir gali sukelti nevirškinimą.

Tulžies rūgštys pradeda dirginti dvylikapirštės žarnos gleivinę ir sukelti uždegiminius procesus. Po žarnyno motorinės veiklos pažeidimo kartais grįžta į maistą stemplėje ir skrandyje. Atsižvelgiant į tai, gali susidaryti kolitas (storosios žarnos uždegimas), gastritas (skrandžio gleivinės uždegiminiai pokyčiai), enteritas (plonosios žarnos uždegimas) arba esophagitis (stemplės gleivinės uždegimas). Nevirškinimą lydi tokie simptomai kaip pilvo pūtimas ar vidurių užkietėjimas.

Štai kodėl maisto pašalinimas po tulžies pūslės turi būti teisingas, privalote laikytis specialios dietos. Dietoje turi būti tik pieno produktai, mažai riebalų turinčios sriubos, virtos mėsos, grūdų ir keptų vaisių. Visiškai neįtraukti kepti maisto produktai, spiritai ir kava. Rūkymas taip pat draudžiamas pašalinus tulžies pūslę.

Operacinės komplikacijos

Komplikacijos dėl tulžies pūslės chirurginio pašalinimo fone yra netinkamos cistinės kanalo kelmo ligos, kepenų arterijos ar portalo venos pažeidimas. Labiausiai pavojingas tarp jų yra portalo venų pažeidimas, kuris gali būti mirtinas. Jei norite atidžiai stebėti chirurginės intervencijos taisykles ir būdus, tai gali sumažinti riziką.

Norėdami sumažinti komplikacijų riziką po cholecistektomijos, gali būti, jei prieš operaciją atliksite išsamų tyrimą ir tiksliai nustatote, ar operacijai yra kontraindikacijos. Pačią procedūrą turi atlikti kvalifikuotas chirurgas, turintis didelę patirtį šioje srityje. Siekiant išvengti vėlyvų komplikacijų, galite naudoti specialią mitybą ir tinkamą gyvenimo būdą.

Laparoskopinės cholecistektomijos komplikacijos (tulžies takų pažeidimas, kraujavimas)

Laparoskopinė cholecistektomija tapo pasirinktinu gydymu simptominei cholelitizei gydyti. Dėl pagreitinto atsigavimo ir pacientų pasitenkinimo rezultatais greitai atsirado laparoskopinių metodų tulžies pūslės operacijos metu. Šios technologijos raidos procese 1980–1990 m. tapo aišku, kad ji turi didesnę komplikacijų (ypač didelių tulžies latakų sužalojimų) riziką, palyginti su atvira cholecistektomija. Iš pradžių ji buvo susijusi su studijų eiga, bet tada paaiškėjo, kad šios komplikacijos dažnis buvo didesnis, net nepaisant tinkamo laparoskopijos ir chirurginės patirties - šiuo aspektu atvira cholecistektomija turi nedidelį pranašumą. Didelės populiacijos duomenų bazių studijos parodė, kad, naudojant laparoskopinę cholecistektomiją, dažniau susižaloja bendras tulžies kanalas. Tačiau nebuvo atlikta panašių duomenų didelės apimties tyrimų metaanalizė, todėl daugeliu atvejų pirmenybė turėtų būti teikiama laparoskopinei cholecistektomijai, o ne atvirai operacijai.

Nepaisant to, kad laparoskopinė cholecistektomija lydi didesnį tulžies latakų pažeidimo dažnį, laparoskopinės cholecistektomijos privalumai paskatino šį metodą (ir, galbūt, visas laparoskopines operacijas) iki naujo lygio. Pripažinus laparoskopiją, atsirado daug naujų funkcijų, tačiau taip pat buvo nustatyti apribojimai, rekomendacijos ir taisyklės, kurios buvo sukurtos siekiant užkirsti kelią komplikacijų vystymuisi. Šiuo metu šios rekomendacijos turėtų būti žinomos visiems chirurgams, atliekantiems laparoskopinę cholecistektomiją, ir apima tokius terminus kaip „kritinė akis“ ir „neįmanoma progresuoti“. Suprasti technikos galimybių ribas, išlaikyti žemą ribą konversijoms į atvirą operaciją arba netgi galimybę sustabdyti operaciją paliekant cholecistostomiją - visa tai turi būti tvirtai įsitvirtinusi kiekvieno chirurgo protuose. Tačiau vis dar susiduriama su šios technikos komplikacijomis.

Siekiant išvengti komplikacijų išsivystymo, būtina išsamiai žinoti normalią tulžies sistemos vystymosi anatomiją ir anomalijas. Dažnai pasitaikantys kepenų arterijų ir kanalų struktūros sutrikimai gali padidinti nesėkmingo laparoskopinės cholecistektomijos pasekmes. Paprastai tulžies pūslė yra į dešinę nuo bendro tulžies latakų, o cistinės ir paprastos tulžies latakų fistulė yra tiesiai virš pradinės nepanaudotos kasos dalies. Fistulė gali būti bet kurioje ekstrahatinės tulžies trakto vietoje: nuo kepenų kanalų virš bifurkacijos iki bendrosios tulžies latako intrapancreatinės dalies ir aplink visą bendrojo kepenų kanalo perimetrą. Literatūroje aprašomos įvairios „nepageidaujamos“ tulžies kanalų konfigūracijos, tarp kurių yra „paslėptas“ cistinis ortakis ir mažas 7-ojo ir 8-ojo kepenų segmento kanalo susiliejimas. Šios nenormalios distalinių kanalų fistulės dažnai randamos maždaug 10–15% pacientų. Nenormalus ortakio anatomija gali padaryti skaidresnę ir sudėtingesnę, bet neturėtų sukelti didelių komplikacijų. Toliau aprašomi metodai, kaip išvengti žalos net ir šiose situacijose.

10–20% pacientų pasireiškia aberrantinė kepenų arterija, ypač dešinė kepenų arterija. Paprastai randami šie dešiniojo kepenų arterijos šakotieji variantai: vidurinė dešinė kepenų arterija, kuri eina už bendrojo tulžies latakų (60%), vidurinė dešinioji kepenų arterija, esanti priešais bendrą tulžies lataką (25%), ir aberrantinė kepenų arterija, atsirandanti iš geriausio mezenterinio arterijos ir pasislėpę už paprasto tulžies kanalo (15–25% atvejų). Užpakalinė ar netinkama dešinė kepenų arterija yra pavojus bet kuriam išpjaustymui, esantį žemiau cistinės kanalo, ir jis turi būti išskaidytas prie kepenų vartų.

Po metų stebėjimo buvo nustatytos dažniausios komplikacijos.

Klasikinė žala ir jos variantai yra dažniausios ir baisiausios komplikacijos; taip pat galimi šilumos nuostoliai, tulžies nutekėjimas ir akmenys kanaluose.

Klasikinės tulžies latakų pažeidimai

Klasikinė laparoskopinė žala pasireiškia skilimo metu, cholecistektomijos pradžioje, kai bendras tulžies kanalas yra klaidingas dėl cistinės kanalo.

