Cirozės požymiai, simptomai ir gydymo metodai

Kepenų cirozė yra lėtinė liga, kurią lydi struktūriniai kepenų pokyčiai, atsirandantys randų audiniai, organų susitraukimas ir jo funkcionalumo sumažėjimas.

Jis gali išsivystyti atsižvelgiant į ilgalaikį ir sistemingą piktnaudžiavimą alkoholiu, virusinį hepatitą ir jo vėlesnį perėjimą prie lėtinės formos arba dėl autoimuninės prigimties pažeidimų, obstrukcijos extrahepatinių tulžies latakų, cholangito.

Mokslas liudija atvejus, kai širdies nepakankamumas, parazitinis kepenų pažeidimas, hemochromatozė ir pan.

Kas tai?

Kepenų cirozė yra lėtinė kepenų liga, kurią lydi negrįžtamas kepenų parenchiminio audinio pakeitimas skaiduliniu jungiamuoju audiniu arba stroma. Kepenų cirozė padidėja arba sumažėja, neįprastai tankus, vienkartinis, grubus. Mirtis pasireiškia priklausomai nuo įvairių tipų atvejų per dvejus-ketverius metus, kai pacientas patiria sunkų skausmą ir kankina ligos pabaigoje.

Kai kurie istoriniai duomenys

Nuo seniausių laikų kepenys buvo laikomi svarbiais kaip širdis. Remiantis Mesopotamijos gyventojų idėjomis, kraujas gaminamas kepenyse ir sieloje. Hipokratas apibūdino ryšį tarp kepenų ligos ir gelta, taip pat ascito. Jis teigė, kad gelta ir sunkūs kepenys yra blogas simptomų derinys. Tai buvo pirmasis sprendimas dėl cirozės ir jos simptomų.

Kepenų cirozė ir jos atsiradimo priežastys 1793 m. Buvo aprašytos Matthew Baillie savo traktate "sergant anatomija". Savo darbe jis aiškiai susiejo alkoholinių gėrimų naudojimą su kepenų cirozės simptomų atsiradimu. Jo nuomone, vyresni ir vyresni vyrai dažniau serga. Didžioji Britanija vadino kepenų cirozę „gin plague“ arba „gin maksa“.

Terminas cirozė yra kilęs iš graikų "kirrhos", o tai reiškia geltonos spalvos ir priklauso René Teofil Hiacintui Laenneck - prancūzų gydytojui ir anatomistui. Virš kepenų cirozės tyrimo daugelis mokslininkų dirbo ir dirba iki mūsų laiko. Virkhov, Kühne, Botkin, Tatarinov, Abellov ir kt. Pasiūlė daug teorijų apie kepenų cirozę, jos simptomus, priežastis, diagnozavimo metodus ir gydymą.

Cirozės priežastys

Tarp pagrindinių ligos išsivystymo priežasčių yra:

1. Virusinis hepatitas, kuris pagal įvairius vertinimus sukelia kepenų patologijos susidarymą 10-24% atvejų. Tokie hepatito tipai kaip B, C, D ir neseniai aptiktas hepatito G galas su liga;
2. Įvairios tulžies takų ligos, įskaitant ekstremalias obstrukcijas, cholelitiazę ir pirminį sklerozinį cholangitą;
3. Imuninės sistemos sutrikimai. Daugelis autoimuninių ligų sukelia cirozę;
4. Portalinės hipertenzijos;
5. Venų perkrovos kepenyse arba Budos-Chiari sindromas;
6. Apsinuodijimas cheminėmis medžiagomis, kurios turi toksišką poveikį organizmui. Tarp tokių medžiagų, pramoniniai nuodai, sunkiųjų metalų druskos, aflatoksinai ir grybeliniai nuodai yra ypač kenksmingi kepenims;
7. Ligos, kurios yra paveldimos, visų pirma, genetiškai nustatyti metaboliniai sutrikimai (glikogeno kaupimosi anomalijos, Wilson-Konovalov liga, a1-antitripsino ir galaktozės-1-fosfato-uridiltransferazės trūkumas);
8. Ilgalaikis narkotikų vartojimas, įskaitant Iprazidą, anabolinius steroidus, Isoniazidą, androgenus, Metilofą, Inderalą, Metotreksatą ir kai kuriuos kitus;
9. Didesnių alkoholio dozių gavimas 10 metų ar ilgiau. Priklausomai nuo konkretaus gėrimo tipo, pagrindinis veiksnys - tai etilo alkoholio buvimas ir reguliarus jų vartojimas į organizmą;
10. Retas Rendu-Osler liga taip pat gali sukelti cirozę.

Be to, reikėtų atskirai paminėti kriptogeninę cirozę, kurios priežastys lieka nepaaiškinamos. Jis vyksta nuo 12 iki 40% atvejų. Sisteminis mityba, infekcinės ligos, sifilis (tai yra naujagimių cirozės priežastis) gali sukelti provokacinius rando audinio susidarymo veiksnius. Bendras etiologinių veiksnių poveikis, pavyzdžiui, hepatito ir alkoholizmo derinys, žymiai padidina ligos atsiradimo riziką.

Klasifikacija

Dabartinė nagrinėjamos ligos klasifikacija grindžiama etiologiniais, morfogenetiniais ir morfologiniais kriterijais, taip pat klinikiniais ir funkciniais kriterijais. Atsižvelgiant į priežastis, dėl kurių atsirado kepenų cirozė, nustatykite šias galimybes:

• tulžies cirozė (pirminė, antrinė) (cholestazė, cholangitas);
• kraujotakos cirozė (kurią sukelia lėtinė venų perkrova);
• medžiagų apykaitos cirozė (vitaminų, baltymų trūkumas, kaupimosi cirozė, atsirandanti dėl paveldimų medžiagų apykaitos sutrikimų);
• infekcinė (virusinė) cirozė (hepatitas, tulžies takų infekcijos, parazitinės skalės kepenų ligos);
• toksiška cirozė, toksinė-alerginė cirozė (maisto ir pramoniniai nuodai, vaistai, alergenai, alkoholis);
• kriptogeninė cirozė.

Priklausomai nuo klinikinių ir funkcinių savybių kepenų cirozė pasižymi keletu šių savybių:

• hepatoceliulinio nepakankamumo lygis;
• bendras ligos eigos pobūdis (progresyvus, stabilus arba regresinis);
• faktinės poros hipertenzijos (kraujavimo, ascito) ligos laipsnis;
• bendras ligos proceso aktyvumas (aktyvi cirozė, vidutinio aktyvumo cirozė ir neaktyvi cirozė).

Portalo cirozė

Dažniausia ligos forma, kuriai būdingas kepenų audinių pažeidimas ir hepatocitų mirtis. Pokyčiai atsiranda dėl prastos mitybos ir piktnaudžiavimo alkoholiu. 20% kepenų cirozės gali sukelti Botkin liga. Pirma, pacientas skundžiasi virškinimo trakto sutrikimais. Tada atsiranda išoriniai ligos požymiai: odos pageltimas, vorų venų atsiradimas ant veido. Paskutinį etapą apibūdina ascitas (pilvo dropija).

Tulžies cirozė

Tai ypatinga ligos forma, atsirandanti dėl ilgos cholestazės ar tulžies takų pažeidimų. Tulžies cirozė yra autoimuninė patologija, kuri ilgą laiką tęsiasi be jokių simptomų. Dažniausiai su juo serga 40–60 metų moterys. Pagrindinis ligos mastas dažnai yra derinamas su cukriniu diabetu, raudonąja vilklige, dermatomyoze, reumatoidiniu artritu ir alergija narkotikams.

Pirmieji požymiai

Tarp ankstyvųjų simptomų, rodančių cirozę, galima pastebėti:

1. Burnoje jaučiamas kartumo ir sausumo jausmas, ypač dažnai ryte;
2. Pacientas praranda svorį, tampa dirglus, greičiau pavargsta;
3. Asmenį gali sutrikdyti pasikartojantys išmatų sutrikimai, padidėjęs vidurių pūtimas;
4. Periodiškai atsirandantys skausmai su lokalizacija dešinėje hipochondrijoje. Jie linkę didėti po padidėjusios fizinės jėgos arba pasibaigus riebiems ir keptiems maisto produktams, alkoholiniams gėrimams;
5. Kai kurios ligos formos, pavyzdžiui, postnecrotinė cirozė, jau pasireiškia gelta jau ankstyvosiose vystymosi stadijose.

Kai kuriais atvejais liga pasireiškia akiai ir ankstyvieji požymiai nėra.

Cirozės simptomai

Dažni cirozės simptomai: silpnumas, sumažėjęs darbingumas, nemalonūs pilvo pojūčiai, dispepsija, karščiavimas, sąnarių skausmas, meteorizmas, skausmas ir sunkumo pojūtis pilvo viršutinėje pusėje, svorio kritimas, astenija. Nagrinėjant kepenis nustatomas kepenų išplitimas, jos paviršiaus tankinimas ir deformacija, krašto aštrinimas. Pirma, yra vienodas vidutinio abiejų kepenų skilčių padidėjimas, vėliau, kaip taisyklė, vyrauja kairiojo skilties padidėjimas. Portalinė hipertenzija pasireiškia nedideliu blužnies padidėjimu.

