GYVENTOJO METABOLINĖS LIGOS.
Metabolinės kepenų ligos yra įprastos virškinimo sistemos ligos.
Jie skirstomi į:
1) pirminė, kurioje patologinių procesų atsiradimas dėl genų mutacijų, t
2) antrinė, atsiradusi dėl egzogeninių ir endogeninių ksenobiotikų.
Be to, atskirai atskiriama tezaurizmas, kaupimosi liga, kurioje medžiagų apykaitos medžiagų kiekis didėja ne tik kepenyse, bet ir kituose organuose, ląstelėse ir kūno skysčiuose. Pirminiai ir antriniai medžiagų apykaitos sutrikimai yra susiję su beveik visomis hepatocitų funkcijomis, įskaitant bilirubino, tulžies rūgščių, baltymų, amino rūgščių, lipidų, angliavandenių, glikoproteinų, porfirino, vario, geležies ir mukopolisacharidų metabolinius sutrikimus.
Dažniausios riebalinės kepenys.
RIEBALŲ DERROFIJA.
Riebalų kepenų distrofija (riebalinė hepatosis, riebalų infiltracija, kepenų steatozė, riebalinės kepenys) yra nepriklausoma liga arba sindromas, kurį sukelia riebalinė kepenų ląstelių distrofija.
Riebalai, vadinami kepenimis, kurių daugiau kaip 5% masės yra riebalai, daugiausia trigliceridų pavidalu, arba jei trigliceridų kiekis sudaro daugiau kaip 10% sausos kepenų masės.
Riebalinės kepenys vystosi pažeidžiant riebalų apykaitą, kurią sukelia hepatocitų defektas arba per didelis riebalų, riebalų rūgščių ar angliavandenių vartojimas, kuris viršija hepatocitų gebėjimą išskirti lipidus.
1. Alkoholis - alkoholio steatoze ir steatohepatitas.
2. Metaboliniai sutrikimai (visceralinis nutukimas, 2 tipo diabetas, metabolinis sindromas) - nealkoholinė riebalų kepenų liga.
3. Kepenų steatozės antrinių formų, kurios nėra susijusios su alkoholio vartojimu, vystymosi priežastys ir nėra įtrauktos į vadinamąjį metabolinį sindromą
3.1. skrandžio ir žarnyno operacijos dėl nutukimo
3.2. vaistai (kortikosteroidai, sintetiniai estrogenai, metotreksatas, kokainas, aspirinas, amiodaronas, nifedipinas, diltiazemas, tamoksifenas, tetraciklinas, antivirusiniai vaistai (zidovudinas) ir kt.)
3.3. paveldimas medžiagų apykaitos sutrikimas (betalipoproteinemija, lipodistrofija, cholesterolio kaupimosi ligos)
3.4. infekcijos (bakterijų peraugimo sindromas plonojoje žarnoje, pavyzdžiui, su infekcija)
3.5. hepatotoksinių medžiagų (fosforo, grybų nuodų, naftos chemijos produktų, organinių tirpiklių) veikimas
3.6. lėtinės sekinančios ligos (vėžys, stazinis širdies ir kraujagyslių nepakankamumas, plaučių ligos ir tt), t
3.7. psoriazė, podagra, difuzinė jungiamojo audinio liga;
3.8. chirurginės intervencijos: jejunal anastomosis, gastroplastika patologiniam nutukimui, tulžies ir kasos stomos nustatymas, plati jejunumo rezekcija.
Riebalinės hepatosis patogenezė nėra visiškai aiški. Teoriškai galima prisiimti bent šiuos kepenų kaupimosi mechanizmus.
1. Padidinkite riebalų suvartojimą kepenyse.
1.1. Kepenų perteklius su valgomaisiais riebalais.
1.2. Perteklius angliavandenius, patekusius į kepenis, galima paversti riebalų rūgštimis.
1.3. Kepenų glikogeno išsekimas, dėl kurio iš depo kaupiasi riebalai ir padidėja kepenų nusėdimas (nevalgius).
1.4. Padidėjęs hipofizės somatotropinio hormono sekrecija, sutelkiant riebalus iš riebalų depų (dėl endokrinologinių ligų).
1.5. Etanolis prisideda prie katecholaminų išsiskyrimo, dėl kurio riebalų kaupimasis periferiniuose riebalų sandėliuose padidina riebalų rūgščių, patenkančių į kepenis, kiekį. Etanolis slopina laisvųjų riebalų rūgščių ir trigliceridų panaudojimą raumenų audiniuose.
1.6. Etanolio metabolizmas organizme naudoja didelius NAD kiekius, būtinus galutiniam riebalų rūgščių oksidacijos etapui. Yra NAD trūkumas, kuris sukelia riebalų rūgščių kaupimąsi kepenyse ir transformuojasi į trigliceridus.
1.7. NAD ir NADH metabolizmo sutrikimas lemia riebalų oksidacijos organizme sumažėjimą, taip pat ir kvėpavimo nepakankamumo, anemijos.
2. Riebalų (trigliceridų) išsiskyrimo iš kepenų sutrikimai
Trigliceridų pašalinimas iš hepatocitų apima jungimąsi prie apoproteino, fosfolido ir cholesterolio, kad susidarytų labai mažo tankio lipoproteinai (VLDL). Galbūt šių procesų priespauda. Taigi, riebalinės hepatozės patogenezė sumažėja iki pusiausvyros tarp lipidų suvartojimo kepenyse ir jų metabolizmo kepenyse, lipoproteinų susidarymo ir išsiskyrimo iš kepenų.
Yra 2 morfologinių padidėjusių riebalų kaupimosi kepenyse grupių: makroskopiniai ir mikroskopiniai:
1) makrodropas (makroskopinis) nutukimas
2) mažas (mikroskopinis) nutukimas.
Esant dideliam lašų (makroskopiniam) nutukimui, pats riebalas nekenkia hepatocitams. Tačiau nepalankus yra steatonekrozės buvimas, kai yra hepatocitų patinimas ir Maljorko hialininių kūnų nusodinimas, neutrofilų kaupimasis aplink hepatocitus ir periceliozės fibrozės vystymasis Disse erdvėse.
Mažo masto nutukimo atveju hepatocitų nekrozė paprastai yra lengva. Metabolizmas gali būti labai sutrikdytas, ypač mitochondrijose.
Klinikiniai riebalinės hepatozės pasireiškimai yra mažiau ryškūs, dažniau tai yra besimptomė.
Asimptominis kursas būdingas didelio masto nutukimui. Kartais gali būti skundų dėl sunkumo ir diskomforto, skausmo dešinėje hipochondrijoje, kurią sukelia judėjimas. Šis skausmas siejamas su greitu riebalų kaupimu. Taigi, alkoholio hepatozės atveju pacientai, be skausmo, skundžiasi riebaus maisto netolerancija, bendru silpnumu, greitu nuovargiu, dirglumu ir sumažėjusiu našumu.
Ligos, susijusios su mažo nutukimu, dažnai pasireiškia nuovargiu, pykinimu, vėmimu, įvairaus intensyvumo gelta, sutrikusi inkstų funkcija, sutrikusi sąmonė. Tačiau tai priklauso ne tik nuo kepenų pažeidimo, nes trigliceridai gali kauptis inkstų, kartais miokardo, smegenų ir kasos tubulų. Tai yra sunkios ligos, dažnai pavojingos gyvybei.
Pagrindinė klinikinė riebalinio hepatozės požymis yra hepatomegalija - kepenys yra vidutiniškai padidintos, vidutinio tankio nuoseklumas (stora elastinga arba testovat), kraštas yra sulenktas (kartais aštrus), paviršius yra lygus, palpacija vidutiniškai skausminga. Esant uždegiminei reakcijai, pastebimas žymiai didesnis kepenų padidėjimas.
Laboratoriniuose tyrimuose vidutiniškai padidėja ALT ir AST aktyvumas (2-5 kartus, lyginant su norma), padidėjęs šarminės fosfatazės aktyvumas (2-3 kartus, lyginant su norma). 50% pacientų padidėja feritino kiekis.
Ultragarsas atskleidžia šiuos kepenų steatozės požymius: hepatomegalia; padidėjęs parenhyma echogeniškumas, neryškus kraujagyslių modelis.
