Nealkoholinė riebalų kepenų liga. Riebalinė hepatosis (kepenų steatozė) nealkoholinis steatohepatitas.
„Slide 6“ iš pristatymo „Diferencinė kepenų pažeidimo priežasčių diagnozė vaikams“
Matmenys: 720 x 540 taškų, formatas:.jpg. Norėdami atsisiųsti skaidrią, kad galėtumėte jį naudoti pamokoje, spustelėkite dešinį pelės klavišą ir spustelėkite „Išsaugoti vaizdą kaip. ". Atsisiųskite visą prezentaciją „Diferencinė kepenų pažeidimo priežasčių diagnozė vaikams.
Širdies liga
"Širdies liga" - širdies ir kraujagyslių ligų prevencija. Moterų širdies ligų eigos bruožai. Nutukimas, stresas ir hipodinamija. Lipidai ir cholesterolis. Hipertenzija ir diabetas. Klasikiniai širdies priepuolio simptomai. Hipertenzijos nustatymo dažnis skirtingose amžiaus ir lyties grupėse. Dieta, gera širdžiai.
"Radiologija" - kardiomiopatijos klasifikacija. Širdies navikai. Kardiomiopatijos radiologinė diagnozė. Neuždegiminės kilmės kaupimasis perikardo maišelyje - su hemodinaminiais sutrikimais ir bendra edema (hidroperikardija) - su kraujavimu (hidroperikumu) - su fistule, plyšimu, medicinine manipuliacija (pneumo, chiloperikardija).
"Įgimta širdies liga" - širdies glikozidai. Slaugos intervencija. Širdies anatomija plaučių stenozėje. Vaikų, sergančių CHD, rizikos grupės. Klinikoje atidarytas „Batallova“ ortakis. Širdies susidarymas vyksta 2-8 nėštumo savaites. Diagnozė Klinika DMPP. Gydymas. Kalio preparatai. Normalios kraujotakos schema.
"Pirmoji pagalba širdies sustojimui" - Netiesioginis širdies masažas. Pirmoji pagalba širdies sustojimui. Dirbtinė plaučių ventiliacija. Dirbtinio kvėpavimo atlikimo taisyklės. Kraujo spaudimas Seminaras. Palm Pagrindiniai mirties etapai. Kas atsitinka su širdimi masažo metu. Netiesioginio širdies masažo ir mechaninės ventiliacijos derinys. Staigios širdies veiklos nutraukimo priežastys.
„Širdies ligų profilaktika“ - daugeliui skaitytojų. Kokie yra ligos simptomai? Knygoje pateikiama išsami informacija apie širdies ir kraujagyslių sistemos anatomiją ir fiziologiją. Ar įmanoma grąžinti sveikatą be vaistų? Kviečiame susipažinti su literatūra apie šią temą valstybinėje institucijoje "Respublikinė mokslinė medicinos biblioteka".
"Kardiopulmoninis gaivinimas" - skilvelių virpėjimas. Minutės vėlavimas atliekant defibriliavimą. Netiesioginis širdies masažas. Paciento būklės stebėjimo metodai. Gaivinimas. Nepriklausomo kraujotakos buvimo įvertinimas. Pagalba tampa kairėn arba dešinėn. Gyvybės palaikymo veikla. Klinikinis vaizdas. Ūminio kvėpavimo nepakankamumo etiologija.
Iš viso temoje „Širdies ligos“ 9 pristatymai
Nealkoholinė riebalinė kepenų liga ir nealkoholinis steatohepatitas A
Nealkoholinė riebalinė kepenų liga ir nealkoholinis steatohepatitas AO Buyeverov Pirma MGMU. I.M. Sechenovas
Klinikinis pavyzdys § Moteris 47 l., buhalteris § Nepateikia jokių skundų § BMI 31 kg / m 2 § Lengvas kursas 2 tipo diabetas nuo 2005 m. § Tyrimo metu prieš ginekologinę operaciją ALT padidėjo iki 67 vienetų / l, AST iki 55 vienetų / l (0 -40 norma) vienetai / l) § Alkoholis sunaudojamas ne daugiau kaip 1–2 kartus per mėnesį. Ag, anti-HCV Neg. § Ultragarso difuziniai kepenų pokyčiai.
NAFLD į ICD-10 K K 76. 0 Riebalinis kepenų degeneravimas, neklasifikuojamas kitur
Idėjų evoliucija apie NASH § Pirmasis aprašymas - Ludwig et al. (1980) § Histologiniai pokyčiai, panašūs į alkoholinio hepatito modelį be alkoholio vartojantiems pacientams § Dažnis (pagal biopsiją) - 7-9% pacientų, sergančių kepenų patologija § Vienas iš „kriptogeninės“ cirozės priežasčių § 10% kepenų persodinimo priežastis 2013 m. JAV diena
NAFLD epidemiologija § Visuomenėje - NAFLD - 20% - NASH - 3% § Pacientams, sergantiems nutukimu - 75% § Pacientams, sergantiems sergant nutukimu - NAFLD
100% - NASH - 25 -75% § Pacientams, sergantiems 2 - 50 - 75% § 6, 3% vyrų ir 2, 6% moterų, sergančių cukriniu diabetu-2, miršta nuo kepenų cirozės NASH § HCC dažnio ↑ 2 rezultatuose -3 kartus Bugianesi 2009 Utzschneider, Kahn 2006; Qureshi, Abrams 2007
Steatozės ir steatohepatito dažnis pacientams, sergantiems 2 tipo diabetu Erbey JR, Silberman C Lydick E. American Journal of Medicine, 2000, 109
Antrinė NASH (pagrindinės diagnozės dekodavimas) § Vaistai (GCS, estrogenai, tamoksifenas, tetraciklinas, NVNU, amiodaronas, nifedipinas, diltiazemas ir kt.) Malabsorbcijos sindromas (ileojunal shunt, plonosios žarnos rezekcija ir tt) t Ilgalaikė parenterinė mityba (ypač nesubalansuota riebaluose ir angliavandeniuose) § Pernelyg didelis bakterijų augimo sindromas § Abetalipoproteinemija § Lipodistrofija § Weberio-krikščionių liga.
Papildymas prie NAFLD etiologijos § Daugelis pacientų (10–40 proc.) Negali nustatyti akivaizdžių rizikos veiksnių. · Heterozigotiniai C 282 Y nešėjai yra labiau paplitę nei populiacijoje (ar ji susijusi su paveldima hemochromatoze?)
Riebalų rūgščių metabolizmas hepatocituose LCD oksidacijos sintezė, Krebso ciklas CO 2 trigliceridų surinkimas O2 - NAD, FAD O 2 NADH, FADH 2 Matrica VLDL e- O 2 ADP Intermembraninė erdvė H 2 O ATP
Dviejų hitų teorija (du hitų teorijos) § Pirmasis streikas - steatozė § Antrasis streikas - steatohepatitas O. Jamesas, C. Diena 1998
Pagrindinės kepenų steatozės patogenezės sąsajos („pirmasis streikas“) § Padidinti riebalų rūgščių srautą į hepatocitus § Riebalų rūgščių oksidacijos mitochondrijose sutrikimas
Kepenų steatoze paplitimas 95% 76% 46% 16% Dionysos tyrimas, 1994 m
Atsparumas insulinui ir NAFLD adipocitų TNF-2 citokinai (TNF-, IL 6) chemokinai (MCP 1) Augimo faktoriai (TGF B 1, CSF 1) prokoaguliantai (PAI 1) FLC rezistinas Adiponektinas Leptinas i NOS ir kitas GLA
Riebalinio audinio transformacija nutukime Kūno svoris Nutukimo norma Adipocitų kraujagyslių makrofagas Adiponektino leptinas Rezistinas adipocitai apoptozėje "Dialogas" TNFα, IL-6, CCL 2 Makrofago derva IL-1β
Atherogeninė dislipidemija ir kepenys Padidėjęs FFA pristatymas Skeleto raumenys Periferinė IR: sumažėjęs FFA panaudojimas ir lipolizė Kepenys Padidėjęs FFA tiekimas Padidėjęs VLDL kiekis Riebalinis audinys Laivų diabetas ir CV sistema, NestoLibby 63 skyrius, Širdies liga, 2001 m.
Lipidų peroksidacija („antrasis streikas“) N Aktyvios deguonies formos susidaro: 1) mikrosomose (CYP 2 E 1 indukcija) 2) mitochondrijose Reikėtų prisiminti, kad: daugumai pacientų steatoze tebėra steatozė. uždegimas paprastai vyksta tuo pačiu metu § Ø „Daugialypio lygiagrečiojo poveikio“ teorija, įskaitant hepatokinų (fetuino A, SHBP, selenoproteino P), dalyvaujančių centrinės ir periferinės insulino atsparumo patogenezėje, taip pat „Mazza 2012“ uždegimą.
