Lėtinis hepatitas (CG) yra difuzinis uždegiminis procesas kepenyse, kuris trunka ilgiau nei 6 mėnesius, atsirandantis nekrozė ir jungiamojo audinio proliferacija išilgai portalų, nesukuriant klaidingų skilčių.
Pagal tarptautinę klasifikaciją (Los Andželas, 1994),
CGG skirstomi taip:
1. Pagal etiologinius ir patogenetinius kriterijus (lėtinis virusinis hepatitas B, C, D, mišinys; nekontroliuojama lėtinė virusinė hepatitas; kriptogeninis CG; autoimuninė CG; vaistinė CG; pirminio tulžies cirozės fojė; CG su sklerozuojančiu cholangitu).
2. Pagal aktyvumo laipsnį (lengvas, vidutinio sunkumo, sunkus).
3. Pagal morfologines apraiškas (be fibrozės; lengva periportalinė fibrozė; vidutinio sunkumo fibrozė su portopatine septa; sunki fibrozė su centrinio uosto septa; perėjimas prie cirozės).
CG nėščioms moterims pasireiškia retai, o tai gali būti siejama su pablogėjusia menstruacine funkcija ir nevaisingumu moterims, turinčioms šią patologiją. Pagrindiniai CG klinikiniai pasireiškimai nėščioms moterims yra tokie patys kaip ir nėščioms moterims.
Lėtinio hepatito paveikslą sudaro įvairių klinikinių ir biocheminių sindromų derinys: diseptinė, asthenovegetative, citolitinė, mezenchiminė-uždegiminė, cholestatinė. Nėščioms moterims, kuriai būdingas didelis cholestazės pasireiškimas. Maži kepenų požymiai (palmių eritema, telangiektazija) nėščioms moterims dažniau stebimi dėl hiperestrogenizmo. Veikimo laipsnis ir CG stadija už nėštumo nustatoma pagal morfologinį tyrimą. Nėščioms moterims mūsų šalyje kepenų biopsija nėra atliekama.
Asteno-vegetatyvinio sindromo vaizdą sudaro silpnumas, nuovargis, sumažėjęs veikimas, įvairūs neurotiniai sutrikimai ir svorio mažėjimas.
Depepticinis sindromas susideda iš tokių simptomų kaip apetito praradimas, kartaus skonio burnoje, nuolatinis ar sunkesnis pykinimas po valgymo. Kai kuriais atvejais nestabilus išmatos, periodinis vėmimas. Hepatomegalia sukelia skausmą. Skausmo sindromui būdingas sunkumo ar pilnatvės jausmas, retesnis - nuolatinis nuobodus skausmingas skausmas dešinėje hipochondrijoje, kuri po treniruotės gali padidėti. Kepenų kraštas yra 1-2 cm ir daugiau nuo požeminio arkos, vidutiniškai tankus, smailus, elastingas nuoseklumas, šiek tiek skausminga palpacijai. Kadangi vėlyvose nėštumo stadijose kepenų apčiuopimas yra sunkus, geriau jį laikyti gulint į kairę pusę su sulenktais keliais. Aktyvaus uždegimo proceso metu trečdaliu nėščių moterų, dažniau vidutinio sunkumo, stebima splenomegalia.
Daugeliui pacientų lėtinis hepatitas gali pasireikšti ankstyvos toksikozės „kaukėje“ su sunkiu pykinimu ir vėmimu, kuris trunka ilgiau nei 16 savaičių, arba subfebrili neskaidri etiologija su artralijomis ir mialgijomis. Gali pasireikšti hemoraginiai pasireiškimai: kraujavimas iš dantenų, kraujavimas iš nosies, petechinis bėrimas.
Biocheminių tyrimų rezultatai yra svarbūs diagnozuojant lėtinį hepatitą. Aktyvus hepatitas, hiperbilirubinemija, hipoproteinemija, hipoalbuminemija, hipergammaglobulinemija, timolio padidėjimas ir sublimuotų mėginių sumažėjimas, padidėjęs aminotransferazių aktyvumas, sumažėjęs protrombino susidarymas, šarminės fosfatazės, GGT, cholesterolio kiekio padidėjimas. Būtina atsižvelgti į tai, kad nėščioms moterims, ypač esant vėlyvai toksikozei, gali būti šiek tiek padidėjęs cholesterolio kiekis, transaminazių aktyvumas, šarminė fosfatazė, hipoglikemija ir disproteinemija. Tai susiję su padidėjusiu estrogenų išsiskyrimu, kai kurių fermentų gamyba placentoje, tam tikras vaidmuo skiriamas vaisiaus gyvybei. Lėtinio hepatito etiologinė diagnozė nustatoma remiantis imunologiniais metodais ir PGR duomenimis. HBsAg ir anti-HCV tyrimas moterims, kurioms kyla hepatito virusų infekcijos rizika, yra svarbi laiku diagnozuojant.
Daugumai lėtinio hepatito sergančių pacientų nėštumas nekelia pavojaus motinai. CG eigą nėščioms moterims paprastai pasižymi nedideliu aktyvumu ir retais paūmėjimais, kurie pasireiškia laboratorinių citolizės požymių padidėjimu ir dažniau pastebimi pirmoje nėštumo pusėje arba po gimdymo. Kadangi lėtinio hepatito C virusinės etiologijos kepenų pažeidimas yra imuninis-netiesioginis, kepenų proceso aktyvumas antroje nėštumo pusėje dažnai sumažėja dėl fiziologinio imunosupresijos. Rizikos veiksniai lėtinio hepatito paūmėjimui ar komplikacijoms, susijusioms su nėštumu, yra aktyvaus kepenų proceso ir (arba) cholestazės požymiai prieš jo atsiradimą, taip pat CP, turinčio porų hipertenzijos požymių. Tokiems pacientams nėštumo metu padidėja preeklampsijos rizika (50-60%); priešlaikiniai abortai, įskaitant spontaninius abortus (15–20%) ir priešlaikinį gimdymą (21%); aktyvi peri ir intrapartinė vaiko infekcija padidina perinatalinės vaisiaus mirties tikimybę (20-22%). Motinos mirtingumas CG grupėje yra 8–9%.
Kadangi vaisingo amžiaus moterims, lėtinis hepatitas gali kelti pavojų ne tik jų sveikatai, bet ir palikuonių sveikatai, laiku nustatytas diagnozavimas ir nustatytų pacientų gydymas yra ypač svarbūs.
Vadovaujantis Europos kepenų tyrimo asociacijos rekomendacijomis ir PSO rekomendacijomis, hepatito virusais užsikrėtusių moterų nėštumas nėra kontraindikuotinas. Kita vertus, daugelis mokslininkų mano, kad moterims, turinčioms sunkų lėtinį hepatitą, patariama susilaikyti nuo nėštumo. Taip yra dėl to, kad šios grupės nėščioms moterims kepenų kompensaciniai-adaptyvieji gebėjimai išdžiūsta greičiau nei ne nėščioms moterims. Nėštumo metu kepenų baltymų sintezė ir detoksikacija yra labiau paveikta. Pasak kai kurių duomenų, tik 10% moterų, kenčiančių nuo didelio aktyvumo hCG, galėjo ištverti nėštumą, turėti vaikų ir pakelti juos iki pilnametystės. Tačiau dauguma moterų, kenčiančių nuo hCG, kai pastoja, bando jį išlaikyti.
Visos nėščios moterys privalomai tikrina HBsAg buvimą serume. Atsižvelgiant į tai, kad šiuo metu trūksta konkrečių perinatalinės infekcijos prevencijos metodų ir galimybės gydyti HCV infekciją nėščioms moterims, manoma, kad netikslinga įvesti privalomą anti-HCV atranką, o tik nėščios moterys rizikos grupėse yra tiriamos. Rekomendacijos dėl anti-HCV atrankos nėščioms moterims tebėra diskusijų klausimas.
Antivirusinis gydymas neabejotinai yra skirtas jaunoms moterims, turinčioms vaisingo amžiaus, sergantiems lėtiniu hepatitu C, turinčiais aktyvumo požymių, tačiau jis turėtų būti atliekamas prieš nėštumą.
Atsižvelgiant į lėtinio hepatito eigos nėščioms moterims požymius ir interferono alfa antiproliferacinį poveikį, nėštumo metu nerekomenduojama skirti antivirusinį gydymą. Apibūdino keletą dešimčių stebimų baigtų nėštumų, per kuriuos dėl netikėtai diagnozuoto nėštumo arba dėl gyvenimo priežasčių buvo naudojamas IF. Įgimtos anomalijos nebuvo, tačiau pastebėtas didelis vaisiaus nepakankamo mitybos dažnis. Jei nėštumas įvyko vykstant gydymui IF, manote, kad nėra absoliučių abortų indikacijų.
Ribavirino vartojimas nėštumo metu yra kontraindikuotinas, nes vaistas turi teratogeninį poveikį. Reprodukcinio amžiaus moterys, vartojančios ribaviriną, turėtų naudoti kontraceptines priemones. Teratogeninio poveikio trukmė, nutraukus gydymą ribavirinu, nėra tiksliai nustatyta. Remiantis visuotinai priimtomis rekomendacijomis, nėštumas moterims, kurios gavo gydymą šiuo vaistu, yra galimas ne anksčiau kaip šešis mėnesius ar metus.
