Cholelitizė (K80)

Bet kokia K80.2 punkte išvardyta būklė su ūminiu cholecistitu

Bet kokia K80.2 pakategorėje nurodyta cholecistitas (lėtinis)

Cholecistitas su cholelitiazės BDU

Kolecistolitizė, nepatikslinta arba be cholecistito

Kolelitizė, nepatikslinta arba be cholecistito

Kolika (pasikartojantis) tulžies pūslė, nepatikslinta arba be cholecistito

Akmenukas (strangulated):

• cistinis ortakis, nenurodytas arba be cholecistito
• tulžies pūslė, nepatikslinta arba be cholecistito

Bet kuri K80.5 punkte nurodyta cholangito būklė

Bet kokia K80.5 punkte nurodyta būklė su cholecistitu (su cholangitu)

Akmenukas (strangulated):

• tulžies kanalas
• bendras kanalas
• kepenų kanalas

• cholelitizė
• kolika (pasikartojanti)

Rusijoje 10-ojo persvarstymo Tarptautinė ligų klasifikacija (ICD-10) buvo priimta kaip vienas reguliavimo dokumentas, kuriame atsižvelgiama į ligų paplitimą, viešųjų kvietimų į visų departamentų medicinos įstaigas priežastis ir mirties priežastis.

ICD-10 buvo įtraukta į sveikatos priežiūros praktiką visoje Rusijos Federacijos teritorijoje 1999 m. Gegužės 27 d. Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu. №170

2022 m. PSO planuoja išleisti naują peržiūrą (ICD-11).

Lėtinis lėtinis skaičiuojamas cholecistitas ICB 10

Gallstone liga

Spalio 25 d. 5:19 val. 8905

Akmenų liga (cholelitiazė) - kalcio išsiskyrimas tulžies pūslės (cholecistolitozės) ir (arba) tulžies latakų (cholangiolitizės, choledocholitizės) metu dėl medžiagų apykaitos sutrikimų, lydimas tam tikrų klinikinių simptomų ir sunkių komplikacijų. K80. Galvijų akmenų liga [chelelitizė]. Akmenų liga (ICD) veikia kiekvieną penktą moterį ir kiekvieną dešimtąjį žmogų. Maždaug ketvirtadalis vyresnių nei 60 metų gyventojų turi tulžies akmenis. Didelė dalis pacientų susiduria su choledocholitoze, obstrukcine gelta, cholecistitu, cholangitu, pagrindinių dvylikapirštės žarnos papilų ir kitų gyvybei pavojingų komplikacijų. Kiekvienais metais pasaulyje atliekama daugiau kaip 1 000 000 chirurginių intervencijų, skirtų virškinimo trakto ligai, ir cholecistektomija yra dažniausia chirurginė operacija bendroje chirurginėje praktikoje. Šiuo metu nėra įrodymais pagrįstų tyrimų dėl JCB prevencijos. Pilvo organų ultragarsas leidžia patikimai aptikti JCB ikiklinikinėje stadijoje be brangių invazinių procedūrų. JCB klinikinio kurso formos: • latentinis (akmens nešiojimas); • dispepsija; • skausmas. JCB komplikacijos: • ūminis cholecistitas; • choledocholitizė; • pagrindinės dvylikapirštės žarnos papilės griežtumas; • mechaninis gelta; • pūlingas cholangitas; • tulžies fistulė. Akmenų pobūdis: • cholesterolis; • pigmentas (juodas, rudas); • sumaišyti. Akmens formavimosi patogenezėje yra svarbūs trys pagrindiniai veiksniai: tulžies viršsotrinimas cholesteroliu, padidėjęs branduolys ir susitraukiantis tulžies pūslės gebėjimas.

Gliukozės cholesterolio glitimas.

JCB atveju stebimas normalus cholesterolio, lecitino ir tulžies rūgščių druskų kiekio pokytis. Praktiškai netirpsta vandenyje, cholesterolis randamas tulžies ištirpintoje būsenoje dėl savo micelio struktūros ir tulžies druskų bei lecitino. Mikelio struktūrose visada yra tam tikra cholesterolio tirpumo riba. Tulžies sudėtis apibūdina litogeniškumo indeksą, kuris nustatomas pagal cholesterolio kiekio testiniame kraujyje santykį su jo kiekiu, kuris gali būti ištirpintas esant tam tikram tulžies rūgščių, lecitino, cholesterolio santykiui. Paprastai litogeniškumo indeksas yra vienas. Jei jis yra didesnis nei vienas, cholesterolis nusodinamas. Nustatyta, kad pacientų, turinčių didelį nutukimo laipsnį, organizme yra tulžies, perpildytos cholesteroliu. Tulžies rūgščių ir fosfolipidų išsiskyrimas pacientams, sergantiems nutukimu, yra didesnis nei sveikų žmonių, kurių kūno svoris yra normalus, tačiau jų koncentracija vis dar nepakankama, kad cholesterolis būtų ištirpintas. Išskirto cholesterolio kiekis yra tiesiogiai proporcingas kūno svoriui ir jo pertekliui, tulžies rūgščių kiekis labai priklauso nuo enterohepatinės cirkuliacijos būsenos ir nepriklauso nuo kūno svorio. Dėl nutukusių žmonių disproporcijos yra tulžies cholesterolio glutatas. Hipercholesterolemija taip pat pastebima pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, ateroskleroze, koronarine širdies liga, hipertenzija, hipotiroze, podagra, kepenų ciroze, turinčia infekcinių ir parazitinių ligų, ir tt. Tai padidina cholelitazės ir geriamųjų kontraceptikų tikimybę.

Pirmasis akmenų susidarymo viršsotintame cholesterolio tulžyje etapas tampa branduoliu, kondensacijos ir agregacijos procesu, kai tulžyje susidaro laipsniškai didėjantys cholesterolio monohidrato kristalai. Vienas iš reikšmingiausių branduclear faktorių yra gliukoproteino gliukinas, kuris, glaudžiai susiliečiantis su tulžies pūslės gleivine, užfiksuoja cholesterolio mikrokristalius ir lipnias pūsleles, kurios yra skystų kristalų suspensija, perpildyta cholesteroliu. Laikui bėgant, kai sumažėja tulžies pūslės susitraukimas, iš vezikulių susidaro kieti kristalai. Kalcio druskos šiame procese vaidina ypatingą vaidmenį. Kalcio karbonatas, kalcio bilirubinatas ir kalcio fosfatas taip pat gali būti pradiniai cholesterolio kristalizacijos branduoliai.

Sumažėjęs tulžies pūslės susitraukimas.

Paprastai susitraukiant tulžies pūslės, maži cholesterolio kristalai gali laisvai tekėti į tulžies srovę į žarnyną, kol jie virsta kalciukais. Pažeistas tulžies pūslės („tulžies nuosėdų“) sugebėjimas susitraukti į tulžį ir akmenų susidarymą. Koordinuotų sphincters darbų pažeidimas sukelia skirtingo pobūdžio diskinezijas.

Skiriamos tulžies latakų ir tulžies pūslės hiper- ir hipotoninės (atoninės) diskinezijos. Kai hipertenzinė diskinezija padidina sphincters toną. Tokiu būdu Oddi sfinkterio bendrosios dalies spazmas sukelia hipertenziją ortakiuose ir tulžies pūslėje. Slėgio padidėjimas lemia tulžies ir kasos sulčių patekimą į kanalus ir tulžies pūslę, o pastarieji gali nustatyti fermentinio cholecistito modelį. Galimas cistinės kanalo sfinkterio spazmas, kuris sukelia tulžies stazę šlapimo pūslėje. Su hipotoniniu (atoniniu) diskinezija Oddi sfinkteris atsipalaiduoja, dvylikapirštės žarnos turinį refliuksuoja į tulžies kanalus, kurie gali sukelti jų infekciją. Atonijos fone ir silpnu tulžies pūslės ištuštinimu joje atsiranda tulžies stazė ir uždegimas. Dėl tulžies pūslės ir kanalų evakuacijos pažeidimo būtina sąlyga, kad akmuo susidarytų koncentruotoje tulžyje.

Akmenys gali susidaryti tiek tulžies pūslės (dažniausiai), tiek ortakiuose, kurie yra daug rečiau. Choledocholitiazę paprastai sukelia akmenų migracija iš tulžies pūslės iki tulžies latakų. Pagal kompoziciją yra įprasta atskirti cholesterolio ir pigmento akmenis (rudą ir juodą).

