Komplikacijos po tulžies pūslės pašalinimo

Jų komplikacijas po tulžies pūslės pašalinimo dažniausiai pasižymi įvairūs širdies sutrikimai, ypač senyvo amžiaus žmonėms, pooperacinė pneumonija, funkcinis kepenų nepakankamumas, hepatorenalinio sindromo simptomai ir choleminis kraujavimas, skrandžio ir žarnyno parezė, žaizdų susikaupimas, tulžies fistulė.

Komplikacijų priežastys

Komplikacijos po tulžies pūslės pašalinimo gali priklausyti nuo įvairių priežasčių. Atliekant šias operacijas, chirurgas dažnai turi susitikti su sudėtingomis topografinėmis-anatominėmis sąlygomis, įvairiais organų pokyčiais, dėl kurių sunku nustatyti diagnozę ir atlikti operaciją. Tai dažnai sukelia sunkumų teisingai atpažįstant, neteisingai pasirinkus darbo metodą, taip pat sunkias komplikacijas, atsiradusias atsitiktinai sugadinus šios zonos ortakius ar didelius laivus.

Operacinės diagnostikos klaidos dažniausiai siejamos su nepakankamu išsamiu tyrimu. Be pakankamų įrodymų atliekama viena ar kita operacija, o faktinė ligos priežastis lieka nepripažinta. Pastarasis gali vykti:

• paslėptus tulžies latakų akmenis, nepripažintą tulžies latakų susiaurėjimą, kurį sukelia cholangito, lėtinio pankreatito ir ypač Vater nipelio uždegimo uždegimas;
• tulžies diskinezija dėl šlapimo pūslės kaklelio sklerozės, Oddi sfinkterio spazmų ar hipotenzijos, lėtinis dvylikapirštės žarnos obstrukcija ir neurogeniniai veiksniai;
• su kaimyninių organų ligomis, dažnai sukeliančiomis antrinius tulžies takų pokyčius;
• su tulžies latakų navikais, tulžies pūslės, pankreatoduodenalinės zonos nuo šių navikų identifikavimo ir lokalizavimo sunkumais.

Taigi, pradedant operaciją, bet kuri tulžies takų patologija visada reikalauja kruopščiai peržiūrėti ne tik tulžies pūslės, bet ir kepenų, dvylikapirštės žarnos, kasos, skrandžio ir kitų gretimų organų. Sunkiais ir ypač neaiškiais atvejais būtina plačiau taikyti papildomus veiklos diagnostikos metodus, įskaitant šiuolaikinius kontrastinės rentgeno tyrimo metodus. Tik tokiu būdu chirurgas gali išvengti nereikalingų operacijų ir sunkių komplikacijų, pašalinus tulžies pūslę iš netinkamo pasirinkimo metodo.

Dėl sudėtingos topografijos, daugybės vystymosi galimybių ir didelių patologinių pokyčių, kurie įvyko cholecistektomijos metu, dažnai yra didelių techninių klaidų, dėl kurių sužeisti tulžies latakai ir dideli laivai.

Dažniausiai chirurgų klaidos grindžiamos:

• tinkamo chirurgijos organizavimo trūkumas (prasta anestezija, prieigos trūkumas, prasta aprėptis);
• chirurgo patirties stoka ir nežinojimas apie bendrus tulžies takų ir kraujagyslių variantus šioje srityje;
• bando atlikti operaciją be kruopštaus tulžies kanalų parinkimo, prastos hemostazės, kuri apsunkina orientaciją chirurginio lauko gylyje.

Video: Dieta po tulžies pūslės pašalinimo

Tulžies latakų pažeidimai yra susiję su grubiu paruošimu, kai esamos adhezijos yra atskiriamos ūminiu būdu, ypač esant dideliam infiltracijai, sukibimui ar navikams. Tuo pačiu metu galima stebėti atsitiktinį tulžies latako užsikimšimą kraujavimo metu, o taip pat stebėti, ar ne į cistinę kanalą, nei įprasto tulžies, ar įprasto kepenų kanale, įvesti spaustuką. Siekiant išvengti tokių komplikacijų, pašalinus tulžies pūslę, rekomenduojama, kad tulžies latakai visada būtų izoliuoti pradžioje ir, jei jie vadovaujasi tik jų topografija, turėtų būti atliekami su tolesniais operacijos etapais.

Ankstyvosios komplikacijos

Komplikacijos po tulžies pūslės pašalinimo per pirmąsias dienas po intervencijos dažniausiai gali atsirasti dėl antrinio kraujavimo atsiradimo dėl ligatūros šuolio ir choleminės būsenos. Šios komplikacijos prevencija pasiekiama tinkamai pasirengus operacijai, užtikrinant kovą su cholemija, taip pat atsargią hemostazę operacijos metu.

Video: Kas atsitiks, jei pašalinsite tulžies pūslę - Ogulov A T

Dar viena komplikacija po tulžies pūslės pašalinimo labai anksti pooperaciniu laikotarpiu gali būti tulžies peritonitas, susijęs su tulžies išsiskyrimu į pilvą, kai ligatūra nuslysta nuo cistinės kanalo kelmo nuo pažeistos kepenų lovos. Siekiant užkirsti kelią šioms komplikacijoms, be kruopštaus eksploatavimo taisyklių laikymosi, operacijos pabaigoje būtina visada užtikrinti, kad iš operacijos zonos nepatektų tulžies, ir, jei taip, imtis būtinų priemonių ją pašalinti. Abejotinais atvejais arba jei galima tikėtis tulžies nutekėjimo, operacija visada turėtų baigtis pilvo ertmės drenažu ar tamponadu.

Kai pasireiškia širdies ir kraujagyslių nepakankamumas, reikia kuo intensyvesnio gydymo, kuris turėtų apimti atitinkamų širdies agentų, gliukozės infuzijos, deguonies terapijos ir kitų priemonių skyrimą. Kovoti su plaučių komplikacijomis paskirti antibiotikus, bankus, atsikosėjimą, kvėpavimo pratimus ir kitas priemones.

Operacijos komplikacijos

Kai kanalas yra sužeistas, būtina nedelsiant pereiti į vieną ar kitą rekonstrukcinę operaciją, užtikrinančią laisvą pažeistos zonos srautą, tulžies nukreipimą į žarnyną, nes visada sunku atlikti tokias operacijas ateityje.

Video: elgesys po tulžies pūslės pašalinimo

Kai kuriems pacientams ortakių pažeidimas susijęs su netinkamu cistinio kanalo kelmo jungimu, netinkamu kanalo atvėrimo vieta arba netinkamu drenažo įvedimo metodu, kuris sukelia cicatricinius susitraukimus ir tulžies takų obstrukciją. Todėl labai svarbu skirti tinkamą šių operacijų technikos dalių vykdymą. Tuo pat metu lova po tulžies pūslės turėtų būti kruopščiai susiuvama, nes jos pašalinimo ir kepenų parenchimos pažeidimo metu galima pastebėti intrahepatinių tulžies latakų atidarymą.

Labai nemalonus komplikacija po tulžies pūslės pašalinimo yra kepenų arterijos ar portalo venos sužalojimas. Kepenų arterijos pažeidimas arba jo ligatūros konfiskavimas yra galimas dėl dažnų šio laivo vystymo galimybių, dėl kurių sunku naršyti savo padėtyje ir numatyti, kur jis yra. Todėl operacijos metu būtina pirmiausia rasti kepenų arteriją palpacija ir atsekti jo kryptį. Esant kepenų arterijos sužalojimui, jis turi būti sujungtas, nes šiuo metu laikoma leistina, kai tinkamai skiriamas pooperacinis laikotarpis, kai kepenų būklei gerinti naudojamos didelės antibiotikų dozės ir agentų rinkinys.

