Cholestazės sindromas: simptomai, diagnozė, gydymas

Cholestazės metu reikia suprasti tulžies ir jo sudedamųjų dalių stagnaciją, sukauptą kepenyse ir nepakankamą sekreciją į dvylikapirštę žarną. Šis sindromas yra gana dažnas ir atsiranda su įvairiomis kepenų problemomis ir tulžies išsiskyrimo būdais.

Plėtros priežastys ir mechanizmai

Cholestazė gali atsirasti dėl bet kokių kepenų ir tulžies sistemos sistemų pakitimų. Klinikinėje praktikoje yra įprasta išskirti du pagrindinius šio patologijos variantus:

Esant kepenų ląstelių ar intrahepatinių tulžies latakų patologijai, atsiranda intrahepatinė cholestazė. Daugeliu atvejų jis yra susijęs su tulžies susidarymo proceso sutrikimu ir tulžies micelės struktūros pažeidimu. Be to, šios būklės priežastis gali būti tulžies kapiliarų pralaidumo padidėjimas, kuris lemia skysčio praradimą ir tulžies sutirštėjimą. Kitas mechanizmas tulžies klampumo didinimui gali būti baltymų molekulių nutekėjimas iš kraujo. Tai sukelia tulžies krešulių susidarymą ir normalios tulžies cirkuliacijos sutrikimą.

Intrahepatinė cholestazė stebima tokiomis patologinėmis sąlygomis:

• virusinis hepatitas;
• kepenų pažeidimas su piktnaudžiavimu alkoholiu;
• žalos hepatocitams vaistais ar toksinėmis medžiagomis;
• kepenų cirozė;
• pirminė tulžies cirozė;
• tulžies stazė nėštumo metu;
• sarkoidozė;
• granulomatozė;
• sunkios bakterinės infekcijos;
• antrinis sklerozuojantis cholangitas;
• gerybinė pasikartojanti cholestazė ir pan.

Papildomos cholestazės širdyje yra tulžies nutekėjimo pažeidimas, susijęs su mechaniniu barjeru, esančiu didelių tulžies kanalų viduje. Šios sąlygos priežastys gali būti:

• kepenų ar paprastų tulžies latakų užsikimšimas naviku, akmenimis, parazitais;
• tulžies latakų suspaudimas išorėje (kasos ar tulžies pūslės vėžys, didelės dvylikapirštės žarnos papilės vėžys, ūminis pankreatitas, kepenų cistos);
• tulžies latakų susiaurėjimas po operacijos;
• tulžies takų atresija.

Plėtojant cholestazę, svarbus vaidmuo tenka tulžies rūgštims, kurios ilgos stagnacijos sąlygomis kenkia hepatocitams. Jų toksinio poveikio sunkumas priklauso nuo lipofilumo laipsnio. Labiausiai toksiški yra:

• chenodeoksicholio;
• deoksicholio;
• litocholio rūgštis.

Pagal visuotinai pripažintą klinikinės praktikos klasifikaciją yra:

1. Dalinė tulžies stagnacija (sumažinant išskirto tulžies kiekį).
2. Išskaidyta cholestazė (uždelsti tik atskirus tulžies komponentus).
3. Bendras tulžies stagnacija, nutraukus jo gavimą žarnyne.

Simptomai

Cholestazei klinikinė nuotrauka yra susijusi su:

• per didelė tulžies komponentų koncentracija kepenų ląstelėse ir audiniuose;
• tulžies stoka (arba jo kiekio sumažėjimas) virškinimo trakte;
• toksinis tulžies rūgščių ir kitų tulžies komponentų poveikis kepenų struktūroms.

Patologiniai cholestazės simptomai gali turėti skirtingo sunkumo laipsnį, kuris priklauso nuo:

• apie pagrindinės ligos pobūdį;
• hepatocitų išskyrimo funkcijos pažeidimai;
• kepenų nepakankamumas.

Tarp jų yra pagrindinės:

• niežtina oda;
• gelta (kai kurie pacientai gali nebūti);
• virškinimo ir absorbcijos procesų pažeidimas;
• balintos išmatos;
• laisvi išmatos su nemaloniu kvapu;
• tamsus šlapimas;
• ksantomos ant odos (cholesterolio nuosėdos);
• padidėjęs kepenys.

Ksantomų susidarymas atspindi lipidų susilaikymą organizme. Jie gali būti matomi ant kaklo ir delnų, nugaros ir krūtinės, taip pat ant veido (aplink akis). Sumažėjus cholesterolio koncentracijai kraujyje, jie išnyksta.

Liga gali būti ūmus ir lėtinis. Ilgalaikio cholestazės egzistavimo simptomai, susiję su riebalų tirpių vitaminų ir mikroelementų trūkumu, atsiranda dėl susilpnėjusio virškinimo ir absorbcijos.

• Jei trūksta vitamino A, silpnėja regėjimas (ypač akių pritaikymas tamsoje) ir gali pasireikšti odos hiperkeratozė.
• Kalcio ir vitamino D trūkumas sukelia kaulų pažeidimą - kepenų osteodistrofiją, kuri pasireiškia kaulų skausmu ir spontaniškų lūžių tendencija.
• Vitaminas K trūkumas padidina protrombino laiką ir hemoraginį sindromą.
• Vario metabolizmo sutrikimas sukelia jo kaupimąsi tulžies ir kepenų ląstelėse.

Pacientams, sergantiems lėtine tulžies staze, yra:

• dehidratacija;
• širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai;
• padidėjęs kraujavimas;
• akmenų susidarymas tulžies takuose;
• bakterinis cholangitas;
• didelė septinių komplikacijų rizika.

Po kelerių metų nuo ligos buvimo hepatoceliulinis nepakankamumas prisijungia prie cholestazės pasireiškimo, kurio pabaigoje atsiranda encefalopatija.

Diagnostikos principai

Diagnostika, susijusi su cholestazės sindromu, remiantis klinikiniais duomenimis, laboratorinių ir instrumentinių tyrimo metodų rezultatais.

Apklausos planas pacientams, kuriems įtariama cholestazė, apima:

• klinikinė kraujo analizė (anemija, leukocitozė);
• biocheminiai kraujo tyrimai (padidėjęs jungiamojo bilirubino kiekis, šarminė fosfatazė, gammaglutamiltranspeptidazės, leucino aminopeptidazės, 5-nukleotidazės; cholesterolio, mažo tankio lipoproteinų, trigliceridų, tulžies rūgščių koncentracijos padidėjimas);
• kraujo tyrimas virusų hepatito žymenims;
• šlapimo tyrimas (spalvų pokyčiai, tulžies pigmentai aptinkami, urobilinas);
• koprograma (steatorėja, balintos išmatos);
• pilvo organų tyrimas ultragarsu (vizualizuoja kepenų ir kitų organų struktūrą; atskleidžia mechaninio tulžies nutekėjimo blokų blokavimo požymius);
• endoskopinė retrogradinė cholangiografija (leidžia įvertinti tulžies takų traumą);
• cholescintigraphy (leidžia nustatyti žalos lygį);
• magnetinio rezonanso cholangiografija;
• kepenų biopsija (naudojama tik tuo atveju, jei nėra papildomų cholestazių požymių).

Valdymo taktika

Cholestazės sindromu sergančių asmenų gydymas skirtas sumažinti jo apraiškas ir palengvinti paciento būklę.

• Pirmiausia, jei įmanoma, pašalinama patologinio proceso priežastis.
• Priskirtas dietai, turinčiai ribą neutralių riebalų kiekiui.
• Gydymas vaistais atliekamas pagal patologinius pokyčius, nustatytus paciente.
• Pažeidžiant kepenų ląstelių membranos pralaidumą, naudojamas Heptral, antioksidantai, Metadoksilas.
• Keičiant tulžies sekrecijos sudėtį ir sutrikus tulžies micelių susidarymą, ursodeoksicholio rūgšties ir rifampicino vartojimas yra veiksmingas.
• Kortikosteroidai gali būti naudojami kaip ląstelių membranos stabilizatoriai.
• Pruritus niežulys padeda sumažinti opiatų (Naloksono) ar serotonino receptorių blokatorius (Ondansetron).
• Su osteodystrofijos simptomais rekomenduojama vartoti vitamino D kartu su kalcio papildais.
• Lėtinė liga reikalauja vitaminų (A, E, K).

Be to, gali būti naudojami ekstrakorporalinio hemokorrekcijos metodai:

• ultravioletinių kraujo apšvitinimas;
• plazmos mainai;
• krioplazmozė.

Kuris gydytojas turi susisiekti

Jei įtariate tulžies stagnaciją ir cholestazės vystymąsi, turite kreiptis į hepatologą arba gastroenterologą. Be to, jums gali tekti konsultuotis su chirurgu, infekcinių ligų specialistu, oftalmologu, ortopedu, hematologu, neurologu, kardiologu ar net onkologu.

Prognozė

Cholestazės sindromo prognozė yra palyginti palanki. Kepenys ilgą laiką tęsia savo funkciją. Kepenų nepakankamumo simptomai pasireiškia po kelerių metų ir auga lėtai. Svarbu laiku nustatyti ligą ir atlikti tinkamą gydymą.

Cholestazės sindromas

Apibrėžimas
Cholestazė (cholestazė) yra klinikinis sindromas, kuriam būdingas susilpnėjęs tulžies komponentų susidarymas, sekrecija ir šalinimas, pradedant nuo hepatocitų ir pirminio tulžies latakų iki jų patekimo į dvylikapirštę žarną per extrahepatinius tulžies kanalus. Cholestazė negali būti nustatyta gelta, nes ji gali pasireikšti su gelta arba be jos.

Trumpa anatominė ir fiziologinė informacija apie tulžies susidarymą ir tulžies išsiskyrimą
Tulžies (bilis, fel) kepenyse nuolat susidaro 600-1200 ml per dieną (11 ml / kg kūno svorio per dieną) ir į dvylikapirštę žarną patenka tik virškinimo metu. Ne virškinimo metu tulžis yra kaupiamas tulžies pūslėje, kur jis koncentruojamas 5-10 kartų.

Tulžis yra koloidinis tirpalas, susidedantis iš: tulžies rūgščių ir jų druskų, cholesterolio, fosfolipidų, surišto bilirubino, baltymų, elektrolitų ir vandens.

Pirminės tulžies rūgštys (cholio ir chenodeoksicholio) susidaro hepatocituose ir antrinėse tulžies rūgštyse (deoksicholyje ir litocholijoje) - storojoje žarnoje. Be pirminių ir antrinių tulžies rūgščių, hepatocituose ir iš dalies žarnyne, tretinės tulžies rūgštys sintetinamos nedideliu kiekiu (0,1-5% bendro tulžies rūgšties baseino): ursodeoksicholio ir sulfolitocholio, pasižyminčio aukštu hidrofilumu ir lipofobiškumu, ir toksinių savybių nebuvimas. Tulžies rūgščių reabsorbcija (iki 80-90%) atsiranda distalinėje ileumoje, iš kurios jie grįžta per portalų veną į kepenis (tulžies rūgščių kraujotaką), o 10-20% patenka į dvitaškį, kur jis metabolizuojamas fermentų įtakoje žarnyno mikroflora.

