21.1. Kepenų liga nėščioms moterims

Klasifikuojant kepenų ligas šioje pacientų grupėje, nėštumas laikomas galimu „etiologiniu“ veiksniu (21.2 lentelė).

21.2 lentelė. Kepenų ligų klasifikacija nėščioms moterims

Kepenų ligos, kurias sukelia nėštumas. Kepenų pažeidimas, atsirandantis dėl hyperemesis gravidarum. Nėštumas nėščioms moterims atsiranda per pirmąjį trimestrą ir gali sukelti dehidrataciją, elektrolitų disbalansą ir mitybos trūkumus. Plėtros dažnumas - 0,02 - 0,6%. Rizikos veiksniai: amžius jaunesni nei 25 metų, antsvoris, daugiavaisis nėštumas.

Kepenų funkcijos sutrikimas pasireiškia 50% pacientų po 1-3 savaičių nuo sunkaus vėmimo pradžios ir jam būdinga gelta, šlapimo patamsėjimas ir kartais niežulys. Biocheminis tyrimas parodė vidutinį bilirubino, transaminazių - alanino (ALT) ir asparto (AST) ir šarminės fosfatazės (šarminės fosfatazės) padidėjimą.

Atliekamas simptominis gydymas: rehidratacija, antiemetiniai vaistai. Koregavus elektrolitų sutrikimus ir grįžtant prie normalaus mitybos, po kelių dienų kepenų funkcijos testai (CFT) normalizuojasi. Diferencinė diagnozė atliekama naudojant virusinį ir narkotikų sukeltą hepatitą. Prognozė yra palanki, nors panašūs pokyčiai gali pasireikšti ir vėliau.

Intrahepatinė nėščiųjų cholestazė (BHB). Taip pat vadinama niežuliu, cholestazine gelta, nėščiųjų cholestaze. VHB yra santykinai gerybinė cholestatinė liga, kuri paprastai išsivysto trečiąjį nėštumo trimestrą, savaime išsprendžia po kelių dienų po gimimo ir dažnai pasikartoja vėlesnių nėštumų metu.

Vakarų Europoje ir Kanadoje VHB yra 0,1–0,2% nėščių moterų. Didžiausias dažnumas aprašytas Skandinavijos šalyse ir Čilėje: atitinkamai 1-3% ir 4,7–6,1%. Liga dažniausiai atsiranda moterims, kurioms praeityje buvo chemoterapija, arba vartojant geriamųjų kontraceptikų vartojant indikacijas dėl intrahepatinės cholestazės.

Etiologija ir patogenezė nėra gerai suprantama. Įgimtas padidėjęs jautrumas estrogenų cholestatiniam poveikiui vaidina pagrindinį vaidmenį kuriant WCH.

Liga paprastai prasideda nuo 28-30 savaičių. nėštumas (rečiau - anksčiau), atsiradęs niežulys, kuriam būdingas kintamumas, dažnai padidėjęs naktį ir užfiksuoja kamieną, galūnes, įskaitant delnus ir kojas. Praėjus kelioms savaitėms po niežulio atsiradimo, gelta pasireiškia 20-25% pacientų, kurie lydi šlapimo patamsėjimą ir išmatų išaiškinimą. Tuo pačiu metu išlaikoma gerovė, o ne ūminis virusinis hepatitas (AVH). Pykinimas, vėmimas, anoreksija, pilvo skausmas yra retas. Kepenų ir blužnies dydis nesikeičia. Kraujo tyrimai žymiai padidino tulžies rūgščių koncentraciją, kuri gali būti pirmoji ir vienintelė.

Didėja bilirubino, šarminės fosfatazės, gama-glutamilo transpeptidazės (GGTP), 5'-nukleotidazės, cholesterolio ir trigliceridų kiekis. Transaminazės šiek tiek padidėja.

Kepenų biopsija retai reikalinga VHB diagnozei. Morfologiškai BHB būdingas centrolobulinis cholestazis ir tulžies žvakės mažame tulžies kanale, kurį galima išplėsti. Hepatoceliulinė nekrozė ir uždegimo požymiai paprastai nėra. Po gimdymo, histologinis modelis atsinaujina.

Diagnozė atliekama remiantis klinikiniais ir biocheminiais duomenimis. Dažniausiai BHB skiriasi nuo choledocholitizės, kuriai būdingas pilvo skausmas ir karščiavimas. Tokiu atveju padėkite ultragarsu diagnozuoti (ultragarsu).

VHB yra gana nekenksminga motinai ir vaikui. Ankstyvas pristatymas retai reikalingas.

Gydymas yra simptominis ir siekia suteikti maksimalų motinos ir vaiko patogumą. Cholestiraminas naudojamas kaip priemonė, skirta sumažinti niežulį, kai paros dozė yra 10-12 g, suskirstyta į 3-4 dozes. Narkotikai nėra toksiški, tačiau jo veiksmingumas yra mažas. Pacientams, sergantiems sunkiais naktinio niežėjimo simptomais, gali būti naudojami hipnotiniai vaistai. Yra keletas duomenų apie ursodeoksicholio rūgšties (Ursosan) vartojimą gydant BSH. Nekontroliuojamuose tyrimuose pasireiškė niežulio sumažėjimas ir laboratorinių parametrų pagerėjimas, naudojant trumpą UDCA kursą 1 g dozėje. per dieną, padalintas į tris dozes. Nustatant teigiamą 7 dienų kursą deksametazono paros doze 12 mg, pastebėtas teigiamas poveikis niežuliui. Kai kurie tyrimai parodė teigiamą S-adenozino-L-metionino poveikį.

Moterys, turinčios BHB, padidina pogimdyminio kraujavimo riziką dėl sumažėjusio vitamino K absorbcijos, todėl gydymą rekomenduojama įtraukti į K vitamino injekcijų injekcijas.

Motinos prognozei būdingas pogimdyminio kraujavimo ir šlapimo takų infekcijų dažnis. Kartojant nėštumą, padidėja tulžies akmenų rizika. Dėl vaiko padidėja priešlaikinio, mažo gimimo svorio rizika. Perinatalinis mirtingumas padidėjo.

Ūmus riebalų kepenys (OBD). Tai retas idiopatinis kepenų liga, atsirandanti trečiąjį nėštumo trimestrą, o prognozė yra labai prasta. Kai kepenų biopsija atskleidė būdingus pokyčius - mikrovezikulinį hepatocitų nutukimą. Panašus vaizdas pastebimas Reye sindromo, genetinių defektų, susijusių su ilgų ir vidutinės grandinės riebalų rūgštimis (atitinkamų acil-CoA dehidrogenazių trūkumu), taip pat kai kurių vaistų (tetraciklino, valproinės rūgšties) vartojimu. Be būdingo histologinio vaizdo, šios sąlygos, priklausančios mitochondrijų citopatijų grupei, turi panašius klinikinius ir laboratorinius duomenis.

OPB dažnumas yra 1 iš 13 000 pristatymų. Jei vaisius yra berniukas, išsivystymo rizika padidėja nelydimoje, daugiavaisio nėštumo metu.

Tiksli OZhB priežastis nėra nustatyta. Išreiškiama hipotezė apie 3-hidroksi-acil-CoA-dehidrogenazės genetinį trūkumą, kuris yra susijęs su ilgos grandinės riebalų rūgščių oksidavimu. OBD atsiranda motinoms, kurios yra heterozigotiniai šio fermento kodavimo geno nešėjai, jei vaisius yra homozigotinis šiam bruožui.

OZHB paprastai atsiranda ne anksčiau kaip 26 savaites. nėštumas (aprašytas kituose nėštumo laikotarpiu ir artimiausiu laikotarpiu po gimdymo). Pradžia yra nespecifinė, nes pasireiškia silpnumas, pykinimas, vėmimas, galvos skausmas, skausmas dešinėje hipochondrijoje arba epigastriniame regione, kuris gali imituoti refliuksinį ezofagitą. Po 1-2 savaičių nuo šių simptomų atsiradimo pasireiškia kepenų nepakankamumo požymiai - gelta ir kepenų encefalopatija (PE). Jei OGPB neatpažįstamas laiku, jis progresuoja su išsivysčiusiu kepenų nepakankamumu (FPI), koagulopatija, inkstų nepakankamumu ir gali būti mirtinas.

Fizinės apžiūros metu nustatomi nedideli pokyčiai: pilvo jautrumas dešinėje hipochondrijoje (dažnas, bet ne konkretus simptomas), kepenų dydis sumažėja, o ne apčiuopiamas, gelta, ascitas, edema, vėlesni ligos etapai susiję su PE požymiais.

Kraujo tyrimai rodo eritrocitus, kuriuose yra branduolių ir segmentuotų eritrocitų, ryškus leukocitozė (15x10 9 litrai ar daugiau), dislokuoto intravaskulinio koaguliacijos sindromo (DIC) požymiai, protrombino (PV) ir dalinio tromboplastino laiko (PTT) padidėjimas, skaidymo produktų padidėjimas fibrinogeno, fibrinogeno ir trombocitų sumažėjimas. PFT pokyčiai susiję su bilirubino stiprinimu, aminotransferazės ir šarminės fosfato aktyvumu Taip pat nustatoma hipoglikemija, hiponatremija, padidina kreatinino ir šlapimo rūgšties koncentraciją. Atliekant ultragarso, kepenų kompiuterinę tomografiją (CT), galima nustatyti riebalų degeneracijos požymius, tačiau jų nebuvimas neatmeta OGFB diagnozės.

Kepenų biopsija suteikia būdingą vaizdą: mikrolezikulinis centrolobulinių hepatocitų nutukimas. Tradiciniu histologiniu tyrimu diagnozė negali būti patvirtinta dėl to, kad riebalai juda fiksavimo procese. Siekiant išvengti klaidingų neigiamų rezultatų, reikia ištirti sušaldytus kepenų audinių mėginius.

OZHBP diagnozė atliekama remiantis klinikinių ir laboratorinių tyrimų duomenimis su mikrovezikulinių kepenų nutukimo požymiais. Diferencinė diagnozė atliekama su AVH, kepenų pažeidimu preeklampsijoje / eklampsijoje, narkotikų sukeltu hepatitu (tetraciklinu, valproine rūgštimi). AVH išsivysto bet kuriuo nėštumo laikotarpiu, turi epidemiologinę istoriją ir būdingą serologinį profilį. AVH transaminazių koncentracija paprastai yra didesnė nei OZhB, o DIC sindromas nėra būdingas.

20-40% OZhPB išsivysto preeklampsija / eklampsija, kuri sukelia didelių sunkumų diferencinei šių ligų diagnozei. Šiuo atveju kepenų biopsija nėra reikalinga, nes terapinės priemonės yra panašios.

Specifinė OPB terapija nebuvo sukurta. Pasirinkimo priemonė yra neatidėliotinas pristatymas (pageidautina cezario pjūvio pagalba), kai tik nustatoma diagnozė ir palaikomasis gydymas. Prieš gimdymą ir po jo kontroliuoti trombocitų, PV, PTT, glikemijos lygį. Prireikus atliekamas šių rodiklių koregavimas: švirkščiamas gliukozės tirpalas, šviežia šaldyta plazma ir trombocitų masė. Dėl konservatyvių priemonių neveiksmingumo ir FPI progresavimo sprendžiamas kepenų transplantacijos klausimas.

Motinos ir vaisiaus prognozė yra nepalanki: gimdyvių mirtingumas - 50% (nedelsiant pristatant - 15%), kūdikių mirtingumas - 50% (nedelsiant pristatant - 36%). Moterims, kurios išgyveno po OBD, po gimdymo kepenų funkcija greitai pagerėja ir nėra jokių kepenų ligos požymių. Jei atsiranda vėlesnis nėštumas, jis paprastai tęsiasi be komplikacijų, nors aprašomi pakartotiniai OBD epizodai.