Nepaisant to, kad nėščioms moterims, vartojusiems lamivudiną kartu su IF, yra pakankamai patirties, jo saugumas vaisiui dar nenustatytas.
Galima priemonė, padedanti sumažinti vaikų užsikrėtimo riziką, yra cezario pjūvio pristatymas. Tačiau nėra oficialios rekomendacijos moterims iš rizikos grupių atlikti cezario pjūvį vidaus praktikoje.
Lėtinės HBV ar HCV infekcijos buvimas motinai nelaikomas kontraindikacija naujagimiui žindyti.
Nėščioms moterims, sergančioms lėtiniu hepatitu B, nereikia gydymo vaistais. Jie turi būti apsaugoti nuo hepatotoksinių medžiagų, įskaitant vaistus, poveikio. Kepenų srityje jie turėtų vengti didelės fizinės jėgos, perteklių, hipotermijos, psichologinės traumos, įvairios fizioterapijos procedūros. Jie turėtų laikytis 4-5 valgių per dieną. Rekomenduojama neįtraukti alkoholio turinčių gėrimų, riebalų, paukštienos, grybų, konservuotų, rūkytų mėsos, šokolado. Maisto produkte turi būti pakankamai vitaminų ir mineralų. Tai yra kenksminga nėščioms moterims alkanas dienas. Nepakankama mamos mityba sukelia degeneracinius placentos ir intrauterino augimo sulėtėjimo pokyčius. Asteno-neurotinių apraiškų dėka raminamieji vaistai gali būti skiriami: valerijono šaknų ir motinos žolelių nuoviras įprastomis terapinėmis dozėmis.
Imamasi priemonių normalizuoti metabolinius procesus kepenyse. Lipotropinės medžiagos, hepatoprotektoriai, vitaminai ir membranos stabilizuojantys vaistai skiriami standartinėmis dozėmis.
Nėštumas ir cirozė
Kepenų, toksinių kepenų pažeidimų ar medžiagų apykaitos sutrikimų metu atsiranda cirozė. Liga pasižymi struktūrinio kepenų audinio organizmo pažeidimu dėl fibrozės ir regeneracinių mazgų atsiradimo. Klinikiniai požymiai skiriasi nuo lengvo kepenų funkcijos sutrikimo iki kepenų nepakankamumo ir portalo hipertenzijos su ascitu ir kraujavimu iš stemplės ir skrandžio venų varikozės. Dėl lytinių hormonų metabolinių sutrikimų šių pacientų vaisingumas sumažėja.
Nėštumas daugeliu atvejų neturi įtakos ligos eigai. Tačiau 20% pacientų pablogėjo.
Motinos ir vaisiaus prognozė priklauso nuo ligos eigos prieš nėštumą, ypač dėl medžiagų apykaitos sutrikimų laipsnio ir stemplės venų varikozės buvimo.
Esant stemplės hipertenzijai, atsiranda stemplės venų varikozė. Dažniausia komplikacija, kraujavimas, paprastai atsiranda trečiame nėštumo trimestre ir yra susijęs su BCC padidėjimu. Portalinis manevravimas, atliekamas prieš nėštumą, žymiai sumažina kraujavimo riziką ir pagerina vaisiaus prognozę. Jei nėštumo metu pirmą kartą nustatoma stemplės venų varikozė, atliekama skleroterapija.
1. Pirminė tulžies cirozė 90% atvejų atsiranda moterims (dažniausiai 35-60 metų amžiaus). Dažnai vienintelis ligos požymis yra šarminės fosfatazės aktyvumas serume. Simptomai yra niežulys, gelta, hepatosplenomegalija, kaulų skausmas ir odos hiperpigmentacija. Vėliau gali prisijungti ascitas ir stemplės venų varikozė. Prognozė priklauso nuo kurso sunkumo. Asimptominė liga neturi įtakos gyvenimo trukmei. Išreikštų klinikinių simptomų, jis yra ribotas iki 5-10 metų.
Pirminė tulžies cirozė dažnai derinama su lėtine limfine liga Sjogren ir kitos autoimuninės ligos.
a Diagnozė Jei liga pirmą kartą diagnozuojama nėštumo metu arba vartojant geriamuosius kontraceptikus, ji dažnai klysta dėl cholestazės. Simptomų išsaugojimas po gimdymo arba geriamųjų kontraceptikų nutraukimas rodo pirminę tulžies cirozę. Nėščiųjų moterų cholestazės diferencinė diagnostika atliekama pagal laboratorinius tyrimus. Pirminės tulžies cirozės atveju būdingi šie simptomai:
1) šarminės fosfatazės aktyvumo padidėjimas serume 2-6, o kartais 10 kartų lyginant su norma;
2) normalus arba šiek tiek padidėjęs bilirubino kiekis serume;
3) tulžies rūgščių kiekio padidėjimas serume;
4) cholesterolio koncentracijos padidėjimas serume;
5) IgM kiekio padidėjimas serume (75% atvejų);
6) antimitochondrijų antikūnų atsiradimas (95% atvejų);
7) protrombino kiekio sumažėjimas;
8) PV padidėjimas, kuris, gydant fitomenadionu, normalizuojamas;
9) hipokalcemija (dėl sumažėjusio vitamino D absorbcijos).
b. Gydymas. Specifinė terapija nėra išvystyta. Nėštumo metu naudojami azatioprinas, kortikosteroidai ir penicilaminas. Gydymo veiksmingumas yra mažas.
Nėštumo metu pirminė tulžies cirozė yra traktuojama kaip nėščia cholestazė.
Šaltinis: K. Nisvander, A. Evans "Akušerijos", išverstas iš anglų kalbos. N.A.Timonin, Maskva, Praktika, 1999
Mes gydome kepenis
Gydymas, simptomai, vaistai
Nėštumas su kepenų fibroze
Kepenų, toksinių kepenų pažeidimų ar medžiagų apykaitos sutrikimų metu atsiranda cirozė. Liga pasižymi struktūrinio kepenų audinio organizmo pažeidimu dėl fibrozės ir regeneracinių mazgų atsiradimo. Klinikiniai požymiai skiriasi nuo lengvo kepenų funkcijos sutrikimo iki kepenų nepakankamumo ir portalo hipertenzijos su ascitu ir kraujavimu iš stemplės ir skrandžio venų varikozės. Dėl lytinių hormonų metabolinių sutrikimų šių pacientų vaisingumas sumažėja.
Nėštumas daugeliu atvejų neturi įtakos ligos eigai. Tačiau 20% pacientų pablogėjo.
Motinos ir vaisiaus prognozė priklauso nuo ligos eigos prieš nėštumą, ypač dėl medžiagų apykaitos sutrikimų laipsnio ir stemplės venų varikozės buvimo.
Esant stemplės hipertenzijai, atsiranda stemplės venų varikozė. Dažniausia komplikacija, kraujavimas, paprastai atsiranda trečiame nėštumo trimestre ir yra susijęs su BCC padidėjimu. Portalinis manevravimas, atliekamas prieš nėštumą, žymiai sumažina kraujavimo riziką ir pagerina vaisiaus prognozę. Jei nėštumo metu pirmą kartą nustatoma stemplės venų varikozė, atliekama skleroterapija.
1. Pirminė tulžies cirozė 90% atvejų atsiranda moterims (dažniausiai 35-60 metų amžiaus). Dažnai vienintelis ligos požymis yra šarminės fosfatazės aktyvumas serume. Simptomai yra niežulys, gelta, hepatosplenomegalija, kaulų skausmas ir odos hiperpigmentacija. Vėliau gali prisijungti ascitas ir stemplės venų varikozė. Prognozė priklauso nuo kurso sunkumo. Asimptominė liga neturi įtakos gyvenimo trukmei. Išreikštų klinikinių simptomų, jis yra ribotas iki 5-10 metų.
Pirminė tulžies cirozė dažnai derinama su lėtine limfine liga Sjogren ir kitos autoimuninės ligos.
a Diagnozė Jei liga pirmą kartą diagnozuojama nėštumo metu arba vartojant geriamuosius kontraceptikus, ji dažnai klysta dėl cholestazės. Simptomų išsaugojimas po gimdymo arba geriamųjų kontraceptikų nutraukimas rodo pirminę tulžies cirozę. Nėščiųjų moterų cholestazės diferencinė diagnostika atliekama pagal laboratorinius tyrimus. Pirminės tulžies cirozės atveju būdingi šie simptomai:
1) šarminės fosfatazės aktyvumo padidėjimas serume 2-6, o kartais 10 kartų lyginant su norma;
2) normalus arba šiek tiek padidėjęs bilirubino kiekis serume;
3) tulžies rūgščių kiekio padidėjimas serume;
4) cholesterolio koncentracijos padidėjimas serume;
5) IgM kiekio padidėjimas serume (75% atvejų);
6) antimitochondrijų antikūnų atsiradimas (95% atvejų);
7) protrombino kiekio sumažėjimas;
8) PV padidėjimas, kuris, gydant fitomenadionu, normalizuojamas;
9) hipokalcemija (dėl sumažėjusio vitamino D absorbcijos).
b. Gydymas. Specifinė terapija nėra išvystyta. Nėštumo metu naudojami azatioprinas, kortikosteroidai ir penicilaminas. Gydymo veiksmingumas yra mažas.
Nėštumo metu pirminė tulžies cirozė yra traktuojama kaip nėščia cholestazė.
