Kepenų perkusija (429 pav.)
Kepenų padėtis pilvo ertmėje yra tokia, kad ji yra šalia krūtinės sienelės, tik dalis viršutinio priekinio paviršiaus.
Fig. 429. Perkutorinės kepenų ribos topografinėse linijose. Kepenų šešėliai dėmės žymi absoliučios kepenų nuobodumo ribas, skirtumas tarp santykinio ir absoliutaus kepenų nuobodumo yra 1-2 cm (vienas ar du šonkauliai), kuri priklauso nuo konstitucijos tipo.
ti. Jo viršutinė dalis, kaip ir diafragmos kupolas, nukrypsta nuo krūtinės sienos giliai į krūtinės ertmę, iš dalies slepiasi už plaučių. Kepenų, kaip tankaus organo, artumas prie oro (dujų) nosies organų (plaučiai viršutinėje dalyje, žarnyne ir skrandyje) sukuria palankias sąlygas sienos nustatymui, dydžiui ir konfigūracijai.
Kepenų perkusija naudoja įprastinius topografinius atskaitos taškus - šonkaulius ir sąlygines vertikalias krūtinės linijas. Pirma, nustatomos viršutinės ir apatinės kepenų ribos, virš kurių yra dvi kepenų nuobodumo ribos - santykinė ir absoliuti.
Santykinis kepenų nuodingumas yra riba tarp aiškaus plaučių garso ir nuobodu dėl gilios diafragmos kupolo. Ši siena yra beveik tiesa, ji dažnai sutampa su siena, nustatyta ultragarsu ir kompiuterine tomografija. Tačiau perkutorno ši riba ne visada lengva rasti dėl vietovės gylio, ypač pilnų pacientų ir hiperstenikų. Todėl praktikoje jie dažnai apsiriboja tik absoliučiu kepenų nuobodu, ty viršutine kepenų riba, neapima plaučių krašto, kuris atitinka žemesnes plaučių ribas. Klinikoje yra daug pavyzdžių, kai apatinis plaučių kraštas yra „vietoje“, o diafragmos kupolas žymiai padidėja. Tai pastebima diafragmos atsipalaidavimo metu, pūslės pūslelėje, kepenų echinokokozės ir kepenų vėžio metu. Tokiais atvejais kepenų dydžio nustatymo klaida gali būti reikšminga.
Santykinis kepenų nuodingumas pirmiausia nustatomas dešinėje viduryje esančioje linijoje, o po to - akiliarinėmis ir pleiskanomis linijomis. Poveikio jėga priklauso nuo fizinio asmens vystymosi: kuo didesnė, tuo stipresnis smūgis į pirštų gabaritą turi būti iki stipraus palpacijos smūgio taško. Tai pasiekiama įsiskverbimo smūgio bangos 7-9 cm gylyje.
Perkusija prasideda viduryje esančioje tarpkultūrinėje erdvėje
pirminė linija su pirštu, judančiu žemyn 1–1,5 cm, reikia atsižvelgti tik į tam tikrą garso skirtumą tarp šonkaulių ir tarpinių erdvių, taip pat į tai, kad perėjimas nuo aiškaus plaučių garso į nuobodu bus laipsniškas. Pirmasis pastebimas
Skausmingo plaučių garso foninis atspalvis atitiks santykinio kepenų nuovargio ribą, todėl tikslingiau, kad perkusija būtų kartojama 2-3 kartus. Akvilinės linijos smūgiai prasideda nuo IV-V šonkaulio, palei pjautinę liniją nuo pjautuvo vidurio.
Viršutinė santykinė kepenų nuovargio riba vidurinėje klavišinėje linijoje ir ramioje kvėpuojant sveikame asmenyje yra V šonkaulio lygyje, ji pažymėta palei viršutinį piršto pleessimetro kraštą. Viršutinė ašies linijos riba yra VII šonkaulio lygyje, išilgai pjautinės linijos ties IX šonkauliu.
Norint nustatyti viršutinę absoliutų kepenų nuovargio ribą, tylus smūgis taikomas pagal principą, nustatantį plaučių apatinį kraštą. Viršutinės absoliutinės kepenų nuovargio riba vidurinėje klavišinėje linijoje yra šeštojoje šonkaulyje (šeštojo šonkaulio šeštojo arba viršutinio krašto apatinis kraštas), vidurinėje ašutinėje linijoje, esančioje aštuntajame krašte, ant kiaurymės krašto - dešimtojo krašto. per 1–2 kraštus
Apatinis absoliutus kepenų nuovargio ribos priekinis ir šoninis smūgis sukelia tam tikrų sunkumų dėl tuščiavidurių organų, kurie suteikia aukštą tympanitą, paslėpti nuobodu garsą. Kovojant su sunkumais dėl kepenų nuovargio susiliejimo su nuobodu storu juosmens raumenimis, dešiniuoju inkstu. Jų neįmanoma atskirti.
Pilvo tympanitas su kepenų smūgiais iš priekio ir šono gali žymiai (2-3 cm) „sumažinti“ tikrąjį kepenų dydį, ypač jei patinusios žarnyno kilpos pakyla tarp pakrantės arkos ir kepenų, o tai taip pat prisideda prie kepenų nugaros. Todėl kepenų perkusijos rezultatus reikia įvertinti su žinomu atsargumu.
Norėdami nustatyti apatinę kepenų sieną ant priekinio ir šoninio paviršiaus, naudojamas tik tyliausias orthic perkusija, galite naudoti tiesioginį mušamąjį metodą, lengvai pasišalindamas vidurinio piršto galinės fankso masę tiesiai ant pilvo sienos (FG Yanovsky technika).
• Perkusija, įprastu būdu, piršto probemeteris yra horizontaliai lygiagrečiai numatomai kepenų ribai. Moksliniai tyrimai paprastai prasideda nuo bambos lygio ir atliekami vertikaliomis topografinėmis linijomis: išilgai dešinės vidurinės dalies;
• dešinėje pusėje;
• priekinėje ašies dalyje;
• vidutinis akiliarinis;
• priekyje;
• kairiajame parasternalyje.
Perkelkite pirštą per mušamuosius ne daugiau kaip 1–1,5 cm ir iki momento, kai tympanic garsas tampa absoliučiai kvaila. Kiekviena eilutė pažymėta išoriniame piršto pleesimetro krašte, ty žemiau. Sujungus taškus, galite sužinoti apie kepenų apatinio krašto padėtį, jo konfigūraciją.
Sveikoje apatinėje galūnėje yra mažesnė kepenų riba:
• išilgai dešinės vidurio klavišinės linijos - pakrantės arkos krašto;
• išilgai dešiniojo parasterno linijos - 2 cm žemiau lanko krašto;
• ant priekinės ašies linijos dešinėje - ant 9-osios briaunos;
• dešinėje pusėje esančioje ašies linijoje - ant X krašto;
• išilgai priekinės vidurio linijos - 3-6 cm žemiau xiphoido proceso krašto,
• išilgai kairiojo parasterno linijos pakrantės arkos krašte (VII-
Esant astenijai, žemesnė kepenų kiaurymė vidurinėje linijoje yra viduryje nuo xiphoido proceso pagrindo iki bambos, hiperstenikoje su plačiu šonkauliu - viršutinio šio atstumo trečiojo lygio, o kartais ir xiphoido proceso viršūnėje. Su dideliu skrandžio dujų burbuliuku, patinusiais žarnynais, taip pat su ribine kepenų padėtimi (kepenų atsukimas į priekinę ašį), apatinis kepenų kraštas kartais yra neįmanomas.
Dažniausiai klinikinėje praktikoje buvo gauti kepenų dydžio įvertinimo metodai Kurlovas (430 pav.). Naudojant įprastą vidutinišką perkusiją nustatomi trys kepenų dydžiai:
• pirmasis matmuo yra vidurio klaviatūra, perkusija atliekama išilgai vidurio klavišų linijos, viršijančios santykinį ir absoliutų kepenų nuobodumą ir žemiau; jis atspindi dešiniojo kepenų skilties dydį (storį);
• antrasis dydis yra vidutinis dydis, o viršutinis taškas nėra nustatomas perkusija dėl širdies ir kepenų nuovargio suliejimo,
Fig. 430. Kepenų ribų ir dydžių nustatymas pagal MG Kurlov.
