Tulžies skausmas

Tulžies skausmas yra apibūdinamas kaip stipraus skausmo epizodas, lokalizuotas epigastrijoje arba dešinėje hipochondrijoje, kurio trukmė - ne mažiau kaip 30 minučių. Skausmas, kaip taisyklė, spinduliuoja į dešinę pečių ašmenį, gali lydėti pykinimas ir vėmimas. Pacientai, sergantys ataka, negali rasti skausmo malšinimo.

Tulžies pūslės išsivystymo mechanizmas, nepriklausomai nuo priežasties, dėl kurios jis buvo sukeltas, yra susijęs su tulžies takų obstrukcija, dėl to padidėja spaudimas ir plečiasi. Ilgalaikio obstrukcijos atveju paprastai pridedami uždegiminiai pokyčiai. Dažniausia obstrukcijos priežastis yra tulžies pūslė. Tačiau Oddi tulžies pūslės ir (arba) sfinkterio disfunkcija taip pat gali sukelti laikiną obstrukciją ir padidėjusį spaudimą tulžies sistemoje.

Klinikiniu lygiu yra gana sunku atskirti obstrukcijos priežastį (chelelitozė ar sutrikę tulžies takų sutrikimai). Atsižvelgiant į tai, neseniai buvo pasiūlyta vartoti terminą „tulžies skausmas“ vietoj anksčiau vartojamo „tulžies koliko“, kuris apima skausmo sindromą, patogenetiniu būdu siejamą su tulžies pūslės sutrikimu, nurodant tulžies takų obstrukcijos klinikinį ekvivalentą.

Tulžies skausmai, kas tai yra

Pirminiai Ds: diabetas, sunkus, dekompensavimas.

Komplikacijos: hiperglikeminė koma.

Pagalbinė pagalba:

Kad būtų užtikrintas viršutinių kvėpavimo takų atidumas, deguonies terapija.

Suteikti prieigą prie veninės lovos: 1 valandą, 0,9% natrio chlorido tirpalo, kuriame yra 20 ml / kg; su hipovolemija - 30 ml / kg;

Per kitas 24 valandas infuzijos terapija tęsiama 50-150 ml / kg; vidutinis dienos tūris yra 2000–2500 ml. Per pirmąsias 6 valandas įvesti 50%, tada - 25%, o likusias 12 valandų - 25% skysčio. Įvedus 0,9% NaCl tirpalo, cukraus kiekis kraujyje yra 14 mmol / l. Tada prijunkite 5% gliukozės tirpalą, jį pakaitomis pridedant 0,9% p-rum NaaCl santykiu 1: 1.

Trumpo (!) Veiksmo (actrapid, Humulin reguliarus) insulinas, kuriame yra 0,1 U / kg dozė (diabeto trukmė ilgesnė nei 1 metai - 0,2 V / kg) 100-150 ml fizikinių. r-ra. Tada insulinas patenka į / m 0,1 V / kg * h greičiu, kontroliuojant glikemiją. Glikemijos lygis neturėtų mažėti daugiau kaip 2,8 mmol / h. Sumažėjus cukraus kiekiui kraujyje iki 12-14 mmol / l, po 4 valandų pereikite prie insulino injekcijos 0,1 V / kg greičiu.

Po 2-3 valandų nuo gydymo pradžios dangtelyje. 1% KCl tirpalo, skaičiuojant 2 mmol / kg * parą (1/2 dozė - į veną ir 1/2 - vemiant viduje); esant kalio rodikliams kraujyje, vartojimo greitis yra toks: iki 3 mmol / l - 3 g / h, 3-4 - 2 g / h, 4-5 -1,5 g / h, 6 ir daugiau - sustabdyti įvedimą. Kalio preparatai nepatenka į pacientą, jei pacientas yra šoko ir su anurija!

Mes gydome kepenis

Gydymas, simptomai, vaistai

Tulžies skausmai, kas tai yra

Daugumai tulžies takų ligų lydi įvairaus skausmo. Šiuo metu skausmas apibrėžiamas kaip spontaniškas subjektyvus jausmas, atsirandantis dėl patologinių impulsų priėmimo iš periferijos į centrinę nervų sistemą, priešingai nei skausmas, kuris nustatomas atliekant tyrimą, pavyzdžiui, palpacija [1]. Tuo pačiu metu skausmo tipas ir sunkumas ne visada tiesiogiai priklauso nuo veiksnių, sukeliančių jį.

Pilvo skausmas pasireiškia tiek funkcinėse, tiek organinėse tulžies pūslės ir tulžies takų ligose.

Pagal vystymosi mechanizmą visi funkciniai tulžies takų sutrikimai yra suskirstyti į pirminę ir antrinę. Tuo pačiu metu, esant tulžies funkciniams sutrikimams, pirminiai sutrikimai užima gana mažą vietą, jų dažnis svyruoja nuo 10-15%.

Daug dažniau (85–90 proc.) Yra antrinių funkcinių sutrikimų, atsirandančių dėl organinės tulžies patologijos.

Tulžies takų ligoms diagnozuoti naudojami patikros metodai. Norint įvertinti tulžies pūslės funkcinę būklę, pirmaujantis metodas yra ultragarsas su išstūmimo frakcijos tyrimu po choleretinių pusryčių. Šiuo metu reikia pripažinti, kad labiausiai informatyvus metodas sfinkterio aparato funkciniams sutrikimams diagnozuoti yra dinaminė cholcintigrafija. Tiesioginis ir atskiras paprastųjų tulžies ir kasos kanalų manometrija gali būti laikomas labai perspektyviu metodu.

Pagrindinės pilvo skausmo priežastys, susijusios su tulžies patologija, yra lygiųjų raumenų spazmas, tulžies pūslės sienelių ir tulžies latakų augimas dėl tulžies hipertenzijos, mechaninė tulžies pūslės sienelės ir ductal sistemos stimuliacija su tulžies dumblu ar kalkėmis. Šiuo atžvilgiu skausmo pobūdis skiriasi. Jie gali atsirasti staiga arba palaipsniui didėti, trunka minutėmis ar valandomis, išlieka ilgą laiką arba pasikartojantys su skirtingais dažniais, yra lokalizuoti ar išplisti.

Glaudus anatomijos ir funkcinis ryšys iš tulžies sistemos su gastropancreatoduodenectomy srityje sukelia mišri pobūdį skausmo, susijusios su tulžies patologijos, o pilvo skausmas retai kaip atskirą simptomą ir yra dažnai susijęs su kitais simptomais virškinimo trakto (pykinimas, vėmimas, kartaus skonio pojūtis burnoje, rėmuo, pilvo pojūtis, vidurių pūtimas, viduriavimas, vidurių užkietėjimas ir pan.)

Dėl pilvo skausmo su tulžies patologija palengvinimo naudojami įvairūs lygūs raumenų relaksantai. Anticholinerginiai vaistai, blokuojantys ląstelių membranos muskarino receptorius, yra plačiai paplitę, todėl sumažėja intracelulinė kalcio koncentracija, kuri galiausiai lemia raumenų ląstelių atsipalaidavimą. Svarbus trūkumas yra žinomi šalutiniai poveikiai, kai naudojami antikolinerginiai vaistai. Jie kontraindikuotini glaukoma, prostatos adenoma, nėštumui ir kt., Kurie riboja jų vartojimą didelėje pacientų dalyje.

Klinikinėje praktikoje dažnai naudojami antispazminiai vaistai (drotaverinas, benciklanas, papaverinas), kurių veikimo mechanizmas sumažėja iki fosfodiesterazės slopinimo, adenilato ciklazės aktyvinimas. Tačiau šie vaistai turi bendrą poveikį visiems lygiems raumenims, įskaitant kraujagysles ir šlapimo takus. Šių vaistų antispazminis poveikis nėra ilgalaikis, o ilgalaikio naudojimo metu gali išsivystyti hipomotorinė tulžies pūslės diskinezija ir gali atsirasti tulžies takų sifinkterio aparato disfunkcija. Šiuo atveju šie vaistai yra naudojami trumpą laiką, daugiausia skausmo malšinimui.

Tarp myotropinių antispazminių vaistinių preparatų mebeverino hidrochloridas (Duspatalinas) nusipelno dėmesio, kuris turi tiesioginį blokavimo poveikį greitam natrio kanalų ląstelių membranos kanalei, kuris sutrikdo natrio antplūdį į ląsteles, todėl depolarizacijos procesai sulėtėja ir įvykių, dėl kurių atsiranda raumenų spazmai, sekos sulėtėja, todėl skausmas.