Daug pavojingesnis yra portalų venų sužalojimas, kuris dažnai sukelia mirtiną kraujavimą. Šio laivo sužalojimų prevenciją galima pasiekti tik atidžiai laikydamiesi eksploatavimo taisyklių ir žinių apie laivo buvimo vietą ir eigą. Abejotinais atvejais būtina atlikti bandymo punkciją, kuri leidžia nustatyti, kad esamas švietimas yra portalas. Sužalojus portalinę veną ir pradžioje pasireiškia sunkus kraujavimas, pirmiausia naudojamas kraujavimo vietos pirštu paspaudimas arba taikomas hepatoduodenalinės sąnarių suspaudimas, po kurio žaizdos vietai taikomas kraujagyslių siūlas. Portalo venų išdarinėjimas yra nepriimtinas, o ekstremaliais atvejais turėtumėte pabandyti susiūti šį indą į žemesnę vena cava, kuri anksčiau buvo pririšta prie kelmo kepenų vartų.

Kiti pavojai ir klaidos, susijusios su tulžies pūslės šalinimu, daugiausia yra susijusios su nesugebėjimu atpažinti ortakių užsikimšimo vietą iš jų cicatricial susitraukimų, paslėpto akmens ar naviko buvimo. Šiomis sąlygomis, tiksliai nenustatant esamos tulžies latakų drenažo kliūties lygio ar apeinant anastomozes, gali nebūti tulžies išsiskyrimo. Todėl, pradedant šias operacijas, visada turėtumėte įsitikinti, kad esama kliūtis yra tiksli, tiriant tulžies kanalus ar naudojant cholangiografiją. Nereikėtų pamiršti, kad kartais gali būti dviguba kliūtis tulžies tekėjimui tulžies takuose dėl kelių akmenų, įvairių kanalų kanalų susiaurėjimo, taip pat pagrindinės naviko vietos metastazių.

Pavėluotos komplikacijos

Tarp kitų komplikacijų, pašalinus tulžies pūslę, galima atkreipti dėmesį į po operacijos atsirandančius obstrukcinio gelta reiškinius, kurie gali būti susiję su akmens palikimu, kanalo randu ar nepripažinto auglio buvimu. Tokiais atvejais reikia atlikti operacijas, kad būtų galima persvarstyti tulžies taką, pašalinti esamą kliūtį ir užtikrinti laisvą tulžies išsiskyrimą.

Kai kuriems pacientams gali pasireikšti išorinės tulžies fistulės, kurias sukelia ortakio sužalojimas, cistinės kanalo stumpo nepakankamumas. Tokiais atvejais turėtų būti fistulografai, stengdamiesi nustatyti fistulės susidarymo vietą ir ortakių nuovargį, o po to atlikti antrąją operaciją, kad uždarytumėte fistulę. Jei cholecistostomijos operacijos metu išsivysto tulžies pūslė, paprastai reikia šlapimo pūslės pašalinimo ir obstrukcijos pašalinimo.

Komplikacijos gali būti siejamos ne tik su operacijos technika, bet ir dėl to, kad operacijos kontraindikacijos buvo nepakankamai praneštos, ypač sunkiai sergantiems pacientams. Tokiais atvejais gali pasireikšti širdies nepakankamumo simptomai, plaučių komplikacijos, taip pat galimi kepenų, inkstų pažeidimai ir hepatoreninio sindromo vaizdas. Todėl, esant sunkiems ir silpniems pacientams, prieš atliekant operaciją reikia atlikti kruopštų priešoperacinį preparatą, taikyti labiausiai nekenksmingus anestezijos metodus, o pati chirurginė intervencija turėtų būti paprasčiausia ir mažiausiai trauminga.

Fistulė po tulžies pūslės pašalinimo

Tulžies fistulė - patologinės ar dirbtinai sukurtos ilgos ištraukos (kanalai), per kurias išskiriamas tulžis iš tulžies takų arba patenka į gretimus tuščiavidurius organus ar ertmes.

Priklausomai nuo to, kur eina srautas, J. su. padalintas į išorinį, vidinį ir kombinuotą.

Išorinė tulžies fistulė

Išorinės tulžies fistulės yra svarbiausios praktikoje. Tarp jų galima išskirti švietimo mechanizmą: 1) spontaniškai (spontaniškai); 2) po trauminio (gaisro ir ne ugnies kilmė); 3) pooperacinė (susijusi su lėtine tulžies takų ir gretimų organų operacija); 4) su lech. tikslus. Lauko g. gali būti baigtas - visa tulžis patenka į fistulą į išorę, o neišsami - dalis tulžies patenka į žarnyną. Jei žarnyno turinys sumaišomas su tulžimi, tekančia per fistulę, ši fistulė vadinama. sumaišyti Priklausomai nuo išorinio išorinio kurso konfigūracijos. yra tiesios, apvijos ar aiškiai suformuotos. Uždegiminių procesų buvimas kepenyse, pilvo ertmėje arba pilvo sienos audiniuose rodo sudėtingą išorinį. Periodiškai uždarant ir iš naujo atidarant išorę C. gavo pakartotinio pavadinimą.

Dažniausia pooperacinė išorė S., Pagrindinė priežastis, dėl kurios chirurgas nepaiso tulžies latakų vientisumo arba, retai, tulžies pūslės chirurgijos intervencijos metu, ypač dėl to, kad vis dar yra kliūtis tulžies tekėjimui per extrahepatinius tulžies kanalus.

Išorinis, dėl žalos paplitusių tulžies ar kepenų kanalų operacijų metu kepenų ir tulžies takų arba kitų pilvo ertmės organų, dažniausiai, yra pavojingiausias pacientams ir yra pilnas ir nuolatinis, ty veikia iki jų pašalinimas operacijos metu.

Išorinis. jis taip pat gali atsirasti nepriklausomai nuo uždegiminio proceso, pavyzdžiui, kaip ūminio cholecistito komplikacija perforuojant per pilvo sieną. Paprastai lauke. atvira priekinei pilvo sienai.

Išorinis. gali būti sukurta ir dirbtinai kaip paliatyvi chirurginė pagalba obstrukcinei gelta dėl neveiksmingo tulžies takų arba kasos galvos vėžio, suspaudžiant bendrą tulžies lataką; vaikų šlapimo takų atresijoje ir kai kuriais kitais atvejais ši fistulė yra pirmasis radikalios operacijos etapas, skirtas pašalinti obstrukcinę gelta ir jos pasekmes.

Su lech. išorinis tikslas. priklausomai nuo indikacijų, tulžies pūslė gali būti skiriama cholecistostomijai (žr.), ant bendrojo tulžies latako - choledochostomijos (žr.), į bendrą, dešinę ar kairę kepenų kanalus - hepatostomiją (žr. tulžies latakus) arba vieną iš intrahepatinių tulžies latakų. kanalai - hepatocholangiostomy (žr. Kepenys, operacijos). Dažniausiai cholecistostomą nurodo ūminis cholecistitas - tais atvejais, kai cholecistektomija (žr.) Yra pavojinga dėl sunkios paciento bendros būklės ar didelių techninių sunkumų. Laikinajai dekompresijai radikalios chirurginės operacijos metu yra naudojama choledochostomija.