Kepenų pažeidimas preeklampsijoje / eklampsijoje. Preeklampsija yra sisteminė liga, kurios etiologija nežinoma, paprastai atsiranda antrajame nėštumo trimestre ir pasižymi trijų simptomų: hipertenzija, proteinurija, edema. Eklampsija yra labiau pažengusi ligos stadija, pasireiškianti traukuliais ir (arba) koma. Susijęs su inkstų nepakankamumu, koagulopatija, mikroangiopatine hemolizine anemija, daugelio organų išeminė nekrozė. Kepenų pakenkimas preeklampsijoje ir eklampsijoje yra panašus ir svyruoja nuo vidutinio sunkumo hepatoceliulinės nekrozės iki kepenų plyšimo.

Antrąjį trimestrą Preeklampsija išsivysto 5–10 proc., Eklampsija 0,1–0,2 proc. Nėščių moterų. Gali atsirasti po gimdymo. Rizikos veiksniai yra: viršutinė ir apatinė nėštumo amžiaus, pirmojo nėštumo, daugiavaisio nėštumo, polihidramniono, pre-eklampsijos, ankstesnių ligų, cukrinio diabeto, arterinės hipertenzijos, ribos.

Preeklampsijos / eklampsijos etiologija ir patogenezė nėra visiškai atskleista. Šiuo metu siūloma hipotezė apima vazospazmą ir padidėjusį endotelio reaktingumą, dėl kurio atsiranda hipertenzija, padidėja koaguliacija ir kraujagyslių fibrino nusodinimas. Aptariamas sumažinto azoto oksido sintezės poveikis.

Esant vidutinio sunkumo preeklampsijai, kraujospūdis padidėja nuo 140/90 mm Hg. iki 160/110 mm Hg Sunkiais preeklampsijomis kraujospūdis viršija 160/110 mm Hg. Sunkiais atvejais gali pasireikšti epigastriniai ir dešiniai hipochondrijų skausmai, galvos skausmas, regos sutrikimai, oligūrija ir širdies nepakankamumas. Kepenų dydis lieka normalus, arba šiek tiek padidėja. Kraujo tyrimai rodo, kad transaminazių kiekis yra reikšmingas, kuris yra proporcingas ligos sunkumui, padidina šlapimo rūgšties, bilirubino, trombocitopenijos, DIC, mikroangiopatinės hemolizinės anemijos lygį. Preeklampsijos / eklampsijos komplikacijos yra HELLP sindromas ir kepenų plyšimas.

Histologinis kepenų audinio tyrimas rodo difuzinį fibrino nusodinimą aplink sinusoidus (iš dalies fibrinas nusėda mažuose kepenų induose), kraujavimas ir hepatocitų nekrozė.

Diagnozė atliekama remiantis klinikiniais ir laboratoriniais duomenimis. Diferencinė diagnostika atliekama su OBD.

Gydymo pasirinkimas priklauso nuo ligos sunkumo ir nėštumo trukmės. Esant vidutinio sunkumo ir nėštumo amžiaus mažiau nei 36 savaičių eklampsijai. palaikomoji terapija. Hipertenziją kontroliuoja hidralazinas arba labetalolis. Konvulsijos priepuolių prevencijai ir kontrolei naudojamas magnio sulfatas. Kaip profilaktinis preparatas, skirtas pre-eklampsijos progresavimui, aspirinas gali būti vartojamas mažomis dozėmis. Vienintelis veiksmingas būdas gydyti sunkią preeklampsiją ir eklampsiją yra greitas pristatymas. Po gimimo laboratoriniai pokyčiai ir histologinis kepenų vaizdas atsinaujina.

Rezultatas priklauso nuo preeklampsijos / eklampsijos, motinos amžiaus (ankstyvo nėštumo), anksčiau egzistuojančių motinų ligų (cukrinio diabeto, arterinės hipertenzijos) sunkumo.

Motinos prognozė siejama su mirtingumo padidėjimu (specializuotuose centruose apie 1%), kurių dauguma - 80% - yra dėl centrinės nervų sistemos komplikacijų; padidėjusi kepenų plyšimo rizika ir priešlaikinis placentos nutraukimas. Preeklampsijos / eklampsijos rizika per kitą nėštumą yra 20-43%. Kūdikiams, kurie gimė motinoms, sergančioms ikimoklosija / eklampsija, gimimo svoris yra mažas ir atsilieka nuo vystymosi.

HELLP sindromas. Pirmą kartą buvo paskirtas 1982 m. JAV. Jai būdinga mikroangiopatinė hemolizinė anemija (hemolizė), padidėjęs kepenų fermentų aktyvumas (padidėjęs kepenų fermentų kiekis) ir trombocitopenija (mažas trombocitų skaičius).

HELLP sindromas pasireiškia 0,2-0,6% nėščiųjų. Jis pasireiškia 4-12% pacientų, sergančių sunkia preeklampsija. Dažniausiai atsiranda po 32 savaičių. nėštumo. 30% moterų pasirodo po gimdymo. HELLP sindromo rizika padidėja vyresniems nei 25 metų žmonėms.

Sindromo priežastys nėra visiškai suprantamos. Tokie veiksniai kaip vazospazmas ir hiperkoaguliacija gali būti įtraukti į jo vystymąsi.

Pacientams, sergantiems HELLP sindromu, pasireiškia nespecifiniai simptomai: skausmas viršutinėje arba dešinėje pusėje, pykinimas, vėmimas, silpnumas, galvos skausmas. Dauguma pacientų turi vidutinę arterinę hipertenziją.

Fizinis specifinių simptomų tyrimas nėra. Kraujo tyrimuose: mikroangiopatinė hemolizinė anemija, padidėjusi laktato dehidrogenazės koncentracija, netiesioginė hiperbilirubinemija, padidėjęs transaminazių aktyvumas, žymi trombocitopenija, sumažėjęs haptoglobino kiekis, šiek tiek padidėjęs PV (atitinkamai sumažėjęs PI) ir PTh, padidėjęs šlapimo rūgšties ir kreatinino kiekis. Šlapimo tyrimų metu - proteinurija.

Diagnozė atliekama remiantis trijų laboratorinių požymių deriniu. Diferencinė diagnozė atliekama su sunkia preeklampsija, OBD.

Gydymo planas apima kraujospūdžio, trombocitų skaičiaus, krešėjimo testų stebėjimą. Jei vaisiaus plaučiai subręsta arba yra ženklų motinos ar vaisiaus būklės pablogėjimo požymių, nedelsiant atliekama. Jei nėštumo laikotarpis yra trumpesnis nei 35 savaitės ir motinos būklė yra stabili, kortikosteroidai vartojami keletą dienų, po to atliekamas pristatymas. Jei reikia, atlikite šviežios šaldytos plazmos, trombocitų, perpylimą.

Prognozė motinai: padidėjusi DIC rizika, kepenų nepakankamumas, kardiopulmoninis nepakankamumas, priešlaikinis placentos atmetimas. Pakartotiniai epizodai atsiranda 4-22% pacientų.

Prognozė vaisiui: mirtingumo padidėjimas iki 10-60%, priešlaikinio gimdymo, vystymosi vėlavimo, DIC ir trombocitopenijos rizikos padidėjimas.

Ūmus kepenų plyšimas. Tai reta nėštumo komplikacija. Daugiau kaip 90% atvejų yra susiję su preeklampsija ir eklampsija. Jis taip pat gali išsivystyti, tačiau daug rečiau, su kepenų ląstelių karcinoma, adenoma, hemangiomomis, kepenų abscesu, OBD, HELLP sindromu.

Dažnumas svyruoja nuo 1 iki 77 atvejų 100 000 nėščių moterų. Jis pasireiškia 1-2% pacientų, sergančių preeklampsija / eklampsija, paprastai trečiąjį trimestrą. Iki 25% atvejų atsiranda per 48 valandas po pristatymo. Dažniau stebimi daugiabučiai per 30 metų.

Etiologija nėra visiškai nustatyta. Kraujavimas ir kepenų plyšimas greičiausiai atsiranda dėl sunkios hepatocitų nekrozės ir koagulopatijos sunkioje preeklampsijoje / eklampsijoje.

Liga prasideda smarkiai, atsiradus staigiems skausmams dešinėje hipochondrijoje, kuri gali spinduliuoti į kaklą, pleiskaną. Iki 75% atvejų yra susiję su dešinės kepenų skilties plyšimu. Jei yra kairiosios skilties plyšimas, skausmas dažniausiai lokalizuojamas epigastriniame regione. Taip pat gali pasireikšti pykinimas ir vėmimas.

Fizinis tyrimas rodo ikiklampijos požymius ir įtampą pilvo raumenyse. Per kelias valandas po skausmo atsiradimo atsiranda hipovoleminis šokas, nes nėra išorinio kraujavimo požymių. Kraujo tyrimai rodo anemiją ir hematokrito sumažėjimą, kuris žymiai padidina transaminazių kiekį. Likusieji pokyčiai atitinka tuos, kurie turi preeklampsiją.

Diagnozė nustatoma remiantis klinikiniais duomenimis (skausmu dešinėje hipochondrijoje ir hipovoleminiu šoku) ir kraujavimo bei kepenų plyšimo nustatymu pagal ultragarsą, CT. Diagnozei taip pat gali būti naudojama diagnostinė laparotomija, peritoninė skalavimas ir angiografija.

Diferencinė diagnostika atliekama su kitomis sąlygomis, kurios gali sukelti panašius simptomus: placentos atmetimas, tuščiavidurio organo perforacija, gimdos plyšimas, gimdos ar kiaušidės sukimas, blužnies arterijos aneurizmos plyšimas.

Ankstyvas ūminio kepenų plyšimo atpažinimas yra būtina sąlyga sėkmingam gydymui. Būtinas hemodinaminių parametrų stabilizavimas ir greitas pristatymas. Kraujo produktai yra pernešami. Chirurginis gydymas apima: hemoraginio skysčio evakuaciją, vietinį hemostatikų administravimą, žaizdų sutvirtinimą, kepenų arterijos ligavimą, dalinę hepatektomiją, perkutaninį kepenų arterijos embolizavimą. Pooperacinės komplikacijos apima pakartotinį kraujavimą ir abscesų susidarymą.

Motinų mirtingumo padidėjimas iki 49% ir kūdikių mirtingumas iki 59%. Pacientams, kurie išgyveno po ūminio kepenų plyšimo, hematoma palaipsniui išsiskiria per 6 mėnesius. Pakartotiniai epizodai aprašomi atskirais atvejais.

Kepenų ligos, turinčios srauto savybes nėščioms moterims. Akmenų liga (ICD). Tulžies akmenų dažnis moterims yra gerokai didesnis nei vyrų. Tai taip pat priklauso nuo amžiaus: 2,5% moterų nuo 20 iki 29 metų ir 25% 60-64 metų amžiaus kenčia nuo GIB. Po ketvirto nėštumo nėštumo rizika padidėja 3,3 karto.

Nėštumo metu cholesterolio koncentracija yra kepenyse ir tulžies pūslėje. Bendras tulžies rūgščių kiekis didėja, tačiau tuo pačiu metu padidėja tulžies rūgščių susikaupimas tulžies pūslėje ir plonojoje žarnoje dėl sumažėjusio judrumo. Dėl to sumažėja tulžies rūgščių sekrecija tulžyje, sumažėja tulžies rūgščių enterohepatinė cirkuliacija ir sumažėja chenodesoksicholio ir cholio rūgšties santykis. Šie pokyčiai skatina cholesterolio nusodinimą tulžyje. Nėštumo metu likusių tulžies pūslės tūris ir nevalgius taip pat didėja dėl sumažėjusio sutankinamumo.

