Mechaninė gelta

Obstrukcinė (obstrukcija - užsikimšimas) gelta - pavojinga būklė, kuri atsiranda pacientams dėl tulžies nutekėjimo pažeidimo, susijusio su mechanine kliūtimi jo srovei. Todėl tai dažnai vadinama obstrukcine gelta. Kadangi po kepenų atsiranda kliūtis tulžies nutekėjimui, ši gelta taip pat vadinama subhepatine.

Suaugusių pacientų tulžies latako užsikimšimo priežastys yra daug. Tai yra:

• įgimtų tulžies latakų defektų, kurie tam tikromis sąlygomis pasireiškia,
• cholelitozės buvimas,
• uždegiminės tulžies takų ligos, t
• kasos ligos,
• gerybiniai navikai, kurie dėl savo buvimo vietos ar dydžio suspausto ar sutampa su tulžies latakais ir piktybiniais.

Be to, helmintinė invazija gali sukelti tulžies nutekėjimo, ankstesnių chirurginių intervencijų ir pan. Pažeidimus. Tačiau daugeliu atvejų užsikimšimo priežastis vis dar yra piktybinės ligos.

Paprastai tulžis teka per ortakius pagal slėgio gradientą. Jo išskyrimas iš kepenų vyksta esant 300-350 mm Hg slėgiui. Art., Toliau sukaupta į tulžies pūslę, išstumiama iš jos, nes sumažėja esant 250 mm Hg slėgiui. Straipsnis ir, jei Oddi sfinkteris yra atsipalaidavęs, laisvai baigiasi dvylikapirštės žarnos, kur jis maišomas su kasos sultimis ir gaunamu maistu.

Bilirubinas, esantis tulžyje, patekęs į žarnyną, veikdamas žarnyne gyvenančių bakterijų fermentų pavidalu, tampa stercobilinogenu, kuris sutepia išmatą rudą. Sumažėjus žarnyne patekus į tulžį, išmatos tampa lengvesnės. Ir visiškai užsikimšę, jie gauna baltą ir pilką spalvą.

Obstrukcinio gelta vystymosi mechanizmai

Gelta vystosi, nes sumažėja ar sustabdomas natūralus tulžies išsiliejimas, o kepenys ir toliau gamina tulžį, nepaisant mechaninių kliūčių. Dėl to tulžies prakaitavimas į tulžies pūslės ir kanalų sieneles ir tulžies pigmentai (bilirubinas) patenka į kraują ir limfinę sistemą (cholemija). Sclera, oda, gleivinės tampa geltonos.

Toksiškas tulžies rūgščių poveikis turi tokį poveikį:

• dėl širdies mazgo, kuris veda prie ritmo sumažėjimo (atsiranda bradikardija);
• ant makšties nervo centro, ant kraujagyslių sienelių - sumažėja kraujospūdis.
• Centrinė nervų sistema kenčia - susilpnėja nuotaika, sutrikdomas miegas, galvos skausmas, nuovargis ir silpnumas.
• Stiprus niežulys, kurį sukelia odos receptorių dirginimas su tulžies rūgštimis.

Jei tulžies latakuose atsiranda obstrukcija, normalus tulžies tekėjimas nutraukiamas ir tulžis nepatenka į žarnyną, išmatos tampa šviesios (acholinės). Žarnyno virškinimas yra sutrikęs. Riebalų absorbcija yra sutrikusi, išmatos tampa riebalais (steatorėja), o riebaluose tirpūs vitaminai - tokoferolis, vitaminas K, retinolis - nėra absorbuojami. Dėl vitamino K trūkumo organizme pažeidžiamas kraujo krešėjimas, padidėja kraujavimas, taip pat daug kitų avitaminozės simptomų.

Dėl to, kad inkstai bando išleisti kraują iš perteklinio bilirubino, šlapimas, priešingai, tamsiai padidėja. Dėl to tulžies rūgštys sumažina šlapimo paviršiaus įtampą, dėl to ji labai putoja („alaus“ šlapimas).

Obstrukcinio gelta

Taigi, su obstrukcine gelta yra:

• odos, skleros ir gleivinės geltona spalva (kanarų spalva su žemišku atspalviu), t
• niežulys yra būdingas,
• lengvas,
• tamsus šlapimas
• asthenovegetative sutrikimai
• bradikardija ir A / D sumažėjimas.

Kiti simptomai yra susiję su pagrindine liga arba yra ligos komplikacija. Prastas:

• Jei tulžies latakų užsikimšimo priežastis yra vėžys, atsirandantis jose, pagrindinės dvylikapirštės žarnos papilės ar kasos galvos srityje, skausmas yra nuobodu, lokalizuotas epigastrijoje ir nugaros. Tik 20% pacientų, turinčių tokį auglio lokalizaciją, nesiskundžia dėl skausmo.
• Kanalų akmenų užtvaros skausmas yra gana skirtingas. Jos yra aštrios (kolikos), lokalizuotos dešinėje hipochondrijoje, pateiktos po žirklės, po ranka, už krūtinkaulio.

Praėjus 1-2 dienoms po skausmingo ataka, atsiranda gelta.

• Hipertermija atsiranda, kai uždegimas yra susijęs su tulžies taku (cholangitas). Temperatūra yra febrili gamtoje ir gali pasireikšti bet kuriame ligos etape.
• Dažnai kepenys gali augti.
• Randai ir hematomos randamos ant odos, net su nedideliais sužalojimais.
• Akių vokų pacientai turi ksantomą, cholesterolio nuosėdos, išsikišusios virš odos, yra gelsvos spalvos, gerai matomos apie 5-6 mm skersmens.

Paciento būklė smarkiai pablogėja, kai atsiranda obstrukcinė gelta ir gali rimtai pakenkti gyvybei. Todėl, esant pirmiesiems šios būklės atsiradimo požymiams, būtina eiti į ligoninę diagnozuoti ir pirmosios pagalbos.

Pagrindiniai obstrukcinio gelta diagnozavimo metodai

Laboratorija

Kraujo biochemijos tyrimas. Yra padidėjimas:

• tiesioginis bilirubinas (daugiau kaip 20 µmol / l);
• šarminės fosfatazės;
• aminotransferazės (šiek tiek padidėjo);
• cholesterolio.

Nors timolio testas yra neigiamas.

Instrumentinis

Pagrindinis instrumentinio tyrimo tikslas - atrasti priežastį, dėl kurios atsirado tulžies latakai, jo vieta, pobūdis ir dydis. Be to, norint rasti požymių, kurie randasi subhepatinėje gelta, tai yra išsiplėtę tulžies kanalai, kurių turinys yra nevienalytė, o sienos sutirštės.

Naudojamas kaip diferencinės kepenų ir mechaninės gelta diagnozės patikrinimas.