Sukurtas klinikinis vaizdas pasireiškia hepatoceliulinio nepakankamumo ir portalinės hipertenzijos sindromais. Atsiranda pilvo išsiplėtimas, bloga tolerancija riebiems maisto produktams ir alkoholiui, pykinimas, vėmimas, viduriavimas, sunkumo pojūtis arba pilvo skausmas (daugiausia dešinėje hipochondrijoje). 70% atvejų aptinkama hepatomegalia, kepenys uždaromos, kraštas pažymėtas. 30% pacientų, sergančių palpacija, atskleidė kepenų kepenų paviršių. Splenomegalia 50% pacientų.

Mažo laipsnio karščiavimas gali būti susijęs su žarnyno bakterinių pirogenų pernešimu per kepenis, kurių jis negali neutralizuoti. Karščiavimas atsparus antibiotikams ir praeina tik su pagerėjusia kepenų funkcija. Gali būti ir išorinių požymių - palmių ar plantarinės eritemos, vorų venų, retų plaukų pažastų ir gaktos srityje, baltų nagų, ginekomastijos vyrams dėl hiperestrogenemijos. Kai kuriais atvejais pirštai yra „būgnai“.

25% atvejų ligos pabaigoje sumažėja kepenų dydis. Taip pat pasireiškia gelta, ascitas, periferinė edema, atsiradusi dėl per didelio hidratacijos (ypač kojų edemos), išorinių venų įstrižainių (stemplės venų venų, skrandžio, žarnyno). Kraujavimas iš venų dažnai yra mirtinas. Retai pasireiškia kraujavimas iš kraujagyslių, jie yra mažiau intensyvūs.

Pasekmės

Kepenų cirozė, iš esmės, vien tik nesukelia mirties, jos komplikacijos dekompensacijos stadijoje yra mirtinos. Tarp jų yra:

1. Ascitas su ciroze yra skysčio kaupimasis pilvo ertmėje. Priskirkite dietą su baltymų apribojimais (iki 0,5 g / kg kūno svorio) ir druskų, diuretikų, intraveniniu albumino vartojimu (baltymų paruošimas). Jei reikia, kreipkitės į paracentezę - pašalinkite skysčio perteklių iš pilvo ertmės.
2. Spontaniškas bakterinis peritonitas - pilvaplėvės uždegimas dėl skysčio infekcijos pilvo ertmėje (ascitas). Pacientams, sergantiems iki 40 laipsnių karščiavimu, šaltkrėtis, pilvo skausmas. Nustatyti ilgalaikiai plataus spektro antibiotikai. Gydymas atliekamas intensyviosios terapijos skyriuje.
3. Kepenų encefalopatija. Jis pasireiškia dėl nedidelių neurologinių sutrikimų (galvos skausmas, nuovargis, letargija) iki sunkios komos. Kadangi jis yra susijęs su baltymų apykaitos produktų (amoniako) kaupimu kraujyje, jie riboja arba išskiria baltymus iš dietos, paskiria prebiotiką, laktulozę. Jis turi vidurius ir gali susieti ir sumažinti amoniako susidarymą žarnyne. Intensyviosios terapijos skyriuje atliekami gydymo neurologiniai sutrikimai.
4. Hepatorenalio sindromas - ūminio inkstų nepakankamumo raida pacientams, sergantiems kepenų ciroze. Sustabdyti diuretikų vartojimą, paskirti į veną sušvirkštą albuminą. Gydymas atliekamas intensyviosios terapijos skyriuje.
5. Ūmus varikozės kraujavimas. Jis kyla iš stemplės ir skrandžio varikozinių venų. Pacientas auga silpnai, kraujo spaudimas krinta, pulsas pagreitėja, atsiranda vėmimas su krauju (kavos pagrindo spalva). Gydymas atliekamas intensyviosios terapijos skyriuje, neveiksmingai, taikant chirurginio gydymo metodus. Į veną vartojamas Octropid (siekiant sumažinti pilvo kraujagyslių kraujo spaudimą), endoskopinis gydymas (varikozės venavimas, skleroterapija) vartojamas kraujavimui sustabdyti. Atsargiai atlikite tirpalų ir kraujo komponentų perpylimą, kad palaikytumėte reikiamą hemoglobino kiekį.
6. Kepenų vėžio vystymasis - piktybinis kepenų navikas.

Kardininis kepenų vėžio ir dekompensuotos kepenų cirozės gydymas - kepenų transplantacija. Paciento kepenų keitimas į donoro kepenis.

Kepenų cirozė paskutiniame etape: žmonių nuotraukos

Žemiau esanti nuotrauka rodo, kaip liga pasireiškia žmonėms.

Askitas su kepenų ciroze - komplikacija

Apatinės galūnių edema pacientams, sergantiems kepenų ciroze lėtiniu hepatitu

Diagnostika

Kepenų cirozės diagnozė vyksta keliais etapais. Pati diagnozė atliekama remiantis instrumentiniais tyrimų duomenimis:

1. Magnetinis rezonansas arba kompiuterinė tomografija yra tiksliausias diagnostikos metodas.
2. Biopsija yra iš kepenų paimtos medžiagos histologinio tyrimo metodas, leidžiantis nustatyti didelio ar mažo kepenų cirozės tipą ir ligos atsiradimo priežastį.
3. Ultragarsas - kaip atranka. Leidžia nustatyti tik preliminarią diagnozę, tačiau yra būtina, kai diagnozuojama ascitas ir portalo hipertenzija.

Jei atliekant diagnozę histologinis tyrimas neleido nustatyti ligos priežasties, tęskite jo paiešką. Norėdami tai padaryti, atlikite kraujo tyrimą, kad būtų:

• antimitochondrijų antikūnai;
• Hepatito C viruso RNR ir hepatito B viruso DNR, naudojant PCR metodą;
• alfa-fetoproteinas - siekiant pašalinti kraujo vėžį;
• vario ir ceruloplazmino koncentracijos;
• imunoglobulinų A ir G lygis, T-limfocitų lygis.

Kitas žingsnis yra nustatyti kūno pažeidimo laipsnį dėl kepenų pažeidimo. Šiam naudojimui:

• kepenų scintigrafija - radionuklidų tyrimas, skirtas nustatyti kepenų ląsteles;
• biocheminis kraujo tyrimas, siekiant nustatyti tokius rodiklius kaip natrio ir kalio koncentracija, koagulograma, cholesterolis, šarminė fosfatazė, bendras ir frakcinis bilirubinas, AST, ALT, lipidograma, proteinograma;
• inkstų pažeidimo laipsnis - kreatininas, karbamidas.

Komplikacijų nebuvimas arba buvimas:

• Ultragarsas, kad būtų pašalintas ascitas;
• pašalinant vidinį kraujavimą virškinamajame trakte tiriant išmatą, kad jame yra paslėpto kraujo;
• FEGDS - neįtraukti vėžio ir stemplės venų;
• sigmoidoskopija, siekiant pašalinti tiesiosios žarnos varikozes.

Kepenų ciroze yra apčiuopiama per priekinę skilvelio sienelę. Dėl palpacijos apčiuopiamumo ir organo tankio pastebima, tačiau tai įmanoma tik dekompensacijos etape.

Ultragarsas aiškiai nurodo organo fibrozės židinius, o jie skirstomi į mažus - mažiau nei 3 mm ir didelius - daugiau nei 3 mm. Kai cirozės alkoholinis pobūdis iš pradžių sukuria mažus mazgus, biopsija lemia specifinius kepenų ląstelių ir riebalinės hepatosis pokyčius. Vėlesnėse ligos stadijose mazgai padidėja, sumaišomi, o riebalinės hepatosis išnyksta. Pirminė tulžies cirozė pasižymi padidėjusiais kepenimis ir tulžies takų struktūros išsaugojimu. Antrinės tulžies cirozės metu kepenys padidėja dėl tulžies latakų obstrukcijos.

Cirozės etapai

Paprastai ligos eigą apibūdina jo trukmė, kurios pagrindiniai etapai:

1. Kompensacijos etapas. Jai būdingas cirozės simptomų nebuvimas, kurį paaiškina likusių kepenų ląstelių padidėjęs darbas.
2. Subkompensacijos etapas. Šiame etape pastebimi pirmieji cirozės požymiai (silpnumo ir diskomforto forma dešinėje hipochondrijoje, apetito praradimas ir svorio netekimas). Kepenų darbui būdingos funkcijos vyksta neužbaigtame tūrio, kuris atsiranda dėl laipsniško likusių ląstelių išteklių praradimo.
3. Dekompensacijos etapas. Čia kalbame apie kepenų nepakankamumą, pasireiškiantį sunkiomis sąlygomis (gelta, portalų hipertenzija, koma).

Kaip gydyti kepenų cirozę?

Apskritai kepenų cirozės gydymas pasirenkamas griežtai individualiu pagrindu - terapinė taktika priklauso nuo ligos išsivystymo etapo, patologijos tipo, bendros paciento sveikatos ir su tuo susijusių ligų. Tačiau yra bendrų gydymo gairių.

Tai apima:

1. Kompensuotas cirozės etapas visada prasideda nuo patologijos priežasties pašalinimo - šiuo atveju kepenys taip pat gali normaliai veikti.
2. Pacientas privalo laikytis griežtos dietos - net ir nedidelis pažeidimas gali būti kepenų cirozės progresavimo paskata.
3. Aptariant šią ligą neįmanoma atlikti fizioterapijos, terminio apdorojimo. Taip pat neįtraukiamos fizinės apkrovos.
4. Jei liga yra dekompensacijos stadijoje, tada pacientas patenka į ligoninę. Faktas yra tai, kad esant tokiai ligos eigai, labai didelė rizika susirgti sunkiomis komplikacijomis, ir tik medicinos specialistai gali atkreipti dėmesį net į nedidelį laiko pablogėjimą ir užkirsti kelią komplikacijoms, dėl kurių pacientas miršta.
5. Dažniausiai gydymas yra skirtas hepatoprotektoriams, beta blokatoriams, natrio ir ursodeoksicholio rūgšties preparatams.

