Šiame straipsnyje aš stengsiu išsamiai papasakoti apie dažniausias kepenų ligas nėštumo metu, jų simptomus, poveikį nėštumo eigai ir vaiko vystymąsi, gydymo metodus ir jų atsiradimo prevenciją.
Intrahepatinė nėščiųjų cholestazė
Nėščia intrahepatinė cholestazė (VHB) - tai su nėštumu susijusi kepenų liga, kuriai būdinga silpnėja tulžies gamyba ir srautas (kepenų sukurta medžiaga, susijusi su riebalų virškinimu ir absorbcija). Dėl šių sutrikimų motinos kraujyje susikaupia tulžies rūgštys (tulžies komponentai), todėl ji pasireiškia tokiu simptomu kaip sunkus odos niežėjimas. Vidutiniškai apie 1% nėščių moterų serga CVH.
VHB atsiradimo priežastys nėra gerai ištirtos, tačiau gydytojai sutinka, kad pagrindiniai kaltininkai yra hormoniniai svyravimai ir apsunkintas paveldimumas (beveik pusėje moterų, patyrusių VHB, šeimos istoriją apsunkina įvairių kepenų ligų buvimas). Taip pat nustatyta, kad VHB yra dažnesnė moterims, sergančioms daugiavaisiu nėštumu.
Ligos simptomai paprastai pasireiškia pirmą kartą per antrąjį ar trečiąjį nėštumo trimestrą. Dažniausiai pasitaiko:
- niežtina oda - dažniausiai pasireiškia ant delnų ir kojų padų, tačiau daugelis moterų jaučiasi niežulys. Labai dažnai niežulys laikui bėgant tampa vis galingesnis, o tai sukelia miego sutrikimus ir trukdo moteriai kasdieninėje veikloje;
- akių ir odos baltymų pageltimas (gelta) pasireiškia nuo 10 iki 20% BSH sergančių moterų. Gelta atsiranda dėl padidėjusio bilirubino kiekio kraujyje dėl kepenų ligos ir tulžies srauto sumažėjimo.
VHB gali suteikti daug nepatogumų nėščiai moteriai. Jis taip pat gali pakenkti vaikui. Apie 60% moterų, turinčių VHB, turi priešlaikinį gimdymą. Yra žinoma, kad naujagimiams yra didesnė rizika susirgti naujagimių sveikatos sutrikimais (iki negalios ir mirties). WCH taip pat padidina negyvagimių riziką (1–2% atvejų). Siekiant išvengti šių galimų problemų, labai svarbu laiku diagnozuoti ir gydyti cholestazę.
Kaip diagnozuojama cholestazė, jei jos pagrindinis simptomas - niežtintis oda - yra gana dažnas sveikoms nėščioms moterims? Iš tiesų niežtina oda ne visada yra nekenksminga ir yra daug odos ligų, kurios gali sukelti niežėjimą. Tačiau dauguma jų nekenkia motinai ir vaikui. Įprastas biocheminis kraujo tyrimas, kuris matuoja įvairių cheminių medžiagų kiekį kraujyje, parodys, kaip gerai moters kepenų funkcijos ir kiek tulžies rūgščių kraujyje padės nustatyti, ar niežulys yra susijęs su VHB.
Jei moteris patvirtina „intrahepatinės cholestazės“ diagnozę, ji greičiausiai bus paskirta gydyti „Ursofalk“ (ursodeoksicholio rūgštimi). Šis vaistas mažina niežulį, padeda ištaisyti kepenų funkcijos sutrikimą ir gali padėti užkirsti kelią gimdymui.
Gydant motiną gydytojai atidžiai stebės vaiko būklę (naudodamiesi ultragarsu ir širdies ritmo stebėjimu), kad staiga atsirastų bet kokių problemų, susijusių su jo būkle. Jei taip atsitiks, moteris turės gimdyti anksčiau, kad sumažintų mirusio vaiko gimdymo riziką.