Mebeverino hidrochloridas taip pat blokuoja depo pripildymą ekstraląsteliniu kalcio kiekiu, todėl, kai aktyvuotas α-adrenoreceptorius jo buvime, depas nėra užpildytas. Atsižvelgiant į tai, kalio jonų nutekėjimas iš ląstelės yra trumpalaikis ir nėra nuolatinio raumenų tono sumažėjimo [2].

Taigi mebeverino hidrochloridas slopina spazmus, bet nesukelia nuolatinio lygiųjų raumenų atono, t.y. nepažeidžia virškinimo trakto judrumo.

Mebeverino hidrochlorido privalumas, palyginti su pirmiau minėtais antispazminiais vaistais, yra tai, kad jis neturi įtakos muskarino receptoriams, todėl nėra jokių šalutinių poveikių, tokių kaip burnos džiūvimas, neryškus matymas dėl gyvenamųjų spazmų, tachikardija, šlapimo susilaikymas ir taip pat nesukelia hipotenzijos..

Naujausi tyrimai parodė, kad mebeverino hidrochloridas turi teigiamą poveikį tulžies patologijai [3,4]. Ištyrėme 20 pacientų, sergančių GIB (17 moterų ir 3 vyrai, vidutinis amžius 44,5 ± 2,2 metų) ir 20 su postcholecystectomy sindromu (16 moterų ir 4 vyrai, vidutinis amžius 45,8 ± 3,1 metų). Skundus dėl nuolatinio skausmo dešiniajame priespaudos ar architektūrinio pobūdžio hipochondriume pateikė 31 pacientas, 9 iš jų išsivystė epizodiniai ir buvo intensyvūs. 32 pacientams disfunkcijos sutrikimai burnoje, pykinimas, raugėjimas. Visi pacientai 2 kartus per dieną vartojo 1 kapsulę Duspatalin. Pacientams, sergantiems GCB po 7 dienų, dešinėje hipochondrijoje skausmas sumažėjo 14 (70%). Po 14 dienų visiškai išnyko 17 pacientų (85%) ir 3 (15%) jų trukmė ir intensyvumas sumažėjo. Pacientams, sergantiems postcholecystectomy sindromu (PEC) per pirmąją gydymo savaitę, dešinėje hipochondrijoje skausmo intensyvumas sumažėjo 13 (65%), o po 14 dienų skausmas visiškai išnyko 8-ame (40%), gerokai sumažėjo intensyvumo ir trukmės 10 (50). %). Teigiamo dinamikos trūkumas skausmo malšinimui pastebėtas tik 2 pacientams. Pagal EGDS ir kompiuterio pH-metriją, duodeno-skrandžio refliuksas pasireiškė prieš pradedant tyrimą, 70% atvejų, dėl kurių šie pacientai prarado diseptinius sutrikimus. Gydymo metu AST ir ALT normalizavosi 3 iš 5 pacientų, sergančių PHES su hiperadermransferaze. Remiantis 11 pacientų, sergančių PHES, kurie iš pradžių turėjo bendrą tulžies lataką, kuris buvo pratęstas nuo 9 iki 14 mm, ultragarso duomenimis, po 5 savaičių gydymo Duspatalinu 5, buvo užregistruotas normalus plotis, o 4-ai buvo tendencija mažinti bendro tulžies lataką. Šalutinis poveikis, vartojant Duspatalin, nebuvo pastebėtas nė vienam pacientui.

Įdomūs ir nauji duomenys, gauti „Saveliev VS“ et al. [5]. Autoriai įtikinamai parodė, kad, vartojant Duspataliną, pagerėja tulžies nutekėjimas ir sumažėja bendro cholesterolio (cholesterolio) ir mažo tankio lipoproteinų cholesterolio rodikliai.

Taigi gydymo Duspatalin metu dauguma tulžies akmenų ir PCE sergančių pacientų rodo teigiamą klinikinių simptomų dinamiką, sustoja skausmas ir diseptiniai sutrikimai. Oddi sfinkterio disfunkcijos pašalinimas padeda sumažinti tulžies pūslės hipertenziją, dėl kurios normalizuojamas bendro tulžies kanalo liumenų plotis, gerinami laboratoriniai parametrai. Geras klinikinis poveikis ir šalutinių poveikių nebuvimas leidžia pasirinkti Duspatalino vaistą pacientams, kuriems yra tulžies patologija.

Literatūra

1. Jakovenko E.P. Pilvo skausmo sindromas: etiologija, patogenezė ir gydymo problemos. Klinikinė farmakologija ir terapija, 2002, 11 (1), p.
2. Duspatalino vaidmuo gydant virškinimo trakto funkcines ligas. Krūties vėžys Virškinimo sistemos ligos. 3 tomas, Nr. 2, 2002, p. 70-72.
3. Ilchenko, A.A., Selezneva, E.Ya. Mebeverin mažina skausmą su cholelitiaze. Eksperimentinė ir klinikinė gastroenterologija, 2002, Nr. 3, p. 57-58.
4. Ilchenko A.A., Bystrovskaya E.V. Patirtis naudojant Duspataliną su funkciniais Oddi sfinkterio sutrikimais pacientams, kuriems atliekama cholecistektomija. Eksperimentinė ir klinikinė gastroenterologija, 2002, Nr. 4, p.
5. Saveliev V.S., Petukovas V.A., Karalkin A.V., Fomin D.K. Lipidų distreso sindromo ekstrahatiniai tulžies sutrikimai: etiopatogenezė, diagnozė ir gydymo gairės. Krūties vėžys Virškinimo sistemos ligos. 4, Nr. 2, 2002, p. 62-69.

Komentarai (matomi tik specialistams, kuriuos patikrino „MEDI RU“ redaktoriai)

Celiakija

Neištikimas tulžies pūslė yra tulžies kolika be tulžies akmenų; laparoskopinė cholecistektomija kartais tarnauja kaip pasirinkimo gydymas.

Galvijų kolika gali išsivystyti, kai nėra tulžies akmenų, dažnai jaunų moterų. Cholecistitu sergančių pacientų skausmas yra iki 15% laparoskopinės cholecistektomijos priežasties.

Dažniausios tokios tulžies skausmo priežastys:

• Mikroskopiniai akmenys - neaptinkami įprastu ultragarsu.
• Patologinis tulžies pūslės ištuštinimas.
• Padidėjęs tulžies takas.
• Oddi sfinkterio disfunkcija.
• Padidėjęs gretimos dvylikapirštės žarnos jautrumas.
• Galima spontaniškai atsiskirti akmenys nuo tulžies pūslės.

Kai kuriems pacientams su laiku atsiranda kitų virškinimo trakto ligų.

Diagnozė

Nereikalingas skausmas yra rekomenduojamas pacientams, kuriems yra tulžies kolika, kai vizualūs tyrimo metodai nerodo tulžies akmenų. Pacientams reikia atlikti ultragarsu, naudojant endoskopinį ultragarsu (mažiems akmenims)

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5

Tulžies dumblo komplikacijos

Klinika

Daugeliu atvejų tulžies dumblas susidaro latentiškai. Klinikoje nėra specifinių simptomų. Pacientai gali skųstis diskomfortu ar skausmu dešinėje hipochondrijoje, dažnai susijusią su mitybos netikslumu, kuris gali būti susijęs su kartumo jausmu burnoje, kuri paprastai atsiranda ryte.

Latentinis ACE. 60–80 proc. Veidų akmenų tulžies pūslės nesukelia diskomforto ir sudaro akmenų nešėjų grupę. Dauguma pacientų, turinčių tulžies akmenų, daugelį metų neturi klinikinių simptomų. Metinė tokių asmenų simptomų atsiradimo rizika yra vidutiniškai 1–4% per metus: per penkerius metus 20% pacientų gali pasireikšti kolikos ligos, per 10 metų - 15%, 15 metų - maždaug 18%. Kadangi GCB simptomų rizika mažėja su amžiumi, o profilaktinės cholecistektomijos reikšmingai nedaro įtakos gyvenimo trukmei, manoma, kad profilaktikos cholecistektomijos žmonėms, kuriems yra asimptominių tulžies pūslės koncentracijų, nėra.