Klinikinis vaizdas pacientams, sergantiems išorine. priklauso nuo fistulės pobūdžio (pilnas ar neišsamus, ir tt) ir jo egzistavimo trukmė. Pilnos fistulės yra ypač pavojingos, kai išpilama visa tulžis. Ilgalaikis tulžies išsiskyrimas į išorę sukelia didelius skysčių ir elektrolitų (kalio, kalcio, fosforo, chloro, magnio) nuostolius ir sukelia rimtus vandens ir druskos balanso bei virškinimo proceso pažeidimus. Šis simptomų kompleksas vadinamas Acholia. Acholijai būdingas svorio kritimas, sumažėjęs apetitas, vėmimas, padidėjęs kraujavimas, hipochrominė anemija, osteoporozė, plaukų slinkimas, trofiniai odos sutrikimai, A vitamino trūkumas, A, B, D, E, K.

Bendra būklė pacientams, kuriems savaime atsirado neišsami išorė. paprastai nėra sunkūs; tokiais atvejais, per fistulę, kartu su tulžimi, pūliai yra dažnai išskiriami, o kartais ir smailės. Po trauminio (šūvio) išorinio. išskirto tulžies kiekis paprastai yra mažas, dažnai pastebima transformacija. pūlinga, ir pūlinga. Jei tai nesukuria pūlingų komplikacijų kepenyse ar subfreninėje erdvėje, tokie sužeisti pacientai greitai atsigauna.

Išorės diagnostika. ji paprastai nustatoma be sunkumų, remiantis tulžies srautu iš fistulės (žr.), tačiau galima patikimai nustatyti, kur fistulė atsiranda po rentgenolio tyrimų (1 pav.). Vienas iš paprastiausių ir informatyviausių metodų yra fistulografija (žr.), Kuri leidžia gauti vertingų duomenų.

Konservatyvus gydymas. gali suteikti tik laikiną poveikį. Ilgas egzistavimas išorėje. visada nurodo rimtą patolį, tulžies sistemos pokyčius, dažniausiai obstrukciją kepenų ar bendrojo tulžies latakui, todėl didžioji dalis nurijusių pacientų. chirurginis gydymas. Operacijos pobūdis apie išorę. priklauso nuo obstrukcijos tipo, kuris yra normalus tulžies srautas (griežtumas, akmenys, patinimas ir tt). Operacijos tikslas - sukurti arba atkurti laisvojo tulžies srauto į žarnyną kelią, naudojant įvairias vidaus biliodigestines anastomozes, griežtumo ar auglio išskyrimą su tulžies latako anastomoze iki plastiko, panardinantis drenažas ir kitus metodus. Operacijos pasirinkimas išorėje. priklauso nuo tulžies latako būklės paciente. Jei atsitiktinis tulžies latakų pažeidimas per ankstesnę operaciją nesukėlė didelio bendro tulžies latako defekto, tuomet turėtumėte stengtis atkurti jo vientisumą latentiniame drenaže. Daugelis chirurgų pripažįsta, kad geriausias būdas gydyti išorinius tulžies latakų atotrūkį atkuriant galą iki galo. (žr. tulžies kanalus, pažeidimus, operacijas).

Jei yra išorinis. susidariusios dėl bendrosios tulžies kanalo žalos gastrektomijos metu ir sunku atkurti jo vientisumą, techniškai yra paprasčiausias būdas pašalinti išorinį. tarp tulžies pūslės ir plonosios žarnos kilpos bus fistulė. Kai kuriais atvejais, pašalinus tulžies pūslę ir išnykiant distalinio bendro tulžies latakų segmento, būtina taikyti anastomozę tarp kepenų kanalų ir įvairių cholio-kisho dalių. trakto. Tarp tokių operacijų dažniausiai yra hepatoduodenostomija (žr.) Ir hepaticoenterostomija (žr. Tulžies kanalus, operacijas).

Kai kuriais atvejais intraperitoninės tulžies latakų anastomozės su virškinimo kanalu, siekiant pašalinti išorinius kanalus. tampa visiškai neįmanomas, o tada pacientams, kuriems yra visiškas išorinis poveikis. gamina po oda cholefistuloenterostomijos metodą Smirnov (2 pav.).

Veikimo būdas. Iš viršutinės vidurinės linijos laparotomijos 35–40 cm ilgio jejunumo sekcijos mobilizavimas atliekamas išsaugant tiekimo indus. Mobilizuota kilpa kerta ir eina per paruoštą poodinį tunelį link geležinkelio. Viršutinė poodinė anastomozė tarp atskiros šlaunies ir laisvos plonosios žarnos dalies. Žarnyno tęstinumą atkuria anastomozės pabaiga į šoną tarp burnos žiočių ir laisvos vietos.

Vidinė tulžies fistulė

Vidinės tulžies fistulės gali bendrauti tarp tulžies takų (tulžies pūslės), tulžies takų su skrandžio ar netoliese esančiomis žarnyno zonomis (biliodigestyvu), bronchais (tulžies pūslelinė). Spontaniškas vidinis. paprastai susidaro dėl sunaikinimo patolio, tuščiavidurių korpusų sienų, kurios yra lituojamos prie tulžies latakų, arba tulžies pūslės. Ši komplikacija gali išsivystyti su cholelitiaze, echinokokoze, piktybiniais navikais, storosios žarnos aktinomikoze ir kitomis ligomis. Jos gali būti susidariusios esant opinei opai dėl opos įsiskverbimo ir perforacijos į tulžies taką. Dažniausiai vidinis. tarp tulžies pūslės ir dvylikapirštės žarnos (cholecystoduodenal., sek.), bendros tulžies latakų ir dvylikapirštės žarnos (choledochoduodenal., sek.), tarp tulžies pūslės ir skersinės storosios žarnos.

Su lech. paskirtis vidaus. kaip taisyklė, sukuriama tulžies nutekėjimo aplinkkelis, atsirandanti dėl neatgautinų kliūčių: distalinės bendros tulžies latakų susiaurėjimas, pagrindinės dvylikapirštės žarnos papilės vėžys, su indukciniu pankreatitu, kasos galvos vėžiu ir pan.

Dažniausiai tarp tulžies pūslės ir dvylikapirštės žarnos - cholecystoduodenostomy (žr.), Tulžies pūslės ir skrandžio - cholecystogastrostomy (žr.), Taip pat tarp bendrosios tulžies latakų ir dvylikapirštės žarnos opos - choledochoid duodenostomy (žr.) Arba įprasto kanalo. - choledochojunostomy.

Klinikiniai vidaus simptomai. paprastai užmaskuoti pacientams, sergantiems pagrindinės ligos simptomais. Kaip vidinės komplikacijos. sergant žarnyno ar skrandžio turiniu į kepenų kanalus dažnai pasireiškia cholangitas (žr.), rečiau kepenų abscesai (žr. Kepenys, ligos). Dėl patolio į žarnyną gali patekti tulžies pūslės su žarnyne dideli akmenys, kurie gali sukelti obstrukcinę žarnyno obstrukciją (žr. Žarnyno obstrukciją).

Vidinis J. s. lengvai diagnozuojamas tulžies priemaišų atsiradimas, kai jis paprastai neegzistuoja, pavyzdžiui, tulžies ir skreplių mišinys tulžies pūslės fistulės susidarymo metu. Tačiau pagrindinis metodas, leidžiantis nustatyti vidinį buvimą. ir jo lokalizacija yra rentgenolis, tyrimas yra kepenų ir tulžies takų tyrimas, fluoroskopija ir rentgeno spinduliai (3 pav.), kurie gali nustatyti dujų kiekį tulžies trakte, dvylikapirštę dirbtinės hipotenzijos būsenoje (žr. dvylikapenografijos atsipalaidavimą); su tulžies pūslės fistulėmis, diagnozę palengvina bronchografija (žr.). Intraveninė cholangiografija ne visada atskleidžia vidinį fuzus, o nuo paciento, nes kontrastinės medžiagos išsiskyrimas per plačią įdubą, neleidžia jam koncentruotis tulžies latakuose (žr. Choleraphy). Leidžia paaiškinti gamtos pobūdį ir vietą

J. su. cholangiografija ant operacinio stalo (žr. Cholangiografija).

Vidaus chirurginis gydymas. tai būtina tik tada, kai juos komplikuoja cholangito, hepatito, kepenų absceso ir cholelchalinės fistulės vystymasis. Tais atvejais, kai užtikrinamas pakankamas tulžies išsiskyrimas į žarnyną, nesant kylančios tulžies takų infekcijos, jų šalinimas yra nepraktiškas. Operacija apie vidinį. susideda iš ligą sudarančių organų disociacijos, jų sienų uždarymo, jei ligos pobūdis nereikalauja šių organų pašalinimo ar rezekcijos.