Klasikinio tulžies latakų sužalojimo variantai

Dažnai yra toks klasikinės žalos variantas: dėl nepakankamo išpjaustymo ar traukos, kuris sugriežtina bendrą tulžies lataką, po to, kai klipas yra tinkamai prijungtas prie proksimalinio cistinio kanalo, distalinis klipas dedamas ant bendro tulžies kanalo. Cistinis ortakis yra artimas prie jo anastomozės su įprastu tulžies kanalu, dėl kurio susidaro bendras proksimalinis tulžies fistulis ir užsikimšęs bendras tulžies kanalas. Šie pažeidimai dažniau pasitaiko pacientams, kuriems yra trumpas cistinis ortakis arba jo nėra. Paprastai pripažįstama žalos klasifikacija dėl netinkamo Strasbergo identifikavimo.

Antra labiausiai paplitusi didelių žarnų sistemos pažeidimų rūšis yra susijusi su pernelyg didele elektrokaguliacija, dėl kurios atsiranda tulžies latakų griežtumas. Tai gali atsitikti, kai elektrokaguliacija nėra pagrįsta pradinio cistinio kanalo mobilizavimo metu. Kanalų ir indų sankirtos šioje srityje negali būti atliekamos naudojant elektrokaguliatorių, nes šiluminės energijos paskirstymas ortakiams gali sukelti katastrofiškus rezultatus. Terminis pažeidimas sukelia koaguliaciją ir sumažėjusį kraujo tiekimą ploniems normalios tulžies sistemos kanalams, kuriuose yra mažas kalibras. Kraujo pasiūla taip pat gali pablogėti dėl nenormalaus kraujo tiekimo, o tai ypač padidina žalos riziką. Šie pažeidimai gali būti diagnozuojami praėjus savaitėms ir mėnesiams po operacijos, o jų rekonstrukcija yra labai sunki.

Kraujavimas po laparoskopinės cholecistektomijos gali sukelti įvairius tulžies medžio sužalojimus ar kitas technines problemas. Kraujavimas nuo tulžies po operacijos gali būti atliekamas su klasikiniu pažeidimu ir jo variantais, daliniu kanalo plyšimu, papildomo tulžies kanalo pažeidimu ir cistine kanale. Operacijos metu sunku atpažinti tulžies srautą iš tulžies pūslės lovos ar nedidelio prieaugio. Nedidelis tulžies nutekėjimas vyksta dažniau, nei tikėtasi, tačiau nesukelia šalutinio poveikio. Tačiau reikšmingas nutekėjimas galiausiai lemia tulžies pūslės uždegimą arba skausmą, dėl kurio reikia ištirti. Tiesą sakant, bet koks paciento skundas dėl diskomforto po operacijos, dažnai iš karto po išleidimo, turėtų paskatinti chirurgą atlikti galimo tulžies nutekėjimo tyrimą, kuris gali būti tolimas nepripažintų kanalų pažeidimo pasireiškimas. Tulžies srautas, nesant žalos dideliems ortakiams, paprastai sustoja po stentavimo, pilvo ertmės drenažo perkutaninėmis nuotėkomis arba šių dviejų metodų derinys. Tulžies nutekėjimą iš cistinio kanalo kelmo galima stebėti netinkamai naudojant klipą ar jo migraciją, arba kai jis yra pernelyg apytiksliai naudojamas ir dėl suspaudimo sukelia ortakio nekrozę. Tai ypač pasakytina apie ūminio cholecistito atvejus, kai audiniai yra patinę ir prarasti.

Tulžies takų pažeidimo diagnozė

Operacijos metu, net cholangiografijos atveju, gali būti pažeista tulžies takų žala. Vaizdo apie operacijas, kuriose buvo padaryta žala, apžvalga parodė, kad operacijos metu reikėtų ieškoti žalos šaltinio. Konkretūs tulžies kanalų pažeidimo nustatymo raktai yra: cistinis ortakis, kurio skersmuo didesnis nei įprastas; nepaaiškinamo geltonojo tulžies kepenų tipo buvimas; neįprastas kraujavimas; kraujavimas iš vietų, kur sunku jį sustabdyti, arba dviejų skirtingų kanalų sankirtos.

Dauguma pacientų skundžiasi skausmu kaip pradiniu žalos simptomu. Paprastas tulžies takų ar cholangito obstrukcija paprastai nėra būdinga tulžies latako pažeidimui. Laparoskopinė cholecistektomija paprastai nėra susijusi su stipriais skausmais po operacijos, o pacientui, kurio skausmas yra nepakankamas ir kuris po operacijos išlieka, turi būti atliktas RChP arba CT. Paprastas ir neinvazinis choleros nustatymo tyrimas yra radionuklidų metodas, naudojant 99m Tc-IDA (HIDA nuskaitymas). Nedidelis tulžies nutekėjimas tulžies pūslės arba Morrison kišenės lovoje gali būti aptinkamas naudojant izotopų nuskaitymą, o tulžies ascitas gali būti visoje pilvo ertmėje arba susikaupia nuožulniose vietose.

Jei įtariama tulžies latakai arba tulžies takų obstrukcija, pirmasis gydymo algoritmo tyrimo metodas bus RCPG. Naudodamiesi pagalba galima nustatyti visišką bendrosios tulžies latakų užsikimšimą klasikiniu pažeidimu ar vienu iš jo variantų, arba nepilną obstrukciją ar tulžies nutekėjimą. Be to, naudojant RCPG, galima atlikti kitas invazines procedūras (stentavimą, griežtumo bugieną, sfinkterotomiją arba akmens gavybą). Transhepatinė cholangiografija yra naudinga diagnozuojant proksimalinį tulžies takų pažeidimą ir nustatant tulžies nutekėjimo šaltinį. Nuotekos, įrengtos perkutaninės transhepatinės cholangiografijos metu, yra svarbios pažeistų kanalų identifikavimui. Jei planuojama atlikti audito ir rekonstrukcinę chirurgiją, jie turi būti įrengti abiejose pusėse. Atvykus perkutaniems drenažo vamzdžiams ir įvedus kontrastą, CT gali prisidėti prie tulžies kaupimosi ir priešoperacinio paciento būklės stabilizavimo. Labai svarbu greitai diagnozuoti ir kreiptis į specializuotus centrus.

Tulžies latakų pažeidimas

Klasikinės žalos ir jos variantų rekonstrukcija atliekama pagal hepatosojejunostomiją pagal Roux. Tai daroma neatsižvelgiant į žalos nustatymo laiką operacijos metu arba, kaip paprastai, dienos ir savaitės po pradinės procedūros. Prieš operaciją būtina tiksliai nustatyti bendros tulžies latako anatomiją ir įdiegti transhepatinius drenažus. Su Roux per hepatosojejunostomy, dauguma pažeidimų gali būti atstatyti, įskaitant intrahepatinių tulžies latakų pažeidimus. Būtina, kad operaciją atliktų patyręs hepatobiliarinis chirurgas, nes pirmasis ilgalaikis rekonstrukcijos bandymas turi geriausius ilgalaikius rezultatus.