A. Paveikslas atspindi pirštų padėtį perkusijos metu, vietą, kur prasideda ir baigiasi mušamieji. Vidutinio dydžio:
- smūgio pradžia iš tarpkultūrinės erdvės į dešinę;
- viršutinė riba, susijusi su kepenų nuovargiu, yra V krašte, absoliuti - VI krašte;
- smūgio pradžia nuo bambos apačios;
- apatinė kepenų riba yra pakrantės arkos krašte. Vidutinis dydis:
- xiphoido proceso pagrindas (diafragmos kupolo lygis) yra nustatytas viršutiniam kepenų lygiui;
- smūgio pradžia nuo bambos apačios;
- apatinė kepenų riba yra šiek tiek didesnė už vidurį nuo atstumo nuo xiphoido proceso iki bambos (priklausomai nuo konstitucijos tipo).
Pasviręs dydis:
- viršutinis taškas yra xiphoido proceso pagrindas;
- smūgio pradžia iš kairiosios vidurio klaviatūros linijos, palei pakrantės arką;
- apatinė nuobodumo riba yra kairiosios parasterninės linijos ir pakrantės arkos sankirtoje.
B.A-B - vidutinis klavikulinis dydis, nuo santykinio kepenų nuovargio, lygus 12 cm, nuo absoliutaus kepenų nuovargio (A1-B) lygus 10 cm.Šis dydis atspindi dešiniojo skilties storį. В-Г - vidutinis dydis - 9 cm, atspindi kairiojo skilties storį. In-D - pasviręs dydis yra 8 cm, atspindi kairiojo skilties ilgį.
Kepenų dydžio formulė pagal MG Kurlov: vyrams = 12 (10), 9, 8 moterims - 1–2 cm mažiau nei vyrai.
jis randamas statmenai nuo santykinio kepenų nuovargio taško iki sankirtos su vidurine linija; tai dažnai atitinka xiphoido proceso pagrindą (diafragmos lygį); mažiausias antrojo dydžio taškas yra nustatomas perkusija nuo bado lygio iki kepenų nuovargio. Antrasis dydis atspindi kepenų storį jos vidurinėje dalyje - tai yra kairiojo skilties storis;
• trečiasis matmuo - smūgis prasideda nuo apatinės kepenų ribos nustatymo kairiosios pakrantės arkos krašte, piršto malūnsparnis nustatomas statmenai pakrantės arkai vidurio klavišinės linijos lygyje ir mušamieji palei pakrantės arkos iki kepenų nuobodumo; matuojama iš nustatyto taško iki xiphoido proceso pagrindo, o šis dydis atspindi kairiojo kepenų skilties ilgį.
Norostenikui, kai vidutiniškai padidėja kepenų dydis pagal MG Kurlov yra maždaug lygus:
• pirmiausia -12 cm, matuojant nuo santykinio kepenų nuovargio, 10 cm, kai matuojamas absoliutus kepenų nuovargis;
Moterims kepenų dydis yra 1-2 cm mažesnis nei vyrams. Dideliam ir mažam augimui kiekvienas 10 cm nuokrypis nuo vidutinio aukščio koreguojamas 2 cm.
Yra kepenų dydžio nustatymo variantas pagal MG Kurlovas, su juo perkutornas nustatė tik didžiausią I dydžio tašką. Pagrindiniai visų trijų dydžių taškai nustatomi pagal palpaciją.
Toks modifikavimas kai kuriais atvejais gali suteikti tikslesnius rezultatus, ypač pūtimo metu.
MG dydžio kepenų tyrimo rezultatai Kurlovas gali būti parašytas kaip formulė:
Kepenų dydžio mušamieji matavimai gali labai skirtis nuo normalios dėl tikrosios kepenų patologijos, todėl organas padidėja arba sumažėja. Tačiau kai kuriais atvejais, esant normaliai kepenų būsenai, mušamieji duomenys gali būti pervertinti arba nepakankamai įvertinti (klaidingi nuokrypiai). Taip atsitinka, jei yra kaimyninių organų patologija, kuri suteikia nuobodų garsą, susijungia su kepenimis, ar tympanic, „sugeria“ kepenų nuobodu.
Tikras visų trijų kepenų dydžių padidėjimas dažniau siejamas su difuziniu kepenų pažeidimu hepatitu, kepenų vėžiu, echinokokoze, amiloidoze, riebalų degeneracija, staigaus tulžies tekėjimo sutrikimu, ciroze, abscesų formavimu, taip pat širdies nepakankamumu. Pabrėžtina, kad kepenų padidėjimą visada lydi jo apatinės ribos pakeitimas, o viršutinė dalis beveik visada išlieka to paties lygio.
False padidėjimas dydžio kepenų tupostinablyudaetsya kai teisinga apatinės skilties plomba, skysčio kaupimasis dešinėje pleuros ertmėje, encysted diafragmos pleuritas, subdiaphragmatic abscesas, diafragma poilsiui, taip pat gerokai padidėjo tulžies pūslės, pilvo auglys, esantis dešiniajame hypochondrium.
Toks kepenų dydžio sumažėjimas pasireiškia esant ūmiai kepenų atrofijai ir atrofinei cirozei.
Kepenų plečiant plaučius (emfizema), patinusių žarnyną ir skrandį, su pneumoperitoneumi, pastebimas klaidingas kepenų nuovargio sumažėjimas, kai skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos perforacija ir kepenų ribinė padėtis („išsiskyrimas“) sukelia orą.
Kepenų nuovargio išnykimas gali būti dėl šių priežasčių:
• pneumoperititas per pilvo sienos perforaciją, skrandžio ir žarnų perforaciją;
• ekstremalios geltonosios kepenų atrofijos laipsnis („klajojanti kepenys“);
• ryškus kepenų sukimas aplink priekinę ašį - kraštas I aukštyn arba žemyn. Jų pakilimas į viršų gali būti dėl aukšto pilvo spaudimo nėštumo metu, nutukimo, ascito, labai didelių matmenų pilvo cistos, taip pat dešiniojo plaučių (raukšlių, rezekcijos) sumažėjimo ir dešinės diafragmos kupolo atsipalaidavimo.
Vienu metu viršutinės ir apatinės ribos gali būti nukreiptos žemyn, esant sunkiai emfizemai, visceroptozei, dešiniosios pusės intensyviam pneumotoraksui.
Tulžies pūslės smūgiai (431 pav.)
Tulžies pūslės smūgis įprastu dydžiu neinformatyvus. Taip yra dėl to, kad ji išsikiša ne daugiau kaip 0,5–1,2 cm žemiau kepenų krašto, tik padidėjus tulžies pūslės pleištui ant pilvo sienelės gali atsirasti nuobodu (nuobodu) garso zona: kirsti pakrantės arkos kraštą išorinio dešiniojo tiesiočio pilvo raumens krašto.
Perkusams piršto padmetras yra pastatytas ant pilvo sienos nugaros lygiu, kad antrojo fanekso vidurys būtų ties išorinės tiesiosios raumenų dalies kraštu, naudojant tylų ar tyliausią perkusiją, pirštu lėtai juda iki pakrantės arkos. Pleiskanojimo lygio ir apatinio kepenų krašto sutapimas rodo normalų tulžies pūslės dydį.