Šaltinis: K. Nisvander, A. Evans „Akušerijos“, išverstas iš anglų kalbos. N.A.Timoninas, Maskva, „Praktika“, 1999 m
paskelbta 2011-06-29 11:55
Atnaujinta 2011-06-29
- Nėštumas ir virškinimo sistemos ligos
Kepenų fibrozė nėštumo metu
Kepenų fibrozė yra liga, kai laipsniškai pakeičiamas normalus organinis audinys skaiduliniu, ty jungiamuoju, audiniu. Šį procesą lydi šiurkštūs randai ir mazgai, kurie sukelia kepenų struktūros pokyčius. Liga būdinga lėtai, besimptomiai, ypač iš pradžių.
Priežastys
Tarp nėščių moterų kepenų fibrozė yra gana reti. Tam reikalingos kelios prielaidos jos vystymuisi vaiko vežimo laikotarpiu:
- hepatito virusinio pobūdžio buvimas (B, C, D);
- piktnaudžiavimas alkoholiu;
- imuninės sistemos sutrikimai, dėl kurių atsiranda tokių ligų kaip autoimuninis hepatitas, pirminė tulžies cirozė;
- problemų, susijusių su tulžies takų darbu;
- toksinis hepatitas - pasireiškia vartojant narkotikus, toksiškas medžiagas;
- nenormalus spaudimo padidėjimas pagrindinėje kepenų venoje (hipertenzija portale);
- kepenų venų perkrovos;
kepenų sutrikimai, perduodami pagal paveldimumą.
Simptomai
Liga progresuoja labai lėtai ir per pirmuosius metus neatsiranda jokių ryškių simptomų. Pirmieji klinikiniai kepenų fibrozės požymiai paprastai pasireiškia tik po 6-8 metų nuo ligos sutelkimo. Tai apima:
- stiprus nuovargis;
- darbo našumo mažinimas.
Progresyvi liga sukelia šiuos simptomus:
- anemija;
- padidėja kepenų ir blužnies dydis;
- kraujavimas stemplėje (išsiplėtusiose venose);
- silpnina organizmo imuninę apsaugą;
- atsiranda polinkis į vadinamąsias kraujagyslių "žvaigždutes" ant kūno, taip pat mėlynės, net ir nedidelį poveikį.
Kepenų fibrozės diagnozė nėštumo metu
Lankydamasi su gydytoju nėščia mergina pasakoja, kad jos skundai, simptomų buvimo trukmė apibūdina skausmo pobūdį. Gydytojas parengia būsimos motinos gyvenimą. Šiuo atžvilgiu jis domisi:
- turintys kepenų problemų praeityje;
- veiklos patirtis;
- ar yra kokių nors virškinimo trakto ligų;
- išmatų funkcijos;
- žalingų įpročių nėščiai motinai buvimas (rūkymas, alkoholio vartojimas, valgymo sutrikimai);
- gyvenimo būdas ir darbas;
- nėštumo požymiai, komplikacijos.
Šeimos istorijos rinkimas reiškia išsiaiškinti, ar artimiausiems artimiesiems yra hepatitas ir ligos, veikiančios virškinimo traktą.
Merginos medicininė apžiūra apima pilvo palpaciją, kad būtų galima nustatyti jos skausmingas vietas. Įvertinama odos ir akių baltymų spalva (icterinės spalvos laipsnis), taip pat kvėpavimo kvapas (įgyja specifinį „kepenų“ atspalvį).
Svarbi emocinė ir psichinė būsimos motinos būklė, nes šios srities problemos gali rodyti kepenų encefalopatiją.
Privalomi laboratoriniai tyrimai nėščioms moterims, turinčioms įtariamą kepenų fibrozę, apima:
- kraujo tyrimas (bendras) - nustato anemijos buvimą ir leukocitų skaičių, kraujo tyrimą (biocheminį) - kepenų būklės, kasos būklės patikrinimą, taip pat kūno prisotinimo svarbiais mikroelementais įvertinimą;
- kepenų fibrozės žymenys (rodikliai) - PGA indeksas:
- protrombino indeksas (apibūdina kraujo krešėjimą; padidėja su kepenų fibroze);
- gama-glutamilo transpeptidazė (padidėjusi su šia liga);
- alipoproteinas A1 (baltymas, atsakingas už cholesterolio judėjimą; jis mažėja su fibroze);
- apskritai PGA yra nuo 0 iki 12 (jei jis yra mažesnis nei du, tuomet motina nekelia cirozės; jei tai yra daugiau nei 9, cirozės tikimybė yra 90%), šlapimo analizė (bendras);
- kraujo tyrimas hepatitui;
- išmatų analizė (kirminų ir kopogramų kiaušiniams).
Klinikiniai tyrimai atliekami siekiant nustatyti kepenų cirozę: koagulogramą, anti-mitochondrijų antikūnus, anti-lygiųjų raumenų antikūnus, antinuklinius antikūnus.
Tarp kitų nėščios moters, turinčios kepenų fibrozę, tyrimo metodų yra:
- ultragarsinis pilvo ertmės tyrimas;
- elastografija (fibrozės laipsnio įvertinimas);
- lankantis ginekologu ir gastroenterologu.
Komplikacijos
Kepenų fibrozė gali išsivystyti į cirozę - paskutinį šio organo ligos etapą. Yra pavojus vystytis:
- ascitas;
- peritonitas;
- stemplės venų varikozė;
- encefalopatija;
- kepenų gastropatija, kolopatija;
- kepenų ir plaučių sindromas.
Gydymas
Ką galite padaryti?
Jei įtariate kepenų sutrikimus, nėščia motina turi nedelsiant kreiptis į gydytoją. Patartina gyventi sveikai, valgyti teisingai, apriboti kasdienį baltymų kiekį (prižiūrint gydytojui).
Ką gydytojas daro
Gydymas visiškai priklauso nuo ligos priežasčių. Apskritai jis suskirstytas į šiuos etapus:
- priežasties pašalinimas - antivirusinių vaistų pagalba, atsisakymas vartoti alkoholį, vaistų, kurie sukelia kepenų pažeidimą, anuliavimas;
- poveikis ligos eigai - kontroliuojamas vario, imunosupresinio gydymo, kovos su cholestaze kiekis;
- simptomų palengvinimas - dieta, antibiotikai, diuretikai.
Gydytojas gali paskirti sudėtingus vaistus, skirtus spręsti kepenų, tulžies pūslės ir tulžies takų sutrikimų problemą. Tai imunomoduliatoriai, cholagogo agentai, hepatoprotektoriai, priešuždegiminiai ir antivirusiniai vaistai ir pan.
Būtina sąlyga gydant šią kepenų ligą būsimose motinose yra laikytis mitybos mitybos principų: prasminga nustatyti nuo penkių iki šešių patiekalų, mažinant baltymų normą, atmetant aštrų, riebalų, keptą, sūrų maistą. Taip pat reikalaujama vartoti vitaminų ir fermentų.
Prevencija
Siekiant užkirsti kelią ligos vystymuisi, mergina, kurios padėtis turi būti reguliariai, turi būti tikrinama ginekologe, apriboti psichinį stresą, atsipalaiduoti, laiku gydyti bet kokias ligas, rūpintis savo sveikata, valgyti įvairią ir harmoningą mitybą, atsikratyti kenksmingų priklausomybių, imtis papildomų vitaminų.
Kepenų ligos poveikis nėštumui ir gimdymui
Susiję straipsniai
Nėštumo metu moterys dažnai patiria įvairių ligų sunkumą. Kepenų liga taip pat turi didelį poveikį nėštumui. Jie gali žymiai paveikti vaiko ateitį ir apskritai motinos būseną. Todėl tokių ligų prevencija ir gydymas turi būti atidžiai apsvarstytas.
Intrahepatinė cholestazė
Šios problemos padarinys nėščioms moterims yra tulžies elementų kaupimasis kraujyje. To priežastis - nukrypimai nuo tulžies gamybos procesų. Pagrindinis šios ligos simptomas yra pernelyg didelis odos niežėjimas. Taip pat galite pastebėti gelsvą akių baltymų atspalvį.
Tokių problemų pasireiškimo nėštumo metu priežastis dažnai yra hormoniniai sutrikimai, rečiau - genetinės priežastys.
Cholestazė taip pat gali paveikti negimusį vaiką - daugiau kaip pusė tokių hormoninių sutrikimų turinčių moterų gimsta priešlaikinį kūdikį. Labai mažas procentas yra negyvagimystė (1% -2%).
Siekiant išvengti tokių neigiamų reiškinių, svarbu iš anksto diagnozuoti ir gydyti. Jei patvirtinama cholestazė, reikia laikytis tausojančios dietos, šiuo atveju 5 lentelė yra tinkama, o visos cholestazės prevencijos ir gydymo priemonės yra atliekamos griežtai prižiūrint gydytojui. Atlikus išsamų tyrimą, gydytojas gali paskirti vaistus, kad normalizuotų tulžies gamybą, tačiau jie yra skirti pacientui ypatingai atsargiai.
Hepatitas nėščioms moterims
Tai yra virusinė liga, ji savo ruožtu turi tris labiausiai paplitusias formas - A, B ir C. Problemos čia yra šiek tiek sudėtingesnės, nes daugeliui pacientų visai nėra jokių simptomų, o kai kurie iš jų yra infekuoti hepatitu iki senatvės.
