Lėtinis cholecistitas gali būti pasikartojančio vidutinio sunkumo ar sunkaus ūminio cholecistito rezultatas, tačiau daugeliu atvejų jis pasireiškia savaime. Daugiau nei 90% atvejų lėtinis cholecistitas yra susijęs su cholelitiaze. Lėtinio cholecistito patogenezė nėra visiškai aiški.
Pavyzdžiui, neaišku, ar tulžies akmenys daro įtaką uždegimo ir skausmo sindromo vystymuisi, ir kodėl lėtinio nekalkuliacinio ir skaičiuojančio cholecistito klinikinis vaizdas ir morfologija yra panašūs. Gali būti, kad tulžies koncentracijos padidėjimas sukelia lėtinį uždegimą ir akmenų susidarymą.
30% tulžies atvejų mikroorganizmai gali būti sėjami, paprastai E. coli ir enterokokai. Skirtingai nuo ūminio skaičiavimo cholecistito, lėtinio cholecistito vystymuisi nebūtinai yra tulžies nutekėjimo pažeidimas. Nepaisant to, lėtinio skaičiavimo cholecistito simptomai yra panašūs į ūminės formos simptomus ir skiriasi nuo tulžies kolikos iki nedidelio skausmo dešinėje hipochondrijoje ir nemalonių pojūčių epigastrijoje.
Kadangi dauguma tulžies pūslės pašalinamos pasirenkant cholelitozę, pasireiškia lėtinio cholecistito požymiai, galima daryti išvadą, kad tulžies pūslės simptomai pasireiškia po ilgo tulžies akmenų ir nedidelio uždegimo.
a) Morfologija. Lėtinio cholecistito morfologiniai pokyčiai yra labai įvairūs ir kartais minimalūs. Serozinė membrana paprastai yra lygi ir blizganti, tačiau gali būti nuobodu dėl smulkios fibrozės. Tankios pluoštinės adhezijos gali būti ankstesnio ūminio uždegimo rezultatas. Dėl pjūvio, tulžies pūslės siena yra sutirštėjusi (įvairaus laipsnio), pilkšvai balta spalva.
Nesudėtingais atvejais tulžies pūslės liumenyje yra gana lengvas, žalsvai geltonas, gleivinės formos tulžis ir paprastai akmenys. Paprastai gleivinė yra išsaugota. Uždegiminių pokyčių laipsnio histologinis tyrimas labai skiriasi. Lengvais atvejais gleivinėje aptinkama tik keletas limfocitų, plazmos ląstelių ir makrofagų, taip pat suberozė. Sunkesniais atvejais pastebima ryški subepithelinė ir suberoidinė fibrozė, kurią lydi tulžies pūslės sienelės įsiskverbimas į mononuklidines ląsteles.
Reaktyvi gleivinės ląstelių proliferacija ir jo raukšlių suliejimas gali sukelti gilių epitelinių kriptų susidarymą tulžies pūslės sienoje. Taip pat gali susidaryti gleivinės iškyšos per sieną, Rokitansky-Askhoff sinusų. Apibūdinimas aprašytame histologiniame ūminio uždegimo požymių vaizde rodo ligos paūmėjimą.
Retais atvejais, atsiradus didelėms distrofinės kalcifikacijos vietoms tulžies pūslės sienoje, gali atsirasti vadinamųjų porceliano tulžies pūslė, kuri žymiai padidina vėžio riziką. Ksantogranulomatinis cholecistitas yra reta liga, kai tulžies pūslės sienelė yra smarkiai sutirštėjusi, deformuota, pasižymi subtilia išvaizda ir apima lėtinio uždegimo vietas su nekrozės ir kraujavimo sritimis.
Būklė, kai atrofinis, chroniškai užsikimšęs tulžies pūslė turi tik skaidrią paslaptį, vadinamas tulžies pūslės edema.
b) Klinikiniai požymiai. Lėtinis cholecistitas neišsivysto taip staiga, kaip ir ūminis, ir paprastai jam būdingi pasikartojantys nuolatiniai arba kolikvistiniai skausmai arba dešinėje hipochondrijoje. Dažnai skausmą gali lydėti pykinimas, vėmimas ir netoleruojantis riebaus maisto produktai. Labai svarbu laiku ir tiksliai nustatyti ūminę ir lėtinę cholecistitą, nes Šios ligos gali sukelti šias komplikacijas:
- bakterinės infekcijos pridėjimas su cholangito ar sepsio vystymusi;
- tulžies pūslės perforacija su vietinės absceso formavimu;
- tulžies pūslės plyšimas su difuziniu peritonitu;
- tulžies pūslės ir žarnyno fistulės susidarymą su tulžies nutekėjimu į gretimus žarnyno kontūrus, oro ir bakterijų patekimą į tulžies pūslės ir tulžies latakus ir galimą žarnyno obstrukciją;
- kitų lėtinių ligų pablogėjimas su širdies, plaučių, inkstų ar kepenų nepakankamumu;
- porceliano tulžies pūslės formavimasis, kai padidėja vėžio atsiradimo rizika (duomenys labai skiriasi).
a - Akmenuko, turinčio apvalią hiperhechinę struktūrą ir 3 mm skersmens (plona rodyklė), vaizdas, gaunamas ultragarsu. Ultragarsinis šešėlis (stora rodyklė) nustatomas žemyn nuo tulžies pūslės.
b, c - skaičiuojamas cholecistitas. Storosios tulžies pūslės siena (a) (juoda rodyklė). Tulžies akmenys (b) (balta rodyklė).
Už akmenų yra ultragarsinis šešėlis. Lėtinis cholecistitas:
(A) tulžies pūslės gleivinė yra infiltruota su uždegiminėmis ląstelėmis.
(B) Gleivinės išsipūtimas per sieną veda prie Rokitansky-Aschoff sinuso susidarymo,
kuris yra tulžis.
Cholecistitas - etiologija, patogenezė ir gydymas
Cholecistitas yra tulžies pūslės uždegimas. Yra ūminis ir lėtinis cholecistitas.
Cholecistito etiologija:
Pagrindinės tulžies pūslės priežastys yra bakterinės infekcijos ir tulžies stazė. Tarp bakterijų yra E. coli, staphylococcus, streptococcus ir kt. Jie patenka į tulžies pūslę iš dvylikapirštės žarnos, su krauju ir limfomis iš ūminių ar lėtinių infekcijos židinių, pvz., Dantų ėduonies, periodonto ligos, lėtinio tonzilito, otito, sinusito, adnexito ir kt.
Tulžies stagnacija prisideda prie cholecistito vystymosi. Dėl sąstingio priežastis gali būti tulžies diskinezija, įgimta deformacija ištekėjimo dalies tulžies pūslės, sutrikusi sfinkterio aparatai neuroreflex reguliavimas, uždegimas didelis dvylikapirštės žarnos spenelių (Vater spenelių), anksčiau suformuota akmenys Atotrūkio cistine ir bendra tulžies latakus, navikai pilvo ertmę, nėštumas, sėdimas gyvenimo būdas ir kt.
Su tulžies pūslės uždegimu pažeidžiamos fizinės ir cheminės tulžies savybės, tulžies rūgščių ir cholesterolio santykis. Tulžis tampa mažiau baktericidinis. Pakeičia tulžies pH (reakcijos), tulžies akmenų susidarymo sąlygas.
Kraujagyslių sutrikimai tulžies pūslės sienoje sukelia uždegiminį procesą, ypač kapiliarinės toksikozės, periarterito nodoso, tulžies pūslės, hipertenzinės krizės, pilvo organų aterosklerozinio pažeidimo, įskaitant tulžies pūslę, metu.
