Kasmet pasaulyje užregistruota daugiau kaip 626 tūkst. Naujų pirminių piktybinių kepenų navikų atvejų, o beveik visi iš jų yra HCC, o kasmet nuo kepenų vėžio miršta 598 tūkst. HCC yra trečias pagal onkologinių ligų mirtingumo struktūrą. Apie 80 proc. HCC atvejų atsiranda besivystančiose šalyse (Pietryčių Azijos ir Afrikos šalyse), kur lėtinio virusinio hepatito B paplitimas yra didelis; 52% visų HCC yra registruoti Kinijoje.
Jungtinėse Amerikos Valstijose nuo 1993 m. Iki 1998 m. HCC dažnis padidėjo 25%, visų pirma dėl padidėjusio hepatito B ir C hepatito atvejų. Liga vyrauja tarp vyrų: vyrų ir moterų santykis yra 2,4: 1.
a) Patogenezė. Kai kurie bendri veiksniai, kurie vaidina HCC patogenezę, buvo aptarti 7 skyriuje. Keturi specifiniai etiologiniai veiksniai taip pat susiję su HCC vystymusi:
(1) lėtinė virusinė infekcija (HBV, HCV);
(2) lėtinis alkoholizmas;
(3) nealkoholinis steatohepatitas;
(4) užteršti maisto produktai (daugiausia aflatoksinas).
Svarbūs predisponuojantys veiksniai yra tirozinemija, glikogeno kaupimosi ligos, paveldima hemochromatozė, nealkoholiniai riebalų kepenų ligos ir agantitripsino trūkumai. HCC vystymąsi lemia genetiniai, cheminiai, hormoniniai ir maistiniai veiksniai, taip pat amžius ir lytis. Labai reti paveldima tirozinemija yra liga, kuri, net ir tinkama mityba, 40% atvejų sukelia HCC.
HCC patogenezė skiriasi populiacijoje, kurioje plačiai paplitęs lėtinis hepatitas B ir labai dažnas vėžys, ir mažai vėžio atvejų, kai vyrauja kitos lėtinės kepenų ligos, pvz., Alkoholinė kepenų liga, nealkoholinis steatohepatitas, lėtinis virusinis hepatitas C ir hemochromatozė. Regionuose, kuriuose yra didelis HBV paplitimas, infekcija jau yra užsikrėtusi iš infekuotos motinos, o tai padidina HCC riziką 200 kartų.
Be to, 50% šių pacientų nėra kepenų cirozės, o vėžys paprastai vystosi nuo 20 iki 40 metų amžiaus. Vakaruose, kur virusinis hepatitas B nėra toks dažnas, cirozė randama 75-90% HCC atvejų, o auglys paprastai vystosi kitų lėtinių kepenų ligų fone. Taigi Vakarų šalyse HCC vystymosi veiksnys yra kepenų cirozė, tačiau jos vaidmuo vystant HCC endeminėse srityse gali būti skirtingas. Kinijoje ir Pietų Afrikoje, kuri yra endeminė virusiniam hepatitui B, populiacija taip pat gali būti veikiama aflatoksino - A. flavus pagaminto toksino, kuris užkrečia žemės riešutus ir grūdus.
Aflatoksinas gali kovalentiškai prisijungti prie ląstelių DNR ir sukelia specifines p53 mutacijas 249 kodone.
Tikslus karcinogenezės mechanizmas HCC yra nežinomas, tačiau buvo nustatyti jo individualūs taškai. Pakartotiniai ląstelių mirties ir regeneracijos ciklai, kaip ir lėtinis įvairių etiologijų hepatitas, yra svarbus HCC patogenezės veiksnys. Manoma, kad mutacijų kaupimasis nuolatiniuose ląstelių pasiskirstymo cikluose gali pakenkti DNR remonto mechanizmams ir galiausiai lemti hepatocitų transformaciją.
Morfologiniu tyrimu nustatomi priešvėžiniai pokyčiai (hepatocitų displazija). HCC progresavimas gali būti atskirų genų, pvz., KRAS ir p53, taškų mutacijų rezultatas, taip pat nereguliuojama c-MYC, c-MET (hepatocitų augimo faktoriaus receptoriaus), TGF-a ir panašaus į insuliną augimo faktoriaus 2 ekspresija. Pastaraisiais metais nustatyta, kad beveik 50% atvejų HCC vystymasis yra susijęs su WNT ir ACT signalizacijos takų aktyvavimu. Pastebėta, kad navikai, išreiškiantys daugybę genų, būdingų vaisiaus kepenų ir kepenų kamieninėms ląstelėms, rodo, kad bent kai kurie HCC gali atsirasti dėl kepenų kamieninių ląstelių.
HBV infekuotų asmenų auglių ląstelių molekulinė analizė parodė, kad, atsižvelgiant į įterptųjų HBV DNR fragmentų pasiskirstymą jų chromosomose, dauguma naviko mazgų yra vieno ląstelės klonai - tai rodo, kad virusinės genetinės medžiagos integracija yra prieš arba kartu su naviko ląstelių transformacija. HBV sukeltai kancerogenezei svarbų vaidmenį atlieka ne tik ląstelių genomo pažeidimas, kurį sukelia viruso integracija, bet ir integracijos vieta. Priklausomai nuo integracijos vietos, HBV gali aktyvuoti proto-onkogenus, kurie prisideda prie onkogenezės.
Dar viena prielaida: pagrindinė naviko ląstelių transformacijos priežastis gali būti hepatito B viruso X baltymas, kuris yra daugelio genų transkripcijos aktyvatorius. HCV sukeltos kancerogenezės mechanizmas yra mažiau aiškus. Hepatito C virusas yra RNR virusas, kuris nepažeidžia DNR ir nesintetina onkogeninių baltymų. Tačiau yra pranešimų, kad hepatito C viruso ir NS5A baltymų branduolys dalyvauja kuriant HCC.
Visuotinė vaikų vakcinacija prieš HBV endeminėse zonose gali žymiai sumažinti hepatito B ir atitinkamai HCC. Tokia 1984 m. Taivane pradėta skiepijimo programa per 20 metų sumažino virusinio hepatito B dažnį nuo 10% iki mažiau nei 1%.
Kepenų ląstelių karcinoma:
(A) Nustatomas vienas didelis mazgas, pakeičiantis didžiausią kepenų skilties dalį nekeičiant cirozės.
Palydovinio naviko mazgeliai (autopsijos preparatas) yra šalia formavimo.
(B) Mikroskopiškai nustatytas labai diferencijuotas susidarymas.
Auglio ląstelės yra suskirstytos į lizdines struktūras, kai kurios iš jų turi liumeną.
b) Morfologija. Makroskopiniam tyrimui fcc gali atrodyti:
(1) vienas (paprastai didelis) mazgas;
(2) įvairūs įvairaus dydžio išsklaidyti mazgai;
(3) difuzinis infiltracinis navikas, užimantis didelę kepenų dalį ir kartais pakeičia visą jo audinį.
Difuzinis infiltracinis navikas gali išsivystyti nepastebint kepenų cirozės fone. Visi šie HCC tipai, o ypač HCC, kaip vieno mazgo ar kelių mažų mazgų pavidalo, gali sukelti hepatomegaliją.