A hepatito pasireiškimo priežastis yra užkrėsto maisto ir skysčių nurijimas.
Paprastai hepatito B ir C infekcija iš asmens į asmenį atsiranda lytinio akto metu, vienos adatos vartojimas priklausomiems nuo narkotikų ar užsikrėtusio asmens kraujo patekimas ant kito asmens atviros žaizdos.
Vakcinacija gali būti geriausias būdas užkirsti kelią ūminiam hepatito tipui (A). Tačiau visi vakcinos poveikio nėščioms moterims niuansai nėra išsamiai ištirti.
Kitos dvi ligos formos gali būti gydomos antivirusiniais nustatytų vaistų komponentais. Pastebėta, kad statant tinkamą mitybą, naudojant mitybos kompleksus, pvz., 5 lentelę ir kitus, pastebimas, kad suvokimas nekenkia vaiko vaisiui ir motinai.
Kitos ligos
Nėščioms moterims yra dar dvi sudėtingesnės kepenų ligos - HELP sindromas ir ūminis riebalų kepenų distrofija. Jie yra gana reti - pirmasis randamas tik 1% visų motinų, antroji ir dar mažiau. Ji turėtų būti nedelsiant nuodugniai diagnozuota, jei pasireiškia pagrindiniai šių nukrypimų simptomai - pykinimas, bendras negalavimas ir vėmimas, nesuvokiamas pilvo skausmas.
Riebalų distrofijos atveju gali padėti kraujo perpylimas nėščiosioms. Ir kūdikis turėtų būti gimęs kuo anksčiau - galų gale komplikacijos gali pablogėti. Tas pats pasakytina apie HELP sindromą. Po gimdymo paciento būklė gerokai pagerėja.
simpoziumas №17
Kepenų liga ir nėštumas
Autorius: B.A. Rebrov, MD, profesorius Ye.B. Komarova, PhD, docentė, FPO LugSMU Vidaus medicinos katedra
Vykdo: Donecko nacionalinis medicinos universitetas
Rekomenduojama specialybėse: šeimos medicina / terapija, gastroenterologija, akušerija ir ginekologija
Pastaraisiais metais padidėjo kepenų ir tulžies sistemos patologijos dažnis jauname amžiuje, moterims 4–7 kartus dažniau nei vyrams, dėl to padidėja nėščių moterų ir moterų, sergančių lėtinėmis kepenų ligomis, skaičius. Ekstrateritalinės patologijos struktūroje kepenų ir tulžies sistemos patologija nėščioms moterims yra 3%. Perinataliniai nuostoliai nėščioms moterims, turintys šią patologiją, yra maždaug 20–30 metų, daugiausia dėl to, kad ligos metu padidėja nėštumo metu gimdymas. Šiuo atžvilgiu nėščių moterų kepenų ligos klinikinių požymių ir diagnozavimo problemos, jų valdymo taktika šiandien tebėra aktualios.
Fiziologiniai kepenų pokyčiai nėštumo metu
Paprastai nėštumo eiga nepažeidžia kepenų funkcinės būklės pažeidimo. Tačiau nėštumo metu kepenų funkciniai rezervai mobilizuojami, siekiant neutralizuoti vaisiaus gyvybės produktus ir suteikti jai plastikinę medžiagą. Daug hormonų, ypač estrogenų ir progesterono, gamyba žymiai padidėja. Atskirų rodiklių nukrypimai nuo normos turėtų būti laikomi padidėjusio metabolinio aktyvumo ir nėščios moters organizmo adaptacijos išraiška.
Nagrinėjant normalios nėštumo moteris, galima aptikti delnų ir vorų venų eritemą. Kepenys nėra apčiuopiamos. Trečiojo nėštumo trimeterio kraujo serumo biocheminis tyrimas atskleidžia nedidelį šarminės fosfatazės (ty placentos frakcijos), cholesterolio, trigliceridų aktyvumo padidėjimą. Tuo pačiu metu GGTP aktyvumas išlieka normaliame intervale. Tulžies rūgščių lygis yra šiek tiek padidėjęs. Bilirubino kiekis ir aminotransferazių aktyvumas palaikomi normaliomis ribomis. Sumažėja albumino, karbamido ir šlapimo rūgšties kiekis serume (1 lentelė). Kepenų funkcijos tyrimai normalizuojami po 2-6 savaičių po gimdymo. Kepenų biopsijos histologinis tyrimas normalaus nėštumo metu nenustato patologinių pokyčių.
Kepenų ligų klasifikacija nėščioms moterims
Praktiniu požiūriu patartina atskirti dvi grupes ligų, kurios nėščioms moterims sukelia kepenų funkcijos sutrikimą (2 lentelė):
1) pasireiškia tik nėštumo metu;
2) atsiranda už nėštumo.
Dažniausios nenormalios kepenų funkcijos priežastys nėščioms moterims yra virusinis hepatitas (42%), nėščių moterų cholestazė (21%), retesnės priežastys yra cholelitazė, nekontroliuojamas nėščių moterų vėmimas, preeklampsija ir HELLP sindromas.
Virusinis hepatitas
Klinikinė virusinės hepatito klasifikacija nėščioms moterims (Ukrainos sveikatos ministerijos įsakymas Nr. 676, 2004)
Išskiriamas virusinis hepatitas:
1. Virusinis hepatitas A.
2. Virusinis hepatitas B.
3. Virusinis hepatitas C.
4. Virusinis hepatitas E.
5. Virusinis hepatitas D.
6. Virusinis hepatitas G.
7. Virusinis hepatitas F.
B. Pagal klinikinių požymių sunkumą:
1. Asimptominės formos:
2. Manifestinė forma:
B. Pagal ciklinį srautą:
1. Ciklinė forma.
2. Aciklinė forma.
G. Pagal sunkumą:
2. Vidutiniškai sunkus.
4. Labai sunkus (pilnas).
1. Ūminė ir subakutinė kepenų distrofija (ūminė kepenų encefalopatija).
2. Funkcinės ir uždegiminės tulžies takų ir tulžies pūslės ligos.
3. Extrahepatiniai pažeidimai (imunokomplexinės ir autoimuninės ligos).
2. Likusieji patologijos požymiai (hepatomegalija ir hiperbilirubinemija, pailgėjęs sveikimas - asthenovegetative sindromas).
3. Lėtinis hepatitas.
4. Kepenų cirozė.
5. Pirminis kepenų vėžys (hepatoceliulinė karcinoma).
Ūminio ir lėtinio hepatito klasifikavimas pagal klinikinius, biocheminius ir histologinius kriterijus (Ukrainos sveikatos ministerijos įsakymas Nr. 676)
Veikimo laipsnis (nustatomas pagal uždegiminio ir nekrotinio proceso sunkumą):
a) minimalus (padidėjimas AlAT ne daugiau kaip 3 kartus);
b) vidutinio sunkumo (ALT padidėjimas nuo 3 iki 10 kartų);
c) ryškus (daugiau nei 10 kartų padidėjo AlAT).
Etapas (nustatomas pagal fibrozės plitimą ir kepenų cirozės atsiradimą):
1 - lengva periportalinė fibrozė;
2 - vidutinio sunkumo fibrozė su portopatine septa;
3 - ryški fibrozė su porto centrine septa;
4 - kepenų cirozė.
Diagnostikos formulavimo pavyzdžiai:
- Ūminis virusinis hepatitas B, didelis aktyvumas, sunkus kursas.
- Ūminis virusinis hepatitas Nei A, nei B, vidutinio sunkumo gelta, ciklinė eiga.
- Lėtinis virusinis hepatitas C (anti-HCV +, HCV-PHK +, 3a-genotipas), vidutinio aktyvumo, turintis žymią fibrozę (stadiją).
- Lėtinis virusinis hepatitas B, HBeAg teigiamas (HBsAg +, HBV DNR +), ryškus aktyvumo laipsnis.
Hepatito diagnozė nėštumo metu
Anamnezė (virusinis hepatitas B arba C arba D; profesiniai, cheminiai kenksmingi veiksniai; narkotikų apsinuodijimas; piktnaudžiavimas alkoholiu; subhepatinė cholestazė; medžiagų apykaitos sutrikimai ir pan.).
Klinikiniai kepenų ligos sindromai pateikti 1 lentelėje. 3
Laboratorinės vertės
Virusinio hepatito žymenys (4 lentelė):
1) A hepatitas - anti-HAV IgM - netgi vienintelis aptikimas yra absoliutus ligos požymis (jis pasireiškia 4–5 dienas prieš ligos simptomus aptinkant ir praėjus 6–8 mėnesiams);
- HBsAg (pagrindinis HBV infekcijos žymuo, aptiktas nuo 3-5 savaičių ligos, per 70-80 dienų);
- HBeAg (epidemiologinės rizikos žymeklis, aktyvi viruso replikacija ir transmisija iš motinos į vaisių; vaisiaus infekcijos rizika padidėja iki 90%);
- HBcAg (neaptinkamas kraujyje, tačiau gali būti antikūnų prieš jį - anti-HBcIgM ir HBcIgG, nurodant ūminio virusinio hepatito B (OVHV) etiologiją ir viruso vežimo perspektyvą, HBcorAg, HBxAg, anti-HBc IgM;
3) hepatitas C - anti-HCV IgM (lėtinio hepatito diagnostinė vertė);
- HBsAg (aktyvios virusinės replikacijos žymeklis ūminiame hepatitu);
- anti-HDV IgM (pasireiškia 10–15 ligos dieną ir trunka 2,5–3 mėnesius);
5) E-hepatitas - anti-HEV IgM.