CT ir NMR atskleidžia absorbcijos koeficiento sumažėjimą, leidžia stebėti gydymo efektyvumą. KT nustatomas vienodai sumažintas kepenų struktūros tankis. Vietos riebalų infiltracija kartais sunku atskirti nuo kitų židinių kepenų ligų.
Radioizotopų hepatografija atskleidžia kepenų sekrecijos-ekskrecijos funkcijos pažeidimą.
Geriausias diagnostikos metodas yra biopsija. Daugeliu atvejų riebalų kiekis yra centrinės lobulinės zonos hepatocituose. Apsinuodijimo, baltymų trūkumo, apsinuodijimo metu riebalai dažniausiai pasiskirsto portalo zonoje. Jei riebalų pokyčiai yra blogai išreikšti, jie gali būti identifikuojami dažant sušaldytas dalis su Sudanu III.
Visų pirma, jūs turėtumėte pašalinti arba sumažinti veiksnių, kurie lėmė riebalų nusodinimą kepenyse, poveikį.
Visiems pacientams reikia mažai riebalų turinčio dietos. Rekomenduojama dieta "P", vitaminai, mikroelementai.
Siekiant sumažinti kūno svorį, gali būti skiriamas virškinimo trakto lipazės inhibitorius, vaisto orlistatas. Jis apsaugo nuo riebalų skilimo ir tolesnio absorbcijos.
Šiuo metu insulino jautrinimo preparatai išryškėjo: tiazolidindionai, kurie padidina jautrumą insulinui ir padeda sumažinti nutukimą. Metforminas veikia taip pat.
Antioksidantai taip pat naudojami gydymui. Šie vaistai padeda sumažinti serumo transaminazių kiekį. Tai pasakytina apie ursodeoksicholio rūgštį, kuri gali būti skiriama, sutelkiant dėmesį į jo citoprotekcinį poveikį.
Klinikinėje praktikoje steatozei gydyti plačiai naudojami kiti hepatoprotektoriai - būtini fosfolipidai, silimarinas / silibininas.
Metabolinė kepenų liga
Tai yra hemochromatozė, Vilsono liga, α trūkumas1-antitripsinas, glikogenozė.
Įgimta hemochromatozė yra paveldima autosomiškai dominuojančiu būdu ir pasižymi geležies sulaikymu ir dėl to kepenų pažeidimu. kasos, širdies, sąnarių, gonadų ir odos. Hemochromatozės genas yra 6 chromosomų poroje (C 282 Y). Genetinis defektas yra susijęs su cisteino pakeitimu tirozinu 282 pakopoje. Antroji mutacija atsirado dėl histidino pakeitimo aspartatu 63 etape (H 63 D). Genetiniai testai yra prieinami ir atliekami specializuotose klinikinėse diagnostikos laboratorijose. Hemochromatozė yra labiausiai paplitusi Kaukazo tautose, kur genas randamas 1 iš 20 individų, o liga pasireiškia 1 atveju per 400. Moterų ir vyrų dažnis yra atitinkamai 1:10. Genetinis tyrimas leidžia diagnozuoti hemochromatozę prieš simptomų atsiradimą.
Tipiškas klinikinis paveikslas vyrauja vidutinio amžiaus vyrams, jam būdingas mieguistumas, mieguistumas, hepatomegalija, pilka odos spalva, sumažėjęs stiprumas ir, kai kuriais atvejais, diabeto raida. Didžiausias ligos išsivystymas yra nuo 40 iki 60 metų amžiaus, tačiau moterims jis gali atsirasti vėliau (dėl nuolatinio geležies praradimo menstruacijų metu).
Hemochromatozės diagnostika pagrįsta geležies, feritino, transferino, genetinio patikrinimo ir kepenų geležies koncentracijos nustatymu.
Konovalov-Wilson liga.
Wilsono liga (BV, Konovalov-Wilson liga) yra paveldima autosominiu recesyviniu būdu, turint omenyje vario metabolizmą su neuropsichiatriniu sindromu ir lėtiniu hepatitu. Wilsono ligos genas aptinkamas dažniu 1 iš 200, ligos dažnis yra 1 atvejis 30 000. Wilsono ligos (ATP7B) genas lokalizuotas 13 chromosomoje ir koduoja baltymą (P tipo adenozino trifosfatazę), atsakingą už vario jonų transportavimą ląstelėse. Iki šiol buvo aprašyta daugiau kaip 250 šio geno mutacijų, kurios yra susijusios su vario išsiskyrimo su tulžimi ir progresuojančiu šio elemento kaupimu, pirmiausia kepenyse, o vėliau ir kituose organuose ir audiniuose (CNS, inkstuose, širdyje, kauluose ir jungtinėje sistemoje). procese dalyvaujančių organų toksiškumas ir disfunkcija. Klinikinis BV įvaizdis pasižymi reikšmingu simptomų svyravimu ir, žinoma, susijusiu su genetiniu ligos polimorfizmu. Tipiškais atvejais (42% pacientų) ligos debiutas yra vienas iš kepenų pažeidimo variantų: ūminio ar lėtinio hepatito, cirozės ir rečiau ūminio kepenų nepakankamumo vaizdas.
Kai kuriais atvejais kepenų pažeidimas yra asimptominis, o liga pasireiškia neuropsichiatriniais simptomais, įskaitant raumenų distoniją, disartriją, drebulį, asmenybės pokyčius, rečiau (6% atvejų) epilepsijos priepuolius. Neuropsichiatrinių simptomų atsiradimas dažniau pasireiškia per 2-3 gyvenimo dešimtmečius ir paprastai siejamas su Kaiser-Fleischer žiedų išvaizda - vario nuosėdos Descemet ragenos membranoje aukso rudos arba žalsvos galūnės dažymo forma.
15% pacientų liga pasireiškia ūminės hemolizinės anemijos vaizdu, turinčiu neigiamą Coombs testą. Hemolizė paprastai yra laikina ir gali būti kelerių metų prieš kepenų pasireiškimą. Hemolizės atsiradimas susijęs su toksišku eritrocitų membranų pažeidimu dėl masinės hepatocitų mirties ir didelio kiekio vario išsiskyrimo į kraują. BV gali būti siejamas su kitais citopeniniais sindromais, dažniau vidutinio sunkumo ar giliomis trombocitopenijomis prieš nepažeistą gakariocitopoezę.
Būdinga, tačiau nespecifinė BV pasireiškimas yra osteo-sąnarių sistemos pažeidimas. Artropatija, apimanti didelius (kelio, klubo) ir mažus (riešo, stuburo) sąnarius, atsiranda 25-50% pacientų, dažniausiai vyresnių nei 20 metų. Osteo-sąnarių sistemos rentgenologinis tyrimas atskleidžia osteoporozę ir degeneracinius sąnarių pokyčius: osteofitus, sklerozę, pseudocistą pseudocistą ir kaulų fragmentaciją.
Tarp kitų BV klinikinių apraiškų reikia pastebėti inkstų pažeidimą, atsirandantį su įvairiais jų funkcijos sutrikimais (gliukozurija, aminoacidurija, hiperfosfaturija, hiperkalciurija); širdies (aritmijos, ST segmento ir T bangos pokyčiai EKG); endokrininė sistema (ginekomastija, sumažėjusi gliukozės tolerancija) ir oda (hiperpigmentacija, nagų lovoje mėlynos skylės).
BV diagnozė nustatoma remiantis išsamiu ligos klinikinio ir laboratorinio vaizdo įvertinimu. BV turi būti rekomenduojamas jauniems pacientams (100 µg per parą). Tačiau normalioji ceruloplazmino ir vario koncentracija serume ir šlapime neatmeta BV diagnozės.
Kepenų biopsija. Morfologinis kepenų pažeidimo vaizdas neturi specifinių savybių: nustatomi distrofiniai ląstelių pokyčiai, nekrozė, silpna uždegiminė infiltracija ir įvairaus laipsnio išreikšta fibrozė. Vario koncentracijos nustatymas kepenų audiniuose naudojamas kaip diagnostinis metodas: vario kiekio padidėjimas virš 250 µg / g kepenų audinių sausosios medžiagos patvirtina BV diagnozę.
Molekuliniai genetiniai tyrimai leidžia identifikuoti ATB7 geno mutacijas ir patvirtinti įtariamą BV diagnozę labai tiksliai.