Reaktyviųjų deguonies rūšių „žalingas ratas“ DNR pažeidimas mitochondrijose oksidacinio fosforilinimo ROS pažeidimas
Reaktyviosios deguonies rūšys ir kepenų pažeidimas ROS tiesioginis citotoksiškumas GN GN A, E hepatocitų mirtis TN TG F F, TAIP M HE G E, ir GN reakcija A MD nnye IMM FLOW korpuso Mallory HEP fibrozė TGF sekrecija citokinų Fas ekspresija. L Fas tarpininkaujanti PMC 8 IL- infiltracijos apoptozė
25 § "src =" http://present5.com/presentation/73041339_427220956/image-19.jpg "alt =" Klinikinis vaizdas (1) § Seksualiniai skirtumai yra nedideli § Kūno masės indeksas paprastai yra> 25 § "/> Klinikinis vaizdas ( 1) § Seksualiniai skirtumai yra nereikšmingi § Kūno masės indeksas paprastai yra> 25 § 25–75% turi 2 tipo cukrinį diabetą § Vidutinis amžius diagnozės metu yra 50 metų § Įprasta priežastis, dėl kurios kreiptis į gydytoją, yra diabetas, IHD, hipertenzija, hipotirozė, chelelitizė, galimas jaunų pacientų vystymasis be rizikos veiksnių.
Klinikinis vaizdas (2) § Klinikiniai simptomai nėra 50100 proc. § Asteninis sindromas § Pilvo diskomfortas, sunkumas ir nuobodu skausmas dešinėje hipochondrijoje § Hepatomegalia 75 proc. § Splenomegalia - retai
Laboratorinė diagnozė § ALT 2 -10 N § АСТ 2 -3 N § АСТ / АЛТ 1, 3 § Sunkus insulino atsparumas (HOMA> 3) § Bet kokie netiesioginiai cirozės požymiai NAFLD / NASH ir Bologna 2009 (su pakeitimais )
NASH histologinis vaizdas § Riebalų distrofija (didelė ir maža) • Uždegiminis infiltracija (neutrofilai, limfocitai, makrofagai) § Fibrozė (dažniausiai periventalinė) § Papildomos savybės: kalvinis veršelis, židinio centrolobulinė nekrozė, geležies nusodinimas
Neinvaziniai diagnostiniai metodai ü Fibroelastografija ü Fibro. Maksimalus * Neinvaziniai fibrozės diagnozavimo metodai paprastai nėra nepakankamai įvertinti, tačiau gali pervertinti fibrozės laipsnį
Natūralus NASH kursas Santykinai gerybinis § § § (stebėjimo laikotarpis nuo 2 iki 12 metų) Spontaniškas pagerėjimas 3% Uždegimo ir fibrozės progresavimas 5 -43% ciroze 15 -20% Dekompensacija 2 -10% Išgyvenamumas: - 5 metų 67% - 10 metų - 59%
Natūralus NASH kursas progresavimo rizikos veiksniai § Amžius virš 50 metų § Nutukimas (KMI> 30) § 2 tipo cukrinis diabetas § Hipertenzija § Hipertrigliceridemija § AST / ALT> 1, 3 § HCV infekcija
Medicininė ir socialinė kompetencija ü Nuorodos į ITU: - kepenų cirozė - kitų ligų dekompensacija - metabolinio sindromo komponentai - ligų dekompensacija - antrinės NASH priežastys - Neįgalumas: - 3 grupė - A klasė pagal Child-Pugh - 2-oji grupė - B klasės Child-Pugh klasė - 1 grupė - Child-Pugh klasė C Reformacija: - cirozės komplikacijų gydymas - fono / susijusių ligų gydymas
Dvi patogenezės sąsajos - du požiūriai į NASH s ints gydymą su taip ar IAR ąžuolo dieta Fizinis krūvis Insulino sensibilizatoriai (metforminas, glitazonai) Antioksidantai Ursodeoksicholio rūgštis Anticitokino preparatai Lipidų kiekį mažinantys vaistai
Gydymas Svorio netekimas § Mažo kaloringumo dieta § Fizinis aktyvumas § Vaistai - orlistatas § Bariatrinė chirurgija * Svorio mažinimas turėtų būti laipsniškas (0, 5 -1 kg per savaitę)
Svorio mažinimo dietos: 29 tyrimų meta-analizė, kurios tęstinis laikotarpis yra ne trumpesnis kaip 2 metai Žiūrėti visus vyrus Moterys ONCDC GDM Žemas fizinis aktyvumas Didelis fizinis aktyvumas Studija (metai) 4. 5 4. 4 4. 5 5 2. 7 (numeris) 13 5 6 4 8 6 Svorio mažinimas (kg) 14. 0 18. 3 16. 6 24. 1 8. 8 22. 0 PSV (kg) 3. 0 4. 7 4. 66 7. 05 1. 99 7. 47 PSV (%) 23. 4 30. 5 23. 6 29. 4 17. 8 27. 2 Svorio mažinimas (%) 3. 15 4. 48 4. 67 6. 59 2. 11 6. 66 2. 7 6 20 9 14. 99 53. 8 12. 49 GDM - hipoenergetiškai subalansuota mityba, ONCD - labai mažai kalorijų turinti dieta, PSV - svorio netekimas WGO 2009
Gydymas Padidėjęs jautrumas insulinui § Metforminas (aktyvina AMP priklausomą baltymų kinazę) § Tiazolidindionai: roziglitazonas, pioglitazonas (stimuliuoja PPAR) * Gydymo kursas yra 12 mėnesių ar ilgesnis * Galima vartoti be diabeto (!)
Insulino sensibilizatoriai Metforminas § Metforminas 2 g / d 12 mėnesių Ø Steatozės sunkumo, nekrozinio uždegimo ir fibrozės sumažėjimas Bugianesi 2005 § Metforminas 1, 5 g / d 6 mėnesiai (nesant dietos ir UDCA poveikio) Ø Visi turi ALT, 56% - normalizavimas Duseja 2007 § Metforminas 1 g / d + dieta prieš dietą 12 mėnesių Ø IR, gliukozės ir adiponektino kiekis gerokai pagerėjo tik metformino Garinis 2010 grupėje Ø sumažinta HCC rizika 62% (!) dieną 2013 m.
Gydymas Kiti vaistai § Pioglitazonas § E vitaminas § UDCA § Pentoksifilinas § Ademetioninas § Statinai § Fibratai § Ezetimibas?
UDCA su NASH § UDCA 30 mg / kg / d 12 mėnesių, dvigubai aklas RCT, 126 pacientai - ALT -28% vs -2% - AST -8% vs + 9% - GGT -51% vs + 19% P> 0. 001 Ratzui 2009 § UDCA 23 -28 mg / kg / d. 18 mėnesių - lobulinio uždegimo sumažėjimas (P = 0. 011) - geresni rezultatai vyresniems nei 50 metų vyrams, šiek tiek viršijant KMI ir arterinę hipertenziją Leuschner 2010
Ademetioninas NASH A. Yu. Baranovsky ir kt., 2009 m
Ademetioninas NASH A. Yu. Baranovsky ir kt., 2009 m
Klinikinis pavyzdys § Vyras 50 l. vyriausiasis gydytojas § Skundai dėl sunkios galios dešinėje hipochondrijoje po valgymo § KMI 34 kg / m 2 § ALT 69 u / l, AST 95 u / l (norma 0 -40), GGT 140 u / l (norma nuo 0 iki 50), cholesterolis 8, 5 mmol / l, trigliceridai 3, 7 mmol / l § Alkoholis sunaudoja beveik kasdien (150 - 200 ml konjako arba 2 -3 l alaus) § Priima 5 metų atenololį. HBs. Ag, anti-HCV Neg. § Ultragarsas - kepenų pokyčiai pagal steatozės tipą.
Nealkoholinė riebalinė kepenų liga ir nealkoholinis steatohepatitas AO Pirmasis MGMU. I.M. Sechenovas. - pristatymas
Pristatymą prieš 4 mėnesius paskelbė vartotojas Elena Lutsko
Susiję pristatymai
Pristatymas apie temą: "Nealkoholinė riebalinė kepenų liga ir nealkoholinis steatohepatitas AO Buyeverov Pirmasis MGMU, pavadintas IM Sechenovo vardu". - Užrašas:
1 Nealkoholinė riebalų kepenų liga ir nealkoholinis steatohepatitas A.O. Pirmasis MGMU. I.M. Sechenovas
2 Klinikinis pavyzdys Moteris 47 metai, buhalteris Skundai nepateikia KMI 31 kg / m 2 Diabetas mellitus 2 tipo šviesos kursas nuo 2005 m. Atliekant tyrimą prieš ginekologinę operaciją, ALT buvo padidintas iki 67 u / l, AST iki 55 u / l (norma 0-40 vienetų / l) Alkoholis suvartojamas ne daugiau kaip 1-2 kartus per mėnesį, o vaistai nevartoja HBsAg, anti-HCV neg. Ultragarso difuziniai kepenų pokyčiai.