PCR metodas (jei įmanoma):
- A hepatito - HAV RNR;
- hepatito B - HBV DNR;
- C hepatitas - HCV RNR;
- D hepatitas - HDV RNR;
- E hepatitas - HeV RNR.
HBV infekcijos metu išskiriama replikacijos ir integracijos fazė (5 lentelė).
HCV infekcijai būdingas pakaitinis latentinės fazės ir reaktyvacijos etapas.
HBeAg išnykimas ir anti-HBe identifikavimas, vadinamas serokonversija, rodo virusinės DNR įtraukimą (integraciją) į hepatocitų genomą, lydimą ligos paūmėjimą.
HbsAg buvimas kartu su anti-HBe IgG klase ir (arba) anti-HBc apibūdina hepatito B viruso integravimo į hepatocitų genomą fazę.
HDV sergančių pacientų serume yra delta antigeno žymenų (IgE ir IgM-anti-D, taip pat B infekcijos žymenys).
Serumo mėginiai HCV diagnozei dar nėra.
Biocheminiai virusinio hepatito rodikliai:
- timolio testas> 4 TV (nesikeičia su OVGV);
- didinti AlAT, kiek mažiau - AsAT;
- bilirubinas> 22 µmol / l, daugiausia dėl tiesioginio;
- leukopenija (galbūt leukocitozė), limfopenija, sumažėjusi ESR, trombocitopenija;
- šarminė fosfatazė> 5 TV;
- disproteinemija, albumino-globulino, albumino ir gama-globulino koeficientų mažinimas;
- skilimo produktų atsiradimas;
Atsižvelgiant į skirtingą požiūrį į vaistų pasirinkimą hepatito gydymui, reikia atsižvelgti į tam tikro biocheminio kepenų pažeidimo sindromo paplitimą.
Pagrindiniai biocheminiai sindromai CG
Citolizės sindromas (hepatocitų vientisumo pažeidimas)
1. Didinti AlAT, AsAT, aldolazės, glutamato dehidrogenazės, sorbitolio dehidrogenazės, ornitino karbamiltransferazės, laktato dehidrogenazės ir jo izofermentų LDH-4 ir LDH-5 aktyvumą.
2. Hiperbilirubinemija (bendra, tiesioginė frakcija).
3. Padidėjusi vitamino B12 ir geležies koncentracija serume.
Cholestazės sindromas (kepenų ląstelių tulžies funkcijos pažeidimas)
1. Cholestazės fermentų žymenų aktyvumo didinimas - šarminė fosfatazė, leucino aminopeptidazė, 5-nukleotidazė, g-glutamilo transpeptidazė.
2. Hipercholesterolemija, padidėjęs fosfolipidų, b-lipoproteinų, tulžies rūgščių kiekis.
3. Hiperbilirubinemija (bendra, tiesioginė frakcija).
Kepenų ląstelių nepakankamumo sindromas
1. Serumo sumažinimas:
- bendras baltymas ir ypač albuminas;
- kraujo krešėjimo faktoriai (II, V, VII), protrombinas;
- cholesterolio kiekis, padidėjęs cholinesterazės aktyvumas.
2. Sumažėjęs antipirino klirensas.
3. Pavėluotas bromoulfamino išsiskyrimas, tiesioginė hiperbilirubinemija.
4. Amoniako, fenolių, amino rūgščių kiekio didinimas.
Imunoinflammatorinis sindromas
1. G-globulino koncentracijos padidėjimas serume, dažnai su hiperproteinemija.
2. Baltymų ir nuosėdų mėginių pokyčiai (timolis, Veltmanas, sublimatas ir pan.).
3. Padidėjęs imunoglobulinų kiekis (IgG, IgM, IgA), nespecifinių antikūnų, antinukleáris (ANA), DNR, lygiųjų raumenų skaidulų (SMA), mitochondrijų, kepenų ir inkstų mikrosomų (anti-LKM-1) atsiradimas, skaičiaus ir jo pokyčių. limfocitų pogrupių (pagalbininkų, slopiklių) santykis.
Ultragarsiniai duomenys - lėtinio hepatito požymiai: židinis ar difuzinis kepenų audinio heterogeniškumas, formos, tankio ir pasiskirstymo pokyčiai, pastarųjų susilpnėjimas giliuose kepenų plotuose (fibrotinio parenchimos pakeitimo požymis). Kepenų ir blužnies kraujagyslių sistemos pokyčiai.
Nepageidaujamos hepatito prognozės požymiai:
- hemoraginių ir edematinių ascitinių sindromų buvimas;
- bendro bilirubino kiekio padidėjimas daugiau kaip 200 μl / l dėl netiesioginio;
- AlAT aktyvumo sumažėjimas iki normos, atsižvelgiant į apsinuodijimo padidėjimą ir bilirubino kiekio padidėjimą;
- reikšmingas bendro baltymų, albumino ir globulino santykio sumažėjimas < 1, альбумино-гамма-глобулинового коэффициента < 2,5;
- protrombino indekso Ј 50% ir fibrinogeno sumažėjimas.
Ūminio hepatito gydymas nėščioms moterims
Pagal PSO ir Europos kepenų tyrimo asociacijos rekomendacijas, hepatito virusais užsikrėtusios moterys, kurios nepasiekė cirozės stadijos, o kepenų proceso ir (arba) cholestazės požymių nėra, nėštumas nėra kontraindikuotinas.
NB! Aiškiai suprantama, kad AVHV kelia realią grėsmę moters, vaisiaus ir naujagimio gyvybei (Ukrainos sveikatos ministerijos įsakymas Nr. 676, 2004).
NB! Tačiau reikia nepamiršti, kad ūminis hepatitas yra abortų kontraindikacija bet kuriuo laikotarpiu.
1. Terapinis ir apsauginis režimas, išskyrus fizinį ir psichologinį stresą.
2. Dieta pagal 5a ir 5 lenteles, priklausomai nuo ligos laikotarpio, jo eigos sunkumo. Pacientui reikia skirti ne mažiau kaip 2000 kcal per dieną arba 8374 kJ per dieną: baltymus (1,5–2 g / kg kūno svorio per dieną), riebalus (0,8–1,8 g / kg kūno svorio per dieną), angliavandenius (4–5 g / kg kūno svorio per dieną). Pusė baltymų, gautų iš maisto, turi būti augalinės kilmės.
3. Specifinis virusinis hepatito gydymas nėštumo metu nėra atliekamas.
4. Detoksikacijos terapija nuodingiems metabolitams iš kraujo pašalinti, vandens ir elektrolito ir rūgšties-bazės balanso korekcijai:
4.1. Enterosorbentų paskirtis:
- enterosgel 1 st. (15 mg) prieš vartojant maistą ir vaistus 4 kartus per dieną;
- fitosterbentas, polipeptas, laktulozė (normase, duphalac), 30–60 ml 4 kartus per dieną.
4.2. Infuzinis gydymas: į veną vartojami gliukozės tirpalai, 0,9% natrio chlorido ir kiti kristaloidiniai tirpalai, atsižvelgiant į klinikinius ir laboratorinius rodiklius:
- gliukozės ir kalio insulino mišinys: 5% gliukozės tirpalas - 300–400 ml, 3% kalio chlorido tirpalo - 50–70 ml, insulinas - 6–8 U;
- aminorūgščių mišiniai (su sunkiu kursu) 2–3 kartus per savaitę, 500 ml, lėtai per 12 valandų, 7–10 infuzijų per kursą, pageidautina, atsižvelgiant į gliukozės-kalio-insulino mišinio įvedimą;
- jei reikia, 10% albumino tirpalo - 200 ml.
5. Fermentinė terapija skiriama tada, kai trūksta savo fermentų, kad sumažėtų virškinimo sistemos įtampa ir pagerėtų žarnynas. Naudojami daugiafaziai vaistai (žr. Lėtinio hepatito gydymą) tris kartus per dieną valgio metu.
6. Intensyviosios terapijos intensyviosios terapijos padalinio sąlygomis atliekama intensyvi terapija.
7. Atkūrimo laikotarpiu skiriami hepatoprotektoriai (žr. Lėtinio hepatito gydymą).
8. Vitamino terapija nėra nurodyta ūminiam virusiniam hepatitui.
9. Laboratorinė stebėsena atliekama atsižvelgiant į ligos sunkumą. Lengvas ir vidutinio sunkumo - 1 kartą per savaitę, sunkus - kasdien plečiamas kraujo kiekis, baltymų, cukraus, karbamido, kreatinino, transaminazių, bilirubino, elektrolitų, fibrinogeno, protrombino, protrombino indekso nustatymas. Šlapimo analizė kasdien.
Pradėjus dirbti, pacientas hospitalizuojamas stebėjimo skyriuje.
Gimimai veda per gimimo kanalą.
NB! Cezario pjūvis atliekamas tik akušerijos indikacijoms.
NB! Cezario pjūviai nesumažina hepatito perdavimo iš motinos į vaiką pavojaus.
Visiems naujagimiams, sergantiems HCV serume, serume nustatoma anti-HCV, kuri prasiskverbia per placentą. Neinfekuotiems vaikams antikūnai išnyksta pirmaisiais gyvenimo metais. Žindymas nedaro įtakos vaikų užsikrėtimo rizikai.