Kepenų ląstelėse tulžies rūgštys derinamos su amino rūgštimis taurinu (20%) ir glicinu (80%), sudarant konjugatus (porinius junginius) arba tulžies rūgščių druskas.

Laisvas bilirubinas, dalyvaujant fermentui UDP-gliukuroniltransferazei, jungiasi su viena arba dviem gliukurono rūgšties molekulėmis, virsta susijusiu (konjuguotu) bilirubinu. Cholestazė sintezuojama iš acetil-CoA, dalyvaujant fermentui HMG-CoA reduktazei ir yra tulžyje laisvos (neesterifikuotos) formos. Fosfolipidų sintezė vyksta mitochondrijose ir yra reguliuojama tulžies rūgštimis. Tulžies baltymai sintetinami iš laisvųjų aminorūgščių; sudėtyje yra glikoproteinų, plazmos baltymų ir imunoglobulinų. Kalcio, natrio, kalio ir chloridų tulžies druskose yra neorganinių medžiagų.

Tulžies susidarymas vyksta trimis etapais:
1) tulžies komponentų surinkimą iš kraujo kepenų sinusoiduose ir jų perkėlimą (persodinimą) į hepatocitus;
2) naujų tulžies sudedamųjų dalių (susieto bilirubino, tulžies rūgščių konjugatų ir kt.) Metabolizmą ir sintezę ir jų tranzitą hepatocitų citoplazmoje nuo hepatocitų sinusoidinio iki tulžies poliaus;
3) tulžies komponentų išsiskyrimą nuo hepatocitų į tulžies kanalų (canaliculus).

Hepatocitų citoplazminę membraną sudaro trys nepriklausomos sritys: sinusoidinė, šoninė ir vamzdinė, kurios skiriasi viena nuo kitos citoplazminių membranų lipidų ir baltymų sudėtyje ir funkcinės paskirties. Fermentai ir transporterio baltymai yra ant hepatocitų sinusoidinės membranos; šoninėje membranoje yra tarpląstelinė sąveika, o vamzdinėje (kanalinėje) yra fermentų ir transporto sistemų, perkeliančių tulžies rūgštis ir kitus organinius anijonus ir katijonus iš hepatocitų į tulžies kanalus.

Sinusoidų sienos turi mobilų citoskeletą; jie yra paminėti epitelio ląstelėmis ir atlieka tam tikros rūšies „sietą“, per kurį filtruojamos skirtingos sudėties makromolekulės. Įsišaknijusios ląstelės, prijungtos prie sinusoidų endoteliocitų.

Į tulžies susidarymo ir tulžies išsiskyrimo į hepatocitus aparatus įeina (be transportuojančių baltymų) organelių: tetraploidinis branduolys ir 1-2 branduoliai; dvigubos membranos mitochondrijos; grubus ir lygus endoplazminis tinklelis; Golgi aparatai ir kepenų ląstelių citozės metai. Mikroskopai, mikrobangos ir Golgi aparatai, esantys hepatocitų citoplazmoje, kaupia medžiagas, skirtas ekskrecijai arba medžiagų apykaitos procesams.

Hepatocitų citoskeletą sudaro mikrotubulų sistema, kurioje yra aktino ir mikrofilmų, atsakingų už tulžies ir tulžies kanalų vientisumo skatinimą. Kepenų hepatocitų membranoje yra daug mikrovilių, kurios užtikrina aktyvią tulžies sekreciją į tulžies kanalus. Grubus (granuliuotas) endoplazminis retikulas yra ribosomų - jie naudojami albumino, fermentų, kraujo krešėjimo faktorių ir trigliceridų (iš laisvųjų riebalų rūgščių) sintezei, kurie išskiriami kaip lipoproteinų kompleksai į tulžies lataką eksocitozės būdu. Sklandžiam endoplazminiam tinklui yra tubulų, pūslelių ir mikrosomų, kuriose sintezuojama cholestazė, susijusios bilirubino ir pirminės tulžies rūgštys, užtikrinama tulžies rūgščių konjugacija su taurinu ir glicinu, taip pat neutralizuojami toksinai, vaistai ir pan. feritinas, lipofuscinas ir varis nusodinami į tulžies tubulus, kuriuose yra hidrolizinių fermentų. Golgi aparatas (kompleksas) susideda iš cisternų ir pūslelių ir tarnauja kaip „sandėlis“ medžiagoms, kurios išskiriamos į tulžį. Žvaigždžių ląstelės (liposomos arba Ito ląstelės) yra Disse erdvėje ir gamina baltymų kinazes; sudėtyje yra aktino ir miozino, kurie yra sumažėję endotelin-1 ir R. poveikio. Kupfferio ląstelėse yra vakuolai ir lizosomos; jie "sugeria" senas ląsteles, bakterijas, virusus, naviko ląsteles, endotoksinus ir, atsakydami, gamina interleukinus, TNF ir tt, taip pat išskiria prostaglandinus.

Citučių baltymai, fermentas glutationo transferazė, endoplazminis tinklas ir Golgi aparatas yra susiję su tulžies rūgščių transportavimu. Tam tikru etapu šiame procese dalyvauja vezikulinis transportas, užtikrinantis baltymų judėjimą skystoje fazėje, liganduose (IgA) ir mažo tankio lipoproteinuose.

Tubulinė sekrecija vyksta hepatocitų endoplazminėje membranoje, kur yra lokalizuoti P-glikoproteino šeimos fermentai ir ATP priklausantys baltymai. Jie perkelia tulžį sudarančių medžiagų molekules į tulžies kanalus prieš koncentracijos gradientą. Susieti bilirubino ir glutationo konjugatai pernešami į mėgintuvėlius organiniams anijonams skirtus transportavimo baltymus ir tulžies rūgštis vamzdinių nešiklių baltymų pagalba. Tulžies frakcija, nepriklausomai nuo tulžies rūgščių, yra transportuojama vamzdiniu bikarbonatų išskyrimu su glutationu.

Reguliuojant tulžies sekreciją, dalyvauja cAMP ir proteino kinazė C. Tulžies eiga per vamzdelius užtikrina mikrofilamentus, o ductular tulžies sekreciją skatina sekretinas. Slėgis tulžies latakuose palaikomas 15-25 mm vandens stulpelyje.

Cholestazės klasifikacija
• Pagal lokalizaciją yra:
- intrahepatinė cholestazė, kuri, savo ruožtu, yra suskirstyta į:

• intralobulinė (intralobulinė) cholestazė dėl hepatocitų (kepenų ląstelių) arba tulžies (kanalų) pažeidimų;
• interlobulinė (ekstralobulinė arba ductular) cholestazė, išsivystanti dėl interlobuliarinių tulžies latakų (ortakių) sunaikinimo ar sumažėjimo;
- ekstrahepatinė cholestazė, atsirandanti dėl mechaninio obstrukcijos (obstrukcijos) tulžies tekėjimui į dvylikapirštę žarną palei didelius (pagrindinius) ekstrahepatinius tulžies kanalus;
- kombinuota (intra- ir extrahepatinė) cholestazė.

• Pagal patogenezę išskiriama:
- dalinė cholestazė, kai mažėja išskirto tulžies kiekis;
- susiskaldžiusi cholestazė, kurioje yra vėlyvas ne visas tulžies, bet daugiausia atskirų jo komponentų (susijusių bilirubino ar tulžies rūgščių).

• Pasroviui yra:
- ūminė cholestazė;
- lėtinė cholestazė.

• Pagal klinikinius požymius:
- intrahepatinė ir ekstrahepatinė cholestazė su gelta;
- anicterinė intrahepatinė cholestazė.

Etiologija
Etnologiniai cholestazės intrahepatiniai veiksniai yra įvairūs kepenų patologiniai procesai, atsirandantys nuo hepatocitų mikrosomų iki didelių intrahepatinių tulžies kanalų, kurie kenkia hepatocitams ir cholangiocitams, jų organeliams ir fermentų sistemoms:
• infekciniai agentai (hepatito virusai B, C, D ir kiti; citomegalovirusas; Epstein-Barr virusas ir tt);
• alkoholis;
• toksinai (chlorinti angliavandeniliai, benzenas, metalai ir metaloidai ir tt);
• hepatotropiniai vaistai (anaboliniai steroidai, paracetamolis, halotanas, lytiniai hormonai ir tt);
• genetiniai (paveldimi) defektai (Byler liga; gerybinė recidyvinė intrahepatinė šeimos cholestazė; cistinė fibrozė ir tt);
• autoimuniniai patologiniai procesai.

Eksthepatinės cholestazės etiologijoje pirmaujantis vaidmuo priklauso mechaninėms kliūtims, trukdančioms tulžies patekimui į dvylikapirštį žarną per papildomus epilapinius tulžies kanalus (jų užsikimšimą):
• tulžies pūslės pažeidimas bendroje tulžies latakoje arba pagrindinės dvylikapirštės žarnos papilės ampuloje;
• gerybinė bendros tulžies latakų griežtumas;
• papillostenozė ir pagrindinės dvylikapirštės žarnos papilės vėžys;
• pseudotumorous („head“) lėtinis pankreatitas ir kasos galvos vėžys;
• yukstapapillary duodenum diverticulum ir tt

Patogenezė
Intrahepatinės cholestazės medžiagos patogenezėje:
• hepatocitų sinusoidinių, šoninių ir vamzdinių membranų disfunkcija su tulžies frakcijos sumažėjimu, priklausomai nuo tulžies rūgščių kiekio;
• vamzdinės ATPazės slopinimas;
• dabartinės tulžies dalies pažeidimas, nepriklausomai nuo tulžies rūgščių.

Svarbiausias vaidmuo intrahepatinės cholestazės patogenezėje priklauso nuo ląstelių membranų sudėties ir skysčio sutrikimo, kuris atsiranda, kai pasikeičia santykis, dėl kurio sumažėja fermentų, nešiklio baltymų ir receptorių aparato aktyvumas. Tuo pat metu didėja glaudžių kontaktų tarp ląstelių pralaidumas, atsiranda jų tarpai; pažeisti hepatocitų citoskeletai ir mikrofilmai; pažeistas vamzdelio membranos vientisumas; mikroviliukai išnyksta ant kepenų ląstelių paviršiaus. Dėl šių pažeidimų sutrikdomas vezikulinis transportavimas ir tulžies rūgščių išsiskyrimas, o jų toksiškos (hidrofobinės ir lipofilinės) formos (ypač litocholio rūgšties) kaupiasi. Toksiškos tulžies rūgštys (chenodeoksicholio, litocholio ir deoksicholio) sukelia hepatocitų nekrozę ir mitochondrijų membranos pažeidimus; slopina ATP sintezę; didina citozolinio kalcio ir vario kiekį kepenų audinyje; sunaikinti hepatocitų citoskeletą; skatinti kalcio priklausomų hidrolazių susidarymą. Galų gale yra ductal epitelio naikinimas ir laisvųjų radikalų kaupimasis, kuris "skatina" kaspazių aktyvaciją ir padidina ductal epitelio apoptozę (programuojamą savižudybę).