Terminis pažeidimas arba cicatricialinis procesas gali sukelti siaurų kamienų vėžio panašumą. Sugadintų audinių tankis ir struktūra gali sunkiau nustatyti kanalų anatomiją ir vėlesnę rekonstrukciją. Pašalintas randų audinys turėtų būti siunčiamas histologiniam tyrimui. Gali būti, kad išoriniai ortakiai gali būti netinkamai sutapti su kanalu ar šilumine energija. Nedidelė dalis siaurėjimų gali būti gydoma perkutanine arba retrogradine (su RPHP) baliono išplėtimu, o dauguma jų reikalauja hepatosojejunostomy. Suleidimas iš tulžies iš cistinio kanalo arba su nedideliais sužalojimais į bendrą tulžies lataką paprastai sustoja po perkutaninio drenažo arba atliekant jo derinį su endoskopiniu stentavimu. Tokiais atvejais RCPG gali diagnozuoti ir išgydyti kartu atsirandančią patologiją (pvz., Akmenis, kurie lieka ortakiuose). Oktreotidas gali sumažinti nuotėkio ir gydymo greitį. Jei visos šios priemonės nesukėlė pageidaujamo poveikio, dėl to gali reikėti chirurginės intervencijos siekiant sustabdyti tulžį.

Tulžies takų pažeidimo prevencija

Gali būti vengiama beveik visų žarnyno pažeidimų laparoskopinės cholecistektomijos metu. Prieš pradedant bet kokį išpjaustymą, monitoriuje būtina aiškiai vizualizuoti tulžies pūslės dugną ir kepenų vartus. Skrandžio, dvylikapirštės žarnos, dvitaškis ar kepenys neturi užkirsti kelio chirurginiam laukui. Vaizdo įrašų analizė operacijoms, kurių metu buvo padaryta žala, parodė, kad netinkamas vizualizavimas dėl chirurgo nepatyrimo ar mechaniniai sunkumai gali lemti neteisingą anatomijos ir vėliau padarytos žalos interpretaciją. Iki cistinio kanalo perėjimo prie tulžies pūslės kaklo vietos tiksliai nustatoma klipų arba skerspjūvio konstrukcijų.

Keturi pripažinti anatomijos atpažinimo metodai yra svarbiausi: cholangiografija, kritinis situacijos įvertinimas, infundibulinė technika ir pagrindinių tulžies latakų skaidymas, kad būtų nustatyti bendri tulžies, bendrų kepenų ir cistinių kanalų jungiamosiose vietose. Strasbergas teigia, kad pastarieji du metodai yra nepriimtini, nes jie gali klaidinti operatorių arba galbūt sukelti didelę žalą. Kiti specialistai, įskaitant šio skyriaus autorius, rekomenduoja kritiškai įvertinti situaciją. Atlikite tinkamą „Kahlo“ trikampio mobilizavimą, kuris leidžia jums įsitikinti, kad nėra kepenų linkiančių struktūrų, ir yra tik struktūros, susijusios su tulžies pūslės piltuvu. Per „langą“, formuojamą išskaidymo metu, atliekamas instrumentas, kuris įrodo teisingą anatomijos interpretaciją.

Intraoperacinis cholangiografija yra ypač reikalinga, kad būtų išvengta tulžies takų pažeidimo. Su juo galima identifikuoti papildomus tulžies kanalus, o po to (nedaugeliu atvejų) operacijos planas bus keičiamas remiantis atlikta intraoperacine cholangiografija. Cholangiografijos prievolės klausimas tebėra prieštaringas. Tačiau tai turi būti atliekama, kai kyla sunkumų dėl ortakių anatomijos, sudėtingo skilimo ar chirurgo nepatyrimo. Neseniai atliktas tyrimas, kurio metu laparoskopinės cholecistektomijos metu 171 pacientas, sergantis tulžies taku, parodė, kad atlikus intraoperacinę cholangiografiją, Bismuto pažeidimo sunkumas ir mastas buvo ne tokie sunkūs. Be to, daugeliu atvejų teisingas cholangiogramų aiškinimas gali užkirsti kelią žalai perkelti į rimtesnį lygį. Apibendrinant reikia pažymėti, kad visada reikia laikytis konservatyvių požiūrių į laparoskopinės cholecistektomijos pavertimą atvira chirurgija. Konversija į atvirą operaciją neturėtų būti suvokiama kaip komplikacija ar nepatyrimo ženklas, o kaip sveikos gyvybės pasireiškimas.

Metodai, skirti išvengti tulžies latakų pažeidimo

• Aiškus, nesudėtingas Kahlo piltuvo / trikampio vizualizavimas
• Geras burbuliuko apatinės dalies nuleidimas, piltuvo traukimas į apačią ir į šoną
• Riebalinio ir izoliuoto audinio išskyrimas iš piltuvo į bendrą tulžies kanalą ir niekada atvirkščiai
• Absoliutus cistinės kanalo ir tulžies pūslės anastomozės vizualizavimas, atlaisvintas iš kitų audinių
• Cholangiografija patvirtina kitos patologijos anatomiją ir išskyrimą
• Papildomi / nenormalūs kanalai yra reti, jų nerandate, jei jų nėra
• Kanalas, kuris yra platesnis nei standartinis klipas, yra paprastas tulžies kanalas, išskyrus atvejus, kai neįrodyta kitokia nuomonė
• Nenaudokite aklumo ar elektrokaguliacijos, kad nustotų kraujavimas.
• Dažnai reikia drėkinti, kad išvalytumėte darbo lauką ir optimizuotumėte vaizdą.
• Paprastai naudojami šeši - aštuoni klipai, jei reikia daugiau jų, būtina konvertuoti į atvirą operaciją.
• Paklauskite savęs klausimo, nes, galbūt, jei norite konvertuoti į atvirą operaciją, tai reiškia, kad turite tai padaryti.

KITI LAPAROSKOPINIO CHOLEKYSTEKOMIJOS KOMPAKCIJOS

Kraujavimo šaltinis, nesusijęs su tulžies latako pažeidimu, gali būti kepenų uždarymas, cistinės arterijos kelmas arba pati tulžies pūslės lova. Kraujavimas iš kepenų vartų turi būti indikacija, kai reikia pereiti prie atviros operacijos, nes netikslus karpymas ar elektrokaguliacija gali pakenkti tulžies latakui arba padidinti kraujavimą. Cistinės arterijos kelmas gali užfiksuoti ir pakartotinai taikyti klipus arba kilpinį mazgą. Jei tai yra sunku dėl kraujavimo intensyvumo, būtina nedelsiant išversti operaciją į atvirą formą. Kraujavimas iš tulžies pūslės lovos gali būti įspaustas pačiam kūnui, jei jis nėra išjungtas. Atskirus kraujavimo šaltinius vis dar galima krešėti, o kraujavimui iš kepenų liemenės gali būti naudojami vietiniai hemostatiniai agentai. Tęstinis kraujavimas, kurį sunku sustabdyti, arba kraujavimas iš kepenų vartų, gali pakenkti tulžies latakams, todėl šiuo atveju nurodoma konversija į atvirą cholecistektomiją.

Akmenys nukrito nuo tulžies pūslės

Akmenai gali iškristi iš tulžies pūslės išklojimo metu iš lovos arba, kai tulžies pūslė pašalinama iš pilvo ertmės. Palaidos akmenys pilvo ertmėje paprastai nesukelia komplikacijų, bet apibūdina tokius akmenis sukėlusius subhepatinius ir intraperitoninius abscesus. Tokiais atvejais reikia laparotomijos, akmenų pašalinimo ir absceso drenažo. Yra pranešimų apie akmenų migraciją į kepenų audinį, virškinimo traktą, taip pat per diafragmą į plaučių audinį, kuris sukėlė akmenų išsiskyrimą su skrepliais ir chelelitorrhea. Dėl tinkamo gydymo antibiotikais, tulžies aspiracijos ir pilvo ertmės drėkinimo, kai yra pilvo ertmėje esančių akmenų, atsiranda faktas, kad pooperacinis laikotarpis nesiskiria nuo to, kuris nėra tulžies pūslės perforacijos atveju.