Cholecistito patogenezė:
Cholecistitas išsivysto, kai tulžies pūslėje yra akmenų, traumuojančių gleivinę judant, o tai padeda išlaikyti uždegiminį procesą ir sutrikdyti tulžies pūslės turinio evakuaciją.
Dideli akmenys gali sukelti tulžies pūslės gleivinės eroziją ir opas, po to atsiranda perifokalinių sukibimų, tulžies pūslės deformacijos ir sutrikęs tulžies pūslės tulžies nutekėjimas. Be to, patys akmenys yra lėtinės infekcijos rezervuaras.
Cholecistito priežastis taip pat gali būti tulžies pūslės įsiskverbimas į liumeną dėl kasos fermentų pancreatobiliarinio refliukso (grįžtamojo refliukso). Liga sparčiai progresuoja ir lydi tulžies pūslės uždegimą, nepažeidžiant tulžies pūslės sienelės vientisumo.
Kai kurie autoriai (M. Konchalovsky, R.A. Luria) apsvarstė galimą cholecistito alergiškumą. Įvykus ligai, nustatytas vietinės tulžies pūslės sienelės alergijos ir maisto alergijos vaidmuo.
Tulžies takų pralaimėjimas parazitinėmis ligomis - giardiaze, amebiaze, opisthorchiaze, ascariasis - gali prisidėti prie ligos atsiradimo ar uždegiminio proceso palaikymo tulžies pūslėje.
Ūmus cholecistitas dažniau yra skaičiuojamas, tačiau jis taip pat gali būti ne skaičiuojamas. Lėtinis cholecistitas gali būti nepriklausoma liga arba išsivystyti kaip ūminio cholecistito komplikacija. Kaip ir ūminis cholecistitas, jis yra skaičiuojamasis ir nekalkinis, todėl skiriasi pacientų gydymo taktika.
Ūmus pūlingas ir difteritinis cholecistitas:
Ūmus cholecistitas pasižymi nespecifiniu uždegimu. Tai gali būti katarra ir destruktyvi. Savo ruožtu destrukcinis cholecistitas yra suskirstytas į pūlingas, flegmoninis, flegmoninis ir opinis, difteritinis ir gangreninis.
Ūminis pūlingas cholecistitas dažniausiai išsivysto esant akmenims tulžies pūslėje. Tulžies pūslė yra išsiplėtusi, įtempta, serozinė membrana yra nežymi, padengta fibrino plokštele. Tulžies pūslės randamas pūlingas uždegiminis skystis, dažomas tulžimi, kartais sumaišytas su krauju. Ūmus pūlingas cholecistitas dažnai vyksta kaip flegmoninis uždegimas. Šlapimo pūslės sienelė sutirštėja, yra nekrozės ir lydymosi audinių. Gleivinė yra pilnas kraujo, patinęs, kraujavimas, erozija ir opos. Kartais uždegimas yra pūlingas hemoraginis. Dažnai susidarę abscesai atsidaro į šlapimo pūslės liumeną, susidarant opoms arba į pilvo ertmę, o tada atsiranda peritonitas.
Difteritinis cholecistitas pasižymi mirusių dėmių formavimu ant gleivinės, padengtos fibrinu. Jie yra nešvarių žalių filmų forma, kurių atmetimas sukelia gilias opas. Jei nekrozė tęsiasi visą šlapimo pūslės sienelės storį, atsiranda gangreninis cholecistitas. Jis taip pat gali atsirasti dėl pirminio kraujagyslių pažeidimo, pvz., Hipertenzijos ir periarterito.
Katarralinis ir pūlingas lėtinis cholecistitas:
Lėtinis cholecistitas gali būti katarra ir pūlingas. Katarratinės formos tulžies pūslės sienelė yra stora, tanki, sklerozinė, o gleivinė yra atrofuota. Pūlingas cholecistitas apima visus tulžies pūslės sienelės sluoksnius; susidaro abscesai - lėtinio cholecistito naujų paūmėjimų šaltiniai. Kai liga pasikartoja, yra daugybė kraujagyslių, kurie maitina tulžies pūslės sieną ir jos edemą. Gleivinė yra sutirštėjusi, tam tikruose regionuose pasikeičia polipai ir atsiranda opos. Pastarieji, užpildyti granuliacija (jungiamojo audinio), sudaro cicatricinius pokyčius (deformacijas). Kartais atsiranda šuoliai su kaimyniniais organais (pericholecistitas).
Tulžies pūslės sienelės perforacijos metu išsivysto difuzinis tulžies pūslės peritonitas. Cistinio kanalo (akmens, naviko ir pan.) Užsikimšimas gali sukelti tulžies pūslės edemą - jis užpildytas „baltu tulžimi“ ir įtempta. Infekcijos intensyvinimas gali sukelti tulžies pūslės empyemą. Ilgalaikis akmenų susirgimas tulžies pūslėje kartais sukelia sienų skausmą; dėl anatominio artumo su kitais organais galima įsiskverbti į juos.
Taip fistulos formuojasi su skersiniu gaubtu, dvylikapirštės žarnos žarnomis, skrandžiu ir tt Kai uždegiminio proceso paūmėjimas yra galimas, subhepatiniai ir subfreniniai abscesai yra įmanomi, o bendravimas su priekine pilvo sienele gali sukelti išorinę tulžies fistulę.
Tulžies refliuksas (atvirkštinis liejimas) į kasos kanalus sukelia sunkų cholecistopankreatitą - ūminę kasos hemoraginę nekrozę, toksišką jo audinių edemą ir vėlesnį perėjimą prie fibrozės. Infekcija kasoje su limfos srautu sukelia lėtinį pankreatitą.
Klinikinis ūminio cholecistito vaizdas:
Klinikiniai ūminio cholecistito požymiai, skaičiuojami ir skaičiuojantys, apibūdinami kaip lėtinio cholecistito paūmėjimas, kuris kartais staiga atsiranda esant normaliai sveikatai. Pagrindinis ligos simptomas yra skausmas, turintis kepenų (tulžies) kolikų pobūdį. Kolika staiga pasireiškia dešinėje hipochondrijoje, dažnai naktį ir yra mėšlungis gamtoje, pereinant prie dešinės apatinės nugaros, dešinės pečių ir pečių, dešinės pusės kaklo ir veido. Skausmas susijęs su šlapimo pūslės konvulsiu susitraukimu, kurį sukelia cistinio kanalo obstrukcija (užsikimšimas) akmeniu, uždegimas, cicatricialiniai pokyčiai, šlapimo pūslės kaklo diskinezija. Skausmus lydi pykinimas ir vėmimas, nesukeliantis reljefo, kartais sulėtinant širdies susitraukimų dažnį ir didinant temperatūrą. Skausmai yra tokie stiprūs, kad pacientai susilpnėja. Persikėlimas į kairiąją krūtinės pusę, skausmas gali sukelti aritmijas (cholecystocardiac sindromas).
Skausmo išpuolis su cholecistitu gali trukti nuo kelių valandų iki 1-2 savaičių. Iš pradžių skausmai yra aštrūs, tada jų intensyvumas mažėja, jie tampa pastovūs ir nuobodu. Esant ūminiam cholecistitui dėl lėtinio cholecistito fone, prieš keletą dienų skausmo priepuolis gali pasireikšti pilvo pojūtis viršutinėje pilvo dalyje, pykinimas ir diskomfortas. Cholecistito atsiradimui pasireiškia klaidos dietoje, fizinis ir emocinis perkrovimas.