Trejojo ​​trimestro pabaigoje tulžies dumblas susidaro 30% moterų. 10–12% ultragarsu atskleidusių tulžies akmenų, 30% jų sukelia tulžies kolikas. Klinikiniai ir laboratoriniai duomenys atitinka nevaisingumo duomenis.

Daugeliu atvejų konservatyvios priemonės yra veiksmingos. Jei atsiranda choledocholitizė, galima papilfosterotomija. Saugus dumblo ir cholesterolio tulžies akmenų ištirpinimo metodas yra ursodeoksicholio rūgšties (Ursosan) naudojimas: šis metodas yra veiksmingas, jei patvirtinamas akmenų cholesterolio kiekis, jei jų dydis neviršija 10 mm, o burbulo tūris yra ne didesnis kaip 1/3, o jo funkcija yra saugoma ne daugiau kaip 1/3.. Cholecistektomija yra saugiausia pirmame ir antrame trimestre. Laparoskopinė cholecistektomija turi pranašumą prieš tradicinį. Po gimimo, tulžies dumblas išnyksta 61% per 3 mėnesius ir 96% per 12 mėnesių, maži akmenys spontaniškai ištirpsta 30% moterų per metus. Nėštumas yra tikėtinas veiksnys ne tik tulžies akmenų vystymuisi, bet ir klinikinių simptomų pasireiškimui moterims, kurios anksčiau buvo „kvailos“ akmenys.

Ūminis skaičiuojamas cholecistitas. Dažnis yra 8 atvejai 10 000 nėščių moterų. Gydymas paprastai yra konservatyvus. Dažnai chirurgija geriau atidėti po gimdymo. Pacientams, sergantiems pasikartojančiais bendrojo tulžies latako simptomais arba obstrukcija, reikia operacijos, kuri yra susijusi su maža motinos ir kūdikių mirtingumo rizika.

Hepatitas, kurį sukelia herpes simplex virusinė infekcija (HSV). HSV hepatitas retai išsivysto suaugusiems be imunodeficito požymių. Apie pusę šių atvejų aprašoma nėščioms moterims. Mirtingumas siekia 50%. Liga prasideda nuo 14 iki 14 dienų trukmės karščiavimu, kuriam pasireiškia sisteminiai virusinės infekcijos ir pilvo skausmo simptomai, dažniausiai dešinėje. Sudaromos viršutinių kvėpavimo takų komplikacijos ir yra gimdos kaklelio ar išorinių lytinių organų išsiveržimai. Gelta paprastai nėra. Pirmasis ligos požymis gali būti PE.

Atliekant kraujo tyrimus, yra skirtumas tarp staigaus transaminazių padidėjimo (iki 1000-2000ME) ir šiek tiek padidėjusio bilirubino kiekio. Padidėjęs PV. Kai plaučių rentgenologinis tyrimas gali būti pneumonijos požymiai.

Pagalba diagnozuojant gali turėti kepenų biopsiją. Būdingi bruožai yra: hemoraginės ir koaguliarinės intranukleáris herpeso intarpų židiniai arba susilieję laukai gyvybinguose hepatocituose.

HSV kultūros tyrimas atliekamas kepenų audinyje, gimdos kaklelio kanalo gleivinėje, ryklės tepinėlėje ir serologiniuose tyrimuose.

Gydymas - acikloviras arba jo analogai. Atsakymas į gydymą sparčiai vystosi ir dėl to reikšmingai sumažėja motinų mirtingumas. Plėtojant kepenų nepakankamumą, atliekamos palaikomosios priemonės.

Nors HSV vertikali transmisija neretai pasitaiko, kūdikiai, gimę motinoms, turinčioms HSV hepatitą, turi būti ištirti iškart po gimimo užsikrėtus.

Budos-Chiario sindromas (žr. 20 skyrių). Tai yra vienos ar kelių kepenų venų užsikimšimas. Dažniausia kraujagyslių trombozės forma, aprašyta nėščioms moterims. Prognozuojamas faktorius laikomas su estrogenais susijusiu kraujo krešėjimo padidėjimu, susijusiu su antitrombino III aktyvumo sumažėjimu. Kai kurioms moterims kepenų venų trombozė siejama su įprastine venų tromboze, kuri gali išsivystyti tuo pačiu metu šlaunies venoje arba prastesnėje vena cava. Daugeliu atvejų registruotas per 2 mėnesius arba iš karto po pristatymo. Gali atsirasti po abortų.

Liga prasideda nuo pilvo skausmo, tada atsiranda hepatomegalia ir ascitas, atsparus diuretikams. 50 proc. Pacientų prisijungia prie splenomegalia. Kraujo tyrimai rodo vidutinį bilirubino, transaminazių, šarminės fosfatazės padidėjimą. Tiriant ascitinį skystį: 1,5-3 g / dl baltymų, serumo ascitinio albumino gradiento> 1,1, leukocitų 3.

Diagnozė ir terapinės priemonės atitinka ne nėščių diagnozę.

Prognozė yra nepalanki: mirtingumas be kepenų transplantacijos yra daugiau kaip 70%.

Virusinis hepatitas E. Hepatito epideminė forma, perduodama išmatomis ir per burną, kurių dažnis ir sunkumas didėja nėščioms moterims. Mirtingumas nuo HEV (hepatito E viruso) hepatito nėščioms moterims yra 15-20%, o 2-5% gyventojų. Spontaninio aborto ir vaisiaus mirties rizika yra apie 12%. Nėščios moterys turi būti izoliuotos nuo infekcijos šaltinio. Specifinis gydymas ir prevencija nėra išvystytos.

Kepenų liga, nesusijusi su nėštumu. Virusinis hepatitas (taip pat žr. 3.4 skyrių). Virusinės hepatito charakteristikos nėščioms moterims pateiktos lentelėje. 21.3.

Nėštumas su lėtinėmis kepenų ligomis. Nėštumas su lėtine kepenų liga retai atsiranda dėl amenorėjos ir nevaisingumo. Tačiau moterims, turinčioms kompensuojamą kepenų ligą, išsaugoma reprodukcinė funkcija ir įmanoma nėštumas. Kepenų funkcijos pokyčiai šiems pacientams yra nenuspėjami, o dažnai nėštumas išgyvena be kepenų komplikacijų.

Autoimuninis hepatitas. Dauguma imunosupresinį gydymą vartojančių moterų gerai toleruoja nėštumą. Tačiau galimas PFT pokytis yra galimas: bilirubino ir šarminės fosfatazės padidėjimas, kuris po pristatymo grįžta į pradines vertes. Aprašomi reikšmingo pablogėjimo atvejai, dėl kurių reikia didinti kortikosteroidų dozę. Taip pat pranešta apie mirties atvejus. Tačiau kontroliuojamų tyrimų neatlikta, ir neaišku, kas buvo susijęs su būklės pablogėjimu. Vaisiaus prognozė yra blogesnė nei motinai: padidėja spontaniškų abortų ir gimdos mirties dažnis.

Kepenų cirozė. Nėštumas pacientams, sergantiems ciroze, yra labai reti. Tokių pacientų kepenų komplikacijų rizikos įvertinimas yra sunkus. 30-40% padidina bilirubino ir šarminės fosfatazės kiekį, kuris po gimdymo 70% grįžta į pradinę vertę. Motinos mirtingumas padidėja iki 10,5%, iš kurių 2/3 atsiranda dėl kraujavimo iš stemplės venų varikozės ir 1/3 - nuo kepenų nepakankamumo. Bendrieji mirtingumo rodikliai nesiskiria nuo nėščių moterų, sergančių ciroze.

Kraujavimų iš HRVP prevencija yra selektyvaus portokalinio šuntavimo ar skleroterapijos taikymas. Spontaninių abortų skaičius žymiai padidėja iki 17%, priešlaikinis gimdymas iki 21%. Perinatalinis mirtingumas siekia 20%. Gydymo po gimdymo rizika yra 24%.

21.3 lentelė. Virusinis hepatitas nėščioms moterims

Kepenų liga nėštumo metu

Nėštumo metu moteris turi sunkių kepenų sutrikimų. Per šį laikotarpį atsiranda didelė kūno apkrova. Reikėtų nepamiršti, kad nėščios moters vidaus organai dirba dviem, todėl jaučiasi lėtinės ligos. Kai vaikas gimsta, moteris gali patirti nedidelius kepenų struktūros, sienos ir dydžio pokyčius, taip pat sutrikusi kraujo pasiūla. Toks procesas yra natūralus. Kai kuriose situacijose analizėje galima pastebėti reikšmingus pokyčius, kurie yra pavojingi moters ir vaiko gyvybei. Kokios kepenų ligos pastebimos nėščioms moterims?

Fiziologiniai kepenų pokyčiai nėštumo metu

Šiuo laikotarpiu kepenys sunkiai dirba, nes ji turi išvalyti moters kūną nuo kenksmingų medžiagų, kad vaisius galėtų vystytis normaliai. Be to, organizmas pagerina medžiagų apykaitą nėštumo metu.

Pavojus! Jei moteris išsivysto sunkia kepenų liga ar vėlyvą toksikozę, reikia skubiai imtis veiksmų. Patologija neigiamai veikia vaisiaus vystymąsi.

Vėliau nustatant kepenų ligas nėščia moteris gali turėti sunkių komplikacijų - vaisiaus hipotrofiją, vėlyvą toksikozę, darbo veiklos problemas.

Jei nėščia moteris vis dėlto atskleidė kepenų patologiją, ji turi būti hospitalizuota. Dažniausiai tai įvyksta ankstyvuoju laikotarpiu arba prieš dvi savaites iki pristatymo. Kai kuriais atvejais, kai yra sunki kepenų liga, turite nutraukti nėštumą.

Moteris turėtų nerimauti, jei ji pastebėjo, kad jos oda tapo geltona, akių sklaida, galbūt Botkin liga, kuri gydoma tik stacionariomis sąlygomis ir gali rimtai pakenkti kūdikiui.

Kepenų ligos pirmojo ir antrojo nėštumo trimestro metu

  • Cholestazė.
  • Gelta su nuolatiniu vėmimu.
  • Dabino-Džonsono sindromas.
  • Riebalų kepenų distrofija.
  • Toksemija ir kepenų funkcijos sutrikimas.
  • Badda Chiari sindromas.
  • Kepenų plyšimas.
  • A, B arba C hepatitas.

Kaip gydytojas nustato nėščios moters kepenų ligas?

Jei gydytojas nustato kepenų pažeidimus, jis būtinai atsižvelgs į nėštumo trukmę, taip pat į tai, kaip ryškūs yra biocheminės analizės pokyčiai.

Labai dažnai pirmoji moteris įtaria virusinį hepatitą, cholecistitą. Kartais yra alkoholio ar vaistinio hepatito. Nėščia moteris gali gauti įvairių kepenų ligų. Atskirai pažymėtina, kad tokios patologijos kaip toksemija ir riebalų kepenų distrofija diagnozuojamos tik nėščioms moterims.

Daugelis moterų klausia, kaip vėmimas veikia kepenų funkcijų tyrimus? Nėštumo pradžioje nuolatinis vėmimas gali kelti susirūpinimą. Tokiu atveju AST, šarminės fosfatazės ir bilirubino koncentracija gali šiek tiek padidėti. Atminkite, kad vėmimas nėra pagrindinis kepenų sutrikimų požymis, todėl nereikia panikos prieš laiką.