Gydytojas taip pat gali suteikti moteriai amniocentę, kai nėštumas pasiekia 36 savaites, kad įsitikintų, jog jo plaučiai yra subrendę gyvenimui už gimdos. Jei kūdikio plaučiai yra pakankamai subrendę, kad kūdikis galėtų kvėpuoti savarankiškai, moteriai gali būti rekomenduojama 36–38 savaites sukelti darbą.
VHB simptomai paprastai išnyksta apie 2 dienas po gimdymo. Tačiau 60–70 proc. Paveiktų moterų cholestazė nėščioms moterims vėl atsiranda vėlesniame nėštumo metu.
A, B ir C hepatitas
Hepatitas yra kepenų uždegimas, kurį paprastai sukelia virusas. Dažniausiai yra A, B ir C hepatitas.
Kai kurie užsikrėtę žmonės visai neturi jokių simptomų. Tačiau dažniausiai pasitaiko:
- gelta;
- nuovargis;
- pykinimas ir vėmimas;
- diskomfortas pilvo srityje, viršutinėje dalyje, kepenų srityje;
- karščiavimas.
Kai kuriems žmonėms, sergantiems hepatitu B arba C, virusas pasilieka organizme iki gyvenimo pabaigos. Šiuo atveju hepatitas vadinamas lėtiniu. Žmonėms, sergantiems lėtiniu hepatitu, yra padidėjusi rizika susirgti sunkia kepenų liga ir kepenų vėžiu. 10–15% hepatito B sergančių žmonių ir ne mažiau kaip 50% žmonių, sergančių hepatitu C, sukelia lėtines infekcijas.
A hepatitas paprastai plinta per užterštą maistą ir vandenį. B ir C hepatitas perduodami kontaktuojant su užkrėsto asmens krauju ir kitais kūno skysčiais. Tai gali įvykti keičiant adatą (dažniausiai narkomanai yra užsikrėtę tokiu būdu), taip pat sekso metu su infekuotu asmeniu (nors hepatitas C retai perduodamas per lytinius santykius).
Geriausia apsauga nuo A ir B hepatito yra vakcinacija. A hepatito vakcinos saugumas nėščioms moterims nebuvo kruopščiai ištirtas, tačiau jame yra inaktyvuoto viruso, todėl mažai tikėtina, kad tai yra pavojus. Hepatito B vakcina yra laikoma saugia nėštumo metu, tačiau geriausia skiepyti prieš nėštumą. Kaip ir hepatito C vakcina, jos nėra. Tačiau moterys gali apsisaugoti nuo hepatito B ir C praktikuodamos saugų seksą, vengdamos švirkščiamųjų narkotikų ir nesidalindamos asmens higienos priemonėmis, kurios gali turėti kraujo (skustuvų, dantų šepetėlių, elektrinių epiliatorių).
Deja, ūminio (neseniai įgytos) hepatito infekcijos gydymas nėra veiksmingas. Yra vaistai, skirti lėtiniam hepatitui B ir C gydyti, tačiau jie paprastai nerekomenduojami nėštumo metu.
Yra keletas antivirusinių vaistų, kurie gali būti naudojami hepatito B gydymui - tai yra nukleozidų analogai (adefoviras, lamivudinas) ir alfa interferono grupės (interferono) preparatai. Tačiau mažai žinoma apie šių vaistų saugumą nėštumo metu. Kai kurie įtaria, kad jie didina apsigimimų ir persileidimų riziką. Šie vaistai taip pat nerekomenduojami žindymo laikotarpiu.
Lėtinis C hepatitas gali būti gydomas dviejų priešvirusinių vaistų (ribavirino ir pegilinto alfa-2a interferono) deriniu. buvo įrodyta, kad šie vaistai sukelia apsigimimus ir persileidimus. Moterys turėtų vengti nėštumo jų priėmimo metu ir šešis mėnesius po gydymo pabaigos. Jie taip pat neturėtų būti naudojami žindymo laikotarpiu.
Kas yra pavojinga hepatitui nėštumo metu? A hepatitas paprastai nekelia pavojaus kūdikiui, ir jis retai perduodamas gimdymo metu nuo motinos iki kūdikio. Hepatitas C vaiko gimdymo metu perduodamas tik 4% atvejų.