Cholesterolio akmenys - labiausiai paplitęs tulžies akmenų tipas - yra tik cholesterolio arba jų pagrindinė sudedamoji dalis. Akmenys, sudaryti tik iš cholesterolio, paprastai didelio dydžio, baltos arba gelsvos, minkštos, lengvai sudaužytos, dažnai turi sluoksniuotą struktūrą. Mišriuose cholesterolio akmenyse yra daugiau kaip 50% cholesterolio ir dažniau randama tik cholesterolio. Jie paprastai yra mažesni ir dažniau daugkartiniai.

Pigmentiniai akmenys sudaro 10–25% visų tulžies akmenų pacientams Europoje ir JAV, tačiau tarp Azijos šalių gyventojų jų dažnis yra daug didesnis. Paprastai jos yra mažos, trapios, juodos arba tamsiai rudos. Su amžiumi jų formavimo dažnis didėja. Juodieji pigmentiniai akmenys - tai juodas polimeras - kalcio bilirubinatas arba polimero tipo kalcio junginiai, varis ir daugelis gliukoproteinų. Juose nėra cholesterolio. Dažniau pacientams, sergantiems kepenų ciroze, lėtinėmis hemolizinėmis sąlygomis (paveldima sferocitinė ir pjautuvo ląstelių anemija, kraujagyslių protezų, dirbtinių širdies vožtuvų ir pan.). Rudieji pigmentiniai akmenys daugiausia susideda iš nekonjuguoto bilirubino kalcio druskų, į kuriuos įeina įvairūs cholesterolio ir baltymų kiekiai. Rudos spalvos pigmento akmenų susidarymas siejamas su infekcija, o mikroskopinis tyrimas atskleidžia bakterijų citozeletonus. Yra keletas JCB formų: • Latentinė forma (akmens nešiojimas). Daugelis tulžies akmenų vežėjų nepateikia jokių skundų. Iki 60-80% pacientų, kuriems yra akmenų tulžies pūslės ir iki 10-20% bendrojo tulžies latakų, sutrikimų nėra. Akmens nešiojimas turėtų būti laikomas JCB periodu, nes nuo 10 iki 15 metų po to, kai 30–50% pacientų buvo rastas „tylus“ tulžies akmuo, atsiranda kitų klinikinių JCB formų ir jos komplikacijų.

• JCB diseptinė forma.

Skundai yra susiję su virškinimo trakto funkciniais sutrikimais. Pacientai pastebi sunkumo pojūtį epigastriume, vidurių pūtimas, nestabilus išmatos, rėmuo, kartaus skonio burnoje. Paprastai šie pojūčiai atsiranda periodiškai, bet gali būti nuolatiniai. Skundai dažniau pasireiškia po sunkių patiekalų, valgydami riebalus, kepti, aštrūs maisto produktai, alkoholis. Savo grynoje formoje diseptinė forma yra reta.

• Skausminga JCB.

Dažniausia klinikinė simptominės cholelitozės forma (75% pacientų). Jis pasireiškia staigaus ir dažniausiai pasikartojančio skausmingo kepenų (tulžies) kolikų atakų forma. Kepenų kolikos mechanizmas yra sudėtingas ir nėra visiškai suprantamas. Dažniausiai išpuolį sukelia tulžies nutekėjimo nuo tulžies pūslės pažeidimas arba per bendrą tulžies lataką (Oddi sfinkterio spazmas, jo akmens kliūtis, gleivių gabalėlis).

Klinikiniai kepenų kolikų pasireiškimai.

Skausmo ataka dešinėje hipochondrijoje gali sukelti dietos ar fizinio krūvio klaidą. Daugeliui pacientų skausmas pasireiškia savaime, net miego metu. Išpuolis prasideda staiga, gali trukti valandas, retai daugiau nei dieną. Skausmai yra aštrūs, paroksizminiai, neatskiriamai lokalizuojami dešinėje hipochondrijoje ir epigastrijoje (visceralinis skausmas). Skausmo nugaros ar pleiskanos apšvitą sukelia nugaros smegenų nervų šakų galų sudirginimas, susijęs su hepatoduodenalinio raiščio inervacija palei tulžies kanalus. Dažnai yra pykinimas ir vėmimas su tulžies priemaišomis, dėl to atsiranda laikinas atleidimas. Šie simptomai gali būti susiję su choledocholitoze, cholangitu, ductal hipertenzija - vadinamuoju choledochiniu koliku. 1875 m. Botkinas apibūdino cholecistino-širdies sindromą, kuriame skausmas, atsirandantis dėl kepenų kolikų, išplito į širdies plotą ir sukėlė krūtinės anginos ataka. Tokius pasireiškimus turinčius pacientus ilgą laiką gali gydyti kardiologas arba bendrosios praktikos gydytojas. Paprastai po cholecistektomijos, skundai išnyksta. Pulsas gali padidėti, kraujo spaudimas reikšmingai nepasikeičia. Nepastebėta kūno temperatūros, šaltkrėtis ir leukocitozės padidėjimo, nes nėra uždegimo proceso (skirtingai nei ūminio cholecistito priepuolis). Skausmas paprastai padidėja per 15-60 minučių, o po to 1-6 valandas išlieka beveik nepakitęs, o po to skausmas palaipsniui mažėja arba staiga sustoja. Skausmo išpuolio trukmė ilgiau kaip 6 valandas gali rodyti galimą ūminio cholecistito išsivystymą. Tarp kolikų atakų pacientas jaučiasi gana patenkinamas, 30 proc.

Pakartodami ūminio skausmo išpuolius dešinėje hipochondrijoje ir epigastrijoje (skausminga žiaurios formos JCB), kiekvienas epizodas turėtų būti laikomas ūmaus būkle, kuri reikalauja aktyvaus gydymo chirurginėje ligoninėje.

A.M. Shulutko, V.G. Agajanovas

Gallstone liga

Pagal tarptautinę ligų klasifikaciją ICD 10 ICD kodas susideda iš šių simbolių: K80. Šis šifras įrašomas medicininiuose įrašuose ir leidžia jums išlaikyti statistinius duomenis visame pasaulyje.

• Bendra informacija apie ligą
• Įranga, koduojanti LC

Apskaičiuota tam tikrų gyventojų grupių, pasirinktų, pavyzdžiui, pagal amžių ar gyvenamąją vietą, dažnis. Taip pat yra statistiniai duomenys apie mirtingumą nuo konkrečios ligos, tačiau GCB kaip mirties priežastis yra gana reti.

Dėl tarptautinės ligų klasifikacijos kuriami 10 pataisų, šiuolaikinių koduotų patologijos gydymo metodų ir prevencijos metodai.

Bendra informacija apie ligą

Akmenų liga arba tulžies akmenligė yra būklė, kai tulžies pūslėje ar jos ortakiuose randami akmenys (akmenys), kurie trukdo normaliam virškinimo organų funkcionavimui. Ilgą laiką liga gali būti asimptominė, kol formavimasis netrukdo tulžies srautui palei tulžies latakus ir nesusidaro uždegimas. Patologija dažnai sukelia bendrą kasos pažeidimą dėl jungtinio kanalo, kuris atsidaro dvylikapirštės žarnos.

Tarptautinėje ligų klasifikacijoje cholelitiazė skirstoma pagal cholecistito ar cholangito požymius, kuriems būdingi šie simptomai:

• skausmas dešinėje hipochondrijoje;
• kartumas į burną;
• gleivinės ir odos sveikumo geltonumas;
• pykinimas, kartais su vėmimu, kuris nesuteikia reljefo;
• išmatų sutrikimai (priklausomai nuo pažeidimo tipo vidurių užkietėjimo ar viduriavimo kryptimi);
• pilvo pūtimas.

Diagnozė atliekama remiantis ultragarsu, kurio metu aptinkami sutankinimai. Tada paaiškėja uždegimo požymių ir paskiriamas tik tinkamas gydymas.

Įranga, koduojanti LC

JCB priklauso virškinimo sistemos ligų klasei ir tulžies pūslės, kasos ir tulžies latakų patologijai.

K80 kodavimas toliau skirstomas į kelias dalis, kurios suteikia tikslesnį paciento tulžies pūslės būklės vaizdą.