Intrampatinės cholestazės savybės nėštumo metu

Kodėl ši liga pasireiškia, dar nėra paaiškinta. Gana dažnai cholestazė jaučiasi nėštumo pabaigoje. Jei patologija yra švelna, moterį vargins tik nedidelis niežulys. Sunkiais atvejais nėščia moteris kenčia nuo vitamino K stokos ir gimimo metu atsiranda rimtas kraujavimas.

Paprastai moteris paprastai toleruoja cholestazę, nors visada turėtumėte būti budri, nes medicinos praktikoje pastebimos tokios komplikacijos:

  • Išankstinis gimimas.
  • Negrįžtamasis gimimas
  • Vaiko, turinčio daug patologijos, gimimas.

Cholestazei reikalingas palaikomasis gydymas, kuris išgelbės moterį nuo nemalonių simptomų. Cholestiraminas yra skiriamas - ne daugiau kaip 10 mg per parą. Su juo galite atsikratyti niežėjimo. Vitaminas K taip pat reikalingas kraujavimui iš gimdos išvengti gimdymo metu.

Kepenų distrofija nėščioms moterims

Patologija dažniausiai atsiranda, jei nėščia:

  • Kenčia nuo arterinės hipertenzijos.
  • Turintys dvyniai.
  • Ji paėmė tetracikliną.
  • Nukentėjo sunki vidinių kvėpavimo organų liga.

Simptomai pradeda nerimauti nuo 30 iki 39 nėštumo savaičių. Moteris yra labai serga, ji turi sunkų vėmimą, pilvo skausmą. Po savaitės gali pasirodyti gelta. Retais atvejais vėlesniais atvejais viskas baigiasi inkstų nepakankamumu, kraujavimu ir koma. Nėščioms moterims, kurioms yra ūminis kepenų distrofija, kraujyje gali būti padidėjęs cukraus ir amoniako kiekis.

Labai svarbu, kad specialistas nedelsdamas atskirtų kepenų distrofiją nuo virusinio hepatito. Tam atliekama kepenų biopsija. Kepenys per distrofinius procesus smarkiai išnyksta ir gali mažėti, didėjant hepatocitų kiekiui.

Toksemijos pasireiškimas nėščioms moterims

Dažniausiai sindromas pasireiškia antruoju nėštumo trimestru. Kai liga pasireiškia dideliu edemos skaičiumi, moteris padidina kraujospūdį. Toksemija dažniausiai pasireiškia moterims, kurios gimsta per anksti ar vėliau. Be to, nemalonūs simptomai sukelia diabetą ir daugiavaisį nėštumą. Svarbu, kad gydytojas laiku nustatytų patologiją ir imtųsi veiksmų, nes tai padės išvengti rimtų kūdikio vystymosi problemų.

Budd-Chiari sindromas nėščia

Liga yra kontraceptikų vartojimo pasekmė. Nėščioms moterims antrajame trimestre gali atsirasti patologija. Kaip pasireiškia kepenų sindromas?

  • Yra stiprus pilvo skausmas.
  • Ascitas gali išsivystyti dėl kepenų venų trombozės.
  • Kraujo spaudimas smarkiai pakyla.
  • Kepenys auga, daug skauda.

Apibendrinant, visos kepenų ligos yra labai pavojingos nėščiai moteriai, taigi jums reikia užbaigti visą egzaminų kursą laiku, kad būtų išvengta kelių komplikacijų. Nėščia moteris pirmiausia turėtų pasirūpinti ne tik savo sveikatos būkle, bet ir kūdikio sveikata, todėl labai svarbu atkreipti dėmesį į įvairius nemalonius simptomus.

Kepenų liga nėštumo metu: gydymas, priežastys, simptomai, požymiai

Nėštumo metu gana dažnai keičiasi kepenų funkcijos biocheminiai parametrai.

Šios sąlygos atsiranda nėštumo metu, gali pasikartoti vėlesniais nėštumais ir išsprendžiamos po gimdymo.

Priklausomai nuo patologijos pobūdžio, šie pokyčiai interpretuojami skirtingai. Jie gali atspindėti normalų organizmo fiziologinį atsaką į nėštumą, tačiau jie taip pat gali rodyti potencialiai mirtinų nėštumo komplikacijų atsiradimą, dėl kurių reikia nedelsiant pristatyti.

Normalaus nėštumo metu, delnų ir vorų venų eritema (iki 60% atvejų), taip pat laboratorinių tyrimų pokyčiai, įskaitant albumino koncentracijos sumažėjimą (vidutiniškai 31 g / l trečiame trimestre), gali būti daugiau kaip 5 kartus. šarminės fosfatazės aktyvumas (šarminė fosfatazė). Kiti kepenų žymenys, įskaitant bilirubino ir transaminazių kiekį, patenka į normalią sritį.

Klinikinis vertinimas

Jei turite įvertinti nenormalią kepenų funkciją nėščiai moteriai, turite atsakyti į šiuos klausimus:

  • Kodėl jie parodė save dabar, nėštumo metu?
  • Ar valstybės dinamika priklauso nuo nėštumo ar pokyčių tik kartu?

Svarbus veiksnys sprendžiant problemą gali būti informacija apie nėštumo laiką ir kepenų patologijos klinikinius pasireiškimus.

  • Ar šie pokyčiai buvo užregistruoti praeityje (reikia susisiekti su paciento gydytoju, patikrinti įrašus medicininiuose įrašuose)?
  • Ar pacientas turi rizikos veiksnių, ar yra klinikinių duomenų, rodančių kepenų ligą?

Nedideli kepenų funkcijos biocheminių rodiklių pokyčiai, atsiradę dėl simptomų, dažnai pasireiškia atsitiktine liga per pirmąjį nėštumo trimestrą atliktą kontrolinį tyrimą (įskaitant, kai atliekami hepatito B serologiniai tyrimai). Kita vertus, toks tyrimas gali būti pirmasis, nurodantis, kad pacientas turi foninę kepenų patologiją. Tolesnis diagnozės ir gydymo taktikos paaiškinimas priklausys nuo kepenų funkcijos biocheminių rodiklių ir susijusių pasireiškimų pokyčių pobūdžio. Svarbu greitai ir visapusiškai išspręsti visas diagnostines problemas, nes nėštumo metu kepenų veiklos aktyvumo pokyčiai ir pavojaus vaisiui atsiradimas (pvz., Viruso perdavimas) nėra atmestas.

Sunkūs kepenų funkcijos biocheminių rodiklių pokyčiai pastebėti 50 proc. Moterų, kurioms toksikozė yra nėščių moterų vėmimas (žr. Skyrių „Daktaro taktika. Tai dažnai atsitinka I ir II trimestruose, bilirubino kiekis (retai kartu su gelta) ir kepenų fermentų aktyvumas šiek tiek padidėja. Paprastai viskas eina, kai nustatoma mityba.

Ūminis virusinis hepatitas (ypač hepatitas A, B, E). Tokia problema egzistuoja visame pasaulyje. Moterio būklė pablogėja, o kartu su nėščiomis moterimis padidėja mirtingumas, o tai lemia vaisiaus persileidimą. Gelta nėštumo metu atsiranda dėl daugelio priežasčių, ir visais atvejais reikia aktyviausio tyrimo.

Kintama kepenų liga

Nustatant transaminazių aktyvumo padidėjimą, būtina pašalinti ūminį virusinį hepatitą ir medicininius pažeidimus. Akmenų liga - bendra patologija nėštumo metu, gali parodyti cholestazės požymius PPP ir skausmas dešinėje hipochondrijoje.

Intrahepatinė nėščiųjų cholestazė

Dažnai pasireiškia III trimestre, bet gali pasireikšti anksčiau. Niežulys ir cholestazė pagal PPP būdingos šiai būklei, tačiau bilirubino koncentracija gali būti normali. Atkreipkite dėmesį į aukštą tulžies rūgščių druskų kiekį kraujyje.

Ūminės riebalinės kepenys

Nėštumas Dažniausiai pasireiškia per pirmąjį nėštumą ir nėštumą su dvyniais. Liga paprastai pasireiškia tarp 31 ir 38 nėštumo savaitės, kuriai būdingas gelta, vėmimas ir pilvo skausmas. Sunkiais atvejais pasireiškia laktato acidozė, koagulopatija, encefalopatija ir inkstų nepakankamumas. Šios apraiškos yra būdingos riebalų rūgščių β-oksidacijos mitochondrijose pažeidimams, dėl kurių kepenų ląstelėse (mikrovidikulinėse riebalinėse kepenyse) susidaro nedideli riebalų lašeliai. Kai kurios moterys yra heterozigotinės ilgos grandinės 3-hidroksi-CoA dehidrogenazės (DCCAD) trūkumui.

Diferencinė diagnozė atliekama su nėščių moterų toksikoze. Skirtingai nuo nėščių moterų, turinčių toksemiją, nėščioms moterims, turinčioms riebalų kepenų, hemolizė nėra, o kraujo serume randama didelė šlapimo rūgšties koncentracija. Gali būti ūminių riebalų kepenų derinys nėščioms moterims, HELP sindromas ir toksemija. Dėl ankstyvos diagnozės ir gimdymo sumažėjo motinų mirtingumas iki 1–15%.

Toksikozė ir HELP sindromas

HELP sindromas yra preeklampsijos variantas, kuris dažniau pasitaiko gimdytojams. Kepenų pažeidimas susijęs su hipertenzija, proteinurija ir skysčių susilaikymu. Šią būklę gali apsunkinti širdies priepuolis ir kepenų plyšimas.

Su ciroze nėštumas retai pasitaiko, nes liga yra susijusi su nevaisingumu.

Kepenų ligos poveikis nėštumui

Manoma, kad imunologiniai pokyčiai, būdingi nėštumui, kai kalbama apie autoimuninį hepatitą, pirminę kepenų cirozę ir pirminį sklerozinį cholangitą, yra atsakingi už kepenų funkcijos pablogėjimą ir jų pagerėjimą. Lėtinis virusinis hepatitas be cirozės nėštumo metu retai tampa rimto susirūpinimo priežastimi. Terapinės intervencijos daugiausia skirtos užkirsti kelią naujagimio infekcijai. Perinatalinė vakcinacija yra labai veiksminga. Jis sumažina HBV infekcijos atsiradimo riziką. Kūdikio, sergančio C hepatitu, naujagimių infekcija nuo infekuotos moters yra maždaug 5%. Deja, šiuo metu šios hepatito formos vakcina nėra. Taip pat nėra įtikinamų duomenų, rodančių konkretaus pristatymo būdo perdavimo pavojų. Kai kurie nukleozidų analogai (pvz., Lamivudinas) gali būti saugiai skiriami nėščioms moterims hepatito B gydymui, tačiau ribavirino vartojimas C hepatitui dėl vaisto teratogeninio poveikio yra visiškai kontraindikuotinas.

Kepenų cirozė labai dažnai sukelia amenorėja, o nėštumas neįmanomas. Jei atsiranda nėštumo, kraujavimo iš stemplės venų varikozės rizika, pasireiškianti portalo hipertenzijos fone, ypač ryškus II ir III trimestrais. Negalima nutraukti β-blokatorių prevencijos nėštumo metu. Nėštumas po kepenų transplantacijos gali būti sėkmingas, tačiau padidėja komplikacijų rizika.