Jei prieš tulžies pūslės perkusiją, apatinis kepenų kraštas jau buvo nustatytas pagal topografines linijas ir pasirodė esąs lygus, tada tulžies pūslės smūgių nėra. Jei kepenų kraštas deformuojasi su išsipūtimu išilgai vidurinės klaviatūros linijos arba šiek tiek į dešinę arba į kairę, tada yra priežastis manyti, kad padidėja tulžies pūslė.
kepenų nuovargis
Didelis medicinos žodynas. 2000 m
Žiūrėkite, kas yra „kepenų nuobodu“ kituose žodynuose:
Ūminis gyvenimas - klinikinis sindromas, atsiradęs su sužalojimais ir ūminėmis pilvo ertmės ligomis bei retroperitonine erdve ir reikalauja skubios chirurginės priežiūros. Pagrindiniai ūminio pilvo simptomai yra pilvo skausmas...... Medicinos enciklopedija
Žarnyno ir žarnyno žarnyno (žarnyno) dalis virškinimo kanale, pradedant nuo pylorus ir baigiant išangę. Maisto virškinimas ir įsisavinimas vyksta žarnyne, pašalinami gaunami šlakai, kai kurie yra sintezuojami...... Medicinos enciklopedija
Kepenų nuovargis
Kepenų nuovargis dažnai išnyksta su skrandžio plyšimu ir labai retai su žarnyno plyšimu. Vėlesniu laikotarpiu padidėja peritonito simptomai: pamažu didėja vidurių pūtimas, atsiranda žagsėjimas, vėmimas, liežuvis tampa dengtas ir sausas, Shchetkin simptomas - Blumberg pastebimas visoje pilvo dalyje.
Dujos neatitinka. Pirmininkas pasiliko; tikrinant tiesiąją žarną (arba palpaciją per makštį), yra skausmas; kartais yra tiesiosios žarnos priekinės sienelės viršūnė, išsikiša Douglasas.
Dažnas ir nedidelis pulsas. Jei dėl pilvo traumos atsiranda vidinis kraujavimas iš parenchiminių organų ir kraujagyslių, nukentėjusiam asmeniui gresia šokas ir kraujo netekimas, o jei yra pažeisti tuščiaviduriai organai, įskaitant šlapimo pūslę, taip pat ir perforuoto peritonito.
Avarinė priežiūra ir hospitalizavimas. Visi pacientai, turintys bukas pilvo traumą, ne tik esant besąlyginiam pilvo organų pažeidimui ir retroperitoninei erdvei, bet ir mažiausiu įtarimu, yra nedelsiant hospitalizuojami chirurgijos skyriuje. Negalima skirti skausmą malšinančių vaistų. Tik esant ilgalaikiam transportavimui, kaip anti-šoko terapijos elementui, galima švirkšti po oda 1 ml 2% promedolio tirpalo.
„Neatidėliotinos ir neatidėliotinos pagalbos vadovas“, EI Chazova
Apatinio žandikaulio išsiskyrimas gali būti vienašalis ir dvišalis. Išstūmimas gali atsirasti dėl smūgio ir spontaniškai, plačiai atvėrus burną, žydėti, kramtyti didelį obuolių gabalėlį, svajonėje ir pan. Įprasta apatinio žandikaulio poslinkiai. Simptomai Su dviguba dislokacija, burna lieka judanti atvira, žandikauliai yra stumiami į priekį, o vienpusis dislokavimas - stumiamas į šoną. Ryti ir kalbėti...
Stebėtas krūtinės ląstos susilpnėjimas (stiprus smūgis į krūtinę ar krūtinės krūtinės ant krūtinės), smegenų sukrėtimas (stiprus smūgis), krūtinės suspaudimas ir suspaudimas. Pastaroji traumos rūšis įvyksta transporto nelaimingų atsitikimų, nuošliaužų ir pan. Metu ir gali sukelti bendrą reakciją, įskaitant sunkų šoką, sutrikusią kraujo apytaką ir kvėpavimą.
Dėl dubens lūžių paprastai stebimi ekstraperitoniniai šlapimo pūslės plyšimai. Simptomai Yra klaidingų raginimų šlapintis. Peritoninės sudirginimo simptomai Nr. Šlapimo pūslė virš baro nėra nustatoma nei palpacijos, nei perkusijų. Pacientui, turinčiam dubens kaulų lūžį ir įtariamą šlapimo pūslės plyšimą, turėtų būti siūloma šlapintis. Kai kuriais atvejais, kai šlapimo pūslės plyšimas, pacientai gali šlapintis su mažais...
Metakarpalinės ir fangangalinės sąnarių sąnarių ir sąnarių sąnarių atsiskyrimas paprastai atsiranda, kai pirštai yra pernelyg lankstūs. Tokiais atvejais poslinkis atsiranda užpakalinėje pusėje. Pirmosios piršto atsiskyrimai pastebimi dažniau. Simptomai Kai nykščio poslinkis į metakarpopalangealinę sąnarį, pacientai pastebi skausmą. Nepakankamo poslinkio atveju fanekso pagrindas yra lygus metakarpo kaului, esant kampiniam kampui, atverčiamam galinei pusei,...
Dažniausiai kulkšnies lūžiai atsiranda, kai pėdos lankstymas yra pernelyg didelis ir priverstas. Talso kaklas, atlenkiantis nuo apatinio blauzdikaulio priekinio krašto, skyla. Tolesnis išorinės jėgos veikimas gali lemti visišką posto dislokaciją. Be kaklo kaklo lūžio, jos kūno suspaustos lūžos, kurios paprastai siejamos su kritimu iš aukščio...
2. Kepenų nuovargio nustatymas
Kepenų padėtis pilvo ertmėje yra tokia, kad ji yra šalia krūtinės sienelės, tik dalis viršutinio priekinio paviršiaus.
Fig. 429. Kepenų perkusijos ribos pagal topografines linijas. Kepenų šešėliai dėmės žymi absoliučios kepenų nuobodumo ribas, skirtumas tarp santykinio ir absoliutaus kepenų nuobodumo yra 1-2 cm (vienas ar du šonkauliai), kuri priklauso nuo konstitucijos tipo.
ti. Jo viršutinė dalis, kaip ir diafragmos kupolas, nukrypsta nuo krūtinės sienos giliai į krūtinės ertmę, iš dalies slepiasi už plaučių. Kepenų, kaip tankaus organo, artumas prie oro (dujų) nosies organų (plaučiai viršutinėje dalyje, žarnyne ir skrandyje) sukuria palankias sąlygas sienos nustatymui, dydžiui ir konfigūracijai.
Kepenų perkusija naudoja įprastinius topografinius atskaitos taškus - šonkaulius ir sąlygines vertikalias krūtinės linijas. Pirma, nustatoma kepenų viršutinė dalis ir apatinės ribos. Viršuje yra dvi kepenų nuobodumo ribos - santykinė ir absoliuti.
Santykinis kepenų nuodingumas yra riba tarp aiškaus plaučių garso ir nuobodumo, atsirandančio dėl gilios diafragmos kupolo. Ši siena yra beveik tiesa, ji dažnai sutampa su siena, nustatyta ultragarsu ir kompiuterine tomografija. Tačiau perkutorno ši riba ne visada lengva rasti dėl vietovės gylio, ypač pilnų pacientų ir hiperstenikų. Todėl praktikoje ji dažnai apsiriboja tik absoliutaus kepenų nuovargio apibrėžimu, ty viršutine kepenų riba, neapima plaučių krašto, kuris atitinka apatines plaučių ribas. Mūsų nuomone, būtina nuolat vadovautis vertinant kepenų dydį absoliučiam kepenų nuodingumui, tam tikru pakeitimu ir atsargumu. Klinikoje yra daug pavyzdžių, kai apatinis plaučių kraštas yra „vietoje“, o diafragmos kupolas žymiai padidėja. Tai pastebima diafragmos atsipalaidavimo metu, pūslės pūslelėje, kepenų echinokokozės ir kepenų vėžio metu. Tokiais atvejais kepenų dydžio nustatymo klaida gali būti reikšminga.
Santykinis kepenų nuodingumas pirmiausia nustatomas išilgai dešinės vidurio klavišinės linijos, tada išilgai ašių ir žandikaulių linijų. Naudojamas vidutiniškas garsus smūgis. Poveikio jėga priklauso nuo fizinio asmens vystymosi: kuo didesnė, tuo stipresnis smūgis į pirštų gabaritą turi būti iki stipraus palpacijos smūgio taško. Tai pasiekiama įsiskverbimo smūgio bangos 7-9 cm gylyje.