Prognozė motinai ir vaikui. HBsAg nešėjai dažniau aptinka placentos patologiją ir placentos nepakankamumą dėl nepakankamo mikrocirkuliacijos sistemos nėščioms moterims po HBV. Dažniau pasitaiko persileidimo, priešlaikinio gimdymo, amniono išsiskyrimo, gimdymo silpnumo, prenatalinio kraujavimo ir kraujavimo gimdymo metu grėsmės. Vaisiaus hipotrofijos, asfiksijos, išankstinio nėštumo padidėjimas, perinatalinio mirtingumo padidėjimas.
Didžiausia pasekmė, kad motinai yra HBV infekcija, yra infekcijos perdavimas vaikui. 85–90 proc. Atvejų tai lemia vaikų HBV plitimą, kuris yra dėl imuninės sistemos netobulumo. Ketvirtadalis užsikrėtusių naujagimių vystosi kepenų ląstelių karcinoma, fulminanti hepatitas arba kepenų cirozė.
Nėščios moters su lėtiniu hepatitu palaikymas
- diagnozės nustatymas kartu su gydytoju, gastroenterologu.
- Klausimo dėl nėštumo galimybės sprendimo. Lėtinio hepatito nėštumo (iki 12 savaičių) kontraindikacijos:
- ryškus uždegiminio ir nekrotinio proceso aktyvumas;
- ryški kepenų parenchimos fibrozė;
- Nėščios moters būklės įvertinimas (ambulatorinis stebėjimas arba gydymas stacionare).
- Laboratorinė kontrolė priklausomai nuo ligos sunkumo (biocheminė kraujo analizė ir pilnas kraujo tyrimas atliekamas kartą per savaitę).
Esant akušerinėms komplikacijoms (preeklampsijai, grėsmei dėl abortų, vaisiaus hipoksijai ir pan.) Arba ligos paūmėjimui, stacionarinis gydymas nurodomas patologijos skyriuje.
- Pristatymas atliekamas specializuotame ekstrageninės patologijos skyriuje.
- Gimimo priežastis yra gimimo kanalas.
- Cezario pjūviai atliekami akušerinės indikacijos, portalinės hipertenzijos atveju.
Pagrindinė grėsmė nėščioms moterims yra kraujavimas iš stemplės vėžio. Todėl, esant portalinei hipertenzijai, optimalus pristatymo metodas yra cezario pjūvio 38 nėštumo savaitės metu.
Lėtinio hepatito gydymas nėščioms moterims
1. Mitybos numeris 5
Mityba turėtų būti subalansuota, visapusiška, kuo ekologiškesnė ir pakankamas vitaminų bei mikroelementų kiekis.
Kokybinė dienos raciono sudėtis:
b) angliavandeniai - 400–500 g;
d) bendras kalorijų kiekis - 2800–3500 kcal per dieną;
e) gyvūninės kilmės riebalai, cholesterolio turintys maisto produktai (kietieji sūriai, šalutiniai produktai ir kt.) neįtraukti.
2. Specifinis lėtinio hepatito gydymas.
2.1. Antivirusinis gydymas.
NB! Nėštumo metu antivirusinis gydymas nevyksta.
2.1.2. Interferono induktoriai.
Pažymėtina, kad antivirusinis gydymas skirtas jaunoms vaisingo amžiaus moterims, sergančioms lėtine virusine etiologija, turinčia aktyvumo požymių, ir turėtų būti atliekamas prieš pradedant nėštumą. Nėštumo metu, atsižvelgiant į alfa interferono antiproliferacinį poveikį, antivirusinis gydymas nerekomenduojamas.
2.1.3. Sintetiniai antivirusiniai vaistai.
Vartojant CVH, geriamųjų nukleozidų analogų naudojimas yra perspektyvus. Nukleozido analogai yra HBV DNR polimerazės inhibitoriai. Efektyviausias vaistas šioje grupėje su gana saugiu HBV šalutinio poveikio profiliu yra lamivudinas (zeffix). Lamivudin veiksmingai mažina HBV reprodukciją.
Pasak Rusijos autorių, 2008 m., Vertinant HBV vertikalią transmisiją, nuo 28-osios savaitės tris kartus įvedamas specifinis imunoglobulinas prieš hepatitą B HBeAg (+) ir HBsAg (+). nėštumo. Tačiau didelės motinos HBV DNR koncentracijos serume (daugiau kaip 108 kopijos / ml) žymiai padidina vaisiaus gimdos infekcijos riziką ir sumažina imunoprofilaktikos veiksmingumą, todėl antivirusinis gydymas vis dar leidžiamas: vėlyvojo nėštumo metu moterys, turinčios didelę HBV DNR koncentraciją lamivudino vartojimą. Vaistas yra ypač veiksmingas moterims HBsAg (+) ir HBeAg (+). Vaisto veiksmingumą ir saugumą patvirtina daugelis tyrimų. Kartu vartojant lamivudiną ir imunoglobuliną, sumažėja viremija ir padidinamas pasyvaus imunizacijos efektyvumas HBeAg (+) moterims.
- Lamivudinas (zeffiksas) - 100 mg, 1 t 1 p / parą.
2.2. Imunosupresinis gydymas.
Imunosupresantų vartojimas yra pagrindinis autoimuninio lėtinio hepatito (AHG) gydymo metodas. Tačiau pacientas turi būti atidžiai ištirtas, apibrėžiant visus galimus virusinės CG žymenis. Imunosupresantų skyrimas virusinėms ligoms sukelia organizmo imuninio atsako slopinimą ir viruso replikacijos padidėjimą, t.y. ligos progresavimą. Tačiau gliukokortikosteroidų (GCS) vartojimas sumažina citolizės sindromo sunkumą. Virusinio lėtinio hepatito C atveju kortikosteroidų vartojimas galimas tik esant sunkiam ligos eigui ir histologiškai tiriant tiltus arba daugiasluoksnę hepatocitų nekrozę.
Jei viruso lėtinis hepatitas C mažai ir vidutiniškai veikia, citostatinio gydymo vartoti draudžiama.
2.2.1. Gliukokortikosteroidai (prednizonas, metilprednizolonas (metipred, medrol)):
- Prednizolonas 20–40 mg per parą (metilprednizolonas 16–32 mg per parą) 2 savaites ar ilgiau (iki 3 mėnesių);
- kai pasiekiamas teigiamas poveikis, dozė palaipsniui mažinama iki 10–15 mg prednizono paros, 8–12 mg metilprednizolono per parą.
3. Nespecifinis lėtinio hepatito gydymas.
3.1. Metabolinė, vitamino terapija ir antioksidantas.
Svarbi lėtinio hepatito progresavimo vieta yra laisvųjų radikalų oksidacijos procesų stiprinimas ir, kaip jo komponentas, biologinių membranų lipidų peroksidacija.
Sudėtingoje lėtinio hepatito terapijoje patartina naudoti šiuos vaistus:
- subalansuoti multivitaminų-mineraliniai kompleksai (duovit, undevit, oligovit, pregnavit ir kt.) - 1–2 tonos 2 p / parą.
- kapsulės (100 mg): 2 kapsulės. 2 r / diena 1 mėnuo;
- 1,0 ml (300 mg) per parą 1 m per dieną 1 mėn.
- piridokso fosfatas, kokarboksilazė, lipo rūgštis, lipostabilis, riboksinas ir kt.
3.2. Hepatoprotekcinis gydymas.
Hepatoprotektoriai, skirti lėtiniam hepatitui gydyti, naudojami su mažu proceso aktyvumu. Esant vidutinio sunkumo ir sunkiam aktyvumui, reikia vartoti atsargiai, nes jie gali prisidėti prie cholestazės pagerėjimo ar atsiradimo. Gydymo kursas yra 1 mėnuo. Jei reikia, gydymą galima pratęsti iki 2-3 mėnesių.
- „Essentiale forte“. Kolestazė nerekomenduojama:
- 2 kepurės. 2–3 p / d 2,5–3 mėnesiai;
- rr 5,0 ml, 2-4 amp. IV autologinis kraujas arba 5% gliukozė (1: 1).
- Ademetioninas (Heptral). Jis rekomenduojamas cholestazei.
- 1 t (400 mg) 2–4 r / parą iki 4 savaičių;
- 1 buteliukas (400 mg) v / m, / į 1-2 p / parą, № 10-30 (su sunkiu CG kursu).
- „Legalon“. (70 mg), 1 kapsulė. 3 r / dieną.
- Kars - kepurės. (35 mg), 2 kepurės. 3 r / dieną.
- Silibor - dragee (40 mg), 3-4 kiti, 3 p / parą.
- Simepar (silimarinas 70 mg + vitaminas B) - 1 kepurė. 3 r / dieną.
- Hepabenas - 1 kepurė. 3 r / d po valgio.
- Glutarginas - į / į 50 ml (10 amp.) 2 p / parą 150-250 ml nat. p-ra (60–70 lašų / min.), tada 0,25–3 t, 3 kartus per dieną 20 dienų, nepriklausomai nuo valgio. Sunkiais atvejais dozę galima padvigubinti.