3 NAFLD į ICD-10 K76.0 Riebalinis kepenų degeneravimas, neklasifikuojamas kitose pozicijose K76.0 Riebalinis kepenų degeneravimas, neklasifikuojamas kitose pozicijose
4 NASH idėjų raida Pirmasis aprašymas - Ludwig et al. (1980) Histologiniai pokyčiai, panašūs į alkoholinį hepatitą, vartojant ne alkoholį. Dažnis (pagal biopsiją) - 7–9% pacientų, sergančių kepenų patologija Vienas iš „kriptogeninės“ cirozės priežasčių 10% kepenų persodinimo priežastis 2013 m.
5 Epidemiologija NAFLD Visuomenėje - NAFLD - 20% - NASH - 3% Pacientams, sergantiems nutukimu - 75% Pacientams, sergantiems sergant nutukimu - NAFLD
100% - NASH - 25-75% Pacientams, sergantiems diabetu-2 - 50-75% 6,3% vyrų ir 2,6% moterų, sergančių cukriniu diabetu-2, mirė nuo cirozės dėl NASH dažnio HCC 2-3 kartus Utzschneider, Kahn 2006; Qureshi, Abrams 2007 Bugianesi 2009
6 Erbey JR, Silberman C Lydick E. American Journal of Medicine, 2000, 109 Steatozės ir steatohepatito dažnis 2 tipo diabetu sergantiems pacientams
7 Antrinė NASH (pagrindinės diagnozės iššifravimas) Vaistai (GCS, estrogenai, tamoksifenas, tetraciklinas, NVNU, amiodaronas, nifedipinas, diltiazemas ir tt).) Malabsorbcijos sindromas (ileojunal shunt, plonosios žarnos rezekcija ir kt.) Malaabsorbcijos sindromas (ileojunal shunt, plonosios žarnos rezekcija ir tt) Greitas svorio mažėjimas Greitas svorio kritimas Ilgalaikis parenterinis maitinimas (ypač nesubalansuotas riebalų ir angliavandenių) e) parenterinė mityba (ypač nesubalansuota riebalų ir angliavandenių atžvilgiu) Pernelyg didelis bakterijų augimo sindromas Pernelyg didelis bakterijų perteklius.
8 Papildymas prie NAFLD etiologijos Daugeliui pacientų (%) negalima nustatyti aiškių rizikos veiksnių: daugeliui pacientų (%) negalima nustatyti aiškių rizikos veiksnių: C282Y heterozigotiniai nešiotojai yra dažnesni nei populiacijoje (ar susiję su paveldima hemochromatoze?) C282Y heterozigotiniai nešikliai yra labiau paplitę nei populiacijoje (ryšys su paveldima hemochromatoze?)
9 Riebalų rūgščių metabolizmas kepenų ląstelėse Virškinimo trakto digliceridoLPONP O 2 CO 2 matricos sintezė ADP ATP NAD, FAD NADH, FADH 2 e-O2O2 O2-O2-H2OH2O Intermembraninė erdvė - oksidacija, Krebso ciklas
10 Dviejų hitų teorija (du hitų teorijos) Pirmasis streikas - steatoze Pirmasis streikas - antrasis streikas - steatohepatitas Antrasis streikas - steatohepatitis O. James, C. Diena 1998
11 Pagrindinės patogenezės nuorodos Kepenų steatozė („pirmasis streikas“?) Riebalų rūgščių srauto didinimas į hepatocitą Riebalų rūgščių srauto didinimas prie hepatocitų Riebalų rūgščių oksidacijos mitochondrijose sutrikimas Riebalų rūgščių oksidacijos mitochondrijose sutrikimas
Kepenų steatozės paplitimas 16% 46% 76% 95% Dionysos tyrimo, 1994 m
Insulino atsparumas ir NAFLD TNF-citokinai (TNF-, IL6) chemokinai (MCP 1) Augimo faktoriai (TGF B1, CSF1) Procoaguliantai (PAI 1) FLC rezistinas Adiponektinas Leptin i NOS ir kt.
14 Riebalinio audinio transformacija nutukime Kūno svoris Normali Nutukimas Adipocitų kraujagyslių makrofagų adipocitai apoptozėje „Dialogas“ Rezistino IL-1β makrofagas Adiponektino leptinas Rezistinas TNFα, IL-6, CCL2
Skeleto raumenys Riebalinis audinys Padidėjęs FFA tiekimas Atherogeninė dislipidemija ir kepenys Padidėjęs FFA kiekis Padidėjęs VLDL gamybos kraujagyslių periferinis IR: sumažėjęs FLC ir lipolizės diabetas ir CV sistema, NestoLibby 63 skyrius, Širdies liga, 2001 m.
16 Lipidų peroksidacija („antrasis streikas“?) Aktyvios deguonies formos susidaro: aktyvios deguonies formos susidaro: 1) mikrosomose (CYP 2E1 indukcija) 1) mikrosomose (CYP 2E1 indukcija) 2) mitochondrijose 2) mitochondrijose. kad: daugumoje pacientų steatoze išlieka steatoze, o steatoze išlieka steatoze, o steatohepatito atsiradimas, steatoze ir uždegimas paprastai vyksta vienu metu, o steatohepatito atsiradimas, steatoze ir uždegimas paprastai vyksta vienu metu. x lygiagretūs smūgiai ", įskaitant hepatokinų (fetuino A, SHBP, seleno baltymo P), dalyvaujančių centrinės ir periferinės insulino atsparumo patogenezėje, taip pat uždegimo" kelių lygiagrečių insultų "teorija, įskaitant hepatokinų poveikį (fetuino A, SHBP, seleno baltymo P). dalyvauja centrinio ir periferinio insulino atsparumo patogenezėje, taip pat „Mazza 2012“ uždegimuose
17 „Bjaurusis ratas“ iš reaktyviųjų deguonies rūšių, ROS formavimasis, mitochondrijų DNR pažeidimas, oksidacinio fosforilinimo sutrikimas.
18 AFC POL FLOOR Mallory fibrozės infiltracija PMN citokinų sekrecija AFC hepatocitų mirtis, tiesiogiai nukentėjusi MDA citotoksiškumas, HRE imuninis atsakas FasL ekspresija Fas-medijuojama apoptozė IL-8 TGF MDA, TNF TNF, TGF HYG Aktyvios deguonies formos ir kepenų pažeidimas
25 Kūno masės indeksas paprastai yra> 25 25-75% 2 tipo cukriniu diabetu 25-75% 2 tipo cukriniu diabetu Vidutinis amžius diagnozės metu "title =" Klinikinis vaizdas (1) Lyties skirtumai nėra reikšmingi Sekso skirtumai nėra reikšmingi Indeksas kūno masė paprastai yra> 25 Kūno masės indeksas paprastai yra> 25 25-75% 2 tipo cukriniu diabetu 25-75% 2 tipo cukriniu diabetu Vidutinis amžius diagnostikos metu "class =" link_thumb "> 19 Klinikinis vaizdas (1 ) Lyties skirtumai yra nedideli Lyties skirtumai yra nedideli Kūno masės indeksas paprastai yra> 25 Kūno masės indeksas paprastai yra> 25 25–75% cukraus diabeto 2 tipo beta 25-75% 2 tipo cukrinis diabetas Vidutinis amžius diagnozės metu 50 metų Vidutinis amžius diagnozės metu 50 metų Įprastinės priežastys, dėl kurių kreipiamasi į gydytoją diabetas, išeminė širdies liga, arterinė hipertenzija, hipotirozė, chelelitizė Įprastinės priežastys, dėl kurių kreiptis į gydytoją cukrinis diabetas, išeminė širdies liga, arterinė hipertenzija, hipotirozė, cheleliozė, jaunų pacientų, kuriems nėra rizikos veiksnių, vystymasis Jaunų pacientų vystymasis be rizikos veiksnių 25 Kūno masės indeksas paprastai> 25 25-75% 2-ojo tipo cukriniu diabetu 25-75% cukraus 2 tipo diabetas Vidutinio amžiaus diagnostikos metu "> 25 Kūno masės indeksas paprastai yra> 25 25-75% 2 tipo cukrinis diabetas 25-75% 2 tipo cukriniu diabetu Vidutinis amžius diagnozės metu 50 metų Vidutinis amžius diagnozės metu 50 metų Įprasta priežastis cukrinio diabeto, išeminės širdies ligos, arterinės hipertenzijos, hipotirozės, cheleliozės gydymas Dažniausios diabeto priežastys, išeminė širdies liga, arterinė hipertenzija, hipotirozė, cheleliozė, jaunų pacientų vystymasis be rizikos veiksnių. paprastai> 25 U 25-75% 2 tipo cukrinis diabetas 25-75% 2 tipo cukrinis diabetas Vidutinis amžius diagnostikos metu "title =" Klinikinis vaizdas (1) Lyties skirtumai yra nedideli Lyties skirtumai yra nedideli Kūno masės indeksas paprastai yra> 25 Kūno masės indeksas paprastai yra> 25 U 25-75% 2 tipo cukrinis diabetas 25-75% 2 tipo cukrinis diabetas Vidutinis amžius diagnozės metu ">