Cholestazės atsiradimas ir progresavimas sukelia intrahepatinių tulžies latakų sistemos slėgio padidėjimą ir atvirkštinį tulžies srautą su tulžies refliuksu (regurgitacija) į kepenų sinusoidus ir cholemijos atsiradimą.

Svarbų vaidmenį intrahepatinės cholestos patogenezėje vaidina uždegiminiai mediatoriai - priešuždegiminiai citokinai, enterotoksinai, taip pat HLA sistemos (imunogenetinio faktoriaus) histocompatibilumo antigenai. Toksiškos tulžies rūgštys sukelia HLA I klasės antigenų ekspresiją (nerasta) hepatocitų ir HLA II klasės antigenų cholangiocituose. Kai kurie vaistai (ciklosporinas A, rifampicinas, retabolilas ir kt.) Veikia kaip transportuojančio baltymo - BSEP - inhibitoriai, sutrikdo taurocholato transportavimą ir skatina intrahepatinės vaisto cholestazės vystymąsi.

Klinikiniai pasireiškimai
Pagrindiniai cholestazės klinikiniai požymiai yra: niežulys, gelta, pykinimas ir vėmimas, niežėjimas, apetito praradimas; xanomai ir xantelazma; maldigestijos sindromai ir riebalinių medžiagų malabsorbcija su viduriavimu ir tulžies steatorėja. Kai kurie pacientai turi skausmą dešinėje hipochondrijoje; hepatomegalia, taip pat bendras silpnumas, nuovargis; svorio netekimas; atsiranda balintos (hipocholinės) išmatos ir tamsus šlapimas. Laikui bėgant atsiranda klinikiniai hipovitaminozės simptomai (riebaluose tirpių vitaminų A, E, K ir D trūkumas).

Skausmingo niežulio atsiradimas tradiciškai siejamas su per dideliu toksinių tulžies rūgščių kaupimu ir jautrių nervų galūnių dirginimu odoje. Tačiau pastaruoju metu buvo nustatyta, kad niežulio intensyvumas paprastai nesusijęs su tulžies rūgščių kiekiu kraujyje.

Dominuojantis vaidmuo niežulio vystyme dabar siejamas su centrinių mechanizmų sutrikimais, visų pirma opioidų neurotransmisijos sistemoje, kuri savo ruožtu sukelia serotonerginės signalizacijos sistemos pokyčius. Manoma, kad hidrofobinės ir lipofilinės (toksiškos) tulžies rūgštys sukelia hipotetinę endogeninę pruritogeninę medžiagą kepenyse, kuri, patekusi į kraują, stimuliuoja centrines opioidinių neurotransmiterių sistemas, todėl atsiranda odos niežulys. Buvo įrodyta, kad pacientams, sergantiems cholestazės sindromu, niežulys pasireiškia padidėjusio opioiderginio tono fone ir galvos smegenų žievės jutimo sričių aktyvavimu, o kartu su padidėjusiu enkefalino kiekiu kraujyje.

Kai kuriems pacientams, sergantiems intrahepatine cholestaze, niežulys pasireiškia prieš kelis mėnesius ir net kelerius metus (išsiskyręs intrahepatinis cholestazė). Dėl skausmingo niežulio pacientams, sergantiems cholestaze, ant kūno galima rasti daug gilių įbrėžimų; pacientų gyvenimo kokybė labai nukenčia iki minčių apie savižudybę ir ketinimų atsiradimo.

A vitamino (retinolio) trūkumas sukelia tinklainės degeneraciją ir hemeropiją; vitamino E trūkumas (tokoferolis) - raumenų silpnumas, nervų sistemos pažeidimas (smegenėlių ataksija, periferinė polineuropatija); vitamino K trūkumas (naftihinona) - protrombinopenijai ir hemoraginiam sindromui; vitamino D3 (checalciferol) trūkumas - osteoporozė ir osteomalacija, spontaniški kaulų lūžiai dėl kalcio vartojimo pažeidimo. Sukaupus plonojoje žarnoje, kalcis prisijungia prie riebalų, sudaro kalcio muilus. Kartu su krūtinės ir juosmens nugarkaulio slankstelių kalcio trūkumo pakitimais lydi stiprus skausmas. Kai intrahepatinė cholestazė kai kuriais atvejais yra tulžies pūslės cholesterolio tulžies akmenys, atsiranda tulžies pūslės cholesterozė.

Diagnostika
Didelė svarba cholestazės diagnozei priklauso kruopščiai surinktai istorijai. Interviuodami pacientus galite nustatyti priklausomybę nuo alkoholio; anksčiau perduotas virusinis hepatitas; ilgalaikis hepatotropinių vaistų vartojimas; profesinės intoksikacijos buvimas; įgimtas fermentas, atsirandantis su gelta ir niežuliu, kuris paprastai pasireiškia pirmaisiais gyvenimo metais ir t

Cholestazės klinikinė debija dažniausiai yra niežulys, didėja naktį ir žiemos sezonu. Kai cholestazė pasireiškia pailgėjusia hipercholesterolemija (> 400 mg / dl), pacientų organizme ant vokų ir ksantomų atsiranda xantelazma, o gelta dažniausiai siejama su susietu bilirubino kiekiu kraujyje (> 40-50 µmol / L). Jis prasideda subikterinėmis skleromis ir minkšto gomurio gleivine. Ilgas, progresyvus kursas gelta įgauna žalsvą atspalvį (dėl biliverdino buvimo).

Cholestazės biocheminis žymuo yra cholestatinių fermentų lygio padidėjimas: šarminis fosfatazė, g-glutamilo transpeptidazė. 5-nukleotidazė ir leucino aminopeptidazė. Tuo pat metu padidėja jungiamojo bilirubino, tulžies rūgščių, cholestazės, folifosfato ir lipoproteino-X kiekis. Kai kurių pacientų (kaip ir Wilsono ligos) vario kiekis didėja, todėl Kaiser-Fleischer žiedai kartais gali būti randami ant akies ragenos.

Hipoproteinemija ir (ypač) hipoalbuminemija rodo kepenų ląstelių nepakankamumo raidą; cholinesterazės lygio, kepenyse susidarančių krešėjimo faktorių (proaccelerin - faktorius V, proconvertinas - VII faktorius, protrombinas ir tt), taip pat transferrino, a1-antitripsino, sumažėjimas; padidėjęs amoniako kiekis kraujyje.

Kepenų retikuloendotelinės sistemos dirginimo požymiai yra hiper-y-globulinemija, pagrindinių imunoglobulinų klasių kiekio padidėjimas, iš dalies - timolio ir sublimacinių mėginių pokytis.

Kepenų virusinių pažeidimų diagnozė yra pagrįsta jų žymenų nustatymu kraujyje: virusinė DNR ir RNR, taip pat hepatito B, C, D ir kt. Virusų antigenai ir antikūnai prieš juos (imunoluminescencinė analizė). anti-raumenų, anti-mitochondrijų autoantikūnai; kepenų ir inkstų mikrosomų, DNR ir kt.

A-fetoproteino koncentracijos padidėjimas kraujyje (> 100 V / 1) gali būti kepenų naviko žymeklis. Laboratoriniais metodais neįmanoma atskirti vidinės ir išorinės cholestazės.

Labiausiai informatyvūs cholestazės diagnostinės diagnostikos metodai yra: ultragarsas, ypač EUS, kompiuterinė tomografija, cholintintigrafija su technecio iminodiacetine rūgštimi (99Tc). Su papildoma cholestaze galima gauti diagnostiškai vertingą informaciją, naudojant endoskopinę retrogradinę cholangiopankreatografiją, o neseniai - magnetinio rezonanso cholangiopankreatografiją.

Cholestazės morfologinė diagnozė. Kepenų biopsijos mėginių histologinis tyrimas pacientams, sergantiems cholestazės sindromu, atskleidžia bilirubinostazę (bilirubino nuosėdų buvimas tulžies latakoje, hepatocitai, hipertrofizuotos Kupfero ląstelės, makrofagai); portalų trasų plėtra ir fibrozė; balionas („pinnate“) hepatocitų degeneracija (dėl tulžies turinčių pūslelių); limfohistiocitinė infiltracija; pakopos („kopėčios“) ir židinių kepenų nekrozė; interlobinių tulžies latakų plyšimas su tulžies kaupimosi židiniais; ductal epithelium proliferacija ir desquamation; fibrozė; vario nuosėdų buvimas. Pateikiame trumpą informaciją apie kai kurias svarbiausias kepenų ligas, atsirandančias dėl intrahepatinės cholestazės.

Pirminė tulžies cirozė yra lėtinė cholestatinė, paveldima nustatyto kepenų liga, kurios etiologija nežinoma; būdingas autoimuninis smulkių intrahepatinių tulžies latakų naikinimas, progresyvus kursas, kepenų lobulių pažeidimas ir kepenų cirozės susidarymas. Pirminė tulžies cirozė yra palyginti reta liga (3,5–15 atvejų 100 000 gyventojų); labiau paplitęs dideliuose miestuose nei kaimo vietovėse, daugiausia moterys po 40 metų (90% atvejų).

Pirminės tulžies cirozės patogenezėje išskiriami genetiniai, imuniniai ir endokrininiai veiksniai. Šeiminių pirminių tulžies cirozės atvejų (dvynių, tėvų ir jų vaikų) buvimas rodo paveldėjimo vaidmenį; imuninių veiksnių reikšmę patvirtina citotoksinių T4 limfocitų pirminės tulžies cirozės aptikimas pacientams, kuriuos riboja HLA II klasės sistemos (imunogenetinis faktorius) histokompatibumo antigenai. Imunopatologinių reakcijų trigeriniai veiksniai 5-15% atvejų yra hepatotropinių virusų B, C, D, G ir kt. Antigenai, taip pat enterobakterijos (enteropatogeninės Escherichia coli ir kt.). Tiriant kepenų audinį pacientams, sergantiems pirminės tulžies ciroze, nustatyta Chlamydia pneumoniae RNR ir antigeno buvimas, kuris buvo pagrindas manyti, kad jo antigenai gali „sukelti“ imuninį atsaką, pagrįstą molekuliniu imitavimu. Didelę dalį pirminės tulžies cirozės sergančių pacientų lemia įvairūs imunologinių procesų reguliavimas. Endokrininių faktorių poveikį pirminės tulžies cirozės patogenezei galima vertinti remiantis tuo, kad pirminė tulžies cirozė vyrauja menopauzės laikotarpiu.

Tarp specifinių pirminio tulžies cirozės išsivystymo mechanizmų yra svarbus organų ir specifinių antimitochondrijų autoantikūnų AMA-M2, nukreiptų prieš autoantigenus, esančius duoceliulinio epitelio mitochondrijų membranos vidinėje pusėje, formavimasis. Jie atstovauja fermentų kompleksą (piruvato dehidrogenazės komplekso E2-subvienetas), kurie randami 85–95% pacientų, turinčių pirminę tulžies cirozę. Sparčiai progresuojančioje pirminės tulžies cirozės formoje aptinkama AMA-M8. AMA-M2 aptinkamas ankstyvajame vystymosi etape: tai yra svarbiausias pirminio tulžies cirozės diagnostinis žymuo. Tuo pačiu metu padidėja cholestatinių fermentų lygis.