Su nėštumu susijusios kepenų ligos

Kaip jau minėta, nėštumo metu daugelis hepatobiliarinės sistemos ligų gali išsivystyti pirmą kartą arba pasunkėti. Keletas patologinių procesų yra ypač aiškiai susiję su nėštumo laikotarpiu ir gali sukelti gyvybei pavojingų pasekmių. Jei yra simptomų arba tik kepenų funkcijos biocheminių rodiklių pokyčiai, labai svarbu atlikti išsamią diferencinės diagnostikos paiešką ir apsvarstyti pagrindines patologijos rūšis, susijusias su nėščiomis moterimis, ypač trečiame trimestre. Tai yra ūminis nėščiųjų kepenų riebalų degeneravimas, HELLP sindromas ir nėščiųjų cholestazė. Greitas šių ligų nustatymas yra labai svarbus, nes lėtai vartojant ūmines riebalines kepenis ir HELLP sindromą gimdyvių mirtingumas ir vaisiaus mirtingumas vaisiui.

Tyrimas

Kraujo tyrimas Visiems pacientams atliekamas visiškas kraujo kiekis, nustatoma koagulograma, karbamido ir elektrolitų kiekis, kepenų funkcijos rodikliai, gliukozės koncentracija. Papildomi tyrimai priklauso nuo konkrečios klinikinės padėties.

Ultragarsas yra labai svarbus. Tai leidžia aptikti tulžies medžio obstrukciją, lėtinę kepenų patologiją su hipertenzija, riebalų distrofija, intraorganine hematoma, tulžies pūslės liga.

Kepenų biopsijos poreikis retai atsiranda, nors diagnozuojant nėščiųjų kepenų kepenų kepenis ir lėtine kepenų liga sergančių pacientų ciroze, jis išlieka „aukso standartu“.

Gydymas

Gydymas priklauso nuo diagnozės.

Daugeliu atvejų reikia konsultuotis su siaurais specialistais, akušeriu-ginekologu ir hepatologu, ypač tais atvejais, kai kalbama apie ligas, kurias sukelia nėštumas (HELLP sindromas ir pan.), Arba atvejus, kai yra sunkių kepenų simptomų, kuriems gali prireikti prevencinių priemonių ( pavyzdžiui, lėtinis hepatitas B).

simpoziumas №17

Kepenų liga ir nėštumas

Autorius: B.A. Rebrov, MD, profesorius Ye.B. Komarova, PhD, docentė, FPO LugSMU Vidaus medicinos katedra
Vykdo: Donecko nacionalinis medicinos universitetas
Rekomenduojama specialybėse: šeimos medicina / terapija, gastroenterologija, akušerija ir ginekologija

Pastaraisiais metais padidėjo kepenų ir tulžies sistemos patologijos dažnis jauname amžiuje, moterims 4–7 kartus dažniau nei vyrams, dėl to padidėja nėščių moterų ir moterų, sergančių lėtinėmis kepenų ligomis, skaičius. Ekstrateritalinės patologijos struktūroje kepenų ir tulžies sistemos patologija nėščioms moterims yra 3%. Perinataliniai nuostoliai nėščioms moterims, turintys šią patologiją, yra maždaug 20–30 metų, daugiausia dėl to, kad ligos metu padidėja nėštumo metu gimdymas. Šiuo atžvilgiu nėščių moterų kepenų ligos klinikinių požymių ir diagnozavimo problemos, jų valdymo taktika šiandien tebėra aktualios.

Fiziologiniai kepenų pokyčiai nėštumo metu

Paprastai nėštumo eiga nepažeidžia kepenų funkcinės būklės pažeidimo. Tačiau nėštumo metu kepenų funkciniai rezervai mobilizuojami, siekiant neutralizuoti vaisiaus gyvybės produktus ir suteikti jai plastikinę medžiagą. Daug hormonų, ypač estrogenų ir progesterono, gamyba žymiai padidėja. Atskirų rodiklių nukrypimai nuo normos turėtų būti laikomi padidėjusio metabolinio aktyvumo ir nėščios moters organizmo adaptacijos išraiška.

Nagrinėjant normalios nėštumo moteris, galima aptikti delnų ir vorų venų eritemą. Kepenys nėra apčiuopiamos. Trečiojo nėštumo trimeterio kraujo serumo biocheminis tyrimas atskleidžia nedidelį šarminės fosfatazės (ty placentos frakcijos), cholesterolio, trigliceridų aktyvumo padidėjimą. Tuo pačiu metu GGTP aktyvumas išlieka normaliame intervale. Tulžies rūgščių lygis yra šiek tiek padidėjęs. Bilirubino kiekis ir aminotransferazių aktyvumas palaikomi normaliomis ribomis. Sumažėja albumino, karbamido ir šlapimo rūgšties kiekis serume (1 lentelė). Kepenų funkcijos tyrimai normalizuojami po 2-6 savaičių po gimdymo. Kepenų biopsijos histologinis tyrimas normalaus nėštumo metu nenustato patologinių pokyčių.

Kepenų ligų klasifikacija nėščioms moterims

Praktiniu požiūriu patartina atskirti dvi grupes ligų, kurios nėščioms moterims sukelia kepenų funkcijos sutrikimą (2 lentelė):

1) pasireiškia tik nėštumo metu;

2) atsiranda už nėštumo.

Dažniausios nenormalios kepenų funkcijos priežastys nėščioms moterims yra virusinis hepatitas (42%), nėščių moterų cholestazė (21%), retesnės priežastys yra cholelitazė, nekontroliuojamas nėščių moterų vėmimas, preeklampsija ir HELLP sindromas.

Virusinis hepatitas

Klinikinė virusinės hepatito klasifikacija nėščioms moterims (Ukrainos sveikatos ministerijos įsakymas Nr. 676, 2004)

Išskiriamas virusinis hepatitas:

1. Virusinis hepatitas A.

2. Virusinis hepatitas B.

3. Virusinis hepatitas C.

4. Virusinis hepatitas E.

5. Virusinis hepatitas D.

6. Virusinis hepatitas G.

7. Virusinis hepatitas F.

B. Pagal klinikinių požymių sunkumą:

1. Asimptominės formos:

2. Manifestinė forma:

B. Pagal ciklinį srautą:

1. Ciklinė forma.

2. Aciklinė forma.

G. Pagal sunkumą:

2. Vidutiniškai sunkus.

4. Labai sunkus (pilnas).

1. Ūminė ir subakutinė kepenų distrofija (ūminė kepenų encefalopatija).

2. Funkcinės ir uždegiminės tulžies takų ir tulžies pūslės ligos.

3. Extrahepatiniai pažeidimai (imunokomplexinės ir autoimuninės ligos).

2. Likusieji patologijos požymiai (hepatomegalija ir hiperbilirubinemija, pailgėjęs sveikimas - asthenovegetative sindromas).

3. Lėtinis hepatitas.

4. Kepenų cirozė.

5. Pirminis kepenų vėžys (hepatoceliulinė karcinoma).

Ūminio ir lėtinio hepatito klasifikavimas pagal klinikinius, biocheminius ir histologinius kriterijus (Ukrainos sveikatos ministerijos įsakymas Nr. 676)

Veikimo laipsnis (nustatomas pagal uždegiminio ir nekrotinio proceso sunkumą):

a) minimalus (padidėjimas AlAT ne daugiau kaip 3 kartus);

b) vidutinio sunkumo (ALT padidėjimas nuo 3 iki 10 kartų);

c) ryškus (daugiau nei 10 kartų padidėjo AlAT).

Etapas (nustatomas pagal fibrozės plitimą ir kepenų cirozės atsiradimą):

1 - lengva periportalinė fibrozė;

2 - vidutinio sunkumo fibrozė su portopatine septa;

3 - ryški fibrozė su porto centrine septa;

4 - kepenų cirozė.

Diagnostikos formulavimo pavyzdžiai:

- Ūminis virusinis hepatitas B, didelis aktyvumas, sunkus kursas.

- Ūminis virusinis hepatitas Nei A, nei B, vidutinio sunkumo gelta, ciklinė eiga.

- Lėtinis virusinis hepatitas C (anti-HCV +, HCV-PHK +, 3a-genotipas), vidutinio aktyvumo, turintis žymią fibrozę (stadiją).

- Lėtinis virusinis hepatitas B, HBeAg teigiamas (HBsAg +, HBV DNR +), ryškus aktyvumo laipsnis.

Hepatito diagnozė nėštumo metu

Anamnezė (virusinis hepatitas B arba C arba D; profesiniai, cheminiai kenksmingi veiksniai; narkotikų apsinuodijimas; piktnaudžiavimas alkoholiu; subhepatinė cholestazė; medžiagų apykaitos sutrikimai ir pan.).

Klinikiniai kepenų ligos sindromai pateikti 1 lentelėje. 3

Laboratorinės vertės

Virusinio hepatito žymenys (4 lentelė):

1) A hepatitas - anti-HAV IgM - netgi vienintelis aptikimas yra absoliutus ligos požymis (jis pasireiškia 4–5 dienas prieš ligos simptomus aptinkant ir praėjus 6–8 mėnesiams);

- HBsAg (pagrindinis HBV infekcijos žymuo, aptiktas nuo 3-5 savaičių ligos, per 70-80 dienų);

- HBeAg (epidemiologinės rizikos žymeklis, aktyvi viruso replikacija ir transmisija iš motinos į vaisių; vaisiaus infekcijos rizika padidėja iki 90%);

- HBcAg (neaptinkamas kraujyje, tačiau gali būti antikūnų prieš jį - anti-HBcIgM ir HBcIgG, nurodant ūminio virusinio hepatito B (OVHV) etiologiją ir viruso vežimo perspektyvą, HBcorAg, HBxAg, anti-HBc IgM;

3) hepatitas C - anti-HCV IgM (lėtinio hepatito diagnostinė vertė);

- HBsAg (aktyvios virusinės replikacijos žymeklis ūminiame hepatitu);

- anti-HDV IgM (pasireiškia 10–15 ligos dieną ir trunka 2,5–3 mėnesius);

5) E-hepatitas - anti-HEV IgM.

PCR metodas (jei įmanoma):

- A hepatito - HAV RNR;

- hepatito B - HBV DNR;

- C hepatitas - HCV RNR;

- D hepatitas - HDV RNR;

- E hepatitas - HeV RNR.

HBV infekcijos metu išskiriama replikacijos ir integracijos fazė (5 lentelė).

HCV infekcijai būdingas pakaitinis latentinės fazės ir reaktyvacijos etapas.

HBeAg išnykimas ir anti-HBe identifikavimas, vadinamas serokonversija, rodo virusinės DNR įtraukimą (integraciją) į hepatocitų genomą, lydimą ligos paūmėjimą.

HbsAg buvimas kartu su anti-HBe IgG klase ir (arba) anti-HBc apibūdina hepatito B viruso integravimo į hepatocitų genomą fazę.

HDV sergančių pacientų serume yra delta antigeno žymenų (IgE ir IgM-anti-D, taip pat B infekcijos žymenys).

Serumo mėginiai HCV diagnozei dar nėra.

Biocheminiai virusinio hepatito rodikliai:

- timolio testas> 4 TV (nesikeičia su OVGV);

- didinti AlAT, kiek mažiau - AsAT;

- bilirubinas> 22 µmol / l, daugiausia dėl tiesioginio;

- leukopenija (galbūt leukocitozė), limfopenija, sumažėjusi ESR, trombocitopenija;

- šarminė fosfatazė> 5 TV;

- disproteinemija, albumino-globulino, albumino ir gama-globulino koeficientų mažinimas;

- skilimo produktų atsiradimas;

Atsižvelgiant į skirtingą požiūrį į vaistų pasirinkimą hepatito gydymui, reikia atsižvelgti į tam tikro biocheminio kepenų pažeidimo sindromo paplitimą.

Pagrindiniai biocheminiai sindromai CG

Citolizės sindromas (hepatocitų vientisumo pažeidimas)

1. Didinti AlAT, AsAT, aldolazės, glutamato dehidrogenazės, sorbitolio dehidrogenazės, ornitino karbamiltransferazės, laktato dehidrogenazės ir jo izofermentų LDH-4 ir LDH-5 aktyvumą.