Smegenų pažeidimo mastui nustatyti ir įvertinti reikia atlikti smegenų CT, MRI ir elektroencefalografiją. MR gali atskleisti tipiškus BV pokyčius: bazinės ganglijų ir lęšinio branduolio struktūros atrofija ir sutankėjimas.
Norint nustatyti ir įvertinti kitiems organams padarytą žalą, būtina atlikti įvairius papildomus laboratorinius ir instrumentinius tyrimus, įskaitant kraujo ir šlapimo tyrimus, pilvo organų ir inkstų ultragarsu, EKG ir echokardiografiją, radiografiją arba kaulų sąnarių MRI.
α1-kepenų sintezuotas ir išskiriamas glikoproteinas yra svarbiausias serumo proteazių inhibitorius. A1-AT koduojantis genas lokalizuotas 14-oje chromosomoje. A1-AT paveldima kodominantinių alelių, vadinamų „Pi“ sistema. Šioje lokusoje yra apie 75 skirtingi aleliai, kurie gali būti izoliuoti izoelektriniu fokusavimu arba elektroforeze rūgštinėje terpėje arba polimerazės grandinės reakcijoje.
Paprastai aptinkamas M. alelis, o Z ir S aleliai yra labiausiai paplitę patologiniai aleliai, galintys sukelti ligos atsiradimą. Antitripsino Z struktūra skiriasi nuo M struktūros pakeičiant glutamo rūgštį lizinu viename peptide, o valinu - antitripsinu S.
Vaikams, sergantiems šia liga, yra polinkis į kepenų ligas, suaugusiems - obstrukcinėms plaučių ligoms. A1-AT yra pagrindinis alveolinių makrofagų ir polimorfonukleukozitų išskiriamos elastazės inhibitorius, užtikrinantis 90 proc.
Turėdamas santykinai mažą molekulinę masę (54 000), AI-AT gerai įsiskverbia į audinius; ji taip pat atlieka transportavimo funkciją, grįždama su susijusia proteaze į kraujotaką, kur ji veikia kitiems inhibitoriams ir retikuloendotelio sistemai.
Glikogenozė - tai grupė ligų, kurioms būdingas per didelis ir / arba patologinis glikogeno kaupimasis įvairiuose audiniuose. Dauguma šių sutrikimų sukelia gliukozės gamybos trūkumą kepenyse, kartu su hipoglikemija. Dauguma glikogenozių paveldima autosominiu recesyviniu būdu, išskyrus IV tipo grindis.
Glikogenozėms būdinga sunki hepatomegalia, dėl abiejų skilčių padidėjimo (kepenų paviršius yra lygus, konsistencija yra šiek tiek sutirštėjusi), nebuvimas arba nedidelis splenomegalija, per didelis riebalų nusodinimas cushingoido tipo; raumenų tipuose, šlaunikaulio ir gastrocnemio raumenų hipertrofija, raumenų hipotonija ir spazmai po treniruotės. Psichomotorinis vystymasis paprastai būna normalus. Hipoglikemija dažniausiai pasireiškia 1, 3 ir 4 tipuose.
- gliukozės, laktato, šlapimo rūgšties ir transaminazių aktyvumo lygis tuščiame skrandyje
- glikemijos, laktateminės kreivės
- „Aukso standartas“ glikogenozės diagnozei yra fermentų aktyvumo nustatymas kepenų, žarnyno, inkstų ar kraujo leukocitų audiniuose, kepenų biopsija be gebėjimo atlikti fermentinę diagnostiką parodoma tik abejotinais atvejais;
- Neseniai buvo naudojami molekulinės biologijos metodai glikogenozei diagnozuoti (genetinio defekto aptikimas
PCR ir paskesnis hibridizavimas su specifiniais oligonukleotidais). Biopsija sukelia per didelį glikogeno kaupimąsi.
GYVENTOJO METABOLINĖS LIGOS
Hepatitas
Hepatitas yra uždegiminė kepenų liga. Klinikiniu būdu išskiriamas ūminis ir lėtinis hepatitas.
Dažniausiai ūminis hepatitas turi virusinę etiologiją, nors ūminis toksinis (įskaitant vaistą ir alkoholį), autoimuninė tulžies pūslė ir genetinis hepatitas yra dažni,
Ūmus virusinis hapatitas.
Ūminio virusinio hepatito dalis dažniausiai pasireiškia. Iki šiol buvo nustatyta nemažai hepatito virusų: A, B, C, D, E, TTV ir daugybė virusų, kurie identifikuojami. Kiekvienas iš šių virusų turi skirtingą infekcijos kelią, inkubacijos laiką ir, svarbiausia, infekcijos pasekmes.
A hepatito virusas yra vadinamasis epideminis hepatitas. Paprastai jis yra perduodamas išmatomis ir per burną, jis paprastai pasiskirsto grupėse, ypač vaikams, šeimose. Ligos inkubacinis laikotarpis yra 14 - 45 dienos. Liga nepatenka į lėtinę formą, ir daugiau nei 99% atvejų atsigauna visiškai. Tačiau, sergantiems ūminiu virusiniu hepatitu A, pacientams dažnai atsiranda lėtinis cholecistitas arba chelelitizė.
Hepatito B virusas yra labai paplitęs visame pasaulyje. Kiekvienais metais užregistruojama tik 250 000 naujų hepatito B viruso infekcijų atvejų. B hepatito virusas perduodamas parenteriniu būdu (injekcija, kraujo perpylimas, narkotikų vartojimas iš kraujo, pavyzdžiui, imunoglobulinai), seksualiai (tiek heteroseksualūs, tiek homoseksualūs) arba vertikalūs (motinos ir vaiko). Ligos inkubacinis laikotarpis yra 30–100 dienų. Užsikrėtus naujagimiais, viruso nešiklis išsivysto beveik 90% pacientų. Infekuojant mažus vaikus, viruso infekcija išsivysto pusėje pacientų. Sergant vyresniems vaikams, viruso nešiklis išsivysto beveik 20% pacientų. Suaugusiųjų ūmios ligos atveju atsigavimas atsiranda daugiau nei 85% pacientų. Ligos chronizavimas pasireiškia beveik 10% pacientų, kurių kepenų cirozė pasireiškė 1% jų. Pažymėtina, kad, vertikaliai pernešant virusą (motiną-vaiką), pirminės kepenų vėžio (kepenų vėžio) atsiradimo rizika padidėja 200 kartų, palyginti su horizontaliu infekcijos perdavimu.
Hepatito viruso plitimas, taip pat hepatito B virusas. Ligos inkubacijos trukmė yra 14–180 dienų. Esant ūmiai ligai, klinikinis atsigavimas pasireiškia tik 50–70% pacientų. Reikėtų paaiškinti, kad pašalinimas, ty viruso pašalinimas iš žmogaus kūno, atsiranda tik 20% pacientų. 80% pacientų išsivysto atkaklumas, tai yra paslėptas patologinio proceso eigas. Daugiau nei pusėje pacientų liga įgyja lėtinę formą, kurios rezultatas yra kepenų cirozė daugiau nei 10% atvejų. Didžioji dalis pacientų - apie 75% virusų nešėjų - kenčia nuo lėtinio hepatito. Maždaug 10% pacientų atsiranda kepenų ląstelių karcinoma arba kepenų vėžys.
Hepatito D virusas nėra savarankiška liga. Paprastai jis veikia kaip vadinamasis delta (Δ) -agentas, kuris padidina hepatito B eigą. Ligos inkubacinis laikotarpis yra 14 - 60 dienų. Perdavimo kelias yra toks pat kaip ir hepatito B atveju. Išsikėlimas iš ūminės ligos pasireiškia 50–80% pacientų. Šiuo atveju delta viruso C variantas sukelia lėtines ligas 2% pacientų, o delta viruso S variantas sukelia lėtinę ligą 75% pacientų, kurių kepenų cirozė baigėsi daugiau nei 10% atvejų.
E hepatito virusas perduodamas per išmatą ir per burną. Jo inkubacijos terminas dar nėra žinomas. Atsigavimas įvyksta 95 proc. Sunkiai sergančių žmonių. Likusios ligos charakteristikos, taip pat TTV viruso charakteristikos šiuo metu tiriamos.