Remiantis įrodymais pagrįstos medicinos požiūriu, pilvo pūtimu, pykinimu, sunkumu ir skausmu dešiniajame viršutiniame kvadrante, riebaus maisto netoleravimas, kartaus skonio burnoje yra nespecifiniai simptomai, atsirandantys akmenų, kurių dažnis yra toks pat kaip ir sveikiems žmonėms, ir gali būti nesusijęs su skaičiavimu. į tulžies pūslę.

JCB diseptinė forma. Klinikiniai pasireiškimai yra pagrįsti sumažėjusiu tulžies pūslės susitraukiamumu ir žarnyno tulžies stoka. Išreikštas netoleravimas riebaus maisto produktams, sunkumas dešinėje hipochondrijoje, pykinimas, vidurių pūtimas, raugėjimas, vėmimas, burnos kartumas.

Skausminga forma su tipine tulžies kolika. Tulžies pūslelinė pripažįstama kaip tipiška JCB.

Tulžies pūslelė yra ūminis visceralinio skausmo priepuolis, kurį sukelia cistinio kanalo skaičiavimas. Šiuo metu terminas „tulžies skausmas“ yra palankesnis nei terminas „tulžies kolika“, nes pirmasis atspindi būklę, atsirandančią dėl laikino cistinio kanalo obstrukcijos ne tik akmenimis, bet ir tulžies dumblu.

Išpuolio pradžia ir trukmė. Skausmą sukelia gausus riebalų ir (arba) keptų maisto produktų vartojimas, pasirodo vakare ar naktį. Skausmas staiga pasireiškia ir paprastai trunka nuo 15-30 minučių iki 3-4 valandų (kartais iki 6-8 valandų). Skausmingos atakos trukmė, praėjus daugiau nei 12 valandų, atsiranda, kai atsiranda ūminis cholecistitas. Po skausmingo išpuolio pacientas jau ilgą laiką turi nemalonų pojūtį.

Lokalizavimas Dažniausiai skausmas yra lokalizuotas dešinėje hipochondrijoje ir epigastrijoje. Jis gali spinduliuoti į dešinę pleistrą arba į dešinę. Kartais gali pasireikšti skausmas xiphoido procese.

Intensyvumas, charakteris. Skausmas gali būti skirtingo sunkumo ir pobūdžio. Jis apibūdinamas kaip priespauda, ​​dantų, daužymas, mėšlungis arba sunkus jausmas. Skausmo jutimas, pacientai negali rasti patogios padėties, kad galėtų ją sumažinti, ir gali judėti visą laiką. Kai kuriems pacientams pykinimas atsiranda išpuolio fone, rečiau vėmimas, kuris nesukelia atleidimo. Trūksta intoksikacijos simptomų.

Objektyviai, raumenų apsaugos požymis, padidėjęs skausmas pilpavimo metu ir pilvo skausmas dešinėje hipochondrijoje, padidėjęs skausmas tulžies pūslės palpavimo metu įkvėpimo aukštyje yra Murphy simptomas.

Tipiškas priepuolis. Daugeliu atvejų tulžies skausmas gali neturėti visų pirmiau minėtų simptomų ir skiriasi nuo tipiškų vienos ar kelių klinikinių požymių, pavyzdžiui, pagal vietą, trukmę ar pobūdį.

Srautas Jei pacientui išsivystė pirmasis tulžies skausmo epizodas, vėlesnių epizodų atsiradimo tikimybė yra didelė ir maždaug 75% per ateinančius dvejus metus.

Sunkių komplikacijų (ūminio cholecistito, pankreatito ar cholangito) rizika pacientui po pirmojo tulžies skausmo epizodo yra maždaug 1% per metus. Dažniau, maždaug 2% per metus, tai pastebima, jei cistinės kanalo užsikimšimas nustatomas pagal burnos cholecistografiją. Bendrosios tulžies latako užsikimšimas skaičiuojant gali pasireikšti gelta. Laikiną cistinio kanalo kaklo užsikimšimą vožtuvo skaičiavimu gali lydėti pertrūkis gelta.

Periodiškumas. Skausmo priepuoliai gali išsivystyti kasdien, kartą per savaitę, mėnesį, metus ar mažiau. Labai retais atvejais yra tik vienas išpuolis. Atskiriems pacientams intervalas tarp epizodų ilgą laiką išlieka tas pats.

Žengiant JCB, kolikai dažnai atsinaujina, užsitęsia, padidėja skausmo intensyvumas, kuris gali tapti nuolatinis. Plečiantis ūminiam cholecistitui ir kartu cholangitui, galima papildyti karščiavimą.

Situacija, kai pacientai po pirmosios kolikos nevykdo chirurginio gydymo, yra visiškai teisėti, nes pasikartojančių kolikų rizika per ateinančius metus yra 50%. 30% pacientų pasikartojančios kolikos išsivysto per artimiausius 10 ar daugiau metų. Tokiems pacientams virškinamojo trakto ligos komplikacijų rizika nėra didesnė nei pacientams, dirbantiems po pirmosios kolikos, todėl laukiamasis valdymas laikomas pagrįstu. Tokiems pacientams reikia dinamiško stebėjimo.

Po antrosios kolikos ir pasikartojančio JCB, nurodomas operacinis gydymas, nes komplikacijų rizika ir mirties rizika po pakartotinės kolikos padidėja 4 kartus.

Objektyviai: tiriant pilvą, raumenų apsaugos simptomus, padidėjusį skausmą dešinėje hipochondrijoje pilvo palpacijos metu, nustatomi teigiami Kerr, Ortner, Murphy simptomai. Kai pasireiškia karščiavimas, galite galvoti apie kartu vartojamo cholangito ar ūminio cholecistito atsiradimą.

Komplikacijos JCB:

- užsikimšimas, naudojant cistinės ar paprastos tulžies lataką,

- įdubimas į dvylikapirštės žarnos dvylikapirštės žarnos papilės lumenį,

- ūminis cholecistitas ir cholangitas,

- ūminis tulžies pankreatitas,

Ūminio cholecistito komplikacijos yra: empyema, dropija, gangrena, tulžies pūslės perforacija, tulžies peritonitas, cistinė žarnyno fistulė, žarnyno obstrukcija žarnyne.

Diagnozė

Privalomi laboratoriniai tyrimai apima du kartus šiuos tyrimus: pilną kraujo kiekį, šlapimo analizę, bendrą bilirubiną ir jo frakcijas, ASAT, ALAT, ALP, GGTP, bendrą baltymą ir jo frakcijas, CRP. Nustatyta: cholesterolis, amilazė, lipazė, elastazė I, gliukozė, kraujo grupė, Rh faktorius, kopograma, tulžies tyrimas, įskaitant bakteriologinį (sėklą atitinkamoje terpėje).

Taip pat tiriamos parazitinės infekcijos (giardiazės) ir helmintų (opisthorchiasis) išmatos.

Nesudėtingo GCB atveju laboratoriniai parametrai paprastai nepasikeičia.

Po tulžies pūslelinės atakos 40 proc. Atvejų pastebėtas transaminazių koncentracijos serume padidėjimas, 23% - šarminės fosfatazės (GGTP), 20–45% padidėjusio bilirubino kiekio. Praėjus savaitei po atakos, rodikliai vėl tampa normalūs.

Jei ligos eigą apsunkina ūminio cholecistito atsiradimas, pastebima neutrofilinė leukocitozė ir padidėjęs ESR.

Reikalaujama instrumentinius tyrimus: ultragarso iš pilvo (kepenyse, tulžies pūslės, kasos ir blužnies), pilvo rentgenografijos, EFGDS su biopsijos skrandžio gleivinės ir dvylikapirštės žarnos opų, ERCP (jei nurodyta), hepatobiliarinė Scintigrafija, sigmoidoscopy, EKG, krūtinės rentgeno spindulių.

Ultragarsinis tyrimas (ultragarsas) reiškia tiesioginius ir efektyviausius tulžies akmenų aptikimo būdus. Šiuolaikinių prietaisų raiška leidžia nustatyti akmenis, kurių skersmuo yra mažesnis nei 2 mm. Ultragarsiniai kriterijai, susiję su kalkių buvimu tulžies pūslėje, yra: tankių echostruktūrų buvimas, ultragarsinio šešėlio susidarymas už skaičiavimo, akmens padėties kintamumas. Tulžies pūslės sienelės sutirštėjimas yra nespecifinis simptomas, kuris nustatomas ir ūminiame, ir lėtiniame cholecistitu. Skystis perivaskulinėje erdvėje, dvigubo burbulo kontūras, emfizeminis pūslė rodo ūminio cholecistito atsiradimą. Intraepatinių ir extrahepatinių tulžies latakų išsiplėtimas apima kanalų užsikimšimą ir intradukcinę hipertenziją, dažniausiai choledocholitizės vystymąsi.