Bibliografija: Bregadze I. L. ir Ivanov P. A. Išorinės tulžies fistulės, M., 1965, bibliogr.; Zedgenidze G. A. ir Lindenbraten L. D. Avarinio rentgeno diagnostika, p. 295, L., 1957; Kochiashvili Century. Ir chirurginių intervencijų į tulžies takus atlasas, M., 1971; P. N. Napalkov, V. G. ir V. N. Artemyev, N. N. tulžies takų fistulės, L., 1976, bibliogr.; P etry apie B. A ir E. Halperin, papildomų epilatorinių tulžies latakų chirurgija, M., 1971, bibliogr.; Ch. Ir l ir A.A. in. Išoriniai žiaurūs fistulai, pelėdos. medus., №10, p. 113, 1976; Shalimov A.A ir d. Kepenų ir tulžies latakų chirurgija, Kijevas, 1975, bibliogr.

A. B. Galitsky, A. I. Chalganov.

Fistulų tulžies pūslė

Tulžies pūslės formuojamos patologinės fistulės tarp tulžies pūslės ir vidaus organų arba priekinės pilvo sienos. Išorinės fistulės naudai parodyta tulžies ar gleivių sekrecija per angos priekinę pilvo sienelę. Vidinės fistulės simptomai priklauso nuo jo vietos (pleuros ertmės, broncho, virškinimo trakto ir kt.). Šios patologijos diagnostika yra atlikti rentgeno, fistulografijos, rCPG, hepatobiliarinio trakto ultragarso apžvalgą. Chirurginis gydymas - išgalvoto kurso šalinimas, cholecistektomija ir normalios tulžies srauto atkūrimas.

Fistulų tulžies pūslė

Tulžies pūslės fistulė - tai retas chelelio trakto komplikacija, atsirandanti dėl ilgo asimptominio kurso ar netinkamos chirurginės intervencijos. Tokia patologija diagnozuojama 1,5% pacientų, sergančių chelelitoze, lėtiniu skaičiuojamu cholecistitu; Chirurginių operacijų metu tulžies akmenų vidinė biliodigestinė fistulė aptinkama 0,5–5% pacientų. Tarp visų tulžies fistulių vyrauja tulžies judumas (pusė visų pacientų), rečiau - tulžies žarnyno (apie 30%), krūtinės ląstos ir bronchų skilčių, išorinės fistulės (ne daugiau kaip 6%). Kadangi tulžies pūslės fistulės neturi ryškios klinikinės nuotraukos, tik keturi pacientai iš dešimties gali būti įtariami dėl šios komplikacijos prieš operaciją, o likusioje - ši patologija yra intraoperacinis atradimas.

Tulžies pūslės fistulės priežastys

Gallstone liga yra dažniausia tulžies pūslės fistulių susidarymo priežastis. Pilnas arba dalinis choledocho užsikimšimas akmenimis lemia tulžies nutekėjimą, išskyrų stagnaciją tulžies pūslėje. Sunkūs įvykiai paprastai būna susiję su tulžies sutirštinimu ir aktyviu mikroorganizmų dauginimu; dėl to nuolatinis uždegimas apsunkina akmenų susidarymą. Nekrotinių procesų su akmeniniu spaudimu ant tulžies pūslės sienelės derinys sukelia perforaciją ir įsišaknijusį ištrauką. Jei fistulė atsidaro į priekinę pilvo sieną, ji vadinama išorine; jungiantis su tulžies pūslės fistule ir pilvo ir krūtinės ertmės organais, fistula laikoma vidine.

Vidinės fistulės yra suskirstytos į biliodigestyvą (atvėrimą į dvylikapirštės žarnos arba dvitaškį, skrandį), krūtinės ląstą (jungiančią tulžies pūslę su pleuros ertmėmis), bronchų lizdą (einant į dešinįjį bronchų medį), tulžies pūslės protezą, dėl obstrukcijos prostatos kraujagyslių sistemos dešinėje pusėje (per šlapimo pūslę); choledoch). Biliodigestyvios fistulės dažniausiai susidaro esant dideliam skaičiui, kuris migruoja į žarnyną nustatytu nykstančiu būdu. Kilmės akmuo gali sukelti pilną žarnyno liumenų, mechaninio žarnyno obstrukcijos, Bouvro sindromo vystymąsi (dvylikapirštės žarnos briaunos obstrukcija su tulžimi). Nekontroliuojamas tulžies nutekėjimas per biliodigestyvią tulžies pūslės fistulę į mažos arba storosios žarnos ertmę sukelia žarnyno gleivinės dirginimą, virškinimo sutrikimus.

Išorinių fistulių susidarymo mechanizmas yra labai panašus į vidinių fistulių susidarymą. Tačiau didelė reikšmė išorinių fistulių patogenezei taip pat yra žarnyno trakto pažeidimas su pilvo sužalojimais operacijų metu. Išorinė tulžies pūslės fistulė gali būti išsami (visa išskirta tulžis prarandama per ištrauką, apeinant žarnyną) ir neužbaigta (tulžis iš dalies patenka į dvylikapirštę žarną, iš dalies - iš išorės). Išsamios išorinės fistulės yra sunkios, nes jos sukelia didelius skysčių nuostolius, žarnyno virškinimo žarnyne nutraukimą, sutrikusią vitamino K sintezę ir osteoporozę.

Jei visas cistinio kanalo užsikimšimas su skaičiavimu paskatino išorinės fistulės susidarymą, tuomet smarkus išėjimas nesuteikia tulžies, bet gleivės, kurias dideliais kiekiais gamina atjungtas tulžies pūslė. Tokios fistulės klinikinė eiga yra palankesnė, nors ir suteikia daug nepatogumų.

Retesni etiologiniai veiksniai, skatinantys tulžies pūslės susidarymą, apima dvylikapirštės žarnos opos skverbimąsi, piktybinius žarnyno ir tulžies takų navikus ir metastazes į kepenų limfinius vartus.

Simptomai tulžies pūslės fistulei

Priešoperacinio tulžies pūslės fistulės aptikimo sudėtingumas yra tai, kad ši patologija neturi ryškaus, specifinio klinikinio vaizdo. Paprastai cheleliozės simptomai pasireiškia ilgą laiką prieš fistulių atsiradimą: teisingą hipochondriją, pykinimą, dispepsijos simptomus ir kartais gelta. Retais atvejais pirmasis tulžies pūslės vidinės fistulės požymis gali būti didelių akmenų aptikimas vėmime ar išmatose. Dažnai tulžies akmenų patekimas į virškinimo vamzdį baigiasi žarnyno obstrukcijos vystymuisi.