Perkusija prasideda viduryje esančioje tarpkultūrinėje erdvėje
pirminė linija su pirštu, judančiu žemyn 1–1,5 cm, reikia atsižvelgti tik į tam tikrą garso skirtumą tarp šonkaulių ir tarpinių erdvių, taip pat į tai, kad perėjimas nuo aiškaus plaučių garso į nuobodu bus laipsniškas. Pirmasis pastebimas
nuobodumas aiškaus plaučių garso fone atitiks santykinio kepenų nuovargio ribą. Dėl tikslumo, mušamieji yra geriau kartoti 2-3 kartus. Akvilinės linijos smūgiai prasideda nuo IV-V šonkaulio, palei pjautinę liniją nuo pjautuvo vidurio.
Viršutinė santykinė kepenų nuovargio riba vidurio klavišinėje linijoje su ramiu kvėpavimu sveikame asmenyje yra V šonkaulio lygyje, pažymėta palei viršutinį piršto pleessimetro kraštą. Viršutinė vidurinės ašies linijos riba yra VII šonkaulio lygyje, palei skersinę liniją ties IX šonkauliu.
Norint nustatyti viršutinę absoliutų kepenų nuobodu ribą, taikomas ramybės perkusija pagal apatinio plaučių krašto nustatymo principą. Viršutinės absoliutinės kepenų nuovargio ribos palei vidurinę klavišinę liniją yra ant 6 šonkaulio (apatinis VI kraštas arba VII šonkaulio viršutinis kraštas) išilgai vidurinės ašies linijos - ant VIII šonkaulio ant skapelio - ant X krašto. Skirtumas tarp santykinio ir absoliutaus kepenų nuodingumo yra tarp 1–2 šonkaulių.
Apatinis absoliutus kepenų nuovargis, priekinis ir šoninis smūgis, sukelia tam tikrų sunkumų dėl tuščiavidurių organų, kurie suteikia aukštą tympanitą, paslėpti nuobodu garsą. Kovojant su sunkumais dėl kepenų nuovargio susiliejimo su nuobodu storu juosmens raumenimis, dešiniuoju inkstu. Jų neįmanoma atskirti.
Pilvo tympanitas su kepenų smūgiais iš priekio ir šono gali žymiai (2-3 cm) „sumažinti“ tikrąjį kepenų dydį, ypač jei patinusios žarnyno kilpos pakyla tarp pakrantės arkos ir kepenų, o tai taip pat prisideda prie kepenų nugaros. Todėl kepenų perkusijos rezultatus reikia įvertinti su žinomu atsargumu.
Norėdami nustatyti apatinę kepenų sieną ant priekinių ir šoninių paviršių, naudojami tik tylūs arba labai ramūs mušamieji. Galite naudoti tiesioginio mušamojo metodą, stulbinantis šviesos pūtimas su galutinio vidurinio piršto fankso plaušele tiesiai ant pilvo sienos (FG Yanovsky metodas).
• Perkusija, įprastu būdu, piršto probemeteris yra horizontaliai lygiagrečiai numatomai kepenų ribai. Moksliniai tyrimai paprastai prasideda nuo bambos lygio ir atliekami vertikaliomis topografinėmis linijomis: išilgai dešinės vidurinės dalies;
• dešinėje pusėje;
• priekinėje ašies dalyje;
• vidutinis akiliarinis;
• priekyje;
• kairiajame parasternalyje.
Perkelkite pirštą per mušamuosius ne daugiau kaip 1–1,5 cm ir iki momento, kai tympanic garsas tampa absoliučiai kvaila. Kiekviena eilutė pažymėta išoriniame piršto pleesimetro krašte, ty žemiau. Sujungus taškus, galite sužinoti apie kepenų apatinio krašto padėtį, jo konfigūraciją.
Sveikoje normostenikoje yra apatinis kepenų kraštas:
• išilgai dešinės vidurio klavišinės linijos - pakrantės arkos krašto;
• išilgai dešiniojo parasterno linijos - 2 cm žemiau pakrantės arkos krašto;
• ant priekinės ašies linijos dešinėje - ant 9-osios briaunos;
• dešinėje pusėje esančioje ašies linijoje - ant X krašto;
• išilgai priekinės vidurio linijos - 3-6 cm žemiau xiphoido proceso krašto,
• išilgai kairiojo parasterno linijos - pakrantės arkos krašte (VII-
Esant astenijai, apatinis kepenų kraštas vidurinėje linijoje yra viduryje nuo xiphoido proceso pagrindo iki bambos, hiperstenais su plačiu krūtimi, šio atstumo viršutinio trečiojo lygio ir kartais xiphoido proceso viršūnėje. Su dideliu skrandžio dujų burbuliuku, patinusiais žarnynais, taip pat su ribine kepenų padėtimi (kepenų atsukimas į priekinę ašį), apatinis kepenų kraštas kartais yra neįmanomas.
Dažniausiai klinikinėje praktikoje buvo gauti kepenų dydžio įvertinimo metodai Kurlovas (430 pav.). Naudojant įprastą vidutinišką perkusiją nustatomi trys kepenų dydžiai:
• pirmasis dydis - vidurio klaviatūra; perkusija atliekama išilgai vidurio klavišinės linijos, viršijančios santykinį ir absoliučią kepenų nuovargį ir žemiau; jis atspindi dešiniojo kepenų skilties dydį (storį);
• antrasis dydis - vidutinis dydis; viršutinis smūgio taškas nėra nustatytas dėl širdies ir kepenų nuobodumo,
Fig. 430. Kepenų ribų ir dydžių perkusijos apibrėžimas pagal MG Kurlov.
A. Paveikslėlis atspindi pirštų padėtį perkusijos metu, vietą, kurioje prasideda ir baigiasi mušamieji.
-smūgio pradžia iš tarpkultūrinės erdvės į dešinę;
-viršutinė riba, susijusi su kepenų nuovargiu, yra V krašte, absoliuti - VI krašte;
-smūgio pradžia nuo bambos apačios;
-apatinė kepenų riba yra pakrantės arkos krašte.
-xiphoido proceso pagrindas (diafragmos kupolo lygis) yra nustatytas viršutiniam kepenų lygiui;
-smūgio pradžia nuo bambos apačios;
-apatinė kepenų riba yra šiek tiek didesnė už vidurį nuo atstumo nuo xiphoido proceso iki bambos (priklausomai nuo konstitucijos tipo).
-viršutinis taškas yra xiphoido proceso pagrindas;
- smūgio pradžia iš kairiosios vidurio klaviatūros linijos, palei pakrantės arką;
- apatinė nuobodumo riba yra kairiosios parasterninės linijos ir pakrantės arkos sankirtoje.
B. AB - vidutinis klavikulinis dydis, nuo santykinio kepenų nuovargio, lygus 12 cm, nuo absoliutaus kepenų nuovargio (A1-B) yra lygus 10 cm.Šis dydis atspindi dešiniojo skilties storį. В-Г - vidutinis dydis yra -9 cm, atspindi kairiojo skilties storį. In-D - pasviręs dydis yra 8 cm, atspindi kairiojo skilties ilgį.
Kepenų dydžio formulė pagal MG Kurlov: vyrams = 12 (10), 9, 8 moterims - 1–2 cm mažiau nei vyrai.
jis randamas statmenai nuo santykinio kepenų nuovargio taško iki sankirtos su vidurine linija; tai dažnai atitinka xiphoido proceso pagrindą (diafragmos lygį); mažiausias antrojo dydžio taškas yra nustatomas perkusija nuo bado lygio iki kepenų nuovargio. Antrasis dydis atspindi kepenų storį jos vidurinėje dalyje - tai yra kairiojo skilties storis;
• trečiasis matmuo - perkusija prasideda nuo apatinės kepenų ribos nustatymo kairiosios pakrantės arkos krašte, piršto probemeteris yra statmenas pakrantės arkai vidurio klavišinės linijos lygyje ir suvokiamas išilgai pakrantės arkos iki kepenų nuobodu, matuojamas nuo nustatyto taško iki xiphoido proceso pagrindo ; šis dydis atspindi kairiojo kepenų skilties ilgį.