Ultragarsiniai kriterijai, pagal kuriuos galima patikimai nustatyti mechaninę gelta priežastį, yra: tulžies pūslės deformacija arba jos padidėjimas, išplitimas (daugiau kaip 8 mm) bendrojo tulžies latako, kiti kanalai daugiau nei 4 mm, kalkių aptikimas ortakiuose arba tulžies pūslėje ir galvos navikų aptikimas kasos ar kitos lokalizacijos tulžies takuose. Jei kanalai nekeičiami, o kepenys difuziškai keičiasi, tai naudinga kepenų gelta, o ne obstrukcinei.

Tačiau, remiantis statistiniais duomenimis, pagal ultragarso nuskaitymą gerklės obstrukcinį pobūdį galima nustatyti tik 75% atvejų.

• Radioterapija

Pilvo CT nuskaitymas boliuso kontrastu

Tai pats tiksliausias metodas, skirtas aptikti tulžies lataką, kasą ar dvylikapirštės žarnos navikus, dėl kurių atsiranda gelta. Deja, kompiuterinė tomografija ne visada atskleidžia nedidelius, kontrastingus akmenis, net jei jie sukėlė tulžies lataką. Šiam tikslui labiau tinka MRT.

MRI cholangiografija

Šis tyrimo metodas, kaip taisyklė, be pilvo ertmės CT nuskaitymo, siekiant kruopščiai ištirti tulžies taką, padeda nustatyti obstrukcijos priežastį: akmenis, kanalų ribas arba jų susiaurėjimą. Jis taip pat suteikia idėjų apie parenchiminius organus: kepenis ir kasą.

Endoskopinė Ultrasonografija

Šis metodas yra ultragarso ir endoskopinės kombinacijos, kuri leidžia iš vidaus ištirti virškinimo trakto organus ultragarsu. Kasos ir jos galvos, tulžies latakai, stemplės sienos, skrandis ir pan. Yra gerai matomi iš dvylikapirštės žarnos. Kadangi ultragarsinis jutiklis yra netoli organų, skiriamoji geba yra labai didelė, todėl galite gauti daug svarbios informacijos. Tačiau jums reikia specialios įrangos, moksliniai tyrimai trunka ilgai.

Jei neinvaziniai metodai nepateikia aiškaus diagnostinio vaizdo, naudojami invaziniai metodai.

1. Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija (ERCP)

Šis metodas yra endoskopinis ir atliekamas dviem etapais rentgeno kambaryje. Kadangi didžioji dvylikapirštės žarnos papilla yra ant dvylikapirštės žarnos 12 nusileidžiančios dalies vidinės sienelės, ji tiriama naudojant endoskopą su šonine optika. Į BDS įterpiama kaniulė, per kurią į tulžies kanalus įšvirkščiama spindulinė medžiaga. Tada atlikite tulžies ir kasos kanalų fluoroskopiją.

Vykdant šią techniką, reikia turėti specialių įgūdžių ir gerą medicininį paciento paruošimą iš endoskopo gydytojo, nes procedūra yra ilga ir turi tam tikrų kontraindikacijų.

Ši procedūra netaikoma pacientams, sergantiems sunkiomis somatinėmis ligomis, ūminiu pankreatitu ir jodo netoleravimu. Technika nenaudojama, jei bendrosios tulžies latako išėjimo sekcija visiškai užsikimšusi, kai MDP yra didelės divertikulio srityje arba nėra prieinama kitomis mechaninėmis priežastimis.

Diagnostinės ERCP atveju gali būti naudojama terapinė intervencija - endoskopinė papilfosterotomija (EPST), skirta tulžies trakto išskyrimui ir endoskopiškai pašalinti kalciukus (choledocholitoekstrakcija), taip pat tulžies latakų susiaurėjimo baliono išplėtimas.

Komplikacijos yra galimos 3–10% atvejų su ERCP: pvz., Ūminis pankreatitas, cholangitas. Papillotomija (retai -1%) gali būti kraujavimas ir dvylikapirštės žarnos perforacija. Todėl dažniausiai, planuojant tokį tyrimą, nedelsiant reikia atlikti vėlesnę medicininę intervenciją.

2. Perkutaninė transhepatinė cholangiografija (CPHG) su perkutanine transhepatine cholangiostomija (CPHC)

Kai choledochas yra „mažas“ ir ERCP neveikia, nurodoma perkutaninė transhepatinė cholangiografija (CCHG). Šiame tyrime punkcija atliekama plona speciali adata tarpkultūrinės erdvės 8–9 taške išilgai dešinės vidurinės ašies linijos. Adata įdedama 10-11 cm į XI-XII slankstelių kryptį, kontroliuojant ultragarsu, jo horizontali kryptimi. Kai adata yra 2 cm atstumu nuo stuburo, adata lėtai pašalinama, švirkšte sukelia neigiamą spaudimą. Tulžies atsiradimo momentas reiškia, kad adatos galiukas yra tulžies latako luitoje. Tulžis pašalinamas ir ortakiai užpildomi vandenyje tirpiu kontrastu ir atliekama fluoroskopija.

Šiame tyrime pateikiama informacija apie kontrasto judėjimo fiziologine kryptimi srautą, leidžiantį stebėti lokalizaciją ir kliūčių mastą, kitaip nei ERCP. Tyrimas yra informatyvesnis su išsiplėtusiais tulžies kanalais (90% atvejų galima gauti informacijos).

Tačiau, kadangi procedūra yra invazinė ir susijusi su kepenų punkcija, ji turi keletą kontraindikacijų. Toks tyrimas neturėtų būti atliekamas atsižvelgiant į bendrą sunkią paciento būklę, pažeidžiant kraujo krešėjimo sistemą, kepenų hemangiomas, kai žarnynas yra tarp priekinės pilvo sienelės ir kepenų, ascitas ir netoleravimas jodo preparatams.

Galimos komplikacijos: tulžies peritonitas, kraujo patekimas į tulžies lataką, kraujavimas, fistulių susidarymas ir kt.

Po ChCHHG dažnai atliekama medicininė procedūra CHCHD (dažnas perkutaninis transhepatinis tulžies takų drenavimas), kuri yra paliatyvi minimaliai invazinė chirurgija. Šio metodo esmė yra ta, kad tulžis yra duodamas arba išorėje (išorinis drenažas), arba dvylikapirštės žarnos (vidinis drenažas), dėl kurio galima pasiekti dekompresiją tulžies latakuose ir sustabdyti obstrukcinį gelta, pašalinti cholangitą. Pašalinus gelta ir normalizavus būklę, dauguma pacientų galės atlikti radikalų chirurginį gydymą. Toks mokymas leidžia sumažinti radikalių operacijų komplikacijų ir mirtingumo atvejus pacientams, sergantiems subhepatine gelta.

3. Fistulocholecystocholangiography

Kai kuriais atvejais, kai obstrukcinė gelta kartu su reikšmingu tulžies pūslės išplitimu, yra kasos galvos navikas, arba nukenčia distalinės tulžies latakų dalys, kai dėl sunkios paciento būklės negalima atlikti tradicinių chirurginių procedūrų, tada naudojama cholecistostomija. Tai galima padaryti punkcija ultragarsu kontroliuojant, naudojant laparoskopiją arba chirurgiškai. Jei tulžies nutekėjimas atkuriamas, tulžies medį galima kontrastuoti cholecistostomija.