Epidemiologiniai tyrimai parodė, kad 55% pacientų, sergančių lėtiniu virusiniu hepatitu, hepatito B virusas yra izoliuotas, 41% pacientų yra išskirtas hepatito C virusas, 3% pacientų yra išskirti hepatito B + C virusai, o 2% pacientų - hepatito B virusai..
Klinikiniu požiūriu ūminis virusinis hepatitas gali pasireikšti ir icteric, ir anicteric variantuose.
Liga prasideda nuo bendro silpnumo, negalavimų, pykinimo. Paciento kūno temperatūra pakyla iki 38–39 ° C. Pacientas gali patirti burnos kartumą, pilvo pūtimą, skrandį ir perpylimą skrandyje. Be to, yra nuobodu, skausmingas skausmas dešinėje hipochondrijoje, raumenų ir sąnarių skausmas. Lėtinėje ligos formoje pacientas pasireiškia šlapimu „alaus spalva“, atrodo icterichnost, gelta, sklera, minkštas gomurys, o tada oda.
Dėl palpacijos kepenys yra skausmingi, išsiplėtę, lygūs, minkšti, su apvaliu kraštu.
Lėtinis hepatitas. Kasdienėje praktikoje dažniausiai reikia susitikti su lėtiniu virusiniu, alkoholiniu, toksikologiniu, toksiniu, parazitiniu ir autoimuniniu etiologiniu hepatitu.
Kaip jau minėta, B, C, D, galbūt E, TTV virusai ir jų deriniai dažniausiai sukelia lėtinį hypatitą.
Alkoholinis hepatitas, taip pat virusinis, yra suskirstytas į ūminį ir lėtinį. Akivaizdu, kad ūminiai alkoholiniai hapatitai atsiranda po vienkartinio alkoholinių gėrimų vartojimo, o lėtinis - ilgą, paprastai reguliarų vartojimą.
Alergijos hepatitas paprastai atsiranda dėl vaistų, ypač tetraciklino antibiotikų, antidepresantų, raminamųjų medžiagų, antipsichotikų ir kontraceptikų.
Toksiškas hepatitas, paprastai ūmus, išsivysto su apsinuodijimu grybais, acetono garais.
Morfologiškai hepatitas yra suskirstytas į parenchiminį hepatitą su kepenų parenchimos ir mezenchiminio hepatito pažeidimu, su pirminiu kepenų jungiamųjų audinių elementų pažeidimu ir retikuloendoteline sistema.
Pagal klinikinę prognozę visi lėtinis hepatitas yra suskirstytas į nuolatinius, aktyvius ir cholestatinius ligos variantus.
Nuolatinis arba neaktyvus hepatitas pasireiškia be ryškios veiklos. Jis yra palankus ir retai virsta ciroze. Šiai ligos formai nėra gerai apibrėžtų sunkumų.
Lėtinį aktyvų hepatitą formuoja didelis uždegimo aktyvumas, žymiai pažeidžiant visas kepenų funkcijas. Lėtinis aktyvus hepatitas dažnai virsta ciroze.
Cholestazinis hepatitas pasireiškia esant ryškiam cholestazės simptomams, ty intrahepatiniuose kanaluose mažų akmenų masė, kuri trukdo normaliam tulžies srautui.
Lėtinis hepatitas pasireiškia remisijos ir paūmėjimo laikotarpiais. Šiuo atveju pacientai skundžiasi bendru silpnumu, negalavimu, skausmu, banguotu, nuobodu charakteriu dešinėje hipochondrijoje. Skausmas paprastai yra pastovus. Pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu, taip pat išreiškiami dispepsijos reiškiniai: kartaus skonio burnoje, ypač rytais, raugėjimas, pykinimas, vidurių pūtimas ir išmatų sutrikimai, linkę į viduriavimą, ypač po valgymo riebalais. Dažnai, ypač dėl cholestatinio hepatito paūmėjimo, atsiranda skleros, gleivinės ir odos gelta, išmatos pasikeičia, šlapimas patamsėja. Dauguma pacientų, kuriems buvo gelta, vidutiniškai ryškus. Atkreipkite dėmesį, kad jei gelta jau seniai egzistuoja, paciento oda tampa pilki atspalviu. Dėl lėtinio aktyvaus hepatito paūmėjimo, kūno temperatūra pakyla į subfebrilius ar karščiavimus.
Atliekant paciento tyrimą, be integrito gelta, aptinkami „kepenų delnai“ ir „kraujagyslių žvaigždės“. Kepenų palpacija atskleidė jautrumą ir kepenų išplitimą. Padidėję kepenys dažnai išsklaidomi, nors tik vienas kepenų skilimas gali didėti, dažniau - kairėje. Palapinės kepenų kraštas yra lygus, apvalus ir tankus. Pažymėtina, kad kepenų dydžio padidėjimas yra pastoviausias lėtinio hepatito simptomas. Priešingai nei kepenų cirozė, lėtinis hepatitas paprastai padidina kepenų dydį, tuo pačiu metu nepadidėja blužnis.
Kai kuriems pacientams, ypač žmonėms, sergantiems lėtiniu hepatitu B, galima nustatyti sistemines autoalergines ligos apraiškas: poliartraliją, odos išbėrimą, glomerulonefrito požymius (baltymų ir raudonųjų kraujo kūnelių atsiradimą šlapime), vaskulitą, nodemos eritemą, angioedemą. Taip yra dėl to, kad pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu B, autoalerginis komponentas yra daug didesnis nei kitų šios ligos formų, įskaitant lėtinį hepatitą C.
Didelė svarba lėtinio hepatito diagnozei turi laboratorinius tyrimus. Visais atvejais hepatito diagnozė turėtų prasidėti nuo ligos virusinės genezės apibrėžimo. Virusų tipavimas atliekamas tiriant hepatito viruso žymenų kraują fermento imunologiniu tyrimu (ELISA). Šis metodas leidžia aptikti kraujyje cirkuliuojančius virusus ir įvairių tipų hepatito virusų antikūnus.
Šiuo metu nustatomi šie antigenai: hepatito A - HAAg diagnozei, hepatito B - Hbs (paviršiaus) Ag, HbeAg, Hbc (branduolio) Ag, NS4 diagnozavimui, hepatito C - HCAg diagnozei, hepatito D - HDAg diagnozei (δAg ) hepatito E - HEAg diagnozei.
Tačiau viruso hepatito diagnozavimas, atsirandantis dėl antikūnų nuo hepatito virusų buvimo paciento kraujyje, yra labiau paplitęs. Taip yra dėl to, kad lėtiniu hepatitu sergantiems pacientams kraujo virionai tam tikru momentu gali nebūti. A hepatito diagnozei nustatomi šie antikūnai: anti-HAV IgG / IgM; hepatito B - anti-HBs, anti-Hbe, anti-Hbc IgG / IgM, anti-NS5 diagnozei; hepatito C - anti-HCV, anti-c100, anti-c22-3, anti-c33c diagnozei; hepatito D - anti-HDV (δAg) IgG / IgM diagnozei
M klasės imunoglobulinų aptikimas rodo ligos sunkumą, G klasės imunoglobulinų aptikimas rodo lėtinį procesą. Tuo atveju, jei pacientas tuo pat metu turi M ir G klasių imunoglobulinus, tai greičiausiai tai yra infekcija su dviem potipiais arba serokonversijos pradžia.
Daug patikimesnė virusinės hepatito diagnozė, naudojant polimerazės grandinės reakcijos (PCR) metodus. Atliekant paciento kraujo tyrimą, PCR leidžia diagnozuoti viremiją, o tiriant kepenų biopsiją galima nustatyti virionų buvimą ir tankį (skaičių) ląstelėje.
Nespecifiniai lėtinio hepatito simptomai yra padidėjęs ESR, sumažėjęs albuminas ir padidėjęs α- ir γ-globulinų kiekis kraujyje. Baltymų nuosėdų mėginiai tampa teigiami - timolis, sublimacija ir kt. Serumas padidina fermentų kiekį: transaminazės, pirmiausia alanino aminotransferazę, laktato dehidrogenazę. Bromsulfaleino išsiskyrimas atidedamas. Su cholestaze kraujyje padidėja šarminės fosfatazės aktyvumas. Beveik pusė pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu, turi hiperbilirubinemiją, visų pirma dėl konjuguoto (jungiamojo) bilirubino. Lėtiniu aktyviu hepatitu sergantiems pacientams gali pasireikšti hipersplenizmo sindromas - anemija, leukopenija, trombocitopenija.