2. Hiperbilirubinemija (bendra, tiesioginė frakcija).

3. Padidėjusi vitamino B12 ir geležies koncentracija serume.

Cholestazės sindromas (kepenų ląstelių tulžies funkcijos pažeidimas)

1. Cholestazės fermentų žymenų aktyvumo didinimas - šarminė fosfatazė, leucino aminopeptidazė, 5-nukleotidazė, g-glutamilo transpeptidazė.

2. Hipercholesterolemija, padidėjęs fosfolipidų, b-lipoproteinų, tulžies rūgščių kiekis.

3. Hiperbilirubinemija (bendra, tiesioginė frakcija).

Kepenų ląstelių nepakankamumo sindromas

1. Serumo sumažinimas:

- bendras baltymas ir ypač albuminas;

- kraujo krešėjimo faktoriai (II, V, VII), protrombinas;

- cholesterolio kiekis, padidėjęs cholinesterazės aktyvumas.

2. Sumažėjęs antipirino klirensas.

3. Pavėluotas bromoulfamino išsiskyrimas, tiesioginė hiperbilirubinemija.

4. Amoniako, fenolių, amino rūgščių kiekio didinimas.

Imunoinflammatorinis sindromas

1. G-globulino koncentracijos padidėjimas serume, dažnai su hiperproteinemija.

2. Baltymų ir nuosėdų mėginių pokyčiai (timolis, Veltmanas, sublimatas ir pan.).

3. Padidėjęs imunoglobulinų kiekis (IgG, IgM, IgA), nespecifinių antikūnų, antinukleáris (ANA), DNR, lygiųjų raumenų skaidulų (SMA), mitochondrijų, kepenų ir inkstų mikrosomų (anti-LKM-1) atsiradimas, skaičiaus ir jo pokyčių. limfocitų pogrupių (pagalbininkų, slopiklių) santykis.

Ultragarsiniai duomenys - lėtinio hepatito požymiai: židinis ar difuzinis kepenų audinio heterogeniškumas, formos, tankio ir pasiskirstymo pokyčiai, pastarųjų susilpnėjimas giliuose kepenų plotuose (fibrotinio parenchimos pakeitimo požymis). Kepenų ir blužnies kraujagyslių sistemos pokyčiai.

Nepageidaujamos hepatito prognozės požymiai:

- hemoraginių ir edematinių ascitinių sindromų buvimas;

- bendro bilirubino kiekio padidėjimas daugiau kaip 200 μl / l dėl netiesioginio;

- AlAT aktyvumo sumažėjimas iki normos, atsižvelgiant į apsinuodijimo padidėjimą ir bilirubino kiekio padidėjimą;

- reikšmingas bendro baltymų, albumino ir globulino santykio sumažėjimas < 1, альбумино-гамма-глобулинового коэффициента < 2,5;

- protrombino indekso Ј 50% ir fibrinogeno sumažėjimas.

Ūminio hepatito gydymas nėščioms moterims

Pagal PSO ir Europos kepenų tyrimo asociacijos rekomendacijas, hepatito virusais užsikrėtusios moterys, kurios nepasiekė cirozės stadijos, o kepenų proceso ir (arba) cholestazės požymių nėra, nėštumas nėra kontraindikuotinas.

NB! Aiškiai suprantama, kad AVHV kelia realią grėsmę moters, vaisiaus ir naujagimio gyvybei (Ukrainos sveikatos ministerijos įsakymas Nr. 676, 2004).

NB! Tačiau reikia nepamiršti, kad ūminis hepatitas yra abortų kontraindikacija bet kuriuo laikotarpiu.

1. Terapinis ir apsauginis režimas, išskyrus fizinį ir psichologinį stresą.

2. Dieta pagal 5a ir 5 lenteles, priklausomai nuo ligos laikotarpio, jo eigos sunkumo. Pacientui reikia skirti ne mažiau kaip 2000 kcal per dieną arba 8374 kJ per dieną: baltymus (1,5–2 g / kg kūno svorio per dieną), riebalus (0,8–1,8 g / kg kūno svorio per dieną), angliavandenius (4–5 g / kg kūno svorio per dieną). Pusė baltymų, gautų iš maisto, turi būti augalinės kilmės.

3. Specifinis virusinis hepatito gydymas nėštumo metu nėra atliekamas.

4. Detoksikacijos terapija nuodingiems metabolitams iš kraujo pašalinti, vandens ir elektrolito ir rūgšties-bazės balanso korekcijai:

4.1. Enterosorbentų paskirtis:

- enterosgel 1 st. (15 mg) prieš vartojant maistą ir vaistus 4 kartus per dieną;

- fitosterbentas, polipeptas, laktulozė (normase, duphalac), 30–60 ml 4 kartus per dieną.

4.2. Infuzinis gydymas: į veną vartojami gliukozės tirpalai, 0,9% natrio chlorido ir kiti kristaloidiniai tirpalai, atsižvelgiant į klinikinius ir laboratorinius rodiklius:

- gliukozės ir kalio insulino mišinys: 5% gliukozės tirpalas - 300–400 ml, 3% kalio chlorido tirpalo - 50–70 ml, insulinas - 6–8 U;

- aminorūgščių mišiniai (su sunkiu kursu) 2–3 kartus per savaitę, 500 ml, lėtai per 12 valandų, 7–10 infuzijų per kursą, pageidautina, atsižvelgiant į gliukozės-kalio-insulino mišinio įvedimą;

- jei reikia, 10% albumino tirpalo - 200 ml.

5. Fermentinė terapija skiriama tada, kai trūksta savo fermentų, kad sumažėtų virškinimo sistemos įtampa ir pagerėtų žarnynas. Naudojami daugiafaziai vaistai (žr. Lėtinio hepatito gydymą) tris kartus per dieną valgio metu.

6. Intensyviosios terapijos intensyviosios terapijos padalinio sąlygomis atliekama intensyvi terapija.

7. Atkūrimo laikotarpiu skiriami hepatoprotektoriai (žr. Lėtinio hepatito gydymą).

8. Vitamino terapija nėra nurodyta ūminiam virusiniam hepatitui.

9. Laboratorinė stebėsena atliekama atsižvelgiant į ligos sunkumą. Lengvas ir vidutinio sunkumo - 1 kartą per savaitę, sunkus - kasdien plečiamas kraujo kiekis, baltymų, cukraus, karbamido, kreatinino, transaminazių, bilirubino, elektrolitų, fibrinogeno, protrombino, protrombino indekso nustatymas. Šlapimo analizė kasdien.

Pradėjus dirbti, pacientas hospitalizuojamas stebėjimo skyriuje.

Gimimai veda per gimimo kanalą.

NB! Cezario pjūvis atliekamas tik akušerijos indikacijoms.

NB! Cezario pjūviai nesumažina hepatito perdavimo iš motinos į vaiką pavojaus.

Visiems naujagimiams, sergantiems HCV serume, serume nustatoma anti-HCV, kuri prasiskverbia per placentą. Neinfekuotiems vaikams antikūnai išnyksta pirmaisiais gyvenimo metais. Žindymas nedaro įtakos vaikų užsikrėtimo rizikai.

Prognozė motinai ir vaikui. HBsAg nešėjai dažniau aptinka placentos patologiją ir placentos nepakankamumą dėl nepakankamo mikrocirkuliacijos sistemos nėščioms moterims po HBV. Dažniau pasitaiko persileidimo, priešlaikinio gimdymo, amniono išsiskyrimo, gimdymo silpnumo, prenatalinio kraujavimo ir kraujavimo gimdymo metu grėsmės. Vaisiaus hipotrofijos, asfiksijos, išankstinio nėštumo padidėjimas, perinatalinio mirtingumo padidėjimas.

Didžiausia pasekmė, kad motinai yra HBV infekcija, yra infekcijos perdavimas vaikui. 85–90 proc. Atvejų tai lemia vaikų HBV plitimą, kuris yra dėl imuninės sistemos netobulumo. Ketvirtadalis užsikrėtusių naujagimių vystosi kepenų ląstelių karcinoma, fulminanti hepatitas arba kepenų cirozė.

Nėščios moters su lėtiniu hepatitu palaikymas

- diagnozės nustatymas kartu su gydytoju, gastroenterologu.

- Klausimo dėl nėštumo galimybės sprendimo. Lėtinio hepatito nėštumo (iki 12 savaičių) kontraindikacijos:

- ryškus uždegiminio ir nekrotinio proceso aktyvumas;

- ryški kepenų parenchimos fibrozė;

- Nėščios moters būklės įvertinimas (ambulatorinis stebėjimas arba gydymas stacionare).

- Laboratorinė kontrolė priklausomai nuo ligos sunkumo (biocheminė kraujo analizė ir pilnas kraujo tyrimas atliekamas kartą per savaitę).

Esant akušerinėms komplikacijoms (preeklampsijai, grėsmei dėl abortų, vaisiaus hipoksijai ir pan.) Arba ligos paūmėjimui, stacionarinis gydymas nurodomas patologijos skyriuje.

- Pristatymas atliekamas specializuotame ekstrageninės patologijos skyriuje.

- Gimimo priežastis yra gimimo kanalas.

- Cezario pjūviai atliekami akušerinės indikacijos, portalinės hipertenzijos atveju.

Pagrindinė grėsmė nėščioms moterims yra kraujavimas iš stemplės vėžio. Todėl, esant portalinei hipertenzijai, optimalus pristatymo metodas yra cezario pjūvio 38 nėštumo savaitės metu.

Lėtinio hepatito gydymas nėščioms moterims

1. Mitybos numeris 5

Mityba turėtų būti subalansuota, visapusiška, kuo ekologiškesnė ir pakankamas vitaminų bei mikroelementų kiekis.

Kokybinė dienos raciono sudėtis:

b) angliavandeniai - 400–500 g;

d) bendras kalorijų kiekis - 2800–3500 kcal per dieną;

e) gyvūninės kilmės riebalai, cholesterolio turintys maisto produktai (kietieji sūriai, šalutiniai produktai ir kt.) neįtraukti.

2. Specifinis lėtinio hepatito gydymas.

2.1. Antivirusinis gydymas.

NB! Nėštumo metu antivirusinis gydymas nevyksta.

2.1.2. Interferono induktoriai.

Pažymėtina, kad antivirusinis gydymas skirtas jaunoms vaisingo amžiaus moterims, sergančioms lėtine virusine etiologija, turinčia aktyvumo požymių, ir turėtų būti atliekamas prieš pradedant nėštumą. Nėštumo metu, atsižvelgiant į alfa interferono antiproliferacinį poveikį, antivirusinis gydymas nerekomenduojamas.

2.1.3. Sintetiniai antivirusiniai vaistai.

Vartojant CVH, geriamųjų nukleozidų analogų naudojimas yra perspektyvus. Nukleozido analogai yra HBV DNR polimerazės inhibitoriai. Efektyviausias vaistas šioje grupėje su gana saugiu HBV šalutinio poveikio profiliu yra lamivudinas (zeffix). Lamivudin veiksmingai mažina HBV reprodukciją.

Pasak Rusijos autorių, 2008 m., Vertinant HBV vertikalią transmisiją, nuo 28-osios savaitės tris kartus įvedamas specifinis imunoglobulinas prieš hepatitą B HBeAg (+) ir HBsAg (+). nėštumo. Tačiau didelės motinos HBV DNR koncentracijos serume (daugiau kaip 108 kopijos / ml) žymiai padidina vaisiaus gimdos infekcijos riziką ir sumažina imunoprofilaktikos veiksmingumą, todėl antivirusinis gydymas vis dar leidžiamas: vėlyvojo nėštumo metu moterys, turinčios didelę HBV DNR koncentraciją lamivudino vartojimą. Vaistas yra ypač veiksmingas moterims HBsAg (+) ir HBeAg (+). Vaisto veiksmingumą ir saugumą patvirtina daugelis tyrimų. Kartu vartojant lamivudiną ir imunoglobuliną, sumažėja viremija ir padidinamas pasyvaus imunizacijos efektyvumas HBeAg (+) moterims.