Pagal ICD 10, tulžies pūslės ligos kodas gali būti toks:

• K80.0 - akmenys šlapimo pūslėje, turintys ūminį uždegiminį procesą organe;
• K80.1 –GLC šlapimo pūslėje su kitu cholecistitu;
• K80.2 - tulžies pūslės akmenys be uždegimo požymių;
• K80.3 - tulžies latakų uždegimas dėl jų akmenų;
• K80.4 - tulžies latakų akmenys cholecistitu;
• K80.5 - akmenys kanale be jokių uždegiminių procesų.

Paskutiniame stulpelyje yra visi kiti, be pirmiau minėto, cholelitazės ar tulžies pūslės ligos formos. Be to, ortakio ar šlapimo pūslės uždegimas gali pasireikšti hiperkinetiniu ar atoniniu būdu, kuris lemia tam tikrų vaistų paskyrimą. Klinikinėse klasifikacijose taip pat atsižvelgiama į akmenų dydį ir jų tikslumą.

Paciento, sergančio lėtiniu skaičiuojamu cholecistitu, tyrimas

Dažnai gydytojai susiduria su tokia liga kaip lėtinis skaičiuojamasis cholecistitas. Šioje patologijoje, tulžies pūslės uždegimas pastebimas prieš tulžies pūslės ligą. Cholecistitas gali pasireikšti ūminiu ir lėtiniu pavidalu. Lėtinis kursas stebimas vartojant vaistą savarankiškai arba visiškai nėra gydymo priemonių. Cholecistitas dažnai sukelia komplikacijas (abscesą, peritonitą, fistulių susidarymą). Kodėl vystosi cholecistitas ir kaip jis pasireiškia?

Grįžti į turinį

Lėtinio skaičiavimo cholecistito ypatumai

Lėtinis skaičiavimas cholecistitas yra uždegiminė tulžies pūslės liga, kurioje kūno ertmėje randami akmenys. ICD-10 kodas lėtiniam cholecistitui K 81.1. Tulžies pūslė yra žmogaus virškinimo trakto organas. Jo pagrindinis tikslas yra tulžies kaupimasis. Cholecistitas gali sutrikdyti tulžies išsiskyrimą, dėl kurio pablogėja maisto virškinimo procesas.

Lėtinio skaičiavimo cholecistito paplitimas populiacijoje yra labai didelis. Dažniausiai liga atsiranda jaunų moterų ir vyrų tarpe. Kiekviena penktoji reprodukcinio amžiaus moteris ir kas dešimtas žmogus susiduria su šia problema per visą jų gyvenimą. Didesniu mastu ligos raida prisideda prie netinkamo gyvenimo būdo. Kuo vyresnis žmogus, tuo didesnė tikimybė, kad akmenys pasirodys jo tulžies pūslėje cholecistito fone. Tarp vaikų lėtinis skaičiuojamasis cholecistitas yra mažiau paplitęs.

Grįžti į turinį

Kodėl liga vystosi

Lėtinės cholecistito atsiradimo priežastys yra tokios:

• tulžies pūslės liga (ICD);
• pažeistas tulžies takų judrumas;
• mitybos klaidos;
• lėtinių kitų organų ligų (pankreatitas, gastritas) buvimas;
• tulžies tirštėjimas ir jo sudėties keitimas;
• dvylikapirštės žarnos uždegimas.

Prognozuojantys veiksniai yra alkoholizmas, rūkymas, antsvoris, aštrus svorio kritimas dietos fone. Moterims hormonų disbalanso fone gali susidaryti akmenys. Padidėjęs estrogenų kiekis kraujyje padidina cholesterolio ir tulžies rūgščių susidarymą, kurio fone padažnėja tulžies rūgštys ir formuojasi akmenys.

Dažniausia cholecistito priežastis yra tulžies pūslė (GI). Uždegimas išsivysto, kai akmuo sutampa su išskyrimo kanalu. Tai sukelia tulžies stagnaciją. Atsižvelgiant į tai, pradedami gaminti uždegiminiai tarpininkai. Akmenys gali turėti tiesioginį žalingą poveikį organo gleivinei.

Skirtingai nuo ūminio cholecistito, lėtinės infekcijos veiksnys vaidina mažesnį vaidmenį. Dažnai lėtinis cholecistitas išsivysto vaisingo ir hormonų vartojimo metu.

Grįžti į turinį

Pagrindinės ligos apraiškos

Lėtinio tulžies pūslės uždegimo požymiai yra nedaug. Dažniausi klinikiniai ligos simptomai:

• skausmas ar skausmas dešinėje hipochondrijoje;
• pykinimas, miego sutrikimas, nuotaikos labilumas;
• dirglumas, kartaus niežėjimas.

Kai kuriais atvejais simptomai gali būti vėmimas. Tai pastebima vartojant dietos klaidas. Kūno temperatūra daugeliu atvejų nepadidėja. Pagrindinis skundas, kurį pacientai vartojo vartodami gastroenterologą, yra skausmas. Ji turi šias funkcijas:

• pastovus, skaudus ar nuobodu;
• pasirodo po valgymo ar gėrimo;
• lokalizuotas dešinėje esančioje hipochondrijoje;
• gali priminti tulžies kolikas;
• gali duoti pečių ar pečių;
• kartu su pykinimu.

Ilgą laiką ligos simptomai gali nepastebėti. Pacientai juos vartoja gastritui. Remisijos fazėje žmogus gali nieko nerimauti. Su tulžies stagnacija gali pasireikšti gelta. Tai keičia odos ir matomų gleivinių spalvą. Gelta pūslėje yra labai reta. Šis simptomas dažniau pastebimas ūminiame uždegimo procese. Lėtinis nekalkinis cholecistitas turi panašius simptomus. Sunkiais atvejais lėtinis cholecistitas gali sukelti komplikacijas (kepenų kolikas, gelta, fistulę, peritoninę uždegimą, sepsis, šlapimo pūslės sienelės perforaciją).

Kolikas atsiranda, jei tulžies latakas užsikimšęs nedideliu akmeniu iki 1 cm skersmens. Kepenų kolika gali priminti ūminį cholecistitą. Kolika yra aštrus skausmas, kuris plinta į dešinę. Gelta atsiranda, kai tulžies pigmentai patenka į kraują. Skausmo sindromas dažniausiai pasireiškia anksti ryte arba naktį.

Jei negydoma, lėtinis cholecistitas gali trukti metus. Tai padidina tulžies pūslės vėžio atsiradimo tikimybę.

Grįžti į turinį

Paciento tyrimas ir gydymas

Siekiant nustatyti lėtinį tulžies pūslės ir akmenų uždegimą, reikia atlikti keletą tyrimų. Instrumentinis tyrimas apima tulžies pūslės ir kepenų ultragarsu, kasos ultragarsu (neįtraukiant pankreatito), pilvo organų rentgenogramą, cholecistografiją, dvylikapirštės žarnos skenavimą, scintigrafiją, cholografiją, cholangiopankreatografiją. Šiuolaikiniai pacientų tyrimo metodai yra apskaičiuoti ir magnetinio rezonanso tyrimas, kurio metu aptinkama šlapimo pūslės sienelės sutirštėjimas, skysčio kaupimasis aplinkiniuose audiniuose, didelis dujų kiekis ir akmenų buvimas. Iš laboratorinių tyrimų matyti bendra ir biocheminė kraujo, šlapimo analizės analizė. Medicininės apžiūros metu nustatomi Murphy, Kera, Ortner simptomai.

Ligos gydymas ūminiame etape ir esant komplikacijoms turėtų būti atliekamas medicinos įstaigos sienose. Remisijos metu gydymas apima griežtos dietos laikymąsi, antispazminių vaistų, antibakterinių vaistų vartojimą, geriamojo skysčio gavimą, vaistų, kurie pagerina tulžies srautą. Specialūs vaistai (Ursosan, Henofalk) naudojami mažiems akmenims ištirpinti, tačiau liga gali pasikartoti. Dieta apima aštrų, keptą, rūkytą, riebų maistą, gazuotų gėrimų, alkoholio, konditerijos gaminių ir sviesto produktų atmetimą. Pailgėjimo laikotarpiu reikia laikinai nevalgius. Padidinimo stadijoje priskirtas 5a lentelės numeris. Dieta yra konservatyvaus pacientų gydymo pagrindas. Efektyviausias yra chirurginis cholecistito gydymas (laparoskopinis tulžies pūslės pašalinimo metodas). Atviroji cholecistektomija yra mažiau paplitusi. Taigi, lėtinis cholecistitas kartu su akmenų buvimu reikalauja radikalaus gydymo.