Pagal individualias indikacijas diagnozei naudojami hepatobiliulinė scintigrafija, kepenų biopsija, elastografija, retrospektyvinė endoskopinė arba perkutaninė transhepatinė choledochoskopija su biopsija.

Endotoksemijos sindromas

Kepenų struktūros pažeidimas ir jo antitoksinės funkcijos pažeidimas lemia tai, kad toksiškos medžiagos, pvz., Aldehidai, fenoliai, indolas, skatolis, kaupiasi organizme. Šios medžiagos ir tiesioginis žalingas tulžies pigmentų poveikis organizmui dėl cholemijos sukelia medžiagų apykaitos sutrikimą. Kenčia nervų, širdies ir kraujagyslių, šalinimo ir kitas sistemas.

Organų ir sistemų pralaimėjimas yra toks rimtas, kad net jei būtų galima atkurti normalų tulžies srautą operacijos metu, užburtas ratas ne visada gali būti nutrauktas. Todėl kuo greičiau pradedamas gydymas, tuo geresnis jo rezultatas.

Ypač dažnai, pailgėjus gelta, progresuoja tik kepenų, bet ir inkstų nepakankamumas, kurio negalima nutraukti, ir tai yra mirtina.

Obstrukcinio gelta gydymas

Patyrę chirurgai žino, kad operacijos vykdymas sunkios gelta viršūnėje dažnai sukelia mirtį. Neseniai buvo sukurta dviejų pakopų gydymo taktika.

Pirmajame etape būtina pasiekti cholestazės pašalinimą. Tokiu atveju minimaliai invazinės intervencijos naudojamos kartu su konservatyviais gydymo metodais. Tulžies takų dekompresijai atlikti naudojami endoskopiniai arba transderminiai drenažo metodai.

Antrajame etape, atsižvelgiant į gelta slopinimą, atliekami radikalūs chirurginiai metodai.

Akivaizdu, kad radikalus šios būklės gydymas tiesiogiai priklauso nuo obstrukcijos priežasties.

Pavyzdžiui, tulžies pūslės ligos gydymas sumažinamas iki poreikio pašalinti akmenis iš tulžies latakų, kur jie sukėlė obstrukciją, o vėliau - tulžies pūslę kaip akmenų migracijos į ortakius šaltinį. Naudojant choledocholitizę, naudojama ERCP. Endoskopinės prieigos metu per Oddi sfinkterį įterpiamas specialus baliono kateteris, kurio pagalba kanalas išsiplėtus ir pašalinamas skaičiavimas. Jei akmens dydis yra didelis ir todėl negali būti pašalintas, tuomet taikoma choledokhotomija arba sphincterotomija. Naudojant ERCP, gydymas yra sėkmingas 85% atvejų. Jei akmens dydis yra didesnis nei 18 mm, jis iš anksto sutrinamas litotripteriu, veikiant mechaniniu, lazeriniu arba magnetiniu bangų poveikiu. Tai leidžia padidinti RCPG efektyvumą iki 90%.

Jei aptinkami tulžies akmenys, jis pašalinamas. Šiuo metu tai paprastai atliekama taikant laparoskopinį metodą.

Tuo atveju, kai obstrukcinės gelta atsiranda dėl naviko, po jo pašalinimo ir paciento būklės pagerinimo atliekamos radikalios onkologinės operacijos.

Jei neįmanoma atlikti radikalios operacijos (vėžio 4 etapas), atliekamas tulžies latakų endoprotezavimas (stentavimas).

Mūsų centre atliekamas pilnas cholelitozės diagnostikos, chirurginio ir endoskopinio gydymo spektras. Chirurginis gydymas dažniausiai atliekamas minimaliai invaziškai, naudojant laparoskopines, endoskopines ir endovaskulines technologijas.

Jūs galite gauti patarimų ir nustatyti individualią ligos gydymo taktiką iš mūsų chirurgijos skyriaus aukštojo medicinos technologijų klinikos gydytojų, pavadintų N.I. Pirogovas.

Susitarkite su chirurgu ir endoskopija: +7 (812) 676-25-25 arba internetu.

Straipsnio autorius: Svetlana Leonidovna Nepomnyaschaya, chirurgijos skyriaus chirurgė, aukščiausia kvalifikacijos kategorija, daktarė, docentė.

Medicininiai įrašai

Blogas gydytojas gydo ligą, geras gydytojas gydo ligą.

Gelta

Jei jūsų oda yra geltona, nedelsdami kreipkitės į gydytoją. Kiekvienas turėtų žinoti, kad gelta pasireiškia dėl rimtų sveikatos problemų. Mechaninis (obstrukcinis ar subhepatinis) gelta atsiranda dėl prastos tulžies nutekėjimo, kai ortakiai užblokuojami. Dėl to atsiranda odos ir gleivinės geltonumas.

Gelta

• Tulžies akmenys
• Onkologija
• Kasos ligos
• Pirminis sklerozuojantis cholangitas
• Tulžies latakų cistas
• Dvylikapirštės žarnos divertikulitas
• Įgimtos tulžies takų patologijos
• Parazitiniai organizmai
• Didesnio dvylikapirštės žarnos papilės ligos

Obstrukcinės gelta pasireiškia

Kaip gelta pasireiškia dažnai priklauso nuo jo atsiradimo priežasties. Jei organizme atsiranda navikai, jis pradeda nepastebimai ir laikui bėgant „stiprėja“. Atsiradus akmenims tulžies pūslės, simptomai gali atsirasti, tada išnyks, išnyksta.

Kai liga tampa geltona, ne tik išorinis epitelis ir gleivinė: šlapimas tampa tamsus, išmatos, priešingai - šviesa, o pati oda nuolat niežulys.

Papildomi gelta simptomai yra karščiavimas, nuovargis, pilvo pūtimas ir staigus svorio netekimas, skausmas krūtinėje, po šonkauliais, cholesterolio nuosėdos.

Kaip diagnozuojama gelta

Pažymėtina, kad įtariant obstrukcinį gelta, reikia atlikti kitų tipų diagnostiką: hemolizinį, parenchiminį.

Siekiant tiksliai diagnozuoti ligą, naudojami šie tyrimo metodai:

• Invazinė: perkutaninė, transhepatinė cholangiografija, endoskopinė retrogrado cholangiografija.
• Neinvazinė: diagnozė laboratorijoje, ultragarsas, magnetinio rezonanso cholangiografija, kompiuterinė tomografija.

Gelta gydymas

Deja, daugeliu atvejų liga be chirurginės intervencijos negali. Labai nedidelė dalis šios ligos gali būti gydoma vaistais. Farmacinį gydymą nustato specialistas ligoninėje, o procesas vyksta pagal privalomą gydytojo priežiūrą.