Priklausomai nuo uždegiminio proceso pobūdžio, ūminio cholecistito eiga turi savo savybes. Katarralinis cholecistitas pasižymi gerybiniu kursu: skausmas greitai išnyksta, temperatūra normalizuojasi, bendra būklė išnyksta. Bet jis gali eiti į pūlingą cholecistitą. Tada temperatūra pakyla iki 38-39 ° C, atsiranda silpnumas ir intoksikacijos simptomai. Bendra būklė yra sunki, skausminga, ilgalaikė. Sunkiausia ūminio cholecistito forma yra gangreninis cholecistitas. Vietinis skausmas gali nebūti dėl nekrozinio tulžies pūslės sienelės proceso. Padidėja apsinuodijimas ir peritoniniai reiškiniai, vis dažniau pasireiškia hepatitas.
Ūminio cholecistito trukmė yra nuo 2-3 savaičių iki 2-3 mėnesių. Yra netipinių kursų, ypač vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems ūminiu skaičiavimu cholecistitu.
Vaikai paprastai neturi nekalkulinio cholecistito. Kepenų padidėjimas, pilvo pūtimas ir pilvo skausmas, peritoninės sudirginimo simptomai, bendras apsinuodijimas.
Klinikinis lėtinio cholecistito vaizdas:
Paprastumas burnoje yra vienas iš pradinio lėtinio cholecistito stadijos požymių; taip pat yra diskomforto ir vidutinio skausmo pojūtis dešinėje hipochondrijoje. Skausmo intensyvumas priklauso nuo uždegiminio tulžies pūslės ir kartu su diskinezija proceso. Hipotoninio tipo diskinezija suteikia skausmui pastovų ir lengvas, hipertoninės rūšies diskinezija yra aštrus paroksizminio pobūdžio skausmas, panašus į tulžies kolikas. Skausmai nukreipiami į dešinę juosmens sritį, dešinįjį petį ir pjautuvą.
Yra virškinimo sutrikimų (raugėjimas, pykinimas, vėmimas). Kūno temperatūra pakyla.
Lėtinis cholecistitas atsiranda dėl periodinių paūmėjimų ir remisijų. Priklausomai nuo kurso savybių, jie išskiria paslėptą ir pasikartojančią ligos formą.
Diagnostika ir diagnostika:
Ūmus cholecistitas:
Diagnozė nustatoma remiantis paciento skundais, patikrinimo duomenimis ir laboratoriniais tyrimais. Tuo pačiu metu nustatomos ligos raidai, netinkamai mitybai, kartu virškinimo organų ligoms, paveldėtai naštai ir nėštumui būdingos sąlygos (neveiklumas). Kai pilvo palpacija yra nustatoma pagal vietinį skausmą dešinėje hipochondrijoje, teigiamus Kera simptomus (padidėjusį skausmą įkvėpimo metu), Murphy (pacientas negali giliai įkvėpti dėl skausmo, kai nardamas tiriant pirštus tiesiai po pakrantės arkos kraštu) Ortner (skausmas padidėja lengvai palieskite dešinę palmių arkos pusę išilgai dešinės pakrantės arkos), phrenicus simptomus (skausmą, kai spaudžiamas per sternocleidomastoid raumenų šakutę) ir tt. Leukocitų skaičius kraujyje padidėja, padidėja E. Iš instrumentinių tyrimo metodų rekomenduojama atlikti ultragarso diagnostiką ir kompiuterinę tomografiją.
Ūminio cholecistito diferencinė diagnozė atliekama su apendicitu, perforuota dvylikapirštės žarnos opa (skrandžio opa), dešinės pusės plaučių uždegimu, pleuritu, pūsleliu, miokardo infarktu.
Lėtinis cholecistitas:
Diagnozė atliekama remiantis apklausos duomenimis, klinikiniais duomenimis, laboratoriniais duomenimis, rentgeno ir instrumentinio tyrimo metodais. Lėtiniu cholecistitu, turinčiu bilestoną, tulžies tyrimas atliekamas pagal chromatinę frakcinę dvylikapirštės žarnos skambėjimą. Nustatoma hipotoninė ar hipertoninė diskinezija.
Vienas iš patikimų tyrimo metodų yra radiologinis. Atliekamas tinkamo hipochondriumo srities radiografinis tyrimas, kuriame galima aptikti radiacinių akmenų šešėlius. Naudojant ultragarsą nustatyti tulžies pūslės sienelės būklę, akmenų buvimą joje ir šlapimo pūslės kontraktilumą. Naudojamas radioizotopų tyrimo metodas, taip pat kepenų, tulžies pūslės ir kasos kompiuterinė tomografija. Bakteriologinis sėjos tyrimas atlieka tulžį iš skirtingų dalių. Lėtiniu cholecistitu nustatomos mišrios kolibaciliarinės ir kokos mikrofloros. Kadangi tulžies pūslėje vyksta uždegimas, cholio rūgšties, bilirubino, lipoproteinų komplekso kiekis mažėja, o choletocholesterolio indekso pokyčiai. Kraujo, šiek tiek leukocitozės, padidėjęs ESR. Jei kasa dalyvauja uždegiminiame procese, randama amilorėja, kreatorėja, steatorėja.
Diferencinė diagnozė atliekama su pepsine opa, lėtinėmis šlapimo takų uždegiminėmis ligomis ir dvitaškiu. Pepsinė opa turi paūmėjimų sezoniškumą, o rentgeno ir endoskopiniai tyrimai suteikia kitokį vaizdą. Lėtinėmis šlapimo takų ligomis skausmas nukreipiamas į kirkšnį ir perineumą, pastebimi dysuriniai sutrikimai (šlapimo takų sutrikimai) ir šlapimo pokyčiai.
Gangreninio, flegmoninio ūminio cholecistito gydymas:
Pacientai, sergantys ūminiu cholecistitu, turėtų būti hospitalizuoti chirurgijos skyriuje. Gangrenous ir flegmoninis cholecistitas, taip pat su peritonitu, yra greita intervencija. Katartrinio cholecistito atveju, kai ligos eiga yra palyginti lengva, nurodomas konservatyvus gydymas. Bet kokio cholecistito, lovos poilsio, alkio 1-2 dienas, o tada tausojanti dieta - 4-6 kartus per dieną mažomis porcijomis (virtos žuvys ir mėsa, garų baltymų omletas, virtos daržovės, mažai riebalų varškė, avižiniai arba grikių košė, nuovirai laukinių rožių, juodųjų serbentų, vaisių sulčių, virtų obuolių ir kt.). Iš vaistinių preparatų, kuriems buvo skirti plačiai spektro antibiotikai, sulfonamidai, spazminiai vaistai, raminamieji; su stipriais skausmais jie daro perirepalinę novokaininę blokadą.
Jei konservatyvus gydymas buvo neveiksmingas ir 20% atvejų (V.I. Pod, ir tt) neduoda teigiamo gydymo rezultato, tada kreipkitės į skubią chirurginę intervenciją. Skubios chirurgijos poreikį lemia uždegiminio proceso laipsnis ir jo paplitimas, taip pat kliūtis tulžies išsiliejimui. Vėlavimas yra sunkinti ligą.
Prieš operaciją intensyvus paciento paruošimas atliekamas detoksikacijos ir antibakterinio gydymo prasme, įvedant antispastinius preparatus, koreguojant vandens ir elektrolitų pusiausvyrą, bei siekiant išvengti choleminio kraujavimo. Anestezija - endotrachinė anestezija su raumenų relaksantais. Veiklos sritis - cholecistektomija (tulžies pūslės pašalinimas) ir išsamus tulžies latakų tyrimas (cholangiografija, choledochoskopija ir kt.). Esant sunkiai paciento būklei, kai cholecistektomija neįmanoma atlikti, atliekama cholecistostomija arba cholecistolitomija.