Gallstone liga

Tulžies akmenligė (GSD) - tai liga, kuriai būdingas akmenų susidarymo tulžies pūslės (cholecystolithiasis) ir apskritai tulžies latakų (choledocholithiasis), kuris gali pasireikšti simptomai zholchnoy (tulžies, kepenų) diegliai reaguojant į trumpalaikį obstrukcija akmens cistos ir bendra tulžies latakų, kartu lygiųjų raumenų spazmas ir intradukcinė hipertenzija.

ICD-10 • K80.0 tulžies pūslės akmenys su ūminiu cholecistitu • K80.1 tulžies pūslės akmenys su kitu cholecistitu • K80.2 tulžies pūslės akmenys be cholecistito • K80.3 tulžies latakų akmenys su cholangitu • K80.4 tulžies latakų akmenys su cholecistitu • K80.5 tulžies latakų akmenys be cholangito ar cholecistito • K80.8 Kitos cholititizės formos • K91.5 Postcholecystectomy sindromas.

DIAGNOZĖS FORMULAVIMO PAVYZDYS

DIAGNOZĖS FORMULAVIMO PAVYZDYS

EPIDEMIOLOGIJA 21–30 metų amžiaus HCA patiria 3,8% gyventojų, nuo 41 iki 50 metų - 5,25%, daugiau nei 60 metų - iki 20%, daugiau nei 70 metų - iki 30%. Dominuojanti lytis yra moterys (3–5: 1), nors vyrams yra tendencija didėti. Veiksniai, galintys sukelti tulžies akmenų (pirmiausia cholesterolio akmenų) susidarymą: ■ moterų lytis; ■ amžius (kuo vyresnis pacientas, tuo didesnė tulžies akmenų tikimybė); ■ genetinės ir etninės savybės; ■ maisto charakteris - pernelyg didelis cholesterolio, gyvulinių riebalų, cukraus, saldainių kiekis; ■ nėštumas (daugkartinio gimimo istorija); ■ nutukimas; ■ nevalgius; ■ geografinės gyvenamosios vietos; ■ ilealinės ligos - trumpas gaubtinės žarnos sindromas, Krono liga ir tt; ■ tam tikrų vaistų - estrogeno, oktreotido ir pan.

PREVENCIJA ■ Būtina išlaikyti optimalų kūno masės indeksą ir tinkamą fizinio aktyvumo lygį. Sėdimas gyvenimo būdas prisideda prie akmenų susidarymo tulžies pūslėje. ■ Jei manote, kad pacientas gali greitai prarasti svorį (daugiau kaip 2 kg per savaitę 4 savaites ar ilgiau), galite naudoti ursodeoksicholio rūgštį 8-10 mg / kg (per parą) dozę, kad būtų išvengta akmenų susidarymo. Toks įvykis užkerta kelią ne tik akmenų susidarymui, bet ir cholesterolio kristalizacijai ir tulžies litogeninio indekso padidėjimui. ■ Kai kuriais atvejais ir tik esant griežtoms indikacijoms, laparoskopinė cholecistektomija yra įmanoma, kai yra asimptominis akmenų gabenimas, kad būtų išvengta klinikinių JCB ar tulžies pūslės vėžio pasireiškimų. Chirecistektomijos indikacijos dėl asimptominio akmens nešiklio: ✧ kalcifikuotos („porceliano“) tulžies pūslės; ✧ didesnis nei 3 cm akmenys; Coming būsimas ilgalaikis buvimas regione, neturint kvalifikuotos medicininės priežiūros; Le pjautuvo ląstelių anemija; Coming būsimas organų persodinimas pacientui. ■ Geriausia virškinimo trakto komplikacijų prevencija - savalaikis chirurginis gydymas.

EKRANAVIMAS Ultragarsinis skenavimas yra skirtas žmonėms, turintiems didesnę tikimybę, kad atsiras virškinimo trakto ligos ir tulžies pūslės vėžys: ■ pacientams, kuriems nustatytas padidėjęs kūno masės indeksas ir sėdimas gyvenimo būdas; ■ pacientai, skundę dėl diskomforto dešinėje hipochondrijoje ir epigastrijoje; ■ Visi pacientai, turintys tulžies akmenų rizikos veiksnius.

KLASIFIKAVIMAS PAGAL SPECIFIKACIJŲ CHARAKTERIS ■ Sudėtis :: cholesterolis; Ment pigmentas; Mišrus ■ Pagal vietą: ✧ tulžies pūslėje; ✧ bendroje tulžies latakoje (choledocholithiasis) kepenų kanaluose. ■ pagal akmenų skaičių: vienas; ✧ daug.

KLINIKINIS SRAUTAS

■ latentinis srautas; ■ esant klinikiniams simptomams: ✧ skausmo forma su tipine tulžies kolika; Diseptinė forma; ✧ pagal kitų ligų kaukę.

Acute ūminis cholecistitas; ■ tulžies pūslės dropija; ■ choledocholitizė; ■ mechaninis gelta; Acute ūminis pankreatitas; ■ pūlingas cholangitas; ■ tulžies fistulė; ■ pagrindinės dvylikapirštės žarnos papilės griežtumas.

DIAGNOSTIKA Dažnai tulžies akmenys yra besimptomi (latentinis kursas, būdingas 75% pacientų), o ultragarsu metu atsitiktinai nustatomi kalviai. JCB diagnozė atliekama remiantis klinikiniais duomenimis ir ultragarso rezultatais. Dažniausias variantas yra tulžies kolika: tai pastebima 60–80 proc. Asmenų, turinčių akmenų tulžies pūslėje, ir 10–20 proc.

ANAMNISIS IR FIZINIS TYRIMAS

Pagrindinis JCB klinikinis pasireiškimas yra tulžies kolika. ■ Jam ​​būdingi ūminiai visceraliniai skausmai su lokalizacija epigastrinėje ar dešinėje subostalinėje zonoje, mažiau skausmo atsiranda tik kairiajame subostaliniame plote, precardijos zonoje arba pilvo apačioje, todėl diagnozė tampa daug sunkesnė. ■ 50% pacientų skausmas sklinda ant nugaros ir dešiniojo mentės, interskapuliarinio regiono, dešiniojo peties, o rečiau - į kairę kūno pusę. ■ tulžies pūslelių trukmė svyruoja nuo 15 minučių iki 5–6 valandų, ilgiau kaip 5–6 valandas trunkantis skausmas turėtų įspėti gydytoją dėl komplikacijų, ypač ūminio cholecistito, pridėjimo. ■ Skausmingas prakaitavimas, skausmo grimasa ant veido ir paciento neramus elgesys būdingi skausmo sindromui. Kartais atsiranda pykinimas ir vėmimas. ■ Prieš prasidedant skausmui, galima naudoti riebalų, aštrų, aštrų maistą, alkoholį, fizinį krūvį ir emocinį stresą. ■ Skausmas yra susijęs su tulžies pūslės sienelės pernelyg didėjimu dėl padidėjusio intravesikinio spaudimo ir spastinio Oddi sfinkterio ar cistinio kanalo susitraukimo. ■ Kai tulžies kolika, kūno temperatūra paprastai būna normali, hipertermija ir intoksikacijos simptomai (tachikardija, sausumas ir liežuvio danga) paprastai rodo ūminį cholecistitą. ■ Gelta: jo aptikimas laikomas tulžies takų obstrukcijos ženklu. Renkant istoriją būtina ypač atidžiai paklausti paciento apie praeities pilvo skausmo epizodus, nes, progresuojant JCB, tulžies kolikos epizodai pasikartoja, užsitęsia, padidėja skausmo intensyvumas. Nespecifiniai simptomai taip pat yra galimi, pavyzdžiui, sunkumas dešinėje subostalinėje zonoje, tulžies pūslės diskinezijos pasireiškimai, vidurių pūtimas ir diseptiniai sutrikimai. Objektyvus tyrimas gali atskleisti padidėjusio skausmo simptomą palpacijos metu dešinėje hipochondrijoje ir palmių palmių kraštą palei dešinę pakrantės arkos dalį, taip pat Murphy simptomą (padidėjęs skausmas, kai spaudžiamas į tulžies pūslės projekciją įkvėpimo aukštyje).