Chirurgija obstrukcinės gelta

Beveik iš karto po diagnozės pacientas pasirengęs operacijai. Gydytojų tikslas - kuo greičiau pašalinti gelta ir užkirsti kelią organizmo apsvaigimui.

Chirurginė intervencija atliekama:

1. užtikrinti normalų tulžies srautą (įskaitant kūnų, kurie jį trukdo, pašalinimą);
2. slėgio normalizavimas tulžies srovėse.

Chirurginė intervencija gali būti atliekama kaip visavertė operacija su dideliais pjūviais pilvo srityje arba susideda iš endoskopinių manipuliacijų. Šiuolaikinės technologijos leidžia kiekvienam atvejui nustatyti tinkamiausią metodą atskirai.

Laimei, pavojingos operacijos, kurios kelia pavojų paciento sveikatai ir palieka randus bei randus po įpjovimų ar skylių, tampa vis mažiau paplitusios. Šis gydymo būdas pakeitė endoskopiją, kuri rimtai nekenkia organizmui ir pacientams yra daug lengviau jį perkelti.

Endoskopinis obstrukcinio gelta gydymas apima:

• endoprotezai;
• endoskopinė papilfosterotomija;
• litotripsija ir litografija.

Kartu su šiais metodais, kurie dar nėra plačiai taikomi, atliekamos operacijos, skirtos pašalinti divertikulus, cicatricialus griežtybes ir tulžies pūslę akmenimis. Onkologijoje dažnai organai ir audiniai, tiesiogiai susiję su paveiktu organu, dažnai reikalauja chirurgijos: žarnyno, limfmazgių. Jei pacientas vėluoja pas gydytojus, ekspertai atlieka dirbtinį tulžies nutekėjimą.

Inovacijos gydant obstrukcinę gelta

Plėtros procese yra radiacinio apdorojimo prietaisai, kurie derinami su ligomis sergančių organų ir audinių operacijomis.

Vietiniai chemoterapijos metodai paveiktose kūno vietose.

Ligų prevencija

Ne gydyti obstrukcinę gelta, geriau vengti jo iš anksto. Geriausias būdas yra specializuota vakcina, kuri apsaugo nuo bet kokio virusinio hepatito. Per dešimt metų po vakcinacijos šios ligos nebijoti. Be to, norint išvengti gelta, reikia tinkamai elgtis su produktais ir gerti išskirtinai švarų vandenį. Atminkite, kad galite užsikrėsti ir kontaktuoti su paciento skysčiais.

Būtinas vitaminų kiekis organizme taip pat žymiai sumažins ligų riziką. Naudokite multivitaminų kompleksus, mineralus ir askorbo rūgštį.

Atminkite, kad obstrukcinė gelta yra labai rimta liga, kurioje būtina nedelsiant kreiptis į gydytoją. Svarbu pašalinti ne tik išorinius pasireiškimus, bet ir išgydyti gelta. Negalima susirgti!

Obstrukcinio gelta gydymas

Gerklės priežastys obstrukcinėje gelta yra tulžies latakų užsikimšimas ar sustingimas.

Dėl to tulžies srovė sulėtėja arba visiškai sustoja, paverčiant stovinčią tulžį akmenimis. Savo ruožtu, gautos konkretijos neleidžia kitai tulžies partijai patekti į žarnyną, kuris yra cholestazės arba obstrukcinės cholangito gelta. Tokiomis sąlygomis išsivysto tulžies latakų, tulžies pūslės ir kepenų uždegimas. Yra didžiulis tulžies išsiskyrimas į kraujotaką, kuris sukelia odos ir skleros pageltimą.

Be gelta, pagrindiniai obstrukcinio gelta simptomai yra:

• Periodinė ūminė kepenų kolika;
• Šiek tiek pykinimas (vėmimas);
• Odos ir akių baltymų geltonumo pasireiškimas po kolikų;
• Padidėjęs blužnis ir kepenys.

Obstrukcinės gelta kuriamos

Remiantis šiuolaikinės chirurgijos medicinine statistika, obstrukcinė gelta gali būti dviejų rūšių: gerybinė ir piktybinė. Pirmasis atvejis pastebėtas diagnozuojant 55% visų pacientų, kuriems buvo obstrukcija tulžies takų.

Gerybinio gelta gali būti:

1. Choledocholitizė;
2. Cikatriškos gliukozės ribojimai ekstremalių tulžies takų takuose;
3. Pankreatitas;
4. Parazitų buvimas kepenų ir tulžies takuose;
5. Gerybiniai pakitimai dideliame paplitime.

Deja, likusiuose 45% atvejų obstrukcinė gelta yra piktybinė.

• Kasos galvos vėžys;
• Tulžies pūslės vėžys;
• Dvylikapirštės žarnos papilės vėžys;
• vėžio ląstelių ir kitų organų navikų lokalizavimas kepenyse.

Abiem atvejais pasireiškia tik chirurginis obstrukcinio gelta gydymas, kuriuo siekiama pašalinti tulžies takų obstrukcijos ir dietos priežastis. Reikia nepamiršti, kad skubios operacijos turi daugiau sunkių pasekmių (komplikacijų) pacientui, priešingai nei planuojama operacija.

Taigi, kai atsiranda pirmiau išvardyti nemalonūs simptomai, neperplėškite su specialistu. Tai gali išgelbėti gyvybę!

Obstrukcinio gelta gydymo principas

Veikimo algoritmas ir taktika gydant obstrukcinę gelta gali būti suskirstyti į penkis etapus:

1. Diferencinė diagnostika, kuria siekiama išsiaiškinti krūties priežastis ir imtis kai kurių paliatyvių (laikinų) priemonių;
2. Preoperacinis preparatas, naudojant mikroskopinius preparatus;
3. Obstrukcinio gelta simptomų šalinimas minimaliai invazine intervencija su obstrukcine gelta.
4. Tulžies takų obstrukcijos priežasčių veikimas ir šalinimas;
5. Regeneracinė terapija ir griežta dieta.

Išsiaiškinkime šiuolaikinių gydytojų veiksmų principą gydant obstrukcinę gelta.