Senyvi pacientai sudaro 50% pacientų, sergančių ūminiu cholecistitu. Jie dažniau stebimi destruktyvios cholecistito formos, atsirandančios be žymių klinikinių apraiškų. Dėl didelio chirurginio pavojaus išpuolio aukštyje vyresnio amžiaus žmonės dažnai pradeda pjauti tulžies pūslę. Pašalinus skystį, į tulžies pūslę įšvirkščiami plačios spektro antibiotikai ir kortikosteroidai. Choledocholitizė (ypač esant dideliam dvylikapirštės žarnos papilui), kurią sukelia obstrukcinė gelta, nurodoma endoskopinė papilotomija. Jis prisideda prie tulžies takų dekompresijos ir akmenų išsiskyrimo iš bendro tulžies kanalo. Jei akmenys lieka tulžies pūslėje ar bendroje tulžies latakoje, po to, kai procesas pasitraukia, po 2-3 savaičių, kol pacientas išleidžiamas iš ligoninės, jis dirba skaičiuojamam cholecistitui arba operacija atliekama „šaltuoju“ laikotarpiu po 4-6 mėnesių; Šis požiūris yra tinkamesnis nei prognozė.
Lėtinio nekalkinio cholecistito gydymas:
Lėtinis skaičiuojamas cholecistitas ir sudėtingos lėtinio nekalkulinio cholecistito formos gydomos chirurginiu būdu. Konservatyvus nekomplikuoto nekalkinio cholecistito gydymas. Konservatyvus gydymas yra skirtas uždegimo procesui pašalinti, kovojant su tulžies staze ir tulžies diskinezija. Pacientai 2-3 savaites skyrė taupią dietą, antibiotikus ir sulfatas. Kai diskinezija hipotonijos tipas parodyta holetsistokinetiki -. Magnio sulfatu, Karlsbadas druskos, alyvų aliejaus, gipofizin, sorbitolis, ksilitolis, ir tt diskinezija hipertenzija tipo naudojamas choleretinį - Holagol, holosas, allohol ir spazmolitikais - Atropine, Belladonna preparatai, but- shpu, platifilinas ir tt Kai mišrios diskinezijos formos, rekomenduojama augalinės kilmės choleretiniai produktai - kukurūzų šilko nuoviras, cukranendrių ir tt; raminamieji - valerijonas, motina, bromas.
Jei dalyvauja kasos procese, gydymas papildomas fermentų preparatais. Esant alerginėms reakcijoms, nustatyta difenidramino, suprastino ir kt., Imunodeficito - levamizolio. Dvylikapirštės žarnos skamba, vamzdžiai be vamzdžių, šarminis mineralinis vanduo (Essentuki Nr. 17, Arzni, Batalinskaya ir kt.) Yra veiksmingi hipotoninio tipo diskinezijai; Essentuki Nr. 4, Nr. 20, Slavyanovskaya, Smirnovskaja, Zheleznovodskaya - su hipertenzine diskinezija. Nustatytos fizioterapinės procedūros - diatherma, UHF, ultragarsas, purvas, ozoceritas, parafino dangos ant tulžies pūslės srities, radonas ir vandenilio sulfido vonios. Remisijos metu pacientams skiriamas SPA gydymas (Essentuki, Borjomi, Zheleznovodsk ir kt.). Lėtinio cholecistito gydymas yra ilgalaikis ir atliekamas prižiūrint gydytojui.
Prevencija yra skirta taupyti mitybą ir kovoti su adynamija ir nutukimu, gydyti pilvo organų ligas, taip pat laiku ir veiksmingai gydyti ūminį cholecistitą. Lėtinio cholecistito profilaktika yra pagrįsta gyvenimo būdu: mityba, kova su nutukimu ir vidurių užkietėjimu, adynamija, pilvo organų ligos.
Lėtinis nekalkinis cholecistitas
Lėtinis nekalkulinis (cholecistitas) yra lėtinė tulžies pūslės uždegiminė liga, kartu su tulžies takų motoriniais tonikais (diskinezija) ir fizinės ir cheminės savybės bei tulžies biocheminės sudėties pokyčiai (discholia). Ligos trukmė yra ilgesnė nei 6 mėnesiai.
Lėtinė akmenligė (HBH) yra plačiai paplitusi tulžies takų liga, pasireiškia 6-7 atvejais 1000 gyventojų. Moterys kenčia nuo HBH 3-4 kartus dažniau nei vyrai.
Bakterinė infekcija yra vienas svarbiausių HBH etiologinių veiksnių. Infekcijos šaltiniai gali būti nosies ir paranasinių sinusų ligos (lėtinis tonzilitas, sinusitas); burnos ertmė (stomatitas, gingivitas, periodonto liga);
šlapimo sistemos (cistitas, pielonefritas); reprodukcinė sistema (prostatitas, uretritas); ginekologinės ligos (adnexitis, endometritas); infekcinė žarnyno liga; virusinis kepenų pažeidimas.
Infekcija patenka į tulžies pūslę trimis būdais:
• hematogeninis (nuo didelio kraujo apytakos rato palei kepenų arteriją, iš kurios eina cistinė arterija);
• kylanti (iš žarnyno); tokiu būdu infekcijos įsiskverbimas prisideda prie Oddi sfinkterio trūkumo, virškinimo trakto, maldigestiono ir malabsorbcijos sindromų;
• limfogeniniai (per limfinius takus iš žarnyno, lytinių organų, kepenų ir intrahepatinių takų).
Dažniausiai ligos sukėlėjai, sukeliantys lėtinį cholecistitą, yra Escherichia coli ir enterokokai (daugiausia augančiame tulžies pūslės infekcijos kelyje); stafilokokai ir streptokokai (su hematogeniniais ir limfiniais infekcijos keliais); labai retai proteusas, vidurių šiltinės ir paratifoidinės karščiavimas, mielės. 10% atvejų lėtinį cholecistitą sukelia hepatito B ir C virusai, kuriuos patvirtina klinikiniai stebėjimai ir morfologiniai duomenys apie tulžies pūslę, kurie patvirtina galimybę atsirasti lėtiniu cholecistitu po ūminio virusinio hepatito B ir C (SD Podymova, 1984). Dažnai HBH priežastis yra mišrus mikrofloros įsiskverbimas į tulžies pūslę.
Ya S. Zimmerman (1992) parazitinė invazija nurodo galimą opisthorchijos vaidmenį HBH vystyme. Opisthorchozė gali paveikti ir tulžies pūslės, ir kepenų audinius, atsirandant intrahepatinei pykinimo cholestazei ir reaktyviam uždegimui. Retais atvejais HBH priežastis yra ascariasis.
Vis dar nėra sutarimo dėl „lamblia“ vaidmens vystant HBH. A.L. Myasnikovas, N.L. Dehkan-Chodževas, laikė, kad lambliasis yra galimas HBH priežastis. F. I. Komarovas (1976) mano, kad ėriukų nešiklis yra liga, kuri pasireiškia subklinikiniame lygmenyje. Giardia gali sumažinti organizmo apsaugą, funkcinį žarnyno kanalų sutrikimą, 4-5 kartus padidina Escherichia coli patogenines savybes. Daugelis mokslininkų mano, kad Giardia vaidmuo lėtinio cholecistito etiologijoje yra abejotinas, nes Giardia tulžyje negali trukti ilgai, jie miršta. Gali būti, kad cistine ir kepenine tulžimi randama Giardia kilusi iš dvylikapirštės žarnos. J. Zimmerman (1992) mano, kad Giardia cholecistitas neegzistuoja. Nėra įtikinamų morfologinių duomenų apie Giardia įsiskverbimą į tulžies pūslės sieną, ir tai yra pagrindinis argumentas prieš Giardiasis cholecistitą.
Tačiau tai nereiškia, kad Giardia neturi jokio vaidmens HBH vystyme. Tikriausiai būtų teisingiau manyti, kad Giardia prisideda prie lėtinio cholecistito vystymosi.