3.3. Dysbiozės gydymas.
Kai CG, kaip taisyklė, pastebima I-II laipsnio disbakteriozė, kurioje nurodomas eubiotikų ir (arba) normalių žarnyno bakterijų metabolinių produktų vartojimas:
- Bifidumbacterin, colibacterin, bificol - 5-10 dozių per dieną;
- Lactobacterin - 3 dozės;
- baktisubtil - 1–2 kepurės. 3 kartus per dieną;
- Linex - 1-2 dangteliai. 3 kartus per dieną;
- Hilak - 40–60 dangtelis. 3 kartus per dieną;
- simbiteris - 1 dozė per dieną valgio metu arba po jo.
3.4. Detoksikacijos terapija.
Norint sumažinti apsinuodijimą lėtiniu C hepatitu, minimaliai ir vidutiniškai reikia skirti:
- enterosgel - 1 valgomasis šaukštas. (15 g) prieš valgį ir vaistus 4 p per parą;
- fitosterbentas, polipeptas; laktulozė (normase, duphalac) 30–50 ml 2-3 p / parą;
2. Pacientams, sergantiems lėtiniu aktyvumu, turinčiu sunkų ir sunkų kursą, nurodomas infuzinis gydymas (10% albumino - 200 ml; gliukozės ir kalio insulino mišinys: 5% gliukozės tirpalas - 300-400 ml, 3% kalio chlorido tirpalas - 50-70 ml, insulinas - 6–8 U, 5% gliukozės p-rumos arba 0,9% NaCl p-rumo, vartojant 0,5–1,5 l per parą su vitaminais, elektrolitais).
3.5. Pakaitinio fermento terapija.
Dėl virškinimo sutrikimų koregavimo priskiriami virškinimo fermentai, kuriuose nėra tulžies rūgščių:
- pankreatinas; mezim forte; polizimas; pepsino-pankreolano - 2 tonos 4 p / parą.
- Creon 1 kepurės. (10 tūkst. Vienetų) 4 p / parą.
4. Fitoterapija, geriamojo mineralinio vandens naudojimas.
Geriamasis mineralinis vanduo naudojamas su mažu aktyvumu ir švelniu CG. Naudojami mažo (iki 5 g / l) ir vidutinio mineralizacijos (5–15 g / l) mineraliniai vandenys, kuriuose yra bikarbonato, sulfatų, magnio, chloro, kalcio. Kepenų ir tulžies pūslės ligoms naudojami mineraliniai vandenys: „Essentuki“ Nr. 4 ir Nr. 17, „Slavyanovskaya“, „Smirnovskaya“, „Arshan“, „Arzni“, „Jermuk“, „Borzhomi“, „Java“, „Ist- Su ”,„ Izhevskaya “,„ Darasun “,„ Krainskaya “,„ Karmadon “,„ Sernovodskaya “,„ Sairme “,„ Truskavetskaya “,„ Polyana Kvasova “ir jų identiški mineraliniai vandenys. Vanduo yra kaitinamas iki 40–50 ° C vandens vonioje ir 200–250 g 3 kartus per dieną per mėnesį.
Dažnai vartojama CG, beržo, bruknių, medvilnės, vaivorykštės, jonažolės, medetkų, kukurūzų, kiaulpienės, šalavijų, raugių, saldymedžio ir kt. Fitoterapija. Žolinis vaistas tęsiamas iki 1 metų, 5–6 mėnesių intervalais. Vėliau anti-recidyvas gydomas pavasarį ir rudenį. Kai CG gali būti rekomenduojami tokie mokesčiai (AA Krylov):
- Nemirtingųjų žiedų, knotweed žolių, dilgėlių lapų, raudonųjų žandikaulių, 2 dalių, beržų lapų, jonažolės žolės, smilkalų žievės 1 dalyje. 5 g mišinio užvirinama 300 ml verdančio vandens, virinama 5 minutes, užpilama 4–5 val. Šiltoje vietoje (termose), išgręžta, paimkite 100 ml 3 kartus per dieną prieš valgį.
- Ramunėlių gėlės, saldymedžio šaknys, kukurūzų stigmos 2 dalyse, mėtų lapai, jonažolės žolė 1 dalyje. Paruošimo ir naudojimo metodas yra tas pats.
- Cikorijos šaknys, žolė, krienai ir kraujažolės, skrajutės ir medetkų gėlės 1 dalyje. Paruošimo ir naudojimo metodas yra tas pats.
- saldymedžio šaknys, ugniažolės ir raudonmedžio žolės 1 dalyje, ramunėlių gėlės, mėtų lapai 2 dalyse. Preparato metodas yra tas pats. Prieš valgį vartokite 200 ml 1-2 kartus per parą. Rekomenduojama vartoti kolitą.
- Kiaulpienės šaknys 2 dalys, lapai trifolio, žolės arklio ir 1 dalies serijos. 5 g mišinio pilamas su stikline šalto vandens, infuzuojama 10 valandų, virinama 10 minučių, suspaudžiama. Prieš valgį vartokite 50-100 ml 3 kartus per dieną.
- Ramunėlių ir medetkų gėlės, mėtų lapai 2 dalyse, tricolor violetinė žolė 1 dalis. Paruošimo ir naudojimo metodai yra tokie patys.
Lėtinio hepatito pacientų valdymo algoritmas (2004 m. Ukrainos sveikatos ministerijos įsakymas Nr. 676) (3 priedas).
Po gimdymo: dieta Nr. 5, šlapimo analizė kartą per 3 dienas, kraujo biochemija (baltymai, transaminazės, timolio mėginys, šarminė fosfatazė, protrombinas), terapeuto stebėjimas.
Nėščia cholestazė
Patofiziologija. Pernelyg didelis lytinių hormonų kiekis, kurį vaisiaus pluošto kompleksas gamina nėštumo metu, skatina tulžies susidarymą ir tuo pačiu metu slopina tulžies ekskreciją.
Rizikos veiksniai: VPHB šeimos istorija arba jos vystymosi indikacija vartojant geriamuosius kontraceptikus.
Diagnozė:
- Liga dažnai išsivysto 36-40 savaičių nėštumo metu.
- Visuotinis sunkus niežulys, ypač naktį.
- Lengvas arba vidutinio sunkumo gelta (ne nuolatinis simptomas).
- Steatorėja - dažnas simptomas, kurio sunkumas atitinka cholestazės laipsnį.
Laboratoriniai duomenys:
- Padidinkite tiesioginio bilirubino kiekį (2–5 kartus).
- Padidėjęs šarminės fosfatazės aktyvumas dėl kepenų frakcijos (7–10 kartų).
- Lengvas AlAT ir AsAT aktyvumo padidėjimas (4 kartus).
- Padidėjęs protrombino laikas.
- Cholio, chenodezoksicholio ir kitų tulžies rūgščių kiekio padidėjimas (iki 10–100 kartų).
Gydant cholestazę nėščioms moterims:
1. Ursodezoksicholio rūgšties preparatai (Ursofalk, Ursosan) 10-15 mg / kg per dieną, suskirstyti į tris dozes.
2. Siekiant sumažinti tulžies rūgščių kiekį serume su sunkia ligos eiga, vartojamas vaistas Heptral (S-adenozil-metioninas), kuris iš pradžių vartojamas 5–10 ml parenteraliai (400–800 mg) ir po to 400–800 mg 2 kartus per dieną (vartojamas III nėštumo trimestre).
3. Deksametazonas slopina estrogeno gamybą placentoje, dalyvaujančioje cholestazės patogenezėje, skiriamas 7 dienų deksametazono kursas, skiriant 12 mg dozę.
4. H1 blokatorių ir raminamųjų preparatų paskyrimas yra neveiksmingas (fenobarbitalis 15–30 mg per burną 3-4 kartus per dieną), tačiau jie naudojami niežulio simptomams mažinti.
5. Vitaminas K preparatai injekcijoms po gimdymo kraujodaros prevencijai dėl sumažinto vitamino K absorbcijos
Motinos prognozei būdingas pogimdyminio kraujavimo ir šlapimo takų infekcijų dažnis. Kartojant nėštumą, padidėja tulžies akmenų rizika. Prognozė vaisiui - didelė tikimybė:
- priešlaikinis gimimas - 60%;
- vaisiaus vystymosi vėlavimai;
- naujagimių kvėpavimo sutrikimo sindromas - 35%.
Ūminės riebalinės kepenys
Retai pastebima liga, kuri išsivysto vėlyvose nėštumo stadijose ir kuriai būdinga difuzinė riebalinė kepenų parenchimos transformacija be uždegimo ir nekrozės, dėl didelio mirtingumo dėl kepenų nepakankamumo. Paprastai atsiranda per 34–36 savaites. nėštumo.
Rizikos veiksniai: daugialypis, daugiavaisis nėštumas ir vyrų vaisiai.
Klinikinis vaizdas:
- gelta (daugiau nei 90% atvejų);
- pykinimas ir vėmimas, skausmas epigastrijoje arba dešinėje hipochondrijoje (40–60%);
- preeklampsijos simptomai: hipertenzija, proteinurija ir edema (50%);
- galvos skausmas (10%);
Ūmus riebalų kepenų distrofija (ORD) 3 kartus dažniau atsiranda nėštumo metu vyriškam vaisiui, 30–60% atvejų ji derinama su preeklampsija ir 9–25% daugiavaisio nėštumo metu.
Pagrindinė ORC komplikacija yra ūminis kepenų ir inkstų nepakankamumas, dažnai labai sunkus.