Kepenyse esantis navikas paprastai yra mažesnis už aplinkinius audinius, o kartais navikas yra žalsvas atspalvis, jei jis susideda iš labai diferencijuotų hepatocitų, kurie išlaiko gebėjimą išskirti tulžį. Visi HCC tipai turi didelę polinkį į kraujagyslių invaziją. Dėl šios priežasties atsiranda plačiai paplitusi intrahepatinė metastazė, o kai kuriais atvejais auglys patenka į portalo veną (sumažėja jo kraujotaka) arba į blogesnę vena cava, plintant į dešinę širdį. Be to, HCC yra plačiai paplitęs kepenyse per didelį augimą ir palydovų mazgų formavimąsi, kurie, kaip nustatyta molekuliniuose tyrimo metoduose, yra formuojami iš pirminio naviko.
Auglio išplitimas kepenyse paprastai atsiranda įsiveržus į kepenų venas, bet vėlesniais ligos etapais būdinga hematogeninė metastazė, ypač plaučiuose. Mažiau nei 50% HCC atvejų, plintančių už kepenų, limfmazgių metastazės aptinkamos porų skilimo, peripankrealių ir paraortų limfmazgiuose virš diafragmos ir po jos. Jei transplantacijos metu aptinkamuose kepenyse aptinkamas venų invazijos požymių turintis HCC, yra didelė tikimybė, kad donoro kepenyse pasikartos navikas.
Hepatoceliulinės karcinomos (HCC) histologinė struktūra skiriasi nuo labai diferencijuotų iki anaplastinių nediferencijuotų formų. Su labai diferencijuotais ir vidutiniškai diferencijuotais navikais ląstelės, panašios į normalius hepatocitus, sudaro acino ir pseudo-geležies struktūras, taip pat trabekulines struktūras, kurios pakeičia įprastas kepenų struktūras. Prastai diferencijuotose formose naviko ląstelės yra polimorfinės, ir nustatomos daug anaplastinių milžiniškų ląstelių. Auglio ląstelės taip pat gali būti nedidelės ir visiškai nediferencijuotos, o kartais netgi panašios į veleno formos sarkomos ląsteles.
Specialus HCC variantas yra fibrolamelio karcinoma, kuri pirmą kartą buvo aprašyta 1956 metais. Jo dažnis yra 5% visų HCC. Fibrolamelio karcinoma pasireiškia vienodai dažniai 20–40 metų vyrų ir moterų. Pacientai paprastai neturi ankstesnės lėtinės kepenų ligos, todėl fibrolamelio karcinomos prognozė yra palankesnė nei klasikinės HCC. Fibrolamelio karcinomos priežastys nežinomos. Vėžys dažniausiai yra didelis, tankus, nekrotinis mazgas su daugybe jungiamojo audinio sekcijų.
Mikroskopiniame tyrime nustatyta, kad navikas susideda iš labai diferencijuotų daugiakampių ląstelių, suskirstytų į lizdus ar virves, kurios yra lygiagrečiai atskirtos tankiais kolageno pluoštų ryšuliais. Naviko ląstelės turi gerai išreikštą eozinofilinę citoplazmą ir didelius nukleolius.
c) Klinikiniai požymiai. HCC simptomai retai iškyla ir dažnai yra užmaskuoti ankstesnės cirozės ar lėtinio hepatito požymiais. Regionuose, kuriuose yra daug piktybinių navikų, pvz., Tropinėje Afrikoje, pacientai turi kepenų ligą, nors galima nustatyti autopsiją. Daugumai pacientų yra skausmingo pobūdžio skausmas ir pilvo pilvo pojūtis, negalavimas, nuovargis ir svorio netekimas.
Kartais pacientai patenka į tūrio formavimąsi pilvo ertmėje. Daugeliu atvejų galima palpuoti padidėjusį kepenį, turintį paviršiaus paviršių dėl cirozės. Nenuolatiniai ligos požymiai yra gelta, karščiavimas ir kraujavimas iš venų virškinimo trakto ar stemplės venų.
Šie laboratoriniai bandymo metodai gali padėti diagnozuoti, tačiau jie neturi svarbaus vaidmens. 50% HCC sergančių pacientų yra a-fetoproteino serumo padidėjimas.
Tačiau klaidingų teigiamų rezultatų tikimybė asmenims, sergantiems trynių kiaulių navikais ir daugeliu kitų neoplastinių ligų, įskaitant cirozę, didelę kepenų nekrozę (su kompensacine kepenų ląstelių regeneracija), lėtiniu hepatitu (ypač virusiniu hepatitu C), normaliu nėštumu, vaisiaus stresu ar jo intrauterinu. mirties ir įgimtų nervų vamzdelių defektų, tokių kaip anencephaly ir spina bifida (spina bifida). Esant nedideliems HCC dydžiams, a-fetoproteino ir kitų baltymų (ypač karcinoembryono serumo antigeno) laboratoriniai rezultatai dažnai yra neigiami.
Neseniai atlikus ankstyvosios HCC ir displazijos diferencinę diagnozę, buvo atliktas imunohistocheminis tyrimas su antikūnais prieš glipikaną-3. Radiacijos vaizdavimas yra labai naudingas nustatant smulkius navikus: ultragarsą, kepenų angiografiją, kompiuterinę tomografiją ir magnetinio rezonanso vaizdavimą. Aktyviai naudojami HCC molekuliniai tyrimo metodai, kurie gali sukelti naują HCC klasifikaciją, kuri leidžia pasirinkti tinkamą gydymo strategiją. Kaip jau minėta, kai kurie fcc molekuliniai mechanizmai jau buvo nustatyti.
Ligos eigai būdingas pirminio naviko augimas, taip pat metastazės į įvairius organus, dažniausiai į plaučius. Mirtis dažniausiai atsiranda dėl cachexia, kraujavimas iš venų virškinimo trakto venų arba stemplė, kepenų nepakankamumas kepenų koma arba retai auglio, turinčio didelį mirtiną kraujavimą, plyšimas. Didelis navikas, 5 metų išgyvenamumas yra mažas, dauguma pacientų miršta per pirmuosius 2 metus.
Atrankos (įskaitant spinduliuotės) tyrimus leidžia nustatyti mažesnius nei 2 cm HCC dydžius, tokius mažus navikus galima pašalinti chirurginiu būdu, o prognozę po šios intervencijos yra palanki. Sumažinti naviko audinio masę didelėse formacijose naudojant radijo dažnio abliaciją. Be to, galima atlikti naviko indų chemoembolizaciją. Tyrimai parodė, kad sorafenibo kinazės inhibitoriaus vartojimas pailgina pacientų gyvenimą vėlyvose HCC stadijose.
a, b - hipervaskularizuoto hepatoceliulinio vėžio kompiuterinė tomografija (a). Vėlyvoje kepenų arterijos fazėje matoma naviko masė, sustiprinta kontrastu.
Apskaičiuota hipovaskulizuoto kepenų vėžio vėžio tomograma kartu su metastazėmis (b).
Laikotarpiu tarp dešiniojo skilties priekinio segmento ir kairiojo kepenų skilties vidurinio segmento yra mažas tankis - 4 cm (didelė rodyklė).