Ultragarsas yra tulžies pūslės akmenų diagnozės parinkimo metodas (jautrumas (95%)). Naudodami ultragarsu, taip pat galite vizualizuoti tulžies kanalus, kepenis ir kasą ir taip gauti reikiamą papildomą informaciją.

Akmenis tulžies latakuose galima aptikti ultragarsu tik 30% atvejų. Cholangiografija, daugiausia endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija (ERCP), yra pagrindinis jų aptikimo metodas. Cholecistektomijos metu dažniau vartojama perkutaninė transhepatinė cholangiografija (CCHG) arba intraoperacinė cholangiografija.

Endoskopinio ultragarso jautrumas aptinkant akmenis kanaluose yra artimas ERCP ir yra daugiau nei 90%.

Apžiūrėti pilvo ertmės radiografiją. Apie 15% tulžies pūslės akmenų galima aptikti pilvo organų rentgenogramoje. Tai leidžia nustatyti kalcifikuotus ir nekalcinuotus kaulus, kurie yra svarbūs atrenkant pacientus vaistų litolizei su tulžies rūgšties preparatais. Vaizdai turėtų būti imami gulint ir stovint, o tai leidžia netiesiogiai vertinti akmenų cheminę sudėtį, juos išstumiant pūslės liumenyje. Koncentracijos, plūdančios ant tulžies paviršiaus, nepriklausomai nuo jų padėties, dažniau yra cholesterolio kiekis ir yra lengviau tirpinamos tulžies rūgšties preparatais. Konstrukcijos, kurios stovinčioje padėtyje yra perkeltos į šlapimo pūslės dugną, dažniau yra sutirštintos ir pigmentuojamos ir gali būti medicininės litolizės.

Cholecistografija (žodžiu ir in / in) reiškia netiesioginius rentgeno metodus, taikomus diagnozuojant JCB. Po to, kai ultragarso išvaizda buvo retai naudojama. Metodo efektyvumas neviršija 30-60%. Turi naudojimo apribojimų: daugiau kaip 3 kartus padidėja tiesioginio bilirubino kiekis, būdingas jodui, nėštumui. Šis metodas gali būti naudojamas diagnozuojant atjungtą tulžies pūslę, kai dėl cistinio kanalo išnykimo, užsikimšimo, tulžies krešulio ar gleivių, tulžis neįeina į šlapimo pūslę, o jo šešėlis nėra matomas rentgenogramose su aiškiai matomais tulžies kanalais.

Burnos cholecistografija gali suteikti informacijos apie tulžies pūslės būklę, akmenų sudėtį, į kurią atsižvelgiama nustatant indikacijas medicininiam litolitiniam gydymui.

ERCP yra labai informatyvus endoskopinis metodas, skirtas diagnozuoti tulžies latakų ir kasos kanalų būklę. Metodas leidžia išgauti akmenis. Komplikacijų skaičius yra 18%, o tai riboja metodo taikymą.

Kompiuterinė tomografija (CT) neturi didelių pranašumų, palyginti su ultragarsu. Jis leidžia tiksliau nei radiografija ir ultragarsu nustatyti kalcifikacijos laipsnį, kuris yra svarbus pacientams, sergantiems nekomplikuota virškinimo trakto liga, atrankiniu gydymu. Kiekybinis kalcifikacijos laipsnio kriterijus, kuris neleidžia naudoti geriamojo litotripsijos, yra silpninimo koeficientas, didesnis kaip 70 Hounsfield vienetų.

Diagnozuojant tulžies pūslės akmenis, MREG neviršija ultragarso. Jis tarnauja kaip labai technologinis, labai informatyvus, neinvazinis ir saugus tulžies ir kasos kanalų patologijos nustatymo metodas. Pacientams, sergantiems JCB, jis gali būti naudojamas tulžies latakų ir tulžies medžio patologijos nustatymui.

Pastaraisiais metais magnetinio rezonanso cholangiografija vis dažniau naudojama kaip būdas tirti tulžies latakų anatomiją ir nustatyti akmenis.

"Paslėptos" cholititizės diagnostika. Kalbame apie klinikinius cholelitiazės simptomus su neigiamais ultragarsiniais rezultatais. Tokiais atvejais endoskopiniu tyrimu surinktos tulžies mėginio mikroskopinis tyrimas suteikia diagnostinę informaciją. Cholesterolio kristalų, turinčių didelį pasitikėjimą, aptikimas yra akmenų buvimas. Pigmentų kristalų (granulių) buvimas turi mažesnę diagnostinę vertę. EUSI teikia vertingos informacijos apie dumblo ar tulžies akmenų buvimą.

Įtraukimo data: 2016-12-16; Peržiūrėjo: 1425; UŽSAKYMO DARBAS

Ukrainoje registruoti preparatai

Funkcinės tulžies sistemos ligos

Nacionalinis medicinos universitetas. A.A.Bogomolets

Funkcinės tulžies sistemos ligos (FZBS) pirmiausia apima judrumo sutrikimus, kurie taip pat gali būti susiję su medžiagų apykaitos sutrikimais. Kaip ir kitoms virškinimo sistemos funkcinėms ligoms FSSD diagnozei, būtina pašalinti organines simptomų priežastis. Poveikis tulžies skausmui, kurie yra pagrindiniai klinikiniai FZBS požymiai, neturėtų atsirasti dėl tulžies betonavimo, dumblo ar mikrolitio. Skirtingai nuo organinės tulžies sistemos patologijos, nepakanka vizualinių metodų FBS diagnozei atlikti. Pastaraisiais metais cholecistektino stimuliuojama cholcintigrafija (CSHG) su cistinės išmetimo frakcijos (PFV) apibrėžimu ir Oddi (MCO) sfinkterio manometru yra pripažįstami kaip tiksliausi metodai. Tulžies sistemos funkcinės patologijos gydymo taktika yra individuali ir atspindi platų konservatyvių, endoskopinių ir chirurginių gydymo metodų pasirinkimą. Tulžies pūslės šalinimą lemia diagnozės tikslumas ir kitų paciento simptomų nebuvimo priežastys.

Raktiniai žodžiai Funkcinės tulžies sistemos ligos, tulžies skausmas, stimuliuojama cholintintigrafija, cistinė išstūmimo frakcija, Oddi sfinkterio manometrija, cholecistektomija, endoskopinė sfinkterotomija.

Funkcinės tulžies sistemos ligos (FBS) reiškia pirmenybę teikiančius tulžies pūslės (LB) ir Oddi (CO) sfinkterio sutrikimus.

Šiuolaikinėje virškinimo sistemos funkcinės patologijos klasifikacijoje jie pateikiami E skyriuje:

E. Oddų tulžies pūslės ir sfinkterio funkcinės ligos

E1. Funkcinė tulžies pūslės liga (GFZD)

E2. Oddi sfinkterio tulžies segmento disfunkcija (DBSO)

E3. Kasos sphincter Oddi disfunkcija (DPSO).

FDV dažnis pacientams, sergantiems tulžies skausmo atakomis, nesant organinių pokyčių pagal vizualinius tyrimus, yra iki 8% vyrų ir iki 20% moterų [1].

Sifinterio Oddi disfunkcijos paplitimas tulžies skausmo priežasčių struktūroje yra šiek tiek didesnis ir taip pat žymiai dažniau pasitaiko moterims [2]. 49 pacientams, sergantiems CO stenoze ir pasikartojančiu pankreatitu, tyrime dalyvavo tik šeši vyrai (12%) [3].

CO disfunkcija dažniausiai stebima pacientams, kuriems atliekama cholecistektomija (praeityje, po cholecistektomijos sindromo). Priežastys išlieka nepakankamai aiškios, bet galbūt tulžies akmenų pašalinimas prisideda prie jau egzistuojančios CO disfunkcijos. Taip yra dėl didelio tulžies sistemos slėgio padidėjimo, kurį sukėlė sfinkterio sfinkteris be ZH [4]. Tačiau CO disfunkcija atsiranda su nepažeistais tulžies pūslėmis, o tai reiškia, kad yra kitų mechanizmų šio patologijos atsiradimui [5].