Žarnyno floros migracija išilgai fistulės į tulžies taką gali pablogėti dėl cholangito vystymosi. Klinikiniu požiūriu ši patologija pasireiškia intoksikacijos padidėjimu, šaltkrėtis, didele karščiavimu, padidėjusiu skausmu dešinėje hipochondrijoje ir choleretinis viduriavimas. Ilgalaikėje tulžies pūslės biliodigestyvios fistulės egzistavimo metu pastebimas didelis svorio kritimas, dispepsijos reiškiniai ir gausus skystis. Bilobijinės fistulės simptomai toksinio cholangito, gelta.

Išorinė tulžies pūslės fistulė turi ryškesnį klinikinį vaizdą. Paprastai pacientas skundžiasi skylės išvaizda priekinėje pilvo sienoje, per kurią teka tulžies ar gleivių srautas, gali išsiskirti nedideli akmenys. Visą išorinį fistulą lydi gausus tulžies srautas, galbūt su puvinio, laipsniško išsiliejimo, diseptinių simptomų, steatorėjos, mišiniu. Esant neužbaigtai tulžies pūslės fistulei, klinikinė nuotrauka gali būti neryškesnė, mažiau išsiskirianti nuo nuotaikos. Kai suformuota išorinė fistulė su atjungtos tulžies pūslės ertmėmis (nuo dropijos), bendroji būklė praktiškai nepatiria, nes išsiskyrimą rodo didelis gleivių kiekis, kuriame nėra tulžies. Pagrindinis skundas yra odos sudirginimas aplink šurmulio eigos burną, poreikis dažnai keisti tvarsčius.

Krūtinės ląstos ir bronchų fistulės yra retos, pasireiškiančios esant ūminiam skausmui, šokui, kvėpavimo sutrikimams, nuolatiniam kosuliui, atskiriant didelius kraujo kiekius, pūlį ir tulžį. Jei toks pacientas nesuteikia skubios chirurginės pagalbos, rezultatas gali būti nepalankus.

Tulžies pūslės fistulės diagnostika

Išorinės tulžies pūslės diagnozė paprastai nesukelia sunkumų: gastroenterologas gali apžiūrėti angos ant priekinės pilvo sienos, atlikti pirštų tyrimą, po kurio dažniausiai skiriama fistulografija (kontrastinės medžiagos įpurškimas į įstūmimą, po kurio atliekamas radiografija). Prieš fistulografii rekomendavo atlikti rentgeno ir ultragarso tyrimą pilvo ertmėje.

Bilobinio fistulės aptikimui reikalingas endoskopo, kuris atlieka choledochoskopiją, dalyvavimas. Šis tyrimas leidžia mums nustatyti tulžies takų, potvynių buvimą bendroje tulžies latakoje - visi šie duomenys turi įtakos chirurgijos pasirinkimui. Endoskopinė rCPG padės vizualizuoti tulžies pūslės eilučių filiulę, įvedant kontrastą įgaunamo eigos burnoje.

Apklausos radiografija, esant biliodigestyviam fistului, atskleidžia dujas tulžies takuose, o peroralinis kontrastas sukelia laipsnišką jo kaupimąsi choledochus ir tulžies pūslėje (retrospektyviai). Esant obstrukcinės žarnyno obstrukcijos klinikai, pirmiausia atliekamas plonosios žarnos kontrastinis rentgeno tyrimas, lokalizuojant artimąjį žarnyną - EGDS. Prieš operaciją į tyrimo kompleksą turi būti įtrauktos biocheminės analizės, kepenų funkcijos tyrimai (vidutinio sunkumo hiperbilirubinemija, hipoproteinemija, hipokaguliacija).

Gleivių fistulių gydymas

Gydymas tulžies pūslės fistulėmis veikia tik. Kepenų ir tulžies takų gastroenterologijos ir chirurgijos tyrimai, kuriais siekiama rasti optimaliausias chirurgines intervencijas, siekiant pašalinti patologinę tulžies pūslės fistulę, atliekami atskirai ir tik dideliuose chirurgijos centruose. Tačiau chirurgai parengė bendras rekomendacijas dėl tulžies pūslės fistulių gydymo.

Prieš operaciją būtina atlikti išsamų tulžies takų tyrimą, įvertinti akmenų buvimą ir skaičių. Chirurgo uždavinys - pašalinti fistulę tarp tulžies pūslės ir kitų organų, išorinės aplinkos; taip pat turi būti atkurtas pakankamas tulžies srautas į dvylikapirštę žarną. Operacijos metu cholecistektomija yra būtinai atliekama, kad būtų pašalintas uždegimo šaltinis ir išgalvotų ištraukų susidarymo šaltinis. Obstrukcinei žarnyno obstrukcijai reikia laparotomijos, enterotomijos ir kalkių pašalinimo.

Tulžies pūslės fistulės prognozė ir prevencija

Tulžies pūslės fistulės prognozė priklauso nuo daugelio veiksnių, tačiau dažniausiai yra nepalanki. Taip yra dėl daugelio pacientų senatvės, vėlyvo medicininės pagalbos, dažnai dėl komplikacijų atsiradimo (choleretinės enteropatijos, obstrukcinės žarnyno obstrukcijos ir tt). Labiausiai palanki išorinės fistulės susidarymo dėl neveikiančio tulžies pūslės prognozė.

Vienintelis būdas užkirsti kelią tulžies pūslės fistulių susidarymui yra laiku cholelitiazės operacija, pageidautina nedelsiant remisijos laikotarpiu, naudojant minimaliai invazinius metodus. Pagrindinis rizikos veiksnys fistulių susidarymui yra operacijos atidėjimas senyviems pacientams, kuriems yra didelė anestezijos rizika.

Etiologija ir patogenezė (fistulė po cholecistektomijos)

Dažniausia išorinės tulžies fistulės priežastis po cholecistektomijos yra distalinės bendros tulžies latakų obstrukcija dėl „užmirštų“ akmenų, kurie taip pat vadinami „likutiniais“ ir „žiūrimais“.

Fistulė taip pat formuojasi, kai cistinio ortakio ligatūra neatitinka padidėjusio tulžies vidinio spaudimo arba tulžies srauto iš pjaustytų tulžies latakų į tulžies pūslės lovą [Bregadze I. L., Ivanovas P. A., 1965].

Be kitų priežasčių, dėl kurių atsirado išorinės tulžies fistulės, galima nurodyti papildomus epilapinius tulžies kanalus. N. Rosenquist ir S. Myrin (1960) už 20 000 cholecistektomijų atskleidė 0,4% tulžies latakų pažeidimų, dėl kurių susidarė išorinė tulžies fistulė.

Anot A. A. Shalimov ir kt. (1982), 36 iš 62 pacientų, kurie buvo gydomi išorinės tulžies fistulėje, po žalos buvo nustatyta tulžies latakų catatriškumo ribojimas.

Yra daug prielaidų, kad chirurginės operacijos metu būtų galima pažeisti tulžies takus. Čia yra nepakankama chirurgo ir asistentų patirtis, nepakankamai kruopštus, skubus audinių paruošimas ir prasta prieiga, nepakankamas raumenų atsipalaidavimas, anatominių santykių sutrikimas dėl patologinio proceso arba vystymosi sutrikimų.

Atsitiktiniai tulžies latakų sužalojimai taip pat randami labai patyrę chirurgai, turintys aukštą operacinę technologiją, ypač skubotame ir demonstraciniame darbe [Topchiashvili 3. A., Kaprov IB, 1983].

Turėtumėte žinoti ne tik tulžies latakų, bet ir kraujagyslių, arba dažniausiai, kanalų pažeidimą, kai bandote sustabdyti staiga atsirandantį kraujavimą.

Cistinis ortakis ne visada sujungia su įprastu tulžies kanalu staigiu kampu. Kartais jis patenka į paprastą tulžies lataką nelygiu ir stačiu kampu, 17% atvejų jis gali veikti lygiagrečiai. Cistinio kanalo ilgis yra skirtingas, kartais beveik visai nėra.