Matomos mažo tankio metastazės (mažos rodyklės).
c - apskaičiuota didelės heterogeninės hepatomos tomograma pacientui, turinčiam porų hipertenziją ir sunkias venų varikozes.
g - apskaičiuota hepatomos tomograma po intraveninio lipiodolio, selektyviai kaupiasi naviko audinyje. Fibrolamelio karcinoma:
(A) Apibrėžtame kepenų fragmente yra apibrėžtas mazgas, aiškiai apibrėžtas nuo nepakitusio kepenų audinio.
(B) Mikroplokštelėje matomos piktybinių hepatocitų lizdai ir juostelės, atskirtos tankiais kolageno pluoštų ryšuliais.
23 SKYRIUS
Pirminis kepenų vėžys Rusijoje yra palyginti reta liga ir yra 3-5% bendro piktybinių navikų struktūros. 2007 m. Šalyje buvo užregistruoti 6 298 nauji kepenų vėžio atvejai. Vyrai serga maždaug 1,5-2 kartus dažniau nei moterys. 2007 m. Moterų, sergančių kepenų vėžiu ir intrahepatiniais tulžies latakais, dažnis buvo 5,4, o moterys - 3,6.
Pažymėtina, kad kai kuriose šalyse pirminis kepenų vėžys užima pirmaujančią vietą onkologinio sergamumo struktūroje: jos dalis piktybinių navikų struktūroje Pietryčių Azijos šalyse yra apie 40%, o Pietų Afrikos šalyse - daugiau nei 50%.
Kiekvienais metais daugiau nei 300 tūkst. Žmonių miršta nuo pirminio kepenų vėžio pasaulyje. 2005 m. Rusijoje kepenų vėžio vyrų mirtingumas buvo 5,8, moterys - 2,6 (100 tūkst. Gyventojų).
1. B hepatito antigeno virusas (LH-antigenas randamas 70-90% pacientų, sergančių pirminiu kepenų vėžiu).
Hepatito B virusas priklauso hepadnavirusų grupei. Viruso Ln-antigenas turi slopinamąjį poveikį p53 anti-onogeno funkcijai, kuri dalyvauja slopinant ląstelių dalijimąsi.
C hepatito sukėlėjas taip pat yra vienas iš didelių rizikos veiksnių, prisidedančių prie hepatoceliulinės karcinomos (HCR) vystymosi. Pasak PSO, per 8 metus po infekcijos ši vėžio forma atsiranda kiekviename 6-ame paciente. Lėtiniu hepatitu C inaktyvuojamas p53 naviko slopintuvas; tai yra
praranda neigiamą proliferacijos kontrolę ir ląstelių genetinį nestabilumą, kuris žymiai padidina HCC tikimybę.
Taigi, GCC prevencija apima priemones, skirtas sumažinti hepatito B ir C paplitimą, būtent didelės rizikos grupių skiepijimą.
2. Ilgalaikis alkoholio vartojimas, dėl kurio kepenų cirozė, yra vienas iš vėžio rizikos veiksnių. Kepenų kepenų metu atsiranda atrofinių ląstelių degeneracijos procesų, hepatocitų ląstelių atipijos požymiai.
3. Opisthorchosis invazija. Opisthorchiazės sukėlėjas yra katės fluke arba Sibiro fluke (trematodų klasė, pvz., Plokščiosios kirmėlės). Liga pasižymi pasiskirstymo židiniais Dniepro, Kamos, Volgos, Dono, Šiaurės Dvinos, Pechoros, Neva ir Sibire - Ob, Irtysh upių baseinuose. Infekcija atsiranda valgant atšildytas arba užšaldytas žuvis (griežinėliais), o ne termiškai apdorotas, daugiausia karpių rūšis. Kačių kačių gyvūnai ilgą laiką, dažnai dešimtmečius, parazituoja kepenų tulžies latakuose. Lėtinis tulžies latakų uždegimas, tulžies nutekėjimo pažeidimas, epitelio displazija; dėl to toliau didėja cholangiokarcinomos atsiradimo rizika. Svarbiausias cholangiokarcinomos prevencijos dalykas yra žuvis po kruopščio terminio apdorojimo.
4. Didelis Pietų Afrikos ir Pietryčių Azijos šalių susirgimų skaičius susijęs su augalais, kurie yra užsikrėtę Aspergellus flavus, kurie gamina aflotoksiną B. Dėl pastarųjų metų augimo maisto tiekimas mūsų šaliai iš įvairių pasaulio regionų reikalauja griežtos kontrolės. produkto kokybę.
Kepenų navikų histologinė klasifikacija (WHO, 1983)
Pagal PSO ekspertų sukurtą histologinę kepenų navikų klasifikaciją išskiriamos šios histologinės formos.
I. Epiteliniai navikai.
1. Hepatoceliulinė adenoma (hepatoceliulinė adenoma).
2. intrahepatinių tulžies latakų adenoma.
3. Cistadenomos intrahepatinės tulžies latakai. B. Piktybiniai.
1. HCC (hepatoceliulinė karcinoma).
2. Cholangiokarcinoma (intrahepatinių tulžies latakų vėžys).
3. tulžies latakų cistadenokarcinoma.
4. Mišrus hepatocholangiocelulinis vėžys.
6. Nediferencijuotas vėžys.
Ii. Ne epiteliniai navikai.
B. Kūdikių hemangioendotelioma.
G. vaisiaus sarkoma.
Iii. Įvairūs kitų tipų navikai.
Iv. Neklasifikuoti navikai.
V. Hematopoetiniai ir limfoidiniai audiniai. Vi. Metastaziniai navikai.
VII. Epitelio anomalijos.
A. Kepenų ląstelių displazija. B. tulžies latako anomalijos.
Viii. Vėžinių procesų.
1. Mesenchiminė hamartoma.
2. Biliarinis hamartoma (mikrogamartoma, van Meyenburg kompleksas).
B. Įgimtos tulžies cistos.
B. Fokalinė mazgelinė hiperplazija.
G. Kompensacinė lobaro hiperplazija. D. Violetinė kepenys. E. Heterotopy. J. Kita.
Tarp pirminių piktybinių kepenų navikų HCC yra dažniau nei cholangiokarcinoma: 70-80% atvejų, palyginti su 20-30%. HCR beveik visada derinamas su CP, skirtingai nuo vėžio intrahepatinės tulžies latako, kurį lydi cirozė maždaug 25% atvejų.
PAGRINDINIS GYVENTAS
1. Nodalinė forma - dažniausiai pasireiškia 60–85% visų vėžio formų (23.1 pav.). Beveik visada lydi procesorius. Išsiplėtusių kepenų storyje yra daug naviko židinių - tiek mikroskopinių, tiek skersmenų iki kelių centimetrų. Pagal Unicentrinį augimo teoriją, iš pradžių yra vienas piktybinis navikas, iš kurio likusioje kepenų dalyje susidaro daug metastazavusių navikų.
Fig. 23.1. Kepenų vėžys Macrodrug (a-in)
Pagal daugiacentrį augimo teoriją navikai atsiranda tuo pačiu metu iš kelių židinių.
2. Masyvi forma - atsiranda beveik 25% pirminio kepenų vėžio atvejų. Dažniausiai navikas yra dešinėje kepenų skiltyje ir kartais pasiekia didžiulį dydį. Masyvi vėžio forma yra labai reti. Vėžys yra pavieniai arba apsupti mažesnių metastazių židinių.