Akivaizdu, kad elektrochirurgijos naudojimas yra labai svarbus laparoskopiniam cholecistektomijai. Išsami šios temos apžvalga nepatenka į šio skyriaus taikymo sritį, tačiau ji yra gerai aprašyta kituose šaltiniuose. Saugiam elektrochirurgijos naudojimui laparoskopijoje reikia suprasti kai kuriuos pagrindinius principus.

Laparoskopinių instrumentų ilgis siekia 30-50 cm, tačiau stebėjimo laukas operacijos metu paprastai yra ne didesnis kaip 5-10 cm skersmens. Taigi viskas, kas vyksta su artimiausiu 20 cm prietaisu, kai veikia elektros įranga, lieka už chirurgo matomumo. Nors dauguma prietaisų turi izoliaciją, kuri yra tinkama standartiniam naudojimui, didžioji dalis izoliuoto prietaiso paviršiaus nėra matoma chirurgui. Jei apsauginis sluoksnis yra pažeistas, gali atsirasti aplinkinių pilvo organų sužalojimas.

Skirdama laparoskopiją bendrojoje chirurgijoje, žymiai išaugo instrumentų dizaino skaičius. Kadangi vienas iš nesėkmingų derinių gali būti vadinamas metalo ir plastiko deriniu trokaro ir jo kanjono gamyboje. Metalinės kaniulės perėjimas per plastikinę įvorę turi būti pripažintas netinkamu dėl savo gebėjimo sukurti talpinę porą, o po to elektros energija išleidžiama į tuščiavidurius organus. Be to, prietaisai su prijungtu monopoliniu srovės šaltiniu gali netyčia susisiekti su laparoskopu. Jei naudojamas visas metalo korpusas, srovė saugiai eina per trokšą ir pilvo sieną. Tačiau, jei korpusas yra plastikas, srovė gali tekėti per gretimus organus, kurie yra už chirurginio lauko ribų ir galimai gali juos sugadinti. Elektrokaguliatorius, aktyviai kontaktuojantis su audiniais, aktyviai generuoja šilumą. Cistinio kanalo, cistinės arterijos ar aplinkinių audinių išskyrimo metu į tulžies medį perduodamas karštis gali sukelti išemiją ir ekstremalių ar intrahepatinių tulžies latakų susitraukimus. Siekiant išvengti sunkių komplikacijų, rekomenduojama naudoti ypač atsargias elektrochirurgines priemones.

PAGRINDINĖS NUOSTATOS, TAIKOMOS LAPAROSKOPINIO CHOLEKYSTEKOMIJOS ATVEJUI

Laparoskopinė cholecistektomija šiuo metu yra „aukso standartas“ gydant simptominius tulžies pūslės akmenis. Ši operacija yra saugi, o komplikacijos yra gana retos. Tačiau atsiradusios komplikacijos gali sukelti rimtų pasekmių. Kadangi reikalavimai dėl tulžies pūslės operacijos yra tokie, kad kai kurie gydytojai atlieka laparoskopinę cholecistektomiją kaip vienos dienos operaciją, sunkių komplikacijų buvimas gali turėti labai neigiamą poveikį tiek pacientui, tiek pat chirurgui. Nenuostabu, kad dėl to sparčiai išaugo ieškinių dėl medicininės atsakomybės skaičius, o tulžies takai pakenkė labiausiai paplitusiai bylinėjimosi dėl virškinimo trakto operacijai priežastį. Dėl laparoskopinės cholecistektomijos įvedimo praktikoje šiek tiek padidėjo sunkiausių tulžies takų traumų, tačiau nėra tikslios informacijos šiuo klausimu. Pažeidimų dažnumas pagal įvairius šiuolaikinius tyrimus yra maždaug nuo 0,3 iki 0,6%.

Griežtai laikomasi rekomendacijų dėl Kahlo trikampio išpjaustymo ir chirurginio lauko „būtinos formos“ ar sąmoningo perėjimo prie atviros operacijos ar net cholecistostomijos padedančios išvengti sunkiausių komplikacijų. Nors skyriaus autoriai pasirinktinai taiko cholangiografiją, neteisingas anatominių struktūrų identifikavimas vis dar sukelia iatrogeninį pažeidimą, o didelių gyventojų grupių tyrime buvo gauti įdomūs duomenys, rodantys žalos mažėjimo dažnį planuojamo cholangiografijos naudojimo metu. Tiesą sakant, dar neįmanoma padaryti tikslių išvadų šiuo klausimu, o jo sprendimas bus įmanomas tik tada, kai bus atliktas pakankamai plataus masto perspektyvinis atsitiktinių imčių tyrimas. Šis tyrimas padės nustatyti, ar toks metodas yra priimtinas.

Jei komplikacija jau egzistuoja, tikslinga nukreipti pacientą į specializuotą centrą, reikalingą tinkamai rekonstruoti. Žala gali būti susijusi su dideliu pooperacinių komplikacijų ir dideliu mirtingumo rodikliu.

Nauji kraujagyslių ir tulžies latakų anatomijos identifikavimo ir vaizdavimo metodai padės dar labiau sumažinti žalos dažnumą laparoskopinės cholecistektomijos metu.

Komplikacijos po laparoskopinės cholecistektomijos

D.M. KRASILNIKOV 1,2, D.M. MIRGASIMOVA 1, A.V. ABDULYANOV 1, R.R. SHIGABUTDINOV 2, A.V. ZAKHAROVA 1

1 Kazanės valstybinis medicinos universitetas, 420012 m., Kazanė, g. Butlerova, 49

2 Tadžikistano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Respublikinė klinikinė ligoninė, 420064 m., Kazanė, Orenburgo takas, 138

Krasilnikovas Dmitrijus Mihailovičius - medicinos mokslų daktaras, chirurginės ligoninės 1 chirurginės ligos katedros vedėjas, chirurgijos klinikos vadovas, tel. (843) 231-21-35, el. Paštas: [email protected]

Mirgasimova Jauhariya Mirkhatimovna - medicinos mokslų kandidatas, chirurginių ligų katedros docentas Nr. 1, tel. + 7-904-667-45-51, el. Paštas: [email protected]

Abdulianov Aidar Vasylovich - medicinos mokslų kandidatas, chirurginių ligų katedros docentas Nr. 1, tel. + 7-903-387-21-78, el. Paštas: [email protected]

Shigabutdinov Rinat Ravilevich - endoskopijos vadovas, tel. + 7-917-267-31-56, el. Paštas: [email protected]

Zakharova Anna Viktorovna - medicinos mokslų kandidatas, chirurginių ligų katedros asistentas Nr. 1, tel. + 7-927-408-22-07, el. Paštas: [email protected]