Prieš sujungiant su įprastu kepenų kanalu, cistinis ortakis gali būti lokalizuotas dešinėje, už, priešais ar peržengiant bendrą tulžies kanalą. 14 proc. Atvejų cistinė ortakis buvo prijungta prie kepenų pluošto membranos 1–2 cm, prieš tekant į bendrą.

Papildomi tulžies latakai kepenyse gali patekti į cistinę kanalą ir tulžies pūslę. Labai retai atsiranda dvigubas cistinis tulžies latakas. Yra variantų ir kraujagyslių.

Dviguba cistinė arterija buvo nustatyta 12% atvejų, ji ne visada kyla iš dešinės kepenų arterijos, bet gali atsirasti iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos arterijos, kurios šakos peržengia 7% individų priekinės sienos kanalo sienelės.

"Išorinė ir vidaus fistulė",
Ed. E.N. Vantsyana

Kaip gydyti tulžies fistulę po operacijos?

Tulžies pūslės ar tulžies pūslės fistulė yra patologija, kurioje tarp tulžies pūslės ir priekinės pilvaplėvės sienelės (išorinės fistulės) susidaro tulžies pūslė arba tarp šio organo ir gretimų vidaus organų ertmės, per kurią tulžies, apeinant tulžies taką, arba kitų organų ertmėje.

Tulžies pūslės struktūra ir funkcija

Išorinė fistulė pasireiškia išskyromis gleivių arba tulžies pavidalu per angos priekinės sienelės angą. Vidaus fistulės pasireiškia įvairiais būdais, priklausomai nuo jų vietos.

Diagnozuokite vidinę fistulę naudojant šiuos metodus:

1. bendra radiografija;
2. Ultragarsas;
3. fistulografija;
4. retrogradinė cholangiopankreatografija (RCPG), naudojant kontrastinę medžiagą.

Šios patologijos priežastys ir rūšys

Gall fistulės, nors ir gana retai, gali pasireikšti kaip ilgalaikio asimptominio cholititazės komplikacija. Apskritai ši patologija diagnozuojama maždaug pusantro procentų pacientų, sergančių lėtine cholelitiazės ir skaičiuojančio cholecistito diagnoze. Po operacijos ant tulžies pūslės (cholecistektomija), gali atsirasti ir vidinių fistulių, nors ir gana retai (pagal įvairius šaltinius, nuo 0,5 iki 5 procentų atvejų).

Dažniausiai (50 proc. Atvejų) yra vadinamosios bililiarinės fistulės (tarp organų ertmės ir bendros tulžies latako yra tiesus išėjimas). Antroje vietoje yra biliodegistinė fistulė (apie 30 proc.), Kai šlapimo pūslės ertmėje susidaro tiesioginis išėjimas į dvitaškį arba dvylikapirštę žarną. Kitas yra krūtinės ląstos (fistulė jungia tulžies pūslės ir pleuros ertmę) ir bronchų fistulas (einančios į dešinę bronchų medžio pusę). Tokios išorinės patologijos atsiranda apie šešis procentus atvejų.

Kadangi ši liga dažniausiai neturi ryškių simptomų, be operacijos, juos galima aptikti tik keturiais atvejais iš dešimties. Likusios fistulės paprastai aptinkamos operacijos metu.

Dažniausiai ši patologija atsiranda su cholelitiaze. Kadangi šioje ligoje pilnas ar dalinis tulžies latako užsikimšimas sukelia tulžies stagnaciją, jis pradeda sutirštėti. Tokiu kepenų paslaptyje prasideda aktyvus mikroorganizmų dauginimasis, kuris veda prie organo sienelių uždegimo. Akmens spaudimas ant šlapimo pūslės sienos kartu su audinių nekrozės procesu gali sukelti organo sienos perforaciją.

Išorės tipo tulžies fistulės susidarymas, kaip taisyklė, atitinka tą patį modelį kaip ir vidinis, tačiau čia svarbų vaidmenį atlieka tulžies latakų sužalojimai, kuriuos sukelia pilvo ar operacijos sužalojimai. Šios organo išorinės fistulės gali būti pilnos (visos kepenų tekančios tulžies lapelės per fistulės eigą nepatenka į žarnyną) arba neišsamios (dalis kepenų sekrecijos patenka į dvylikapirštę žarną, o dalis išeina).

Pavojingiausia pilnoji fistulė, nes organizme yra didelis skysčių praradimas, kuris beveik visiškai sustabdo normalų riebalų suskirstymą, sukelia K vitamino gamybos pažeidimą ir galiausiai sukelia osteoporozę.

Jei išorinės fistulės susidarymo priežastis yra visiškas cistinės tulžies latakų užsikimšimas akmeniu, tada per šį kanalą gleivės nebus išleistos, o tulžies pūslės gleivės. Tokios patologijos gydymas, nors ir labai nemalonus pacientui, turi palankiausią prognozę.

Tokių patologijų priežastys gali būti tokios retos ligos:

• tokio organo, kaip dvylikapirštės žarnos, opos įsiskverbimas (perforacija);
• piktybinio pobūdžio žarnyno navikai;
• tulžies pūslės ar tulžies takų vėžys;
• metastazės, prasiskverbiančios į kepenų vartų limfinę sistemą.

Klinikinis vaizdas

Labai sunku nustatyti tokią patologiją be chirurginės intervencijos, nes jos simptomai nėra labai ryškūs. Cholelitizei būdingas klinikinis vaizdas pastebėtas ilgą fistulų vystymosi laiką:

1. skausmas dešinėje pilvo dalyje (po šonkauliais);
2. pykinimas;
3. išmatų sutrikimai (darey ir vidurių užkietėjimas);
4. pažengusiais atvejais akių ir odos skleros yra geltonos.

Kartais fistulės buvimą rodo didelių tulžies akmenų buvimas gagging ar išmatose, nors dažniausiai į tokį fistulę į žarnyną sumažėjęs skaičiavimas sukelia žarnyno obstrukciją.

Žarnyno mikroflora, kuri migruoja fistulę fistulę į tulžies kanalus, gali sukelti cholangito (tulžies pūslės takų) vystymąsi.

Šios ligos simptomai yra:

• bendras organizmo apsinuodijimas;
• šaltkrėtis;
• aukštas karščiavimas;
• intensyvaus skausmo sindromas dešinėje hipochondrijoje;
• choleretinis viduriavimo tipas.

Ilgalaikis biliodigestinių tulžies fistulių buvimas sukelia didelį svorio kritimą ir diseptinių sutrikimų atsiradimą, išreikštą gausioje skysčio išmatose. Bililiarinės fistulės pasireiškia kaip gelta ir simptomai, būdingi cholangito toksinei formai.

Ryškiausias klinikinis vaizdas būdingas išorinei fistulei. Gautą skylę pilvo ertmės priekinėje sienoje, iš kurios išsiskiria tulžies ar gleivių, taip pat mažus akmenis, sunku nepastebėti. Nuo pilnos išorinės fistulės tulžies srauto gausiai (galimas pūlingas intarpas). Pacientas pradeda numesti svorį, sutrikusi kėdė ir atsiranda steatorėja (žymiai padidėja riebalų kiekis išmatose).

Jei fistulė yra neišsami, simptomai bus šiek tiek ištrinti, nes nutekėjimas iš skylės nėra toks gausus. Jei išorinė fistulė jungiasi prie visiškai atjungtos tulžies pūslės, tuomet bendroji paciento būklė daug nepasikeičia, nes išsiskiria tik gleivės be tulžies priemaišų. Dažniausiai tokiais atvejais pacientai skundžiasi odos dirginimu aplink skylę ir poreikį dažnai keisti tvarsčius.