3. Difuzinė forma - mažiau paplitusi nei ankstesnės; apie 12% visų pirminio kepenų vėžio atvejų. Kepenys nepadidėja. Atsižvelgiant į atrofinę cirozę, išsivysto kepenų milijinė karcinomatozė.
Regioniniai limfmazgiai kepenyse apima portalą, suprapancreatic, priekinį ir užpakalinį mediastinalinius mazgus.
Pirminiame kepenų vėžyje metastazės į regioninius limfmazgius (dažniau vartuose ir palei kepenų kepenis) atsiranda maždaug 5% atvejų. Mažiau dažni limfinės distalinės sklaidos priemonės perstumti į priekinę ir užpakalinę limfmazgius, esančius mediastino, gimdos kaklelio limfmazgiuose.
Ilgą laiką buvo manoma, kad pirminės kepenų vėžio hematogeninės metastazės yra retos. Dabar nustatyta, kad vienas iš ankstyvųjų pirminio kepenų vėžio pasireiškimų 1,5-5% atvejų yra hematogeninės metastazės šonuose ir stubure.
Metastazės pirminiam kepenų vėžiui į plaučius aptinkamos vėlesnėse ligos stadijose maždaug 10% atvejų.
Dažniau pasitaiko nepageidaujamas auglio išplitimas netoliese esančiuose organuose - diafragma, skrandis, dvylikapirštės žarnos ir antinksčių liaukos.
Kepenų ląstelių vėžio metastazės gali išsaugoti kepenų ląstelių funkcines savybes (pavyzdžiui, gebėjimą išskirti tulžį).
KLINIKINĖ KLASIFIKACIJA TNM (2002)
Toliau pateikta klasifikacija pirmiausia taikoma hepatoceliulinei karcinomai. Be to, šią klasifikaciją galima naudoti cholangiokarcinoma (intrahepatinės tulžies latako vėžys). Kiekvienu atveju
mes turime histologinį diagnozės patvirtinimą ir auglio histologinio tipo parinkimą.
2. Intrahepatiniai tulžies latakai.
Regioniniai limfmazgiai
Pagal regioninius aspektus yra portalo limfmazgiai, taip pat mazgai palei žemesnę vena cava, portalo veną, savo kepenų arteriją. Išimtis yra žemesni freniciniai limfmazgiai.
TNM klinikinė klasifikacija
T - pirminis navikas
Tx - pirminio naviko įvertinimas yra neįmanomas.
T0 - pirminis navikas nenustatytas.
T1 - vienas navikas be kraujagyslių pažeidimo.
T2 - vienas navikas, turintis kraujagyslių pažeidimą arba daugelio navikų, kurių skersmuo yra ne didesnis kaip 5 cm.
T3 - daugybiniai navikai, kurių skersmuo yra didesnis nei 5 cm, arba navikas, turintis didelių portalų ar kepenų venų pažeidimų.
T4 - auglys, turintis tiesioginį plitimą į gretimus organus ir audinius, išskyrus tulžies pūslę ar auglį, kuris prasiskverbia per visceralinį peritoneumą.
N - regioniniai limfmazgiai
? - negalima įvertinti regioninių limfmazgių būklės.
N0 - regioniniuose limfmazgiuose nėra metastazių.
N1 - metastazių buvimas regioniniuose limfmazgiuose.
M - tolimos metastazės
Mh - neįmanoma įvertinti tolimų metastazių buvimo.
M0 - nėra tolimų metastazių.
M1 - tolimų metastazių buvimas.
Patologinė klasifikacija pTNM
PT, pN ir pM kategorijų nustatymo kriterijai atitinka T, N ir M kategorijų kriterijus.
N indekso patologiniam įvertinimui pašalinami trys ar daugiau regioninių limfmazgių. Dabar pripažįstama, kad būdingų pokyčių audinyje, esant patologiniam mažesnio limfmazgių skaičiaus biopsijos mėginių tyrimui, nebuvimas leidžia patvirtinti etapą
Grupavimas pagal etapus
Klinikinio pirminio kepenų vėžio bruožų bruožai yra nepastebimas subjektyvių simptomų atsiradimas, nespecifiškumas, greitas ligos eigas, dėl kurio diagnozė beveik visada nustatoma ligos progresavimo etape.
Pacientai pirmą kartą kreipiasi į gydytoją vidutiniškai po 3 mėnesių nuo pirmųjų ligos simptomų atsiradimo. Maždaug 75% pacientų skundžiasi dėl svorio, apetito stokos, pilvo skausmo. Daugiau nei pusė pacientų patenka į kepenų naviką. Tarp pacientų vyrauja skundai dėl pastebimo bendro silpnumo, mieguistumo, nuovargio, pilvo dydžio padidėjimo, gelta, karščiavimas, viduriavimas, pykinimas, vėmimas, edemos atsiradimas, kraujavimas iš nosies.
Pagrindinis ligos simptomas yra hepatomegalija, kuri pastebima apie 90% pacientų, sergančių pirminiu kepenų vėžiu. Apatinė kepenų riba dešinėje vidurinės linijos linijoje vidutiniškai padidėja 5-10 cm, viršutinė kepenų riba
jis pasiekia šonkaulio IV lygį ir padidėja krūtinės anteroposteriorio dydis. Palpacijos metu kepenys yra labai tankios (uolienos nuoseklumas), kartais su lygiu paviršiumi ir kietu bei aštriu priekiniu kraštu. Padidėjusiems kepenims būdingas pojūčio pojūtis epigastriniame regione. Daugiau nei pusė pacientų turi kepenų paviršių ir priekinį kraštą, kuriame yra daug įvairių dydžių mazgų, dažnai su tankiu nuoseklumu. Retesniais atvejais pastebimas židinis kepenų padidėjimas, o palpacija gali nustatyti apytikslį atskirtą naviką dešinėje arba kairėje kepenų pusėje. Padidėjęs navikas spaudžia porto venų šakas. To pasekmė yra hipertenzija portale, blužnies dydžio padidėjimas, kartais - stemplės venų varikozė.
Apie 70% pacientų skundžiasi skausmu dešinėje hipochondrijoje, epigastrinėje ar juosmens dalyje. Skausmą sukelia spartus naviko augimas ir pailgėjimas dėl šios kepenų kapsulės, kartais kartu vartojant perihepatitą. Iš pradžių skausmo simptomas periodiškai pasireiškia, kai vaikščioja ir fizinis stresas. Vėliau skausmas gali tapti pastoviu, vidutinio intensyvumo pobūdžiu, paprastai pasireiškiančiu sunkiu jausmu epigastrijoje ir dešinėje hipochondrijoje.
Nuo dispepsijos sutrikimų pacientams, sergantiems vidurių pūtimu, pykinimu, vėmimu, viduriavimu, dėl kurio atsiranda ryškus svorio kritimas.
Gelta yra ne nuolatinis simptomas, paprastai jis nėra ryškus ir pastebimas maždaug pusėje pacientų. Pirminio kepenų vėžio atveju gelta yra mechaninė - jos atsiradimo priežastis yra intrahepatinių tulžies latakų suspaudimas naviko. Apsinuodijimas taip pat sukelia kepenų nepakankamumą dėl degeneracinių ląstelių struktūrų pokyčių. Gelta intensyvumas ne visada yra požymis, apibūdinantis naviko proceso paplitimo laipsnį.