Klinikiniai pirminio tulžies cirozės simptomai paprastai pasireiškia po ilgo latentinio laikotarpio. Liga pasireiškia zonos niežulio (pėdų, delnų) simptomu, kuris tampa difuzija, lydi nemiga, dirglumas, depresija (80%). Ant odos yra įbrėžimų, hiperpigmentacijos pėdsakų. Gelta po kelių mėnesių ir netgi metų, kai lydi sausa oda ir hiperkeratozė; xantelazai ir ksantomos atsiranda (ant vokų, kūno), hepatomegalia ir (retai) splenomegalia.

Patikima pirminės tulžies cirozės diagnozė nustatoma histologiniu kepenų biopsijos mėginių tyrimu. Morfologiškai atrandama: destruktyvus ne pūlingasis cholangitas; dinstrofija ir padidėjęs kaliojo epitelio proliferacija; periduclearinė stenozinė fibrozė su aklo septa formavimu; „dingęs tulžies kanalai“ simptomas.

Galutinėje pirminės tulžies cirozės stadijoje pasirodo: hipertenzijos požymiai; stemplės ir skrandžio varikozinės venos ir jų kraujavimas; edemos-asitinio sindromo; vystosi hepatocelulinis nepakankamumas. Kai kuriais atvejais pirminė tulžies cirozė derinama su kitomis autoimuninėmis ligomis (Sjogreno sindromu, tiroiditu, fibroziniu alveolitu ir tt). Perdengimo sindromas (persidengimo sindromas) pasireiškia: pirminės tulžies cirozės ir aitoimmuninio hepatito ir pan.

Pirminės tulžies cirozės komplikacijos: viduriavimas, steatorėja; osteoporozė; riebaluose tirpių vitaminų trūkumas (A, E, K, D); cholangiokarcinoma.

Pirminis sklerozuojantis cholangitas
Pirminis sklerozuojantis cholangitas yra lėtinė, lėtai progresuojanti cholestatinė kepenų liga, kurios etiologija nežinoma. Jis pasižymi nesukuriančio destruktyvaus uždegimo vystymusi, sklerozės išnykimu ir intrahepatinių bei ekstrahepatinių tulžies latakų segmentine dilatacija; progresinis kursas, kurio rezultatas yra antriniame tulžies procesoriuje, atsirandantis su portalo hipertenzija ir hepatoceliuliniu nepakankamumu. Pirminis sklerozuojantis cholangitas daugiausia veikia vyrus nuo 25 iki 40 metų, tačiau kai kuriems pirminės sklerozės cholangito atvejams pasireiškia vaikams ir pagyvenusiems žmonėms. 50–80% atvejų pirminis sklerozinis cholangitas yra derinamas su opiniu kolitu, 1-13% - su Krono liga.

Pagrindinio sklerozinio cholangito patogenezėje dalyvauja:
• portalo bakteremija, taip pat toksiškos medžiagos, patekusios į uždegimo proceso žarnyno į veną.
• tam tikrą vertę, susijusią su toksiškų (hidrofobinių ir lipofilinių) tulžies rūgščių, kurios įsiskverbia į kepenis iš žarnyno, veikimui dėl padidėjusio žarnyno sienelės pralaidumo;
• kai kurie mokslininkai pripažįsta virusinės infekcijos (citomegalovirusas, 3 tipo reovirusas) patogenetinį vaidmenį.

Pirminis sklerozinis cholangitas yra susijęs su tam tikrais HLA sistemos histocompatibilumo antigenais: B8, DR2, DR3 (imunogenetinis faktorius). Pacientų, sergančių pirminiu skleroziniu cholangito antikūnais prieš kepenų autoantigenus, kraujyje aptinkami antinukliariniai (ANA), anti-lygūs raumenys (SMA), nukreipti prieš cholangiocitus. Buvo paveiktos arterijos, tiekiančios kraują į tulžies latakų epitelį (išeminis faktorius); iš žarnyno atsirandančių uždegiminių mediatorių poveikis; vario kaupimasis kepenų audinyje. 80% pacientų, sergančių pirminiu skleroziniu cholangitu, nustatomi antikūnai prieš enterinių bakterijų mikrofloros antigenus. Kai pirminis sklerozuojantis cholangitas neatmeta genetinio polinkio svarbos, tačiau jis įgyvendinamas tik veikiant aplinkos veiksniams, pirmiausia užkrečiamiesiems, kurie gali pradėti žalingo uždegiminio proceso vystymą tulžies latakuose, sukelti antrines autoimunines reakcijas. Stenozinė fibrozė ortakiuose vystosi dėl kolageno metabolizmo pažeidimo. Galų gale mažas tulžies kanalas mažėja dėl jų riboto gebėjimo regeneruotis.

Klinikiniai simptomai 10–25% pacientų, sergančių pirminiu skleroziniu cholangitu, ilgą laiką nėra. Pacientai skundžiasi dėl bendro silpnumo ir nuovargio (64%), nepagrįsto svorio kritimo (42%), skausmingo odos niežėjimo (60-75%), gelta (45-68%), karščiavimas (60%), odos hiperpigmentacija (25%). Hepatomegalia nustatoma 50-55%, splenomegalija - 30-35%, telangiektazija - 10%, ksantomas ir xantelazma - 5%. Kaip jau minėta, 2/3 pacientų, sergančių pirminiu skleroziniu cholangitu ir pepsine opa, daug rečiau pasitaiko Krono liga.

Pirminiame sklerozuojančiame cholangito etape išsivysto antrinis tulžies procesorius. Biocheminėje kraujo analizėje atskleidžiamas aukštas cholestatinių fermentų kiekis - 91–98 proc.; hiperbiliru-binemija (dėl konjuguotos frakcijos) - 47%; padidėjęs citolizės fermentų kiekis - 90%; hiper-y-globulinemija - 50%, taip pat imuniniai kompleksai, kurie cirkuliuoja kraujyje. Antikūnai prieš kepenų autoantigenus (ANA, SMA, AMA ir tt) aptinkami tik 6% pacientų, sergančių pirminiu skleroziniu cholangitu.

Kepenų biopsijos mėginių histologiniai tyrimai pacientams, sergantiems pirminiu skleroziniu cholangitu, atskleidžia: peridukulinį uždegimą (limfocitinį ir neutrofilų infiltratą su makrofagų ir eozinofilų mišiniu); dinstrofiniai pokyčiai ir ductal epithelium desquamation; fibrozė mažų tulžies latakų perimetre ir portalų ruožuose; „dingęs tulžies kanalai“ simptomas.

Esant mažiems intrahepatinių tulžies latakų pažeidimams, nustatomas neštriškas fibrozinis cholangitas su žarnyno ir pertvarinių tulžies latakų pažeidimu, portalinių stulpelių sklerotizacija, uždegiminis infiltracija į portalą ir periportalines erdves. 5-20% pirminio sklerozinio cholangito atvejų sudėtinga cholangiokarcinoma.

Intrahepatinė nėščiųjų cholestazė
Nėščios moterys yra viena iš pagrindinių nėštumo ir gelta priežasčių nėščioms moterims (25-50% atvejų).

Nėščių moterų intrahepatinės cholestazės patogenezėje (nėštumo idiopatinė intrahepatinė cholestazė) svarbūs genetiniai veiksniai: polinkis į cholestazės vystymąsi nėštumo metu, kuris vystosi estrogeno ir progesterono įtakoje ir ligos šeimos pobūdžiu. Tačiau nėščioms moterims dar nėra patikimų mechanizmų intrahepatinės cholestazės išsivystymui.

Nėščiųjų nėštumo metu cholestazė paprastai pasireiškia 3 nėštumo trimestre, retai - anksčiau. Tai kliniškai pasireiškia odos niežuliu (100% atvejų), didėjant naktį ir gelta (20%), išsiskirianti hipocholinėmis išmatomis ir tamsiu šlapimu. Anoreksija, pykinimas ir vėmimas kartais yra varginantis, tačiau bendra būklė nėra labai paveikta. Biocheminėje kraujo analizėje padidėjo cholestatinių fermentų, tulžies rūgščių, konjuguoto bilirubino kiekis; Nustatoma bilirubinurija ir sterkobilino kiekio sumažėjimas išmatose, o 2-3 dieną po gimimo visi rodomi cholestos simptomai palaipsniui išnyksta, bet gali pasikartoti pakartotinai.

nėštumo ir estrogenų (60–70% atvejų). Tačiau kai kuriais atvejais nėščių moterų intrahepatinė cholestazė taip pat gali turėti neigiamų pasekmių motinai ir vaisiui: ankstyvam gimdymui (36–40%) ir negyviems vaikams. Kai kurie mokslininkai mano, kad pacientams, sergantiems BHB, yra didesnė rizika susirgti tokiomis ligomis kaip nealkoholinis steatohepatitas ir pankreatitas; hepatito C ir kt

Kai kuriais atvejais intrahepatinė cholestazė apsunkina virusinio, alkoholinio, medicininio hepatito, autoimuninio gastrito, cistinės fibrozės ir kitų ligų eigą. Tokios retos genetiškai nustatomos cholestatinės ligos yra žinomos, pvz., Aagenes-Summerskill sindromas (gerybinė recidyvinė intrahepatinė cholestazė) ir Byler liga (progresuojanti šeiminė intrahepatinė cholestazė su mirtimi). Tai yra genetiškai nustatyti sindromai su autosominiu recesyviniu paveldėjimo būdu (patologinis genas lokalizuotas 18 chromosomoje), kuris taip pat turi būti prisimintas.

Cholestazės gydymas
Dieta cholestazės sindromui (ypač, kai atsiranda steatorėja) numato gyvūnų riebalų (iki 40 g per parą) apribojimą ir jų pakeitimą margarinu, kurio sudėtyje yra riebalų, kurių vidutinė grandinės ilgis (40 g per parą), ir riebalų tirpių vitaminų trūkumo požymiai, jų suvartojimas Šios dozės: K vitaminas - 10 mg per parą; vitaminas A - 25 tūkst. TV per dieną; vitaminas E - 10 mg per parą į raumenis, vitaminas D - 400-4000 TV / parą.

Kepenų ligų, sergančių įvairiomis etiologijomis, sergančiomis cholestazės sindromu, atveju pagrindinė liga gydoma: antivirusiniai (interferono preparatai; sintetiniai nukleozidų analogai, gliukokortikoidai); atsisakymas alkoholio, hepatotropinių vaistų panaikinimas; hepatoprotektorių paskyrimas ir pan., o jų poveikis nepakankamas, gydymas papildomas vaistais Heptral, simptominėmis priemonėmis.

Su narkotikų terapijos nesėkme pasinaudojo kepenų transplantacija. Ypač padidėjus cholestazei dažniausiai reikia chirurginio gydymo (tulžies sistemos dekompresijos). Nepaisant tam tikros sėkmės gydant intrahepatinę cholestazę, ši problema dar toli gražu nėra galutinis sprendimas.