Nepaisant pripažinto CO disfunkcijos susiejimo su cholecistektomija, jos nustatymo dažnis pacientams, kuriems yra specifinių simptomų, yra tik 14%. Tyrime, kuriame dalyvavo 454 pacientai be simptomų, tik 1% patvirtino Oddi disfunkcijos sfinkterį [6].

Terminologija FBR yra nuolatinis tobulinimo ir koordinavimo procesas. Funkcinė tulžies pūslės liga anksčiau buvo vadinama

tulžies pūslės diskinezija, tulžies pūslės spazmas, lėtinis be kaulų cholecistitas ir kiti terminai.

Sąvoka „CO disfunkcija“ apima tokias sąlygas kaip stenozė ir CO diskinezija. Anksčiau buvo naudojami sinonimai papiliarinė stenozė, sklerozinis papilitas, tulžies spazmas ir tulžies diskinezija. Postcholecystectomy sindromas vargu ar gali būti interpretuojamas kaip sinonimas CO disfunkcijai, nes jis gali turėti kitų priežasčių.

Patogenezė

FDV priežastys ir toliau tiriamos. Variklio evakuacijos sutrikimai yra laikomi pagrindiniais mechanizmais, kurie taip pat gali būti susiję su daugeliu medžiagų apykaitos sutrikimų. Pavyzdžiui, cholesterolio perpildymas tulžyje. Tuo pačiu metu jų atsiradimas nėra atmestas net ir tuo atveju, jei nesilaikoma tulžies sudėties pažeidimų [7].

Kai kuriems pacientams, sergantiems FDV ir CO disfunkcija, vienu metu stebimas skrandžio ištuštinimo ir žarnyno tranzito pažeidimas. Jis taip pat leidžia atsižvelgti į virškinimo sistemos judrumo bendrųjų sutrikimų hipotezę [8].

Patofiziologiniai stenozės ir CO diskinezijos pokyčiai turi savo savybes. CO stenozės esmė yra anatominiai pokyčiai, susiję su CO susiaurėjimu. Juos gali sukelti keli uždegiminiai procesai, dėl kurių susidaro kietėjimas. Įskaitant pankreatitą, akmenų judėjimą per dvylikapirštės žarnos spenelę, intraoperacinę traumą, infekciją ir endometriozę. CO stenozė yra susijusi su sutrikusio sfinkterio judrumu ir bazinio spaudimo padidėjimu tulžies sistemoje, kuri yra pagrindinė klinikinių pasireiškimų priežastis.

CO diskinezija reiškia funkcinį sutrikimą, dėl kurio atsiranda trumpalaikis tulžies išsiliejimo sutrikimas. Dyskinezijos priežastis nėra visiškai suprantama. Sfinkterio spazmus ir atsipalaidavimą gali sukelti farmakologiniai vaistai, kurie veikia lygiųjų raumenų (pvz., Nitroglicerino). Todėl hipotetiškai tokį spazmą gali sukelti vietiniai hormoniniai ir nerviniai stimulai.

KLINIKINIAI MANIFESTACIJOS

Vienas iš pagrindinių simptomų pacientams, sergantiems FDV ir CO disfunkcija, yra tulžies skausmas. Tokie skausmai taip pat dažnai interpretuojami kaip kepenų arba vesinių kolikų.

Su FDV sukeltu tulžies pūslės išpuoliu, kepenų ir kasos biocheminiai tyrimai lieka be patologinių pokyčių. Vizualiniai tyrimai neapibrėžia akmenų buvimo tulžies pūslės ertmėje, o vaizdo esofagogastroduodenoskopijos rezultatai yra normalūs.

Priešingai, CO disfunkcijoje dažnai stebimas alanino aminotransferazės, aspartato aminotransferazės ir šarminės fosfatazės kiekis, kuris normalizuojamas tarp atakų. Pacientams, sergantiems DBSA, amilazės, lipazės ir elastazės 1 koncentracija serume yra normali. Paprastai choledocho išplėtimas (> 8 mm skersmens) nustatomas naudojant vizualinio tikrinimo metodus.

Tulžies skausmas - dažniausiai pasireiškia su cholelitiaze, dumblo ar mikrolitozės buvimu, bet taip pat yra FZZH, CO disfunkcijos ar tulžies takų konkretų pasireiškimas.

Nepaisant to, kad šis simptomas taip pat vadinamas kepenų arba tulžies kolika, skausmas dažnai yra nuolatinis, o ne kolikas. Klasikinis aprašymas gali būti pateikiamas taip: intensyvus diskomfortas dešinėje viršutinėje pilvo dalyje arba epigastrijoje. Dažnai skausmas spinduliuoja nugarą ir lydi gausų prakaitavimą, pykinimą ir vėmimą.

Paprastai skausminga ataka trunka ne ilgiau kaip šešias valandas, skausmo intensyvumas dažniau apibūdinamas kaip vidutinio sunkumo.

Kai kurie pacientai pastebi simptomų susiejimą su riebaus maisto vartojimu per vieną ar dvi valandas, po kurių jie jaučiasi blogiau. Kitiems pacientams visai nėra ryšio tarp skausmo ir maisto vartojimo. Didelė dalis pacientų skundžiasi naktiniu skausmu, kuris didžiausias vidurnakčio metu [9].

Dažniausiai skausmas grįžta skirtingais intervalais. Ne ligonio ataka, neišsprendžiami jokie paprastai ir fiziniai simptomai. Išimtis gali būti tam tikra priekinės pilvo sienos įtampa epigastrijoje.

Dažnai FDV susiduria su kitais simptomais, tokiais kaip pilvo pūtimas ir pilvas. Jie išlieka po cholecistektomijos, ty jie turi kitų funkcinių ar organinių priežasčių [10].

Ūminis pankreatitas - pankreatito atsiradimo priežastis kai kuriems pacientams, nepaisant reikalingų tyrimų, nenustatyta. Kai kuriais atvejais CO disfunkcija gali būti hipotetinė idiopatinio pasikartojančio ūminio pankreatito priežastis.

Įrodymai, kad CO disfunkcija gali sukelti ūminį pankreatitą, buvo gauti laboratoriniuose gyvūnuose, naudojant farmakologinį Oddi sfinkterio spazmo provokavimą, vėliau išsivystant kasos audinių pažeidimui, padidėjusiam amilazės ir elastazės lygiui [11].

CO disfunkcija yra viena iš dažniausiai diagnozuotų pacientų, sergančių idiopatiniu pasikartojančiu ūminiu pankreatitu. Viename tyrime apie šią diagnozę pranešta 41 iš 216 pacientų (33%), kuriems buvo atliktas ERCP su stuburo Oddi manometrija ir tulžies tyrimas mikrolitozei [12].

Laboratoriniai duomenys, vizualiniai ir endoskopiniai tyrimai

Funkcinė tulžies pūslės liga

FDV diagnozę patvirtina patologinių laboratorinių parametrų ir anomalijų vizualiame ir endoskopiniame tyrime nebuvimas. Visų pirma, bendrosios klinikinės ir biocheminės analizės, įskaitant aminotransferazes, bilirubiną, GGT, amilazę ir lipazę, rezultatai atitinka fiziologinę normą [13]. Be to, ultragarso, rentgeno ir magnetinio rezonanso tyrimai neapima kalkių, dumblo ar tulžies pūslės polipų. Galiausiai, vaizdo esofagogastroduodenoskopijos rezultatai neatskleidžia jokių patologinių procesų.

Sfinkterio Oddi disfunkcija

Kiaušidžių anglies segmento disfunkcijos laboratorinių ir vizualinių požymių derinys kartu su tulžies skausmo atakomis buvo Milwaukee klasifikacijos [14] pagrindas, pateiktas 1 lentelėje.

1 lentelė. Milwaukee Oddi sfinkterio disfunkcijos klasifikacija.

* ALAT arba ASAT daugiau nei du kartus norma;

** Paprasto tulžies latakų skersmuo> 12 mm (JAV) arba> 10 mm (cholangiografija);

*** Lėtas drenažas - kontrastas, lėtesnis nei 45 min. Po ERCP.

Naudojant Milwaukee klasifikaciją, trys pacientų grupės, turinčios tulžies skausmą be aiškios priežasties, buvo išskirtos ir laikomos CO manometrijos kandidatais. Didelis šio požiūrio trūkumas yra sudėtingas, aukštos kvalifikacijos metodas - ERCP.