Dvylikapirštės žarnos stazėje išsivysto dvylikapirštės žarnos refliuksas, padidėjęs spaudimas dvylikapirštės žarnos 12, Oddi sfinkterio nepakankamumas, lėtinis pankreatitas. Plintant dvylikapirštės žarnos refliuksui, dvylikapirštės žarnos turinys yra išmestas su aktyviais kasos fermentais, dėl kurių atsiranda bakterijų „fermentinis“, „cheminis“ cholecistitas (TV Schaak, 1974).
Be to, dvylikapirštės dalies refliuksas prisideda prie tulžies stagnacijos ir infekcijos įsiskverbimo į tulžies pūslę.
Yra žinoma, kad maisto ir bakterijų alergenai gali sukelti lėtinį cholecistitą, kaip matyti iš morfologinių uždegimo požymių ir eozinofilų, esančių tulžies pūslės sienoje, bakterinės infekcijos (toksinio-alerginio cholecistito) nebuvimo.
Lėtinės virškinimo sistemos uždegiminės ligos
Lėtinį cholecistitą dažnai sukelia lėtinis hepatitas, kepenų cirozė, lėtinės žarnyno ligos, kasa, nes jie, pirma, prisideda prie tulžies pūslės infekcijos įsiskverbimo, antra, lėtinio cholecistito patogenetinių veiksnių įtraukimo (žr. Vėliau). Ypač svarbios yra choledochoduodenopankreatinės zonos ligos.
Ūmus cholecistitas, perduotas anksčiau, kai kuriais atvejais gali paskatinti lėtinį cholecistitą.
Toliau išvardyti veiksniai prisideda prie lėtinio cholecistito vystymosi:
1. tulžies stagnacija, kurią gali sukelti:
• tulžies diskinezija, visų pirma, hipomotorinis-hipotoninis variantas;
• nutukimas ir nėštumas (šiomis sąlygomis padidėja pilvo pūtimas ir padidėja tulžies išsiskyrimas iš tulžies pūslės);
• psichoemocinės stresinės situacijos (su tulžies diskinezija);
• mitybos pažeidimas (valgymas prisideda prie tulžies pūslės ištuštinimo, reti patiekalai yra linkę į tulžies stagnaciją šlapimo pūslėje); piktnaudžiavimas riebalais ir keptais maisto produktais sukelia Oddi ir Lutkens sfinkterio spazmus ir tulžies takų hipertenzinę diskineziją;
• augalų pluošto (šiurkščių pluoštų) maisto produktų, kurių, kaip žinoma, prisideda prie tulžies praskiedimo ir tulžies pūslės ištuštinimo, trūkumas arba nepakankamas kiekis;
• įgimtos tulžies pūslės anomalijos.
2. Pilvo organų refleksiniai poveikiai uždegiminio proceso metu (lėtinis pankreatitas, kolitas, gastritas, skrandžio opa ir kt.). Dėl to atsiranda tulžies pūslės kraujagyslių diskinezija ir tulžies stazė.
3. Žarnyno disbiozė. Kai žarnyno disbiozė sukuria palankias sąlygas infekcijos įsiskverbimui kylančiame kelyje į tulžies pūslę.
4. Metaboliniai sutrikimai, lemiantys tulžies fizikinių ir cheminių savybių bei sudėties pokyčius (nutukimas, diabetas, hiperlipoproteinemija, podagra ir tt).
5. Paveldima našta, susijusi su lėtiniu cholecistitu.
Mikroflora tulžies pūslėje randama lėtiniu cholecistitu tik 33-35% atvejų. Daugeliu atvejų (50-70%) cistinė tulžis yra sterili lėtinio cholecistito atveju. Tai paaiškinama tuo, kad tulžies bakteriostatinės savybės (tik tulžyje gali išsivystyti vidurių šiltinė), taip pat kepenų baktericidinis gebėjimas (su normaliai veikiančiais kepenų audiniais, mikrobais, patekusiais į kepenis hematogeninėmis arba limfogeninėmis priemonėmis). Bakterijų buvimas tulžies pūslėje dar nėra absoliutus jų vaidmens lėtinio cholecistito etiologijoje įrodymas (įmanoma paprastiems bakteriocolams (A.M. Nogaller, 1979). Svarbesnis yra mikrofloros įsiskverbimas į tulžies pūslės sieną, kuri rodo neabejotiną infekcijos vaidmenį lėtinio cholecistito vystyme.
Todėl nepakanka vien tik infekcijos įsiskverbimo į tulžies pūslę lėtinio cholecistito vystymuisi. Mikrobinis tulžies pūslės uždegimas išsivysto tik tada, kai tulžies infekcija atsiranda dėl tulžies stagnacijos, jos savybių (discholijos) pokyčių, tulžies pūslės sienelės sutrikimo ir imuniteto apsauginių savybių sumažėjimo.
Remiantis tuo, kas išdėstyta, pagrindiniai lėtinio cholecistito patogenetiniai veiksniai gali būti laikomi tokiais:
Neurostrofiniai tulžies pūslės sienelės pokyčiai
Neurodstrofinių pokyčių tulžies pūslės sienelėje skatina tulžies diskinezija, lydi beveik kiekvieną lėtinio cholecistito atvejį. Ya S. Zimmerman (1992) teigimu, morfologiniai pokyčiai jo sienoje atsiranda jau tulžies pūslės diskinezijos metu: pirmiausia yra nervų ląstelių ir pačių neuronų receptorių aparatai, tada - tulžies pūslės gleivinė ir raumenų sluoksnis, ty neurogeninės distrofijos vaizdas. Savo ruožtu, neurogeniniai dystrofiniai pokyčiai, viena vertus, sudaro pagrindą "aseptinio uždegimo" vystymuisi, ir, kita vertus, sukuria palankias sąlygas įsiskverbti į šlapimo pūslės infekcijos sieną ir infekcinio uždegimo vystymąsi.
Neuroendokrininiai sutrikimai yra autonominės nervų sistemos ir endokrininės sistemos sutrikimai, įskaitant virškinimo trakto sistemą. Šie sutrikimai, viena vertus, sukelia tulžies sistemos diskinezijos vystymąsi, kita vertus, prisideda prie tulžies stagnacijos ir tulžies pūslės sienelės distrofinių pokyčių.
Fiziologinėmis sąlygomis simpatinė ir parazimpatinė inervacija turi sinerginį poveikį tulžies pūslės motorinei funkcijai, kuri skatina tulžies išsiskyrimą iš tulžies pūslės į žarnyną.
Nervų nervo tono padidėjimas sukelia spastinį tulžies pūslės susitraukimą, Oddio sfinkterio atsipalaidavimą, t.y., tulžies pūslės ištuštinimą. Simpatinė nervų sistema sukelia tulžies pūslės atsipalaidavimą ir padidina Oddi sfinkterio tonusą, kuris sukelia tulžies kaupimąsi šlapimo pūslėje.
Su autonominės nervų sistemos disfunkcija pažeidžiamas sinergizmo principas, vystosi tulžies pūslės diskinezija, o tulžies srautas tampa sudėtingesnis. Simpatinės nervų sistemos hiperaktyvumas prisideda prie hipotoninio ir hipertoninio tulžies pūslės - hipertoninės diskinezijos vystymosi.
Šlapimo pūslės sumažinimas ir ištuštinimas taip pat atliekamas padedant nervų nervų sistemai.
Svarbų vaidmenį reguliuojant tulžies pūslės motorinę funkciją atlieka endokrininė sistema, ypač virškinimo trakto sistema (67 lentelė).