Cholestazė

Cholestazė - tai klinikinis ir laboratorinis sindromas, kuriam būdingas padidėjęs su tulžimi išskiriamų kraujo kiekis dėl sumažėjusio tulžies susidarymo ar jo nutekėjimo. Simptomai yra niežulys, gelta, vidurių užkietėjimas, kartaus skonio burnoje, skausmas dešinėje hipochondrijoje, tamsus šlapimo spalva ir išmatų spalvos pasikeitimas. Cholestazės diagnozė yra nustatyti bilirubino, šarminės fosfatazės, cholesterolio, tulžies rūgščių lygį. Iš instrumentinių metodų naudojami ultragarsu, radiografija, gastroskopija, duodenoskopija, skylė, CT ir kt. Gydymas yra sudėtingas, nurodomi hepatoprotektoriai, antibakteriniai vaistai, citostatikai ir ursodeoksicholio rūgšties preparatai.

Cholestazė

Cholestazė - sulėtinti ar sustabdyti tulžies išsiskyrimą, kurį sukelia kepenų ląstelių sintezės pažeidimas, arba tulžies transportavimo per tulžies kanalus nutraukimas. Sindromo paplitimas yra vidutiniškai 10 atvejų per 100 tūkstančių gyventojų per metus. Ši patologija dažniau aptinkama vyrams po 40 metų. Atskira sindromo forma yra cholestazė nėštumo metu, kurio dažnis tarp visų registruotų atvejų yra apie 2%. Problemos skubumą lemia sunkumai diagnozuoti šį patologinį sindromą, nustatyti pagrindinę patogenezės sąsają ir pasirinkti kitą racionalią terapijos schemą. Gastroenterologai užsiima konservatyviu cholestazės sindromo gydymu, o chirurgai, jei reikia, operacijai atlikti.

Cholestazės priežastys ir klasifikacija

Cholestazės etiologiją ir patogenezę lemia daug veiksnių. Atsižvelgiant į priežastis, yra dvi pagrindinės formos: extrahepatinė ir intrahepatinė cholestazė. Ekstrahinė cholestazė susidaro dėl mechaninio kanalų užsikimšimo, labiausiai paplitęs etiologinis faktorius yra tulžies takų akmenys. Intrahepatinė cholestazė išsivysto kepenų ląstelių sistemos ligose, dėl žalos intrahepatinių kanalų, arba sujungia abi sąsajas. Šioje formoje tulžies takų nėra obstrukcijos ir mechaninių pažeidimų. Todėl intrahepatinė forma yra suskirstyta į šias porūšius: hepatoceliulinė cholestazė, kurioje yra kepenų ląstelių pralaimėjimas; kanalų, plintančių su membranos transporto sistemomis; ekstralobulinė, susijusi su ortakių epitelio struktūros pažeidimu; mišri cholestazė.

Cholestazės sindromo apraiškos grindžiamos vienu ar keliais mechanizmais: tulžies komponentų tekėjimą į kraujotaką perteklius, jo sumažėjimą ar nebuvimą žarnyne, tulžies elementų poveikį kanalų ir kepenų ląstelėms. Dėl to tulžis patenka į kraujotaką, sukelia simptomų atsiradimą ir žalą kitiems organams bei sistemoms.

Priklausomai nuo kurso pobūdžio cholestazė yra suskirstyta į ūminę ir lėtinę. Be to, šis sindromas gali pasireikšti anikterinėje ir icterinėje formoje. Be to, yra keletas tipų: dalinė cholestazė - kartu su tulžies sekrecijos sumažėjimu, susiskaldžiusia cholestaze, kuriai būdingas atskirų tulžies komponentų atidėjimas, bendra cholestazė - eina pažeidžiant tulžies srautą į dvylikapirštę žarną.

Pagal šiuolaikinę gastroenterologiją, cholestazės atveju, svarbiausia yra virusinio, toksinio, alkoholinio ir medicininio pobūdžio kepenų pažeidimas. Taip pat formuojant patologinius pokyčius, reikšmingas vaidmuo skiriamas širdies nepakankamumui, medžiagų apykaitos sutrikimams (nėščių moterų cholestazei, cistinei fibrozei ir kt.) Ir interlobinių intrahepatinių tulžies latakų (pirminės tulžies cirozės ir pirminio sklerozinio cholangito) pažeidimui.

Cholestazės simptomai

Su šiuo patologiniu pasireiškimu sindromas ir patologiniai pokyčiai atsiranda dėl perteklinio tulžies kiekio hepatocituose ir tubuluose. Simptomų sunkumas priklauso nuo cholestazės sukėlusios priežasties, toksinių pažeidimų kepenų ląstelėms ir tubulų, kuriuos sukelia tulžies pervežimas, sunkumo.

Bet kokios formos cholestazei būdingi tam tikri dažni simptomai: kepenų dydžio padidėjimas, skausmas ir diskomfortas dešinėje hipochondriumo srityje, niežulys, acholiniai (balinti) išmatos, tamsus šlapimo spalva ir virškinimo sutrikimai. Svarbus niežulys yra jos intensyvinimas vakare ir sąlyčio su šiltu vandeniu. Šis simptomas turi įtakos psichologiniam pacientų patogumui, sukelia dirglumą ir nemiga. Padidėjus patologinio proceso sunkumui ir obstrukcijos lygiui, išmatos praranda savo spalvą, kol visiškai išnyks. Išmatos tampa dažnesnės, tampa plonos ir smirdančios.

Kadangi žarnyne trūksta tulžies rūgščių, kurios yra naudojamos riebaluose tirpių vitaminų (A, E, K, D) absorbavimui, išmatose padidėja riebalų rūgščių ir neutralių riebalų kiekis. Dėl vitamino K absorbcijos, užsitęsusio paciento ligos eigos, padidėja kraujo krešėjimo laikas, kuris pasireiškia padidėjusiu kraujavimu. Vitamino D trūkumas sukelia kaulų tankio sumažėjimą, dėl kurio pacientai kenčia nuo galūnių, stuburo ir spontaniškų lūžių. Ilgai nepakankamai absorbavus vitamino A, regėjimo aštrumas mažėja ir hemeralopija pasireiškia, pasireiškianti akių adaptavimu tamsoje.

Lėtinio proceso metu yra pažeistas vario, kuris kaupiasi tulžyje, mainai. Tai gali sukelti pluoštinių audinių susidarymą organuose, įskaitant kepenis. Didinant lipidų kiekį, prasideda ksantamo ir ksanteliozės susidarymas, kurį sukelia cholesterolio nusėdimas po oda. Ksantoms būdinga vieta ant vokų odos, po pieno liaukomis, kaklo ir nugaros, rankų palmių paviršiuje. Šių formavimosi atvejų, kai cholesterolio koncentracija nuolat didėja tris ar daugiau mėnesių, normalizuojant jo lygį, galima nepriklausomai išnykti.

Kai kuriais atvejais simptomai yra lengvi, o tai apsunkina cholestazės sindromo diagnozę ir prisideda prie ilgos patologinės būklės eigos - nuo kelių mėnesių iki kelių metų. Tam tikra pacientų dalis ieško dermatologo niežulio, ignoruodamos kitus simptomus.

Cholestazė gali sukelti rimtų komplikacijų. Kai gelta ilgiau nei trejus metus dažniausiai būna kepenų nepakankamumas. Ilgalaikio ir nekompensuoto gydymo metu atsiranda kepenų encefalopatija. Nedideliam pacientų skaičiui, nesant tinkamo gydymo, gali atsirasti sepsis.

Cholestazės diagnostika

Konsultacijos su gastroenterologu leidžia nustatyti būdingus cholestazės požymius. Renkant istoriją svarbu nustatyti simptomų pasireiškimo trukmę, jų sunkumo laipsnį ir ryšį su kitais veiksniais. Ištyrus pacientą, nustatomas įvairaus sunkumo odos gleivinės, gleivinės ir sklerų buvimas. Ji taip pat įvertina odos būklę - įbrėžimų, ksantomų ir ksanteliozės buvimą. Per palpaciją ir perkusijas specialistas dažnai pastebi kepenų padidėjimą, skausmą.

Viso kraujo kiekio rezultatuose galima pastebėti anemiją, leukocitozę ir padidėjusį eritrocitų nusėdimo greitį. Biocheminėje kraujo analizėje buvo nustatyta hiperbilirubinemija, hiperlipidemija, perteklinis fermentų aktyvumas (AlAT, AcAT ir šarminė fosfatazė). Šlapimo analizė leidžia įvertinti tulžies pigmentų buvimą. Svarbus dalykas yra ligos autoimuninės prigimties nustatymas nustatant kepenų autoimuninių pažeidimų žymenis: anti-mitochondrijus, antinuklinius antikūnus ir antikūnus, skirtus lygiųjų raumenų ląstelėms.

Instrumentiniai metodai yra skirti išaiškinti kepenų būklę ir dydį, tulžies pūslę, ortakių vizualizavimą ir jų dydžio nustatymą, aptikimo ar susiaurėjimo nustatymą. Ultragarsinis kepenų tyrimas leidžia patvirtinti jo dydžio padidėjimą, tulžies pūslės struktūros pokyčius ir kanalų pažeidimą. Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija yra veiksminga nustatant akmenis ir pirminį sklerozinį cholangitą. Perkutinė transhepatinė cholangiografija naudojama tada, kai neįmanoma užpildyti tulžies takų retrogradiniu kontrastu; Šie metodai papildomai leidžia drenažo vamzdžius nusausinti.

Magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija (MRPHG) turi didelį jautrumą (96%) ir specifiškumą (94%); tai modernus neinvazinis ERCP pakeitimas. Sunku diagnozuoti situacijas, naudojama pozronų emisijos tomografija. Jei rezultatai yra dviprasmiški, galima atlikti kepenų biopsiją, tačiau histologinis metodas ne visada leidžia diferencijuoti papildomą ir intrahepatinę cholestazę.

Kai reikia atsiminti diferencinę diagnozę, cholestazės sindromas gali pasireikšti, kai kepenys patologiškai pasikeičia. Tokie procesai apima virusinį ir vaistinį hepatitą, choledocholitozę, cholangitą ir pericholangitą. Atskirai reikia skirti cholangiokarcinomą ir kasos navikus, intrahepatinius navikus ir jų metastazes. Retai reikia diferencinės diagnozės, susijusios su parazitinėmis ligomis, tulžies latakų atresija, pirminiu skleroziniu cholangitu.

Cholestazės gydymas

Konservatyvi terapija prasideda nuo dietos su neutralių riebalų apribojimu ir augalinių riebalų pridėjimu prie dietos. Taip yra todėl, kad tokių riebalų absorbcija yra be tulžies rūgščių. Narkotikų terapija apima narkotikų ursodeoksicholio rūgšties, hepatoprotektorių (ademetioninos), citostatikų (metotreksato) paskyrimą. Be to, naudojama simptominė terapija: antihistamininiai vaistai, vitaminų terapija, antioksidantai.