Klinikinis vaizdas (2) Nėra klinikinių simptomų% Klinikinių simptomų nėra% Asteninis sindromas Asteninis sindromas Pilvo diskomfortas, sunkumas ir nuobodu skausmas dešinėje hipochondrijoje Pilvo diskomfortas, sunkumas ir nuobodu skausmas dešinėje hipochondrijoje Hepatomegalia 75% Hepatomegalia 75% Splenomegalia hipochondrijoje Splenomegalija retai
21 ALT 2-10 N AST laboratorinė diagnostika 2-3 N AST / ALT
22 Ultragarsiniai steatozės požymiai Jautrumas - 83%, specifiškumas - padidėjęs kepenų echogeniškumas („ryškios kepenys“) padidėjęs kepenų echogeniškumas („ryški kepenys“) neryškus kraujagyslių modelis neryškus kraujagyslių modelio difuzinis kepenų audinio heterogeniškumas neleidžia nustatyti: Ultragarsas neleidžia nustatyti: - riebalų - uždegimo - fibrozės
1.3 Sunkus atsparumas insulinui (NOMA> 3) Bet kokie netiesioginiai NAFLD / NASH cirozės požymiai "title =" Kuris pacientas, turintis NAFLD, turi kepenų biopsiją? Motyvuotas pacientas 2 tipo cukrinis diabetas Android nutukimas Trombocitopenija 140 tūkst. Ar mažiau AST: ALT> 1.3 Sunkus atsparumas insulinui (NOMA> 3) Bet kokie netiesioginiai NAFLD / NASH cirozės požymiai "class =" link_thumb "> 23 Kas turi NAFLD pacientų biopsiją? Kepenys Motyvuotas pacientas 2 tipo cukrinis diabetas Android nutukimas Trombocitopenija 140 tūkst. Ar mažiau AST: ALT> 1.3 Sunkus insulino atsparumas (NOMA> 3) Bet kokie netiesioginiai cirozės požymiai NAFLD / NASH ir susijusi metabolinė liga EASL speciali konferencija, Bolonija 2009 (su pokyčiai) 1,3 sunkus atsparumas insulinui (NOMA > 3) Bet kokie netiesioginiai NAFLD / NASH cirozės požymiai> 1.3 Sunkus insulino atsparumas (NOMA> 3) Bet kokie netiesioginiai NAFLD / NASH cirozės požymiai ir su jais susijusi medžiagų apykaitos liga EASL speciali konferencija, Bologna 2009 (su pakeitimais) "> 1.3. (NOMA> 3) Bet kokie netiesioginiai NAFLD / NASH cirozės požymiai "title =" Kuris pacientas, turintis NAFLD, turi kepenų biopsiją? Motyvuotas 2 tipo cukrinis diabetas Android nutukimas Trombocitopenija 140 tūkst. Ar mažiau AST: ALT> 1.3. > 3) Bet kokie netiesioginiai NAFLD / NASH cirozės požymiai>
24 Histologinis vaizdas NASH Riebalų distrofija (didelė ir maža) Riebalinė distrofija (didelė ir maža) Inflamtrinė infiltracija (neutrofilai, limfocitai, makrofagai) Uždegiminis infiltracija (neutrofilai, limfocitai, makrofagai) Fibrozė (daugiausia perivaskulinė) Fibrozė (pageidautina) perimetras : Mallory veršelis, židinio centrolobulinė nekrozė, geležies nusodinimas Papildomos savybės: Mallory veršelis, židinio centrolobulinė nekrozė, geležies nusodinimas
27 Neinvaziniai diagnostiniai metodai Fibro-Max fibroelastografija * Neinvaziniai fibrozės diagnozavimo metodai paprastai nėra nepakankamai įvertinti, tačiau gali pervertinti fibrozės laipsnį
28 Natūralus NASH kursas Santykinai gerybinis (stebėjimas nuo 2 iki 12 metų) Spontaniškas pagerėjimas 3% Spontaninis pagerėjimas 3% 5–43% uždegimo ir fibrozės progresavimas 5-43% uždegimo ir fibrozės progresavimas 15–30% cirozės formavimasis 15-20 proc. Dekompensacija 2-10 proc. Dekompensacija 2-10 proc. Išgyvenimas: išlikimas: - 5 metai - 67 proc. - 5 metai - 67% - 10 metų - 59% - 10 metų - 59%
30) Nutukimas (KMI> 30) 2 tipo cukrinis diabetas 2 tipo cukrinis diabetas Hipertenzija Hipertenzija Hipertenzija "title =" Natūralus NASH kursas Progresavimo rizikos veiksniai Amžius virš 50 metų virš 50 metų Nutukimas (KMI> 30) Nutukimas (KMI> 30) 2 tipo cukrinis diabetas 2 tipo cukrinis diabetas Hipertenzija Hipertenzija Hipertenzija "class =" link_thumb "29 Natūralus NASH kursas Progresijos rizikos veiksniai Daugiau nei 50 metų virš 50 metų amžiaus Nutukimas (KMI> 30) Nutukimas (KMI> 30) Cukrinis diabetas 2- 2 tipo cukrinis diabetas Tipas Hipertenzija Hipertenzija Hipertrigliceridemija Hipertrigliceridemija AST / ALT> 1,3 AST / ALT> 1.3 Infekcija HCV infekcija HCV 30) Nutukimas (KMI> 30) 2 tipo diabetas Diabetas 2 Hipertenzijos tipo hipertenzija "> 30) Nutukimas (KMI> 30) 2 tipo diabetas 2 tipo diabetas Arterinė hipertenzija Hipertenzija Hipertrigliceridemija Hipertrigliceridemija AST / ALT> 1,3 AST HCV infekcija HCV "> 30) Nutukimas (KMI> 30) Cukrus 2 tipo cukrinis diabetas 2 tipo cukrinis diabetas Hipertenzija Hipertenzija hipertenzija "title =" Natūralus NASH kursas Progresavimo rizikos veiksniai Amžius virš 50 metų amžiaus virš 50 metų Nutukimas (KMI> 30) Nutukimas (KMI> 30) Cukrinis diabetas 2- 2 tipo 2 tipo cukrinis diabetas Arterinė hipertenzija Hipertenzija arterinė hipertenzija ">
30 Medicininė ir socialinė patirtis Nuorodos į ITU indikacijos: Indikacijos dėl ITU perdavimo: - cirozė - cirozė - kitų ligų dekompensacija - metabolinės sindromo sudedamosios dalys - kitų ligų dekompensacija - metabolinio sindromo sudedamosios dalys - ligų dekompensavimas - antrinės NASH priežastys - ligų dekompensavimas - ligų dekompensavimas - ligų dekompensavimas antrinės NASH negalios priežastys: neįgalumas: - 3-oji grupė - A-klasė vaikiškam gėrimui - 3-oji grupė - A-klasė vaikų gėrimui - 2-oji grupė - B-klasė Child-Pugh - 2-oji grupė Į Child-Pugh - 1. grupė - Child-Pugh C klasė - 1 grupė - Child-Pugh C klasė Reabilitacija: - reabilitacija: - cirozės komplikacijų gydymas - cirozės komplikacijų gydymas - fono / susijusių ligų gydymas - foninės / susijusios ligos gydymas ligų
31 Du patogenezės lygiai
32 Gydymas Svorio netekimas Mažo kaloringumo dieta Mažo kaloringumo dieta Fizinis aktyvumas Fizinis aktyvumas Narkotikai - Orlistatiniai vaistai - Orlistatas Bariatrinė chirurgija Bariatrinė chirurgija * Svorio mažinimas turėtų būti laipsniškas (0,5-1 kg per savaitę)
33 Svorio mažinimo dietos: 29 tyrimų metaanalizė, kurios tęsinys buvo mažiausiai 2 metai. Stebėjimas (metai) Tyrimai (skaičius) Svorio netekimas (kg) PSV (kg) PSV (%) Svorio mažinimas (%) Iš viso vyrų Moterys ONCRD žemas lygis Fizinis pratimas Didelis fizinis pratimas GDM - hipoenergetiškai subalansuota mityba, ONCD - labai mažai kalorijų turinti dieta, PSV - svorio netekimas WGO 2009
34 Gydymas Padidėjęs jautrumas insulinui Metforminas (aktyvuoja AMP priklausomą baltymų kinazę) Metforminas (aktyvuoja AMP priklausomą baltymų kinazę) Tiazolidindionas: rosglitazonas, pioglitazonas (stimuliuoja PPAR) Tiazolidindionas: roziglitazonas, pioglitazonas; pacientams be diabeto (!)
35 Insulino sensibilizatoriai Metforminas Metforminas 2 g / d 12 mėnesių Steatozės, nekrozinio uždegimo ir fibrozės sunkumo sumažėjimas Bugianesi 2005 Metforminas 1,5 g / d 6 mėnesiai (nesant dietos ir UDCA poveikio) Visi sumažino ALT, 56% normalizavo Duseja Metforminas 1 g / d + dieta prieš dietą 12 mėnesių IR, gliukozės ir adiponektino koncentracijose žymiai pagerėjo tik Metin grupėje Garinis 2010 HCC rizikos sumažinimas 62% (!) Dieną 2013 m.