Bendrosios rekomendacijos pacientams, sergantiems kepenų ciroze:

1. Pailsėkite, kai jaučiatės pavargę.
2. Gerinti pacientų, kuriems buvo skirti daugiafaziai preparatai, virškinimą.
3. Nekelkite svorio (tai gali sukelti kraujavimą iš virškinimo trakto).
4. Kasdien matuokite kūno svorį, pilvo dydį bambos lygyje (pilvo ir kūno svorio padidėjimas rodo skysčių susilaikymą);
5. Su skysčių susilaikymu (edema, ascitas) būtina apriboti druskos suvartojimą iki 0,5 g per dieną, skysčių - iki 1000-1500 ml per dieną.
6. Norint kontroliuoti nervų sistemos pažeidimo laipsnį, rekomenduojama naudoti paprastą rašymo testą: kiekvieną dieną parašykite trumpą frazę, pavyzdžiui, „Geras rytas“ specialioje nešiojamojoje knygoje. Parodykite savo kompiuterį artimiesiems - jei pakeisite savo rašyseną, kreipkitės į gydytoją.
7. Kasdien skaitykite skysčių balansą per dieną (diurezė): skaičiuokite visų nurijusių skysčių (arbatos, kavos, vandens, sriubos, vaisių ir tt) tūrį ir suskaičiuokite visą šlapinimosi metu išsiskyrusią skystį. Išleidžiamo skysčio kiekis turėtų būti apie 200-300 ml didesnis už paimto skysčio kiekį.
8. Pasiekite išmatų dažnį 1-2 kartus per dieną. Pacientams, sergantiems kepenų ciroze, normalizuojama žarnyno veikla ir žarnyno floros sudėtis „naudingų“ bakterijų naudai, rekomenduojama vartoti laktulozę (duphalac). Duphalac skiriama doze, kuri sukelia minkštą, pusę formos kėdę 1-2 kartus per dieną. Dozė svyruoja nuo 1-3 arbatinių šaukštelių iki 1-3 šaukštų per dieną. Vaistas neturi kontraindikacijų, jis gali būti vartojamas net mažiems vaikams ir nėščioms moterims.

Kepenų cirozės patologinių reiškinių ir komplikacijų gydymas reiškia:

1. Ascito sumažinimas konservatyviais (diuretikų vaistais pagal schemą) ir chirurginis (skysčių išskyrimas per drenažą).
2. Encefalopatijos gydymas (nootropikai, sorbentai).
3. Portalinės hipertenzijos apraiškų pašalinimas - nuo neselektyvių beta blokatorių (propranololio, nadololio) iki išsiplėtusių venų ligos operacijos metu.
4. Prevencinis antibiotikų gydymas infekcinių komplikacijų prevencijai planuojamų apsilankymų pas odontologą metu prieš instrumentinius manipuliacijas.
5. Dyspepsijos gydymas naudojant mitybos korekciją ir fermentų preparatų be tulžies rūgščių (pankreatino) naudojimą. Galbūt tokiais atvejais ir eubiotikų - baktisubtil, enterol, bifidumbacterin ir laktobakterinų - vartojimas.
6. Siekiant sumažinti niežulį, naudojami antihistamininiai vaistai, taip pat preparatai, turintys ursodeoksicholio rūgšties.
7. Androgenų paskyrimas vyrams, kuriems pasireiškia ryškus hipogonadizmo pasireiškimas ir moterų hormoninio fono korekcija, siekiant išvengti disfunkcinio gimdos kraujavimo, yra kontroliuojama endokrinologo.
8. Parodyta, kaip naudojami vaistai, kurių sudėtyje yra cinko, siekiant išvengti priepuolių normalaus raumenų apkrovos ir sudėtingo kepenų nepakankamumo gydymo, siekiant sumažinti hiperammonemiją.
9. Osteoporozės profilaktika pacientams, sergantiems lėtine cholestaze ir pirminė tulžies ciroze, esant autoimuniniam hepatitui su kortikosteroidais. Dėl to kalcis papildomai tiekiamas kartu su vitaminu D.
10. Chirurginis koregavimas dėl hipertenzijos, siekiant išvengti kraujavimo iš virškinimo trakto, apima kraujagyslių anastomozių (mezenterinio ir splenorenalinio) įvedimą ir esamų išsiplėtusių venų skleroterapiją.
11. Esant vienkartiniams degeneracijos židiniams į hepatoceliulinę karcinomą ir A klasės ligos eigos sunkumą, įrodyta, kad pacientai chirurginiu būdu pašalina paveiktus kepenų segmentus. Klinikinėje B ir C ligų klasei ir masiniam pažeidimui, laukiant transplantacijos, numatomas priešvėžinis gydymas, siekiant išvengti progresavimo. Norėdami tai padaryti, naudokite srovių ir temperatūrų poveikį (perkutaninį radijo dažnio terminį abliaciją) ir chemoterapiją, tiksliai įvedant citostatikų aliejaus tirpalus į indus, kurie maitina atitinkamus kepenų segmentus (chemoembolizaciją).

Tokio didžiulio mirtingojo komplikacijos gydymas, kaip ūminis masinis kraujavimas iš stemplės venų, apima:

1. Vietinis Blackmore zondo naudojimas, per kurį oro manžetės patinimas stemplės liumenyje, išspaudžia išsiplėtusias kraujagysles.
2. Tikslinė stemplės sklerozės medžiagų obkalyvanie siena.
3. Kraujo pakeitimo terapija.

Deja, ši būklė tampa pagrindine kepenų ciroze sergančių pacientų mirties priežastimi.

Dieta kepenų cirozei

Mitybos kepenų cirozės atveju visų pirma reikia atmesti maisto produktus, kuriuose yra didelis baltymų kiekis. Iš tiesų, pacientams, sergantiems kepenų ciroze, baltymų maisto produktų virškinimas sutrikdomas, o dėl to padidėja žarnyno skilimo procesų intensyvumas. Mitybos kepenų cirozės atveju reikia periodiškai laikyti nevalgius dienas, per kurias pacientas nevartoja jokių maisto produktų, kurių sudėtyje yra baltymų. Be to, svarbus dalykas yra apriboti naudojimą kartu su pagrindiniu druskos miltu.

Kepenų cirozės dieta numato visus produktus, kuriuose yra soda ir kepimo milteliai. Jūs negalite valgyti marinuoti agurkai, šoninė, kumpis, jūros gėrybės, sūdyta jautiena, konservai, dešra, padažai su druska, sūris, ledai. Siekiant pagerinti produktų skonį, vietoj druskos galite naudoti citrinos sultis.

Mityba su kepenų ciroze leidžia naudoti nedidelį kiekį mėsos - triušio, veršienos, naminių paukščių. Kartą per dieną galite valgyti vieną kiaušinį.

Ligos prognozė

Cirozė yra neišgydoma tik tuo atveju, jei nėra atliekamas kepenų persodinimas. Naudojant pirmiau minėtus preparatus, galima išlaikyti tik daugiau ar mažiau padorų gyvenimo kokybę.

Kiek žmonių gyvena su kepenų ciroze, priklauso nuo ligos priežasties, etapo, kuriame jis buvo aptiktas, ir nuo komplikacijų, kurios atsirado gydymo pradžioje:

• vystant ascitą gyvena 3-5 metus;
• jei pirmą kartą atsiranda kraujavimas iš virškinimo trakto, maždaug vienas trečdalis žmonių pusę išgyvena;
• Kepenų koma išsivystė beveik 100% mirtingumo.

Taip pat yra skalė, kuri leidžia numatyti gyvenimo trukmę. Jame atsižvelgiama į bandymų rezultatus ir encefalopatijos laipsnį:

Kokie yra pagrindiniai kepenų cirozės simptomai?

Cirozės požymių įvairovė priklauso nuo kepenų cirozės priežasčių, ligos stadijos, jos veiklos lygio, kitų organų patologijos buvimo. Reikalauja specialių žinių, patirties ir įgūdžių, kad būtų galima atskirti simptomus.

Tačiau dėmesys sau ir savo sveikatai, pirmųjų nerimą keliančių reiškinių aptikimas padės nustatyti juos laiku ir užkirsti kelią ligos plitimui. Aukštos kokybės gydytojo pagalba padės išgelbėti gyvybes ir sustiprinti asmens sveikatą.

Cirozės simptomai

Kepenų cirozė yra ilgalaikio destruktyvaus mechanizmo rezultatas, o sveikų kepenų audinių keitimas tankiu pluoštiniu audiniu turi daug priežasčių. Ilgą laiką nepasireiškia.

Bandymų nukrypimai gali būti nustatomi atsitiktinai atliekant įprastinį tyrimą arba atliekant medicininę apžiūrą.