Dėl lėtinio hepatito klinikinių apraiškų įvairovės reikėjo naudoti tam tikrą bandymų grupę, kad būtų galima įvertinti morfologinių procesų preferenciją kepenyse įvairiuose šios ligos variantuose.
„Hepatocitų nepakankamumo“ sindromas pasireiškia šių ląstelių sintezuojamų medžiagų kiekio kraujyje sumažėjimu: albuminu, protrombinu, fibrinogenu, cholesteroliu.
"Hepatocitų pažeidimo" sindromas pasireiškia fermentų - transaminazių, pirmiausia alanino aminotransferazės ir laktato dehidrogenazės - kraujo aktyvumo padidėjimu.
"Uždegimo" sindromas pasireiškia disproteinemija (α- ir γ-globulinų padidėjimas), teigiamos nuosėdų mėginių reakcijos (timolis ir sublimatas), imunoglobulinų kiekio kraujyje padidėjimas, ypač IgG.
"Cholestazės" sindromas pasireiškia šarminės fosfatazės aktyvumo kraujyje padidėjimu, cholesterolio, tulžies rūgščių, konjuguoto (susieto) bilirubino ir vario padidėjimu.
Geriausias būdas diagnozuoti lėtinį hepatitą, nustatyti ligos prognozę yra kepenų punkcija biopsijos histologiniu tyrimu.
LIVER CIRRHOSIS
Kepenų cirozė (hepatinė cirozė) yra lėtinė progresuojanti liga, kuriai būdingas kepenų parenchimos ir stromos pakenkimas kepenų ląstelių distrofija, mazgelinė kepenų audinio regeneracija, jungiamojo audinio vystymasis ir difuzinis pertvaros kryžminės struktūros ir kepenų sistemos pertvarkymas.
Terminas "kepenų cirozė" pirmą kartą buvo panaudotas René Laeneck 1819 m. Jis apibūdino pacientą su ascitu ir staigiu kepenų dydžio sumažėjimu, kuris pjūvio metu buvo raudonas (graikų: kirros) ir neįprastai tankus. Ateityje toks kepenų cirozės tipas vadinamas „atrofine ciroze“.
1875 m. Hanotas aprašė hipertrofinę cirozę su gelta ir dideliu kepenų padidėjimu. Tokio tipo cirozė greičiausiai apibūdinama kaip tulžies cirozė.
1894 m. Banti aprašė pacientą, sergančią hipertrofine kepenų ciroze, smarkiai padidėjusį blužnies, tai yra, kepenų cirozę su splenomegalijos simptomais.
Kepenų cirozė yra dažna liga. Vyrai nuo jų kenčia 3-4 kartus dažniau nei moterys.
Šiuo metu yra keletas cirozės klasifikacijų, pagrįstų morfologiniais, etiologiniais ir klinikiniais požymiais.
Tarptautinėje ligų klasifikacijoje 10 patikslinama: alkoholinė cirozė, toksinė cirozė, pirminė ir antrinė tulžies cirozė, širdies cirozė ir kitos kepenų cirozės formos - kriptogeninė, makronodulinė, mikronodulinė, portalinė, mišri.
Pagal etiologiją skleisti:
1) Cirozė, kurią sukelia infekcinis faktorius - virusai (B, C, jų deriniai ir jų deriniai su Δ-agentu), leptospira, brucella, maliarijos plazmodiumas, leishmanija.
2) Cirozė, kurią sukelia ilgalaikis baltymų ir B vitaminų mitybos trūkumas (Kwashiorkor liga, dažna Afrikos ir Indijos šalyse ir paplitusi vaikams).
3) Apsinuodijimas (alkoholis, chloroformas, arsenas, grybai ir tt).
4) parazitinė cirozė (echinokokozė, schistosomozė, fasciolijazė).
5) Pacientams, sergantiems širdies liga ir sunkiu širdies nepakankamumu, atsiranda lipni perikarditas, antrinė, stazinė kepenų cirozė.
6) Antrinė cirozė pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, kolagenoze, daugeliu kraujo ligų ir pan.
Kepenų kepenų cirozė.
Paprastai pasireiškia pacientams, sergantiems ilgalaikiu alkoholio vartojimu (alkoholio ciroze) arba dėl lėtinės virusinės infekcijos.
Alkoholinė cirozė sudaro apie 50–70% visos cirozės. Kepenų dydis šioje cirozėje yra sumažintas, ji turi smulkiagrūdę struktūrą dėl vienodų mažų parenchiminių mazgų formavimosi. Šios cirozės formos klinikoje vadovaujamasi portalinės hipertenzijos sindromu. Kepenų nepakankamumo sindromas prisijungia vėliau. Gelta taip pat prisideda prie palyginti vėlyvų ligos stadijų. Dažnai yra hipersplenizmo sindromas ir hemoraginis sindromas. Paprastai nėra cholestazės ir cholemijos.
Pacientų, sergančių portalo ciroze, tipas yra gana būdingas. Jie stebėjo, kai tikrina cachexia (emaciacija), intarpo garbingumą. Sunkus gelta paprastai nepasitaiko. Paprastai gelta atsiranda vėlesnėse ligos stadijose. Palmių odoje - palmių eritemoje ir ant kūno odos yra "kraujagyslių žvaigždės. Nagrinėjant pilvo - medūzos galvos" ant priekinės pilvo sienos, ascitas. Dėl ascito, kepenų palpacija yra sunki. Tokiais atvejais patogu naudoti kepenų pleiskanojimą. gydytojas užlenkia rankų pirštų galus ant pilvo sienos vertikaliai dešinėje hipochondrijoje ir atlieka trumpus trūkčiojančius judesius, tuo metu, kai liečiasi kepenys, jaučiasi, kad jis plaukia nuo pirštų ir vėl grįžta. Jausmas vadinamas plaukiojančiu ledo simptomu.
Po pilvo punkcijos ar gydymo diuretikais, kepenys gerai išsipūtė. Jis yra storas, neskausmingas, ankstyvosiose ligos stadijose kepenys padidėja, o vėlesniuose etapuose - sumažėja, su aštriu kraštu ir lygiu paviršiumi. Blužnis yra didelis ir tankus. Tiriant kraują, anemiją, leukopeniją, trombocitopeniją, hipoproteinemiją, hipoprotrombinemiją, nustatytas padidėjęs „kepenų fermentų“ aktyvumas.
Postnecrotinė cirozė. Dažniausia jo atsiradimo priežastis yra virusinis hepatitas, sunkus toksinis kepenų pažeidimas. Ši ligos forma pasireiškia 20–30% visos cirozės.
Kepenys yra šiek tiek mažesni, tačiau dideli jungiamojo audinio mazgai, kurie atsirado dėl hepatocitų nekrozės ir jų pakeitimo pluoštinėmis formomis, yra labai deformuoti. Iš čia yra antrasis postnecrotinės cirozės pavadinimas - „makronodulinė cirozė“.
Šios cirozės formos klinikoje yra kepenų ląstelių nepakankamumo, gelta, portalinės hipertenzijos su ascitu sindromas. Kepenų ląstelių nepakankamumas ir portatyvinė hipertenzija su ascitu atsiranda anksti ir periodiškai didėja.
Nagrinėjant šiuos pacientus, ligos paūmėjimo metu periodiškai nustatoma gelta. Ant odos matomi daugelio plaukų šepetėlių, kraujavimų, „vorų venų“ ir „kepenų delnų“ pėdsakai. Dėl nekrozinių procesų kepenyse gali padidėti kūno temperatūra. Nagrinėjant pilvo apatinę ascitą. Pilvo pilpacija atskleidžia išsiplėtusį, tankų, neskausmingą, vienkartinį kepenį su staigiu nelygiu kraštu. Vėlesnėse ligos stadijose kepenų dydis mažėja
Atliekant kraujo tyrimus, staigūs visų kepenų tyrimų pokyčiai, hiperbilirubinemija, visų pirma dėl konjuguoto bilirubino (tiesioginė reakcija).