36 Gydymas Kiti vaistai Pioglitazonas Vitaminas E UDCA Pentoksifilinas Ademetionino statinai Fibratas Ezetimibas?
37 UDCA su NASH UDCA 30 mg / kg / d 12 mėnesių, dvigubai aklas RCT, 126 pacientai UDCA 30 mg / kg / d. 12 mėnesių, dvigubai aklas RCT, 126 pacientai - ALT -28% vs -2% - ALT -28% vs -2% vs -2% - AST -8% vs + 9% - AST -8% vs + 9% - GGT -51% vs + 19% - GGT -51% vs + 19% UDCA mg / kg / d 18 mėnesių UDCA mg / kg / d 18 mėnesių - lobulinio uždegimo sumažėjimas (P = 0,011) - lobulinio uždegimo sumažėjimas (P = 0,011) - geresni rezultatai vyresniems nei 50 metų vyrams, kurių KMI ir arterinė hipertenzija šiek tiek viršijama - geresni rezultatai vyresniems nei 50 metų vyrams, šiek tiek viršijamas KMI ir arterinės hipertenzijos P> 0,001 Ratzui 2009 Leuschner 2010 0,001 Ratzui 2009 Leuschner 2010 ">
38 Ademetioninas NASH A.Yu. Baranovsky ir kt., 2009
39 Ademetioninas NASH A.Yu. Baranovsky ir kt., 2009
40 Klinikinis pavyzdys Vyras 50 l., Vyriausiasis gydytojas Skundai dėl sunkumo dešinėje hipochondrijoje po valgymo KMI 34 kg / m 2 ALT 69 u / l, AST 95 u / l (0-40 norma), GGT 140 u / l (norma 0) -50), cholesterolio koncentracija 8,5 mmol / l, trigliceridai 3,7 mmol / l Alkoholis sunaudoja beveik kasdien (ml brendžio arba 2-3 litrų alaus) Atenololį vartoja 5 metus HBsAg, anti-HCV neg. Ultragarsas - kepenų pokyčiai pagal steatozės tipą.
Nealkoholinių riebalų kepenų ligos paplitimas ir rizikos veiksniai suaugusiems miesto gyventojams Sibire. Alkoholinio steatohepatito gydymo principai. - pristatymas
Pristatymą prieš 5 metus paskelbė vartotojas www.rsmsim.ru
Susiję pristatymai
Pranešimas apie temą: "Nealkoholinių riebalų kepenų ligos paplitimas ir rizikos veiksniai suaugusiems miesto gyventojams Sibire. Kepenų steatohepatito gydymo principai." - Užrašas:
1 NONALKOGALINĖS GYVŪNINĖS GYVŪNŲ LIGOS PASKIRSTYMO IR RIZIKOS VEIKSNIAI SU SIBERIJOS PILIEČIUI. Hemopoetinės steatohepatito gydymo Tsukanovo V.V. principai.
2 Nealkoholinė riebalų kepenų liga (NAFLD) šiuo metu laikoma dažniausia kepenų liga, kuri apima steatozę, nealkoholinį steatohepatitą (NASH) ir cirozę de Alwis N.M.W, C.P. J. Hepatologija. - - Vol. 48, N.1. - P
3 Oh M.K., Winn J., Poordad F. Al. Pharm. Ther. - - Vol. 28, N.2. - P Patofiziologinis substratas NAFLD yra lipidų apykaitos pažeidimas, dėl kurio lipidai pernelyg nusėda hepatocituose, siejami su jų pažeidimu ir lėtinio uždegimo bei įvairių kepenų fibrozės stadijų tikimybe.
4 Terminas „nealkoholinis steatohepatitas“ buvo įtrauktas į plačią praktiką 1980 m. J. Ludwig ir kt. Šiuo atžvilgiu daugelis šio patologijos aspektų, įskaitant diagnostinius kriterijus ir epidemiologiją, ir toliau tobulinami. Rusijoje nebuvo atlikti ankstesni NAFLD tyrimų centrai. Ludwig J., Viggiano T.R. et al. Mayo Clinic Proceeding Vol. 55, P
5 145 klinikose, esančiose šešiuose Rusijos regionuose, buvo atliktas NAFLD tyrimas, kuris buvo pavadintas pagal registraciją naudojant DIREG_L_ protokolą.
6 Dalis tyrimo buvo atlikta septyniuose dideliuose Vakarų ir Rytų Sibiro pramonės centruose: Krasnojarskas, Novosibirskas, Kemerovas, Novokuznetskas, Barnaulas, Omskas, Tiumenė. Tyrimas buvo atliktas nuo 2007 m. Kovo iki lapkričio mėn. Remiantis 37 savivaldybės poliklinikomis, terapeutai, naudodami atrankinę programą, kuri atsitiktinai taikė pacientams ir pateikė du vizitus pas gydytoją. Metodai
7 Atrankos programa apėmė klinikinį tyrimą su skundų registravimu, anamnezę, fizinio tyrimo duomenimis, kraujospūdžio matavimu, kepenų ultragarsiniu nuskaitymu, aukščio, svorio, juosmens apimties matavimu. Metodai
8 Kraujo tyrimus sudarė bilirubino, ALT, AST, GGTP, trombocitų skaičiaus, gliukozės nevalgius, cholesterolio, trigliceridų, HDL apibrėžimas. Visi gauti duomenys buvo užregistruoti specialiai sukurtose anketose. Metodai
Iš viso ištirtas 5116 18–80 metų amžiaus žmonių (2428 vyrai, 2688 moterys). Vidutinis pacientų amžius yra 46,4 metų. Profesinėje struktūroje 72,5% apklaustųjų dirbo, 2,8% - studentai, 13,8% pacientų išėjo į pensiją, 6,3% - neįgalūs. Metodai
10 NAFLD Bellentani S. diagnostiniai kriterijai, Pozzato G. Gut. - - Vol. 44. - P nutukimo, juosmens apskritimo, biocheminės kraujo analizės diagnostika, kepenų ultragarsinis tyrimas. Metodai
Visiems pacientams, kuriems buvo nustatyta NAFLD diagnozė grįžtant į gydytoją, buvo atliktas kraujo tyrimas, siekiant nustatyti šarminę fosfatazę, bilirubiną, albuminą, γ-globuliną, geležies ir transaminazių koncentraciją 1–1,5 mėnesio po pirmojo kraujo tyrimo, skirto diferencinei diagnozei su autoimuniniu hepatitu. ir hemochromatozė. Metodai
Nealkoholinio steatohepatito diagnozė buvo nustatyta remiantis kepenų ligos klinikiniais požymiais, kartu padidinus transaminazių kiekį bent 1,5 karto dviem kraujo tyrimais. Kepenų cirozės diagnozė buvo nustatyta naudojant anamnezės duomenų kompleksą, objektyvų tyrimą, laboratorinių, endoskopinių, ultragarsinių tyrimų rezultatus. Asmenys, kurie sistemingai vartojo alkoholį (> 40 g etanolio per dieną) ir turėję viruso hepatito „B“ ir „C“ žymenų, nebuvo įtraukti į tyrimą. Metodai 40g etanolio per dieną) ir turėjo viruso hepatito „B“ ir „C“ žymenis. Metodai ">
80cm moterims,> 94 cm vyrams); papildomų kriterijų arterijos "title =" Visų Rusijos mokslinės mokslininkų sąjungos ekspertų komiteto (2007 m.) medžiagų apykaitos sindromo rekomendacijų diagnostika: pagrindinis kriterijus yra pilvo nutukimas (vyrams> 80 cm vyrams,> 94 cm vyrams); papildomi kriterijai arterija "class =" link_thumb "> 13 Visų Rusijos kardiologų mokslinės draugijos ekspertų komiteto medžiagų apykaitos sindromo rekomendacijų (2007 m.) diagnozė: pagrindinis kriterijus yra pilvo nutukimas (vyrams> 80 cm vyrams,> 94 cm vyrams), papildomi kriterijai arterinės hipertenzijos ( BP 130/80 mmHg), padidėjęs trigliceridų kiekis (1,7 mmol / l), HDL-C cholesterolio kiekis (80 cm moterims,> 94 cm vyrams), papildomi kriterijai arterijai> 80 cm moterims,> 94 cm vyrams ; papildomi kriterijai arterinė hipertenzija (BP 130/80 mm Hg), padidėjęs trigliceridų kiekis (1,7 mmol / l), HDL cholesterolio kiekis ("> 80 cm moterims,> 94 cm vyrams), papildomi kriterijai arterijos" title = " Visų Rusijos kardiologų mokslininkų draugijos ekspertų komiteto medžiagų apykaitos sindromo rekomendacijų diagnozė (2007 m.): Pagrindinis kriterijus yra pilvo nutukimas (vyrams vyrams> 80 cm, vyrams> 94 cm), papildomų kriterijų arterija ">