Norostenikui, kai vidutiniškai padidėja kepenų dydis pagal MG Kurlov yra maždaug lygus:
• pirmasis - 12 cm, kai matuojamas santykinis kepenų nuodingumas; 10 cm matuojant absoliučią kepenų kvailumą;
Moterims kepenų dydis yra 1-2 cm mažesnis nei vyrams. Dideliam ir mažam augimui kiekvienas 10 cm nuokrypis nuo vidutinio aukščio koreguojamas 2 cm.
Yra galimybė nustatyti kepenų dydį pagal MG Kurlovas, su juo perkusija yra nustatomas tik viršutiniu I dydžio tašku, o visų trijų dydžių žemesni taškai nustatomi pagal palpaciją.
Toks modifikavimas kai kuriais atvejais gali suteikti tikslesnius rezultatus, ypač pūtimo metu.
MG dydžio kepenų tyrimo rezultatai Kurlovas gali būti parašytas kaip formulė:
Kepenų mušamieji matmenys gali labai skirtis nuo įprastų kepenų patologijos, todėl organas padidėja arba sumažėja. Tačiau kai kuriais atvejais, esant normaliai kepenų būsenai, mušamieji duomenys gali būti pervertinti arba nepakankamai įvertinti (klaidingi nuokrypiai). Taip atsitinka, jei yra kaimyninių organų patologija, kuri suteikia nuobodų garsą, susijungia su kepenimis, ar tympanic, „sugeria“ kepenų nuobodu.
Tikras visų trijų kepenų dydžių padidėjimas dažniau siejamas su difuziniu kepenų pažeidimu hepatitu, kepenų vėžiu, echinokokoze, amiloidoze, riebalų degeneracija, staigiu tulžies pūslės pažeidimu, ciroze, abscesų formavimu ir širdies nepakankamumu. Pabrėžtina, kad kepenų padidėjimą visada lydi pagrindinės apatinės ribos pakeitimas, o viršutinis beveik visada lieka viename lygyje.
Klaidingas kepenų nuovargio padidėjimas pastebimas, kai dešiniojo plaučių apatinėje skiltyje atsiranda plomba, skystis kaupiasi dešinėje pleuros ertmėje, uždara diafragminė pleuritas, pogrupis, pleistras atsipalaiduoja, taip pat padidėja tulžies pūslė, pilvo patinimas, esantis dešinėje subrektino dalyje, ir dešinėje poodinėje sauskelnėje.
Akies kepenų atrofija ir atrofinė kepenų cirozės versija pasireiškia tikru kepenų kiekio sumažėjimu.
Kepenų pleiskanojimas plaučiuose (emfizema), patinusiais žarnynais ir skrandžiu, su pneumoperitoneumi, su kepenų susikaupimu dėl skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų perforacijos, taip pat kepenų ribinės padėties („atsiskyrimas“), pastebimas klaidingas kepenų nuovargio sumažėjimas.
Kepenų kvailumo išnykimas gali būti dėl šių priežasčių:
• pneumoperititas per pilvo sienos perforaciją, skrandžio ir žarnų perforaciją;
• ekstremalios geltonosios kepenų atrofijos laipsnis („klajojanti kepenys“);
• ryškus kepenų sukimas aplink priekinę ašį - kraštas I aukštyn arba žemyn. Padidėjęs poslinkis gali būti dėl aukšto pilvo spaudimo nėštumo metu, nutukimo, ascito, labai didelių matmenų pilvo cistos, taip pat dešiniojo plaučių (raukšlių, rezekcijos) sumažėjimo ir dešinės diafragmos kupolo atsipalaidavimo.
Vienu metu viršutinės ir apatinės ribos gali būti nukreiptos žemyn, esant sunkiai emfizemai, visceroptozei, dešiniosios pusės intensyviam pneumotoraksui.
Tulžies pūslės smūgiai (431 pav.)
Tulžies pūslės smūgis įprastu dydžiu neinformatyvus. Taip yra dėl to, kad ji išsikiša ne daugiau kaip 0,5–1,2 cm žemiau kepenų krašto, tik padidėjus tulžies pūslės pleištui ant pilvo sienelės gali atsirasti nuobodu (nuobodu) garso zona: kirsti pakrantės arkos kraštą išorinio dešiniojo tiesiočio pilvo raumens krašto.
Perkusams pirštų centimetras yra pastatytas ant pilvo sienelės nulio lygiu horizontaliai, kad antrojo fanekso vidurys būtų ties išorinės tiesiosios raumenies kraštu. Naudojant tylų ar tylesnį perkusiją, pirštas lėtai juda iki pakrantės arkos. Pleiskanojimo lygio ir apatinio kepenų krašto sutapimas rodo normalų tulžies pūslės dydį.
Jei prieš tulžies pūslės perkusiją, apatinis kepenų kraštas jau buvo nustatytas pagal topografines linijas ir pasirodė esąs lygus, tada tulžies pūslės smūgių nėra. Jei kepenų kraštas deformuojasi su išsipūtimu išilgai vidurinės klaviatūros linijos arba šiek tiek į dešinę arba į kairę, tada yra priežastis manyti, kad padidėja tulžies pūslė.
Kepenų ir tulžies pūslės palpacija
Palpacijos metodas yra lemiamas tiriant kepenis ir tulžies pūslę, jis leidžia jums gauti daugiausia
informacija apie šių organų fizinę būklę:
Fig. 431. tulžies pūslės smūgiai.
Rankos pločio matuoklis montuojamas bambos lygyje horizontaliai, fanekso vidurys turi būti išorinio tiesiosios raumenų dalies krašte. Burbulas lokalizuotas pakrantės arkos krašto ir išorinio tiesiosios raumenų dalies sankirtoje.
• kepenų krašto pobūdį;
Kiekvieną kartą po kepenų ir tulžies pūslės palpacijos gydytojas turi suteikti jiems būdingą charakteristiką pagal pirmiau minėtą schemą.
Kepenų ir tulžies pūslės palpacijos sunkumas slypi tuo, kad dauguma šių organų yra giliai hipochondrijoje ir tik mažos jų dalys yra prieinamos palpacijai:
• kairiojo kepenų skilties priekinis paviršius;
• priekinės ir prastesnės kepenų ribos nuo dešinės vidurio skersinės iki kairiosios parasterninės linijos;
• iš dalies apatinis dešiniojo kepenų skilties paviršius;
• tulžies pūslės apačioje.
Tačiau dažnai dėl didelio priekinės pilvo sienelės storio, jo raumenų įtempimas, kairiojo kepenų skilties priekinis paviršius ir apatinis kraštas negali būti apčiuopiami, o gydytojas turi įvertinti kepenų būklę, sutelkdamas dėmesį tik į jo apatinio krašto palpaciją prie pakrantės arkos vidurio klavišinėje linijoje. Tik su silpna pilvo siena, sumažėjusi mityba, neveikimas ir kepenų bei tulžies pūslės informacijos išplėtimas gali būti visiškai išsamus.
Kepenų ir tulžies pūslės palpacija atliekama pagal gilių pilvo ertmių principų principus (432 pav.). Pacientas paprastai yra horizontalioje padėtyje, rečiau tyrimas atliekamas vertikalioje padėtyje, gulėti kairėje pusėje ir sėdint.
Atkreipkite dėmesį į gydytojo rankų padėtį. Kairė ranka apima ir suspausto pakrantės arkos ribas, apribodama jo judėjimą įkvėpus, o tai prisideda prie didesnio kepenų judėjimo. Dešinės rankos pirštai yra lygiagrečiai kepenų kraštui, ranka yra ant pilvo, įstrižai, delnas yra virš bambos.
Fig. 432. Bimantinė kepenų palpacija
Kepenų zondavimo ypatybė yra ta, kad pilvo raumenys turėtų būti kuo atsipalaidavę, pečiai šiek tiek prispausti prie krūtinės, dilbio ir rankų ant krūtinės. Šios rankos padėties reikšmė yra žymiai apriboti viršutinę šonkaulio kvėpavimą ir sustiprinti diafragmą. Tai pasiekia maksimalų kepenų judėjimą giliai įkvėpus, jo išėjimą iš hipochondriumo ir didesnį prieinamumą tyrimui.