Analizuojami 3715 laparoskopinių cholecistektomijų rezultatai. Komplikacijos pasireiškė 22 atvejais (0,59%), įskaitant iatrogeninius žaizdų pažeidimus 4 pacientams (0,12%), kraujavimą iš pilvo (4 (0,12%), tulžies šalinimą - 7 (0,18%)). ), subhepatiniai abscesai - 6 (0,16%), poodinė žejunos koncentracija paraumbilinėje žaizdoje - 1 (0,027%). Siekiant diagnozuoti komplikacijas, buvo naudojamas ultragarsinis tyrimas (USI), hepatobiliarinė scintigrafija, magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija (MRCP), endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija (ERCP). Daugeliu atvejų komplikacijų pašalinimas buvo atliekamas minimaliai invazinėmis intervencijomis: endoskopinė papilfosterotomija (EPST), punkcijos drenažas ultragarsu, relaparoskopija hemostazei ir pilvo ertmės sanavimui. Sugedus tulžies latakams, rekonstrukcinės operacijos buvo atliekamos įvairiais laikotarpiais. Mirtingumas po operacijos buvo 0,27% (10 pacientų), mirties priežastis buvo papildoma pilvo patologija.

Raktažodžiai: laparoskopinė cholecistektomija, komplikacijos, iatrogeninis pažeidimas, diagnozė, gydymas.

D.M. KRASILNIKOV 1,2, D.M. MIRGASIMOVA 1, A.V. ABDULYANOV 1, R.R. SHIGABUTDINOV 2, A.V. ZAKHAROVA 1

1 Kazanės valstybinis medicinos universitetas, 49 Butlerovo g., Kazanė, Rusijos Federacija, 420012 m

2 Respublikinė klinikinė ligoninė, 138 Orenburgski Trakt, Kazanė, Rusijos Federacija, 420064

Laparoskopinės cholecistektomijos komplikacijos

Krasilnikov D.M. - D. Med. Sc., Chirurginės ligoninės chirurginės ligoninės 1 chirurginių ligų skyriaus vedėjas, tel. (843) 231-21-35, el. Paštas: [email protected]

Mirgasimova D.M. - Cand. Med. Sc., Chirurginių ligų docentas Nr. 1, tel. + 7-904-667-45-51, el. Paštas: [email protected]

Abdulyanov A.V. - Cand. Med. Sc., Chirurginių ligų docentas Nr. 1, tel. + 7-903-387-21-78, el. Paštas: [email protected]

Shigabutdinov R.R. - Endoskopijos katedros vedėjas, tel. + 7-917-267-31-56, el. Paštas: [email protected]

Zakharova A.V. - Cand. Med. Sc., Chirurginių ligų katedros asistentas №1, tel. + 7-927-408-22-07, el. Paštas: [email protected]

Šiame straipsnyje analizuojami 3715 laparoskopinės cholecistektomijos atvejai. Komplikacijų atsiradimas atsirado 22 atvejais (0,59%), iš jų 4 pacientai (0,12%), intraabdominalinės kraujavimas - 4 (0,12%), tulžies nutekėjimas - 7 (0,18%), subhepatiniai abscesai - 6 (0,16%). %), pogrupio žaizdos poodinė žiurkė - 1 (0,027%). Komplikacijų diagnozavimui buvo taikoma ultragarso (JAV), hepatobiliulinės scintigrafijos, magnetinio rezonanso cholangiopankreatografijos (MRCP), endoskopinės retrogradinės cholangiopankreatografijos (ERCP). Daugeliu atvejų tai buvo minimaliai invazinės intervencijos: endoskopinė papilfosterotomija (EPST), perforuota drenažas ultragarsu, ir pilvo ertmė. Tulžies latakų atveju nebuvo rekonstrukcinės chirurgijos skirtingais terminais. Mirtingumas po operacijos buvo 0,27% (10 pacientų), mirties priežastis buvo papildoma pilvo patologija.

Reikšminiai žodžiai: laparoskopinė cholecistektomija, komplikacijos, iatrogeninė trauma, diagnozė, gydymas.

Tulžies sistemos ligos randamos daugiau nei 10% pasaulio gyventojų, o pacientų skaičius padidėja [1]. Laparoskopinė cholecistektomija (LCE) užima lyderio poziciją tarp cholelitazės ir kitų tulžies pūslės ligų gydymo metodų [1, 2]. Šiuo metu, būdama „įprastine“ operacija, kuri skiriasi nuo daugybės privalumų, palyginti su atvira cholecistektomija, šios rūšies intervencija turi savo specifinių komplikacijų [3, 4]. Pagal E.I. atliktos statistikos analizę. Halperin ir A.Yu. Chevokinas, sunkiausių komplikacijų, tokių kaip tulžies latakų pažeidimas cholecistektomijos metu, dažnis svyruoja nuo 0,22 iki 0,86%. Kaip pažymi autoriai, nėra jokio pagrindo tikėtis, kad ateityje šis rodiklis pasikeis [5].

Didelė patirtis buvo įgyta vykdant LCE ir tikrai galima kalbėti apie sunkumus ir klaidas, kurios gali sukelti tam tikrų komplikacijų atsiradimą šios operacijos metu ir po jos [2, 6]. Žinios apie galimus sunkumus ir galimas su jais susijusias klaidas leidžia išvengti komplikacijų atsiradimo. Pagal literatūrą [3, 4, 7-9] pavojingiausi iš jų yra žalos papildomiems tulžies latakams ir tuščiaviduriams organams, tulžies peritonitui, subhepatinei pūliai, kraujavimas iš cistinės arterijos kamieno, masinis venų kraujavimas iš tulžies pūslės lovos. Intraoperacinių komplikacijų dažnis yra 0,3-0,56%, po operacijos - 0,76-3,1% [3, 5, 8]. Svarbiausias jų atsiradimo momentas yra LCE metodo pažeidimas, ypač atsižvelgiant į nestandartines anatomines situacijas ir vietinius uždegiminius pokyčius [4, 8].

Tyrimo tikslas - pagerinti pacientų, sergančių ūminiu ir lėtiniu cholecistitu, chirurginio gydymo rezultatus, mažinant intraoperacines ir pooperacines komplikacijas.

Medžiaga ir metodai

Chirurgijos klinikoje №1 už laikotarpį nuo 2011 iki 2015 m Atlikta 3715 laparoskopinių cholecistektomijų: pacientų amžius buvo nuo 18 iki 93 metų, moterys - 3184 (85,7%), vyrai - 531 (14,3%). 3589 pacientai sirgo cholelitoze, 1471 iš jų ėmėsi ūminio cholecistito, 2118 su lėtiniu cholecistitu. 84 atvejais LCE rodiklis buvo ūminis be kaulų cholecistitas, 42 atvejais - tulžies pūslės polipozė. Pooperacinis mirtingumas buvo 0,27% (10 pacientų).

Visi pacientai, atvykę į ligoninę, atliko išsamų tyrimą, įskaitant duomenis apie klinikinius-objektyvius, klinikinius ir biocheminius laboratorinius tyrimus, pilvo organų ultragarsu, esophagogastroduodenoscopy (EGD), tiriant pagrindinę dvylikapirštės žarnos papilę (BDS). Remiantis indikacijomis, buvo atlikta pilvo organų ERCP, CT, MRCP. Remiantis gautais duomenimis, buvo nustatytos indikacijos gydymo taktikai ir chirurginės intervencijos tipui. Pooperaciniu laikotarpiu mes kontroliuome klinikinius, laboratorinius, endoskopinius, radiografinius ir sonografinius metodus.