Ascitas stebimas pusėje ligoninės pacientų ir atitinka portalinės hipertenzijos sindromą, kurį kartais sukelia intrahepatinė blokada, atsiradusi dėl CP, ir kartais dėl ekstremalios blokados, kurią sukelia portalų venų trombozė. Dažnai ascitas yra hemoraginis. Ascitinis skystis paprastai neturi auglio ląstelių.
Daugumoje pacientų kūno temperatūra yra padidėjusi - subfebrilis dėl vėžio intoksikacijos. Kartais temperatūra
dėl nekrozinių židinių infekcijos arba cholangito atsiradimo.
Kartu su pirminiu vėžiu atsiradusių klinikinių reiškinių (KP) požymiai yra šalutinės apykaitos, išsiplėtusios blužnies, vorų venų, palmių eritemos, ginekomastijos ir kt.
Paraneoplastiniais sindromais, pastebimais maždaug 10-15% pacientų, lydi hipoglikemija, eritrocitozė, hiperkalcemija, hipercholesterolemija. Dažniausiai pasitaikantis hipoglikeminis paraneoplastinis sindromas, kuris pasireiškia didėjančiu mieguistumu, progresuojančiu sąmonės silpnumu ir painiavimu. Retai pasitaiko staiga, kaip hipoglikeminė krizė, ir baigiasi hipoglikeminės komos išsivystymu.
Pagal vieną simptomą ar simptomų grupę yra aprašytos įvairios klinikinės pirminės kepenų vėžio formos. Skiriamos šios kepenų vėžio klinikinės formos:
• forma, imituojanti kepenų abscesą;
• su obstrukcine gelta;
• liūtis (imituoja tulžies pūslės ligą);
• lėtinio hepatito forma (imituojanti hepatitą);
• paraplegic (su stuburo metastazėmis).
Kepenų vėžio diagnozė kelia tam tikrų sunkumų.
Klinikinėje pacientų, sergančių pirminiu kepenų vėžiu, kraujyje, nustatyta padidėjusi ESR, neutrofilinė leukocitozė ir kartais eritrocitozė.
Kepenų vėžio laboratorinė diagnostika pagrįsta embriono baltymo α-fetoproteino serume nustatymu. 1963 m. Abelian et al. nustatė α-fetoproteiną serume
žmogaus embrionas ir pelės su pirminiu kepenų vėžiu eksperimente. Yu.S. Tatarinovas 1964 m. Šis metodas buvo įtrauktas į klinikinę praktiką. Teigiama reakcija į α-fetoproteiną pastebėta 70-90% pacientų, sergančių KLR. Normali rodiklio koncentracija suaugusiųjų kraujo serume (išskyrus nėštumą) pasiekia 15 µg / l.
Kepenų radioizotopų nuskaitymas su 131 I, 198 Au leidžia aptikti kepenų žaizdas, atitinkančias naviko lokalizaciją. Kepenų naviko kraujagyslių prigimtis aptinkama naudojant emisijos CT, naudojant paženklintus raudonuosius kraujo kūnelius.
Ultragarsografija leidžia vizualizuoti naviko fokusavimą, padidėjusius regioninius limfmazgius, ascitą ir metastazavusius kepenų pažeidimus.
Pirminis kepenų vėžys sonogramoje yra suapvalintas švietimas su echopozitinėmis ir echo-negatyvinėmis vietomis, kartais su puvimo ertmėmis centre.
Vienas iš vietinių kepenų navikų diagnostikos metodų yra CT (23.2 pav.).
MR taip pat naudojamas diagnozuoti pirminį kepenų vėžį; jo pranašumas yra galimybė gauti kepenų vaizdą įvairiose dalyse, dėl to metodo informacijos turinys yra sustiprintas atsižvelgiant į auglio lokalizacijos specifiką ir intra- ir extrahepatic sklaidą.
Fig. 23.2. Kepenų vėžys CT nuskaitymas
Selektyvi celiaografija yra specialus tyrimo metodas, leidžiantis nustatyti tikslią kepenų naviko vietą. POP vaizde atrodo kaip hipervaskuliarizacijos centras, kurį sudaro išsiplėtę indai su nevienodu klirensu ir sudaro tankų tinklą naviko storyje.
Pirminės kepenų vėžio morfologinės diagnostikos metodas yra smulkios adatos biopsija, kuri atliekama kontroliuojant ultragarsu ir laparoskopija.
Labiausiai patikima pirminės kepenų vėžio diagnozė nustatoma laparoskopijos metu su naviko biopsija.
Jei paciente nėra gelta, kepenų vėžio mazgai yra gelsvi arba balti, jei yra, žalios spalvos atspalviu. Auglys turi tankią, kremzlių konsistenciją, netolygų, netolygų paviršių, kartais su kraterio formos depresija centre. Su optiniu padidėjimu naviko srityje vizualizuojamas mažų kraujagyslių tinklas.
Sunkiais diagnostiniais atvejais atliekama diagnostinė laparotomija.
Metastazinis kepenų vėžys
Daugiau kaip 90% visų kepenų piktybinių navikų yra antriniai arba metastaziniai piktybiniai navikai. Pagal metastazavusio vėžio lokalizaciją kepenys užima pirmąją vietą (žr. 23.1, b, c pav.). Paprastai metastazės vyksta palei kepenų arteriją, portalų veną ir ilgį. Kasos vėžio metastazė kepenyse atsiranda 50% atvejų, kolorektalinis vėžys - 20-50%, skrandžio vėžys - 35%, krūties vėžys - 30%, stemplės vėžys - 25% atvejų.
Antrinių (metastazavusių) kepenų navikų simptomus lemia pirminiai ir antriniai navikų procesai.
Diagnozuojant metastazavusius kepenų navikus ultragarsu, CT, laparoskopija su biopsija.
Nepaisant medicinos pažangos ir mokslinio proveržio daugelyje jos sričių, su piktybiniais kepenų navikais, šiuolaikinė onkologija dar negali pasiūlyti radikalesnių priemonių nei chirurginis gydymas, kuris šiandien lieka „aukso standartu“.
5 metų išgyvenimas (su metastazavusiu kolorektaliniu vėžiu kepenyse), remiantis literatūros duomenimis, svyruoja nuo 25-28 iki 35-40%.
Kartu su chemoterapija adjuvanto režimu, pagal Yu.I. Patyutko ir kt. (2003), 5 metų išgyvenamumas kolorektalinių kepenų metastazėms padidėja iki 48%. Deja, kaip žinoma, kepenų piktybinių navikų veikimas pagal suvestinius duomenis neviršija 15–20% (23.3 pav.), T.y. daugiau kaip 80 proc. pacientų yra gydomi ne chirurginiais vaistais nuo vėžio.
Ne chirurginio gydymo metodai gali būti suskirstyti į gydomuosius (sisteminius / regioninius chemoterapijos, chemoembolizacijos), lokaliai naikinančius poveikio būdus (abliacija, radioembolizacija) ir radioterapiją. Kai kuriais atvejais yra veiksmingas kelių metodų derinys.