Didžiausias pavojus nėštumo metu yra hepatitas B. Moterys, kurios yra viruso nešėjai (ūminė ar lėtinė infekcija), gali perduoti vaikus gimdymo metu. Daugeliu atvejų rizika svyruoja nuo 10 iki 20%, nors ji gali būti didesnė, jei moteris turi didelį viruso lygį organizme. Kūdikiai, užsikrėtę gimimo metu, paprastai sukelia lėtinę hepatito infekciją ir jiems kyla didelė rizika susirgti sunkia kepenų liga ir kepenų vėžiu.
Siekiant užkirsti kelią hepatito B užsikrėtimui vaiku, rekomenduojama atlikti visų nėščių moterų hepatito B tyrimą atliekant kraujo tyrimą. Jei kraujo tyrimas rodo, kad moteris turi ūminį ar lėtinį hepatitą B, jo vaikas turi gauti hepatito B vakciną ir imunoglobuliną (kuriame yra antikūnų kovoti su hepatitu) per 12 valandų po gimimo. Ši procedūra neleidžia infekcijai išsivystyti daugiau kaip 90% atvejų. Per pirmuosius 6 gyvenimo mėnesius vaikas turėtų gauti dar dvi vakcinos dozes.
Net jei motina yra sveika, Sveikatos apsaugos ministerija rekomenduoja prieš hepatitą B skiepyti visus naujagimius, kol jie išvyksta iš ligoninės (per pirmas 2–4 gyvenimo dienas), o tada pakartotinai skiepyti du kartus - nuo 1 iki 3 mėnesių ir nuo 6 iki 18 mėnesių.
HELLP sindromas
HELLP sindromas (HELP sindromas) yra pavojinga nėštumo komplikacija, kuri paveikia apie 1% nėščių moterų ir kuriai būdingos kepenų problemos ir kraujotakos sutrikimai.
HELLP reiškia hemolizę (raudonųjų kraujo kūnelių skilimą), kepenų fermentų aktyvumo padidėjimą ir trombocitų skaičiaus sumažėjimą. Tai yra sunkios preeklampsijos forma nėštumo metu. HELP sindromas pasireiškia maždaug 10% nėštumo, kurį sukelia sunkus preeklampsija.
HELP sindromo simptomai paprastai pasireiškia trečiame nėštumo trimestre, nors jie gali prasidėti anksčiau. Simptomai taip pat gali pasireikšti per pirmąsias 48 valandas po gimdymo. Nėščia moteris turėtų kreiptis į savo gydytoją, jei ji patiria:
- pilvo ar viršutinės dešinės pilvo skausmas;
- pykinimas ar vėmimas;
- bendras negalavimas;
- galvos skausmas, ypač sunkus.
HELP sindromas diagnozuojamas atliekant kraujo tyrimą, kuris lemia trombocitų, raudonųjų kraujo kūnelių ir įvairių cheminių medžiagų, rodančių, kaip gerai veikia moters kepenų funkcija, lygį.
Jei HALP sindromas nepradeda išgydyti laiku, tai gali sukelti rimtų komplikacijų. Motina gali sukelti kepenų pažeidimą (iki plyšimo), inkstų nepakankamumą, kraujavimą, insultą ir net mirtį. Kai motina turi rimtų komplikacijų, jos kūdikio gyvenimas taip pat gali būti pavojingas. HELP sindromas padidina placentos nutraukimo riziką, kuri gali kelti grėsmę tiek kūdikio, tiek jo motinos gyvenimui, ir padidina ankstyvo gimdymo tikimybę.
HELP sindromo gydymas yra vaistų naudojimas kraujo spaudimui stabilizuoti ir palaikyti bei traukuliams išvengti, o kartais ir trombocitų transfuzijai. Kad būtų išvengta rimtų komplikacijų, moterims, besivystančioms HELP sindromu, beveik visada reikia skubios pagalbos.
Jei moteris yra mažesnė nei 34 nėštumo savaitė, gimdymas gali būti atidėtas 48 valandoms, kad būtų suteikta kortikosteroidų - vaistų, padedančių pagreitinti vaisiaus plaučių brandinimą ir užkirsti kelią jos ankstyvam gimdymui.