- Lamivudinas (zeffiksas) - 100 mg, 1 t 1 p / parą.

2.2. Imunosupresinis gydymas.

Imunosupresantų vartojimas yra pagrindinis autoimuninio lėtinio hepatito (AHG) gydymo metodas. Tačiau pacientas turi būti atidžiai ištirtas, apibrėžiant visus galimus virusinės CG žymenis. Imunosupresantų skyrimas virusinėms ligoms sukelia organizmo imuninio atsako slopinimą ir viruso replikacijos padidėjimą, t.y. ligos progresavimą. Tačiau gliukokortikosteroidų (GCS) vartojimas sumažina citolizės sindromo sunkumą. Virusinio lėtinio hepatito C atveju kortikosteroidų vartojimas galimas tik esant sunkiam ligos eigui ir histologiškai tiriant tiltus arba daugiasluoksnę hepatocitų nekrozę.

Jei viruso lėtinis hepatitas C mažai ir vidutiniškai veikia, citostatinio gydymo vartoti draudžiama.

2.2.1. Gliukokortikosteroidai (prednizonas, metilprednizolonas (metipred, medrol)):

- Prednizolonas 20–40 mg per parą (metilprednizolonas 16–32 mg per parą) 2 savaites ar ilgiau (iki 3 mėnesių);

- kai pasiekiamas teigiamas poveikis, dozė palaipsniui mažinama iki 10–15 mg prednizono paros, 8–12 mg metilprednizolono per parą.

3. Nespecifinis lėtinio hepatito gydymas.

3.1. Metabolinė, vitamino terapija ir antioksidantas.

Svarbi lėtinio hepatito progresavimo vieta yra laisvųjų radikalų oksidacijos procesų stiprinimas ir, kaip jo komponentas, biologinių membranų lipidų peroksidacija.

Sudėtingoje lėtinio hepatito terapijoje patartina naudoti šiuos vaistus:

- subalansuoti multivitaminų-mineraliniai kompleksai (duovit, undevit, oligovit, pregnavit ir kt.) - 1–2 tonos 2 p / parą.

- kapsulės (100 mg): 2 kapsulės. 2 r / diena 1 mėnuo;

- 1,0 ml (300 mg) per parą 1 m per dieną 1 mėn.

- piridokso fosfatas, kokarboksilazė, lipo rūgštis, lipostabilis, riboksinas ir kt.

3.2. Hepatoprotekcinis gydymas.

Hepatoprotektoriai, skirti lėtiniam hepatitui gydyti, naudojami su mažu proceso aktyvumu. Esant vidutinio sunkumo ir sunkiam aktyvumui, reikia vartoti atsargiai, nes jie gali prisidėti prie cholestazės pagerėjimo ar atsiradimo. Gydymo kursas yra 1 mėnuo. Jei reikia, gydymą galima pratęsti iki 2-3 mėnesių.

- „Essentiale forte“. Kolestazė nerekomenduojama:

- 2 kepurės. 2–3 p / d 2,5–3 mėnesiai;

- rr 5,0 ml, 2-4 amp. IV autologinis kraujas arba 5% gliukozė (1: 1).

- Ademetioninas (Heptral). Jis rekomenduojamas cholestazei.

- 1 t (400 mg) 2–4 r / parą iki 4 savaičių;

- 1 buteliukas (400 mg) v / m, / į 1-2 p / parą, № 10-30 (su sunkiu CG kursu).

- „Legalon“. (70 mg), 1 kapsulė. 3 r / dieną.

- Kars - kepurės. (35 mg), 2 kepurės. 3 r / dieną.

- Silibor - dragee (40 mg), 3-4 kiti, 3 p / parą.

- Simepar (silimarinas 70 mg + vitaminas B) - 1 kepurė. 3 r / dieną.

- Hepabenas - 1 kepurė. 3 r / d po valgio.

- Glutarginas - į / į 50 ml (10 amp.) 2 p / parą 150-250 ml nat. p-ra (60–70 lašų / min.), tada 0,25–3 t, 3 kartus per dieną 20 dienų, nepriklausomai nuo valgio. Sunkiais atvejais dozę galima padvigubinti.

3.3. Dysbiozės gydymas.

Kai CG, kaip taisyklė, pastebima I-II laipsnio disbakteriozė, kurioje nurodomas eubiotikų ir (arba) normalių žarnyno bakterijų metabolinių produktų vartojimas:

- Bifidumbacterin, colibacterin, bificol - 5-10 dozių per dieną;

- Lactobacterin - 3 dozės;

- baktisubtil - 1–2 kepurės. 3 kartus per dieną;

- Linex - 1-2 dangteliai. 3 kartus per dieną;

- Hilak - 40–60 dangtelis. 3 kartus per dieną;

- simbiteris - 1 dozė per dieną valgio metu arba po jo.

3.4. Detoksikacijos terapija.

Norint sumažinti apsinuodijimą lėtiniu C hepatitu, minimaliai ir vidutiniškai reikia skirti:

- enterosgel - 1 valgomasis šaukštas. (15 g) prieš valgį ir vaistus 4 p per parą;

- fitosterbentas, polipeptas; laktulozė (normase, duphalac) 30–50 ml 2-3 p / parą;

2. Pacientams, sergantiems lėtiniu aktyvumu, turinčiu sunkų ir sunkų kursą, nurodomas infuzinis gydymas (10% albumino - 200 ml; gliukozės ir kalio insulino mišinys: 5% gliukozės tirpalas - 300-400 ml, 3% kalio chlorido tirpalas - 50-70 ml, insulinas - 6–8 U, 5% gliukozės p-rumos arba 0,9% NaCl p-rumo, vartojant 0,5–1,5 l per parą su vitaminais, elektrolitais).

3.5. Pakaitinio fermento terapija.

Dėl virškinimo sutrikimų koregavimo priskiriami virškinimo fermentai, kuriuose nėra tulžies rūgščių:

- pankreatinas; mezim forte; polizimas; pepsino-pankreolano - 2 tonos 4 p / parą.

- Creon 1 kepurės. (10 tūkst. Vienetų) 4 p / parą.

4. Fitoterapija, geriamojo mineralinio vandens naudojimas.

Geriamasis mineralinis vanduo naudojamas su mažu aktyvumu ir švelniu CG. Naudojami mažo (iki 5 g / l) ir vidutinio mineralizacijos (5–15 g / l) mineraliniai vandenys, kuriuose yra bikarbonato, sulfatų, magnio, chloro, kalcio. Kepenų ir tulžies pūslės ligoms naudojami mineraliniai vandenys: „Essentuki“ Nr. 4 ir Nr. 17, „Slavyanovskaya“, „Smirnovskaya“, „Arshan“, „Arzni“, „Jermuk“, „Borzhomi“, „Java“, „Ist- Su ”,„ Izhevskaya “,„ Darasun “,„ Krainskaya “,„ Karmadon “,„ Sernovodskaya “,„ Sairme “,„ Truskavetskaya “,„ Polyana Kvasova “ir jų identiški mineraliniai vandenys. Vanduo yra kaitinamas iki 40–50 ° C vandens vonioje ir 200–250 g 3 kartus per dieną per mėnesį.

Dažnai vartojama CG, beržo, bruknių, medvilnės, vaivorykštės, jonažolės, medetkų, kukurūzų, kiaulpienės, šalavijų, raugių, saldymedžio ir kt. Fitoterapija. Žolinis vaistas tęsiamas iki 1 metų, 5–6 mėnesių intervalais. Vėliau anti-recidyvas gydomas pavasarį ir rudenį. Kai CG gali būti rekomenduojami tokie mokesčiai (AA Krylov):

- Nemirtingųjų žiedų, knotweed žolių, dilgėlių lapų, raudonųjų žandikaulių, 2 dalių, beržų lapų, jonažolės žolės, smilkalų žievės 1 dalyje. 5 g mišinio užvirinama 300 ml verdančio vandens, virinama 5 minutes, užpilama 4–5 val. Šiltoje vietoje (termose), išgręžta, paimkite 100 ml 3 kartus per dieną prieš valgį.

- Ramunėlių gėlės, saldymedžio šaknys, kukurūzų stigmos 2 dalyse, mėtų lapai, jonažolės žolė 1 dalyje. Paruošimo ir naudojimo metodas yra tas pats.

- Cikorijos šaknys, žolė, krienai ir kraujažolės, skrajutės ir medetkų gėlės 1 dalyje. Paruošimo ir naudojimo metodas yra tas pats.

- saldymedžio šaknys, ugniažolės ir raudonmedžio žolės 1 dalyje, ramunėlių gėlės, mėtų lapai 2 dalyse. Preparato metodas yra tas pats. Prieš valgį vartokite 200 ml 1-2 kartus per parą. Rekomenduojama vartoti kolitą.

- Kiaulpienės šaknys 2 dalys, lapai trifolio, žolės arklio ir 1 dalies serijos. 5 g mišinio pilamas su stikline šalto vandens, infuzuojama 10 valandų, virinama 10 minučių, suspaudžiama. Prieš valgį vartokite 50-100 ml 3 kartus per dieną.

- Ramunėlių ir medetkų gėlės, mėtų lapai 2 dalyse, tricolor violetinė žolė 1 dalis. Paruošimo ir naudojimo metodai yra tokie patys.

Lėtinio hepatito pacientų valdymo algoritmas (2004 m. Ukrainos sveikatos ministerijos įsakymas Nr. 676) (3 priedas).

Po gimdymo: dieta Nr. 5, šlapimo analizė kartą per 3 dienas, kraujo biochemija (baltymai, transaminazės, timolio mėginys, šarminė fosfatazė, protrombinas), terapeuto stebėjimas.

Nėščia cholestazė

Patofiziologija. Pernelyg didelis lytinių hormonų kiekis, kurį vaisiaus pluošto kompleksas gamina nėštumo metu, skatina tulžies susidarymą ir tuo pačiu metu slopina tulžies ekskreciją.

Rizikos veiksniai: VPHB šeimos istorija arba jos vystymosi indikacija vartojant geriamuosius kontraceptikus.

Diagnozė:

- Liga dažnai išsivysto 36-40 savaičių nėštumo metu.

- Visuotinis sunkus niežulys, ypač naktį.

- Lengvas arba vidutinio sunkumo gelta (ne nuolatinis simptomas).

- Steatorėja - dažnas simptomas, kurio sunkumas atitinka cholestazės laipsnį.

Laboratoriniai duomenys:

- Padidinkite tiesioginio bilirubino kiekį (2–5 kartus).

- Padidėjęs šarminės fosfatazės aktyvumas dėl kepenų frakcijos (7–10 kartų).

- Lengvas AlAT ir AsAT aktyvumo padidėjimas (4 kartus).

- Padidėjęs protrombino laikas.

- Cholio, chenodezoksicholio ir kitų tulžies rūgščių kiekio padidėjimas (iki 10–100 kartų).

Gydant cholestazę nėščioms moterims:

1. Ursodezoksicholio rūgšties preparatai (Ursofalk, Ursosan) 10-15 mg / kg per dieną, suskirstyti į tris dozes.

2. Siekiant sumažinti tulžies rūgščių kiekį serume su sunkia ligos eiga, vartojamas vaistas Heptral (S-adenozil-metioninas), kuris iš pradžių vartojamas 5–10 ml parenteraliai (400–800 mg) ir po to 400–800 mg 2 kartus per dieną (vartojamas III nėštumo trimestre).