Chemoterapijos veiksmingumas gydant pacientus, kurių kraujotaka nesukelia kvarcinių kepenų metastazių, buvo toks nedidelis, ir toksinis poveikis yra toks didelis, kad iki 1990-ųjų metų buvo laikoma etiška, kad jos visai nevykdoma.
Ilgą laiką metastazavusio gaubtinės žarnos vėžio standartinis režimas buvo 5-fluoruracilo ir leukovorino derinys, kurio veiksmingumas kaip pirmoji chemoterapijos eilutė yra 16-21%.
Naujų vaistų (irinotekano, oksaliplatino ir kt.) Ir naujų jų vartojimo (FOLFOX, IFL, XELOX, FOLFIRI) kūrimas ir įvedimas į klinikinę praktiką leido persvarstyti vietą
Fig. 23.3. Operacijos etapas
chemoterapija gydant metastazavusį kepenų vėžį. Šių vaistų pagrindu sukurtos kombinacijos leido padidinti bendrą gydymo veiksmingumą iki 35-39%.
Išsamūs kancerogenezės tyrimai, naviko ląstelių veikimo mechanizmų tyrimas tapo paskata gydyti tikslines terapijas vartojančius vaistus, tokius kaip bevacizumabas (avastinas) - kraujagyslių augimo faktoriaus endotelio ląstelių receptorių inhibitorius, cetuksimabas - epidermio augimo faktoriaus receptorių inhibitorius, celekoksibas - ciklooksimabo inhibitorius. signazy-2. Preliminarūs daugelio chemoterapijos veiksmingumo tyrimų duomenys, įtraukiant šiuos vaistus į gydymo režimą, rodo, kad gali būti padidintas objektyvaus atsako dažnis, laikas iki progresavimo ir bendras išgyvenamumas.
Neveiksmingo HCC chemoterapinio gydymo rezultatai išlieka kuklesni: vienerių metų išgyvenamumas neviršija 15%, o vidutinė išgyvenamumas yra 18 mėnesių.
Nuo 1970-ųjų, siekiant sumažinti bendrą toksiškumą ir didinti chemoterapijos vaisto koncentraciją naviko audinyje, buvo naudojamas vaistų regioninės arterinės infuzijos į bendrą kepenų arteriją metodas. Remiantis kai kuriais duomenimis, 47-60% atvejų pastebėtas tiesioginis poveikis HCC.
Yra darbų, susijusių su kombinuotu arterinio chemoterapijos ir imunoterapijos vartojimu HCC. Šiuo atveju beveik pusė pacientų klinikinis pagerėjimas buvo pastebėtas, tačiau gyvenimo trukmės padidėjimas nebuvo pastebėtas.
Chemoembolizacija naudojama tiek savarankiškai, tiek kartu su kitais gydymo metodais.
Metodas pagrįstas kraujo aprūpinimo kepenyse ir naviko mazgeliais ypatumu. 75% kraujo, tekančio į kepenis, yra pernešama per portalų veną ir tik 25% per kepenų arteriją, o kraujo tiekimas į naviko audinį yra 95% dėl didesnio deguonies arterinio kraujo iš kepenų arterijos. Taigi kepenų arterijos šakų embolizacijos metu sukuriama išemijos zona, kuriai auglio ląstelės yra labai jautrios. Šioje zonoje atsiranda išeminė nekrozė.
Naviko jautrumas chemoterapijai tiesiogiai priklauso nuo jo koncentracijos. Regioninio arterinio vartojimo metu vaisto koncentracija kepenų audinyje yra 10-100 kartų didesnė nei
sisteminis vartojimas, o bendras toksinis poveikis yra mažesnis. Embolizacijos įvedimas prisideda prie vaisto vėlavimo audinyje (nuo kelių valandų iki savaitės). Labiausiai paplitęs yra vadinamasis alyvos embolizavimas, kai naudojamas chemoterapinio vaisto ir riebaus kontrasto mišinys.
Chemoembolizacijai nereikia brangios įrangos (su sąlyga, kad intervencinio radiologo žinioje yra rentgeno televizijos kompleksas). Chemoembolizacijos indikacija yra pirminės arba metastazavusios kepenų (navikų) buvimas pacientams, kurie gali atlikti selektyvų kateterizavimą. Kontraindikacijos apima nepakankamą portalo kraujotaką, kepenų nepakankamumą, tulžies pūslės hipertenziją, naviko vietos tūrį daugiau kaip 50% kepenų, taip pat širdies ir inkstų nepakankamumą.
Navikų (tiek pirminių, tiek metastazavusių) jautrumas chemoembolizacijai yra 60-80%. Plėtojant atkryčius, galima pakartotinai manipuliuoti. Komplikacijų, įskaitant abscesą ar kepenų nekrozę, dažnis yra 5%. Mirtingumas iki 30 dienų nuo procedūros yra 1-3%.
Radiacinė terapija. Nuotolinė spindulinė terapija nebuvo plačiai paplitusi dėl to, kad mažos (subterapinės) dozės nesuteikė norimo rezultato, o kai koreguojamos terapinės dozės, spinduliuotės hepatito atsiradimo tikimybė yra labai didelė, nors kai kurie autoriai teigia, kad SOD padidėja iki 70 Gy ir išgyvenamumas (su HCC) - iki 17 mėnesių.
Intraductal radioterapija, kaip rodo MI Nechushkin ir kt. (1998), yra labai veiksminga cholangiocelulinių kepenų vėžio ir leidžia padidinti vidutinę gyvenimo trukmę iki 19-29 mėnesių.
Siekiant sumažinti nepakitusios kepenų parenchimos spinduliuotės apkrovą, buvo sukurtas vietinio naviko spinduliuotės gydymo metodas, radioaktyviųjų izotopų tiekimas tiesiogiai prie naviko.
Nuo 1980 m. Klinikinėje praktikoje buvo naudojama radioembolizacija. Šio metodo kūrimo paskata buvo nepatenkinami kepenų navikų DLT rezultatai. Mikrosferos, turinčios itriumo-90 izotopą, per įprastą kepenų arteriją buvo įpurškiamos pernelyg optiniu būdu į kraujagysles tiekiančius indus. Patenkinamas gydymo toleravimas, trūkumas
sunkių komplikacijų, tačiau gyvenimo trukmės padidėjimas neįvyko, o metodas nėra plačiai paplitęs.
Naujų, efektyvių kepenų navikų įtakos metodų paieška yra vienas iš daugumos vėžio centrų prioritetų. Ypatingas dėmesys skiriamas minimaliai invaziniams metodams, leidžiant mažesniam komplikacijų skaičiui pasiekti gydymo rezultatus, o kai kuriais atvejais panašus į chirurginės intervencijos rezultatus.
Intervencinės radiologijos plėtra ir naujausi pokyčiai aukštųjų technologijų srityje leido mums sukurti daugybę sistemų, kurios turi žalingą poveikį navikai. Per pastaruosius 10 metų aktyviai plėtojamas ir plačiai naudojamas kepenų navikų gydymo metodas - auglių abliacija, t.y. vietinis destrukcinis poveikis, dėl kurio atsiranda nekrozė, po to organizacija. Svarbu pažymėti, kad šis metodas gali būti taikomas tiek pilvo operacijose, tiek transderminiu būdu. Tai žymiai plečia gydomų pacientų kontingentą.