Aiškinant cirozės priežastis, svarbu atsižvelgti į šiuos dalykus:

• Asmens gyvenimo būdas.
• Profesija (ilgalaikis kontaktas su pramoniniais nuodais, dirbant žemės ūkyje, kontaktas su infekcija - echinokokozė, leptospirozė).
• Maisto priklausomybės ir įpročiai, vegetarizmas, pasninkavimas.
• Pernelyg didelis alkoholio vartojimas tiesiogiai sukelia cirozės formavimąsi.
• Vaistų, turinčių toksišką poveikį kepenims, vartojimas.
• Kepenų patologijos diagnozė artimuosius šeimos narius.
• Epidemiologine istorija siekiama užmegzti ryšį su pacientais, sergančiais virusiniu hepatitu, ar buvo kraujo komponentų perpylimas, operacijos, kelionė į odontologą, injekcijos, hemodializė, narkotikų vartojimas, kitos odos pažeidimo priemonės, neapsaugotas seksas. Išvykimas į teritoriją yra epidemiologiškai nepalankus.
• Išaiškinti kitų organų ir sistemų ligas.

Daugelio žinomų ligų simptomai pasireiškia nespecifiškai ir akivaizdžiai negalime nukreipti į atitinkamą organizmą. Su ciroze šie simptomai pasireiškia ligos pradžioje. Tai apima:

• Dujos, vėmimas, sunkumas dešinėje pusėje, vidurių užkietėjimas, pilvo pūtimas, pilvo diskomfortas, apetito stoka.
• Augaliniai ir asteniniai sindromai pasireiškia esant mažam darbingumui, dideliam nuovargiui, nepagrįstam silpnumui.
• Neuropsijos sutrikimai debiutuoja miego ir nuotaikos sutrikimų, atminties sutrikimų, elgesio sutrikimų pavidalu.
• Svorio netekimas, kartais būna išsekęs.

Specifiniai simptomai, pasak jų, rodo kepenų cirozės galimybę.

1. Hepatomegalia yra kepenų dydžio padidėjimas dėl regeneracinių mazgų susidarymo ir audinių pakeitimo fibroze. Visų pirma, didėja dešiniojo skilties sąskaita, o paskui - kairėje. Paskutinėje cirozės stadijoje kepenų tūris sumažėja dėl jo sutirštėjimo.

1. Splenomegalija yra blužnies dydžio padidėjimas dėl veninio kraujo stagnacijos, blužnies retikulocistinio audinio hiperplazijos, fibroretikulinio audinio augimo, arterioveninių šunų susidarymo. Jaučiasi sunki kairėje pusėje ir skausmo buvimas kairėje.

1. Gelta su kepenų ciroze progresuoja bilirubino metabolizmo ir jo pernelyg didelio kaupimosi kraujyje. Spalva skiriasi nuo šafrano geltonos, citrinos geltonos iki alyvuogių. Pirminė tulžies cirozė yra kepenų ląstelių autoimuninis suskirstymas, kuris sukelia odos ir gleivinių dažymą.

1. Niežulys niežulys yra gelta ir cholestazė, priežastis yra tulžies komponentų kaupimasis ir niežulys.

1. Cholestazės sindromas dažnai randamas tulžies ciroze, yra susijęs su tulžies keitimo pažeidimu. Jis pernelyg kaupiasi kepenyse, jo sekrecija yra sunki. Išreikštas niežtinga oda.

1. Hemoraginis sindromas arba kraujavimas yra trombocitų kiekio kraujyje sumažėjimas ir kraujo krešėjimo pablogėjimas. Kraujavimas, kraujosruvos ant odos, nosies, dantenų, gimdos ir kitų kraujavimų.

1. Anemija Kai veninis kraujavimas išsivysto geležies trūkumo anemija. Hemolizinė anemija dėl raudonųjų kraujo kūnelių mirties - raudonųjų kraujo kūnelių. Megaloblastinę, hiperchrominę anemiją diagnozuoja vitamino B12 ir folio rūgšties trūkumas.

1. Stiprumas dešinėje pusėje arba nuobodu skausmu, būdingas žymiam kepenų dydžio padidėjimui dėl glikono kapsulės ištempimo. Pats kepenų audinys neturi skausmo receptorių, todėl skausmas šonuose nėra. Skausmas gali pasireikšti, kai į procesą įtraukiami kaimyniniai organai.

1. Išorinės kepenų cirozės apraiškos: padidėjęs kraujagyslių modelis arba telangiektazija - viršutinėje kūno pusėje, palmių eritema. "Medūzų galva" - tai pratęsta anastomozė - pilvo venos. Riebalų metabolizmas, reiškiantis, kad atsiranda ksantomų ir ksantelazmų atsiradimas ant odos.

1. Temperatūros kilimas registruojamas proceso paūmėjimo metu arba aktyvios ligos stadijos metu. Atspindi kepenų ląstelių mirtį. Susijęs su aktyvių bakterijų atliekų produktų, kurių kepenys negali neutralizuoti, buvimu. Temperatūra negali būti nuleista, ji mažėja, pagerindama kepenis.

Kitų organų simptomai

1. Lėtinis gastritas. Dažnas cirozės „palydovas“. Aptikta kenksmingų medžiagų patekimo į skrandžio gleivinę. Skundai dėl nelygios skausmo epigastriniame regione, padidėjęs valgymas, apetito praradimas, pykinimas.

1. Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opiniai elementai atsiranda atsitiktinai, neturi tipinio skausmo sindromo.

1. Jį apibūdina „liežuvio liežuvis“ arba „lakuotas aviečių liežuvis“.

1. Kasos žala yra dėl glaudaus anatominio ryšio su kepenimis. Susirūpinęs dėl riebalų buvimo išmatose, silpnumas, padidėjęs gliukozės kiekis kraujyje, svorio sumažėjimas.

1. Žarnyno absorbcijos proceso pažeidimas, pernelyg didelis kenksmingų mikroorganizmų augimas, tulžies produktų apribojimas. Skundai dėl skausmo žarnyne, blaškymas pilve, pilvo pūtimas palei žarnyną, svorio kritimas.

1. Endokrininės sferos sutrikimai vyrams pasireiškia kaip aktyvus pieno liaukų augimas, sėklidžių atrofija, libido sumažėjimas ir stiprumas, plaukų augimo sumažėjimas smakro ir aksiliariniame regione. Moterims tai pasireiškia dėl menstruacijų, nevaisingumo. Pakeisti antinksčių funkciją yra atsakingas už ascito susidarymą.

1. Centrinės nervų sistemos išsiskyrimas. Juose vyrauja mieguistumas dienos metu, naktį - nemiga, parestezijos, būdingas pirštų drebulys, mėšlungis kojose. Yra vegetatyvinių sutrikimų, pvz., Odos paraudimas, greitas širdies plakimas, prakaitavimas. Atminties funkcija palaipsniui mažėja. Yra sunkumų mąstymo funkcijoje.

1. „Dupuytren“ kontraktūra yra pirštų lenkimo sausgyslės sutrumpinimas.

Cirozės komplikacijų simptomai

1. Varikozinės venų (stemplės, skrandžio ir žarnyno) komplikacijos yra dažnos cirozės komplikacijos. Jiems gresia kraujavimas, kuris gali numatyti mirtingąjį pavojų. Svarbiausia yra žalos kraujo krešėjimo sistemai ir gastropatijos buvimas.
2. Refliuksas - ezofagitas susidaro padidėjus slėgiui pilvo ertmėje su ascitu. Ją išreiškia regurgitacija, raugėjimas oru, rėmens priepuoliai. Ją lydi viršutinio skrandžio sfinkterio nesėkmė. Skrandyje esama stemplės varikozinių venų ir jų traumatizacijos, kuri yra pavojinga kraujavimo atsiradimui.
3. Ascitas su kepenų ciroze yra laisvo skysčio kaupimasis pilvo srityje. Pilvo dydis palaipsniui auga iki streso ascito, kuriame atliekama laparocentezė, kad būtų pašalintas skystis.
4. Portalinės hipertenzijos simptomai - simptomų, atsirandančių dėl kraujo tekėjimo sutrikimų ir padidėjusio spaudimo portalų venoje, kompleksas. Jis apima stemplės venų varikozes, splenomegalia, ascitas, kepenų encefalopatija.
5. Kepenų encefalopatijos požymiai yra psichikos sutrikimai, turintys sąmyšį, asmenybės sutrikimą ir elgesio sutrikimus. Gali būti atkurti ūminiai encefalopatijos požymiai, laiku gydomi, o lėtiniai požymiai gali progresuoti. Pažangiais atvejais koma seka ir veda į mirtį.
6. Infekcines komplikacijas atstovauja sepsis, staigus bakterinis peritonitas, pneumonija.
7. Hepatoreninio sindromo buvimas, kalbama apie inkstų įsitraukimą į procesą. Specifinis inkstų nepakankamumo vystymasis, analizės nuokrypiai anksčiau nebuvo užregistruoti.

Bendras kraujo tyrimas. Pradiniais atvejais ir latentiniu laikotarpiu kraujo tyrimuose nėra nukrypimų. Padažnėjęs cirozė, sumažėjęs eritrocitų ir trombocitų kiekis, pastebimas ESR padidėjimas. Esant sunkioms komplikacijų susidarymui, registruojamas leukocitų kiekis, o kai kuriose - leukopenija.

Biocheminė kraujo analizė. Pernelyg padidėjęs AST, ALT, šarminės fosfatazės, GGT, bilirubino kiekis, hipoalbuminemija ir išsivysto disproteinemija. Nustatyti koagulogramos pokyčiai. Padidėja gliukozės kiekis kraujyje, mažėja cholesterolio kiekis.

Ultragarsinis pilvo ertmės tyrimas.

Tai suteikia galimybę suprasti blužnies, kepenų ir kitų organų dydį, įvertinti organo tankį ir struktūrą, tulžies latakų dydį ir paaiškinti skysčio buvimą ir kiekį. Doplerio režimas leidžia suprasti portalinių indų būklę ir jų pralaidumą. Pagal dinamiką leidžiama atlikti kontrolės procedūrą.