Hormonai Poveikis šlapimo pūslės motorinei funkcijai
I. Cholecistokininas Urocholecystokinin Kasos Gastrin Glucagon Insulin Secretin
Ii. Neurotenzinas Vasoaktyvus žarnyno enpefalino polipeptidas Angiotenzinas Skydliaukės hormonai Anticholecystokinin *
Skatinti tulžies pūslės susitraukimus, atsipalaiduoti Oddio sfinkterį, skatinti tulžies pūslės ištuštinimą Atsipalaiduokite tulžies pūslę, padidinkite Oddi sfinkterio toną, slopinkite tulžies pūslės ištuštinimą
* Pastaba: anticholekistokininas susidaro tulžies pūslės ir cistinės kanalo gleivinėje.
Lentelėje matyti, kad I grupės hormonų aktyvumas gali sukelti hipertenzinės diskinezijos tipo vystymąsi, o II grupės ir žemos grupės I hormonų aktyvumas sukelia hipotoninės tulžies pūslės diskinezijos tipo vystymąsi. Skydliaukės 1, antinksčių, pažeidžiančių lytinių liaukų funkciją, taip pat vaidina tam tikrą vaidmenį, susijusį su tulžies ekskrecijos kelio diskinezija.
Srautas ir dyscholium tulžis
Daugiausia hipomotorinio tipo tulžies diskinezija, lėtinis dvylikapirštės žarnos pralaidumo sutrikimas ir dvylikapirštės žarnos hipertenzija, taip pat kiti „Etiologijos“ skyriuje išvardyti veiksniai lemia tulžies stazę, kuri yra labai patogeniška. Su tulžies stagnacija, jos bakteriostatinės savybės ir tulžies pūslės gleivinės stabilumas patogeninėje floroje sumažėja, neurodstrofiniai pokyčiai tulžies pūslės sienoje pablogėja, o tai mažina jo atsparumą. Lėtinio cholecistito atveju taip pat keičiasi tulžies fizikinės ir cheminės savybės bei jo sudėtis (dyscholium): sutrikusi koloidinė tulžies pusiausvyra šlapimo pūslėje, mažėja fosfolipidų kiekis, lipidų kompleksas, baltymai, tulžies rūgštys, didėja bilirubino kiekis, pH padidėja.
Šie pokyčiai prisideda prie tulžies pūslės uždegimo proceso palaikymo ir linkę į akmenų susidarymą.
Žiurkėlio sienos būklės pažeidimas
Lėtinio cholecistito patogenezėje didelį vaidmenį atlieka veiksniai, keičiantys tulžies pūslės sienelės būklę:
• sutrikusi kraujo aprūpinimas hipertenzija, pilvo kraujagyslių ateroskleroze, mazgeliniu periarteritu ir kitu sisteminiu vaskulitu;
• ilgalaikis tulžies pūslės sienelių dirginimas labai kondensuotu ir fiziškai bei chemiškai modifikuotu tulžimi (V. A. Galkinas, 1986);
• serozinės sienelės edema dėl toksinų, histamino tipo medžiagų, susidarančių uždegiminėse ir infekcinėse židiniuose, poveikio.
Šie veiksniai mažina tulžies pūslės sienelės atsparumą, prisideda prie infekcijos atsiradimo ir uždegiminio proceso vystymosi.
Alerginės ir imuninės-uždegiminės reakcijos
Alerginis veiksnys ir imuninės uždegiminės reakcijos atlieka didžiulį vaidmenį prižiūrint ir progresuojant tulžies pūslės uždegimo procesui. Alerginiai veiksniai yra bakteriniai ir maisto alergenai pradinėse ligos stadijose. Įtraukus alerginį komponentą, histamino išsiskyrimą ir kitus alerginės reakcijos mediatorius, atsiranda serozinė edema ir neinfekcinis tulžies pūslės sienelės uždegimas. Vėliau ne mikrobinį („aseptinį“) uždegimą palaiko autoimuniniai procesai, kurie atsiranda dėl pakartotinio žalos tulžies pūslės sienai. Vėliau išsivysto specifinis ir nespecifinis jautrinimas, susidaro patogeniškas užburtas ratas: tulžies pūslės uždegimas skatina mikrobiologinius antigenus ir pačias antigenines medžiagas, patekusias į pačios šlapimo pūslės sienelės kraujotaką.
Patologinis tulžies pūslės tyrimas atskleidžia tokius lėtinio cholecistito pokyčius: patinimas ir skirtingas leukocitų infiltracijos į gleivinę ir likusių sienų sluoksnių sunkumas; tirštėjimas, sklerozė, sienų sandarinimas; ilgalaikio lėtinio cholecistito atveju ryškėja tulžies pūslės sienelės sutirštėjimas ir sklerozė, atsiranda burbuliukų raukšlių, atsiranda pericholecistitas, žymiai sumažėja jo kontrakcijos funkcija.
Dažniausiai lėtinio cholecistito atveju pastebimas katarrinis uždegimas, tačiau ryškus uždegimas, flegmoninis ir labai retas gangreninis procesas. Ilgalaikis uždegimas gali sukelti tulžies nutekėjimo sutrikimą (ypač su gimdos kaklelio uždegimu) ir „uždegiminių eismo kamščių“ susidarymą, kuris netgi gali sukelti tulžies pūslės dropiją.
Lėtinis cholecistitas gali sukelti antrinį (reaktyvų) lėtinį hepatitą (senas pavadinimas - lėtinis cholecistochirozitas), cholangitą, pankreatitą, gastritą, duodenitą. Lėtinis akmeninis cholecistitas sukuria tulžies akmenų vystymosi prielaidas.
Lėtinio cholecistito patogenezė pagal Ya D. Vitebsky
Lėtinio cholecistito ir tulžies takų diskinezijos atsiradimo pagrindas yra lėtinis dvylikapirštės žarnos pažeidimas (CNDP). Hiper motorinė diskinezija išsivysto su kompensuota CKDP forma, todėl šios rūšies diskinezija leidžia įveikti kliūtį tulžies srautui didelio spaudimo dvylikapirštės žarnos CKDP formoje. Hipomotorinė diskinezija vystosi su dekompensuota CKDP forma.
Pacientams, sergantiems HNDP, yra pylorinio vožtuvo nepakankamumas ir didelis dvylikapirštės žarnos spenelis, dėl kurio dvylikapirštės žarnos turinys yra tulžies takuose, tulžies infekcija ir bakterijų cholecistitas. Per dvylikapirštės žarnos turinio refliuksą į tulžies taką žarnyno sulčių enterokinazė aktyvina tripsogeną, kasos sultys su aktyviu tripsinu yra išmestos į tulžies lataką, atsiranda fermentinis cholecistitas.
Nėra visuotinai pripažintos lėtinio cholecistito klasifikacijos. Šiuolaikiškiausias ir išsamesnis yra Ya S. Zimmerman (1992) klasifikacija.
Lėtinio cholecistito patogenezė.
Tulžies pūslės infekcija yra įmanoma trimis būdais: kylanti, hematogeninė ir limfogeninė.
Patogenas įsiskverbia iš žarnyno. Tai palengvina hipo- ir achlorhidrija, Oddi sfinkterio disfunkcija ir kasos nepakankamumas.
Hematogeninis būdas - nuo didelio kraujo apytakos rato inkstų arterijoje (paprastai lėtinio tonzilito ir kitų roto ir nosies gleivinės pažeidimų) arba iš žarnyno per portalinę veną, kuri prisideda prie kepenų barjerinės funkcijos pažeidimo.
Limfogeninė infekcija vystosi tulžies pūslėje su apendicitu, moterų lytinių organų uždegiminėmis ligomis, plaučių uždegimu ir plaučiuose.
HBH patogenezėje taip pat svarbūs veiksniai, sukeliantys žarnų pūslės sienų pažeidimą, sukeliantį jos gleivinės traumą, sutrikę kraujo apytaką ir uždegimas. Kai kuriems pacientams, sergantiems HBH, tulžies pūslės gleivinė yra pažeista, jei sutrikęs tulžies nutekėjimas, o infekcija antrą kartą prisitaiko.