LABORATORINIS TYRIMAS Nesudėtingam GCB kursui laboratorinių parametrų pokyčiai nėra tipiški. Gali pasireikšti ūminis cholecistitas ir kartu cholangitas, leukocitozės atsiradimas, ESR padidėjimas, aminotransferazių, cholestazės fermentų (šarminės fosfatazės, GGTP) aktyvumo padidėjimas ir bilirubino kiekis.

INSTRUMENTINIAI TYRIMAI Jei atsiranda kliniškai pagrįstų įtarimų dėl gallibulinės ligos, pirmiausia reikia atlikti ultragarsinį tyrimą. JCB diagnozę patvirtina CT, magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija, cholecistografija, endoskopinė cholecistopankreatografija.

PRIVALOMI ĮRANKIŲ TYRIMAI ■ Pilvo ultragarsas, kaip pats įperkamas metodas, turintis didelį jautrumą ir specifiškumą, kad būtų galima nustatyti tulžies pūslę. Akmenims tulžies pūslės ir cistinės ortakio atveju ultragarso jautrumas yra 89%, specifiškumas 97%, bendrojo tulžies latakų jautrumo akmenims mažesnis kaip 50%, specifiškumas yra 95%. Reikia tikslios paieškos: intrahepatinių ir extrahepatinių tulžies latakų išplitimas; ✧ smegenų tulžies pūslės ir tulžies pūslės sutraukimai; Ūminio cholecistito požymiai: tulžies pūslės sienelės sutirštėjimas yra didesnis nei 4 mm, nurodant „dvigubą tulžies pūslės sienelės kontūrą“. ■ Apskrito tulžies pūslės ploto radiografija: skaičiavimo metodo jautrumas yra mažesnis nei 20% dėl jų dažnai rentgeno neigiamumo. ■ FEGD: įvertinti skrandžio ir dvylikapirštės žarnos būklę, tirti pagrindinę dvylikapirštės žarnos papilę, kai įtariama choledocholitizė.

PAPILDOMI ĮRANKIŲ TYRIMAI

■ Cholecistografija per burną arba į veną. „Atjungtas“ tulžies pūslė gali būti laikomas reikšmingu tyrimo rezultatu (priešpriešinis tulžies takas kontrastuojamas, o burbulas nėra aptinkamas), kuris rodo cistinio kanalo išnykimą arba užsikimšimą. ■ pilvo organų (tulžies pūslės, tulžies latakų, kepenų, kasos) CT nuskaitymas kiekybiškai nustatant tulžies akmenų silpnėjimo koeficientą pagal Hansfeldą; Metodas leidžia netiesiogiai vertinti akmenų sudėtį pagal jų tankį. ■ Endoskopinė cholecistopankreatografija: labai informatyvus metodas ekstremalių kanalų tyrimui, jei įtariamas bendras tulžies latakų akmuo arba pašalinamos kitos ligos ir obstrukcinės gelta. ■ Dinaminė cholinkstigrafija leidžia įvertinti tulžies latakų pralaidumą tais atvejais, kai sunku endoskopinės cholecistopankreatografijos. Pacientams, sergantiems JCB, nustatomas radiofarmacinių vaistų į žandikaulį ir žarnyną sumažėjimas.

DIFERENCINĖ DIAGNOSIS JCB skausmo sindromas turėtų būti diferencijuojamas pagal šias sąlygas. ■ tulžies dumblas: kartais pastebimas tipiškas tulžies kolikos vaizdas. Kai ultragarsu būdingas tulžies nuosėdų buvimas tulžies pūslėje. ■ tulžies pūslės ir tulžies takų funkcinės ligos: tyrimas neranda akmenų. Aptikti žaizdų pūslės (hipo ar hiperkinezijos) kontraktinio gebėjimo pažeidimų požymius, sfinkterio aparato spazmus (Oddi sfinkterio disfunkcija). ■ Stemplės patologija: ezofagitas, stemplė, diafragmos stemplės atidarymo išvarža. Jam būdingas skausmas epigastriniame regione ir už krūtinkaulio kartu su tipiniais viršutinės žarnos trakto pokyčiais arba rentgeno tyrimais. ■ skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pepsinė opa: jai būdingas skausmas epigastriniame regione, kartais spinduliuojantis atgal ir mažėjant po valgio, vartojant antacidinius ir antisekretinius vaistus. Reikia FEGDS. ■ Kasos ligos: ūminis ir lėtinis pankreatitas, pseudocistos, navikai. Tipiškas skausmas epigastriniame regione, spinduliuojantis atgal, kurį sukelia valgymas ir dažnai lydi vėmimą. Diagnozę skatina padidėjęs aktyvumas amilazės ir lipazės serume, taip pat tipiški pokyčiai pagal radiacinės diagnostikos metodų rezultatus. Reikėtų nepamiršti, kad tulžies akmenys ir tulžies dumblas gali sukelti ūminį pankreatitą. ■ Kepenų liga: nuobodus skausmas dešinėje subostalinėje zonoje, spinduliuojantis į nugaros ir dešinę pjautuvą. Skausmas paprastai yra pastovus (kuris nėra būdingas skausmo sindromui tulžies pūslėse), susijęs su padidėjusiu kepeniu, kuriam būdingas kepenų jautrumas palpacijos metu. ■ Stipriosios žarnos ligos: dirgliosios žarnos sindromas, navikai, uždegiminiai pažeidimai (ypač dalyvaujant patologiniame kiaušidžių lenkimo proceso procese). Skausmo sindromą dažnai sukelia motoriniai sutrikimai. Skausmas dažnai sumažėja po išmatų ar dujų. Diferencinei funkcinių ir organinių pokyčių diagnostikai rekomenduojama naudoti kolonoskopiją arba irrigoskopiją. ■ Plaučių ir pleuros ligos: reikalingas krūtinės ląstos rentgenologinis tyrimas. ■ Skeleto raumenų patologija: skausmas dešiniajame pilvo viršutiniame kvadrante, susijęs su judėjimu arba tam tikros kūno padėties priėmimu. Ribinė palpacija gali būti skausminga; padidėjęs skausmas yra galimas, kai priekinės pilvo sienos raumenų įtampa.

NUORODOS KONSULTACIJOMIS KITOS SPECIALISTAMS

KONSULTACIJŲ KITI EKSPERTAI NUORODOS Specialistai Chirurgas: jei yra chirurginio gydymo požymių, nuspręsti dėl chirurginės intervencijos metodo.

PRIEŽIŪROS TIKSLŲ APDOROJIMAS ■ tulžies akmenų pašalinimas (arba akmenys iš tulžies takų, arba tulžies pūslės kartu su akmenimis). ■ klinikinių simptomų palengvinimas be operacijos (jei yra chirurginio gydymo kontraindikacijos). ■ Neatidėliotinų komplikacijų (akutinio cholecistito, ūminio pankreatito, ūminio cholangito) ir tolimo (tulžies pūslės vėžio) išsivystymas.

INDIKACIJOS HOSPITALIZACIJAI

HOSPITALIZACIJOS NUORODOS Į chirurginę ligoninę: ■ pasikartojanti tulžies kolika; Acute ūminis ir lėtinis cholecistitas ir jų komplikacijos; ■ mechaninis gelta; ■ pūlingas cholangitas; Acute ūminis tulžies pankreatitas. Gastroenterologinėje arba gydomojoje ligoninėje: ■ lėtinis skaičiuojamasis cholecistitas - išsamiam tyrimui ir paruošimui chirurginiam ar konservatyviam gydymui; ■ JCB ir būklės paūmėjimas po cholecistektomijos (lėtinis tulžies pankreatitas, Oddi sfinkterio disfunkcija). Stacionarinio gydymo trukmė: lėtinis skaičiuojamasis cholecistitas - 8–10 dienų, lėtinis tulžies pankreatitas (priklausomai nuo ligos sunkumo) - 21–28 dienos. Gydymas apima dietos terapiją, narkotikų vartojimą, tolimo litotripsijos ir chirurgijos metodus.

NEDIRTUOTAS PRIEŽIŪRA Dietos terapija: visais etapais rekomenduojama 4-6 patiekalai per dieną, išskyrus produktus, kurie stiprina tulžies atskyrimą, skrandžio sekreciją ir kasą. Išskirti rūkytus maisto produktus, ugniai atsparius riebalus, dirginančius prieskonius. Dieta turėtų apimti didelį kiekį augalinių pluoštų, į kuriuos pridėta sėlenų, kurios ne tik normalizuoja žarnyno judrumą, bet taip pat sumažina tulžies litogeninį poveikį. Kai yra tulžies kolika, alkį reikia 2–3 dienas.