Rezultatai

Vykdydami LCE mūsų klinikoje 22 (0,59%) atvejų, atsirado šių komplikacijų: kraujavimas iš pilvo, tulžies tulžis, iatrogeninis žaizdų pažeidimas, pilvo ertmės pūslės, eventracija.

Konversija buvo atlikta 84 (2,26%) stebėjimuose, indikacijos buvo: nenormalus vidinių organų buvimas (1-1,2%), gausus kraujavimas (2-2,4%), nepageidaujamų ortakių pažeidimas (3-3,6 %), Mirizzi sindromas (5-5,9%), netipinis hepatoduodenalinės gleivinės elementų išdėstymas (5-5,9%), cholecistoduodeninė fistulė (7-8,3%), tulžies pūslės sunaikinimas su subhepatinių pūlinių formavimu (15-17%)., 9%), uždegiminis infiltratas (46-54,8%).

Kraujavimas iš pilvo viduje buvo pastebėtas 4 (0,12%) atvejais. Kepenų tulžies pūslės patalpos srityje kepenų parenchimoje kraujavimas iš operacijos per du pacientus reikėjo perskaičiuoti. Hemostazė pasiekta susiuvant tulžies pūslės lovą, naudojant hemostatinę žaizdos tvarsčius.

Pirmą dieną pooperaciniu laikotarpiu 2 pacientams buvo diagnozuotas kraujavimas iš pilvo, todėl reikėjo atlikti relaparoskopiją. Kraujavimo šaltinis abiem atvejais buvo tarpkultūriniai laivai išilgai trokaro prieigos kelio Nr. 4 (nustatyto drenažo srityje). Pagaminta hemostazių mirksi, sanitarija, pilvo ertmės nutekėjimas.

Pooperacinis tulžies nutekėjimas pasireiškė 7 (0,19%) pacientų laikotarpiais nuo keturių valandų iki trijų dienų. Keturiais atvejais dėl MDP stenozės sukeltos tulžies pūslės hipertenzijos lūšis iš Lyushkos judesių. Manome, kad diferencinė galimų tulžies šalinimo priežasčių diagnozė labai informatyvus ir neinvazinis metodas yra hepatobliosintigrafija (1 pav.). Šie pacientai patyrė EPST, cholelastija sustojo per dvi dienas. Dviejų pacientų cistinio kanalo kelmo nesėkmę sukėlė audinių išsiveržimas su klipu. Vienu atveju kanalizacijos kamieno sandarinimas buvo atliktas laparoskopiniu būdu, įvedant Rödero kilpą, antra - laparotomija su cistinės kanalo ligacijos ligatūra. Vieno paciento nenustatyta choledocholitizė paskatino tulžies peritonitą dėl cistinės kanalo kelmo nemokumo, kuris pasirodė trečią dieną po LCE. Pacientui buvo atlikta laparotomija, choledocholitotomija, choledochojejunostomy pagal Roux, sanitarija, pilvo ertmės nutekėjimas. Vėlesniame pooperaciniame laikotarpyje buvo nenaudinga.

1 pav. Paciento M. hepatobiliarinis scintigramas su kraujavimu iš tulžies iš drenažo nuo subhepatinės erdvės antrą dieną po LCE. Šlapimo pūslės lovos, subhepatinės drenažo srityje kaupiasi radiofarmaciniai preparatai. Kontrastingas choledoch į BDS lygį, 12 p. trūksta

4 (0,12%) pacientų, kuriems buvo padaryta nepageidaujama tulžies latakų, buvo pastebėta. Operacijos metu 3 (0,08 proc.) Pacientams buvo padaryta žala ortakiui, visais atvejais, kaip teigia E.I. Halperino +2 - 2 stebėjimai, 1 - 1 stebėjimas. Pirminė biliobilinė anastomozė buvo paskirta 1 pacientui, pirminiam kepenų ląstelei - 1 atvejis, bendrojo tulžies latako išoriniam drenažui - 1 atvejis, po kurio sekė rekonstrukcinė chirurgija ilgalaikiais laikotarpiais.

Vienas pacientas ketvirtą dieną po LCE sukėlė obstrukcinį gelta sindromą, kurį sukėlė paprasto tulžies kanalo karpymas cistinės kanalo lygyje. Pirmasis žingsnis yra minimaliai invazinė tulžies nukreipimo operacija, po 1,5 mėn. Taikoma Roux nustatyta hepatosojejunostomy.

Klinikiniai stebėjimai

1. H. pacientas, 48 ​​metai. Diagnozė: akmenų liga. Lėtinis skaičiuojamas cholecistitas. Užpildykite tulžies lataką +2. Iatrogenijos priežastis yra sudėtinga anatomija. Konversija įvedė choledoholedoanostomosis. Ateityje, po 12 mėnesių. sukurta išsami anastomotinė įtampa, sukurtas mechaninis gelta ir cholangitas (2 pav.). Dekompresija buvo atlikta perkutanine hepatostomija. 1,5 metų po pirminės intervencijos rekonstrukcinės operacijos - Roux hepaticojejunostomy. Rezultatas yra palankus.

2. H. pacientas, 74 metai. Diagnozė: akmenų liga. Ūmus flegmoninis skaičiuojamas cholecistitas. Tulžies pūslės emiema. Užpildykite tulžies lataką +1. Priežastis iatrogenii - tankus infiltracija tulžies pūslės kakle. Konversija, išorinis choledochus drenažas, mikrogastrostomija. Po 2 mėnesių rekonstrukcinės chirurgijos - Roux hepatosojejunostomy. Atkūrimas.

3. Pacientas I., 37 metai. Diagnozė: akmenų liga. Ūmus flegmoninis skaičiuojamas cholecistitas. Tulžies pūslės emiema. Perivaskulinė infiltracija. Operacijos metu LCE iškirpti choledochus be sankirtos. Iatrogenijos priežastis yra intraoperacinis kraujavimas iš šlapimo pūslės lovos (atlikta hemostazė, atliktas papildomas kraujagyslių pjaustymas). Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu (4 diena) atsirado gelta (padidėjęs bilirubino kiekis iki 50 µmol / l), kurio priežastis nustatyta ERPHG metu. Pirmasis etapas nustatė CHCS ultragarsu (3 pav.). Tulžies grįžimas buvo atliekamas per burną. Vėliau, po 1,5 mėnesių, buvo atlikta rekonstrukcinė chirurgija - Roux atliko hepaticojejunostomy. Rezultatas yra palankus.

4. V pacientas, 31 metai. Gallstone liga. Ūminis katarrinis skaičiuojamasis cholecistitas. Perivaskulinė infiltracija. Užpildykite tulžies lataką +2. Priežastis iatrogenii - tankus infiltracija tulžies pūslės kakle. Konversijos, hepaticojejunostomy ant Ru. Rezultatas yra palankus.