14 NAFLD paplitimas suaugusiems Sibiro gyventojams%
15 NAFLD paplitimas pasaulyje
16 NAFLD paplitimas Rusijoje ir kitose pasaulio šalyse.
17. NAFLDNNologinių formų paplitimas įvairiose amžiaus grupėse.
18 NAFLD rizikos veiksniai tarp Sibiro gyventojų.
21 Metabolinio sindromo paplitimas įvairiose amžiaus grupėse
22 NAFLD rizikos veiksnių paplitimas įvairiose amžiaus grupėse
23 Riebalų rūgštys Adiponektinas Leptinas Angiotenzinas II IL-6 Potencialūs veiksniai, sukeliantys NASH vystymąsi Mikrosominės / peroksisominės oksidacijos augimas TNF-α ir laisvųjų radikalų padidėjimas Žvaigždžių ląstelių aktyvavimas ir fibrozė Apoptozės sutrikimas NASH patogenezė Visceraliniai riebalai Steatozė Nealkoholinis žvėries apoptozė Nasg alkoholio sutrikimas Nervų riebalų apoptozė Nasg alkoholio sutrikimas
24 NASH stogozės patogenetiniai mechanizmai Hepatitas Cirozė Oksidacinis stresas Imuninės reakcijos Adipokino disbalansas Uždegiminis atsakas
25 Poynard T. et al. (Prancūzija) Apklausė 1096 savanorius. „Švaraus“ NCBL dažnis yra pervertintas šalyse, kuriose vartojama daug alkoholio. Dažnai yra alkoholio ir metabolinių veiksnių derinys. EASL Kopenhaga, 2009 m. Balandžio 22-26 d
26 Parallels patogenezė ABP ir NAFLD Syn W.-K., et al. SEMINARAI GYVŪNŲ LIGOJE, V. 29, N. 2, 2009
Alkoholio sukeltos kepenų steatozės mechanizmai Steatozė Riebalų audinio oksidacija LCD TF sintezė FFA Adiponektinas SREPB 1 APMK PPAR-a
Ludwig J. et el (1980), JAV NASH ir ABP turi tokį patį morfologinį substratą ir skiriasi tik alkoholio vartojimu.
29 HBVHCVGen hepatito diagnostika. I-Alkoholinis arba nealkoholinis steatohepatitas Autoimuninis hepatitas
30 3. Vyrams> 94 cm vyrams> 80 cm vyrams 4. Trigliceridai> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Kepenų ultragarsas - "title =" NASH diagnostika (Oh MK et al., Al. Pharm. Ther., 2008, V. 28, p. 503-522) 1. Kepenų ligos požymiai 2. Keteto indeksas> 30 3. Vyrams> 80 cm vyrams> 94 cm vyrams 4 Trigliceridai> 1,7 mmol / L 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Kepenų ultragarsas - klasė "class =" link_thumb> 30 NASH diagnostika (Oh MK ir kt., Al. Pharm. Ther., 2008 m., V. 28, P) 1. Kepenų ligos požymiai 2. Ketle indeksas> 30 3. Vyrams> 94 cm vyrams> 80 cm vyrams 4. Trigliceridai> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Kepenų ultragarsas - steatozė 8. Biopsija 30 3. Vyrams> 94 cm vyrams> 80 cm vyrams 4. Trigliceridai> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Kepenų ultragarsas -> 30 3. Vidutinio ilgio perimetras> 80 cm moterims> 94 cm vyrams 4. Trigliceridai> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Kepenų ultragarsu - steatoze 8. Kepenų biopsija "> 30 3. Vidutinio ilgio perimetras> 80 cm moterys> 94 cm vyrams 4. Trigliceridai> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Kepenų ultragarsas - pavadinimas = NASH diagnostika (Oh MK, et al., Al. Pharm. Ther., 2008, V. 28, p. 503-522) 1. Kepenų ligos simptomai 2. Ketle indeksas> 30 3. Vyrams> 94 cm vyrams> 80 cm vyrams 4. Trigliceridai> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Kepenų ultragarsas
31 Ultragarso, CT, NMR, protonų spektroskopijos kepenų steatozės diagnozei meta analizė Bohte ir kt., Gut, 2010, Vol.59, Suppl.3, P.A102. Pasirinkti straipsniai iš kepenų morfologijos. Išvada - NMR ir protonų magnetinio rezonanso spektroskopija yra geresnė už kitus kepenų steatozės diagnozavimo tyrimus.
32 Rekomendacijos NASH AASLD gydymui, svorio mažinimas, gyvenimo būdo korekcija 2. citoprotektoriai a.- S-adenozilmetioninas (Heptral) b.- fosfatidilcholinas c.- UDCA 3. Antioksidantai a.- Vitaminas E b.- Vitaminas B 12, folio rūgštis Rūgštis c.- Betainas
33 NASH AASLD, insulino sensibilizatorių gydymo rekomendacijos a.- Metforminas b.- Troglitazonas 5. Vaistai nuo nutukimo a.- Orlistatas b.- Sibutraminas 6. Pentoksifilinas 7. Probiotikai 8. Antihiperlipideminiai vaistai a.Atorvastatinas b.Pravastatinas
34 Gydymas Nealkoholiniai steatohepatitis Metabolinis sindromas insulino atsparumo dislipidemija uždegimas oksidacinio streso steatoze NASH Gyvenimo būdas modifikacija Svorio netekimas chirurgijos metformino Statinai Essentiale Geptral pentoksifilin Metforminas Probiotikai Essentiale betainas Vitaminas E Ursodezoksi- holievaya rūgšties Oh M.K., 2008
35 AASLD, 2007 Gyvenimo būdo pakeitimo poveikio NASH tyrimų terapijos raidai tyrimai Tyrimo projektas Tyrimų dalyvių skaičius Aminotransferazės trukmė Andersen, 1991 m. Dieta Atviro mėnesio tobulinimas Ueno ir kt., 1997 m. Dieta, mankšta Atviras 153 mėnesių pagerėjimas Kugelmas ir kt., 2003 m. mėnesiai Tobulinimas Zhu ir kt., 2003 m. Dieta, fizinis aktyvumas Atidaryti 341 metai Patobulinimai Hickman ir kt., 2004 m. Dieta, fizinis aktyvumas Atidaryti 3115 mėn. Tobulinimas Huang ir kt., 2005 m.
36 Metforminas į NASH AASLD gydymo, 2007 IssledovaniyaTerapiyaDizayn tyrimas apklaustų Taškų Trukmė Aminotrans- ferazy MARCHESINI ir kt., 2001 MetforminOtkrytoe144 mesyatsaUluchshenie Uygun et al., 2004 MetforminRandominizi- anced 176 mesyatsevUluchshenie Nair et al., 2004 MetforminOtkrytoe151 godKratkovre- mennoe tobulinimo Duseja et al., 2004 MetforminRadi-kontrolė 76 mėnesiai Patobulinimas Schwimmer ir kt., 2005 MetforminOpen 106 mėnesių Patobulintas Bugianesi ir kt.
37 Meta analizė ir nsulinas. Rugsėjo mėn gydant NASH, Rakoski M. ir kt.; Al.Ph. Ther., 2010, lapkričio 32 (10),, JAV atrinkti 9 takai. Glitazonai yra veiksmingi gydant NASH, ypač be cukraus. diabetas (p
38 Essentiale (fosfatidilcholinas) linolo rūgšties anglies vandenilis Poliarinė grupė = cholino fosforo deguonis
39 Essentiale Haber P.S. et al., 2003 Fosfatidilcholinas veikia kaip antioksidantas, reguliuoja CYP2E1 aktyvumą, atkuria S-adenozilmetionino sintezės aktyvumą, mažina žvaigždžių ląstelių aktyvaciją ir kolageno sintezę.
41 CELL CELL P biosintezė E XC H E katabolizmas N XC, b biosintezė LCD išskyrimas XC Exogeninis XC XC XM XC LPONP XC LDL XC HDL FHLHH LHAT EHS HDL Cholesterolio mainai organizme
Atvirkštinio cholesterolio transportavimo mechanizmas Laisvo cholesterolio perėjimas iš periferinių ląstelių į pre-1-HDL Laisvo cholesterolio esterinimas naudojant fermentą LCAT Cholesterolio cholesterolio cholesterolio esterių perkėlimas su lipoproteinais naudojant cholesterolio esterio perkėlimo baltymą (CETP) Cholesterolio esterio oksidacija kepenyse į tulžies rūgštis. D.J. Betterige, 1996.