DRUG THERAPY Oralinis litolitinis gydymas yra vienintelis veiksmingas konservatyvus tulžies akmenų gydymo metodas. Norėdami ištirpinti akmenis, naudojami tulžies rūgščių vaistai: ursodeoksicholio ir chenodeoksicholio rūgštis. Gydymas tulžies rūgštimis atliekamas ir kontroliuojamas ambulatoriškai. Geriausios sąlygos burnos litotripsijos rezultatams: ■ ankstyvosios ligos stadijos; ■ nekomplikuota virškinimo trakto liga, retas tulžies pūslės epizodas, vidutinio skausmo sindromas; ■ esant gryniems cholesterolio akmenims („plūduriuojantiems per burnos cholecistografiją“); ■ esant nekalcinuotiems akmenims (silpninimo koeficientas CT yra mažesnis nei 70 Hansfeldo vienetų); ■ esant ne didesniam kaip 15 mmB dydžio akmenų (kartu su smūgio bangos litotripsija - iki 30 mmA), geriausius rezultatus galima stebėti, kai skersmuo yra iki 5 mmA; ■ su atskirais akmenimis, užimamais ne daugiau kaip 1/3 tulžies pūslės; ■ su nepažeista tulžies pūslės funkcija. Dienos vaistų dozės nustatomos atsižvelgiant į paciento kūno svorį. Chenodeoksicholio rūgšties dozė (video terapijos metu) - 15 mg / (kg • parą), ursodeoksicholio rūgštis (monoterapija) - 10 mg / (kg • parą). Pirmenybė turėtų būti teikiama ursodeoksicholio rūgšties dariniams, nes jie yra veiksmingesni ir turi mažiau šalutinių poveikių. Efektyviausia yra ursodeoksicholio ir chenodeoksicholio rūgščių derinys 7–8 mg / kg (per parą) kiekvieno vaisto dozėje. Vaistai skiriami kartą per naktį. Gydymas atliekamas ultragarsu (kartą per 3–6 mėnesius). Esant teigiamai dinamikai, kai ultragarsu po 3 - 6 mezpoilių po gydymo pradžios, jis tęsiamas tol, kol betonai visiškai ištirps. Gydymo trukmė paprastai svyruoja nuo 12 iki 24 mėnesių nepertraukiamu vaistu. Nepaisant litolitinio gydymo veiksmingumo, jis silpnina skausmo sunkumą ir sumažina ūminio cholecistito B atsiradimo tikimybę. Ištirpinus akmenis, rekomenduojama ursodeoksicholio rūgštį vartoti 3 mėnesius 250 mg per parą. Teigiamas dinamikos trūkumas pagal ultragarsą po 6 mėnesių vaistų vartojimo parodo, kad geriamojo litolitinio gydymo veiksmingumas yra neveiksmingas, ir rodo jo nutraukimo poreikį. Skausmo malšinimas: Atsižvelgiant į tai, kad tulžies pūslelinės skausmas yra labiau susijęs su sfinkterio aparato spazmu, antispazminių vaistinių preparatų (mebeverin, pūslėtasis bromidas) naudojimas įprastomis paros dozėmis 2-4 savaites yra pagrįstas. Antibakterinis gydymas skirtas ūminiam cholecistitui ir cholangitui gydyti (žr. Straipsnį „Ūmus cholecistitas“).

CHIRURGIJOS GYDYMAS Cholecistolitizės chirurginio gydymo indikacijos: ■ didelių ir mažų akmenų, esančių tulžies pūslėje, buvimas, užimantis daugiau kaip 1/3 jo tūrio; ■ ligos eiga, kai dažnai atsiranda tulžies pūslelinė, nepriklausomai nuo kreivės dydžio; ■ neįgalus (neveikiantis) tulžies pūslė; ■ JCB, kurį sukelia cholecistitas ir (arba) cholangitas; ■ derinys su choledocholitiaze; ■ „JCB“ apsunkina Miritsi sindromo vystymasis; ■ JCB, komplikuotas su edema, tulžies pūslės empyema; ■ „JCB“ apsunkina perforaciją, skvarbą, fistulę; ■ JCB, kurį komplikuoja tulžies pankreatitas; ■ JCB, kartu su įprastu tulžies kanalu ir mechaniniu gelta. Esant asimptominei JCB, taip pat su vienu tulžies pūslelinės epizodo ir retų skausmingų išpuolių epizodu, laukiama taktika A yra labiausiai pateisinama. Jei tokiais atvejais yra požymių, galima atlikti gelio virškinimą. Chirurginio gydymo metodai: cholecistektomija - laparoskopinė ar atvira, ekstrakorporalinė smūginės bangos litotripsija. Šių metodų charakteristikos pateiktos lentelėje. 4-5.

4-5 lentelė. Lyginamųjų įvairių intervencijų dėl tulžies pūslės JCB savybės

Mes gydome kepenis

Gydymas, simptomai, vaistai

Mkb 10 lcd lėtinis skaičiuojamasis cholecistitas

Gydymo tikslai: chirurginis tulžies pūslės pašalinimas, akmenų pašalinimas (ar ištirpimas) iš tulžies latakų, sąlygų sklandžiam tulžies srautui sukurti.

Gydymo taktika:

Narkotikų gydymas

Jis vartojamas nekomplikuotam tulžies pūslės ligai.
1) Miego ir poilsio režimo laikymasis, neigiamų emocijų pašalinimas.
2) 5 mitybos numeris

Narkotikų gydymas

Geriamoji litolitinė terapija.
1) Henofalk 750-1000 mg (3-4 kapsulės) vieną kartą prieš miegą.
2) Ursofalk 750-1000 mg (3-4 kapsulės) vieną kartą prieš miegą.
Šie vaistai nedaro įtakos pigmento akmenims, toks gydymas atliekamas tik pacientams, kuriems yra neįprastų akmenų.

Litotripsija
Pasirinkimo kriterijai pacientams, sergantiems cholecistolitoze (su simptominėmis ir asimptominėmis ligos formomis) iki litotripsijos:
1) vienas ir keli (2–4) akmenys, užimantys mažiau nei 1/2 tulžies pūslės apimties;
2) konservuotų tulžies pūslės sutrikusios evakuacijos funkcija.
Kontraindikacijos litotripsijai:
1) daugkartinė cholecistolitizė, kuri užima daugiau nei 1/2 tulžies pūslės apimties;
2) kalcinuoti akmenys;
3) mažėja tulžies pūslės sutrikusios evakuacijos funkcija
4) "neįgalūs" tulžies pūslės;
5) tulžies latakų ir tulžies obstrukcijos akmenys;
6) neįmanoma atlikti enterinio litolizės po smulkinimo akmenų (skrandžio dvylikapirštės žarnos opa, alergija);
7) nėštumas.
Litotripsija paprastai derinama su litolitiniu gydymu.
Pacientams, sergantiems ūminiu cholelitozės (kepenų kolikos) priepuoliu, skiriami spazminiai ir analgetiniai vaistai, kol skausmas išnyks.
3) Papaverinas (antispazminis) 10-20 mg; i / m, p / k arba / in; intervalas tarp injekcijų yra ne mažesnis kaip 4 valandos.
4) No-shpa (antispazminis) 40-80 mg IV lėtai, didžiausia paros dozė yra 120 mg
5) Platinfilinas (antispazminis), 1-2 ml 0,2% tirpalo. maksimali 0,03 g paros dozė
6) atropinas (antispazminis), esant 0,25–1 mg 1-2 kartus per dieną a / m, p / c arba / in; didžiausia 3 mg paros dozė.
7) Baralgin (analgetinis + spazminis) švirkščiamas į raumenis arba į veną (labai lėtai!) 5 ml (jei reikia, pakartokite injekcijas po 6-8 valandų). 10 ml paros dozė.
8) Analizuokite 1-2 ml 50% arba 25% tirpalo / m arba / 2-3 kartus per dieną; ne daugiau kaip 2 g per dieną.

Siekiant sustiprinti terapinį poveikį, antispazminiai vaistai gali būti derinami su analgetikais. Nesant poveikio ligoninėje, naudojama novokaino blokada.