Daugeliu atvejų HELP sindromas išnyksta per savaitę po gimdymo. Šios komplikacijos pasikartojimo tikimybė vėlesniais nėštumais yra apie 5%.
Ūminė riebalų kepenų distrofija (ORD)
Kepenų nutukimas arba ūminės riebalinės kepenys nėštumo metu yra reta, bet labai pavojinga nėštumo komplikacija. Apie 1 iš 10 000 nėščių moterų kenčia nuo šios ligos, kuriai būdingas padidėjęs kepenų ląstelių riebalų kiekis.
Pagrindinė šios ligos priežastis laikoma genetiniu veiksniu. Tyrimai parodė, kad 16% šios ligos sergančių moterų turėjo vaikų, turinčių paveldimų genetinių problemų (ypač su riebalų rūgščių oksidacijos defektais). Šių sutrikimų turintys vaikai gali sukelti gyvybei pavojingų kepenų ligų, širdies sutrikimų ir neuromuskulinių sutrikimų. Šie duomenys rodo, kad visi kūdikiai, gimę moterims, sergantiems ORD, turi būti tiriami dėl riebalų rūgščių oksidacijos defektų, kad jie galėtų laiku gydyti.
Šios ligos simptomai paprastai prasideda trečiąjį nėštumo trimestrą ir gali būti panašūs į HELLP sindromą:
- nuolatinis pykinimas ir vėmimas;
- pilvo ar viršutinės dešinės pilvo skausmas;
- bendras negalavimas;
- gelta;
- galvos skausmas.
Jei laiku nebus gydoma, ŽVP gali sukelti komą, daugelio vidaus organų nepakankamumą ir net motinos ir vaiko mirtį.
OCDP gali būti diagnozuotas atliekant kraujo tyrimą, kuris matuoja daugelį veiksnių, susijusių su kepenų ir inkstų funkcija.
Motina gali reikalauti kraujo perpylimo, kad stabilizuotų savo būklę. Vaikas turėtų būti gimęs kuo greičiau, kad būtų išvengta sunkių komplikacijų.
Dauguma moterų patiria patobulinimų tik po kelių dienų nuo pristatymo momento. Tačiau moterys, kurios yra geno atsakingos už riebalų oksidacijos defektus (įskaitant moteris, turinčias tokius defektus), turi didesnę riziką, kad kepenų nutukimas pasikartos vėlesniuose nėštumuose.
Kepenys nėštumo metu
Nėštumas yra geriausias laikotarpis kiekvienos moters gyvenime. Jos pavasario ir klestėjimo laikotarpis, nes ji tikisi stebuklo, gimsta maža meilė, auga stipresnė ir auga. Tačiau, deja, nors tai ir natūralus procesas, nėštumas taip pat yra didelė našta moterims ir visiems jo vidaus organams. Daugelis lėtinių ir visiškai staigių vidaus organų ligų yra „pradėtos“. Šiuo laikotarpiu kepenys tampa vienu iš „įspūdingiausių“ organų.
Žinoma, normalioje nėščioje moteryje kepenų dydis, struktūra ir ribos, kraujo pasiūlos lygis neturėtų keistis, tačiau būtent šiuo metu jos funkcija gali būti labai sutrikusi. Procesas yra gana natūralus, nes nėštumo metu kepenys yra labai sunkios: ji turi išvalyti vaisiaus atliekas, aktyvuoti išteklius, gerinti medžiagų apykaitos procesus, o nuo pirmojo trimestro pabaigos hormonai metabolizuojami ir inaktyvuojami kepenyse.
Tačiau, jei nėštumas vyksta normaliai, metabolinis procesas nėra sutrikdytas. Tačiau, esant kepenų ligoms ir vėlyvai toksikozei, nėščios moterys turi problemų, nes kepenų ištekliai greitai išdžiūsta.
Paprastai kepenys kenčia 2-3% nėščių moterų: tokios moterys būtinai turi būti akušerio-ginekologo dėmesio. Tačiau net ir čia yra pavojus: jei gydytojas yra nepatyręs ir neteisingai vertina kepenų sutrikimus, komplikacijų nebus vengiama - vėlyvas toksikozė, vaisiaus hipotrofija, komplikacijos gimdymo metu.