DIAGNOSIS

Funkcinė tulžies pūslės liga

FDV diagnozė gali būti laikoma galiojančia, atmetus kitas tulžies skausmo priežastis. Jei nenustatyta, FDV diagnozė yra labai tikėtina. Tai patvirtinant, rekomenduojama cholecistektinino stimuliuojamą cholcintigrafiją (CXHG) nustatyti nustatant cistinę išstūmimo frakciją (PFV). Pastarasis yra mažesnis FDV sergantiems pacientams ir yra mažesnis nei 40%.

Deja, HSS įgyvendinimas su PFV apibrėžimu Ukrainoje išlieka beveik nepasiekiamas. Tuo pačiu metu, nepaisant to, kad šis metodas egzistuoja ekspertų sutarimu, keletas ekspertų atkreipia dėmesį į metodologinius mokslinių tyrimų trūkumus, į kuriuos XCG įtrauktas PPV apibrėžimas [15].

Klinikiniai diagnozės kriterijai - pagal III Romos kriterijus, FDV diagnozė yra tinkama tiems pacientams, kurie turi visas toliau išvardytas skausmo savybes, išvardytas 2 lentelėje [7]:

2 lentelė. Skausmo ypatumai FZZhP atveju pagal Romos kriterijus III.

Be to, privalomas tulžies pūslės buvimas ir jo organinių ligų pašalinimas iš normalaus kepenų, kasos biocheminių tyrimų ir bilirubino.

Papildomi kriterijai, patvirtinantys diagnozę, bet nėra privalomi:

• skausmas gali būti susijęs su pykinimu ir vėmimu;
• skausmas, spinduliuojantis į nugaros arba dešiniojo subcapularis zoną;
• skausmas trukdo paciento miegui naktį.

Romos III kriterijai taip pat turi neįprastą teiginį, kad galutinis diagnozės patvirtinimas tampa įmanomas, jei pacientas nepasikartoja tulžies skausmo per 12 mėnesių po cholecistektomijos.

Kitų tulžies skausmo priežasčių pašalinimas - tai reikalauja atlikti įprastinius laboratorinius tyrimus ir tulžies sistemos ultragarsu, kad būtų išvengta kalkių ar dumblo buvimo tulžies pūslėje. Taip pat patartina atlikti endosonografiją, kad būtų nustatyti nedideli akmenys, įskaitant kanalus. Tuo pačiu metu reikia atlikti tyrimus, kurie apimtų su rūgštimi susijusias ligas ir išeminę širdies ligą.

Laboratoriniai tyrimai atliekami siekiant nustatyti kepenų ligos, tulžies obstrukcijos ir pankreatito požymius. Tai apima tokius rodiklius kaip bilirubinas, AlAt, AsAt, šarminė fosfatazė, GGT, serumo amilazė, lipazė arba elastazė I.

Tulžies pūslės ligos pašalinimas - ultragarsinis pilvo organų tyrimas yra loginis paciento, turinčio tulžies skausmą, tyrimo loginis pradžia [7,16].

Cholecistektomijos pagrindas yra dumblo aptikimas ir tulžies pūslės akmenų aptikimas. Tą patį galima pasakyti apie cholesterolio polipus, kurie gali būti atskirti ir sukelti kanalų obstrukciją, kurią lydi tulžies pūslės skausmas, cholecistitas arba pankreatitas.

Jei pirminis ultragarsas neaptinka tulžies skausmo priežasčių, pastaroji turėtų būti pakartotinai išnagrinėta, nuodugniau tiriant „problemines“ sritis. Kartojant neigiamus ultragarso rezultatus pacientui rekomenduojama atlikti papildomus tyrimus.

Endosonografija gali atskleisti nedidelius akmenis, kurių dėl ribotos skiriamosios gebos ultragarsu negalima nustatyti. Tuo atveju, kai endosonografija neatskleidžia patologinių pokyčių, reikia atlikti tulžies mikroskopiją, kad būtų galima ieškoti mikrokristalų.

Kitų ligų pašalinimas - tarp ne tulžies simptomų, kurios gali būti panašios į FDV, nuo rūgšties priklausomos stemplės ligos, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos, funkcinė dispepsija ir širdies liga.

Esant tam tikriems anamneziniams, fiziniams, laboratoriniams ir instrumentiniams duomenims, tulžies skausmo priežastys taip pat gali apimti Oddi sfinkterio disfunkciją ir lėtinį pankreatitą. Oddi sfinkterio disfunkcijos atveju būdingi bruožai, susiję su patologiniais kepenų ir kasos biocheminiais tyrimais bei tulžies takų išplitimu vizualinių tyrimų metu.

Nuo rūgšties priklausomos stemplės, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos ligos - pacientai, turintys šią patologiją, gali turėti panašią kliniką su tulžies patologija. Skausmo sindromas, jo lokalizacija, trukmė, skausmo atsiradimas naktį ir tuščiame skrandyje gali tapti praktiškai identiška.

Tuo pat metu depepsijos skausmas yra ne toks intensyvus ir mažiau tikėtina, kad priverstų pacientus kreiptis dėl skubios pagalbos. Be to, išpuoliai yra ilgesni ir dažniau (dažniausiai kasdien), lyginant su tulžies skausmu, pasireiškia FZZHP atveju. Skausmo ir su rūgštimi susijusių ligų skirtumai yra jų palengvinimas vartojant rūgštį mažinančius vaistus, antacidus ar net maisto suvartojimą.

Funkcinė dispepsija, panaši į FDV, yra atskirties diagnozė. Pacientai, sergantys funkcine dispepsija, skundžiasi ne itin intensyviu skausmu ar dažniau epigastiniu diskomfortu. Šie pojūčiai pasireiškia kasdien ir paprastai trunka ilgiau nei 6 valandas. Dažnai pacientai nerimauja dėl pūtimo ir simptomų pasunkėjimo iš karto po valgio. Pacientams, kurių simptomai būdingi funkcinei dispepsijai, neįmanoma atlikti papildomų bandymų, kad būtų išvengta FDV.

Jei klinikinis vaizdas yra labiau būdingas tulžies patologijai, tada po vizualinių ir laboratorinių tyrimų išlieka tik cholecistocino stimuliuojamo cholinkintigrafijos galimybė. Mažesnis nei 40% tulžies pūslės išsiskyrimo frakcijos sumažėjimas lemia funkcinės tulžies pūslės ligos diagnozę.

Vainikinių arterijų liga - koronarinės kraujotakos nepakankamumas, ypač širdies baziniuose regionuose, gali pasireikšti esant sunkiems viršutiniams pilvo simptomams. Paprastai skausmo priepuoliai sukelia fizinį krūvį, spinduliuojančius į kairę ranką ir staiga atsiranda. Gydytojai visada turėtų būti nukreipti į tyrimus, skirtus vainikinių arterijų ligai pašalinti. Tai ypač pasakytina apie pacientus, kuriems yra didelė kardiometabolinė rizika, arba su kitomis širdies ir kraujagyslių ligų apraiškomis.

Cholecistektino stimuliuojama cholcintigrafija - CSHG yra skirta nustatyti cistinės išstūmimo dalį. FPV vertė, mažesnė nei 35% - 40%, rodo, kad yra sutrikęs tulžies pūslės judrumas. Labiausiai tikėtina, kad tokie pacientai po cholecistektomijos atsikratys simptomų [17,18].

CAHG su FPV apibrėžimu turėtų būti atliekamas tik pacientams, kuriems būdingi tulžies simptomai. Nerekomenduojama vartoti kitokio klinikinio vaizdo, kuriame yra pilvo pūtimas, sunkumas ir kiti diseptiniai simptomai. Nuo šiol sumažėjęs FPV tokiems pacientams negali būti laikomas cholecistektomijos indikacija pastarųjų veiksmingumas bus labai mažas [15].

Kai kurios ligos ir vaistai gali sumažinti tulžies pūslės susitraukimą ir taip paveikti XCH rezultatus. Tarp jų verta paminėti: diabetas, celiakija, nutukimas, kepenų cirozė, kalcio antagonistų, kontraceptikų, H2 blokatorių, benzodiazepinų, opiatų, atropino, oktreotido ir teofilino vartojimas.

Deja, Ukraina beveik niekada nesinaudojo CSHG dėl savo didelių sąnaudų ir techninio sudėtingumo. Iki šiol nėra pakankamai informacijos apie kitų PFV nustatymo metodų diagnostinę vertę.