Ilgalaikis uždegiminis procesas, lėtinis infekcijos židinys neigiamai veikia pacientų imunobiologinę būklę, mažina organizmo reaktingumą.
Jei morfologiniai pokyčiai išsivysto tik tulžies pūslės gleivinėje ir yra natūralūs, jie ilgą laiką lieka nepakitę. Jei uždegiminis procesas užfiksuoja visą tulžies pūslės sieną, tuomet sienos tankinimas ir sklerozė, šlapimo pūslės raukšlėjimas, jos funkcijos prarandamos ir atsiranda pericholecistitas. Tulžies pūslės uždegimas gali plisti į tulžies kanalus ir sukelti cholangitą.
Be katarrinio uždegimo, cholecistito, gali pasireikšti flegmoninis arba net gangreninis procesas. Sunkiais atvejais, tulžies pūslės sienelėje susidaro nedideli abscesai, nekrozės židiniai, opos, galinčios sukelti perforaciją arba empyema.
Ilgalaikis uždegiminis procesas, pažeidžiantis tulžies nutekėjimą, be akmenų susidarymo, gali sukelti uždegiminių "eismo kamščių" susidarymą.
Šie „kamščiai“, užsikimšę cistine kanale, prisideda prie tulžies pūslės dropijos vystymosi ir be kaulų cholecistito.
Taigi HBH gali išsivystyti šios komplikacijos: 1) pericholecistitas; 2) cholangitas; 3) tulžies pūslės perforacija; 4) dropija; 5) tulžies pūslės empirė; 6) akmenų susidarymas.
Dėl labai artimo anatominės ir fiziologinės tulžies pūslės sąsajos su netoliese esančiais organais HBH sergantiems pacientams, kepenys (hepatitas), kasa (pankreatitas), skrandžio ir dvylikapirštės žarnos (gastritas, duodenitas).
Cholecistito klasifikacija
Nėra visuotinai pripažintos HBH klasifikacijos. Zimmerman (1994) pasiūlyta klasifikacija yra tokia:
Pagal etiologiją ir patogenezę:
Pagal klinikines formas:
Lėtinis akmenuotas cholecistitas:
A. Su uždegiminio proceso dominavimu.
B. Diskinetinių reiškinių dominavimas
Lėtinis skaičiuojamas cholecistitas
Pagal diskinezijos tipą:
Pažeidimas sąnarių funkcijos tulžies pūslės
A) Hiperkinezė su hypertonus.
B) Hipokinezė su normaliu tonusu ar hipotonija
Sumažėjęs tulžies takų sifinkterio aparato tonas:
Sfinkteris Oddi hypertonus
Hypertonus sfinkteris Lutkens
Abiejų sfinkterių Hypertonus
Pagal srauto pobūdį:
Ligos fazės: 1). sunkumų; 2) pablogėjimo (subkompensacijos) mažinimas; 3) atsisakymas (kompensacija).
Pagal sunkumą: 1) lengva forma; 2) vidutinio sunkumo; 3) sunki forma.
Pagal komplikacijas:
Lėtinis duodenitas ir periduodenitas
Lengvą formą apibūdina lengvas skausmas ir retas (1-2 kartus per metus), trumpi (ne daugiau kaip 2-3 savaites) paūmėjimai. Lokalizuotas skausmas, trunkantis 10 - 30 min., Paprastai praeina nepriklausomai. Diseptiniai simptomai yra reti. Kepenų funkcija nepakenkta. Pykinimą dažniau sukelia nenormalus mityba, viršįtampis, ūminė tarpinė infekcija (gripas, dizenterija ir tt).
HBH vidutinio sunkumo skausmas. Nuolatinis skausmas, būdingas švitinimas, susijęs su lengvu dietos pažeidimu, nedidelis fizinis ir protinis nuovargis. Diseptiniai simptomai yra ryškūs, dažnai vėmimas. Paūmėjimai pasireiškia 5-6 kartus per metus. Funkciniai kepenų tyrimai gali būti pakeisti. Galimos komplikacijos (tulžies pūslė).
Sunkios formos skausmas ir diseptiniai sindromai yra ryškūs. Dažnai (1 - 2 kartus per mėnesį ir dažniau) ir ilgai trunkančios tulžies kolikos. Narkotikų terapija yra neveiksminga. Kepenų funkcijos sutrikimas. Komplikacijos dažnai vystosi.
Padažnėjus tulžies pūslės uždegimo procesui, be ryškių subjektyvių pojūčių (skausmo, diseptinės sindromo), akivaizdžiai pasireiškia ūminės fazės indikatoriai (leukocitozė su kairiuoju poslinkiu, biocheminiai pokyčiai) su karščiavimu ar tipiška tulžies kolika.
Klinikinis vaizdas
Cholecistito klinikinį vaizdą apibūdina šie sindromai:
· Uždegiminis (paūmėjimo metu);
· Žarnyno disfunkcija (žarnyno diskinetinis sindromas);
· Lipidų apykaitos pažeidimas (pagal klinikinius ir laboratorinius duomenis); cholestatinis (su bendros tulžies latako užsikimšimu);
· Kitų organų ir sistemų įtraukimas į procesą.
Apklausiant atskleisti: a) skausmą, paaiškinkite jo savybes; 6) diseptinės sindromas ir jo pasireiškimai; c) simptomai, atspindintys kitų organų ir sistemų dalyvavimą patologiniame procese; d) veiksniai, lemiantys ligos plitimą ir jo pasunkėjimą; e) ligos pobūdį.
Sunkumai su HBH turi keletą funkcijų:
1) yra lokalizuoti daugiausia dešinėje hipochondrijoje, rečiau - epigastriniame regione;
2) spinduliuojama į dešinę pjautuvą, retai į dešinę krūtinės pusę, apvadą, apatinę nugaros dalį;
3) paprastai, kvailas;
4) gali būti nuolat trikdomas ar atsiranda retai;
5) skausmo trukmė nuo kelių minučių iki kelių dienų;
6) dėl mitybos pažeidimo, nerimo, aušinimo, infekcijos, fizinio streso, paprastai atsiranda po riebalų keptų maisto produktų, vartojančių didelį maisto kiekį.
Skausmas, kuris atsiranda fizinio krūvio metu arba po jo, svaiginantis, yra labiau būdingas cholelitizei (cholecistito nustatymui).
Pacientams, kuriems nėra lengvo HBH, skausmas gali būti ne lengvas. Poveikio metu skausmo pobūdis tampa panašus į ūminio cholecistito priepuolį, intensyvumas yra ryškus.
Dyspeptic simptomai dažnai stebimi HBH. Pacientai skundžiasi pykinimu, tuščiu niežėjimu, kartumo pojūtimi burnoje, vėmimu, apetito pokyčiais, prastu tam tikrų rūšių maisto produktų toleravimu (riebalais, alkoholiu, maisto produktais, kuriuose yra acto ir tt). Vėmimas su cholecistitu nesuteikia reljefo.
Uždegiminis sindromas pasižymi subfebrilinėmis ligomis, karščiavimas, su odos niežuliu, net ir be gelta, būdingas cholangitui. Kraujo tyrimų metu, nespecifiniai nukrypimai: leukocitų perėjimas į kairę, padidėjęs ESR, padidėjęs a-2 ir g globulinai, teigiamas C-RB), rečiau biocheminių konstantų pokyčiai (padidėjęs bilirubino kiekis, daugiausia dėl susijusio, gali padidinti aminotransferazių kiekį, ne daugiau daugiau nei 2 kartus).
Poveikio paūmėjimui visi šie reiškiniai yra mažiau ryškūs.
Remisijos metu klinikiniai simptomai išnyksta arba gerokai sumažėja, nėra visų uždegimo požymių.