Daugeliu atvejų chirurginiai metodai yra naudojami kaip etiotropinis gydymas. Tai apima cholecistodigestyvių ir choledokomplexinių anastomozių nustatymą, tulžies latakų išorinį drenažą, tulžies pūslės atidarymą ir cholecistektomiją. Atskiroje kategorijoje yra chirurginės intervencijos, skirtos tulžies latakų susiaurinimui ir akmenims, siekiant pašalinti kalkę. Reabilitacijos laikotarpiu naudojama fizioterapija ir fizinė terapija, masažas ir kiti organizmo natūralios gynybos mechanizmų skatinimo metodai.

Laiku diagnozuojama, tinkamos terapinės priemonės ir palaikomoji terapija leidžia daugeliui pacientų susigrąžinti ar palaikyti atleidimą. Atsižvelgiant į prevencines priemones, prognozė yra palanki. Prevencija - laikytis dietos, kuri neleidžia naudoti pikantiškų, keptų maisto produktų, gyvūnų riebalų, alkoholio, taip pat laiku gydyti patologiją, kuri sukelia tulžies stazę ir kepenų pažeidimą.

CHOLOSTASIO SYNDROMUOSE PACIENTŲ DIAGNOSTIKA IR APDOROJIMAS

Apie straipsnį

Citavimui: Kan V.K. CHOLASTASIO SYNDROMUOSE PACIENTŲ DIAGNOSTIKA IR APDOROJIMAS // BC. 1998. №7. P. 8

Bet koks patologinis procesas kepenyse gali lydėti cholestazę. Ekstrahinė cholestazė išsivysto su mechaniniu tulžies kanalų užsikimšimu. Jei žinoma pagrindinė cholestazės priežastis, galima atlikti etiologinį gydymą. Parodyta dietos korekcija, vystant hipovitaminozę, atliekama pakaitinė terapija; daugeliu atvejų su obstrukcine cholestaze, ursodeoksicholio rūgštis yra pasirinktas vaistas. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas niežulio gydymui, kuris žymiai pablogina pacientų gyvenimo kokybę (iki bandymų su savižudybe).

Bet koks patologinis procesas kepenyse gali lydėti cholestazę. Ekstrahinė cholestazė išsivysto su mechaniniu tulžies kanalų užsikimšimu. Jei žinoma pagrindinė cholestazės priežastis, galima atlikti etiologinį gydymą. Parodyta dietos korekcija, vystant hipovitaminozę, atliekama pakaitinė terapija; daugeliu atvejų su obstrukcine cholestaze, ursodeoksicholio rūgštis yra pasirinktas vaistas. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas niežulio gydymui, kuris žymiai pablogina pacientų gyvenimo kokybę (iki bandymų su savižudybe).

Galima lydėti cholestazės. Ekstrahinė cholestazė atsiranda dėl mechaninio tulžies kanalų užsikimšimo. Tokiu atveju žinoma cholestazė. Dietos turėtų būti ištaisytos; pakaitinė terapija atsiranda, jei atsiranda hipovitaminozė; ursodeoksicholio rūgštis yra pasirinktas vaistas neužtikrintai cholestazei. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas tam, kad jis labai pablogintų pacientų gyvenimo kokybę (net ir dėl savižudybių bandymų).

V.K. Kan - medicinos akademijos gydymo ir profesinių ligų klinika. I.M. Sechenovas

V.K.Kan - Profesinių ligų terapijos klinika, I.M. Sechenovo Maskvos medicinos akademija

Cholestazė - tulžies tekėjimo į dvylikapirštę žarną sumažėjimas dėl jo susidarymo, išskyrimo ir (arba) išskyrimo pažeidimo. Patologinis procesas gali būti lokalizuotas bet kurioje vietoje - nuo hepatocitų sinusoidinės membranos iki dvylikapirštės žarnos papilės.
Cholestazėje mažėja tulžies kanalų srautas, vandens ir (arba) organinių anijonų (bilirubino, tulžies rūgščių) išsiskyrimas kepenyse, tulžies kaupimasis hepatocituose ir tulžies takuose bei tulžies komponentų atidėjimas kraujyje (tulžies rūgštys, lipidai, bilirubinas). Ilgalaikė cholestazė (mėnesiams) sukelia tulžies cirozę.

Cholestazė skirstoma į papildomą ar intrahepatinę, ūminę arba lėtinę, icterinę ar anicterinę.
Extrahepatinė cholestazė išsivysto mechaniniu būdu užsikimšus pagrindiniams papildomiems ar dideliems intrahepatiniams ortakiams. Dažniausiai paplitusios cholestazės priežastys yra bendros tulžies latako akmenys.
Intrahepatinė cholestazė išsivysto, nes nėra pagrindinės tulžies latakų obstrukcijos (kaip rodo cholangiografija). Bet koks kepenų patologinis procesas (su žalos hepatocitams ir / arba tulžies pūslėms) gali būti lydimas cholestazės (hepatoceliulinės arba vamzdinės). Kai kuriais atvejais žinomi cholestazinio kepenų pažeidimo etiologiniai veiksniai (vaistai, virusai, alkoholis), kitose - ne (pirminė tulžies cirozė - PBC, pirminis sklerozuojantis cholangitas - PSC).
Kai kurioms ligoms (sklerozuojančiam cholangitui, histiocitozei X) pasireiškia tiek išoriniai, tiek intrahepatiniai kanalai.

Tulžies susidarymas apima daugelį nuo energijos priklausančių transportavimo procesų: tulžies komponentų (tulžies rūgščių, kitų organinių ir neorganinių jonų) konfiskavimą, jų pernešimą per sinusoidinę membraną, ląstelės viduje, tada per vamzdinę membraną į tulžies kapiliarą. Tulžies komponentų gabenimas priklauso nuo normalių nešančiųjų baltymų, įterptų į sinusoidines ir vamzdines membranas (įskaitant Na +, K + -ATPases, tulžies rūgščių nešiklius, organinius anijonus ir kt.).
Cholestazės vystymosi pagrindas yra transporto procesų pažeidimai. Ląstelių mechanizmai cholestazei apima:
• Na +, K + -ATPazių ir transportavimo baltymų sintezės ar jų funkcijos pažeidimas, veikiant daugeliui žalingų veiksnių - tulžies rūgščių, uždegiminių mediatorių (citokinų - naviko nekrozės faktoriaus, interleukino-1b ir kt.), Endotoksino, estrogenų, vaistų ir kt.,
• membranos lipidų sudėties / pralaidumo pokyčiai, t
• citozeleto ir tubulų struktūrų vientisumo pažeidimas (mikrofilmai, sukeliantys tubulų judrumą).
Mechaninių obstrukcijų pagrindinių kanalų atveju padidėjęs tulžies latakų slėgis (tulžies hipertenzija, viršijanti 15–25 cm vandens, sukelia tulžies sekrecijos slopinimą) yra labai svarbus cholestazės vystymuisi.
Vaistinė cholestazė

1 lentelė. Stiprios vietinės cholestazės diagnozės

hepatito virusų žymenys (A, B, C, G), Epšteinas-Barras, citomegalovirusas, kepenų biopsija

vaistas (ne visada) kepenų biopsija

per cholangiografiją ir kepenų biopsiją per praėjusį laikotarpį,

netipinės tulžies rūgštys šlapime

Kai kurios tulžies rūgštys su ryškiomis paviršinio aktyvumo savybėmis, kaupdamos cholestazę, gali pakenkti kepenų ląstelėms ir sustiprinti cholestazę. Tulžies rūgščių toksiškumas priklauso nuo jų lipofilumo laipsnio (taigi ir hidrofobiškumo). Į hepatotoksinį poveikį yra chenodesoksicholis (pirminė tulžies rūgštis, sintezuota kepenyse iš cholesterolio), taip pat litocholinė ir deoksicholinė rūgštis (antrinės rūgštys, susidariusios žarnyne nuo pirminės bakterijų veikimo). Pagrindinė hepatocitų nekrozės vystymosi sąsaja laikoma mitochondrijų membranų pažeidimu, kurį lemia tulžies rūgštys, dėl to sumažėja ATP sintezė ląstelėje, padidėja ląstelėje esančio kalcio koncentracija, stimuliuojama nuo kalcio priklausomų hidrolazių, kenkiančių hepatocitų citozelonui.
2 lentelė. Niežulio gydymas

Hepatocitų apoptozė taip pat siejama su tulžies rūgščių poveikiu - „užprogramuota ląstelių mirtimi“ (padidėja ląstelėje esanti magnio koncentracija, vėliau aktyvuojantis nuo magnio priklausomo trippsino tipo branduolinės proteazės endonukleazių ir DNR degradacijos), taip pat išnykusi, ne normali HLA antigeno ekspresija I klasė, HLA II klasė su tulžies latakų epitelio ląstelėmis, kuri gali būti veiksnys vystant autoimunines reakcijas prieš hepatocitus ir tulžies kanalus.
Kepenų kepenų rūgščių nešiklio baltymų perkėlimas į sinusoidinę membraną sumažėja, todėl hepatocitų poliškumas ir tulžies rūgšties transportavimo kryptis pasikeičia, ir neleidžiama kauptis tulžies rūgšties citoplazmoje.

Kai kepenų audinio šviesos mikroskopija, morfologiniai pokyčiai, kuriuos tiesiogiai sukelia cholestazė, apima bilirubinostazę hepatocituose, Kupfferio ląstelėse, tubulėse, taip pat įvairius nespecifinius pokyčius: išplitimą, portalų traktų plitimą, kanalų dauginimąsi (dėl tulžies rūgščių mitogeninio poveikio), balioną („cirrus“), hepatocitų degeneracija (dėl tulžies turinčių pūslelių buvimo), limfohistiocitinė infiltracija, hepatocitų nekrozė. Interblobinių tulžies latakų plyšius atskleidžia tulžies kaupimasis. Visi šie pokyčiai yra nespecifiniai ir nepriklauso nuo cholestazės etiologijos.
Cholestazės morfologiniai požymiai:

bilirubino nuosėdos tubuluose, hepatocituose, makrofaguose

Pakeitimai:
- tulžies latakai (platinimas, t
- epitelio kvėpavimas, fibrozė)
- portalų traktai (sklerozė)
- griežinėliai
hepatocitų "cirrus degeneracija"
židinio ir žingsnio nekrozė
limfohistiocitiniai infiltratai
vario indėliai
Papildomoje cholestazėje jau 36 valandas po tulžies latakų užsikimšimo atsiranda tulžies latakų proliferacija ir hepatocitų pokyčiai. Maždaug po 2 savaičių kepenų pokyčių laipsnis nebėra priklausomas nuo cholestazės trukmės.
Polimorfofukuliarinių leukocitų kaupimasis tulžies latakuose, taip pat sinusoiduose gali rodyti bakterijų cholangitą.
Kepenų biopsijos pokyčiai ankstyvosiose kai kurių intrahepatinių ne obstrukcinių cholestazių formų stadijose gali nebūti - „minimalūs cholestazės pokyčiai“. Sprendžiant cholestazę, morfologiniai pokyčiai gali būti pakeisti. Pailgėjus cholestazei, susidaro tulžies cirozė (mažo mazgo struktūra).