Sfinkterio Oddi disfunkcija

Romų konsensusas III pakeitė Milwaukee klasifikaciją, kad būtų lengviau taikyti klinikinę praktiką ir, jei įmanoma, išvengti ERCP. Šiuolaikiniai diagnostikos kriterijai daugiausia apima neinvazinius metodus, kuriuose matuojamas ortakių skersmuo, o ne kontrasto eigos laikas [7]:

• I tipo pacientai turi tulžies skausmą, padidėjęs transaminazių kiekis, bilirubino ar šarminės fosfatazės kiekis dviejuose tyrimuose, o choledocho kiekis ultragarsu padidėjo daugiau kaip 8 mm. Maždaug 65–95 proc. Šių pacientų pagal manometriją turi CO disfunkciją.
• II tipo pacientai skundžiasi tulžies skausmu, kai yra vienas iš minėtų vizualinių ar laboratorinių požymių. Tokiais atvejais 50-63% pacientų gali patvirtinti manometrinį CO disfunkcijos patvirtinimą;
• Ir III tipo pacientams, turintiems tulžies skausmą, nėra kitų apraiškų, o tikimybė patvirtinti CO disfunkciją čia gali būti įvertinta nuo 12% iki 59%.

Kasos segmento disfunkcijos diagnostiniai kriterijai ir klasifikacija yra artimi Milwaukee klasifikacijai. Taip pat atsižvelgiama į tris pacientų grupes, turinčias idiopatinį pankreatitą ir (arba) nepaaiškinamą kasos skausmą [20,21]:

• I tipo pacientai atitinka tris iš šių kriterijų:

- turėti kasos skausmą;

- jie turi išplėstą kasos kanalą (> 6 mm galvos ir> 5 mm kasos kūno dalyje);

- amilazės arba lipazės kiekis serume yra 1,5 karto didesnis už viršutinę normos ribą.

• II tipo pacientai turi skausmą ir dar vieną kriterijų;
• Pacientai, kuriems yra ІІІ tipo, išskyrus kasos skausmą, neturi kitų diagnostinių kriterijų.

Instrumentiniai tyrimai yra labai svarbūs patvirtinant CO disfunkcijos diagnozę. Šiuo tikslu naudojami keli neinvaziniai tyrimai ir CO manometrija, pripažinta „aukso standartu“. 3 lentelėje parodyta koreliacija tarp neinvazinių bandymų ir MSOs [22].

3 lentelė. Neinvazinių CO ir MSO disfunkcijos metodų koreliacija.

Nepaisant mažo tiriamųjų neinvazinių metodų diagnostinio efektyvumo, jų bendras naudojimas gali turėti perspektyvų prognozuoti teigiamus ilgalaikius sphincterotomijos rezultatus. Tais atvejais, kai CO disfunkciją patvirtina manometrija, nenormalūs ultragarso ir hepatobiliarinio scintigrafijos rezultatai pasisako už sphincterotomijos poreikį [22].

CO disfunkcijos diagnozės nustatymas, kaip minėta pirmiau, yra MSO. Pagalba pacientams gali būti suskirstyta į dvi grupes:

• Pacientai, turintys struktūrinių anomalijų (stenozė);
• Pacientai, turintys funkcinių sutrikimų su (diskinezija);

Nustatyta, kad CO stenozė yra padidėjusi

bazinis slėgis didesnis kaip 40 mmHg. Šis rodiklis yra atkuriamas, o spaudimas, paprastai, nesumažėja, kai atsiranda raumenų relaksantai ir antispazminiai vaistai. Kiti patologiniai MSO parametrai pateikti 4 lentelėje [23].

4 lentelė. CO slėgio profilio patologiniai parametrai, nustatyti tulžies ir kasos segmentuose.

GYDYMAS

Funkcinė tulžies pūslės liga.

Cholecistektomija pripažįstama kaip efektyviausias FDV gydymo metodas. Jis turėtų būti atliekamas tik pacientams, turintiems neabejotinų klinikinių FDV kriterijų, ir PFV sumažėjimas mažesnis nei 40% pagal XCG duomenis.

Cholecistektomijos veiksmingumo palyginimas su ne chirurginiais FDV gydymo metodais buvo metaanalizės tikslas, į kurį buvo įtraukti 10 tyrimų, kuriuose dalyvavo tik 615 pacientai, turintys skausmą dešinėje viršutiniame pilvo kvadrante, kalcio trūkumas tulžies pūslėje ir PPH sumažėjimas pagal HCH. Nustatant didesnį FZPZH simptomų išnykimą, buvo nustatytas didesnis operatyvinis veiksmingumas, palyginti su konservatyviu gydymu [19]. Vis dėlto pažymima, kad atlikti tyrimai turėjo rimtų metodologinių trūkumų: ne randomizuoto dizaino, skirtingų pooperacinio stebėjimo laikotarpių, nestandartizuotų protokolų ir kt.

Cholecistektomijos indikacijos - pacientai, sergantieji FDV, ir atitinkami klinikiniai kriterijai ir mažiau kaip 40% PPV laikomi cholecistektomijos kandidatais. Nepaisant to, kad paskelbti tyrimai, kuriais buvo tiriamas PPV veiksmingumas kaip tulžies skausmo išnykimo prognozė po cholecistektomijos, buvo retrospektyvūs, tačiau dar nėra kito patikimo prognozavimo.

Deja, praktinis PA nebuvimas su PFV apibrėžimu Ukrainoje daro sprendimą dėl cholecistektomijos labai sunku. Tikriausiai pagrįsta strategija gali būti konservatyvus gydymas ankstyvosiose stadijose, po to vertinamas jo veiksmingumas.

Cholecistektomijos indikacija turėtų būti laikoma tęstiniais tulžies pūsleliais, atsiradusiais dėl visiško farmakologinio ir fitoterapinio veiksmingumo.

Ultragarsiniai kremzlės susitraukimo pažeidimo kriterijai dar negali būti laikomi chirurginio gydymo pagrindu, nes trūksta standartinių protokolų ir vertinimo parametrų.

Konservatyvus gydymas - deja, farmakologinių agentų ir vaistažolių veiksmingumas kontroliuojant FDV simptomus dar nėra tinkamai nustatytas. Tuo pačiu metu ursodeoksicholio rūgštis, NVNU, prokinetika ir choleretiniai preparatai, įskaitant artišokų preparatus, plačiai rekomenduojami pacientams, kuriems yra GFD [24].

Visi pacientai, turintys FDV, turėtų gauti išsamias ir prieinamas rekomendacijas dėl dietos ir dietos. 5 ir 5–6 dietos vienkartinės dietos neturi veiksmingumo įrodymų, nesukelia didelių sunkumų pacientams ir dėl to nepagrįstai atsisako savo mėgstamų maisto produktų ir patiekalų. Patartina rekomenduoti pakankamą kalorijų kiekį ir subalansuoti būtinų maistinių medžiagų kiekį. Pacientams, sergantiems antsvoriu ar nutukimu, reikia laikytis subalansuotos hipokalorinės dietos. Daugumai pacientų, sergančių FDV, reikia 3-4 kartus per parą, o maistas neviršija 3,5-4 valandų.

Optimalus požiūris į konservatyvios FDV terapijos parinkimą yra kursų derinys, vartojantis vaistus, turinčius įtakos tulžies pūslės judrumui, naudojant simptominius agentus tulžies skausmo malšinimui. Gydymas turi būti individualizuotas, atsižvelgiant į kiekvienam pacientui nustatyto vaisto veiksmingumo vertinimą.

Galvijų skausmo malšinimas gali būti pasiektas skiriant ne narkotines analgetikas ir nesteroidinius vaistus nuo uždegimo: natrio metamizolio, paracetamolio arba naprokseno. Pacientams, sergantiems su rūgštimi susijusiomis ligomis, pageidautina paskirti selektyvius COX 2 inhibitorius.

Siekiant optimizuoti tulžies pūslės judrumą ir padidinti išstūmimo frakciją, pacientai turėtų stebėti pirmiau minėtą mitybą ir vartoti vaistus, turinčius įtakos virškinimo trakto variklio evakuacijos funkcijai. Efektyvus yra tokių vaistų priėmimas individualiai pasirinktas kursas, vidutiniškai 2-3 savaitės.

Atsižvelgiant į reikiamus veiksmingumo ir saugos parametrus, yra pagrįsta pasirinkti artišokų preparatus, kurie turi didelį poveikį tulžies pūslės motorinės evakuacijos funkcijai.