Papildoma kepenų palpacija yra kairiojo gydytojo dalyvavimas. Kairioji ranka priglunda prie dešinės juosmens srities nuo paskutinių dviejų šonkaulių, statmenų stuburui, lygio ir, kiek įmanoma, įsijungia į jį, o tai reiškia, kad priekinė pilvo siena yra iš priekio, o didelis rankos pirštas yra ant kranto arkos krašto. Tai sukuria sąlygas gerokai sumažinti apatinę krūtinės apatinę dalį, kuri neleidžia jos išplitimui giliai įkvėpus ir prisideda prie didesnio kepenų judėjimo žemyn nuo hipochondriumo.
Dešinioji dešinioji delno ranka yra pastatyta ant skrandžio dešinėje hipochondrijoje, keturi pirštai ištiesę, o vidutinis pirštas šiek tiek išlenktas taip, kad pirštų galai būtų vienoje linijoje, lygiagrečiai numatomam ar jau žinomam perkusinių apatinių kepenų kraštui. Pirštų galai turėtų būti 1-2 cm atstumu nuo kepenų krašto (kranto arka) vidurio klavišinėje linijoje ir padaryti mažą odos raukšlę, nukreipiant odą žemyn.
Įdėjus rankas, pacientas kviečiamas įkvėpti vidutinį gylį kiekviename iškvėpimo metu, pirštai palaipsniui ir kruopščiai (ne apytiksliai) kriaukle į dešinės hipochondrijos gylį (žemyn ir į priekį po kepenimis). Būtina atkreipti dėmesį į tai, kad įkvėpimo metu pirštai liko panardinti, o tai suteikia atsparumą didėjančiai pilvo sienai. Paprastai pakanka 2-3 2-3 ciklų.
Pirštų gylis priklausys nuo paciento pilvo sienelės ir jo pojūčių atsparumo, kai pasireiškia vidutinio sunkumo skausmas. Būtina padaryti pirmuosius pirštus panardinusius (apie 2 cm), atsižvelgiant į tai, kad kepenų kraštas yra paviršutiniškai tiesiai už pilvo sienos.
Po to, kai pirštai patenka į pilvo ertmę, siūloma tyliai, tačiau giliai įkvėpti pilvo. Šiuo atveju kepenys nusileidžia ir kepenų anteroposterioras
patenka į dirbtinę kišenę (pilvo sienos kopijavimą), susidarančią paspaudus pilvo sieną su gydytojo pirštais. Įkvėpimo aukštyje su sekliu pirštais, kepenų kraštas išstumiamas iš kišenės ir apeina pirštus. Giliai panardinus, gydytojas su savo pirštų galiukais sukelia judėjimą iki pakrantės arkos, stumdamas palei apatinį kepenų paviršių, o po to - jo kraštą.
Palpacijos technika kartojama kelis kartus, palaipsniui didėja pirštų panardinimo į hipochondriją laipsnis. Ateityje panašus tyrimas atliekamas pasitraukiant gydytojo palampančiąją ranką į dešinę ir į kairę nuo vidurinės klaviatūros linijos. Jei įmanoma, patikrinkite kepenų kraštą iš dešinės į kairę pakrantės arkos dalį.
Jei palpacija nepavyksta, kepenų kraštas nėra sugautas, būtina pakeisti pirštų padėtį, šiek tiek nuleisti arba nuleisti.
Tokiu būdu kepenys gali būti apčiuopiami daugelyje sveikų žmonių (iki 88% jaunų žmonių). Negalima ją pagirti dėl šių priežasčių:
• stiprus pilvo sienos raumenų vystymasis;
• tiriamosios palpacijos atsparumas;
• kepenų pasukimas atgal už priekinės ašies (ribinė padėtis - apatinis kepenų kraštas juda aukštyn ir viršutinis - atgal ir žemyn);
• sutrikusios žarnyno kilpos tarp pilvo sienelės ir priekinio kepenų paviršiaus, kuris verčia kepenis atgal. Dažniausiai normalios kepenų kraštas nustatomas pagal palpaciją.
pakrantės arkos krašte vidurio klaviatūros linijoje ir įkvėpimo aukštyje jis nusileidžia 1-2 cm žemiau briaunų krašto. Kitose vertikaliose linijose, ypač dešinėje pusėje ir priekinėje mediana, kepenys dažnai nepalieka dėl įtemptų tiesiosios raumenų. Dešinėje priekinėje ašies linijoje normalios kepenys taip pat nėra apčiuopiamos, tačiau dėl to, kad vieta yra po pakrančių arka.
Jei pilvo sienelė neturi stipraus pasipriešinimo ir nėra nutukimo, pilvo pūtimas, o kepenys nėra palpuoti (tai paprastai derinama su reikšmingu kepenų nuovargio sumažėjimu), galite naudoti kepenų zondavimo metodą vertikalioje padėtyje arba bandymo padėtyje kairėje pusėje. Palpacijos principas yra tas pats. Palpacijos stovėjimas
su tam tikru bandymo pasvirimo kampu, kuris skatina pilvo raumenų atpalaidavimą ir kepenų prolapsą 1-2 cm
Kepenų ir tulžies pūslės palpacija paciento sėdimojoje padėtyje (433 pav.). Šis metodas vadovėlyje nenurodytas, tačiau jis turi keletą privalumų. Jis yra patogus, paprastas ir dažnai informatyvesnis nei klasikinė palpacija, gulint.
Objektas sėdi ant standžios sofos ar kėdės, šiek tiek pasviręs į priekį ir ant jo krašto. Tai padeda atsipalaiduoti pilvo raumenims. Nukrypimas gali skirtis, kvėpavimo judesiai atliekami skrandyje.
Gydytojas, esantis paciento priekyje ir dešinėje, kairėje rankoje, turi petį, keičia kūno polinkį iki maksimalaus pilvo raumenų atsipalaidavimo. Dešinė gydytojo ranka yra įrengta išorinio dešiniojo tiesio krašto, statmenos pilvo sienai, bet palmių. Su kiekvienu iškvėpimu (2-3 kvėpavimo ciklai) pirštai, nekeičiant jų padėties, nuskendami į hipochondriją iki galinės sienos. Po to pacientas kviečiamas įsijungti lėtai. Šiuo metu kepenys krenta ir padaro apatinį paviršių ant delno ir sukuria idealias sąlygas palpacijai.
Gydytojas daro slankiąją judesį, šiek tiek sulenkdamas pirštus.
pakrančių arka (kepenų kraštas), gavus kepenų elastingumą, apatinio paviršiaus ir kepenų krašto pobūdį, jų jautrumą. Keičiant ranką į šoną ir vidurį, galima suprasti didžiausią apatinio kepenų paviršiaus dalį ir jos ribą. Kartais palpacijos metu ties tiesiosios raumenys, galite palpuoti tulžies pūslę ar vietinį švelnumą. Tai ypač sėkminga žmonėms, turintiems silpną pilvo sieną ir padidėjusį tulžies pūslę. Klasikiniu palpacijos metodu tai yra mažiau paplitusi.
Pažymėtina, kad klasikiniu kepenų palpacijos metodu gydytojo pirštai liečia tik organą
Fig. 433. Kepenų ir tulžies pūslės palpacija sėdėjimo padėtyje.
išankstinės galūnių ir daugiausia žinomų, prieinamų kepenų dalių. Palpuojant sėdimojoje padėtyje, kepenys ir tulžies pūslės yra palpuotos visam galutinių fangų paviršiui, kuris turi didžiausią jautrumą, ir tyrimo sritis yra daug didesnė. Šis metodas dažnai leidžia atskirti skausmo priežastį dešinėje hipochondrijoje - ar tai sukelia kepenų ar tulžies pūslės patologija, ar vienas, ar kitas dvylikapirštės žarnos liga.