Pasirengimas operacijai prieš obstrukcinį gelta gydant bus įtrauktas į keletą etapų ir sudaromas pagal šias taktikas:

• Vandens ir elektrolitų pusiausvyros normalizavimas paciento organizme intraveninių injekcijų ir droppers metodu;
• Didinant kraujo krešėjimą, taikant mikrobiologinio injekcijos metodą Vikasol;
• Toksinių medžiagų kūno valymas priverstinės diurezės būdu;
• Antimikrobinių vaistų įvedimas, siekiant sumažinti infekcijos simptomus;
• Terapinė terapija, kuria siekiama pagerinti kepenų parenchimos mikrocirkuliaciją;
• Dalinis arba visiškas laikinas šlapimo takų dekompresavimas, kaip viena iš paliatyvių priemonių krūties vėžio gydymui. Dėl šio dažniausiai naudojamo endoskopinio metodo arba perkutaninio / transhepatinio tulžies metodo. Tokia taktika, naudojant šiuolaikinę įrangą, leidžia pašalinti obstrukcinės gelta pasireiškimus, kad laikinai palengvintų paciento būklę.
• Kitas poveikis krūties vėžio gydymui yra chirurginė operacija. Jo metodas, trukmė ir sudėtingumas priklausys nuo tulžies stazės priežasties tulžies takuose.
• Taigi, jei ortakiuose yra konkretų, tada jie yra visiškai pašalinti arba susmulkinti ir priversti natūraliai tęsti judėjimą. Tikėtina, kad piktybiniai navikai bus pašalinti ir atliekama išsami chemoterapija. Kai kuriais atvejais bus rekomenduojama persodinti kepenis.

Krūties vėžiu sergančio paciento mityba

Verta žinoti, kad kai pacientas turi obstrukcinę gelta, pacientas perkeliamas į specialią dietą 5. Ši dieta daugiausia susideda iš grūdų, kurių sudėtyje yra pieno ar vandens, mažai riebalų turintys pieno produktai, virti arba kepti daržovės ir vaisiai.

Be to, krūties paciento mityba turėtų būti dažna (mažiausiai 4-5 kartus per dieną) ir mažomis porcijomis.

Verta prisiminti, kad dieta yra pagrindinis būdas išlaikyti paciento kūną prieš ir po operacijos. Gydymas obstrukcine gelta su liaudies gynimo priemonėmis gali labai apsunkinti paciento būklę.

Galimos komplikacijos po obstrukcinio gelta

Pagrindinis krūties paciento atsigavimo garantas yra kompetentinga ir tinkamai atlikta operacija. Tačiau, statistikos duomenimis, jaunų chirurgų klaidos yra gana paprastos cholecistektomijos metu. Nors sudėtingesnes operacijas paprastai atlieka patyrę ir sumanūs chirurgai. Taigi neigiamo statistikos augimas, susijęs su obstrukcinės gelta ir įvairių komplikacijų atsiradimu.

Dažniausiai komplikacijos yra iatrogeninis žarnyno pažeidimas. Šį šalutinį poveikį sukelia nepakankama chirurgo patirtis, skubėjimas operacijos metu, nepakankamas požiūris į tulžies kanalus arba techninis operacijos sudėtingumas.

1. Kairių ir neišspręstų akmenų tulžies latakuose;
2. Navikų ir kitų struktūrų, taip pat indukcinio pankreatito pašalinimas ir priežiūra;
3. Traumos į tulžies ortakius ar indus;
4. Netinkamas tulžies takų drenavimas;
5. Nepakankamas cistinio kanalo apdorojimas;
6. Nekvalifikuotas ir nepakankamas drenažas pilvaplėvės srityje;
7. Silpna hemostazė.

Visos šios komplikacijos gali atsirasti dėl tiksliai neteisingos operacijos. Tačiau verta prisiminti, kad neteisingai atlikta chirurginė intervencija gali būti ne tik chirurgo nepatyrimo pasekmė.

Lemiamą vaidmenį atlieka tokios priežastys:

• uždegiminiai procesai ir hepatoduodenalinės gleivinės pokyčiai, t
• nestandartinė tulžies takų struktūra pacientui.

Gydant obstrukcinę gelta, yra daug kitų komplikacijų, kurios nėra susijusios su chirurginės operacijos kokybe.

• Peritonitas;
• Kepenų nepakankamumas;
• Pneumonija ar pleuritas;
• Tromboembolija;
• Įvairūs šaltiniai ir tt

Tačiau, nepaisant tokių galimų komplikacijų, operacija su tulžies lataku ir griežta dieta yra vienintelės galimybės pagerinti paciento būklę.

Todėl nepalikite vizito į gydytoją. Geriau laiko tikrinti savo sveikatą ir padaryti viską, kas įmanoma, kad išgelbėtumėte gyvenimo ir ilgaamžiškumo džiaugsmą! Laikykitės sveiko gyvenimo būdo ir tinkamos mitybos, o liga apeis jus! Atminkite, kad nerekomenduojama gydyti mechaninių gelta su liaudies gynimo priemonėmis!

Mechaninė gelta

Mechaninė gelta yra klinikinis sindromas, atsiradęs dėl to, kad pažeidžiamas tulžies nutekėjimas į tulžies taką į dvylikapirštę žarną ir pasireiškia gelta, odos ir gleivinės dažymo, skausmo dešinėje hipochondrijoje, tamsiame šlapime, acholochic išmatose ir bilirubino koncentracijos kraujyje padidėjime.

Dažniausiai obstrukcinė gelta vystosi kaip tulžies pūslės ligos komplikacija, bet gali būti dėl kitų virškinimo trakto organų patologijų. Jei teikiama netinkama medicininė priežiūra, ši būklė gali sukelti kepenų nepakankamumo atsiradimą ir sukelti mirtiną pasekmes.

Obstrukcinės gelta priežastys

Tiesioginė obstrukcinės gelta yra priežastis - tulžies takų obstrukcija (užsikimšimas). Jis gali būti dalinis arba pilnas, kuris lemia klinikinių sindromo apraiškų sunkumą.

Obstrukcinė gelta gali atsirasti dėl šių ligų:

• cholecistitas;
• cholangitas;
• tulžies takų cistos;
• tulžies pūslės liga;
• tulžies latakų armatūros ar randai;
• hepatitas, kepenų cirozė;
• pankreatitas;
• kepenų, dvylikapirštės žarnos, skrandžio ar kasos navikai;
• parazitinės invazijos;
• mirizzi sindromas;
• padidėję limfmazgiai, esantys portalo skiltyje;
• chirurginė operacija.

Patogus obstrukcinio gelta vystymosi mechanizmas yra sudėtingas. Daugeliu atvejų jis yra uždegiminis procesas, kuris veikia tulžies taką. Atsižvelgiant į uždegimo foną, atsiranda edemos ir kanalų gleivinės sutirštėjimas, dėl kurio sumažėja jų liumenys. Šis procesas pats savaime pažeidžia tulžies eigą. Jei šiuo metu į ortakį patenka nedidelis skaičiavimas, tulžies tekėjimas išilgai gali netgi visiškai sustoti. Susikaupus ir stagnuojant tulžies takuose, tulžis prisideda prie jų išplitimo, hepatocitų sunaikinimo, bilirubino ir tulžies rūgščių patekimo į sisteminę kraujotaką. Bilirubinas iš tulžies latako, patekusio į kraują, nesusijęs su proteinais - tai paaiškina jo didelį toksiškumą organizmo ląstelėms ir audiniams.

Nutraukus tulžies rūgštis žarnyne pažeidžiamas riebalų ir riebalų tirpių vitaminų (K, D, A, E) absorbcija. Dėl to sutrikęs kraujo krešėjimo procesas, išsivysto hipoprotrombinemija.