Pagrindiniai cholestazės (ūminio ir lėtinio) klinikiniai požymiai yra niežtina oda, gelta ir susilpnėjusi absorbcija.

Klinikiniai cholestazės požymiai:
• gelta
• acholinis kėdė
• niežti odą
• sutrikusi riebalų absorbcija
steatorėja
svorio netekimas
hipovitaminozė
A („naktinis aklumas“)
D (osteoporozė, osteomalacija, kyphosis, lūžiai)
E (raumenų silpnumas, nervų sistemos pažeidimas - vaikai)
K (hemoraginis sindromas)
• ksantomos
• odos hiperpigmentacija
• tulžies akmenligė
• tulžies cirozė (portalo hipertenzija, kepenų nepakankamumas);
Odos niežulys, gelta yra pastebimas, kai labai sumažėja hepatocitų ekskrecijos funkcija (> 80%) ir jie ne visada yra ankstyvieji požymiai. Niežulys žymiai paveikia pacientų gyvenimo kokybę (iki bandymų su savižudybe). Jo pobūdis nėra visiškai aiškus. Tikriausiai kepenyse sintetinami junginiai, sukeliantys niežulį (pruritogenus) (tai yra niežėjimo nykimas kepenų nepakankamumo stadijoje). Tradiciškai odos niežulys yra susijęs su tulžies rūgščių atidėjimu odoje ir dermos, epidermio nervų galūnių sudirginimu. Tuo pačiu metu negalima nustatyti tiesioginio ryšio tarp niežulio sunkumo ir tulžies rūgščių kiekio serume. Endogeniniai opiatų peptidai gali sukelti niežulį, turinčius įtakos centriniams neurotransmiterių mechanizmams (netiesioginis įrodymas gali būti niežėjimo sumažėjimas arba išnykimas naudojant opiatų receptorių antagonistus).
Lėtinės cholestazės žymenys yra ksantomos (plokščios ar baisios formos, minkštos, geltonos, paprastai aplink akis, taip pat palmių raukšlės, po pieno liaukomis, ant kaklo, krūtinės ar nugaros), atspindinčios organizmo lipidų susilaikymą. Gumbų ksantomos (tuberkulio formos) randamos ant didžiųjų sąnarių, sėdmenų, spaudimo vietose randamų randų. Gali būti paveikta sausgyslių apvalkalai, kaulai, periferiniai nervai. Kepenyse randama vietinė ksantomos ląstelių kauptis. Hipercholesterolemija prieš xant susidaro daugiau kaip 450 mg / dl 3 mėnesius ar ilgiau. Xantomas galima pakeisti, sumažėjus cholesterolio kiekiui (cholestazės pašalinimui, hepatoceliuliniam nepakankamumui).
Nepakankamą tulžies rūgščių kiekį žarnyno liumenoje lydi riebalų absorbcijos sutrikimas, steatorėja, svorio mažėjimas, riebaluose tirpių vitaminų trūkumas (A, D, K, E). Steatorėjos sunkumas, kaip taisyklė, atitinka gelta. Išmatos spalva yra patikimas tulžies takų obstrukcijos rodiklis (išsamus, pertrūkis, išspręsti).
Vitaminas D trūkumas yra vienas iš kepenų osteodistrofijos (lėtinės cholestazės) ryšių. Kaulų pakitimai (osteoporozė, rečiau osteomalacija) gali pasireikšti kaip sunkus skausmo sindromas krūtinės ar juosmens stuburoje, spontaniški lūžiai su minimaliais sužalojimais, ypač šonkauliais, ir stuburo slankstelių lūžiai. Kaulų audinio patologiją dar labiau apsunkina kalcio absorbcijos pažeidimas (kalcio rišimasis į riebalus žarnyno liumenyje, kalcio muilo susidarymas). Be D vitamino, daugelis veiksnių yra susiję su osteoporozės lėtine cholestatine kepenų liga patogeneze: kalcitoninu, parathormonu, augimo hormonu, lytiniais hormonais, išoriniais veiksniais (judrumu, mityba, raumenų masės sumažėjimu), osteoblastų proliferacijos sumažėjimu pagal bilirubino poveikį. Hipovitaminozę D apsunkina netinkamas vitamino D vartojimas ir nepakankamas saulės poveikis.
K vitamino trūkumo atspindys (būtinas kraujo krešėjimo faktorių sintezei kepenyse) yra hemoraginis sindromas ir hipoprotrombinemija, kurią greitai sustabdo parenterinis K vitamino vartojimas.
Klinikiniai E vitamino trūkumo simptomai pasireiškia daugiausia vaikams ir apima smegenėlių ataksiją, periferinę polineuropatiją, tinklainės degeneraciją. Suaugusiems pacientams vitamino E kiekis visada mažėja, kai bilirubino koncentracija serume yra daugiau nei 100 µmol / L (6 mg / dl), tačiau specifinių neurologinių sindromų nenustatoma. Sumažėjus vitamino A kepenų rezervams, gali atsirasti tamsios adaptacijos („naktinio aklumo“) sutrikimai.
Ilgalaikę cholestazę gali apsunkinti akmenų susidarymas tulžies sistemoje. Esant akmenims ar operacijoms su tulžies latakais, ypač pacientams, sergantiems žarnyno žarnyno anastomomis, bakterinis cholangitas dažnai jungiasi (klasikinė trijė susideda iš skausmo dešinėje hipochondrijoje, karščiavimas su šaltkrėtis, gelta).

Formuojant tulžies cirozę, randama portalinės hipertenzijos ir hepatoceliulinio nepakankamumo požymių. Tulžies cirozės požymiai (skirtingai nuo kitų cirozės tipų) yra didelis kepenų dydis, žalios spalvos ir lygus arba smulkiagrūdis paviršius laparoskopijos ar laparotomijos metu, o kepenų paviršiaus mazgai yra aiškiai apibrėžti.
Kai kuriais atvejais, esant stipriajai tulžies latakų ir portalų trakto infiltracijai ir fibrozei (pirminė tulžies cirozė, pirminė sklerozinė cholangitas), be kepenų cirozės gali atsirasti portalinė hipertenzija (splenomegalia, ultragarsiniai požymiai) (pagal presinusoidinį mechanizmą).
Cholestazės kepenų sintetinės ir detoksikuojančios funkcijos ilgą laiką išlieka nepakitusios. Kolestazinės gelta trunka nuo 3 iki 5 metų, išsivysto kepenų ląstelių nepakankamumas.

Serumo lygis padidina visus tulžies komponentus, ypač tulžies rūgštis (o ne įprastinį tyrimą). Pirmąsias 3 cholestazės savaites bilirubino (konjuguoto) koncentracija serume padidėja ir po to svyruoja, palaikant didėjimo tendenciją. Kai cholestazė išsprendžiama, bilirubino kiekis palaipsniui mažėja, o tai siejasi su bilialbumino susidarymu serume (kovalentiškai bilirubinas jungiasi prie albumino).
Cholestazės žymenys yra šarminė fosfatazė (šarminė fosfatazė) ir gama-glutamiltranspeptidazė - GGT (dėl padidėjusios fermentų sintezės, veikiamos tulžies rūgščių), taip pat leucino aminopeptidazė ir 5-nukleotidazė.
Lėtinėje cholestazėje lipidų kiekis didėja (ne nuolat): cholesterolis, fosfolipidai, trigliceridai, lipoproteinai, daugiausia dėl mažo tankio frakcijos. Nepaisant didelio lipidų kiekio, išrūgos neturi pieniškos išvaizdos, kurią lemia aktyvios fosfolipidų savybės, kurios palaiko kitus lipidus ištirpusioje būsenoje. Periferiniame kraujyje galimas eritrocitų atsiradimas (dėl cholesterolio kaupimosi membranose ir ląstelių paviršiaus ploto padidėjimo). Galutinėje kepenų pažeidimo stadijoje cholesterolio koncentracija gali sumažėti.
Transaminazių aktyvumo padidėjimas paprastai nėra toks didelis kaip cholestazės žymenų padidėjimas. Tuo pačiu metu, kai ūminis pagrindinių kanalų obstrukcija, AsAT aktyvumas, AlAT gali būti labai aukštas - daugiau kaip 10 viršutinių normos ribų (kaip ir ūmaus hepatito atveju).
Kai kuriais atvejais, esant klinikiniams cholestazės požymiams, šarminis fosfatazės aktyvumas serume gali būti normaliose ribose arba netgi sumažėti, o tai yra dėl šio fermento kofaktorių (cinko, magnio, B12) trūkumo. Retais atvejais (žr. Toliau) GGT koncentracija išlieka normali.

Nagrinėjant cholestazę sergančius pacientus, būtina atskirti intrahepatinę ir ekstrahepatinę cholestazę remiantis išsamia istorija ir objektyviu tyrimu. Visų pirma privaloma pašalinti „chirurginę“ ekstrahepatinę cholestazę, kuri gali pasireikšti po „terapinės“ intrahepatinės cholestazės. Tuo pačiu metu klinikinių ir biocheminių tyrimų su vidiniu ir išoriniu cholestaziu rezultatai gali būti panašūs. Kai kuriais atvejais netipinė obstrukcija klaidingai laikoma intrahepatine cholestaze ir atvirkščiai.
Dėl mechaninio užsikimšimo su tulžies hipertenzija vystymuisi gali pasireikšti pilvo skausmas (stebimas akmenimis ortakiuose, navikuose), palpių tulžies pūslės buvimas. Karščiavimas ir šaltkrėtis gali būti cholangito simptomai pacientams, sergantiems akmenimis kanaluose ar tulžies takų ribose. Kepenų tankis ir tuberosumas palpacijos metu gali atspindėti pažengusius pažengusius kepenų pakitimus arba kepenų pažeidimus (pirminius ar metastazavusius).
Diagnostikos tyrimo algoritmas pirmiausia apima ultragarso tyrimą, kuris leidžia nustatyti būdingą tulžies takų blokavimo simptomą - tulžies latakų viršutinę sieną (bendro tulžies kanalo skersmuo yra didesnis nei 6 mm). Nustatant rodomų kanalų išplėtimą, laikoma cholangiografija.
Atrankos procedūra yra endoskopinė retrogradinė cholangiografija (ERHG). Jei neįmanoma užpildyti tulžies takų, naudojama perkutaninė transhepatinė cholangiografija (CCHG). Abu metodai leidžia vienalaikiam tulžies takų nutekėjimui jų užsikimšimo metu, tačiau su endoskopiniu metodu yra mažiau komplikacijų. Kai galima atlikti ERHG endoskopinę sfinkterotomiją (pašalinti akmenis). Intraveninė cholangiografija cholestazės diagnozėje nėra informatyvi.
Jei nėra tulžies latakų išsiplėtimo ultragarso požymių, tolesnis tyrimas nustatomas pagal klinikinius duomenis.
Jei įtariama kanalu (akmenys ar sklerozuojantis cholangitas), atliekamas ERHG. Jei nėra pokyčių, galima atlikti kepenų biopsiją.
Jei įtariama intrahepatinė cholestazė, kepenų biopsija padės nustatyti diagnozę. Jei nustatomi tulžies latakų pokyčiai, būtina ERCH.
Kepenų biopsija gali būti atliekama tik pašalinus obstrukcinę papildomą cholestazę (siekiant išvengti tulžies pūslės uždegimo). Chemincinografija su technetiumo žymėta iminodiacetine rūgštimi (HIDA) taip pat padeda lokalizuoti pažeidimo lygį (intra- ar extrahepatic). Žadinantis yra magnetinio rezonanso cholangiografijos naudojimas kaip neinvazinis metodas, o ne mažesnis už kontrastinės rentgeno informacijos informatyvumą.