Cholesterolio balansas žmogaus organizme Sintetinis cholesterolis 0,8 g cholesterolio maisto 0,2 - 0,4 g Riebalų rūgščių sintezė - pagrindinis cholesterolio katabolizmo būdas Labai keičiamas cholesterolio cholesterolio kiekis
30 g Steroidiniai hormonai 0,1 g Riebalinių liaukų paslaptis 0,1 g tulžies rūgštys 0,5 g sterolių išmatos 0,5 g
HS XC LPVP FH LFH LHAT EHS LPVP išskyrimas PF vaidmuo tulžies rūgščių biosintezėje LCD
45 HEPTRALINIS UNIKINIS VEIKLOS MECHANIZMAS Transmetilinimas Baltymų, hormonų, nukleorūgščių, fosfolipidų, neurotransmiterių sintezė Ląstelių membranos išeigos ir poliarizacijos atkūrimas molekulinio transportavimo užtikrinimas Ląstelių dalijimasis ir diferenciacija Fermentų sistemų aktyvumo atstatymas tulžies sintezė Heptral naudojimo Rusijoje instrukcijos
Heptral Purohit V. et al, 2007 m. Veikimo mechanizmas S-adenozilmetionino (SAM) mityba S-adenozilmetionino (SAM) kepenys Normalių hepatocitų apoptozė Kepenų vėžio ląstelių apoptozė NAFLD uždegimas Fibrozė Oksidacinis stresas Glutationas CBS TNF-αIL-10
47 GEPTRAL Dozavimas Viduje 800 - 1600 mg per parą nuo 2-4 savaičių iki 3 mėnesių ar ilgiau Jei Jums reikia intensyvios terapijos, 1 gydymo etapas: per pirmąsias 2-3 gydymo savaites 400 mg - 800 mg per parą lašintuve arba lašintuvu. / m Milteliai ištirpinami tik specialiai prijungtame tirpiklyje (L-lizino tirpale). 2 pakopos gydymas: palaikomoji terapija - mg per parą nuo 2–4 savaičių iki 3 mėnesių. Tabletes reikia nuryti nekramtant; patartina juos vartoti ryte, Geptral naudojimo instrukcijas Rusijoje
48 Abipusis Heptral ir fosfatidilcholino metabolizmas Fosfatidilcholinas žmogaus organizme susidaro fosfatidilo etanolamino metilinimo būdu. Metilo grupių donoras yra adenozilmetioninas (Neuschwander-Tetri VA, Am. J. Gastr., 2001, V. 96, N 9).
49 SKIRTINGO STEATOSIO AASLD GYDYMAS, 2007 Ursodeoksicholio rūgštis Merriman R.B., 2007 Veikimo mechanizmas: poveikis tulžies rūgšties baseinui, anti-apoptotinis, citoprotekcinis, imunomoduliuojantis poveikis
Metodai 126 pacientai, sergantys NASH 62 pacientais, vartojo UDCA dozę mg / kg per dieną - 1 metus, 64 pacientai gavo placebo EASL Kopenhagoje, 2009 m. Balandžio 22-26 d. V. Ratziu et al. (Prancūzija)
Didžiosios UDCA dozės yra gerai toleruojamos, mažėja transaminazių kiekis, sumažėja gliukozės kiekis kraujyje, sumažėja kepenų fibrozės žymenys Išvados EASL Kopenhaga, 2009 m. (Prancūzija)
52 Probiotikai NASH AASLD gydymui, 2007; EASL, 2008; Oh M.K. et al, 2008 Žarnyno floros funkcijos: Apsauginė struktūrinė metabolinė medžiaga
53 De Minicis S. et al. (Italija) Žarnyno bakterinės floros pakeitimas gali būti vienas iš kepenų steatozės gydymo ir fibrozės prevencijos būdų (eksperimentas). EASL Kopenhaga, 2009 m. Balandžio 22-26 d
54 Cohen D.E. (JAV) 2008 Absorbcija žarnyne turi didžiulį poveikį cholesterolio metabolizmui organizme.
55 Enterohepatinė tulžies rūgščių cirkuliacija Išmatos (praradimas nuo 300 iki 400 mg per 24 valandas) Plonoji žarna Portalinis venas Plonas žarnynas Pakartotinė absorbcija 90% Sisteminė kraujotaka Sintezė (300-400 mg per 24 valandas) Kepenys
56 Antrinių tulžies rūgščių susidarymas Cholesterolis Choleic Geno-desoksicholio žarnų bakterijos Deoksicholinė dehidrocholio rūgštis Litocholio rūgštis Pirminės tulžies rūgštys Antrinės tulžies rūgštys
57 Bifidobacterium infantis v.liberorum Lactobacillus acidophilus Enterococcus faecium Linex bakterijos praėjo dezintegracijos bandymą pagal Europos farmakopėjos reikalavimus. Pasirinkti tik rūgštims atsparūs linijos „Linex“
58 Pentoksifilinas, skirtas NASH AASLD gydymui, 2007; EASL, 2008; Oh M.K. et al, 2008; PF-TNF-α inhibitorius PF, skiriant 1200 mg per parą 6 mėnesius (Satapathy SK, et al., 2004), buvo vartojamas 18 žmonių ir 1600 mg per parą 12 mėnesių 20 žmonių (Adams LA, et. al., 2004) yra veiksmingas gydant NASH.
Išvada Registruotas patologijos lygis atitinka suaugusiųjų Vakarų Europos ir Šiaurės Amerikos epidemiologinių tyrimų rezultatus.
Išvada Pagrindiniai NAFLD rizikos veiksniai tiriamoje populiacijoje yra amžiaus didėjimas, metabolinis sindromas ir jo komponentai: pilvo nutukimas, hipertrigliceridemija, hiperglikemija ir 2 tipo diabetas, arterinė hipertenzija. NAFLD susiejimas su metaboliniu sindromu leidžia mums šią patologiją laikyti tarpdisciplininiu.
Išvada Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas gydytojų ir pacientų nepakankamumui apie NAFLD diagnostinių kriterijų ir gydymo metodų esmę, nes prieš mūsų tyrimą tik 0,5 proc.
62 Pagrindiniai NASH gydymo principai šiuo metu yra mažai kalorijų turinčių dietų naudojimas, išmatuotų pratimų naudojimas, polinesočiosios fosfatidilcholinas, Heptral, UDCA.
Pristatymas „Nealkoholinė riebalų kepenų liga ir nealkoholinis steatohepatitas“
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
Apžvalgos
Pristatymo santrauka
Pristatymas moksleiviams apie temą „Nealkoholinė riebalinė kepenų liga ir nealkoholinis steatohepatitas“ dėl vaistų. pptCloud.ru yra patogus katalogas su galimybe nemokamai parsisiųsti „Powerpoint“ pristatymą.
Turinys
Nealkoholinė riebalinė kepenų liga ir nealkoholinis steatohepatitas
A.O. Pirmasis MGMU. I.M. Sechenovas
Klinikinis pavyzdys
Moteris 47 l., Buhalteris Skundai nėra 31 kg / m2 KMI, nuo 2005 m. 2 tipo cukrinis diabetas. Tyrimas prieš ginekologinę chirurgiją parodė, kad ALT padidėjo iki 67 vienetų / l, AST iki 55 vienetų / l (0–40 vienetų norma) / l) Alkoholis vartojamas ne daugiau kaip 1-2 kartus per mėnesį, o vaistai nevartoja HBsAg, anti-HCV neg. Ultragarso difuziniai kepenų pokyčiai.
NAFLD į ICD-10
K76.0 Riebalinė kepenų degeneracija, kitur nepriskirta
Idėjų apie NASH evoliucija
Pirmasis aprašymas yra Ludwig et al. (1980) Histologiniai pokyčiai, panašūs į alkoholinį hepatitą, vartojant ne alkoholį. Dažnis (pagal biopsiją) - 7–9% pacientų, sergančių kepenų patologija Vienas iš „kriptogeninės“ cirozės priežasčių 10% kepenų persodinimo priežastis 2013 m.
Epidemiologija NAFLD Visuomenėje - NAFLD - 20% - NASH - 3% Pacientams, sergantiems nutukimu - 75% Pacientams, sergantiems sergant nutukimu - NAFLD
100% - NASH - 25-75% Pacientams, sergantiems cukriniu diabetu 2 - 50-75% 6,3% vyrų ir 2,6% moterų, sergančių cukriniu diabetu-2, mirė nuo cirozės dėl NASH dažnio HCC Ц 2-3 kartus Utzschneider, Kahn 2006; Qureshi, Abrams 2007 Bugianesi 2009
Erbey JR, Silberman C Lydick E. American Journal of Medicine, 2000, 109 Steatozės ir steatohepatito dažnis 2 tipo diabetu sergantiems pacientams
Antrinė NASH (pagrindinės diagnostikos interpretacija)
Vaistai (GCS, estrogenai, tamoksifenas, tetraciklinas, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, amiodaronas, nifedipinas, diltiazemas ir kt.) Malabsorbcijos sindromas (ileojunal shunt, plonosios žarnos rezekcija ir tt) Greitas svorio mažėjimas Ilgalaikis parenterinis maitinimas (ypač nesubalansuotas riebalų ir angliavandenių tirpaluose) Pernelyg didelis bakterijų augimo sindromas Abetalipoproteinemija Lipodistrofija Weber-Christian liga Wilson-Konovalov liga...
NAFLD etiologijos papildymas
Daugeliui pacientų (10–40%) negalima nustatyti aiškių rizikos veiksnių, nes heterozigotiniai C282Y nešėjai yra dažniau nei populiacijoje (ar ji susijusi su paveldima hemochromatoze?)