Kompiuterinė tomografija leidžia įvertinti kepenų struktūrą ir dydį, ascito buvimą, taip pat vertinti kontrastus ir nustatyti hipertenzijos požymius.

Magnetinio rezonanso vaizdavimas suteikia tikslesnę informaciją apie kepenų ir aplinkinių organų bei audinių struktūrą. Padeda įvertinti tulžies latakų, įkaitų laivų būklę.

Perkutinė transhepatinė cholangiografija. Padeda rasti kliūčių.

Radionuklidų skenavimas kepenyse Tc 99m padeda patvirtinti cirozę, tai rodo jo nevienodas pasiskirstymas. Šis metodas retai naudojamas šiandien.

Kepenų biopsija ir morfologinis patvirtinimas. Biopsija gali būti pastebima ir punkcija. Stebėjimas atliekamas laparoskopijos ar laparotomijos metu, todėl traumuotesnė procedūra, taikant įprastą praktiką, turi apribojimų. Punkcija atliekama per odą, kontroliuojant ultragarsu, turi savo požymius ir riziką, mažiau informatyvią, nes pateikia klaidingus neigiamus rezultatus.

Laivų angiografija leidžia įvertinti įkaitus, ištirti laivus. Taikyti plonoms chirurginio gydymo indikacijoms.

Siekiant paaiškinti etiologiją, bus lengviau nustatyti žymenis. Su alkoholio ciroze nėra tipinių žymenų, tačiau yra ryšys su dažnu alkoholio vartojimu. Kraujo biochemijoje pastebimas aminotransferazių, GGT, ALP, trigliceridų, šlapimo rūgšties, angliavandenių trūkumo transferino kiekis.

Pirminės tulžies cirozės simptomų požymiai. Pasirodo tipiškas niežulys, palaipsniui, tada gelta, atsiranda šarminės fosfatazės, atjungtos nuo bilirubino kiekio. Išryškėja IgM augimas, padidėja mitochondrijų antikūnai.

Antrinės tulžies cirozės simptomų požymiai. Cirozės simptomai yra tipiški, o ligos, sukeliančios cirozės atsiradimą, paieška yra būtina.

Virusiniame variante vyrauja HBV ir HCV serologiniai žymenys.

Autoimuninės cirozės atveju laboratoriniai žymenys yra anti-glomerai ir antinukliniai anti-raumenys.

Prognozė

Nustatant prognozę lemiamas veiksnys yra etiologijos, kepenų funkcijos išsaugojimo, komplikacijų susidarymo nustatymas. Šiuolaikinėje medicinoje gerinami gydymo metodai, atsiranda naujų, diagnostika nėra stabili, o tai padeda daryti įtaką prognozei.

Ją sudaro nepageidaujamų etiologinių veiksnių, ankstyvos diagnozės, ankstyvo kepenų ligų ir tulžies takų ligų gydymo šalinimas bei komplikacijų prevencija. Neleidžiama pakartotinai paveikti alkoholio, hepatotoksinių medžiagų, virusų kepenų.

Kepenų cirozė - pirmieji požymiai, simptomai, priežastys ir gydymas ciroze

Geros dienos, brangūs skaitytojai!

Šiandieniniame straipsnyje aptarsime su jumis tokią ligą kaip - kepenų cirozę, taip pat jos požymius, priežastis, tipus, laipsnius, diagnozę, gydymą, liaudies gynimo priemones ir prevenciją. Taigi...

Kas yra kepenų cirozė?

Kepenų cirozė yra lėtinė kepenų liga, kuriai būdingas nuolatinis pažeidimas, kuriame normalus kepenų audinys pakeičiamas skaiduliniu jungiamuoju audiniu. Poveikio galutinis rezultatas, jei nesiimama jokių veiksmų, yra kepenų nepakankamumo ir portalinės hipertenzijos atsiradimas, po kurio pacientas paprastai mirtinas. Mirtis paprastai būna 2-4 metų ligos. Kartais cirozės pasekmė yra kepenų vėžys.

Kepenys atlieka vieną iš pagrindinių toksinių medžiagų valymo vaidmenų, taip pat prisideda prie riebalų, baltymų ir angliavandenių sintezės, dalyvauja virškinimo procesuose ir medžiagų, reikalingų normaliam kūno funkcionavimui. Su ciroze, kepenys yra randami, plečiasi ir didėja arba mažėja, tampa tankūs, grubūs ir netolygūs. Jo ląstelės (hepatocitai) atgimsta ir nustoja vykdyti savo funkcijas, todėl šio organo sunaikinimas kelia grėsmę gyvo organizmo gyvybei, nesvarbu, ar tai yra žmogus, ar gyvūnas.

Pagrindiniai kepenų cirozės simptomai palaipsniui didina pilvo skausmą (daugiausia dešinėje hipochondrijoje), kuris paskutiniame paciento vystymosi etape tampa toks stiprus, kad pacientams skiriami net narkotikai, taip pat virškinimo sutrikimas (pilvo skausmas, pykinimas ir vėmimas).

Pagrindinės cirozės priežastys daugeliu atvejų yra hepatitas, taip pat dažnas ir pernelyg didelis alkoholinių gėrimų vartojimas, kuris iš tikrųjų nuodina ne tik kepenis, bet ir visą kūną.

Kiek gyvena kepenų cirozė?

Gyvenimo metų ciroze atvejų skaičius labai priklauso nuo patologinio kepenų proceso laipsnio (stadijos), gydymo metodų ir griežto gydytojo gydymo ir profilaktikos nurodymų, taip pat paciento gyvenimo būdo.

Kompensuotą cirozės formą paprastai apibūdina išgyvenimas 50% atvejų. Kai kompensuojama forma, gydytojai prognozuoja paciento gyvenimą, vidutiniškai 5 metus, su dekompensuota forma - iki 3 metų.

Ligos stadija, daugelis ekspertų nustatė prognostinę sistemą Child-Pugh, Cox ir kt.

Vis dėlto skubėjau atkreipti dėmesį, kad yra žmonių, kurie tikėjo Jėzumi Kristumi, kurie atsigavo po atsivertimo, net ir su pažangiausiais cirozės etapais, liudijimų, kai gydytojai nesuteikė galimybės atsigauti, todėl visada yra vilties!

Ligos statistika

Gydytojai pažymi, kad cirozė dažniausiai būna vyrų pusėje, maždaug 3–1. Tai pirmiausia lemia tai, kad vyrai dažniau nei moterys mėgsta gerti stiprius alkoholinius gėrimus, ir tai, kaip jau minėjome, daugeliu atvejų yra pagrindinė cirozės priežastis.

Jei kalbame apie bendrą vaizdą, patologiniai kepenų pokyčiai (cirozė, hepatitas, vėžys) kasmet miršta apie 300 tūkst. Žmonių. Be to, išsivysčiusiose šalyse cirozė būna vidutiniškai 20 žmonių 100 000 gyventojų, o buvusioje Sovietų Sąjungoje šis skaičius sudaro 1% gyventojų. Toliau pateikiamas cirozės paplitimo visame pasaulyje žemėlapis (nuo 2004 m.). Kuo šviesesnė spalva (arčiau geltonos spalvos), tuo mažiau atvejų, tuo tamsesnis, tuo daugiau:

Per pastaruosius 10 metų šios ligos dažnis padidėjo 12%!

Pacientų amžius dažniausiai svyruoja nuo 40 iki 60 metų.

Cirozė - ICD

ICD-10: K74,3 - K74,6;
ICD-9: 571.

Cirozės simptomai

Pagrindinis cirozės požymis yra pilvo skausmas, daugiausia dešinėje hipochondrijoje, tačiau liga gali pasireikšti kitais simptomais. Be to, yra atvejų (maždaug 20%), kai kepenų pažeidimas yra asimptominis, o patologija gali būti aptikta tik mirus žmogui. Tačiau apsvarstykime, kaip liga pasireiškia pradiniame etape, jo viduryje ir pabaigoje.

Pirmieji cirozės požymiai

• Periodinis pilvo skausmas, daugiausia dešinėje hipochondrijoje, pablogėjęs po valgymo riebalais, keptais ir marinuotais maisto produktais, alkoholiniais gėrimais, taip pat pernelyg didelis fizinis krūvis;
• Rūgštumo ir sausumo jausmas burnoje, ypač ryte;
• Padidėjęs nuovargis, dirglumas;
• Periodiniai virškinimo trakto sutrikimai - apetito stoka, pilvo pūtimas, pykinimas, vėmimas, viduriavimas;
• Galima pagelti odą, gleivines ir akių baltymus.