Papildomos cholestazės priežastys:
Akmenys
Kasos meilė
navikas
pankreatitas
cistas
abscesas
Ribos
vietos
sklerozuojantis cholangitas
Kanalų navikai
pirminė (cholangiokarcinoma, dvylikapirštės žarnos papilė)
metastazavusių
Kanalų cistos
Infekcijos
parazitinis (opisthorchosis, fascioliasis,
ascariasis, klonorozė, echinokokozė)
grybai
Retos priežastys
hemobilia
kepenų vartų mazgų limfadenopatija
dvylikapirštės žarnos pralaimėjimas
(divertikulitas, Krono liga)
kepenų arterijos aneurizma

Papildomos obstrukcinės cholestazės priežastys yra paplitę tulžies latakų akmenys, kasos pažeidimai (vėžys ar kitas tūrio procesas liaukos galvoje: cistas, abscesas), dvylikapirštės žarnos papilės pažeidimas (stenozė, navikas), tulžies latakų navikai (cholangiokarcinoma, metastazuojantis), įskaitant. pagrindinių intrahepatinių kanalų bifurkacijos srityje, PSC (žr. toliau), post-trauminiai ductal ribojimai (po operacijų, kartotinė tulžies kolika su akmenimis, antrinis sklerozinis cholangitas), tulžies latakų infekcijos (opisthorchiasis). Gerybiniai kanalų griežtumai ir cholangiokarcinoma gali sukelti kanalo užtvarą PSC. Įtarimas dėl cholangiokarcinomos pasireiškia tada, kai griežtumo trukmė yra didesnė nei 1 cm, reikšmingas kanalų suprastenotinis išsiplėtimas, turintis polipo masę viduje, karcinoembryono antigeno (CEA) ir anglies anhidrato antigeno 19-9 (CA 19-9) padidėjimas.

Didelių tulžies latakų nugalėjimas, nesant intrahepatinių kanalų išplėtimo

Kai kuriais atvejais nešiojamųjų ortakių pažeidimas nėra susijęs su intrahepatinių kanalų išplitimu, imituojančiu intrahepatinę cholestazę. Neseniai užsikimšus, nepertraukiamai užsikimšus įprastai tulžies latakai, esant sunkiam sklerozei kanalų sienelėmis, pirminiu ir antriniu skleroziniu cholangitu), ciroze ar kepenų fibroze, galima pastebėti, kad nėra kanalų išplėtimo.
Intrahepatinė cholestazė (nesant intrahepatinių kanalų išplitimo)
Intrahepatinės cholestazės priežastys ne visada yra akivaizdžios. Hepatoceliulinė cholestazė išsivysto su uždegiminiais ir neuždegiminiais kepenų pažeidimais. Skiriami ūminio (dažniau) ir lėtinio hepatito skirtingų etiologijų cholestatiniai variantai: virusinis (ypač sukeltas hepatito A, C, G virusų, citomegaloviruso, Epstein-Barr viruso), alkoholio, vaistinio, autoimuninio hepatito.
Vaistai, sukeliantys cholestazinę kepenų pažeidimą, priklauso skirtingoms grupėms: psichotropiniams (chlorpromazin, estetikai), antibakteriniams (eritromicinui, nitrofuranui, sulfanilamido), antidepresantams (karbamazepinui), hipoglikemijai (chlorpropamidas, tolbutamidas), anti-depresantams (karbamazepinui), hipoglikemijai (chlorpropamidas, tolbutamidas), anti-depresantai, anthelmintinis (tiabendazolas). Cholestazė gali būti ūminė arba lėtinė, išsivystanti per kelias dienas - savaites nuo priėmimo. Jei nustosite vartoti vaistą, atsigavimas gali būti ilgas, iki kelių mėnesių ar net metų; kai kuriais atvejais kepenų pažeidimas progresuoja kepenų cirozės vystymuisi (pvz., pažeidus nitrofuraną). Būtina stebėti, kaip vaistai laiku atsiimami.
Cholestazę gali lydėti neuždegiminis kepenų pažeidimas (amiloidozė, kraujotakos sutrikimai, įskaitant kepenų, kepenų venų trombozę, šoko kepenis).
Virusinio hepatito atveju cholestazė yra neigiamas atsakas į antivirusinį gydymą a-interferonu. Toksiškos tulžies rūgštys slopina interferono signalizacijos mechanizmus (antivirusinių baltymų indukciją ląstelėje), tiesiogiai blokuodamos antivirusinius baltymus hepatocituose ir mononukliniuose kraujo ląstelėse, slopindami antivirusinių baltymų transkripciją.

Klasikiniai „dingstančių tulžies latakų“ sindromo pavyzdžiai yra PBC, PSC - autoimuninis destrukcinis cholangitas, kurio nežinoma etiologija, kurioje didžioji dalis uždegiminių ląstelių aplink ortakius yra citotoksiniai T-limfocitai. PBC atveju pažeidimai yra nedideli intrahepatiniai tulžies latakai, 70% pacientų yra moterys, kurių vidutinis amžius yra 50 metų. Iš pradžių pasireiškia daugiau kaip 30 metų. PBC yra nuolatinis Sjogreno sindromo draugas (75% atvejų); 20% pacientų parodė skydliaukės pažeidimą. PBC serologiniai žymenys yra anti-mitochondrijų antikūnai (anti-M2, mitochondrijų vidinės membranos autoantigeno E2 komponento piruvato dehidrogenazė). Morfologiniai cholangito požymiai PBC yra granulomos, glaudžiai susijusios su tulžies latakų sienele. PSC veikia tiek išorinius, tiek intrahepatinius kanalus. Dažniausiai serga jauni vyrai (2/3 pacientų, vidutinis 40 metų amžius), liga gali paveikti vaikus (įskaitant pirmuosius gyvenimo metus) ir pagyvenusius (80 metų ir vyresnius). 50–70% pacientų pastebėtas PSC ir opinis kolitas, 10–13% Crohno ligos, 10–25% - tai atskiras PSC. PSC serologinė diagnostika nėra išvystyta. Pagrindinis diagnostikos metodas yra ERCH; atskleisti kelis ductal sluoksnius, kintančius su įprastais arba šiek tiek išsiplėtusiais kanalais („aiškiu vaizdu“), taip pat netolygiais ortakių kontūrais. PSC morfologinė ypatybė yra ryški kanalų sienelių sklerozė ir aplink ortakius su kanalų liumenų suspaudimu, kol jie visiškai išnyksta (išnyksta sklerozė). PBC ir PSC specifiniai kepenų biopsijos požymiai nustatomi retai (10–30% atvejų), kuriuos sukelia nereguliarus kanalų įsitraukimas. Nepaisant to, reikia patvirtinti kepenų biopsiją, kad būtų patvirtinta diagnozė (jei atskleidžiami konkretūs požymiai), nustatyti pažeidimo stadiją (cirozės buvimą); diagnozuojant PSC su mažais intrahepatiniais kanalais (kurių negalima nustatyti cholangiografijos metu), kepenų biopsija yra pasirinktas metodas. PBC, PSC eiga yra nepalanki daugumai pacientų, kuriems yra tulžies cirozė. 20% pacientų, sergančių PSC, sukelia cholangiokarcinomą.
Į ligų, sudarančių „dingstančių tulžies latakų“ sindromą, grupė taip pat apima:
• autoimuninis cholangitas (atitinkantis morfologinius, klinikinius pirminės tulžies cirozės požymius, bet būdingas anti-mitochondrijų antikūnų nebuvimas), t
• lėtinis transplantato atmetimas, transplantato prieš šeimininką liga;
• sarkoidozė,
• žinomos etiologijos cholangitas (citomegalovirusinės infekcijos atveju, kriptosporidiozė imunodeficito būsenų fone, įskaitant AIDS);
• pasikartojantis bakterinis cholangitas su intrahepatinių kanalų cistomis (Caroli liga),
• cholestazės formos, kurios pastebimos daugiausia vaikams, tačiau pastaruoju metu jos vis dažniau apibūdinamos paaugliams ir suaugusiems, pvz., Tulžies takų ar tulžies takų hipoplazija (ekstrahepatinė, intrahepatinė ar kombinuota) ir cistinė fibrozė. Atriacija / tulžies takų hipoplazija yra laikoma destruktyviu cholangitu, kurio pradžioje pasireiškia atsakas į nenustatytą etiologinį veiksnį (galbūt gimdos ar postnatalinę virusinę infekciją, vaistus). Cistinė fibrozė yra pagrįsta tulžies takų užsikimšimu per hiperviskozinę tulžį dėl genetiškai nustatyto chloro transportavimo sutrikimo.
„Nykstančių ortakių“ sindromo diferencinės diagnozės ratas apima vadinamąją idiopatinę ductopeniją suaugusiems. Diagnozė nustatoma nustatant destruktyvų cholangitą, ductopeniją (kepenų morfologinio tyrimo metu reikia tirti ne mažiau kaip 20 portalų); Būtina atmesti visas intrahepatinės ir ekstrahepatinės cholestazės priežastis, įskaitant kepenų navikus, taip pat lėtines uždegimines žarnų ligas. Suaugusiųjų idiopatinės ductopenijos nosologinis nepriklausomumas nėra galutinai nustatytas (galbūt tai yra viena iš anksčiau minėtų destruktyvaus cholangito formų).
Tiesiogiai cholestazės priežastis gali būti tulžies rūgšties metabolizmo sutrikimai kepenyse arba vienoje iš enterohepatinės cirkuliacijos stadijų. Retos paveldimos cholestazės formos yra Summerskill sindromas ir Byler liga / sindromas (patologinis genas yra 18 chromosomoje). Gerybinė recidyvinė šeiminė cholestazė arba Summerskill sindromas pasižymi pakartotiniais cholestatinio gelta epizodais, pradedant nuo ankstyvo amžiaus, ir palankiu būdu (susidariusi cirozė nesukuria). Progresyvi intrahepatinė šeiminė cholestazė arba Byler liga / sindromas turi mirtiną kursą, kurio pradžioje atsiranda tulžies cirozė ir išsamus rezultatas.
Kiaušintakių membranų ir medžiagų apykaitos sutrikimų pokyčiai yra cholestazė su ilgalaikiu parenteriniu maitinimu, vartojant anabolinius steroidus (testosteroną, metiltestosteroną), nėščią cholestazę (dažniau per paskutinį trimestrą) ir cholestazę su

Straipsnis skirtas ūminiam virusiniam hepatitui, kurį sukelia virusai A, B, C, D, E, G. Fr.