Artychol 400 mg, neseniai pradėtas naudoti klinikinėje praktikoje, vienoje tabletėje yra dvigubai daugiau sausosios artišokų ekstrakto, todėl galima padidinti gydymo atitiktį. Pirmieji Artihol 400 mg rezultatai FDV sergantiems pacientams rodo reikšmingą tulžies skausmo atakų dažnumo ir intensyvumo sumažėjimą. Kartu su sveiką mitybą ir mitybą vaisto vartojimas sukelia ilgesnį FDV atleidimą.

Artikhol 400 mg skiriamas tris kartus per dieną prieš valgį. Gydymo eiga nustatoma individualiai, atsižvelgiant į vaisto veiksmingumo ir toleravimo dinamiką. Vidutinė trukmė yra 14–21 diena.

Ursodeoksicholio rūgšties preparatai gali būti veiksmingi kai kuriems pacientams, ypač kartu su dvylikapirštės žarnos judrumu ir dislipidemija.

Kai kuriais atvejais yra pagrįsta naudoti prokinetiką: metoklopramidą, domperidoną ir itopridą.

Konservatyvios terapijos, atitikties ir sprendimų priėmimo dėl chirurginio gydymo su nepatenkinamais rezultatais įvertinimas yra sudėtingas ir atsakingas uždavinys. Tačiau tęstiniai tulžies skausmo išpuoliai ir kitų simptomų nebuvimas palieka cholecistektomiją vieninteliu veiksmingu gydymu kai kuriems pacientams.

Sfinkterio Oddi disfunkcija

CO disfunkcijos gydymas turi siekti šių terapinių tikslų:

• Pagrindinis gydymo tikslas yra skausmo ir ūminio pankreatito pasikartojimo šalinimas, atkuriant tulžies ir kasos sekrecijos nutekėjimą į dvylikapirštę žarną, naudojant gydymo vaistais, endoskopinius ir chirurginius gydymo metodus.
• Sėkmingas gydymas, kaip visada, priklauso nuo diagnozės tikslumo. Daugelis kitų patologinių ligų, įskaitant IBS, ir funkcinė dispepsija gali sukelti panašius į Oddi sfinkterio disfunkcijos simptomus. Todėl reikėtų atmesti ir kitas skausmo priežastis pacientams, sergantiems postcholecystectomy sindromu ir pasikartojančiu pankreatitu.
• Terapinių tikslų pasiekimą paprastai teikia diferencijuotas požiūris į stenozę ir diskineziją sergančius pacientus. Pirmuoju atveju pirmenybė teikiama chirurginiams ir endoskopiniams metodams, o antrame - farmakoterapijai. Tais atvejais, kai klinikinis vaizdas yra susijęs su stenozės ir diskinezijos deriniu, nuoseklus metodas gali būti veiksmingas: invaziniai metodai su tolesne farmakoterapija.

Endoskopiniai CO disfunkcijos gydymo metodai

Oddio tulžies ar kasos sfinkteris gali būti išskirstytas elektrokauteryje retrogradinės cholangiopankreatografijos metu. Šį manipuliavimą turi atlikti patyręs ir kvalifikuotas endoskopas, kurio pacientai turi gerų rezultatų ilgalaikio stebėjimo metu. Daugelis tyrimų ištyrė endoskopinės sphincterotomijos veiksmingumą [25]. Tuo pačiu metu sekimo laikotarpis ir įtraukimo kriterijai skyrėsi. Nustatyta, kad skausmas buvo sušvelnintas arba išnyko 30-90% atvejų. Manipuliacijos veiksmingumas priklausė nuo kruopštaus pacientų atrankos.

Endoskopiniai botulizmo injekcijos, skirtos savarankiškam Oddi sfinkterio disfunkcijos gydymui, buvo sėkmingai panaudotos daugelyje klinikų [26]. Jie taip pat naudojami kaip pasirengimas vėlesnei sfinkterotomijai.

Chirurginis CO disfunkcijos gydymas

Taip pat chirurginiu būdu galima atlikti tulžies ir kasos sphincterotomiją per transduodeninę prieigą. Šis gydymo metodas turi du privalumus, palyginti su endoskopinėmis procedūromis:

• Chirurginė intervencija suteikia didesnį tikslumą atliekant sphincterotomiją. Su endoskopine prieiga sunku atskirti transaampulinę pertvarą be žarnyno pažeidimo pavojaus. Todėl endoskopinė sphincterotomija ne visada visiškai pašalina kasos obstrukciją [27]. CO epoksidinio segmento endoskopinė sphincterotomija apskritai negali paveikti kasos segmento [28]. Tai nevyksta operacijos metu.
• Chirurginė intervencija taip pat sumažina pakartotinio stenozės tikimybę dėl kietėjimo.

Nepaisant šių galimų privalumų, endoskopiniai metodai yra mažiau invaziniai, leidžia pasiekti panašius rezultatus ir yra laikomi tinkamiausiais tose centruose su kvalifikuotais specialistais.

Konservatyvus CO disfunkcijos gydymas

Vaistai, kurie atpalaiduoja lygias raumenis, gali būti veiksmingi pacientams, sergantiems CO sutrikimu. Anksčiau šiam tikslui buvo naudojami kalcio kanalų blokatoriai ir nitratai. Deja, šalutinio poveikio tikimybė yra labai didelė. Viename tyrime lapų klausimai ir tokio gydymo veiksmingumas 50% pacientų klinikinės būklės pagerėjimo neparodė [29].

Gydymas nitratais ir kalcio kanalų blokatoriais yra skirtas pacientams, sergantiems CO diskinezija, kuriems yra didelė komplikacijų rizika, atsirandanti dėl endoskopinės retrogradinės cholangiopankreatografijos. Vis dėlto toks farmakokinetinis CO disfunkcijos gydymas retai turi pakankamai veiksmingumo ilgalaikio vartojimo metu.

Kai kuriuose tyrimuose buvo pažymėta, kad, nepaisant žymiai sumažėjusio bazinio slėgio CO, nifedipino ir nitroglicerino vartojimas yra susijęs su reikšmingu poveikiu sisteminei cirkuliacijai [30,31,32].

Dėl mikrolitozės poveikio teorijos apie postcholekystektomijos sindromo vystymąsi tokie pacientai gali veiksmingai naudoti ursodeoksicholio rūgštį. Viename iš atsitiktinių imčių tyrimų, vartojant 300 mg vaisto du kartus per parą pacientams, sergantiems postcholecystectomy sindromu, pasireiškė didelis skausmo sumažėjimas, lyginant su negydomais pacientais [33]. Gydymas truko šešis mėnesius. Vėlesnės 29 mėnesių stebėsenos metu 11 iš 12 gydytų pacientų nesukėlė tulžies skausmo.

Taigi, tikėtina, kad mikrolitozės buvimas postcholecystectomy sindromo ir vėlesnio gydymo ursodeoksicholio rūgštimi metu gali būti perspektyvus gydant pacientus, kuriems yra tokio tipo CO disfunkcija.

IŠVADA

• Funkcinės tulžies sistemos ligos sukelia tulžies skausmo priepuolius pacientams, kuriems trūksta tulžies akmenų ir tulžies dumblo.
• FZBS yra atskirties diagnozė, nes daug kitų ligų (tulžies akmenų, pepsinė opa, funkcinė dispepsija, IHD) gali pasireikšti panašiais simptomais.
• FZBS diagnozei reikalingi kepenų biocheminių testų ir kasos fermentų aktyvumo Romos III kriterijai kartu su normaliais rodikliais (FGV) arba patologiniais rodikliais (CO disfunkcija).
• Cholecistokinino stimuliuojama cholinkintigrafija su liaukų išstūmimo frakcijos apibrėžimu yra pats tiksliausias metodas vertinant tulžies pūslės motorinę funkciją, o CO manometrija yra pripažįstama CO aukso standartu.
• Konservatyvūs, endoskopiniai ir chirurginiai metodai skiriami skirtingai gydant PZBS pacientus, atsižvelgiant į klinikinį vaizdą ir papildomų tyrimų rezultatus.
• Artišokų artišokų vaistas 400 mg rodo gerą veiksmingumą ir toleravimą FDV gydymo metu, siekiant sumažinti tulžies skausmo atakų dažnumą ir intensyvumą.
• Ursodeoksicholio rūgšties preparatai yra veiksmingi konservatyviai gydant CO disfunkciją (postcholecystectomy variantas mikrolitozės fone).