Pagrindiniai cirozės simptomai

Be pradinių simptomų, pacientas taip pat turi tokius kepenų cirozės požymius:

• Pilvo skausmai intensyvėja laikui bėgant, galutiniuose etapuose iki nepakeliamo, jie turi skausmingą ar auskarų pobūdį, su sunkumo jausmu;
• Greitas svorio netekimas, kūno išeikvojimas, ypač svorio kojų praradimas, o skrandis gali išsitempti į priekį, kaip ir kyphosis;
• Pykinimas lydi pacientą vis dažniau, taip pat vėmimas ir vėmimas gali turėti kraujo, kuris paprastai rodo kraujavimą iš virškinimo sistemos;
• Raumenys susilpnina, atrofija, žmogus dažnai būna silpna;
• Sąnariuose yra skausmas ir patinimas, pirštų galiukai sutirštėja, nagų oda tampa rausva;
• Raudonuose tonuose taip pat yra dažytos delnais, kojomis, kapiliarais ant veido;
• Viršutinė liemens dalis yra padengta kraujagyslių žvaigždutėmis, kurių skaičius ir matomumas didėja kepenų progresavimo metu;
• Vyrų pieno liaukos didėja, iškrenta plaukai ir gaktos, genitalijų atrofija;
• Oda, gleivinės ir akių baltymai (sklera) įgauna gelsvą atspalvį, o tai reiškia, kad kepenys nebegali apdoroti bilirubino;
• Yra kojų ir liežuvio patinimas, odos niežulys, kraujavimas iš nosies, kurie kartu su vokais taip pat yra padengiami navikais (angiomomis), o akių vokų srityje atsiranda xantelazmas;
• Pacientą persekioja apatija į viską, nemiga, sumišimas ir sąmonės sutrikimas, atmintis blogėja;
• Kūno temperatūra paprastai pakyla, o normalizuojasi daugiausia tik pagerinus kepenų būklę ir normalizuojant;
• Taip pat pastebimas blužnies dydžio padidėjimas, skysčio kiekis pilvo ertmėje ir hipertenzija.

Cirozės komplikacijos

Tarp kepenų cirozės komplikacijų galima išskirti šiuos ligos požymius ir pasekmes:

• Askitas (skysčio perteklius pilvo ertmėje);
• Kepenų encefalopatija;
• Peritonitas;
• Viso kūno venų varikozė, trombozė ir vidinis kraujavimas;
• Žemas kraujospūdis, po kurio atsiranda arterinė hipotenzija;
• Inkstų nepakankamumas;
• Kepenų gastropatija, kolopatija ar koma;
• Antrinių infekcinių ligų - pneumonijos, sepsio ir kitų - prisijungimas;
• Piktybinis kepenų navikas (hepatoceliulinė karcinoma);
• Mirtinas.

Kepenų cirozės priežastys

Pagrindinės cirozės priežastys yra:

• virusinis hepatitas, daugiausia B, C, D ir G tipo, kurio galutinis rezultatas yra patologinis kepenų degeneracija;
• reguliarus alkoholinių gėrimų vartojimas, ypač per didelis;
• medžiagų apykaitos sutrikimai, kuriuos lydi riebalinė hepatosis;
• apsinuodijimas kepenimis su tam tikrais vaistais (androgenais, anaboliniais steroidais, Iprazid, Inderal, Methyldof, Metotreksatu ir tt), sunkiųjų metalų druskomis, pramoniniais nuodais, maisto produktais (grybais) ir kitomis medžiagomis;
• sistemingas netinkamas mityba, taip pat maistas, daugiausia maisto;
• lėtinių paveldimų ir kitų ligų, taip pat patologinių ligų - hemochromatozės, alfa-1-antitripsino ir galaktozės-1-fosfato-uridiltransferazės, Wilson-Konovalovo ligos, Randyu-Oslerio ligos, autoimuninės kepenų ligos, tulžies pūslės ligos, ekstrahepatinės obstrukcijos, cholangito trūkumas, portalo hipertenzija, stazinis širdies nepakankamumas, Budos-Chiari sindromas, infekcijų (aspergilozė, kandidozė, opisthorchiasis, schistosomiasis) ir kt.

Vienalaikis poveikis kelioms iš minėtų veiksnių, pvz., Hepatito su alkoholiu, organizmui, paspartina kepenų patologinį degeneraciją, kartais dešimtys kartų!

Cirozės klasifikacija

Kepenų cirozė pagal klasifikaciją yra suskirstyta į šiuos tipus:

Pagal morfologiją:

• Mažas mazgas (melkonodulyarny) cirozė - mazgų skersmuo 1-3 mm;
• Didelio mazgo (makronodulinė) cirozė - mazgo skersmuo ne mažesnis kaip 3 mm;
• Neužbaigta pertvarinė forma;
• Mišri forma.

Pagal etiologiją:

• Alkoholiniai;
• Virusinė;
• Vaistiniai;
• Antrinė tulžis;
• Įgimtas dėl šių ligų:

- hemochromatozė;
- tirozinozė;
- hepatolentikulinė degeneracija;
- α1-antitripsino trūkumas;
- glikogenozė;
- galaktosemija.

• Badd-Chiari liga ir sindromas;
• Stagnacija (nepakankama kraujotaka);
• Valgomasis maistas, atsirandantis dėl:

- nutukimas;
- apeiti apatinės žarnos anastomozę;
- sunki diabeto forma;

• Idiopatinė (nežinoma etiologija), kuri gali būti:

- kriptogeninis;
- Pirminis tulžies pūslė;
- Indijos vaikai.

Cirozės etapai

Kepenų cirozės atsiradimas vyksta keliais etapais, kurių kiekvienas pasižymi jos klinikiniais požymiais ir gydymo metodais. Apsvarstykite juos išsamiau.

1 kepenų cirozė (kompensacinė stadija). 1-ojo laipsnio kepenų cirozė pasižymi praktiškai bet kokių požymių nebuvimu - pacientą retai gali sutrikdyti trumpalaikiai skausmai dešinėje hipochondrijoje, o dažniausiai tik tais atvejais, kai asmuo gėrė alkoholinį gėrimą arba valgė kažką iš riebalų ar kepti. Analizės paprastai rodo bilirubino ir protrombinio indekso sumažėjimą (iki 60). Teigiama gydymo prognozė yra labai palanki ir terapija apima daugiausia vaistų, skirtų atkurti hepatocitus (kepenų ląsteles), naudojimą.

2 pakopa kepenų cirozė (subkompensuota). 2 laipsnio kepenų cirozei būdingi dažni pilvo skausmai dešinėje, nuolatinis nuovargio ir silpnumo pojūtis, periodinis pykinimas, svorio kritimas, trumpalaikis ascitas. Vyrai turi ginekomastijos požymių, kai pieno liaukos padidėja, be to, pažastų plaukai pradeda plisti. Laboratoriniai tyrimai rodo, kad sumažėjo ne tik bilirubinas, kaip ir pirmuoju ligos laipsniu, bet ir albuminas, be to, protrombinis indeksas yra sumažintas iki 40 metų. Labai svarbu pasirinkti tinkamą gydymą ir perduoti ligą iš subkompensuotos į kompensuotą formą.

3 etapas kepenų cirozė (terminalas). 3 laipsnio kepenų cirozė pasižymi ūmaus skausmo, greito svorio kritimo, pykinimo ir vėmimo, odos ir gleivinės geltonosios gleivinės, kraujavimo iš nosies, vorų venų, nuolatinio silpnumo, apatijos, nemiga. Pacientas turi metabolinį nepakankamumą. Laboratoriniai tyrimai rodo, kad bilirubino, albumino ir protrombinio indekso sumažėjimas yra kritinis. Šiame etape pacientas kartais vysto kraujavimą iš vidaus, kepenų vėžį, kepenų komą, peritonitą ir kitas ligas bei sąlygas, kuriomis asmuo gali greitai mirti.

Ketvirtoji kepenų cirozė. 4 laipsnio kepenų cirozė pasižymi visų rūšių ligos požymių ir simptomų paūmėjimu, stipriais skausmais, kurie padeda sustabdyti tik stiprius vaistus, kartais narkotinius. Gydytojai šiandien negali sustabdyti tolesnio ligos vystymosi ir asmuo miršta.

Kepenų cirozės klasifikacija pagal „Child-Pugh“

Kepenų cirozės sunkumą ir mirčių procentą taip pat lemia „Child-Pugh“ sistema. Tiesa, reikia nepamiršti, kad šiame „bandyme“ neatsižvelgiama į daugelį kitų ligos veiksnių, todėl jis yra tik orientacinis, todėl, kad jis nebūtų rodomas, nesiduokite!

Šios klasifikacijos ypatumas yra mažas testas. Kiekvieno atsakymo atveju yra nuo 1 iki 3 taškų, po kurių skaičiuojama, ir remiantis taškų skaičiumi, nustatoma paciento būklė ir tolesnė jo atkūrimo prognozė.

Taigi šioje lentelėje yra 4 stulpeliai - 1 iš jų yra bandymų klausimai, trys (A, B ir C) yra atsakymai ir taškų skaičius kiekvienam iš jų.

Įvertinimas

• Taškų suma yra 5-6 (pacientas priklauso A klasei): paciento išgyvenamumas pirmaisiais metais nuo testavimo momento palieka 100%, antraisiais - apie 85%;
• Taškų suma yra 7-9 (pacientas priklauso B klasei): išgyvenamumas pirmaisiais metais nuo testavimo momento palieka 81%, antraisiais - apie 57%;
• Taškų suma yra 10-15 (pacientas priklauso C klasei): išgyvenamumas pirmaisiais metais nuo testavimo momento palieka 45%, antraisiais - apie 35%;

Kepenų cirozės diagnozė

Cirozės diagnozė paprastai apima šiuos tyrimo metodus:

Cirozės gydymas

Kaip gydyti kepenų cirozę? Cirozės gydymas paprastai prasideda nuo ligos priežasties pašalinimo ir apima šiuos dalykus:

1. Narkotikų gydymas;
2. Griežta mityba;
3. Fizioterapinis gydymas;
4. Dozuota fizinė įtampa;
5. Chirurginis gydymas (jei reikia, kepenų persodinimas).