Tulžies cirozė pasireiškia maždaug 5% visų cirozės atvejų. Žmonės kenčia nuo šios cirozės formos dažniau nei moterys. Yra dvi ligos formos - pirminė ir antrinė tulžies cirozė. Tai sukelia užsikrėtusių tulžies latakų užsikimšimas ir dažnai intrahepatinių tulžies latakų. Aplink cholangiolį yra aktyvus jungiamojo audinio proliferacija.
Pirminė tulžies cirozė dažniausiai yra virusinio hepatito, vaisto intoksikacijos, ypač dėl hormoninių kontraceptikų vartojimo, rezultatas.
Antrinė tulžies cirozė yra tulžies akmenų, Vater nipelio auglių pasekmė.
Klinikinėje ligoje vyrauja gelta ir cholemija. Portalinės hipertenzijos ir kepenų ląstelių nepakankamumas atsiranda palyginti vėlai.
Ištyrus pacientą, intensyvus gelta pritraukia dėmesį. Jis pasireiškia ankstyvosiose ligos stadijose ir yra labai patvarus. Ant kūno yra daug plaukų šukos pėdsakų, ksantelizmas ant vokų, alkūnių, sėdmenų. Šioje kepenų cirozėje kaulų pokyčiai nėra neįprasti - pirštai būgnais, kaulų osteoporozė. Acholinės išmatos, intensyvi šlapimo spalva. Pacientai, sergantys ilgalaikiu karščiavimu dėl cholangito.
Askitas atsiranda vėlesniuose ligos etapuose. Dėl pilpų pilvo, aptinkamas didelis, tankus, skausmingas kepenys su sklandžiu, aštriu kraštu. Blužnis taip pat smarkiai padidėja, tankus.
Su auscultation širdies, bradikardija yra pažymėta. Sumažėja kraujo spaudimas.
Kraujo tyrimai rodo hiperbilirubinemiją ir hipercholesterolemiją.
Kepenų cirozei skiriasi. Ligos laikotarpiai pakeičiami atsisakymo laikotarpiais. Visais atvejais pacientų mirtis pasireiškia kepenų komos reiškiniu arba masiniu kraujavimu iš stemplės venų.
GYVENTOJO METABOLINĖS LIGOS
Hemochromatozė (bronzinis diabetas). Liga yra palyginti reti ir dažniausiai pasireiškia vyrams. Hemochromatozė yra susijusi su geležies apykaitos sutrikimu, pernelyg dideliu nusodinimu vidinių organų audiniuose - odoje, kepenyse, kasoje, miokarde, pažeidžiant jų funkciją. Šių organų pralaimėjimas lemia bronzinio diabeto diagnozę: cukrinį diabetą, kepenų cirozę, bronzinę (pilkai rudą ar rudą) odos spalvą. Nustatyta diagnozė, įskaitant kraujo tyrimą - staigus geležies kiekio serume padidėjimas.
Wilson-Konovalov liga (hepatolentikulinė distrofija). Liga siejama su vario keitimo pažeidimu - pernelyg intensyviu jos įsisavinimu žarnyne ir pernelyg nusėda kepenyse, nervų ganglionuose, kitų vidaus organų audiniuose. Ligos klinikoje yra kepenų cirozės simptomų ir gilių nervų sistemos pažeidimų - galūnių drebulys, nuskaityta kalba, raumenų hipertoniškumas ir psichikos sutrikimai.
Diagnozę patvirtina audinių biopsija, pirmiausia dėl kepenų biopsijos, vario spalvos, sumažėjusio fermento ceruloplazmino kiekio kraujyje nustatymas ir vario lygio padidėjimas kraujyje ir šlapime.
Laikraštis "Medicinos ir farmacijos naujienos" Gastroenterologija (226) 2007 (teminis klausimas)
Atgal į numerį
Kepenų metabolinės ligos: nealkoholinė steatoze ir steatohepatitas. Diagnozė ir gydymas
Autoriai: E.P. Jakovenko, MD, profesorius, N.A. Agafonova, MD, V.P. Grigorieva, T.V. Volosheinikovas, Rusijos valstybinis medicinos universitetas, Maskva
Antraštės: Gastroenterologija
Skyriai: Specialisto vadovas
Metabolinės kepenų ligos yra įprastos virškinimo sistemos ligos. Jie yra suskirstyti į pirminius, kuriuose patologinių procesų atsiradimas dėl genų mutacijų ir antrinių, atsirandančių dėl egzogeninių ir endogeninių ksenobiotikų. Be to, atskirai atskiriama tezaurizmas, kaupimosi liga, kurioje medžiagų apykaitos medžiagų kiekis didėja ne tik kepenyse, bet ir kituose organuose, ląstelėse ir kūno skysčiuose. Pirminiai ir antriniai medžiagų apykaitos sutrikimai yra susiję su beveik visomis hepatocitų funkcijomis, įskaitant bilirubino, tulžies rūgščių, baltymų, amino rūgščių, lipidų, angliavandenių, glikoproteinų, porfirino, vario, geležies ir mukopolisacharidų metabolinius sutrikimus [9].
Praktikoje reikšmingiausios kepenų medžiagų apykaitos ligos kartu su alkoholio pakitimais yra nealkoholinis steatozė (NAS) ir nealkoholinis steatohepatitas (NASH), kurio patogenezėje lipidų kaupimasis hepatocituose ir jų laisvojo radikalo oksidacijos procesų intensyvinimas su lipidų peroksidacijos oksidacijos (EPO) kaupimu yra svarbiausi. ir kepenų ląstelių nekrozės atsiradimas [6, 10].
Normaliose kepenyse riebalų kiekis neviršija 1,5% jo masės, o įprastu histologiniu tyrimu jis nenustatytas. Maži riebalų lašai hepatocituose pradedami aptikti šviesos mikroskopu, jei jo kiekis padidėja iki 2–5%, o tai laikoma patologine liga - riebalinė kepenų infiltracija (steatoze). Pagrindiniai hepatoceliulinių lipidų komponentai yra trigliceridai, kurių sintezės substratai yra riebalų rūgštys ir glicerofosfatas. Riebalų rūgštys patenka į hepatocitus iš kelių šaltinių. Trumpos ir vidutinės grandinės riebalų rūgštys, susidarančios iš valgomųjų riebalų, taip pat dėl riebalinio audinio lipolizės, į hepatocitus tiekiamos į albuminą surištos formos, o ilgos grandinės riebalų rūgštys yra sudarytos iš chilomikronų. Kepenų ląstelė taip pat gali savarankiškai sintezuoti riebalų rūgštis iš acetilo koenzimo A, ypač su pastarųjų pertekliumi. Glicerofosfato šaltiniai hepatocituose yra glicerolis, susidaręs lipidų hidrolizės metu, ir gliukozė, kuri glikolizės metu konvertuojama į fosfatido rūgštį, kuri sukelia trigliceridų sintezę. Taigi trigliceridų susidarymas hepatocituose tiesiogiai priklauso nuo riebalų rūgščių, acetilkoenzimo A ir gliukozės kiekio.
Trigliceridai gabenami iš ląstelės kaip labai mažo tankio lipoproteinų (VLDL) dalis. Trigliceridų ir apoproteinų konjugacija vyksta endoplazminio tinklelio paviršiaus membranose, dalyvaujant daugeliui fermentų ir koenzimų, vadinamų lipotropiniais veiksniais. VLDL, kuris išskiriamas iš hepatocitų, yra dalijamas kraujo lipoproteinų lipazės pavidalu į mažo tankio lipoproteinus ir riebalų rūgštis [11].