Ilgalaikė tulžies stagnacija intrahepatiniuose ortakiuose prisideda prie ryškaus hepatocitų sunaikinimo, palaipsniui sukeldama kepenų nepakankamumą.

Veiksniai, didinantys obstrukcinio gelta, yra:

• aštrus svorio netekimas arba, priešingai, nutukimas;
• kepenų ir kasos infekcijos;
• operacijos kepenyse ir tulžies takuose;
• viršutinio pilvo viršutinio kvadranto sužalojimai.

Obstrukcinio gelta

Ūminis pasireiškimas yra retas, dažniausiai klinikinis vaizdas išsivysto palaipsniui. Prieš obstrukcinį gelta dažniausiai pasireiškia tulžies takų uždegimas, kurio simptomai yra:

Vėliau atsiranda odos ir gleivinės dažymas, kuris su laiku didėja. Todėl paciento oda tampa gelsvai žalsva. Kiti obstrukcinio gelta požymiai yra tamsus šlapimo dažymas, išmatų spalvos pakitimas, niežtina oda.

Jei pacientui nesuteikiama medicininė pagalba, tuomet dėl ​​masinės hepatocitų mirties, sutrikdomi kepenų funkcijos ir atsiranda kepenų nepakankamumas. Kliniškai pasireiškia tokiais simptomais:

• padidėjęs nuovargis;
• mieguistumas;
• kraujavimas.

Kai progresuoja kepenų nepakankamumas, pablogėja paciento smegenys, inkstai, širdis ir plaučiai, ty atsiranda daugybinis organų nepakankamumas, kuris yra nepalankus prognozinis ženklas.

Dažniausiai obstrukcinė gelta vystosi kaip tulžies pūslės ligos komplikacija, bet gali būti dėl kitų virškinimo trakto organų patologijų. Taip pat žiūrėkite:

Diagnostika

Pacientas, turintis mechaninę gelta, yra hospitalizuotas Gastroenterologijos ar chirurgijos skyriuje. Tulžies takų ir kasos ultragarsinė analizė atliekama kaip pradinės diagnozės dalis. Jei nustatomas intrahepatinių tulžies latakų ir choledochus (tulžies latakų) išplėtimas, gali būti priskirtos ir tulžies takų kompresinės tomografijos, ir magnetinio rezonanso pancreatoholangiografijos.

Siekiant nustatyti tulžies takų obstrukcijos laipsnį, skaičiavimo vietos charakteristikas ir tulžies nutekėjimą, atliekama hepatobiliarinės sistemos dinaminė scintigrafija ir perkutaninė transhepatinė cholangiografija.

Informatyviausias diagnozavimo metodas obstrukcinei gelta yra retrogradinė cholangiopankreatografija. Metodas apjungia rentgeno ir endoskopinius tulžies takų tyrimus. Jei tyrimo metu aptinkami choledocho liumenyje esantys elementai, jie pašalinami (ekstrahuojami), tai yra, procedūra perduodama iš diagnostikos į medicininę. Kai aptinkamas obstrukcinį gelta sukeliantis navikas, atliekama biopsija, po kurios atliekama biopsijos histologinė analizė.

Laboratoriniai obstrukcinio gelta tyrimai apima šiuos tyrimus:

• koagulograma (nustatoma protrombino laiko pailgėjimas);
• biocheminiai kraujo tyrimai (padidėjusi transaminazė, lipazė, amilazė, šarminė fosfatazė, tiesioginis bilirubino kiekis);
• pilnas kraujo kiekis (leukocitų skaičiaus padidėjimas, leukocitų formulės poslinkis į kairę, ESR padidėjimas, galima sumažinti trombocitų ir raudonųjų kraujo kūnelių skaičių);
• koprograma (išmatose nėra tulžies rūgščių, yra didelis riebalų kiekis).

Kai progresuoja kepenų nepakankamumas, pablogėja paciento smegenys, inkstai, širdis ir plaučiai, ty išsivysto daugelio organų nepakankamumas.

Obstrukcinio gelta gydymas

Pagrindinis obstrukcinio gelta gydymo metodas yra chirurgija, kurios tikslas yra atkurti tulžies srautą į dvylikapirštę žarną. Norint stabilizuoti paciento būklę, atliekama detoksikacija, infuzija ir antibakterinė terapija. Norėdami laikinai pagerinti tulžies srautą, naudojami šie metodai:

• choledochostomija - drenažo sukūrimas nustatant išorines fistules ant tulžies latako;
• cholecistostomija - išorinių tulžies pūslės formų susidarymas;
• tulžies pūslės poodinė punkcija;
• nasobiliarinis drenažas (kateterio įrengimas tulžies takuose retrogradinės cholangiopankreatografijos metu).

Jei, nepaisant bandymo gydyti obstrukcinį gelta, paciento būklė nepagerėja, nurodomas perforinis kraujavimas iš tulžies latakų.

Stabilizavus paciento būklę, pasireiškia kitas obstrukcinio gelta gydymo etapas. Pageidautina, kad endoskopija būtų mažiau trauminga. Esant naviko griežtumui ir cikatricinei stenozei, atliekamas tulžies trakto biliacija, po to stentai įterpiami į jų liumeną, ty atliekamas choledochus endoskopinis stentavimas. Užblokavus Oddio sfinkterį su akmeniu, jie naudojasi endoskopiniu baliono išplėtimu.

Tais atvejais, kai endoskopiniai metodai nepašalina kliūties tulžies nutekėjimui, kreipkitės į tradicinę atvirą pilvo operaciją. Pooperaciniu laikotarpiu, siekiant užkirsti kelią tulžies latakai į pilvo ertmę, atliekamas išorinis tulžies latakų drenavimas išilgai Halsteado (polivinilchlorido kateterio montavimas į cistinę kanalo kelmą) arba išorinis tulžies takų išleidimas išilgai Keru (jose įrengiamas specialus T formos vamzdelis).

Dieta obstrukcinei gelta

Sudėtingame obstrukcinio gelta gydyme svarbi klinikinė mityba. Priešoperaciniu laikotarpiu dieta turėtų sumažinti kepenų ląstelių apkrovą, o po operacijos - skatinti greitą organizmo atsigavimą.

Pacientui rekomenduojama gerti ne mažiau kaip du litrus skysčio per dieną, o tai padeda greitai pašalinti bilirubiną, taip sumažinant jo neigiamą poveikį centrinei nervų sistemai, inkstams ir plaučiams.

Priešoperacinį paciento meniu turėtų būti angliavandenių turintys gėrimai (gliukozės tirpalas, kompotas, saldus, silpnas arbata). Tai leidžia patenkinti kūno energijos poreikius ir tuo pačiu metu nesukelia kepenų perkrovos, padeda pagerinti medžiagų apykaitos procesus.