1. Kepenų cirozės gydymas vaistais (vaistai nuo cirozės)

1.1. Kepenų ląstelių apsauga

Kaip jau minėjome, pagrindinis cirozės išsivystymo mechanizmas yra jo ląstelių (hepatocitų) regeneracija. Todėl vienas iš svarbiausių punktų gydant cirozę yra vaistų, kurie apsaugo hepatocitus nuo patologinio degeneracijos ir pakeitimo, naudojimas. Be to, paprastai šie vaistai palaiko pačius kepenis ir jo veikimą.

Hepatoprotektoriai naudojami kepenų ląstelėms apsaugoti, sąlyginė vaistų grupė, kuri netiesiogiai tam tikrose situacijose daro teigiamą poveikį kepenų veikimui.

Hepatoprotektoriai apima šias vaistų grupes:

• Žoliniai preparatai kepenų cirozės gydymui;
• Esminiai fosfolipidai;
• Lipotropinės medžiagos;
• Vitaminai kepenims.

Žoliniai preparatai kepenų cirozės gydymui. Visi augalinės kilmės hepatoprotektoriai daugiausia yra augalinio pieno usnio. Taip yra dėl to, kad pieno usnis savo sudėtyje turi silimariną, kuris atlieka kepenų ląstelių apsauginę funkciją nuo patologinės įtakos ir sunaikinimo.

Kitas puikus vaistų augalas, kuris yra kai kurių hepatoprotektorių pagrindas, yra artišokas, kurio sėklos yra daug cinarino. Tsinarinas savo apsauginėje funkcijoje yra panašus į silimariną.

Tarp kitų augalų, kurie atlieka kepenų ląstelių apsauginę funkciją, taip pat prisideda prie gyvybinės kepenų veiklos normalizavimo, galima išskirti beržo, blauzdos, kasijos, kraujažolės ir kitų ekstraktų.

Tarp vaistų nuo augalinės kilmės kepenų cirozės galima paminėti: „Kars“, „Legalon“, „Silymarin“, „Gepabene“, „Galstena“, „Tsinariks“, „Allohol“, „Sibektana“, „Bondzhigar“, „Dipana“,

Esminiai fosfolipidai. Ši vaistų grupė yra nepakeičiami sudėtingi riebalai, kurie sudaro visų kūno ląstelių membranas, kurios vaidina svarbų vaidmenį normaliame metabolizme, pavyzdžiui, tarp kraujo plazmos ir raudonųjų kraujo kūnelių (eritrocitų). Išlaikyti normalią riebalų, angliavandenių ir cholesterolio pusiausvyrą.

Esminiai fosfolipidai prisideda prie kolageno naikinimo, kuris iš tikrųjų sukelia kepenų ląstelių pakeitimą skaiduliniais audiniais.

Tarp šiuolaikinių esminių fosfolipidų galima išskirti „Phosphogliv“, „Phosphontsiale“, „Essentiale“, „Essentiale Forte N“, „Eslidine“, „Essliver Forte“.

Lipotropinės medžiagos. Tai vaistų grupė, daugiausia sudaryta iš amino rūgščių, kurios mažina „blogo cholesterolio“ (mažo tankio lipoproteinų - MTL) koncentraciją kraujyje, padidina lipazės poveikį, skatinantį riebalų skaidymą, taip pat apsaugo kepenis nuo riebalų įsiskverbimo. Daugelis lipotropinių medžiagų yra panašios į vitaminus.

Lipotropiniai vaistai paprastai remiasi šiomis medžiagomis - ademetioninu, argininu, betainu, inozitu (vitaminu B8), karnitinu (vitaminu B11), S-metilmetioninu (vitaminu U), ornitinu, cholinu (vitaminu B4), cisteinu ir kt.

Tarp lipotropinių veiksmų galima išskirti: „Betargin“, „Hepa-merts“, „Heptral“, „Glutargin-alcoklin“, „Ornilatex“.

Vitaminai kepenims. Vitaminai vaidina svarbų vaidmenį beveik visuose organizmo gyvenimo procesuose, o kai jie yra nepakankami (vitamino trūkumai), asmens sveikata ir gyvenimo kokybė paprastai blogėja. Todėl kepenų cirozės ir kitų ligų atveju organizmas turi būti papildomai aprūpintas vitaminais.

Kepenų cirozės atveju ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas tokių vitaminų tiekimui kaip - A (retinolis), C (askorbo rūgštis), E (tokoferolis), lipoinė (tioktinė) rūgštis ir kokarboksilazė.

Be to, jūs taip pat turite sutelkti dėmesį į B grupės (B1, B2, B3, B6, B9, B12), D (kalciferolio) ir P (rutino) vitaminus.

Konkrečius vitaminus ir jų dozes skiria tik gydytojas, o tik remiantis analize Kai kurie perdozavimo vitaminai gali sukelti alergines reakcijas ir kitus nepageidaujamus poveikius.

1.2. Tulžies rūgšties trūkumas

Jei yra tulžies nepakankamumas, organizme sumažėja tulžies rūgšties veikimas, kuris tiesiogiai veikia maisto virškinimą. Be to, šioje būsenoje sutrikusi fermentų transformacija, kuri vėliau dalyvauja palaikant ir normaliai veikiant virškinimo trakto organams (GIT).

Siekiant atkurti tulžies ir kasos sulčių srautą į žarnyną, nustatyta ursodeoksicholio rūgštis (UDCA), kuri yra sintetinis tulžies rūgšties analogas. Dozė paprastai yra 10-15 mg 1 kg svorio / 1 kartą per dieną, pageidautina naktį.

Be to, UDCA padeda normalizuoti organizmo imuninį atsaką į infekcinius kepenų agentus, neleidžia kepenims įsisavinti vadinamojo „blogo“ cholesterolio, stiprina fermento „lipazė“ veikimą, kuris skatina riebalų skaidymą, taip pat padeda sumažinti cukraus kiekį kraujyje. Iš tiesų ursodeoksicholio rūgštis gali būti priskiriama hepatoprotektoriams.

Tarp narkotikų galima išskirti ursodeoksicholio rūgštį: "Ursonanas", "Ursodex", "Ursorom", "Exhol".

1.3. Imuninės sistemos stiprinimas ir stimuliavimas

Imunostimuliuojantis preparatas yra skirtas stiprinti ir skatinti imuninę sistemą, taip pat stiprinti kepenis ir palaikyti normalų viso organizmo funkcionavimą.

Tarp narkotikų, skirtų imunitetui skatinti, galima išskirti: Vilozen, Zadaksin, Timogen.

1.4. Skysčio išsiskyrimas iš organizmo

Kepenų cirozė dažnai būna papildoma didelio skysčio kiekio kaupimu pilvo ertmėje. Šis procesas vadinamas ascitu. Ascituose pacientai taip pat turi rankų ir kojų patinimą, vidaus organus. Norėdami tai išvengti, pacientas papildomai skiria diuretikus (diuretikus). Tačiau kai kurie gydytojai profilaktiniais tikslais paskiria diuretikus prieš matydami matomus ascitinius požymius.

Tarp diuretikų kepenų ciroze galima išskirti šias vaistų grupes: aldosterono antagonistai, kalio sulaikantys agentai, tiazidai, karboanhidrazės inhibitoriai ir kilpos diuretikai.

Kiekviena grupė veikia labai skirtingai, todėl jų nepriklausomas naudojimas yra griežtai draudžiamas. Gydytojas paskiria tam tikrą diuretikų grupę tik remdamasis bandymais.

1.5. Simptominė terapija

Siekiant palengvinti cirozės eigą, papildomai gali būti skiriami simptominiai vaistai.

Prieš pykinimą ir vėmimą: "Motilium", "Pipolfen", "Zerukal".

Sunkus niežėjimas - antihistamininiai vaistai: "Diazolin", "Claritin", "Suprastin", "Dimedrol".

Prieš nemiga, nerimas - raminamieji: „Valerijonas“, „Tenotenas“.

2. Dieta kepenų cirozei

Mityba su kepenų ciroze yra vienas iš pagrindinių dalykų, be kurių palankus ligos rezultatas yra sumažintas iki minimalių verčių. Medicininiu požiūriu, su ciroze vartojamos dietos tikslas yra iškrauti kepenis nuo "sunkiųjų" maisto, normalizuoti medžiagų apykaitą, atkurti kepenų ląsteles ir užkirsti kelią ligos komplikacijoms, pvz., Ascitui.

Medicinos praktikoje, M.I. „Pevznerom“ sukūrė kepenų cirozės dietą, kuri vadinama 5 mityba (5 lentelė).

Trumpai tariant, 5 mityba yra pagrįsta maisto produktų, kurie dirgina virškinamąjį traktą ir kepenis, naudojimu, taip pat baltymų ir angliavandenių mitybos padidėjimu, o riebalų kiekis maiste turėtų būti sumažintas 30%. Taip pat reikia sumažinti druską - iki 1-2 arbatinių šaukštelių per dieną, ne daugiau! Kalorijų maisto produktai neturėtų viršyti 2500-3000 kcal per dieną, skysčio kiekis - ne daugiau kaip 1,5 litrų. Mitybos dalijimasis. Visi rupūs maisto produktai turi būti sumalti ir valgyti tik šilumos pavidalu.

Ką galite valgyti su kepenų ciroze?