Su pasikartojančiu HBH, paūmėjimo periodas pakeičiamas visiškai arba santykinai remisijai (visi klinikiniai simptomai visiškai išnyksta arba žymiai sumažėja).
Dėl monotoniškos ligos eigos būdingas atleidimo nebuvimas. Pacientai nuolat patiria skausmą, sunkumo pojūtį dešinėje hipochondrijoje ar epigastriniame regione, skundžiasi diseptiniais sutrikimais.
Tiriant anamnezės duomenis, nustatyti veiksniai, lemiantys ligos išsivystymą arba paūmėjimą (buvimas pacientų, kuriems yra tulžies takų patologija, nenormalios dietos ir mitybos klaidų, ankstesnės Botkin ligos, dizenterijos, skrandžio, žarnyno ir kt. Ligos). Nustatykite srauto pobūdį: monotoninį, nuolatinį ar banguotą, pasikartojantį HBH.
Viršutinė pilvo palpacija leidžia nustatyti pilvo sienos raumenų įtempimo laipsnį (HBH paūmėjimo metu padidėja pilvo sienos pasipriešinimas dešinėje hipochondrijoje), o didžiausio skausmo sritis yra tinkama hipochondrija.
Pagrindinę paciento fizinės apžiūros vietą užima gilus palpavimas ir skausmo taškų nustatymas.
Tipiškas palpacijos simptomas, susijęs su tulžies pūslės uždegimu, yra skausmas tulžies pūslės projekcijos srityje įkvėpus (Kerah simptomas). Taip pat yra požymiai, kai paliečiama dešinėje hipochondrijoje (Lepeno požymis), palei pakrantės arkos dešinėje (Grekovo - Ortnero simptomas) ir paspaudus antsijos nervą tarp sternocleidomastoido raumenų kojų (Jurgio simptomas - Myusi simptomas arba frenicus simptomas), taip pat yra ženklai dažniau pasitaiko uždegimo proceso tulžies pūslės metu.
Nesukeliant lėtinio cholecistito, tulžies pūslė nepastebi. Jei palpacijos metu aptinkamas tulžies pūslė (Courvosier simptomas), tai rodo komplikacijas (dropiją, tulžies pūslės empirę, gimdos kaklelio vėžį). Padidėjęs tulžies pūslė gali būti nustatoma susilpninant bendrą tulžies lataką padidėjusios kasos galvos (lėtinio pankreatito, liaukos galvos vėžio) arba uždegiminių (naviko) pokyčių Vater (dvylikapirštės žarnos) spenelių metu, taip pat sukeliantį nutekėjimo sutrikimą palei bendrą tulžies kanalą.
Fiziškai tikrinant pilvo ertmę, galite gauti duomenis, rodančius dalyvavimą kepenų procese (jo dydžio padidėjimas, nuoseklumo pokytis) ir kitus organus: kasą (skausmingas būdingas zonas ir taškus), skrandį, dvitaškį. Ekstrasistolių (ypač jaunų žmonių) nustatymas gali būti cholecistos-širdies sindromo požymis.
Kai įprasto tulžies latako užsikimšimas (gleivinės kamštis, akmuo) gali būti pastebimas ryškus odos ir gleivinės geltonumas. Poveikis HBH be užsikimšimo aptinkama subikterinė sklera, maža icterinė oda.
Ypač svarbu išsiaiškinti tulžies pūslės pažeidimo pobūdį - tai papildomi tyrimo metodai.
CBC
- iš patologijos pablogėjimo neatskleidžia; paūmėjimo metu, leukocitozė pastebima, kai leukocitų perėjimas į kairę, ESR padidėjimas.
- Biocheminis kraujo tyrimas atskleidžia kitų ūmaus fazės rodiklių padidėjimą
- cholestazės požymiai - hiperbilirubinemija, padidėjęs tiesioginio bilirubino kiekis, šarminė fosfatazė - yra būdingi bendrosios tulžies latako (gleivinės kamščio ar akmens) obstrukcijai. Įsijungus į patologinį kepenų procesą, aminotransferazių kiekis yra šiek tiek padidėjęs, amilazės kiekis kraujyje padidėja, kai pralaimėta kasa, tuo pačiu metu nustatant steato ir kreatoriją.
- Frakcinis dvylikapirštės žarnos skambėjimas.
B dalis (tulžies pūslė) yra drumstas su uždegimu, su dribsniais ir gleivėmis. Mikroskopinis šios dalies tyrimas daugeliu atvejų rado leukocitus ir plokščią epitelį. Leukocitų, esančių tulžyje, diagnostinė reikšmė yra maža. Svarbiausia dvylikapirštės žarnos skambėjimo funkcija yra nustatyti tulžies pūslės susitraukimo (evakuacijos ir motorinės) funkcijos pobūdį, nustatant koncentracijos funkciją.
B dalies nebuvimas rodo, kad pažeidžiamas tulžies pūslės sutrikusios funkcijos (tai pastebima ne tik su organiniais pažeidimais, bet ir su funkciniais pokyčiais). Gaunant tulžies pūslės tulžį daugiau nei 50-60 ml, žarnyno pūslės yra perkrovos ir netiesiogiai rodo jo judėjimo sutrikimus. Daug cholesterolio kristalų, kalcio bilirubinatas gali netiesiogiai parodyti koloidinio tulžies tirpalo stabilumo sumažėjimą ir rodo polinkį į chelelitozę užsikrėtusios tulžies stagnacijos fone.
Didesnė diagnostinė reikšmė, lyginant su tradiciniu dvylikapirštės žarnos skambesiu, yra priskiriama nuolatiniam frakciniam skambėjimui (atliekamas specializuotose ligoninėse), kuri leidžia patikimesniam sprendimui įvertinti tulžies takų ir šlapimo pūslės pokyčius. Kai bakteriologinis tulžies patogeno tyrimas aptinkamas mažiau nei pusėje pacientų. Mikrobiologinę reikšmę patvirtina antikūnų titro padidėjimas serume su tulžimi užkrėstu patogenu.
- Radiologiniai tyrimo metodai, tarp kurių pagrindinė vieta priklauso burnos cholecistografijai. Šis metodas leidžia nustatyti koncentracijos ir variklio funkcijos pažeidimus (sulėtinti arba pagreitinti burbulo evakuaciją), kontūrų deformaciją, akmenų buvimą
- Ultragarsas - pagrindinis diagnostikos metodas. Lėtinis cholecistitas pasižymi: karščiavimu sienos (daugiau nei 3 mm), šlapimo pūslės kontūro pažeidimų ir deformacijų, turinio inhomogeniškumo, uždegiminių ir sklerozinių pokyčių, akmenų (ICB) buvimu.
- Intraveninė cholegrafija atskleidžia patologinius pokyčius bendroje tulžies, cistinėje ir kepenų kanaluose, taip pat Vater papilėje. Cholegrafijoje lengviau stebėti, kaip užpildyti tulžies pūslę kontrastine medžiaga.
Nepakankamas tulžies pūslės sušvirkštimas į veną kontrastine medžiaga rodo reikšmingą tulžies pasikeitimą - išskyrimo sistemą. Esant susitraukusiam atrofiniam tulžies pūsčiui, užpildant jo ertmę akmenimis, cistinės kanalo užsikimšimas, cholografijos metu gali nebūti tulžies pūslės šešėlio, tačiau aptinkami paplitę tulžies ir kepenų kanalai.
Fibrogastroduodenoskopija atliekama diferencialai. skausmo sindromo diagnozė, komplikacijų pašalinimas.
- Tulžies pūslės laparoskopija ir kompiuterinė tomografija nurodomi įtariamo tulžies pūslės vėžio atvejais, kai mechaninė gelta yra nežinoma.