Atlikę operaciją ir gerinant paciento būklę, dieta lėtai plečiasi, palaipsniui įvedant į dietą vaisių sultis, pieno grūdus, daržovių sriubas. Maistas turėtų būti paimtas iš apvalios formos ir kambario temperatūros. Paprastai toleruojant maistą įeina žuvies arba mėsos patiekalai (garai arba virti).

Riebalai dietoje yra labai riboti. Gera tolerancija pacientui gali būti skiriamas labai mažu sviesto ir augalinio aliejaus kiekiu. Gyvūniniai riebalai draudžiami.

Stabiliai stabilizavus paciento būklę, leidžiama įtraukti vakarinę arba džiovintą baltąją duoną, mažai riebalų turinčius pieno produktus.

Prevencija

Užkirsti kelią trukdančiai gelta apima šias sritis:

• savalaikis cholelitiazės, lėtinės hepatobiliarinės sistemos infekcijų nustatymas ir aktyvus gydymas;
• tinkama mityba (kepto, riebalinio ir turtingo maisto produktų, maisto produktų laikymasis);
• atsisakymas piktnaudžiauti alkoholiu;
• aktyvų gyvenimo būdą;
• normalizuoti kūno svorį.

Kiti obstrukcinio gelta požymiai yra tamsus šlapimo dažymas, išmatų spalvos pakitimas, niežtina oda.

Galimos komplikacijos

Laiku pradėjus gydymą, prognozė yra palanki. Jis blogėja, jei piktybinis navikas suspausto tulžies lataką. Jei pacientas nedelsiant gydomas chirurginiu gydymu, atsiranda sunkių komplikacijų:

• kepenų cirozė;
• bilirubino encefalopatija;
• sepsis;
• ūminis (turintis pilną tulžies lataką) arba lėtinis (su daline obstrukcija) kepenų nepakankamumas.

Pacientų, sergančių obstrukcine gelta, gydymas. 1 dalis

Gydymo tikslai

Obstrukcinio gelta gydant pacientą siekiama pašalinti cholestazę ir išvengti inkstų bei kepenų nepakankamumo. Atsižvelgiant į didelį mirtingumą operacijų metu gelta, aukščiau priimamas dviejų pakopų gydymo metodas.

Dviejų pakopų požiūris į obstrukcinės gelta gydymą

• Pirmasis etapas. Atlikite išsamų konservatyvų gydymą ir atlikite minimaliai invazines intervencijas, skirtas cholestazei pašalinti. Neišspręstų ar didėjančių gelta atveju dekompresinės intervencijos turėtų būti atliekamos skubiai per 2-3 dienas nuo hospitalizavimo momento.
• Antrasis etapas. Minimaliai invazinės intervencijos 20–40% atvejų yra galutiniai gydymo metodai. Kitais atvejais atliekamas antrasis gydymo etapas - chirurginės intervencijos atliekamos, kai gelta išsprendžiama palankesnėmis sąlygomis.

Nuo pirmos paciento buvimo ligoninėje dienos, visa diagnostinė veikla atliekama atsižvelgiant į išsamią konservatyvią terapiją, kuria daugiausia siekiama išvengti kepenų ir inkstų nepakankamumo. Svarbiausias klinikinio kurso rodiklis, pagal kurį gydymas pacientams, sergantiems obstrukcine gelta, yra kepenų nepakankamumo laipsnis. Remiantis klinikiniais ir laboratoriniais duomenimis, yra trys sunkumo laipsniai (45-2 lentelė).

45-2 lentelė. Kepenų nepakankamumo sunkumo kriterijai

Kepenų nepakankamumo laipsnis

Indikacijos hospitalizavimui

Pacientai, kuriems diagnozuota obstrukcinė gelta, nepriklausomai nuo ligos trukmės ir sunkumo, turėtų būti hospitalizuoti.

Narkotikų gydymas

Jei pacientas pasiekia III laipsnio kepenų nepakankamumą, gydymas atliekamas intensyviosios terapijos skyriuje.

Priskirta dietai (5a lentelė), praturtinta angliavandenių ir baltymų maisto produktais. Esant encefalopatijos požymiams, sumažėja suvartoto baltymo kiekis (iki 20-30 g per parą). Siekiant apriboti amoniako absorbciją, aukštus valymo klampus, žarnyno antibakterinį nukenksminimą (vankomiciną), geriamasis laktozės preparatų (duphalac) vartojimas yra veiksmingas. Kraujo serume jau susidariusio amoniako neutralizavimas atliekamas su glutamo rūgšties, L-ornitino-aspartato (heparumo) preparatais.

Siekiant detoksikuoti ir papildyti energijos pusiausvyrą, atliekama gliukozės tirpalų infuzija į veną, į kurią įeina elektrolitai ir vitaminai (acorbo rūgštis, B vitaminai, kalcio gliukonatas, kalio chloridas). Sunkios intoksikacijos atveju infuzinis gydymas atliekamas priverstinės diurezės būdu. Remiantis indikacijomis, naudojami ekstrakorporiniai detoksikacijos metodai (plazmaferezė, hemodiafiltracija, MARS terapija). Cholangito, skirto antibiotikams, geriau cefalosporinams, prevencijai. Svarbus obstrukcinio gelta gydymo komponentas yra erozijos, opų ir kraujavimo iš virškinimo trakto prevencija. Šiuo tikslu nustatomi protonų siurblio inhibitoriai ir vaistai, apimantys skrandžio gleivinę.

Esant klinikiniams ir laboratoriniams ūminio cholangito požymiams, ekstremalių tulžies latakų dekompresija ir sudėtingas konservatyvus gydymas turi būti atliekami neatidėliotinais atvejais ir visiškai (žr. Toliau).

Chirurginis gydymas

Pacientų, sergančių obstrukcine gelta, valdymo pagrindas yra pakopinis gydymas. Pirmajame etape gelta sunkumo raiška arba sumažėjimas pasiekiamas naudojant minimaliai invazinius instrumentinius ductus dekompresijos metodus, antrajame etape atliekamos chirurginės intervencijos, skirtos galutiniam tulžies nutekėjimo atstatymui. 50 proc. Pacientų gerybinis obstrukcinio gelta būdingas pobūdis, minimaliai invaziniai instrumentiniai metodai leidžia visiškai pašalinti obstrukcinį gelta ir yra galutiniai gydymo metodai. Antroji pacientų pusė atlieka tiesiogines chirurgines intervencijas skirtingais laikais po instrumentinio dekompresijos su tulžies latakais, kai gelta išsitraukia ir atstatoma svarbiausių organų ir sistemų funkcija.

Tulžies latakų dekompresija
Tulžies latako dekompresijos tipas priklauso nuo tulžies nutekėjimo trukmės ir pobūdžio. Dažniausi tulžies kanalų dekompresijos metodai:

• EPST;
• perkutaninė transhepatinė cholangiostomija;
• chirurginė cholecistostomija ir mikrocholecistostomija;
• endoprotezai;
• intraoperacinis dekompresija.