Esant uždegiminiams procesams tulžies takuose, naudojamas antibakterinis gydymas. Jis turėtų naudoti vaistus, kurie gali veikti prieš etiologiškai reikšmingus mikroorganizmus ir gerai prasiskverbia į tulžį.

Pasirinkti vaistai:
1) Ceftriaksonas (cefalosporinas) i / m arba v / v 1-2 g per dieną (iki 4 g maksimalios per parą) + metronidazolas (5-nitroimidazolo darinys) 1,5-2 g per dieną.
2) Cefoperazonas (cefalosporinas) i / m arba 2-4 g per dieną (ne daugiau kaip 8 g per dieną) + metronidazolas (5-nitroimidazolo darinys) 1,5-2 g per dieną.
3) Ampicilinas / sulbaktamas (kombinuotas penicilinas) / m arba 6 g per parą, didžiausia paros dozė yra 12 g per parą.
4) amoksicilinas / klavulanatas (kombinuotas penicilinas) / m arba / 3,6-4,8 g per dieną; maksimali 6 g paros dozė
Alternatyvus režimas:
1) Gentamicinas arba tobramicinas 3 mg / kg per dieną + ampicillium 4 g per parą + metronidazolas 1,5-2 g per dieną
2) Netilmicinas 4-6 mg / kg per dieną + metronidazolas 1,5-2 g per parą
3) Cefepimas 4 g per dieną + 1,5-2 g metronidazolo per parą
4) Fluorochinolonai (ciprofloksacinas 400-800 mg į veną) + 1,5-2 g metronidazolo per dieną

Fermentų preparatai
Kartu su lėtiniu pankreatitu skiriami fermentiniai preparatai (šventinė, kreoninė, panzinorm, mezim).
1) Creon viduje, valgio metu arba po jo. Vidutinė suaugusiųjų dozė yra 150 tūkst. visiško kasos šalinimo funkcijos nepakankamumas - 400 tūkst. Ilgalaikis vartojimas tuo pačiu metu nurodo geležies priedus.
2) Panzinorm 1 tabletė su maistu 3 kartus per dieną.
3) šventinė viduje, 1 tabletė (tabletė su enterine danga) 3 kartus per dieną valgio metu arba iškart po jo.
4) mezim viduje, valgio metu ar po jo. Vidutinė suaugusiųjų dozė yra 150 tūkst. visiško kasos šalinimo funkcijos nepakankamumas - 400 tūkst.

Hepatotropinis gydymas
1) Suaugusiųjų Gepadifas paskiria 2 kapsules 2-3 kartus per dieną, nepriklausomai nuo valgio, 7-14 metų amžiaus vaikai - 1-2 kapsulės 2-3 kartus per dieną. Gydymo kursas yra ne trumpesnis kaip 2 mėnesiai. Priklausomai nuo ligos sunkumo, gydymas kartojamas 2-3 kartus per metus. Parenterinis vaistas vartojamas lašeliuose. Suaugusiųjų dienos dozė yra 1 butelis. Prieš įvedant buteliuko turinį, reikia ištirpinti 400-500 ml 5% dekstrozės tirpalo (gliukozės). Jei gliukozės netoleravimas gali ištirpinti buteliuko turinį 20 ml injekcinio vandens, švirkščiamas į lėtą srautą.
2) Heptral viduje, v / m, / in. Intensyviosios terapijos metu pirmąsias 2-3 gydymo savaites į veną (labai lėtai) arba į raumenis skiriama 400–800 mg per parą; milteliai ištirpinami tik specialiame prijungtame tirpiklyje (L-lizino tirpale). Palaikomoji terapija - 800-1600 mg per parą valgio metu.

Kiti gydymo būdai nėra.

Chirurginė intervencija

Chirurginių intervencijų tipai:
1) Laparoskopinė cholecistektomija
2) cholecistektomija nuo minilaparotomijos
3) Tradicinė cholecistektomija
4) Tradicinė cholecistektomija su intraoperacine bendros tulžies latako drenažu pagal Pikovsky (su indukciniu pankreatitu); esant cholangito - Vishnevsky arba Keru.
5) EPST kaip atskiras operacijos tipas arba derinys su cholecistektomija ir choledokhotomija.
6) ryšys.

Ūminio skaičiuojamo cholecistito atveju, pasiruošus pacientui, cholecistektomija atliekama neatidėliotinai ir pavėluotai: per pirmas 2-3 dienas po ligos pradžios laparoskopiniu metodu, esant techniniams sunkumams - atviru būdu. Skubios operacijos yra skirtos peritonitui, įtemptai padidintai tulžies pūslei, užsikrėtus peripuzijai. Lėtiniu skaičiuojamu cholecistitu operacija prasideda laparoskopija. Jei hepatoduodenalinė zona yra nepažeista, operacija tęsiasi laparoskopiškai.

Cholecistektomijos indikacijos, naudojant laparoskopinius metodus:
- Lėtinis skaičiuojamas cholecistitas;
- tulžies pūslės polipai ir cholesterozė;
- ūminis skaičiuojamas cholecistitas (per pirmas 2-3 dienas nuo ligos pradžios);
- Lėtinis akmeninis cholecistitas;
- Asimptominė cholecistolitizė (didelės ir mažos kalvos).

Jei bendras tulžies kanalas yra padidintas ir yra kalvių, laparotomija, klasikinė cholecistektomija ir choledokhotomija atliekama su kalcio ekstrakcija, kai kuriais atvejais CDA. CDA perdangos indikacijos: choledocholitizė arba smėlio masių ir smėlio buvimas tulžies latakuose; cicatricialinis bendros tulžies kanalo dalies susiaurėjimas per keletą centimetrų, kartu su Vater papilės stenoze; kepenų ir ekstrahepatinių tulžies kanalų išsiplėtimas su jų sienelių sutirštinimu; dėl lėtinio indukcinio pankreatito atsiradusios bendrosios tulžies latako galinės dalies užsikimšimas. Kontraindikacijos CDA įvedimui: duodenostazė; dvylikapirštės žarnos cicatricialinė-opinė deformacija; neplatintas, plonasienis arba sklerozinis bendras tulžies kanalas; bendrojo tulžies latako užsikimšimas virš numatytos fistulės užpylimo vietos.
Po operacijos atliekamas antibakterinis, infuzinis, hepatotropinis ir simptominis gydymas.

Lėtinis skaičiuojamas cholecistitas

RCHD (Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos respublikonų sveikatos plėtros centras)
Versija: Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos klinikiniai protokolai - 2013 m

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Patvirtinta posėdžio protokolu
Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos ekspertų komisija
№23 nuo 2013 12 12

Protokolo pavadinimas - lėtinis skaičiuojamas cholecistitas

Protokolo kodas -

ICD-10 kodas (-ai)
K 80.1 tulžies pūslės akmenys su kitu cholecistitu

Santrumpos
JCB Gallstone liga
ЖП Šlapimo pūslė
CP Lėtinis pankreatitas
Kasos kasa
MF Mechaninė gelta
Alt Alaninamintransferazė
AsT aspartato aminotransferazė
Ultragarsinis ultragarsas
ESR eritrocitų nusėdimo greitis
ERCP endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija
EFGDS endoskopinė Fibrogastroduodenoskopija
EKG elektrokardiograma
CT kompiuterinė tomografija
MRI Magnetinio rezonanso vaizdavimas
LCE laparoskopinė cholecistektomija
HKH Lėtinis skaičiuojamas cholecistitas
HE Cholecitectomy
CDA Holedohoduodenoanastomosis

Protokolo kūrimo data yra 2013 m.

Pacientų kategorija yra suaugusieji pacientai, sergantys lėtiniu skaičiavimu cholecistitu.