Sveiko žmogaus kepenys yra elastingi, jo paviršius yra lygus, netgi kepenų kraštas yra aštrus arba šiek tiek apvalus, neskausmingas, o kartais jis gali šiek tiek įsitempti.
Dėl apatinio kepenų krašto palpacijos, retais atvejais galima nustatyti du gabalus: vienas yra lokalizuotas tiesiai ties tiesiosios raumenų kraštu ir atitinka tulžies pūslės vietą, kitą - į priekinę kūno vidurinę liniją.
Be aprašytų kepenų palpacijos metodų, dalyvaujant ascite, galite naudoti vadinamąjį „važiavimą“ ar trūkčiojimą (434 pav.). Norėdami tai padaryti, gydytojas užlenkia savo dešinės suspaustos II, III ir IV pirštus ant pilvo sienos virš dominančio ploto ir trumpus, nykštus judesius giliai į pilvo ertmę iki 3-5 cm gylio. Tyrimas prasideda nuo apatinės pilvo dalies, einančios į kepenis, geriau laikytis topografinio linijos.
Kai kepenys liečia pirštus, jie suvokia tankų kūną, kuris lengvai nuslysta ir po to plaukioja kaip ledo gabalas vandenyje ir patenka į pirštus.
Panašus metodas su kai kuriomis savybėmis gali būti naudojamas be ascito, kad būtų galima nustatyti kepenų kraštą, ypač žmonėms su silpna pilvo siena ir padidėjusiais kepenimis. Norėdami tai padaryti, su dviem ar trimis dešiniosios pirštų pirštais gydytojas judesius (su jais arba be jų), judančius šviesos smūgiais iš xiphoido proceso, nuo pakrantės arkos krašto žemyn. Kai yra kepenų - pirštai suvokia pasipriešinimą, kur jis baigiasi - atsparumas dingsta ir pirštai lengvai patenka į pilvo ertmės gylį. Technologiją galima šiek tiek modifikuoti - pakilti nuo bambos lygio. Pirmasis atsparumas pirštams bus dėl kepenų krašto.
Fig. 434. Padidinti kepenų palpaciją su ascitu (A.F. Tomilov, 1990).
A - pradinė rankos padėtis, B - pirštų nuleidimas ir smūgis kepenyse (rodyklės rodo plitimo skystį iš vietos tarp pilvo sienelės ir kepenų), C - kepenys po smūgio giliai į pilvą, skystis vėl užpildo erdvę tarp pilvo sienos ir kepenų; pasirodo pirmas smūgis, kurį pajuto pirštai.
Kepenų perkusija ir palpacija kartais sukelia sunkumų dėl jo sukimosi aplink priekinę (skersinę) ašį į priekį arba atgal (435 pav.). Grįždami atgal kepenų kraštas eina į hipochondriją, mažėja poodinė anteriorinė kepenų dimensija ir ji nepastebi. Kreipiantis į priekį, priekinis kepenų kraštas nukrenta žemiau pakrantės arkos, tuo pačiu išlaikydamas viršutinę santykinio kepenų nuovargio ribą. Didėja kepenų priekinių matmenų smūgiai ir padidėja jo įspūdis.
Fig. 435. Kepenų sukimosi schema aplink priekinę ašį:
Ir - pasukite atgal, B - pasukite į priekį (regioninė kepenų padėtis).
Norint diferencijuoti kepenų dydį ir kepenų dydį, nustatant jo priekinius matmenis, būtina nustatyti kepenų nuovargio vertę palei vertikaliąsias topografines linijas, kur normali nuobodumo juosta yra 4-6 cm Jei pasukate kepenis į priekį, juosta bus susiaurinta arba gali išnykti pasukti atgal - padidėja. Kepenų ultragarsas ir nuskaitymai naudojami tikslesniam matavimui.
Kepenų tyrimas būtinai turi apimti mušamuosius su kepenų ribų ir dydžių apibrėžimu, tada palpacija. Ši seka yra svarbi, nes reikia atsižvelgti į tai, kad kepenys gali nykti, kartais jo apatinis kraštas gali būti bambos lygiu, kuris, be perkusijos, sukuria klaidingą idėją apie padidintą organą. N.D. Strazhesko (436 pav.).
Tulžies pūslės palpavimo metodas nesiskiria nuo tokio kepenų tyrimo metodo, tačiau, mūsų nuomone, informatyvesnis yra palpacija bandymo sėdimojoje padėtyje (433 pav.), Tulžies pūslės zondavimo zona yra 2-3 cm žemiau jos projekcijos arba šiek tiek į dešinę Vidutinės klavikacijos linijos lygis: sveikas žmogus, tulžies pūslė nepastebi, nes jo tankis yra mažesnis už pilvo sienos tankį, tyrimas yra neskausmingas.
Fig. 436. Kepenų padėtis pilvo ertmėje:
1 - normalioji padėtis, 2 - vidutinio sunkumo kepenų prolapsas, 3 - reikšmingas neveikimas.
Atkreipkite dėmesį, iš esmės dešinėje už kepenų patenka.
Yra specialus metodas tulžies pūslės tyrimui (437 pav.). Jis susideda iš to, kad gydytojo pėdos palmė yra ant paciento pakrantės arkos, kad pirmasis nykščio fanksas yra virš tulžies pūslės srities, o kiti - ant krūtinės sienelės paviršiaus. Į kvėpavimo nykščio aukštį
jaučiasi tulžies pūslės plotas, stumdomasis judėjimas įvairiomis kryptimis ir palaipsniui nugrimzdantis 2-3 cm hipochondrijoje.
Kepenų palpacijos metu aptikti patologijos požymiai:
• kepenų dydžio padidėjimas arba sumažėjimas, apskaičiuotas pagal kepenų apatinio krašto būklę;
• kepenų apatinio krašto ir priekinio paviršiaus pobūdžio keitimas;
• skausmo buvimas palpacijos metu;
• kepenų pulsacijos buvimas.
Gydytojas vertina kepenų dydžio padidėjimą arba sumažėjimą pirmiausia dėl smūgių, kaip aprašyta aukščiau. Tačiau tai galima padaryti pagal palpacijos rezultatus, atsižvelgiant į apatinio krašto stovėjimo lygį. Kaip žinoma, viršutinis kepenų lygis turi reikšmingą padėties stabilumą, o kai keičiasi organo dydis, keičiasi tik jo apatinės ribos.
Kepenų padidėjimas gali būti tolygus.
Vienodas kepenų padidėjimas atsiranda, kai kepenų edema (kraujo stazė, uždegimas, tulžies srauto pažeidimas), kaupimosi (riebalinės hepatosis, hemochromatozės, pažeidimo) ligomis.
Fig. 437. tulžies pūslės palpacija su kairia ranka.
vario, amiloidozės), su difuzine jungiamojo audinio raida, difuziniu naviko augimu ir kraujodaros židiniu. Didžiausia kepenų plėtra, kai jos mažesnė riba pasiekia bambą ir netgi iliumą, yra būdinga kongresyvioms kepenims, kepenų vėžiui, hipertrofinei kepenų cirozei, amiloidozei.
Netolygus kepenų plitimas kyla dėl augimo vienoje iš navikų, sifito dervos susidarymo, alveolinio ar vieno kameros echinokoko augimo.
Kepenų dydžio sumažėjimas pasireiškia esant ūmiai kepenų atrofijai, kepenų atrofinei cirozei, kartais su sifiliu.
Dar kartą atkreipiame dėmesį į tai, kad kepenų dydžio padidėjimas ar sumažėjimas gali būti klaidingas dėl kepenų sukimosi aplink priekinę ašį į priekį arba atgal.