Laboratoriniai tyrimai:
- Leukocitozė (iki 20–30 ґ 109 / l).
- padidėjęs AlAT, AsAT serumo aktyvumas 3-10 kartų.
- Padidėjęs šarminės fosfatazės serumo aktyvumas 5-10 kartų.
- Bilirubino koncentracijos serume padidėjimas 15–20 kartų.
- Hipoglikemija (dažnai lieka nepripažinta).
- Sumažintos aminorūgštys serume.
- Padidėjęs PV (kartais daugiau kaip 25 s).
Gydymas: specifinis gydymas RPD nėra sukurtas. Pasirinkimo priemonė išlieka iš karto po diagnozės ir palaikomojo gydymo nedelsiant (pageidautina cezario pjūvio). Prieš gimdymą ir po gimdymo stebimas trombocitų skaičius, PV, APTT ir glikemija. Jei reikia, atlikite šiuos rodiklius: gliukozės, šviežios šaldytos plazmos tirpalas, trombocitų masė švirkščiama į veną. Dėl konservatyvių priemonių neveiksmingumo ir FPI progresavimo sprendžia kepenų transplantacijos klausimą.
Motinos ir vaisiaus prognozė yra nepalanki: gimdyvių mirtingumas yra 50% (nedelsiant pristatant - 15%), kūdikių mirtingumas - 50% (nedelsiant - 36%).
Moterims, kurios išgyveno po ORR, po gimdymo kepenų funkcija greitai pagerėja, o ateityje kepenų ligos požymių nėra. Vėlesnis nėštumas paprastai prasideda be komplikacijų.
HELLP sindromas
Retas preeklampsijos variantas (specialus sunkaus preeklampsijos variantas), kurio pavadinimas susideda iš pirmųjų pagrindinių klinikinių požymių raidžių: hemolizė - hemolizė, padidėjęs kepenų fermentų aktyvumas - padidėjęs kepenų fermentų aktyvumas, mažos platelės - sumažėja trombocitų skaičius.
Rizikos veiksniai: viršutinė ir apatinė nėštumo amžiaus, pirmojo nėštumo, daugiavaisio nėštumo, polihidramniono, pre-eklampsijos, cukrinio diabeto, arterinės hipertenzijos amžiaus ribos.
Pagrindiniai HELLP sindromo vystymosi etapai yra endotelio pažeidimo autoimuninis mechanizmas, hipovolemija su kraujo sustorėjimu ir mikrotrombo susidarymas, po to fibrinolizė.
Ankstyvieji klinikiniai simptomai yra skausmas dešinėje hipochondrijoje, kepenų padidėjimas, pykinimas ir vėmimas. Padidėja slėgis, edema ir proteinurija.
Laboratorinių tyrimų metu nustatyta mikroangiopatologinė hemolizinė anemija, trombocitopenija, laktato dehidrogenazės aktyvumo padidėjimas, ALT / AsAT santykis yra apie 0,55.
Gydymas: vienintelis veiksmingas būdas yra greitas pristatymas.
Motinos prognozė siejama su mirtingumo padidėjimu (apie 1% specializuotuose centruose). Eklampsijos atsiradimo rizika kitoje nėštumo metu yra 43%. Dėl vaisiaus: mažas gimimo svoris ir atsilikimas.
Kepenų cirozė
Nėštumas pacientams, sergantiems ciroze, labai retai atsiranda dėl sutrikusio reprodukcinės funkcijos.
Sunkiausia tokių pacientų problema yra stemplės varikozinių venų buvimas, sukelia didelę riziką motinos gyvybei. Nėštumo metu padidėja kraujavimo iš stemplės venų rizika, kuri yra susijusi su padidėjusiu spaudimu portale, taip pat dėl dažnos refliuksinio ezofagito atsiradimo nėščioms moterims. Kraujavimas dažniau pasireiškia per antrąjį ar ankstesnį trečiąjį nėštumo trimestrą, kuris yra susijęs su tuo, kas vyksta per šį nėštumo laikotarpį (28–32 savaitės), didžiausias kraujo apytakos padidėjimas.
Prieš pradedant gydymą kepenų ciroze, reikia atlikti išsamų galimo nėštumo rizikos vertinimą. Pacientai turi gauti patarimų dėl kontracepcijos. Jei reikia, prieš nėštumą reikia atlikti chirurginį porų hipertenzijos koregavimą. Nėščios moterys, turinčios didelę kraujavimo iš stemplės venų riziką, turėtų būti siūlomos ankstyvosiose stadijose (iki 12 savaičių). Vėlesniuose nėštumo etapuose tokių pacientų nutraukimo rizika laikoma nepagrįsta. Tokių pacientų sprendimai dėl gimdymo taktikos yra prieštaringi. Dauguma autorių mano, kad makšties pristatymas nepadidina kraujavimo pavojaus. Ilgai trunkant gimdymui rekomenduojama išvesties akušerio žnyplėmis.
Prognozė. Motinų mirtingumo dažnis padidėja iki 10,5%, o 2/3 atvejų jį sukelia kraujavimas iš stemplės varicijų ir 1/3 atvejų - kepenų nepakankamumas. Bendrieji mirtingumo rodikliai nesiskiria nuo nėščių moterų, sergančių ciroze.
Spontaninių abortų skaičius gerokai padidėjo - iki 17%, priešlaikinis gimdymas - iki 21%. Perinatalinis mirtingumas siekia 20%. Gydymo po gimdymo rizika yra 24%.
Išvada
Taigi ūmios ir lėtinės kepenų ligos moterims, turinčioms vaisingo amžiaus, gali kelti pavojų ne tik jos sveikatai, bet ir jos palikuonių sveikatai, ypač svarbu nustatyti laiku nustatytą pacientų diagnozę ir gydymą.
- Nėštumas tokioms moterims turėtų būti planuojamas.
- Jei nėštumo metu yra kepenų ligos požymių, pirmiausia turite pašalinti jos virusinį pobūdį.
- Labai svarbu laiku pripažinti tik nėštumo metu atsirandančias kepenų ligas, nes tokiu atveju būtinos planuojamos gydymo priemonės, o kai kuriose iš jų - skubus.
Literatūra
1. 2008 m. Kompendiumas - narkotikai [Tekstas] / Red. V.N. Kovalenko, A.P. Viktorovas. - K: Morion, 2008. - 2270 p.
2. Gritsko V.S., Sopko N.I., Mayilo S.F. Nėščiųjų nėštumo cholestazė // Medus. moterų sveikatos aspektus. - 2007 m. - p.
3. Kuzmin V.N. Klinikinio gydymo ir naujų virusinio hepatito B gydymo nėščioms moterims aspektai // Vopr. ginekologija, akušerija ir perinatologija. - 2008. - V. 7, № 2. - P. 86-91.
4. Mayer K.-P. Hepatitas ir hepatito poveikis: trans. su juo. - M. Geotar medicina, 2000 - 423 p.
5. Vedennya vіnyh іz gosmrim ir chroninis v_rusnymi hepatitas // Ukrainos sveikatos ministerijos įgaliojimas Nr. 676 (Apie akušerijos ir geologinio papildymo klinikinių protokolų sukietinimą). - K., 2004.
6. Shechtman M.M. Ūminio virusinio hepatito ir nėštumo klinikiniai ir imunologiniai variantai // Praktinių gydytojų leidinys. Ginekologija. - 2004 m., 6, Nr. 1, p. 16-21.
7. Shifman E.M. Preeklampsija, eklampsija, HELLP sindromas. - Petrozavodskas: „IntelTech“, 2003. - 429 p.
8. Bacq Y. B hepatitas ir nėštumas // Gastroenterolis. Clin. Biol. - 2008. - № 32. - P. 9-12.
9. Chen H., Yuan L., Tan J. et al. Sunkios kepenų ligos nėštumo metu // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2008 m. 101 (3). - P. 277-80.
10. Clenney, T.L., Viera A.J. HELLP (hemolizė, padidėjęs kepenų fermentų kiekis, mažas trombocitų) sindromas kortikosteroidai // BMJ. - 2004. Nr. 329. - P. 270-272.
11. Hay J.E. Kepenų liga nėštumo metu // Hepatologija. - 2008. - № 47 (3). - R. 1067-1076.
12. Amerikos reprodukcinės medicinos draugijos hepatitas ir reprodukcijos / praktikos komitetas // Fertil. Sterilus. - 2008. - № 90. - P. 226-235.
13. Hung J.H., Chu C.J., Sung P.L. et al. Lamivudino gydymas lėtiniu hepatitu B su ūminiu paūmėjimu nėštumo metu // J. Chin. Med. Doc. - 2008. - № 71 (3). - P. 155-158.
14. Lammert F., Marschall H.U., Glantz A. Intrahepatinė nėštumo cholestazė: molekulinė patogenezė, diagnozė ir valdymas // J. Hepatol. - 2000. - № 33. - P. 1012-1021.
15. Panther E., Blum H.E. Kepenų ligos nėštumo metu // Dtsch. Med. Wochenschr. - 2008. - № 133 (44). - P. 2283-2287.
16. Su G.L. Nėštumas ir kepenų liga // Curr. Gastroenterolis. Rep. - 2008. - № 10 (1). - R. 15-21.
17. Tan J., Surti B., Saab S. Nėštumas ir cirozė // Kepenų transpl. - 2008. - № 14 (8). - R. 1081-1091.