Riebalų rūgščių metabolizmas hepatocituose FA trigliceridų sintetika VLDL O2 O2 CO2 matrica ADP ATP NAD, FAD NADH, FADH2 e- O2 O2-H2O Intermembraninė erdvė окисл-oksidacija, Krebso ciklas
Dviejų hitų teorija (du paspaudimų teorijos)
Pirmasis streikas - antrasis streikas - steatohepatitas O. Džeimsas, C. diena
Pagrindiniai kepenų steatozės patogenezės ryšiai („pirmasis streikas“?)
Padidėjęs riebalų rūgščių vartojimas hepatocituose Riebalų rūgščių oksidacijos mitochondrijose pažeidimas
Kepenų steatozės paplitimas 16% 46% 76% 95% Dionysos tyrimo, 1994 m
Atsparumas insulinui ir NAFLD TNF-yt citokinai (TNF-, IL6) Chemokinai (MCP 1) Augimo faktoriai (TGF B1, CSF1) Procoaguliantai (PAI 1) FFA rezistinas Adiponektinas Leptinas i NOS ir tt Adipocitų GLA
Riebalinio audinio transformacija nutukime Kūno svoris Normali Nutukimas Adipocitų kraujagyslių makrofagas Adipocitai apoptozėje „Dialog“ Rezistino IL-1β makrofagas Adiponektino leptinas Rezistinas TNFα, IL-6, CCL2
Skeleto raumenys Riebalinis audinys Padidėjęs FFA kiekis Atherogeninė dislipidemija ir kepenys Padidėjęs FFA kiekis Padidėjęs VLDL gamybos kraujagyslių periferinis IR: sumažėjęs FLC ir lipolizės panaudojimas Diabetas ir CV sistema, NestoLibby 63 skyrius, Širdies liga, 2001 m.
Lipidų peroksidacija („antrasis streikas“) Aktyvios deguonies formos susidaro: 1) mikrosomose (CYP 2E1 indukcija) 2) mitochondrijose Reikėtų nepamiršti, kad: daugumai pacientų steatoze vis dar steatoze, o steatohepatito vystymosi metu ir uždegimas paprastai vyksta vienu metu. "Keli lygiagrečiai smūgiai", įskaitant hepatokinų (fetuino A, SHBP, selenoproteino P), dalyvaujančių centrinio ir periferinio insulino atsparumo patogenezėje, taip pat "Mazza 2012" uždegimus.
Reaktyviųjų deguonies rūšių „žalingas ratas“, ROS formavimas, mitochondrijų DNR pažeidimas, oksidacinio fosforilinimo sutrikimas.
AFC LPO blauzdos Mallory liaukos fibrozės, PMN įsiskverbti citokinų sekrecijos AFC hepatocitų mirties MDA tiesiogiai citotoksiškumo, imuninis atsakas Gnè išraiška FasL Fas medijuoto apoptozę IL-8 TGF TGF MDA, MDA Gnè, Gnè TNF, TGF GNE aktyvių deguonies formų ir kepenų pažeidimo
Klinikinis vaizdas (1)
Lyties skirtumai yra nedideli: kūno masės indeksas paprastai yra> 25. 25-75% - 2 tipo cukrinis diabetas Vidutinis amžius diagnozės metu - 50 metų Įprasta medicininės pagalbos priežastis yra diabetas, koronarinė širdies liga, hipertenzija, hipotirozė, chelelitizė. rizikos veiksnius
Klinikinis vaizdas (2)
50–100% asteninio sindromo nėra klinikinių simptomų. Pilvo diskomfortas, sunkumas ir nuobodus skausmas dešinėje hipochondrijoje Hepatomegalia 75%.
Laboratorinė diagnostika
ALT 2-10 N AST 2-3 N AST / ALT 1.3 Sunkus insulino atsparumas (NOMA> 3) Bet kokie netiesioginiai NAFLD / NASH cirozės požymiai ir su jais susijusi medžiagų apykaitos liga EASL specialioji konferencija, Bolonija 2009 (su pakeitimais)
Histologinis vaizdas NASH
Riebalų distrofija (didelė ir maža lašelė) Uždegiminė infiltracija (neutrofilai, limfocitai, makrofagai) Fibrozė (daugiausia periveninė) Papildomos savybės: pelkės, židinio centrolobulinė nekrozė, geležies nusodinimas
Neinvaziniai diagnostiniai metodai
Fibroelastografija FibroMax * Neinvaziniai fibrozės diagnozavimo metodai paprastai nepakankamai įvertinami, tačiau gali pervertinti fibrozės laipsnį
Natūralus kursas NASH
Santykinai gerybinis (stebėjimas nuo 2 iki 12 metų) Spontaniškas pagerėjimas 3% Uždegimo ir fibrozės progresavimas 5-43% Cirozės susidarymas 15-20% Dekompensacija 2-10% Išgyvenamumas: - 5 metų - 67% - 10 metų - 59%
Natūralus NASH progresavimo rizikos veiksnių eiga
Daugiau kaip 50 metų amžiaus Nutukimas (KMI> 30) 2 tipo cukrinis diabetas Hipertenzija Hipertrigliceridemija AST / ALT> 1,3 HCV infekcija
Medicininis-socialinis tyrimas Indikacijos kreiptis į ITU: - kepenų cirozė - kitų ligų dekompensacija - metabolinio sindromo komponentai - ligų dekompensacija - antrinės NASH negalios priežastys: - 3 grupė - A klasė pagal Child-Pugh - 2-oji grupė - B klasė apie Child-Pugh - 1-oji grupė - C-klasė dėl vaikų-Pugh reabilitacijos: - cirozės komplikacijų gydymas - foninių / susijusių ligų gydymas
Dvi patogenezės sąsajos - du NASH dietos gydymo metodai Fizinis pratimas Insulino sensibilizatoriai (metforminas, glitazonai) Antioksidantai Ursodeoksicholio rūgštis Anti-citokinų vaistai Hypolipideminiai vaistai IR Oksidacinis stresas
GydymasSumažėjęs kūno svoris
Mažo kaloringumo dieta Fizinis aktyvumas Narkotikai - orlistatas Bariatrinė chirurgija * Svorio mažinimas turėtų būti laipsniškas (0,5-1 kg per savaitę)
Svorio mažinimo dietos: 29 tyrimų metaanalizė, kurios tęsinys buvo mažiausiai 2 metai GDM - subalansuota dieta, ONCD - labai mažo kaloringumo dieta, PSV - palaikant svorio netekimą WGO 2009
Gydymas Padidėjęs jautrumas insulinui
Metforminas (aktyvina nuo AMP priklausomą baltymų kinazę) Tiazolidindionai: roziglitazonas, pioglitazonas (stimuliuoja PPAR) * Gydymo kursas 12 mėnesių ar ilgiau * Gali būti skiriamas pacientams be diabeto (!)
Insulino sensibilizatoriaiMetforminas Metforminas 2 g / d 12 mėnesių Sumažinti steatozės, nekrozinio uždegimo ir fibrozės sunkumą Bugianesi 2005 Metforminas 1,5 g / d 6 mėnesiai (nesant dietos ir UDCA poveikio) Visi sumažino ALT, 56% normalizavo Duseja 2007 Metformin 1 g / d + dieta prieš 12 mėnesių TI, gliukozės ir adiponektino kiekis gerokai pagerėjo tik Metin grupėje Garinis 2010 HCC rizikos sumažinimas 62% (!) Dieną 2013 m.
Gydymas Kiti vaistai
Pioglitazonas Vitaminas E UDCA Pentoksifilinas Ademetionino statinai Fibratuoja Ezetimibą?
UDCA su NASH UDCA 30 mg / kg / d. 12 mėnesių, dvigubai aklai RCT, 126 pacientai - ALT -28% vs -2% - AST -8% vs + 9% - GGT -51% vs + 19% UDCA 23-28 mg / kg / d. 18 mėnesių - lobulinio uždegimo sumažėjimas (P = 0,011) - geriausi rezultatai vyresniems kaip 50 metų vyrams, kurių KMI ir arterinė hipertenzija šiek tiek viršijama P> 0,001 Ratzui 2009 Leuschner 2010
Ademetioninas NASH A.Yu. Baranovsky ir kt., 2009
Ademetioninas NASH A.Yu. Baranovsky ir kt., 2009
Klinikinis pavyzdys
Vyras 50 l., Vyriausiasis gydytojas Skundai dėl sunkumo dešinėje hipochondrijoje po valgymo KMI 34 kg / m2 ALT 69 U / l, AST 95 U / l (norma 0-40), GGT 140 U / l (0-50 norma) cholesterolis 8,5 mmol / l, trigliceridai 3,7 mmol / l Alkoholis sunaudoja beveik kasdien (150-200 ml konjako arba 2-3 l alaus) Priima 5 metus atenololį HBsAg, anti-HCV neg. Ultragarsas - kepenų pokyčiai pagal steatozės tipą.