Kepenų kraštas turi būti ištirtas ypač atsargiai. Jai turi būti būdingos šios savybės:
• krašto paviršiaus pobūdis;
Apatinio kepenų krašto lokalizavimas paprastai vertinamas 4 vertikaliomis linijomis: dešiniuoju viduriu, dešiniuoju parasterniniu, vidurinės linijos ir kairiojo parasternaliu. Jis gali būti sumažintas, kai kepenys padidėja, kai kepenys yra nuleidžiami, ir kai jis pasukamas į priekį išilgai priekinės ašies. Kepenų kraštas gali būti
grįžkite į dešinę išilgai sagitalinės ašies, o dešinė kepenų skiltelė bus nuleista, o kairėje - padidėjusi. Taigi kepenų kraštas įstrižai iš dešinės į kairę.
Kepenų kraštas negali būti palpuotas, padedantis sumažinti kepenų dydį, pasukant kepenis atgal (ribinė padėtis), padengiant kepenis dujomis arba patinusiais žarnynais.
Kepenų krašto tankis gali būti padidėjęs arba sumažėjęs, pastebimas vidutinio krašto skilvelio nepakankamumas, hepatitas, riebalinė hepatozė, sifilis, o reikšmingas tankis pasireiškia kepenų ciroze, vėžiu, leukemija, echinokokoze, bet ypač su amiloidoze (miškingumu).
Kepenų ūminės atrofijos metu pastebima minkšta, svaiganti kepenų konsistencija.
Kepenų patologijos forma gali būti aštri, sutirštėjusi, suapvalinta ir banguota.
Kraštutinė kepenų cirozė tampa ūmaus, ji visada derinama su padidėjusiu jo tankiu, atsiranda, kai atsiranda venų perkrovos (dešiniojo skilvelio nepakankamumo), riebalų degeneracija, amiloidozė, į kurią įgauna banguota forma su ciroze ir kepenų vėžiu. uždegiminis kepenų pažeidimas, su tulžies tekėjimo sunkumais.
Kepenų priekinis ir apatinis paviršius patologinėmis sąlygomis gali būti lygus, lygus, bet gali būti nelygus, o hepatitu, kaupimosi ligomis, leukemija, kepenų vėžiu stebimas lygus paviršius Kepenys turi cirozinį paviršių, metastazavusį vėžį, echinokokozę, sifilį (gumą).. Esant echinokokinei cistai, esanti ant kepenų paviršiaus, galima nustatyti apvalią, neskausmingą, elastingą formą.
Viso kepenų krašto pulsacija, jo visas paviršius stebimas triukšmingo širdies vožtuvo pakankamumu. Kepenų pulsacija tik išilgai vidurinės linijos yra pulsacija iš pilvo aortos.
Kepenų jautrumas palpacijos metu atsiranda dėl pernelyg didelio kepenų kapsulės mechaninio dirginimo, kaip yra konglomeracinių kepenų, hepatito, absceso, cholangito, greito naviko augimo, echinokokų, sifilio. Skausmas dėl palpacijos atsiranda, kai uždegimo pilvaplėvės uždengimas apgaubia apatinį
kepenų paviršius, ty su perihepatitu. Su amiloidoze, ciroze, kaupimosi ligomis, leukemija, kepenų vėžiu palpacijos metu, dažnai nėra skausmo.
Gali atsirasti patologinė tulžies pūslės palpacijos būklė:
• skausmas tulžies pūslės srityje. Dėl padidėjusio jo kiekio padidėja tulžies pūslė.
• tulžies kiekio padidėjimas;
• uždegiminio skysčio serozinio ar pūlingo pobūdžio kaupimasis;
• tulžies pūslės dropija; ir šlapimo pūslės naviko augimą. Padidėjęs tulžies pūslės tūris padidėja dėl to, kad pažeistas tulžies išsiliejimas su prastu tulžies latakų plitimu cistinės ar paprastos tulžies latakų srityje (akmuo, suspaudimas, randai, patinimas). Tulžies pūslės tūrio didėjimas, taip pat ir jo drumstumas. Dropija išsivysto ant ilgo užsikimšimo akmeniu arba cistinio kanalo suspaudimo fone, cistinė tulžis įsiurbiama ir šlapimo pūslė yra užpildyta transudatu.
Padidėjusi tulžies pūslės palpacija suvokiama kaip elastinga apvali arba kriaušės formos forma, dažnai lengvai perkeliama į šoną. Tik su naviku, jis įgyja netaisyklingą formą, tuberosity ir tankų tekstūrą.
Skausmas į tulžies pūslės palpaciją pastebimas dėl pernelyg didelio, jo sienos uždegimo, įskaitant peritono uždegimą (pericholecistitą). Skausmas dažnai pastebimas su akmenimis arba tulžies pūslės vėžiu.
Yra keletas provokuojančių skausmo palpacijos metodų, naudojamų tulžies pūslės patologijai diagnozuoti. Skverbiasi palpacija siekiant nustatyti Kera simptomą
(438 pav.) ir Obraztsov-Murphy simptomas (439 pav.).
Gydytojo ranka yra ant pilvo, kad II ir III pirštų galūnės yra virš tulžies pūslės taško - pakrantės arkos ir dešiniojo tiesiosios raumens išorinio krašto sankirtos. Toliau pacientas kviečiamas giliai įkvėpti. Įkvėpimo aukštyje pirštai nuslysta į hipochondriumo gylį. Skausmo atsiradimas
Fig. 438. Rankos padėtis simptomų Kera tyrime.
Fig. 439. Rankos padėtis tyrime Obraztsova-Murphy.
Priežastys dėl tulžies pūslės patologijos - teigiamas Kera požymis, skausmo nebuvimas - Kera simptomas (-).
Gydytojo ranka yra palei plokštumą išilgai raumenų, kad galutinis nykščio fanksas būtų tulžies pūslės vietoje. Tada, atsižvelgiant į paciento ramybės kvėpavimą, pirštu švelniai krinta į hipochondriją 3-5 cm, o tada pacientas kviečiamas ramiai giliai įkvėpti, kurio metu gydytojo nykščiai turėtų likti hipochondrijoje, spaudžiant pilvo sieną. Įkvėpus, tulžies pūslė „suklumpa“ ant piršto. Su savo patologija, skausmas atsiranda, Obraztsov-Murphy simptomas yra teigiamas, skausmo nebuvimas yra simptomas (-).
2. Pėdos ulnaro dalies susiaurėjimas palei pakrantę Dugheslev, tada į dešinę - Grekovo-Ortnerio simptomo identifikavimas (440 pav.). Kai pilvo pūslės patekimas į dešinę sukelia skausmą.
3. Tuomet piršto slėgis į kairiąsias sritis, esančias kairėje pusėje
Fig. 440. Grekovo-Ortnerio požymio nustatymas.
dešinėje tarp pilietinių raumenų kojų - simptomo „Mussi“ identifikavimas (phrenicus-simptomas, 441 pav.). Kai tulžies pūslės spaudimo patologija dešinėje sukelia skausmą.
Aptikimas padidėjusios, lygios, įtemptos sienos, skausmingos, pasislinkusios įkvėpimo metu ir tulžies pūslės palpacijos metu nustatomas kaip teigiamas „Courvoisier-terrier“ simptomas.
Fig. 441. Simptomo „Mussi“ identifikavimas.
Kepenų ir tulžies pūslės auskultacija
Kepenų auskultacija nėra labai informatyvi. Jo tikslas - nustatyti peritoninės trinties triukšmą, kuris atsiranda perihipitito ir pericholecistito vystymosi metu (442 pav.). Klausymas vyksta fonendoskopo nuosekliu judėjimu per priekinį kepenų paviršių (viršutinę epigastrijos pusę) ir pakrantės arkos kraštą dešinėje pusėje. Auskultacijos metu pacientas ima tyliai giliai įkvėpti ir iškvėpti su pilve, kuris prisideda prie didesnio kepenų, tulžies pūslės ir peritoninių lapų trinties.
Sveikiems žmonėms nėra kepenų ir tulžies pūslės pilvaplėvės trinties, ausis dažnai gauna tik dujų turinčių organų peristaltikos garsus.
Perichpatitas, pericholecistitas girdi peritoninę trinties triukšmą, panašų į pleuros trinties triukšmą, jo intensyvumas gali skirtis.
Fig. 442. Peritoninio trinties triukšmo klausymasis perihepatitu ir pericholetitu.