Protokolo naudotojai: bendrosios praktikos gydytojai, chirurgai

Klasifikacija

Klinikinė klasifikacija
Pagal etapus

Klinikinė klasifikacija

Toliau
- asimptominis (latentinis)
- simptominis

Etapas pagal tulžies akmenų buvimą
- tulžies dumblas (išankstinis akmuo)
- akmuo (akmenys) *

akmenų skaičius
- vienas
- daug

lokalizavimas
- tulžies pūslė
- tulžies latakai **

Komplikacijos

Cholecistitas:
- aštrus
- lėtinis

Ūmus cholecistitas:
- tulžies pūslės empyema
- burbulas abscesas
- ūminis tulžies pūslės arba cistinio kanalo perforavimas
- tulžies pūslės fistulė
- pleiskanotas tulžies pūslė

Cholangitas:
- aštrus
- lėtinis

- obstrukcinė gelta
- Oddio tulžies latakų ir sfinkterio štampai
- mirizi sindromas
- paprasto tulžies kanalo perforacija
- fistulės bendras tulžies kanalas
- cholangiogeniniai abscesai
- žarnyno obstrukcija dėl tulžies akmenų
- tulžies pankreatitas

* Akmeninės stadijos pavadinimas nėra atliekamas diagnozuojant, nurodomos tik jo charakteristikos pagal tulžies akmenų skaičių ir lokalizaciją.
** Jei įmanoma, nurodykite, kuris

Diagnostika

Pagrindinių ir papildomų diagnostinių priemonių sąrašas

Pagrindinės diagnostinės priemonės
- Bendras kraujo tyrimas
- Šlapimo analizė
- Kapiliarinio kraujo krešėjimo laikas
- Koagulograma
- Bilirubinas ir jo frakcijos
- AST apibrėžimas
- ALT apibrėžimas
- Karbamido ir kreatinino kiekio nustatymas
- Bendrųjų baltymų ir baltymų frakcijų nustatymas
- Kraujo cholesterolio kiekio nustatymas
- Cukraus kiekio kraujyje nustatymas
- Microreaction
- ŽIV
- HbsAg, anti-HCV
- Kopograma
- Kraujo amilazės nustatymas
- Šarminis fosfatazės nustatymas
- Kraujo grupės ir Rh faktoriaus nustatymas
- EKG
- Apžvalga krūtinės radiografija
- Ultragarsas hepatoduodenalinės zonos ir pilvo organų
- EFGDS
- Terapeuto tyrimas

Papildomos diagnostikos priemonės:
- Dvylikapirštės žarnos intubacija
- Kompiuterinė tomografija
- Magnetinio rezonanso cholangiografija
- Hepatobilioscintigrafija
- ERCP
- Bakteriologinis, citologinis ir biocheminis dvylikapirštės žarnos turinio tyrimas

Diagnostiniai kriterijai

Skundai ir istorija:

Su tulžies dispepsija:
- sumažėjęs apetitas;
- burnos kartumo ir sausumo jausmas;
- pykinimas ryte arba po tam tikros rūšies maisto, kartais vemiant tulžį, nesukeliant palengvinimo;
- pilvo pūtimas, nestabilios išmatos su polinkiu į vidurių užkietėjimą.

Su vidutinio stiprumo pilvo skausmo sindromu
- nuobodus skausmas ar sunkumo ar spaudimo pojūtis dešinėje viršutiniame pastovaus pobūdžio pilvo kvadrante, kurį sustiprina gilus kvėpavimas, kairėje pusėje, mažėjant priverstinėje padėtyje - dešinėje pusėje, kai kojos įsitvirtina prie skrandžio.

Biliato kolikos priepuolis
- ataka įvyksta staiga, visiško gerovės fone, paprastai vakare ar naktį. Jam būdingas stiprus spazinis skausmas, kurį pacientai apibūdina kaip pjovimą, ašarojimą ar pradūrimą. Skausmo intensyvumas per kelias minutes didėja iki didžiausio. Pacientas skubėja į lovą, negali rasti padėties, kuri palengvintų kančias, šurmuliuoja, šaukia skausmo grimasa ant veido. Galbūt skausmo šoko raida. Kartais atakos metu skausmingi pojūčiai bangomis skiriasi.
- padidėjęs prakaitavimas, tachikardija, pykinimas, silpnas vėmimas, nesukeliantis palengvėjimo, pilvo pūtimas
- skausmas dešinėje hipochondrijoje, dažniausiai tulžies pūslės ar epigastrinės srities projekcijoje, būdingas švitinimas iš dešinės kūno pusės - atgal ir aukštyn - po pjautuvu, į kolamboną ir supraclavikulinį regioną, petį, kaklą ir žandikaulį. Retiau skausmas spinduliuoja į kairę - už krūtinkaulio, širdies regione, imituojantis (arba provokuojantis) krūtinės anginos priepuolį (angina S. Botkin arba cholecistokardinį sindromą).
Tulžies pūslelinės atakos trukmė svyruoja nuo 15 minučių iki 5 valandų, o po atakos pacientas jau kurį laiką turi nemalonų pojūtį kepenų srityje. Skausmas kartojasi skirtingais intervalais.
Praėjus šiek tiek laiko po skausmo, susijusio su tulžies kolika, gali pasireikšti obstrukcinio gelta požymiai. Nesusipratę tulžies akmenys, gelta yra trumpalaikė. Pacientai pastebėjo silpną skleros ir odos geltonumą, trumpą šlapimo tamsėjimą ir išmatų spalvą.

Fizinis patikrinimas:
- stiprus skausmas palpacijos metu epigastrijoje ir dešinėje hipochondrijoje, spinduliuojantis į dešinę petį, kaklą ir atgal po dešiniuoju peties kraštu,
- pilvo pūtimas
- skausmas dėl palpacijos tulžies pūslės vietoje.
- vidutiniškai tachikardija (iki 100 smūgių per 1 min.).
- odos ir skleros dažymas
- tipiškas obstrukcinio gelta modelis: šlapimas tampa tamsus, putotas, išmatos spalvos, atsiranda nuolatinis odos niežulys, atimant pacientą miego, nulaužant odą.
- kai akmuo yra įspaustas į Vateri spenelę, skausmai lokalizuojami epigastrijoje su apšvitinimu atgal ir abiem hipochondrijomis.
- išpuolio metu arba iš karto po jo, šlapimas tampa tamsus (tulžies pigmentų kiekis kraujyje ir šlapime).
- karščiavimas (iki 39-40 ° C), svaiginantis ir prakaituotas
- ribota raumenų įtampa dešinėje hipochondrijoje ir aštrus skausmas dėl šios srities palpacijos.
- teigiamas phrenicus simptomas (Mussi-Georgievsky simptomas), Ortnerio ir Murphy simptomai
- apčiuopiamas intensyvaus, smarkiai skausmingo tulžies pūslės dugnas
- progresuojant uždegiminiam procesui, stebimas vietinis peritonitas
- kartais skausmingas įsiskverbimas pasipliksta dešinėje hipochondrijoje be vietinių peritoninės dirginimo simptomų
- Shchetkin-Blumberg simptomas su tulžies pūslės perforacija arba su susidariusios vezikulinės opos proveržiu.

Laboratoriniai tyrimai
- Atliekant bendrą ūminio cholecistito ar cholangito kraujo analizę, neutrofilinė leukocitozė aptinkama su leukocitų perėjimu į kairę, pagreitintą ESR.
- Apskritai analizuojant krūties vėžio šlapimo pigmentus.
- MF yra padidėjęs bendras bilirubino kiekis dėl jo tiesioginės frakcijos.
- Kepenų nepakankamumo simptomai padidina aminotransferazių (AlT ir AST) lygį, padidina šarminės fosfatazės, hipercholesterolemijos, hipoproteinemijos ir disproteinemijos aktyvumą. Koagulogramoje galima pastebėti protrombino ir trombino laiko padidėjimą.
- Su dalyvavimu kasos procese - amilazės ir gliukozės kiekio kraujyje padidėjimas.

Instrumentinės studijos
Ultragarsas yra pagrindinis ICD diagnostikos metodas.
Geriamojo cholecistografijos dėka galima spręsti dėl tulžies pūslės funkcinės būklės, skaičiuoklės radiolucencijos ir jų nusodinimo laipsnio. Ši informacija yra labai svarbi atrenkant pacientus, sergančius litolitine terapija ir ekstrakorporine litotripsija (ECLT).
Intraveninė cholegrafija leidžia gauti aiškų ne tik tulžies pūslės, bet ir papildomų tulžies latakų vaizdą.
ERCP padeda išsiaiškinti tulžies kanalų būklę.
Kepenų ir tulžies pėdsakų skenavimas leidžia įtarti, kad juose yra skaičiavimas ar siaurėjimas, siekiant įvertinti tulžies pūslės ir kepenų ląstelių funkcinę būklę.
Ekspertų patarimai:
Konsultacijos su onkologu, esant įtariamam tulžies latakų arba kasos galvos vėžiui.