Gali būti, kad randant kepenų sutrikimus moteris gali būti hospitalizuota. Paprastai ankstyvosiose stadijose - vidutiniškai iki 12 savaičių - rekomenduojama, jei kepenų ir tulžies takų uždegimas pablogėja, arba ginekologinė patologija pridedama prie esamos kepenų ligos. Arba, jei jie negali tiksliai diagnozuoti. Ligonizacija gali ir 2-3 savaites iki gimdymo. Jei moteris serga sunkia kepenų liga, deja, nėštumas nutraukiamas.
Vienas iš labiausiai nerimą keliančių ir dažniausių kepenų ligos simptomų nėštumo metu yra gelta. Tai gali sukelti tiek įprastas priežastis, tiek su nėštumu susijusius veiksnius. Pusėje atvejų gelta atsiranda dėl praeities Botkin ligos (virusinio hepatito), ketvirtadaliu atvejų, atsiradusių dėl vėlyvos toksinės sindromo, ir tik 7% atvejų dėl cholelitazės.
Virusinis hepatitas A nėščioms moterims labai skiriasi nuo virusinio hepatito A ne nėščioms moterims. Vaisiai ir naujagimiai paprastai nėra užsikrėtę.
Kepenys nėštumo metu
Kepenys normalaus nėštumo metu
Normalaus nėštumo metu kepenys ir blužnis, arba greičiau jų dydis, lieka normaliose ribose. Dalis laikinų (apie 60%), 2–5 nėštumo mėnesių, krūtinės, veido, kaklo, rankų odos gali atsirasti palmių eritema ir telangiektazija, kurią sukelia hiperestrogenemija. Šios odos apraiškos išnyksta per pirmuosius du mėnesius po gimdymo.
Nėštumui būdinga silpna cholestazė, susijusi su estrogeno poveikiu. Tai pasireiškia padidėjusiu tulžies rūgščių kiekiu kraujo serume ir sulėtėjusiam bromosulfaleno išsiskyrimui. Pažymėta šarminės fosfatazės koncentracijos padidėjimas (ne daugiau kaip 2–4 kartus didesnis nei norma), daugiausia dėl placentos frakcijos, kuri nėštumo pabaigoje sudaro apie 50% visos šarminės šarminės fazės lygio. Būdingas padidėjęs cholesterolio kiekis (1,5-2 karto), trigliceridai (3 kartus), a-ir b-lipoproteinai, fosfolipidai. Pirmiau minėti nukrypimai turi didžiausią sunkumą trečiąjį nėštumo trimestrą, didindami nėštumo pabaigą. Bilirubino koncentracija serume paprastai nesikeičia, retai pastebimas nežymus padidėjimas (ne daugiau kaip 2 kartus) skirtingais nėštumo laikotarpiais. Viso baltymo, albumino, 20% normos, kiekis šiek tiek sumažėjo, o tai paaiškinama paprastu praskiedimu, didinant cirkuliuojančio kraujo tūrį, pasiekus maksimalią vertę antrojo ir trečiojo trimestro pradžioje. Y-globulinų lygis šiek tiek nesikeičia ar mažėja. Tuo pačiu metu kai kurių baltymų sintezė kepenyse didėja nėštumo metu, o tai atsispindi padidėjusiuose a- ir b-globulinų, ceruloplazmino, transferrino, fibrinogeno, kai kurių krešėjimo faktorių lygiuose. Y-glutamiltranspeptidazės (y-HT) ir serumo aminotransferazių kiekis paprastai nepasikeičia. Biocheminių parametrų normalizavimas nėštumo metu pasikeitė per pirmas 4-6 savaites po gimdymo.
Fiziologinio nėštumo metu pastebimas kraujotakos padidėjimas ir širdies galios padidėjimas. Portalinio venų spaudimo padidėjimas yra labai svarbus, kuris yra susijęs su kraujotakos padidėjimu kraujyje, taip pat su padidėjusiu gimdos padidėjimu ir padidėjusiu pilvo spaudimu.