Steatozė ir steatohepatitas yra klasifikuojami kaip alkoholiniai ir nealkoholiniai. Etiologiniai veiksniai, susiję su NAS ir NASH plėtra, apima:
- virškinimo ir absorbcijos procesų pažeidimas (kasos ligos, plonosios žarnos, skrandžio ir enterinių anastomozių, per daug mitybos, nevalgius, malabsorbcijos sindromas bet kokioje genezėje, parenterinė mityba ir tt);
- medžiagų apykaitos sutrikimai ir endokrinopatijos (cukrinis diabetas, podagra, hiperlipidemija, hipotirozė, Kušingo sindromas ir tt);
- vaistų, cheminių medžiagų, fitotoksinų, grybų toksinų poveikis;
- infekcijos ir uždegiminės žarnų ligos (lėtinis virusinis hepatitas C, per didelis bakterijų augimas žarnyne, opinis kolitas, Krono liga, tuberkuliozė ir tt);
- deguonies trūkumas (anemija, širdies ir kraujagyslių ir kvėpavimo nepakankamumas);
Pagrindiniai toksinai ir vaistai, sukeliantys NAS ir NASH vystymąsi, yra gyvsidabrio, boro, bario, anglies, fosforo, chromo ir talio, antibiotikų ir kitų vaistų (tetraciklino, amiodarono, metotreksato, steroidų, estrogenų ir kt.) Junginiai. Dažniausiai JAV diagnozuota diabetas, nutukimas ir hiperlipidemija. Reikšmingi NAS vystymosi rizikos veiksniai yra nevalgius, greitas svorio kritimas, baltymų suvartojimo pašalinimas (nevalgius, vegetarizmas ir kt.), Bet kokios kilmės malabsorbcijos sindromas, tarpžmogiškosios anastomosios, anemija, parenterinė mityba, per didelis bakterijų augimas žarnyne su endotoksemija ir daugelis endokrininės žarnos. sutrikimų Įgimtos medžiagų apykaitos ligos yra abetalipoproteinemija, šeiminė kepenų steatoze, glikogeno saugojimo liga, Wilson-Konovalov liga, galaktosemija ir tt [2, 3, 7, 12].
Morfologinis terminas „riebalinis infiltravimas kepenyse“ reiškia patologinį procesą, kurio metu riebalų lašai kaupiasi citoplazmoje ir endoplazminiame hepatocitų tinklelyje. Jis apima kepenų steatozę (A tipo) ir riebalų kepenų degeneraciją (B tipas). Ankstyvosiose vystymosi stadijose kepenų riebalai hepatocituose yra maži riebalų lašai (maža lašelių steatoze). Pastaroji palaipsniui didėja (sredneokapelny steatosis), sujungia ir užpildo visą hepatocitų citoplazmą, sutrikdydama citoplazminę struktūrą ir nukreipdama branduolį į ląstelės periferiją (steatozė). Kai plyšta hepatocitų membrana, keli riebaliniai lašai susilieja su riebalinėmis cistomis.
Kepenų riebalų degeneracija pasižymi riebalų lašelių buvimu, kurį supa plonas membrana (putojantis hepatocitas) citoplazmoje. Šis patologinis procesas retai aptinkamas, tačiau laikomas nepalankiu prognostiniu.
NASH yra morfologiškai sunku atskirti nuo alkoholio steatohepatito ir apima tris sindromus: 1) nedidelio kritimo steatoze arba riebalų kepenų ląstelių degeneracija; 2) hepatocitų nekrozė ir uždegiminė infiltracija; 3) fibrozė [5, 6, 8].
Hepatocitų steatozės patogenezė yra sudėtinga ir, priklausomai nuo etiologinio veiksnio, gali būti vienas ar kitas mechanizmas. Apskritai, riebalų kaupimasis hepatocituose atsiranda tada, kai trigliceridų susidarymas vyrauja prieš lipoproteinų sintezę ir pastarojo sekreciją hepatocitais VLDL [8, 9] forma.
Kepenų steatozės vystymuisi gali būti susiję eksogeniniai ir endogeniniai mechanizmai. Egzogeninis faktorius yra lipidų (riebalų rūgščių ir glicerino) ir monosacharidų (gliukozės, fruktozės, galaktozės) hidrolizės produktų, kurie yra gliceridų pirmtakai, absorbcijos iš žarnyno padidėjimas. Endogeniniai patogenetiniai mechanizmai: padidėjusi periferinė lipolizė (alkoholio, nikotino, kofeino, katecholaminų, hidrokortizono ir kt. Poveikis); sumažėja hepatocitų riebalų rūgščių panaudojimas; padidėjusi lipidų sintezė; baltymų trūkumas hepatocituose; VLDL sintezėje dalyvaujančių fermentų blokavimas ir jų sekrecija kepenų ląstelėse.
Steatozės transformacijos į steatohepatitą mechanizmas apima keletą patogenetinių ryšių, kurie yra identiški tiek alkoholiniuose, tiek nealkoholiniuose pažeidimuose. Kadangi riebalai kaupiasi, kepenų ląstelė tampa itin pažeidžiama ir jautri toksiškam poveikiui. Alkoholis ir kiti toksinai, įskaitant žarnyno endotoksinus, oksidacijos reakcijose sukelia perteklinę laisvųjų radikalų ir kitų toksinių biometabolitų gamybą ir kaupimąsi hepatocituose. Pažymėtina, kad laisvasis lipidų oksidavimas yra natūralus biologinis procesas, vykstantis kiekvienoje kūno ląstelėje, kurios pagrindinės funkcijos yra nuolatinis lipidinių struktūrų atnaujinimas ir lipidų priklausomų ląstelių membranų fermentų aktyvumo atkūrimas. Laisvųjų radikalų ir lipidų hidroperoksidų gamyba apima tik ląstelės antioksidacinę sistemą, įskaitant E, C, B, superoksido dismutazę, katalazę, glutationo sistemą ir kt. Glutationas ir tioktinė rūgštis yra svarbios antioksidacinės sistemos komponentai. Pastarasis yra susijęs su askorbo rūgšties (tiolio ciklo arba lipoinės rūgšties ciklo), vitamino E ir ubikvinono (Q 10) kartos mažinimu, kurie yra pagrindiniai organizmo antioksidacinės gynybos elementai. Normaliomis sąlygomis ląstelėje išlaikoma pusiausvyra tarp laisvųjų radikalų oksidacijos lygio ir antioksidacinių sistemų aktyvumo [11].
Per didelis lipidų peroksidacijos produktų susidarymas sukelia ląstelių pažeidimą. Peroksido radikalai sąveikauja su riebalų rūgščių molekulėmis, kad susidarytų labai toksiški hidroperoksidai ir nauji peroksido radikalai. Toksiški metabolitai, susidarantys lipidų peroksidacijos procese, apima dieen konjugatus, kurie turi detergentinį poveikį intraceluliniams baltymams, fermentams, lipoproteinams, nukleino rūgštims.
Oksidacinio streso metu pastebimas pernelyg didelis laisvųjų geležies jonų mobilizavimas iš feritino, kuris padidina hidroksilo radikalų kiekį. Laisvieji radikalai sukelia POL, taip pat priešuždegiminių citokinų, įskaitant naviko nekrozės faktoriaus alfa, interleukino-6 ir interleukino-8 gamybą. Šios patologinės reakcijos sukelia hepatocitų nekrozę ir uždegiminių ląstelių infiltracijos atsiradimą tiek portalų ruožuose, tiek skiltyse. LPO produktai, hepatocitų nekrozė, auglio nekrozės faktorius alfa ir interleukinas-6 yra stellatinių ląstelių (Ito-ląstelių) aktyvatoriai. Jų stimuliavimą lydi pernelyg didelis jungiamojo audinio komponentų susidarymas, atsirandantis perisinusoidinė fibrozė ir ilgai trunkantis procesas - kepenų cirozė [5, 11, 12].
Nustatant kepenų steatozę ir steatohepatitą svarbu nustatyti rizikos veiksnius. Subjektyvios ligos apraiškos nėra arba yra šiek tiek išreikštos ir apima silpnumą, apetito praradimą, greito sotumo jausmą, sunkumą, diskomfortą ar skausmą dešinėje hipochondrijoje. Hepatomegalia yra dažniausias ir svarbiausias simptomas, jo laipsnis koreliuoja su kepenų steatozės sunkumu ir dažnai lemia jo eigą. Biocheminiai kepenų tyrimai riebalų steatozei daugeliu atvejų išlieka normalūs arba šiek tiek keičiasi: padidėja gama-glutamiltranspeptidazės (GGTP) aktyvumas, rečiau - šiek tiek trumpalaikis aminotransferazių aktyvumo padidėjimas.