Torakobijinės ir bronchobilinės rūšies fistulės yra labai retos patologijos. Jų simptomai yra:

Fistulė po tulžies pūslės pašalinimo

Pooperacinė išorinė tulžies fistulė dėl chirurginių įterpimų į tulžies taką ir kepenis

Tulžies fistulė po operacijos dėl tulžies takų ir kepenų yra rimta komplikacija, kuriai reikia gydyti tik individualiai. Daugelis jo klausimų vis dar lieka neišspręsti ir yra prieštaringi, todėl nebuvo sukurta viena jų gydymo taktika.

20 metų (1989–2008 m.) Mes stebėjome 21 pacientą, sulaukusį 25–78 metų amžiaus, po operacijos su tulžies latakų išorine fistule Zhambyl regioninės ligoninės chirurgijos skyriuose ir Tarazo neatidėliotinos medicinos pagalbos ligoninėje.

Klinikinis tulžies fistulių vaizdas daugiausia priklausė nuo jų susidarymo laikotarpio ir tulžies nutekėjimo į išorę sąlygų. Pradiniuose fistulės etapuose pasireiškė įvairaus peritonito sunkumo simptomai ir padidėjęs tulžies išsiskyrimas iš pilvo ertmės išilgai drenažo. Fistulės, atidarytos pirmąją savaitę po operacijos, buvo sunkesnės. Sukūrus visą išorinį tulžies fistulę, pacientas buvo išnaudotas. Nutraukus tulžies patekimą į žarnyną, dažnai atsirado skrandžio spazmas ir lėtesnis skrandžio ir dvylikapirštės žarnos evakavimas, pasireiškiantis niežėjimu su dykusiu kvapu. Kartais kai kuriems pacientams pastebėtas spazminis skausmas, vėmimas. 3 pacientams buvo pastebėtas kraujo krešėjimo sistemos pažeidimas, dėl kurio pasireiškė ūminė apatinių galūnių venų trombozė. 1 pacientui, praėjus 20 dienų po tulžies fistulės susidarymo, buvo atidaryta ūminė dvylikapirštės žarnos opa, kurią komplikavo kraujavimas. Esant neužbaigtoms fistulėms su vidutiniu tulžies praradimu, bendrosios būklės pažeidimai buvo mažiau ryškūs arba nebuvo pastebėti.

Sumažinus pilvo ertmės uždegiminius reiškinius ir fistulių susidarymo pabaigą, siekiant nustatyti jo eigą, distalinių tulžies takų šaltinį ir būklę, atlikta fistuloholangiografija, kuri leido nustatyti 18 fazių tulžies fistulės šaltinį, o 3 pacientams tai buvo įmanoma atlikti tik per antrąją operaciją.

17 pacientų, po choledokhotomijos, fistulė prasidėjo nuo bendro tulžies latakų, o 3 pacientams fistulės šaltinis buvo tulžies pūslės kamienas. Vienu atveju papildomas tulžies kanalas, nematomas ir nesusietas su cholecistektomija, eina tiesiai į kepenų pūslę.

Pagrindinėje pacientų dalyje nustatyta mechaninė kliūtis laisvam tulžies srautui į dvylikapirštę žarną, kuri buvo pagrindinė pooperacinės komplikacijos priežastis. Choledochus distalinės dalies liekaniniai akmenys buvo aptikti 5 pacientams, 14 pacientų išryškėjo Oddi sfinkterio stenozė, 2 pacientams tulžies latako hipertenzijos priežastis nebuvo nustatyta.

Fistulėms, susidariusioms pirmąsias dienas po cholecistektomijos, pagrindinis uždavinys buvo užkirsti kelią tulžies peritonito plitimui. Kai atsirado peritonito požymių, jie kreipėsi į ankstyvą relaparotomiją, kur jie atliko pilvo ertmės sanaciją ir drenavimą. Tolesnė taktika priklausė nuo fistulės šaltinio ir kitų veiklos rezultatų. Kai fistulės, atsirandančios iš cistinio kanalo kelmo, kai nebuvo jokių kliūčių tulžies nutekėjimui į žarnyną arba jos buvo lengvai pašalintos, kelmas buvo susietas su mirksėjimu, kad liga vėl nepaslystų. Esant kliūtims choledochus nusausino per burbulo kelmą. Papildomas kanalas iš tulžies pūslės dugno buvo susiuvamas „P“ formos siūlu. Kai choledechotomy vietoje susidarė fistulos, jie, kiek įmanoma, bandė įdiegti drenažą į choledochusą, o jei to padaryti neįmanoma, jie apsiribojo išorine šio zonos drenažu vamzdžiu ir tamponais.

Biliardinė fistulė, kuri atsiveria po 7-10 dienų, paprastai nėra didelis pavojus, susijęs su peritonito vystymu, daugeliu atvejų taktika buvo konservatyvi. Kiek įmanoma, subhepatinė erdvė buvo nusausinta iš nedidelio pjūvio, ir jie nesistengė rasti fistulės šaltinio ir jo pašalinti, nes jei anksčiau susidarę uždegiminiai infiltratai ir adhezijos yra sunaikintos, uždegiminis procesas (tulžies peritonitas) plinta į pilvo ertmę.

Nepakeičiama fistulės uždarymo sąlyga yra kliūčių, trukdančių tulžies patekimui į žarnyną, pašalinimas. Tam reikia fistulogolangiografiya, duodenoskopijos. Jei įmanoma, endoskopinė papilfosterotomija turėtų būti atliekama su liekamojo bendrosios tulžies latako dalies akmeniu, taip pašalinant tulžies hipertenziją bendroje tulžies latakoje. Šioje pacientų grupėje išorinė pooperacinė tulžies fistulė buvo uždaryta atskirai be jokių papildomų intervencijų. Kai Oddi sfinkterio stenozė, endoskopinė chirurgija taip pat turi būti atliekama - pagrindinė dvylikapirštės žarnos papilė.

Po normalios paciento būklės ir gero pilvo sienos odos paruošimo buvo atliktas radikalus susidariusių tulžies fistulių chirurginis gydymas. Po fistulinio kurso su dažais užpildymo fistulė buvo ištraukta iš jos šaltinio. Jei fistulė prasidėjo nuo choledoch sienos, jos trūkumas po jo išpjaustymo buvo prisiuvtas sandariai sintetiniu siūlu, o chirurginė zona buvo nusausinta silikoniniu vamzdeliu.

Nėra mirčių pacientams, sergantiems tulžies fistuliais.

Taigi, pooperacinė tulžies fistulė yra gana sudėtinga chirurginės komplikacijos dėl tulžies takų ir kepenų. Laiku diagnozuojant pagerėja šios pilvo ertmės patologijos gydymo rezultatai. Pacientams, sergantiems pooperacinėmis išorinėmis tulžies fistulėmis, reikia dirbti specializuotose chirurgijos tarnybose, kur apmokyti patyrę kepenų ir tulžies takų gydymo specialistai.

1. Halperin E.I. Dederer Yu.M. Nestandartinės situacijos kepenų ir tulžies takų operacijų metu. M. Medicina. 1987 - 336 p.
2. Malyugina T.A. Gall peritonitas. M. Medicina. 1973 m. - 256 p.
3. Ordabekov S.O. Akshulakov S.K. Kulakeev O.K. Echinokokinė liga. Almata "Evero". 2009 m. - 512 s.

Autoriaus vardas: S.O. Ordabekov, E.S. Ordabekovas

Fistulio skrandžio ir dvylikapirštės žarnos. Vidinės fistulės atsiranda dėl skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opų perforacijos skersinėje žarnoje (žr. Gastroenterinę fistulę), tulžies pūslės, bendrojo tulžies latakų ir kt.