2 paveikslas. Paciento H. MRCP su choledocholioledoanastomosis siaurinimu

3 pav. Fistulografija per hepatostomiją, nustatyta ultragarsu, pacientui I. visapusiškai ištraukiant bendrą kepenų kanalą

6 (0,16%) pacientams pooperacinio laikotarpio metu buvo suformuoti subhepatinės erdvės abscesai. Atsiradimo priežastis keturiais atvejais buvo hematoma uždegimo tulžies pūslės lovos srityje, 2 pacientams - infekuota biloma. Visi turėjo abscesų drenažą pagal ultragarso rekomendacijas, kurių rezultatas buvo palankus.

Vienas LCE atvejis buvo komplikuotas subkutaniškai išnykus žejūnui paraumbilinėje žaizdoje. Sukurtas aponeurozės defekto uždarymas.

Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu mirė 10 pacientų (0,27%). Mirties priežastys buvo extraabdominalinė patologija (miokardo infarktas, plaučių embolija, ūminė smegenų kraujotaka).

Išvada

LCE rezultatų analizė parodė, kad pagrindinės priežastys, dėl kurių atsirado komplikacijų, visų pirma dėl iatrogeninių žaizdų pažeidimų, yra netipinė hepatoduodenalinės gleivinės struktūrų struktūra, uždegiminiai infiltratai subhepatinėje erdvėje, kraujavimas iš tulžies pūslės indų ar jo lovos, hepatoduodenalinė raištis, nuolatiniai bandymai atlikti LCE ir netikėtai pereiti prie atviros intervencijos. Jei aptinkama ekstrahepatinių kanalų žala, priklausomai nuo ortakio skersmens, iš pradžių reikia atlikti rekonstrukcinę chirurgiją, kitais atvejais - išorinį drenažą su vėlesniais ankstyvaisiais biliodigestiniais šuntavimo operacijomis. Gydant intraabdominalines pooperacines komplikacijas, minimaliai invazinės intervencijos turi gydymo pranašumą.

LCE intraoperacinių ir ankstyvųjų pooperacinių komplikacijų priežasčių tyrimas leidžia pašalinti jų vystymąsi skatinančius veiksnius. Tikslus operacijos atlikimo metodas pakankamos įrangos sąlygomis, išsamus išsamus priešoperacinis tyrimas su chirurginės intervencijos sudėtingumo prognozėmis pagerins tiesioginius rezultatus.

Komplikacijų priežastys po laparoskopijos, jų pasekmės ir priemonės jų prevencijai

Laparoskopija yra mažo poveikio chirurginės intervencijos metodas įvairioms patologijoms. Jis yra plačiausiai naudojamas ginekologinėje ir gastroenterologinėje praktikoje: chirurginės intervencijos metu kiaušidžių cistoje, tulžies pūslėje esant akmenims, pašalinant priedą ir pašalinant sukibimą. Nepaisant subtilaus poveikio atskirų organų kūnui ir audiniams bei atviros prieigos prie kūno ertmės trūkumo, atsiranda komplikacijų po laparoskopijos, ir jos turi daug bendro su radikalios intervencijos pasekmėmis.

Galimos komplikacijos po laparoskopijos

Nepaisant to, kad laparoskopinio pašalinimo procedūra yra chirurginė operacija, turinti mažiausiai pasekmių, jai nėra būdingas visiškas pooperacinio laikotarpio problemų nebuvimas. Faktas yra tai, kad net subtilus efektas, o dar daugiau - navikų pašalinimas, visas organas ar jo dalis, yra trauminis poveikis organizmui. Galima prognozuoti, kokia bus jo reakcija, bet ne 100% rezultatas.

Dažniausi neigiami laparoskopijos padariniai yra susiję su kraujagyslių pažeidimu ir nervų galūnėmis priekinės pilvo sienos žaizdos srityje. Tokios komplikacijos atsiranda beveik visiems pacientams. Jie išreiškiami vietiniu jautrumo praradimu, kontrolės praradimu per pilvo raumenis (skrandis negali būti įtrauktas tam tikrą laiką po operacijos, kad jis atrodytų plokščias). Antra labiausiai paplitusi komplikacija yra išorinių žaizdų uždegimas (punkcijos vietoje) dėl netinkamos aseptikos ir siuvimo priežiūros.

Mažiau paplitęs yra sudėtingas operacijos poveikis:

• vidinis kraujavimas;
• žaizdų uždegimas ir susikaupimas vidaus organuose;
• žarnyno ir kitų organų perforacija;
• išvaržų susidarymas ant priekinės pilvo sienelės.

Jei operaciją atlieka patyręs chirurgas, organų, didelių kraujagyslių ir pilvaplėvės raumenų pažeidimo rizika yra labai maža. Tačiau operacijos rezultatas ir komplikacijų tikimybė priklauso ne tik nuo gydytojo profesionalumo ir atsakomybės, bet ir nuo paciento veiksmų prieš laparoskopiją ir po jos.

Svarbu! Siekiant sumažinti komplikacijų riziką iki minimumo, būtina griežtai laikytis gydytojo rekomendacijų rengiantis laparoskopijai ir reabilitacijai.

Kodėl kyla komplikacijų

Paprastai laparoskopijos komplikacijos atsiranda dėl dviejų priežasčių: dėl medicininės klaidos ar neatsargumo manipuliavimo metu arba dėl klaidų reabilitacijos ir pacientų priežiūros po intervencijos.

Komplikacijos, kurias sukelia klaidos, susijusios su intervencijos įgyvendinimu, dažniausiai pasireiškia pirmą dieną po operacijos. Paprastai jie slėpia vidinį kraujavimą, kuris atsirado dėl laivo vientisumo chirurgo veiklos srityje. Tai gali būti vidinis kraujavimas arba hematoma ant priekinės pilvo sienelės.

Dažniausia pacientų klaida atsigavimo laikotarpiu yra svorio didinimas, kuris gali sukelti komplikacijų, susijusių su siūlės skirtumu ir vidiniu kraujavimu. Aseptinių išorinių pooperacinių siūlių taisyklių pažeidimai sukelia jų patinimą ir uždegimą, o kartais - drėkinimą.

Šiek tiek sunkiau nustatyti tokių nemalonių simptomų priežastį po laparoskopijos, pvz., Pykinimą, galvos svaigimą ir silpnumą. Už jų gali paslėpti:

• plaučių ir širdies disfunkcija dėl per didelio anglies dioksido kiekio į pilvo ertmę;
• vidinis kraujavimas;
• kraujo spaudimo svyravimai dėl didelių antikoaguliantų dozių vartojimo;
• vidaus organų nudegimai dėl netinkamo koaguliatorių naudojimo;
• Virškinimo trakto sutrikimas dėl dietos nesilaikymo.

Bet kokiu atveju neįprastų ir nerimą keliančių simptomų atsiradimas turėtų būti priežastis, dėl kurios reikia iš naujo išnagrinėti ir, galbūt, kitą operaciją.

Po laparoskopijos ginekologijoje

Ginekologinė laparoskopija laikoma viena iš labiausiai paplitusių operacijų, todėl komplikacijų statistika po jos yra išsamesnė ir kokybiškesnė. Dažniausios ginekologijos operacijos yra tokios:

• gimdos vamzdelio pašalinimas dėl negimdinio nėštumo;
• kiaušidžių ar kiaušidžių pašalinimas;
• endometriumo židinio ištraukimas iš gimdos ir kiaušidžių.