Proceso progresavimo metu susidarius steatohepatitui, aminotransferazių aktyvumas nuolat didėja. Kepenų baltymų sintezė sutrikdoma tik esant dideliam steatohepatito aktyvumui arba kepenų cirozės vystymuisi. Kai kuriems pacientams galima nustatyti cholestatinio sindromo (padidėjusio šarminės fosfatazės, GGT, cholesterolio koncentracijos) ir lipidų apykaitos sutrikimų biocheminius požymius. Ultragarsografija leidžia aptikti padidėjusį kepenį, turintį šiurkštų struktūrą, ir padidinti jo echogeniškumą, esant silpnai kraujagyslių diferenciacijai parenchimos struktūroje ir apatinio krašto - „didžiųjų baltųjų kepenų“ vizualizavimo. Svarbu įvertinti portalo ir blužnies venų skersmenį, portocavalinių anastomozių buvimą ir kraujo tekėjimą kepenų induose. Kompiuterinė tomografija turi neabejotiną vertę riebalinių hepatozių diagnozei - aptinkama „didelė pilka kepenė“, kuri siejama su jo tankio sumažėjimu [6, 9, 10, 12]. Svarbus vaidmuo diagnozuojant riebalų hepatozę ir steatohepatitą atlieka morfologinį tyrimą, kurio diagnostiniai kriterijai aprašyti aukščiau.
Kepenų steatozės ir steatohepatito eiga dažniausiai yra palanki, ypač pašalinant etiologinius veiksnius. Nepageidaujami šios patologijos rodikliai yra: ryškus ir daugybinis funkcinių kepenų tyrimų sutrikimas; hepatocitų nekrozės buvimas ir regeneracijos procesų sutrikimai; reikšmingi imunologiniai sutrikimai; cholestazės požymiai; portalo hipertenzijos sindromas [8, 12].
Kepenų steatozės komplikacijos apima: steatohepatito, progresuojančio kepenų ciroze, vystymąsi; intrahepatinės cholestazės susidarymas su gelta (obstrukcine intrahepatinė intralobulinė cholestazė); pereinamojo portalinės hipertenzijos atsiradimas, dažnai su trumpalaikiu ascitu ir portokaviniu anastomatu; intrahepatinių venulių ir venų susiaurėjimas su Budos-Chiari sindromu (edema, ascitas, hepatoceliulinio nepakankamumo požymiai).
Terapija Šiuo metu nėra jokių vaistų, turinčių moksliškai įrodytą poveikį metabolizmui ir lipidų pašalinimui iš hepatocitų. Tačiau vaistų terapija gali reikšmingai paveikti steatozės poveikį, ty: sumažinti POL lygį; dėl padidėjusios detoksikacijos medžiagų sintezės susilieja ir inaktyvuoja hepatocitų toksiškus substratus; blokuoja mezenchiminių uždegiminių reakcijų aktyvumą; sulėtinti fibrozės progresavimą [4, 13].
Didelis dėmesys skiriamas pagrindinei terapijai, įskaitant:
- etiologinių veiksnių nutraukimas;
- visiškas alkoholio pašalinimas;
- laikytis dietos, turinčios daug baltymų (1 g baltymų 1 kg kūno svorio) ir vandenyje tirpių vitaminų, bet prastos riebalų ir, svarbiausia, riebalų rūgščių, susidarančių termiškai hidrolizuojant riebalus, taip pat angliavandenius;
- gliukozės kiekio kraujyje, lipidų, šlapimo rūgšties normalizavimas esant tinkamiems sutrikimams.
Paprastai, esant kepenų steatozei su žinoma etiologija, komplikacijų nebuvimu ir normaliais biocheminių tyrimų rodikliais, pakanka pagrindinio gydymo ir po 3-6 mėnesių stebima riebalų degeneracijos regresija. Kai kuriais atvejais alkoholio etiologijos atveju reikia papildomai parenteraliai vartoti vandenyje tirpius vitaminus pagrindiniam gydymui (1; Į6, Į2, PP, B12, C) 10-14 dienų standartinėmis terapinėmis dozėmis [3]. Pagrindinės nealkoholinių medžiagų apykaitos kepenų pažeidimų gydymo indikacijos yra: steatohepatito ir nežinomos etiologijos steatozės raida arba neįmanoma sustabdyti etiologinių ir papildomų rizikos veiksnių vystymuisi [9, 11].
Vaisto pasirinkimą lemia:
- steatohepatito aktyvumo laipsnis;
- pagrindinis patogenetinis hepatocitų pažeidimo mechanizmas;
- mezenchiminių uždegiminių reakcijų lygis;
- intrahepatinės cholestazės buvimas;
- fibrozės sunkumas ir kepenų cirozė - kompensacijos laipsnis.
Hepatoprotektoriai plačiai naudojami gydant šią patologiją - įvairios vaistų grupės, kurios padidina hepatocitų atsparumą patologiniams poveikiams, didina hepatocitų neutralizavimo funkciją ir prisideda prie sutrikusi kepenų ląstelių funkcijų atkūrimo.
Pagrindiniai klinikinėje praktikoje naudojami hepatoprotektoriai ir jų veikimo mechanizmas pateikti 1 lentelėje. 1.
Diferencijuotas požiūris į metabolinių sutrikimų gydymą su lipidų kaupimu hepatocituose (kaip orientacinė kryptis) yra pateiktas 2 lentelėje. Gydymo hepatoprotektoriais trukmė yra nuo 2 savaičių. iki 2 mėnesių ir daugiau ir yra nustatomas individualiai.
Taigi, tam tikro vaisto ar jų derinių pasirinkimas metabolinių kepenų pažeidimų gydymui priklauso nuo daugelio veiksnių: etiologijos ir pagrindinių patogenetinių proceso ryšių, patologinio proceso kepenyse aktyvumo laipsnio, sisteminių ir susijusių ligų, narkotikų ir, svarbiausia, žinių ir patirties, patirties. gydytojui.
1. Balabolkin M., Klebanov E.M. Oksidacinio streso vaidmuo cukrinio diabeto kraujagyslių komplikacijų patogenezėje // Probl. endokrinolis. - 2000. - № 6. - p.
2. Nikitin I.G., Storozhakovas G.I., Fedorovas I.G. ir kt. Žarnyno mikrofloros būklė pacientams, sergantiems nealkoholiniu steatohepatitu // Ros. žurnalai gastroenterolis., hepatol., coloproctol. - 2002. - № 5. - p.
3. Yakovenko E.P., Grigoriev P.Ya. Lėtinės kepenų ligos: diagnozė ir gydymas // Krūties vėžys. - 2003. - V. 11. - № 5. - P. 291-296.
4. Angulo R. Ne alkoholinių fally kepenų ligų gydymas // Ann. Neratolis. - 2002. - № 1. - P. 12-19.
5. Angulo R., Keash J.C., Hatts KR, Lindord K.D. Nepriklausomi kepenų fibrozės prognozės pacientams, sergantiems nealkoholiniu steatohehatatitu // Neratologija. - 1999. - V. 30. - R. 1356-1362.
6. Burt A.D., aviena A., diena C.P. Steatozės ir stertohepatito diagnostika ir interpretacija // Sem. Diagn. Pathol. - 1998. - V. 15. - R. 246-258.
7. James O., Day C.P. Nealkoholinis steatohepatitas: kita ligos liga // Lancet. - 1999. - V. 353. - R. 1634-1636.
8. Kuntz E. Riebalų kepenys - morfologinė ir klinikinė apžvalga // Med. Welt. - 1999. - V. 50. - R. 406-413.
9. Lefkowich J.N. Nepatobiliulinė patologija // Curr. Opin. Gastroenterolis. - 2003. - V. 19. - R. 185-193.
10. Moseley R.H. Kepenų ir tulžies takai // Curr. Opin. Gastroenterolis. - 2003. - V. 19. - P. 181-184.
11. Niemela O., Parkkila S., Yla-Herttuala S. et al. Eilės acetaldehido gamyba, lipidų peroksidacija ir fibrogenezė alkoholio sukelta kepenų liga // Hepatologija. - 1995. - V. 22. - 1208-1214 p.
12. Pessayre D., Mansouri A.M., Fromenty B. Nealkoholinė steatoze ir steatohepatitas. Mitochondrijų disfunkcija steatohepatitis // Am. J. Physiol. - 2002. - V. 282. - P. 193-199.
13. Prichard P., Walf R., Chapman R. Žarnos vaistai. - UAB „WB Saunders Company“ - 1998. - 443 p.