Abliacija (iš lotynų kalbos. Abliacija) - tiesioginio tikslinio audinių žudymo metodas. Terminė abliacija ir cheminė medžiaga (etilo alkoholio ar acto rūgšties įterpimas į naviką), išskiriamos elektrocheminės lizės.
Cheminė abliacija yra chemiškai aktyvaus junginio (etilo alkoholio, acto rūgšties ir kt.) Įnešimas į naviko audinį, esant radiacijai (UZKT, CT), kurį valdo ir kontroliuoja. Tai gana dažnas gydymo metodas pasaulyje, nes jis yra minimaliai invazinis, paprastas, pigus ir suteikia gerų rezultatų gydant pirminį kepenų vėžį. Kai kurie autoriai pastebi mažesnį pasikartojimo rodiklį po etilo rūgšties (palyginti su etilo alkoholiu).
Vykdant cheminį agentą (alkoholio tirpalą, rūgštį), auglių ląstelių dehidratacija vyksta vystant koaguliacijos nekrozę ir fibrozę. Be to, išsivysto endoteliocitų nekrozė ir aktyvuojama trombocitų agregacija, dėl kurios atsiranda trombozė ir išemija.
Paprastai šis metodas taikomas pacientams, sergantiems HCC, remiantis AP. Tokiu atveju navikas neturi viršyti 30% kepenų kiekio. Kontraindikacijos yra sunkus kepenys
nepakankamumas, gilus trombocitopenija, portalo venų trombozė.
Šio metodo trūkumas yra daugkartinių injekcijų (12 ar daugiau su etanolio įvedimu) poreikis ir ilgas nekrozės laikotarpis. Be to, šis metodas neveiksmingas gydant kolorektalinių kepenų metastazes.
Pirminių navikų, kurių skersmuo mažesnis kaip 5 cm, pilnas sunaikinimas stebimas 70-75% atvejų, kai naviko dydis yra nuo 5 iki 8 cm - maždaug 60%.
Komplikacijų dažnumas, pvz., Kraujavimas į pilvo ertmę, hemobilija, kepenų pūlinys po pakartotinių injekcijų yra 1,3–13,4%, mirtingumas - 0,09%.
Nuo 1990-ųjų vidurio išsivystė elektrocheminė lizė. Metodas susideda iš naviko audinio sunaikinimo (lizės) tarp elektrodų poros dėl lito (natrio hidroksido) ir rūgšties (druskos rūgšties), susidariusių atitinkamai katodo ir anodo. Be to, sunaikinimą didina tiesioginis tiesioginės elektros srovės veikimas. Poveikio zona gali žymiai padidinti (iki 20 cm per 1 seansą), didinant į auglio elektrodų skaičių.
Terminė abliacija yra hipoterminis poveikis (kriodestrukcija) ir hiperterminių metodų (mikrobangų, lazerio, radijo dažnių ir ultragarso naikinimo) grupė.
Nuo 1963 m. Kepenų navikams gydyti buvo naudojamas kriogenizavimas (kriodestrukcija). Jis yra seniausias ir todėl labiausiai tiriamas visų abliacijos metodų. Tam reikalingas specialus įrengimas. Į jį įdėta kriogeninė medžiaga (skystas azotas arba argonas), kuri cirkuliuoja per sistemą per cryoprobe arba per kriokapliatorių, prijungtą prie naviko, sukuria būtiną sumažintą temperatūrą (180-190 ° С žemiau nulio). Palyginti su kitais abliacijos metodais (cheminiu, hiperterminiu), kriodestrukcija rodo žymiai didesnį komplikacijų dažnį (9-21%).
Sukurtos ir sėkmingai naudojamos hiperterminės abliacijos sistemos vietiniam temperatūros padidėjimui: radijo dažniai, mikrobangų krosnelės ir lazeriai bei elektrodai (šviesos kreiptuvai) gali būti įvedami tiesiai į organą (po laparotomijos) ir transderminiu būdu spinduliuotės kontrolėje. Mikrobangų ir lazerinio aparato smūgio zonoje yra suklio formos ir nėra
skersmuo viršija 1,8–2 cm, todėl dažnai reikalingos papildomos paraiškos. Be to, aukšto intensyvumo fokusuotas ultragarsinis įrenginys taip pat leidžia vietiškai padidinti audinio temperatūrą iki 70 ° C.
Koncentruotas aukšto intensyvumo ultragarsas yra audinių hiperterminės sunaikinimo technika, naudojant ultragarso energiją, kuri yra sutelkta taikymo vietoje tam tikru gyliu žmogaus kūne. Tuo pačiu metu paviršinės ir gilios struktūros ir organai spindulių kelyje yra nepaliesti.
Poveikis pasiektas dviem mechanizmais: pirma, temperatūra pakyla dėl garso bangų energijos absorbcijos, o tai sukelia ryškią šiluminę žalą audiniams. Antrasis mechanizmas yra pereinamojo ar inercinio kavitacijos reiškinys.
Neabejotinas šio metodo pranašumas (net lyginant su radijo dažnio abliacija) yra jo praktinis neinvaziškumas, nes technologija nereikalauja odos punkcijos, nes pats zondas (elektrodas) nėra.
Pagrindinis metodo apribojimas yra nesugebėjimas jį naudoti organuose, kurie yra perkelti kvėpavimo metu. Be to, yra apribojimų taikymo srityse. Taigi šis metodas netaikomas, jei tarp jutiklio ir naviko yra ultragarso spindulių kelio kaulų ar oro audinių.
Iš šių įrenginių tik radijo dažnio aparatas šiandien leidžia gauti tam tikrą sferinę poveikio zoną, kurios skersmuo iki 7 cm per vieną taikymą (RITA sistema). Tai tapo įmanoma dėl daugelio iš esmės naujų techninių sprendimų, tokių kaip daugiaelektrinių zondų, aušinamų elektrodų ir kt., Įdiegimas. Šiuo metu kuriami daugiasluoksni optiniai pluoštai, didinantys nekrozės plotą lazerinės abliacijos metu iki 5 cm.
Radiofrekvencinė termoabliacija, kuri yra vienas iš jaunų metodų, galinčių įtakoti naviką, vis dažniau naudoja vėžiu sergančių pacientų gydymą. Gauti rezultatai leidžia tam tikrais atvejais šią technologiją vertinti kaip nepriklausomą onkologinio gydymo metodą. Neapibrėžti nagrinėjamo metodo privalumai yra mažas invaziškumas ir tikrasis klinikinis poveikis. Šiandienos radijo dažnių abliacijos metodas
organiškai austi į kombinuoto ir kompleksinio kepenų navikų gydymo schemą.
Bendras 5 metų išgyvenimas po pirminio kepenų vėžio chirurginio gydymo pagal įvairius šaltinius yra nuo 10 iki 30%. Pasak Amerikos vėžio draugijos, 5 metų kepenų vėžio išgyvenimas 1975–1977 m. sudarė 4%, 1984–1986 m. - 6%,
1996–2002 m - 10%.