Kiekvienas metodas sušvelninti tulžies kanalus turi savo požymius ir apribojimus. Paprastai jie atliekami kaip įvairių diagnostinių tyrimų tęsinys, kuris taip pat lemia, ar yra galimybė naudoti vieną ar kitą ekstrahepatinių tulžies takų dekompresijos metodą.

EPST yra minimaliai invazinis metodas, leidžiantis pašalinti choledocholitizės sukeltą gelta (45-7 pav.).

Fig. 45-7. Endoskopinė papilfosterotomija. Endoskopinis vaizdas ir - kateteris įterpiamas į išpjaustytą papilę; b - akmens gavyba.

EPST rezultato įvykdymo ir prognozavimo indikacijos yra pagrįstos tiksliu tulžies nutekėjimo kliūčių tipu (akmenų dydžiu, jų vieta ir skaičiumi, bendro tulžies kanalo burnos padėtimi ir tt). Kai akmenų dydis neviršija bendro tulžies kanalo skersmens, kuris pastebimas 90% pacientų, tai laikoma palankiomis techninėmis sąlygomis sėkmingai atlikti EPST, pašalinti akmenis ir atstatyti tulžį į dvylikapirštę žarną. Kai kuriais atvejais patartina naudoti Dormia kilpą (45-8 pav.).

Fig. 45-8. Kontroliuokite rentgenogramą, pašalinant akmenį iš bendrosios tulžies kanalo kilpos Dormia.

Dideli tulžies latakų akmenys, kaip obstrukcinio gelta, sukelia ypatingą tulžies takų operacijos problemą. Bandant endoskopiškai pašalinti daugiau nei 2 cm dydžio tulžies akmenis, kurie žymiai viršija tulžies takų skersmenį, yra ypatingų techninių sunkumų (45-9 pav.).

Fig. 45-9. Didelis akmuo bendroje tulžies latakoje (endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija).

Tokiais atvejais akmenys savaime nepalieka, sunku juos pašalinti įprastine „Dormia“ kilpa net po EPST. Tokių akmenų išgavimas yra galimas tik po litotripsijos. Jei reikia atlikti mechaninį intradukcinį litotripsiją, naudojami įvairūs mechaniniai litotriptoriai ir stentai.

Pasirinkus bendrąją tulžies lataką ir atlikus rentgeno tyrimą, priklausomai nuo papilės anatominės struktūros savybių, atliekant įvairius metodus, atliekamos įvairios papilfosterotomijos. Papilės pjūvio ilgį lemia matomi ir radiologiniai požymiai (išilginio pjūvio ilgis, pirmojo skersinio krūvio vieta, vidinės dalies dydis ir bendro tulžies kanalo skersmuo, akmenų dydis). Nustatyti tinkamiausią pjūvio ilgį papilfosterotomijos metu dideliems akmenims bendroje tulžies latakoje yra sudėtingas ir esminis operacijos etapas. Didelis pjūvis su EPST yra pavojingas kraujavimui ir retroduodenaliniam perforavimui. Pašalinus didelius akmenis ar jų dalis, reikia nepamiršti, kad pakartotinis akmenų judėjimas per netinkamą EPST formos akmenį, bendro tulžies latakos burna kelia grėsmę intervencijos vietai. Atsižvelgiant į tikėtinas mechaninės litotripsijos ir litoekstrakcijos komplikacijas, intervencija turėtų apsiriboti bilioduodenaliniu protezavimu arba nasobiliariniu drenažu, kuriam nereikia didelės EPST, tačiau pakanka drenažo prietaisų įvedimui.

Litotripsijos ir lithoekstrakcijos technika.
Atlikę EPST, per endoskopo kanalą per akmenį aukšto stiprumo krepšelio rankena, padengta teflonu, per endoskopo kanalą. Akmuo sulaikomas į krepšį ir nukreipiamas į distaliąją bendros tulžies latako dalį (45-10 pav.).

Fig. 45-10. Endoskopinės litotripsijos stadijos: a) akmens konfiskavimas ir mažinimas specialiu krepšiu; b - metalinio korpuso laikymas; - sunaikinto akmens dalis bendroje tulžies latakoje.

Be to, krepšyje esantis akmuo yra laikomas, o Teflono korpusas išimamas iš krepšelio rankenos, po to yra lankstus, patvarus metalas, apgaubiantis endoskopo kanalą į akmenį. Artimiausias rankenos galas yra tvirtai pritvirtintas prie prietaiso rankenos, kad uždarytumėte krepšelį. Kai krepšys palaipsniui užsidaro ir paspaudžiamas įstrigęs akmuo, atsiranda litotripsija. Sunaikinto akmens dalys pašalinamos naudojant įprastą „Dormia“ kilpą arba su baliono kateteriu, skirtu litografijai. Jei reikia, procedūra kartojama kelis kartus, kol visiškai sunaikins akmenis ar jų dideles dalis.

Dideli sunkumai kyla, kai į distalią bendrą tulžies lataką įterpiama įprasta Dormia kilpa su akmeniu, o po to neįmanoma pašalinti akmenų į dvylikapirštę žarną arba perkelti ją į viršutines ortakio dalis, kad išlaisvintumėte ir pašalintumėte prietaisą. Išeitis iš šios situacijos yra tokia: pašalinamas endoskopas, paliekamas akmuo su kilpa, iškelta į jį kanalo liumenyje, tada atliekama operatyvinė operacija (laparotomija, choledocholitotomija, akmens gavyba kartu su kilpa per choledokhotominę skylę).

Papildomi metodai leidžia atlikti endoskopinę mechaninę litotripsiją, kai į bendrą tulžies lataką akmeniu įdedama bendra kilpa. Kai akmuo yra pritvirtintas ortakyje su kilpa, apverčiama rankena ir pašalinamas endoskopas. Lankstus metalinis korpusas (apie 1 m ilgio) dedamas ant įrankio metalinio kabelio, kuris, esant rentgeno valdymui, sumažinamas išilgai linijos kabelio iki akmens (45-11 pav.).

Fig. 45-11. Pleišto akmens pašalinimas iš distalinio bendro tulžies kanalo: a - vieta; b - laikant metalo korpusą, pašalinus endoskopą; - sugriežtinti kilpos "recoilless" įrenginį.

Prietaiso proksimalinė dalis yra pritvirtinta specialiame priveržimo įrenginyje, o kai krepšelis uždarytas, atliekama litotripsija. Po to iš išorės pašalinamas litotripsijos kompleksas, po kurio vėl įvedamas endoskopas, o akmens dalys pašalinamos į dvylikapirštę žarną. Sunkios struktūros ir dideli akmenys, tokios intervencijos yra trauminės ir yra pavojingos dėl sunkių komplikacijų (kraujavimas, kasos nekrozė, cholangitas, plaukuotųjų tulžies latakų žaizdos, retroduodenalinis perforavimas).