Tarp labiausiai paplitusių komplikacijų po kiaušidžių cistos laparoskopijos pašalinimo yra reguliaraus kraujavimo dažnio pažeidimas, menstruacinis ciklas gali nebūti keletą mėnesių. Jei laikotės rekomendacijų dėl reabilitacijos, skiriant hormoninius vaistus, ciklas atkuriamas gana greitai.

Netipinė tokių operacijų komplikacija yra kitų organų, dažniausiai inkstų, naviko pasikartojimas. Tai vyksta tik tuo atveju, jei intervencijos metu pažeidžiamas parazitinės kilmės kiaušidžių cistos vientisumas (echinokokozė). Norint jį pašalinti, bus reikalinga laparoskopinė inkstų cista rezekcija.

Retai pasitaiko kraujagyslių patologijų, pavyzdžiui, hemorojus, atsiradimas po laparoskopijos. Gydytojai paprastai susieti savo išvaizdą su sumažėjusiu venų kraujo tekėjimu dėl nepakankamo fizinio aktyvumo atsigavimo laikotarpiu. Jei liga pasireiškė prieš operaciją, mazgai gali pradėti kraujuoti dėl antikoaguliantų naudojimo intervencijos metu.

Problemos su šlapimo sistema po laparoskopijos taip pat yra retos. Tokios problemos kaip cistitas, uretritas ir vaginitas atsiranda dėl kateterių naudojimo šlapimo nukreipimui. Nedideli gleivinės sužalojimai dėl bendro imuniteto sumažėjimo gali būti sudėtingi uždegimui. Rūpestinga higiena ir antiseptikų naudojimas neleidžia atsirasti tokio tipo komplikacijoms.

Pasekmės po tulžies pūslės operacijos

Problemos po cholecistektomijos atsiranda 10% pacientų. Jos gali būti ankstyvos, vėlyvos ar įvykusios intervencijos metu. Pagal statistiką dauguma komplikacijų, atsiradusių po laparoskopinės cholecistektomijos, atsiranda dėl nepakankamai išsamaus tyrimo ar riboto patekimo į organizmą dėl nutukimo ar netoliese esančių organų ligų.

Dažniausios komplikacijos po tulžies pūslės laparoskopijos, ekspertai vadina šiuos reiškinius:

• ankstyvos komplikacijos - antrinis kraujavimas ir abscesų susidarymas (tokia komplikacija gali atsirasti kitų operacijų metu pilvo ertmėje, pvz., po apendicito pašalinimo);
• vėlyvos komplikacijos - obstrukcinė gelta, kolitas, gastritas ir kt.;
• operacinės komplikacijos, tiesiogiai susijusios su tulžies pūslės šalinimu - žaizdos ar kepenų arterijos pažeidimas, netinkamas organo kelmo sujungimas.

Ankstyvosios ir vėlyvos komplikacijos pašalinamos pakartotinai atliekant chirurginę intervenciją. Be to, pacientams pooperaciniu laikotarpiu pasireiškia panaši dieta, kaip parodyta GCB.

Kaip laparoskopija gali paveikti vaiką ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu?

Laparoskopinė intervencija nėštumo metu ankstyvosiose stadijose yra gana saugi, tačiau neigiamos pasekmės besivystančiam vaisiui yra paslėptos ne tiek manipuliacijose, kiek reikia vartoti specifinius vaistus. Pavyzdžiui, procedūros metu naudojama anestezija gali sutrikdyti vaisiaus ir vidaus organų nervinio vamzdžio susidarymą.

Siekiant išvengti galimų komplikacijų, gydytojai rekomenduoja laparoskopiją ne anksčiau kaip 16 nėštumo savaičių. Per šį laikotarpį gimdas neapriboja peržiūros, o vaiko organai ir struktūros jau yra suformuotos.

Anestezijos poveikis moters organizmui

Pastaraisiais metais neužregistruota sunkių komplikacijų po anestezijos laparoskopijos metu moterims. Šiuolaikinė farmakologija gamina vaistus, skirtus bendrajai anestezijai, atsižvelgiant į visas rizikas, todėl jie neturi didelės neigiamos įtakos organizmui. Įvedus anesteziją, anestetikų pėdsakai organizme lieka 2-3 dienas. Šiuo metu moteris gali jaustis:

• lengvas pykinimas;
• galvos svaigimas;
• sąnarių ir kaulų skausmai;
• galvos skausmas

Paprastai neigiamas anestezijos poveikis moterims ribojamas tik šiais reiškiniais. Kognityvinio sutrikimo atvejai (atminties praradimas, erdvinė orientacija) atsiranda viename paciente iš 1000.

Kas yra pavojinga laparoskopija: privalumai ir trūkumai

Kaip ir klasikinėje pilvo operacijoje, pacientai yra susirūpinę, ar laparoskopija yra pavojinga. Ekspertai teigia, kad ši procedūra, turinti vienodą efektyvumą su pilvo chirurgija, turi daug privalumų:

• mažinant kraujavimo riziką nuo laparoskopo įvedimo vietos dėl mažo raumenų audinio pažeidimo ploto;
• maža išvaržų rizika;
• minimalus vidinių organų pažeidimo pavojus ir (arba) jų judėjimas;
• mažiau komplikacijų dėl to, kad gydytojas neturi tiesioginio kontakto su vidaus organais;
• gebėjimas pašalinti net mažus patologinius židinius;
• trumpas atkūrimo laikotarpis po intervencijos;
• nedidelė anestezijos dozė ir greitas pabudimas (giliai anestezija dažnai sukelia nemiga ir kitus sutrikimus, o po laparoskopijos tai labai retai).

Metodo trūkumai yra ne tiek daug. Dauguma jų yra susiję su nesugebėjimu vizualizuoti viso chirurginio lauko ir įvertinti pašalintinų navikų charakteristikas (tankį, nuoseklumą ir pan.) Ir įvertinti manipuliatorių stiprumą audiniuose. Nepakankamai patyręs gydytojas gali pernelyg didelį spaudimą spaustuvams, kad būtų visiškai pažeisti indai ir minkštieji audiniai. Tai kenkia operaciniam ir pooperaciniam kraujavimui, sukibimui ir hematomoms.

Gerai žinoti! Jei laparoskopijos metu gydytojas aptinka patologijas, kurių negalima pašalinti šiuo metodu, intervenciją galima tęsti, bet pilvo operacijos forma.

Pooperacinės rekomendacijos

Norint susidurti su neigiamu laparoskopinės chirurgijos poveikiu, rekomenduojama palikti lovoje pirmuosius 10-12 valandų po procedūros. Pirmąją savaitę reikia išlaikyti ramybę, visiškai pašalinti fizinį krūvį ir sekti švelnią dietą 2-4 savaites.

Jei pacientui prieš laparoskopiją buvo venų varikozė, pirmąją savaitę atliekama kojos tempimo su elastiniu tvarsčiu procedūra. Tai padės išvengti kraujo krešulių susidarymo. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas siūlių apdorojimui. Grįžus namo, reikia gydyti žaizdas vandenilio peroksidu, fucorcinu, ir padengti juos steriliais tvarsčiais.
Šios priemonės padės išvengti daugumos komplikacijų. Jei atsiranda bet kokių negalavimų, kreipkitės į gydytoją arba greitąją pagalbą.