Klausimai savikontrolei
1. Nustatykite pirminį ir metastazavusį kepenų vėžį.
2. Kokios yra pirminės kepenų vėžio sergamumo ir mirtingumo tendencijos Rusijoje ir pasaulyje?
3. Apibūdinkite makroskopinį pirminio kepenų vėžio augimą.
4. Nurodykite kepenų vėžio histologinius variantus.
5. Kokie veiksniai lemia HCC etiologiją ir patogenezę?
6. Koks yra opisthorchiasis vaidmuo cholangiokarcinomos atveju?
7. Pirminės kepenų vėžio prevencijos priemonės.
8. Kokie yra pirminio kepenų vėžio klinikiniai simptomai?
9. Apibūdinkite kepenų vėžio vystymosi laikotarpius ir klinikines formas.
10. Kokie yra kepenų vėžio diagnozavimo metodai?
11. Kokie yra pirminio ir metastazinio kepenų vėžio gydymo principai ir metodai.
Kepenų vėžio patogenezė
Pirminis kepenų vėžys yra viena didžiausių žmonių sveikatos problemų. Tai yra rimta liga, kuri užima penktą vietą pasaulyje pagal pasireiškimo dažnumą ir trečią pagal mirties tarp vėžio laipsnį. Yra keturių tipų pirminės kepenų karcinomos. Juose dominuoja kepenų ląstelių karcinoma, kuri Jungtinėje Karalystėje randama 10 kartų dažniau nei chirangiokarcinoma vėžiu, ir 20 kartų dažniau nei angiosarkoma. Hepatoblastoma yra reta liga vaikystėje. Iki šiol yra nemažai duomenų apie šios ligos etiologiją ir patogenezę.
Kasmet pasaulyje užregistruota daugiau kaip 500 000 naujų hepatoceliulinės vėžio atvejų. Jungtinėje Karalystėje ir JAV jų paplitimo rodiklis yra 1,8 100 000 vyrų ir 0,7 100 000 moterų. Vėžys atsiranda visų amžiaus grupių žmonėms - nuo vaikų iki senyvo amžiaus. Pasiskirstymo dažnumas pasaulyje (100 000 žmonių) svyruoja nuo 104 Mozambike iki 29 Pietų Afrikos Respublikoje ir 12 Nigerijoje.
Vakaruose kepenų kepenų kepenų cirozė vyrauja (apie 90%). Šis procesas paprastai priklauso nuo amžiaus: jauniems žmonėms karcinoma dažnai atsiranda dėl ne cirozinių pokyčių. Didžiausi rizikos veiksniai hepatomų vystymuisi yra lėtinis hepatitas (kaip ūminio virusinio hepatito B pasekmė), hepatitas C ir hemochromatozė (hemochromatozė - kaupimosi cirozė (pigmentuota cirozė)) - yra susijęs su fermento trūkumu, kuris jungiasi su geležimi į baltymus ir taip reguliuoja jos siurbimas).
Be to, hepatoma dažnai pasireiškia pacientams, sergantiems kepenų ciroze, kuri atsiranda po lėtinio B hepatito. Neinfekuotiems pacientams liga yra reta. Pacientams, kuriems yra pirminė tulžies cirozė ir HBsAg neigiami pacientai, rizika susirgti kepenų vėžiu yra gerokai mažesnė (palyginti su kitomis cirozės rūšimis). Hepatoceliulinė karcinoma dažniau aptinkama vyrams (sergančių vyrų ir moterų santykis yra 11: 1) ir pacientai, sergantys lėtine ciroze, vyresni nei 50 metų.
Kepenų cirozės hepatomos išsivystymas yra pastebimas ir tose vietose, kuriose yra didelis dažnis, ir santykinai klestinčiose vietovėse. Tuo pačiu metu cirozės trukmė yra svarbesnis rodiklis nei jo etiologija. Taigi 20 metų po ligos pradžios pacientams, sergantiems lėtine ciroze, kyla hepatoceliulinės karcinomos rizika - apie 5% moterų ir 20% vyrų. Gerai susidariusios cirozės dažnis yra apie 3-5% per metus. Padidėjęs navikas taip pat gali būti susijęs su padidėjusiu alfa-fetoproteino (AFP) kiekiu kraujyje.
Kepenų vėžio geografija gali būti siejama su įvairiais veiksniais. Kepenų cirozė, nepriklausomai nuo etiologijos, yra pagrindinis hepatomos vystymosi rizikos veiksnys. Europa ir Šiaurės Amerika yra santykinai klestinčios kepenų vėžio rizikos sritys; alkoholio cirozė yra dažniausia. Šalyse, kuriose yra daug hepatoceliulinės karcinomos, dažniau diagnozuojama makronodulinė cirozė, atsiradusi dėl hepatito B viruso (HBV) infekcijos. Tokia didelė kepenų vėžio rizika yra susijusi su produktų vartojimu, kurį dėl netinkamo sandėliavimo paveikia aflotoksinas (pelėsių grybelis Aspergilis flavus). Toksinas yra vienas iš veiksnių, skatinančių naviko susidarymą.
Svarbų vaidmenį kepenų vėžio vystyme vaidina hepatito B virusinė infekcija. Tarp kepenų vėžio endeminių vietovių gyventojų 80 proc. Pacientų turi hepatito B virusą, o tyrimai rodo, kad HBsAg teigiami pacientai serga 230: 1. Vakaruose, tik 15-20 proc. Atvejų, pacientai teigiamai reaguoja į hepatito B virusą, hepatocitų genome aptinka HBsAg teigiamų pacientų DNR sekos.
Lygiai taip pat svarbu, kad hepatoceliulinė karcinoma būtų hepatito C virusas (HCV). Tai yra RNR turintis virusas, kuris nepatenka į šeimininko DNR. Tačiau šio viruso susidaro baltymai aktyvina ląstelių genus. Pastaraisiais metais atlikti tyrimai parodė, kad gydant lėtinį C hepatitą su interferonu X sumažėja hepatoceliulinės karcinomos atsiradimo rizika [5]. C hepatito viruso nešėjai yra 0,2 proc. Šiaurės Europos gyventojų ir 5 proc. Tolimųjų Rytų gyventojų. C hepatito virusas perduodamas parenteriniu būdu. Hepatitas C yra labiau paplitęs Jungtinėse Amerikos Valstijose, Europoje ir Japonijoje.
Ultrasonograma yra didelė hepatoceliulinė piktybinė navena (pažymėta linija, jungianti kryžius), spaudžiant kairįjį inkstą.
Kepenų vėžio patogenezė
Dažniausia anatominė kepenų vėžio karcinoma yra daugialypė mazgelinė forma (60%). Didžiąją anatominę formą (30%) dažnai apibūdina žala aplinkiniuose audiniuose. Likusieji 10% kepenų ląstelių karcinomų yra difuzinės formos. Aplinkiniai audiniai 80% atvejų atskleidžia cirozės pokyčius. Pacientų, kuriems tokių audinių struktūros transformacijų nėra, grupėje lyčių skaičius yra toks pats, o vidutinis amžius yra mažesnis. Kai kuriems pacientams, nesant cirozės, navikas sudaro kolageno gijų virpesius (fibrolamelio karcinoma).
Cholangiokarcinomos vėžinių ląstelių, esančių intrahepatinių kanalų, ląstelės sudaro vamzdines struktūras, paprastai su plačiomis fibrozėmis.
- Grįžti į skyriaus „Onkologija“ turinį