Galima (ir cholecistoduodenalinė fistulė greičiausiai) yra atvirkštinis fistulių susidarymo mechanizmas: proveržis į dvylikapirštės žarnos ar absceso skrandį, lokalizuotas kaimyniniuose organuose, dažniausiai su pūlingu-gangreniniu cholecistitu.

Vidaus fistulių simptomologija ir klinika priklauso nuo to, kurie organai yra pranešti, taip pat nuo pagrindinės ligos, dėl kurios susidarė fistula, pobūdis. Fistulės susidarymo metu klinikinė nuotrauka gali būti panaši į skrandžio opos perforaciją. Cholecistoduodenalinės fistulės metu į žarnyną gali patekti dideli tulžies akmenys, kartais sukeliantys obstrukcinę žarnyno obstrukciją. Dvylikapirštės žarnos fistulės ir paprasto tulžies latakų atveju gali atsirasti pūlingos cholangito vaizdas.

Diagnozė pagrįsta kai kuriais būdingais požymiais, pvz., Didelių tulžies akmenų išsiskyrimu su išmatomis, kurios negali prasiskverbti pro cistinę ar bendrą tulžies lataką. Diagnozę patvirtina kontrastinis radiografinis tyrimas, kuriame kontrastinis agentas įsiskverbia iš skrandžio ar dvylikapirštės žarnos į tulžies pūslės ar kito organo liumeną.

Gydymas. Pradiniame fistulų susidarymo metu antibiotikai per burną (vietiniai veiksmai fistulėje), taupantys mitybą ir poilsį. Susiformavus fistului, nurodomas chirurginis gydymas - fistulės atskyrimas nuo pažeistų organų skylių siūlių ar rezekcijos, priklausomai nuo ligos pobūdžio (skrandžio rezekcija, pepsinė opa, cholecistektomija cholelitizei ir pan.).

Išorinės fistulės atsiranda dėl skrandžio ar dvylikapirštės žarnos traumos, arba yra daug labiau tikėtinos kaip pooperacinės komplikacijos. Daugeliu atvejų išorinės fistulės susidaro dėl dvylikapirštės žarnos kelmo trūkumo po Billroth II skrandžio rezekcijos, retiau po atsitiktinio dvylikapirštės žarnos pažeidimo operacijų metu tulžies takuose.

Iš dvylikapirštės žarnos išorinės fistulės simptomologija ir klinika pradiniame laikotarpyje susidaro infiltracija dešinėje hipochondrijoje, kurią lydi peritoniniai reiškiniai. Vėliau infiltratas tampa paviršutiniškesnis ir sulaužomas per operacinį randą arba fistulę, susidariusią po relaparotomijos, kai tamponada yra nepakankamas dvylikapirštės žarnos kelmas.

Diagnozė skrandžio ir dvylikapirštės žarnos išorinei fistulei nėra sunku. Uždėkite fistulę į skrandį arba žarnyną galima patvirtinti peroraliniu dažikliu, kuris išsiskiria per fistulę. Duomenis apie fistulės lokalizaciją ir pobūdį galima gauti naudojant fistulografiją.

Gydymas. Oda aplink fistulę yra storai užteršta Lassar pasta arba sumaišoma gipso milteliais, kad apsaugotų nuo skrandžio ir kasos sulčių poveikio virškinimo traktui. Atropinizacija atliekama, siekiant sumažinti išsiliejimą, o fistulės su išlikimu per dvylikapirštę žarną, soda skiriama po 2 g kas 4 valandas. Fistulė suspausta su žalios mėsos juostelėmis. Siekiant kovoti su sparčiu išsekimo ir dehidratacijos pradėjimu, kraujo ir baltymų pakaitalai yra pernešami, švirkščiami gliukozė su insulinu ir vitaminais. Jei fistulė ilgą laiką nesibaigia, nurodomas chirurginis gydymas. Norint sumažinti duodenostazę ir sustabdyti maisto praėjimą dvylikapirštės žarnos metu, taikoma priekinė gastrojejunostomija su Browno interintestinaline anastomoze. Pati fistulinė chirurgija susideda iš susiuvimo (retai įmanoma) arba fistuloenterostomijos - fistulę tarp fistulės ir jejunumo kilpos, atliekamą pilvo ertmėje arba po oda.

Klinikinės chirurgijos vadovas, redagavo V.A. Sacharovas

Etiologija ir patogenezė (fistulė po cholecistektomijos)

Dažniausia išorinės tulžies fistulės priežastis po cholecistektomijos yra distalinės bendros tulžies latakų obstrukcija dėl užmirštų akmenų, kurie taip pat vadinami likutiniais ir nuskaitytais akmenimis.

Fistulė taip pat formuojasi, kai cistinio ortakio ligatūra neatitinka padidėjusio tulžies vidinio spaudimo ar tulžies srauto iš pjaustyto tulžies latakų į tulžies pūslės lovą [Bregadze I. L. Ivanov, P. A. 1965].

Be kitų priežasčių, dėl kurių atsirado išorinės tulžies fistulės, galima nurodyti papildomus epilapinius tulžies kanalus. N. Rosenquist ir S. Myrin (1960) už 20 000 cholecistektomijų atskleidė 0,4% tulžies latakų pažeidimų, dėl kurių susidarė išorinė tulžies fistulė.

Anot A. A. Shalimov ir kt. (1982), 36 iš 62 pacientų, kurie buvo gydomi išorinės tulžies fistulėje, po žalos buvo nustatyta tulžies latakų catatriškumo ribojimas.

Yra daug prielaidų, kad chirurginės operacijos metu būtų galima pažeisti tulžies takus. Čia yra nepakankama chirurgo ir asistentų patirtis, nepakankamai kruopštus, skubus audinių paruošimas ir prasta prieiga, nepakankamas raumenų atsipalaidavimas, anatominių santykių sutrikimas dėl patologinio proceso arba vystymosi sutrikimų.

Atsitiktiniai tulžies latakų sužalojimai taip pat aptinkami labai patyrę chirurgai, turintys aukštą operacinę technologiją, ypač skubiai ir demonstratyviai [Topchiashvili 3. A. Kaprov, I. B. 1983].

Turėtumėte žinoti ne tik tulžies latakų, bet ir kraujagyslių, arba dažniausiai, kanalų pažeidimą, kai bandote sustabdyti staiga atsirandantį kraujavimą.

Cistinis ortakis ne visada sujungia su įprastu tulžies kanalu staigiu kampu. Kartais jis patenka į paprastą tulžies lataką nelygiu ir stačiu kampu, 17% atvejų jis gali veikti lygiagrečiai. Cistinio kanalo ilgis yra skirtingas, kartais beveik visai nėra.

Prieš sujungiant su įprastu kepenų kanalu, cistinis ortakis gali būti lokalizuotas dešinėje, už, priešais ar peržengiant bendrą tulžies kanalą. 14 proc. Atvejų cistinė kanalas buvo prijungtas prie kepenų pluošto membranos, prieš tai tekant į bendrą 2 2 cm storį.

Papildomi tulžies latakai kepenyse gali patekti į cistinę kanalą ir tulžies pūslę. Labai retai atsiranda dvigubas cistinis tulžies latakas. Yra variantų ir kraujagyslių.

Dviguba cistinė arterija buvo nustatyta 12% atvejų, ji ne visada kyla iš dešinės kepenų arterijos, bet gali atsirasti iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos arterijos, kurios šakos peržengia 7% individų priekinės sienos kanalo sienelės.

Išorinės ir vidinės fistulės,
Ed. E.N. Vantsyana