3. Deksametazonas slopina estrogeno gamybą placentoje, dalyvaujančioje cholestazės patogenezėje, skiriamas 7 dienų deksametazono kursas, skiriant 12 mg dozę.

4. H1 blokatorių ir raminamųjų preparatų paskyrimas yra neveiksmingas (fenobarbitalis 15–30 mg per burną 3-4 kartus per dieną), tačiau jie naudojami niežulio simptomams mažinti.

5. Vitaminas K preparatai injekcijoms po gimdymo kraujodaros prevencijai dėl sumažinto vitamino K absorbcijos

Motinos prognozei būdingas pogimdyminio kraujavimo ir šlapimo takų infekcijų dažnis. Kartojant nėštumą, padidėja tulžies akmenų rizika. Prognozė vaisiui - didelė tikimybė:

- priešlaikinis gimimas - 60%;

- vaisiaus vystymosi vėlavimai;

- naujagimių kvėpavimo sutrikimo sindromas - 35%.

Ūminės riebalinės kepenys

Retai pastebima liga, kuri išsivysto vėlyvose nėštumo stadijose ir kuriai būdinga difuzinė riebalinė kepenų parenchimos transformacija be uždegimo ir nekrozės, dėl didelio mirtingumo dėl kepenų nepakankamumo. Paprastai atsiranda per 34–36 savaites. nėštumo.

Rizikos veiksniai: daugialypis, daugiavaisis nėštumas ir vyrų vaisiai.

Klinikinis vaizdas:

- gelta (daugiau nei 90% atvejų);

- pykinimas ir vėmimas, skausmas epigastrijoje arba dešinėje hipochondrijoje (40–60%);

- preeklampsijos simptomai: hipertenzija, proteinurija ir edema (50%);

- galvos skausmas (10%);

Ūmus riebalų kepenų distrofija (ORD) 3 kartus dažniau atsiranda nėštumo metu vyriškam vaisiui, 30–60% atvejų ji derinama su preeklampsija ir 9–25% daugiavaisio nėštumo metu.

Pagrindinė ORC komplikacija yra ūminis kepenų ir inkstų nepakankamumas, dažnai labai sunkus.

Laboratoriniai tyrimai:

- Leukocitozė (iki 20–30 ґ 109 / l).

- padidėjęs AlAT, AsAT serumo aktyvumas 3-10 kartų.

- Padidėjęs šarminės fosfatazės serumo aktyvumas 5-10 kartų.

- Bilirubino koncentracijos serume padidėjimas 15–20 kartų.

- Hipoglikemija (dažnai lieka nepripažinta).

- Sumažintos aminorūgštys serume.

- Padidėjęs PV (kartais daugiau kaip 25 s).

Gydymas: specifinis gydymas RPD nėra sukurtas. Pasirinkimo priemonė išlieka iš karto po diagnozės ir palaikomojo gydymo nedelsiant (pageidautina cezario pjūvio). Prieš gimdymą ir po gimdymo stebimas trombocitų skaičius, PV, APTT ir glikemija. Jei reikia, atlikite šiuos rodiklius: gliukozės, šviežios šaldytos plazmos tirpalas, trombocitų masė švirkščiama į veną. Dėl konservatyvių priemonių neveiksmingumo ir FPI progresavimo sprendžia kepenų transplantacijos klausimą.

Motinos ir vaisiaus prognozė yra nepalanki: gimdyvių mirtingumas yra 50% (nedelsiant pristatant - 15%), kūdikių mirtingumas - 50% (nedelsiant - 36%).

Moterims, kurios išgyveno po ORR, po gimdymo kepenų funkcija greitai pagerėja, o ateityje kepenų ligos požymių nėra. Vėlesnis nėštumas paprastai prasideda be komplikacijų.

HELLP sindromas

Retas preeklampsijos variantas (specialus sunkaus preeklampsijos variantas), kurio pavadinimas susideda iš pirmųjų pagrindinių klinikinių požymių raidžių: hemolizė - hemolizė, padidėjęs kepenų fermentų aktyvumas - padidėjęs kepenų fermentų aktyvumas, mažos platelės - sumažėja trombocitų skaičius.

Rizikos veiksniai: viršutinė ir apatinė nėštumo amžiaus, pirmojo nėštumo, daugiavaisio nėštumo, polihidramniono, pre-eklampsijos, cukrinio diabeto, arterinės hipertenzijos amžiaus ribos.

Pagrindiniai HELLP sindromo vystymosi etapai yra endotelio pažeidimo autoimuninis mechanizmas, hipovolemija su kraujo sustorėjimu ir mikrotrombo susidarymas, po to fibrinolizė.

Ankstyvieji klinikiniai simptomai yra skausmas dešinėje hipochondrijoje, kepenų padidėjimas, pykinimas ir vėmimas. Padidėja slėgis, edema ir proteinurija.

Laboratorinių tyrimų metu nustatyta mikroangiopatologinė hemolizinė anemija, trombocitopenija, laktato dehidrogenazės aktyvumo padidėjimas, ALT / AsAT santykis yra apie 0,55.

Gydymas: vienintelis veiksmingas būdas yra greitas pristatymas.

Motinos prognozė siejama su mirtingumo padidėjimu (apie 1% specializuotuose centruose). Eklampsijos atsiradimo rizika kitoje nėštumo metu yra 43%. Dėl vaisiaus: mažas gimimo svoris ir atsilikimas.

Kepenų cirozė

Nėštumas pacientams, sergantiems ciroze, labai retai atsiranda dėl sutrikusio reprodukcinės funkcijos.

Sunkiausia tokių pacientų problema yra stemplės varikozinių venų buvimas, sukelia didelę riziką motinos gyvybei. Nėštumo metu padidėja kraujavimo iš stemplės venų rizika, kuri yra susijusi su padidėjusiu spaudimu portale, taip pat dėl ​​dažnos refliuksinio ezofagito atsiradimo nėščioms moterims. Kraujavimas dažniau pasireiškia per antrąjį ar ankstesnį trečiąjį nėštumo trimestrą, kuris yra susijęs su tuo, kas vyksta per šį nėštumo laikotarpį (28–32 savaitės), didžiausias kraujo apytakos padidėjimas.

Prieš pradedant gydymą kepenų ciroze, reikia atlikti išsamų galimo nėštumo rizikos vertinimą. Pacientai turi gauti patarimų dėl kontracepcijos. Jei reikia, prieš nėštumą reikia atlikti chirurginį porų hipertenzijos koregavimą. Nėščios moterys, turinčios didelę kraujavimo iš stemplės venų riziką, turėtų būti siūlomos ankstyvosiose stadijose (iki 12 savaičių). Vėlesniuose nėštumo etapuose tokių pacientų nutraukimo rizika laikoma nepagrįsta. Tokių pacientų sprendimai dėl gimdymo taktikos yra prieštaringi. Dauguma autorių mano, kad makšties pristatymas nepadidina kraujavimo pavojaus. Ilgai trunkant gimdymui rekomenduojama išvesties akušerio žnyplėmis.

Prognozė. Motinų mirtingumo dažnis padidėja iki 10,5%, o 2/3 atvejų jį sukelia kraujavimas iš stemplės varicijų ir 1/3 atvejų - kepenų nepakankamumas. Bendrieji mirtingumo rodikliai nesiskiria nuo nėščių moterų, sergančių ciroze.

Spontaninių abortų skaičius gerokai padidėjo - iki 17%, priešlaikinis gimdymas - iki 21%. Perinatalinis mirtingumas siekia 20%. Gydymo po gimdymo rizika yra 24%.

Išvada

Taigi ūmios ir lėtinės kepenų ligos moterims, turinčioms vaisingo amžiaus, gali kelti pavojų ne tik jos sveikatai, bet ir jos palikuonių sveikatai, ypač svarbu nustatyti laiku nustatytą pacientų diagnozę ir gydymą.

- Nėštumas tokioms moterims turėtų būti planuojamas.

- Jei nėštumo metu yra kepenų ligos požymių, pirmiausia turite pašalinti jos virusinį pobūdį.

- Labai svarbu laiku pripažinti tik nėštumo metu atsirandančias kepenų ligas, nes tokiu atveju būtinos planuojamos gydymo priemonės, o kai kuriose iš jų - skubus.

Literatūra

1. 2008 m. Kompendiumas - narkotikai [Tekstas] / Red. V.N. Kovalenko, A.P. Viktorovas. - K: Morion, 2008. - 2270 p.

2. Gritsko V.S., Sopko N.I., Mayilo S.F. Nėščiųjų nėštumo cholestazė // Medus. moterų sveikatos aspektus. - 2007 m. - p.

3. Kuzmin V.N. Klinikinio gydymo ir naujų virusinio hepatito B gydymo nėščioms moterims aspektai // Vopr. ginekologija, akušerija ir perinatologija. - 2008. - V. 7, № 2. - P. 86-91.

4. Mayer K.-P. Hepatitas ir hepatito poveikis: trans. su juo. - M. Geotar medicina, 2000 - 423 p.

5. Vedennya vіnyh іz gosmrim ir chroninis v_rusnymi hepatitas // Ukrainos sveikatos ministerijos įgaliojimas Nr. 676 (Apie akušerijos ir geologinio papildymo klinikinių protokolų sukietinimą). - K., 2004.

6. Shechtman M.M. Ūminio virusinio hepatito ir nėštumo klinikiniai ir imunologiniai variantai // Praktinių gydytojų leidinys. Ginekologija. - 2004 m., 6, Nr. 1, p. 16-21.

7. Shifman E.M. Preeklampsija, eklampsija, HELLP sindromas. - Petrozavodskas: „IntelTech“, 2003. - 429 p.

8. Bacq Y. B hepatitas ir nėštumas // Gastroenterolis. Clin. Biol. - 2008. - № 32. - P. 9-12.

9. Chen H., Yuan L., Tan J. et al. Sunkios kepenų ligos nėštumo metu // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2008 m. 101 (3). - P. 277-80.

10. Clenney, T.L., Viera A.J. HELLP (hemolizė, padidėjęs kepenų fermentų kiekis, mažas trombocitų) sindromas kortikosteroidai // BMJ. - 2004. Nr. 329. - P. 270-272.

11. Hay J.E. Kepenų liga nėštumo metu // Hepatologija. - 2008. - № 47 (3). - R. 1067-1076.

12. Amerikos reprodukcinės medicinos draugijos hepatitas ir reprodukcijos / praktikos komitetas // Fertil. Sterilus. - 2008. - № 90. - P. 226-235.

13. Hung J.H., Chu C.J., Sung P.L. et al. Lamivudino gydymas lėtiniu hepatitu B su ūminiu paūmėjimu nėštumo metu // J. Chin. Med. Doc. - 2008. - № 71 (3). - P. 155-158.

14. Lammert F., Marschall H.U., Glantz A. Intrahepatinė nėštumo cholestazė: molekulinė patogenezė, diagnozė ir valdymas // J. Hepatol. - 2000. - № 33. - P. 1012-1021.

15. Panther E., Blum H.E. Kepenų ligos nėštumo metu // Dtsch. Med. Wochenschr. - 2008. - № 133 (44). - P. 2283-2287.

16. Su G.L. Nėštumas ir kepenų liga // Curr. Gastroenterolis. Rep. - 2008. - № 10 (1). - R. 15-21.

17. Tan J., Surti B., Saab S. Nėštumas ir cirozė // Kepenų transpl. - 2008. - № 14 (8). - R. 1081-1091.