• Sriubos: daržovės, ant įvairių grūdų, vaisių, pieno, bet be zazharki.
• Mėsa: mažai riebalų turinčios mėsos ir žuvies veislės - vištiena, jautiena, nugriebta mėsa, kalakutiena, europinė jūrų lydekos, paprikas.
• Kiaušiniai: galima valgyti kaip garintus omeletus;
• Salotos - iš šviežių daržovių ir augalinio aliejaus
• Keptos prekės: kviečių duona, pagaminta iš aukštos kokybės miltų (ne šviežių), kepti kepiniai, nedideli sausainiai;
• Pieno produktai: mažo riebumo pienas, fermentuoti pieno gėrimai, varškė, minkštas sūris;
• Padažai: leidžiami pieno ir daržovių padažai, pageidautina naminiai, ir saldūs vaisių padažai;
• Saldainiai: švieži ir džiovinti vaisiai ir uogos, bet minkšta (žeme) forma, želė, medus, uogienė, marshmallows, cukrus.
• Gėrimai: kompotai, šviežiai spaustos sultys, kukurūzų nuoviras, želė, silpna arbata.
• Leidžiama naudoti sviestą, bet iš natūralių ingredientų.

Kas negali valgyti su kepenų ciroze?

• Šviežios kepinės, kepti pyragai;
• Riebalų sriubos, borschtas ir kiti pirmieji patiekalai ant riebalų mėsos, grybų, kopūstų;
• Riebalinė mėsa - kiauliena, antis, žąsys, rūkyta mėsa, dešros, taukai, kepenys, inkstai, smegenys, riebalinės žuvys;
• Daržovės ir vaisiai: ankštiniai augalai, kopūstai, ropės, špinatai, rūgštis, ridikai, ridikai, česnakai, žalieji svogūnai, grybai, marinuotos daržovės, rūgštūs vaisiai ir uogos;
• Riebaliniai pieno produktai - grietinėlė, grietinė, varškė, aštrus sūris;
• Kiaušiniai - kepti arba virti stačiais;
• Aštrūs užkandžiai, padažai, kečupai, garstyčios, pipirai, krienai, marinuoti agurkai, konservai;
• Saldainiai: šokoladas, ledai, grietinėlės produktai;
• Gėrimai: alkoholis (bet koks), stipri arbata, kava, kakava, limonadas.

3. Fizioterapinis gydymas

Fizinė terapija su kepenų ciroze padeda pagerinti metabolizmą, palaiko kepenų sveikatą. Tarp fizioterapinių procedūrų galima nustatyti:

• Plazminiai mainai;
• Ultragarsas kepenyse;
• Indukcija;
• Diatherma;
• Iontoforezė su jodo, novokaino arba magnio sulfato tirpalais.

4. Dozuotos fizinės apkrovos

Nesant ascito, gydytojai rekomenduoja atlikti fizinę veiklą - fizinę terapiją (fizinę terapiją).

Gydomosios pratybos pagerina medžiagų apykaitą, kraujotaką, padeda stiprinti imuninę sistemą ir stiprina kaulų ir raumenų korsetą.

5. Chirurginis gydymas (jei reikia, kepenų persodinimas)

Chirurginis cirozės gydymas apima kepenų transplantaciją (transplantaciją). Tai gana brangi procedūra, kuri, be finansavimo, taip pat apsunkina donoro paiešką.

Paprastai transplantacija skiriama tais atvejais, kai konservatyvus kepenų cirozės gydymas nesukėlė reikiamų rezultatų, o patologinis šio organo sunaikinimo procesas ir toliau negailestingai vystosi.

Be kainos, kepenų persodinimo stoka yra tolesnis imunosupresantų vartojimas ir visą gyvenimą.

Kontraindikacijos kepenų transplantacijai yra piktybiniai navikai (vėžys) su metastazėmis, kai kurie sunkūs širdies ir plaučių patologijos, nutukimas, infekcinės ligos, uždegiminiai procesai smegenyse ir kt.

Vis dėlto dar kartą noriu jums priminti, kad net jei gydytojai atsisako padėti ir nurašyti asmenį, yra išeitis į Dievą!

Kepenų cirozės liaudies gynimo gydymas

Svarbu! Prieš naudodami liaudies gynimo priemones, kreipkitės į gydytoją!

Pieno usnis. Sumaišykite 1 arbatinį šaukštelį susmulkinto pieno ėdalo sėklų su 1 arbatiniu šaukšteliu šio augalo lapų, po to supilkite mišinį su verdančiu vandeniu, 20 minučių palikite infuzijai ir vėsinimui. Toliau įrankis turi būti visiškai filtruojamas ir girtas 1 kartą. Kiekvieną dieną šią infuziją reikia gerti 3 kartus, ryte (tuščiame skrandyje), prieš pietus ir prieš miegą. Be to, galite naudoti pipirmėčių arbatą, kuri, be raminančio poveikio, taip pat padidins pieno Thistle infuzijos poveikį.

Nyasil. Į mažą puodą įpilkite pusantrų šaukštų sumaišytų šaukštų ir supilkite 500 ml vandens, 30 minučių įdėkite produktą ant mažos ugnies, po to atidarykite 20 minučių, užtepkite ir paimkite 2-3 kartus per dieną 30 minučių. prieš valgį, gerti 200 ml vienu metu. Gydymo kursas yra 10 dienų.

Kurkuma 1 arbatinis šaukštelis ciberžolės miltelių užpilkite šiltą virtą vandenį, pridėkite čia, kad pagerintumėte medaus skonį, gerai sumaišykite ir gerti 100 ml 2 kartus per dieną, 30 minučių prieš valgį.

Norman Walker daržovių sultys. Gydymo esmė - kasdien naudoti šviežią daržovių sultis. Optimalus gėrimų sulčių kiekis - 1 l / parą. Žemiau yra 3 receptai, kuriuos galite išgerti, 1 didelis stiklas (250 ml) 3 kartus per dieną.

• Receptas 1. Daržovių derinys tokiomis proporcijomis (10: 3: 3) - morkos, agurkai ir burokėliai.
• Receptas 2. Daržovių derinys (10: 6) - morkos ir špinatai.
• Receptas 3. Daržovių derinys (5: 1) - morkos ir juodieji ridikai.

Vaistažolių rinkinys 1. Surinkite šiuos ingredientus - rauges (20 g), grūdų šakniastiebį (20 g) ir dilgėlių lapus (10 g). Visi kruopščiai supjaustykite, sumaišykite ir 1 valgomasis šaukštas. šaukštas užpilkite verdančio vandens stiklinę, tada įdėkite įrankį ant ugnies 15 minučių, nuimkite, atidėkite 15 minučių, kad atvėsintumėte ir primygtinai reiktų įtempti. Būtina priimti sultinį 2 kartus per dieną, ryte ir vakare.

Vaistažolių kolekcija 2. Sudarykite šiuos ingredientus (vienodomis proporcijomis) - vaisius (rožių klubus), šaknis (elecampane, gydomuosius šalavijas, kraujažolės ir varnalėšus), gėles (ramunėlių, blauzdų) ir žoleles (jonažolės, potvynių ir kalnų paukščius). Gerai sumaišykite viską ir 1 valg. šaukštas supilkite verdančio vandens stiklinę, tada įdėkite įrankį 15 minučių lėtai ugnimi, virkite, nuimkite ir atidėkite įrankį 15 minučių, kad įpilti ir atvėsintumėte. Po nuoviru, jums reikia padermė ir pusę stiklo 3 kartus per dieną, 30 minučių prieš valgį.

Žolelių rinkinys 3. Surinkite šiuos ingredientus (visi lygiomis dalimis) - jonažolės žolę, kraujažolės žolę, krieną ir cikorijų žievę. Visi kruopščiai supjaustykite, sumaišykite ir 1 valgomasis šaukštas. šaukštas užpilkite verdančiu vandeniu stiklinę, užpilkite jį 20 minučių, štampuokite ir paimkite šią dalį per dieną 3 valandas.

Kepenų cirozės gydymas augaliniais preparatais

Fitoterapeuto Malginos A.A komentaras: žolinis gydymas (žolinis) turi tam tikrą puikų pranašumą, pavyzdžiui:

• žolinis vaistas pašalina ligos priežastis,
• žolės turi minimalų kontraindikacijų skaičių (paprastai individualų netoleravimą),
• vaistažolių terapija turi minimalų šalutinį poveikį,
• žolelėse yra daug vitaminų ir kitų maistinių medžiagų, kurios, be ligos gydymo, taip pat prisideda prie viso kūno sveikatos,
• prieinamumą.

Herbalistai siūlo paruoštus sprendimus, kuriuose jau atsižvelgiama į specifinę kolekcijos sudėtį, dozavimą, užsakymą ir kt. Kursus projektuoja medicinos specialistai, remdamiesi daugelio metų patirtimi.

Kepenų cirozės prevencija

Cirozės prevencija apima ir šių prevencinių priemonių laikymąsi:

• Visiškai atsisakyti naudoti alkoholinius gėrimus, rūkyti;
• Nepalikite progos virškinimo trakto ligoms, ypač infekcinio pobūdžio ligoms (hepatitui ir pan.);
• Stenkitės apsiriboti riebiu, pikantišku, keptu ir rūkytu maistu, paprastaisiais maisto produktais ir kitais nesveikais bei kenksmingais maisto produktais;
• Stenkitės valgyti vitaminais ir mikroelementais praturtintus maisto produktus;
• Negalima vartoti narkotikų, nesikonsultavus su gydytoju, atminkite, kad dauguma narkotikų turi rimtų šalutinių poveikių;
• Laikykitės asmeninės higienos taisyklių;
• Laikykitės profilaktinių priemonių, kad būtų išvengta hepatito virusų infekcijos.