Be to, nėščia gimda, ypač gulint, gali išspausti žemesnę vena cava, dėl to padidėja kraujo tekėjimas per v.azygos sistemą ir galbūt trumpalaikės stemplės venos sveikoms nėščioms moterims. Didžiausias porų veninio spaudimo padidėjimas pastebimas antrojo - trečiojo nėštumo trimestro pradžioje ir antrajame darbo etape.
Histologinis kepenų tyrimas nėštumo metu neatskleidžia jokių patologinių pokyčių. Galimi nespecifiniai pokyčiai, išreikšti šiek tiek padidėjusiu glikogeno, riebalų vakuolų kiekiu hepatocituose.
Kepenų pažeidimas dėl nėštumo patologijos
Intrahepatinė nėščiųjų cholestazė (WCB)
Dažniausia kepenų liga, kurią sukelia nėštumo patologija, yra nėščiųjų intrahepatinė cholestazė (BHB) (terminas, pakeičiantis anksčiau vartotus terminus „gerybinė nėščių cholestazė“, „nėščių moterų idiopatinė gelta“, „nėščiųjų niežėjimas“).
VHB (nėščiųjų intrahepatinė cholestazė) pagrindas yra genetinis polinkis į neįprastą cholestatinę reakciją į estrogenus ir progesteronus, pagamintus nėštumo metu. Pirmieji klinikiniai CVH pasireiškimai paprastai pasireiškia trečiame trimestre (rečiau pirmuoju ir antruoju trimestrais - atitinkamai 10% ir 25% atvejų). Intrahepatinę nėščiųjų cholestazę apibūdina klinikinių požymių padidėjimas iki nėštumo pabaigos ir jų išnykimas per pirmąsias dvi dienas po gimdymo; pasikartojančių (ne visada) pasikartojančių nėštumų, vartojant geriamuosius kontraceptikus, reikšmingas svorio sumažėjimas.
Būdingas: reikšmingas šarminės fosfatazės (7–10 kartų), g-GT padidėjimas, šiek tiek padidėjęs ASAT / ALA aktyvumas (mažiau nei 300 V / l) ir ne daugiau kaip 5 kartus padidėjęs serumo bilirubino kiekis. Labiausiai jautrus laboratorinis tyrimas yra nustatyti tulžies rūgščių kiekį kraujo serume, kuris padidėja 5 kartus, pasikeitus cholio rūgšties / hedeodeoksicholio rūgšties santykiui (4: 1), palyginti su fiziologiniu nėštumu (mažiau nei 1,5: 1). Histologiniai tyrimai kepenyse atskleidžia cholestazę be kepenų ląstelių nekrozės ir uždegimo požymių.
Motinos, kenčiančios nuo intrahepatinės cholestazės, būklės prognozė nėščioms moterims yra palanki. Hipoprotrombinemija ir pogimdyminio kraujavimo rizikos padidėjimas yra galimas dėl vitamino K absorbcijos pažeidimo. Padidėjusi tulžies akmenų rizika. Intrahepatinė nėščiųjų cholestazė žymiai padidina vaisiaus prognozę: žymiai padidėja ankstyvo gimdymo (19-60%) ir negyvagimių (1-2%) dažnis.
Ūminės riebalinės kepenys (OGPB) arba Shihan sindromas
Reti sunki nėštumo komplikacija, kurios etiologija nėra visiškai nustatyta. Ūminės nėščiosios kepenys (OBD, Sheehan sindromas) priklauso mitochondrijų citopatijų grupei, turinčiai panašių klinikinių ir laboratorinių apraiškų ir histologinį vaizdą (hepatocitų sukibimą). Į šią grupę įeina Reye sindromas, mitochondrijų fermentų genetiniai defektai ir toksinės reakcijos. Ūmių nėščiųjų kepenų stebėjimas susijęs su tulžies rūgščių oksidacijos genetiniais defektais.
Veiksniai, lemiantys OBD (Sheehan sindromas) vystymąsi, yra šie: pirmasis ir daugiavaisis nėštumas, vyrų vaisius, preeklampsijos vystymasis, tam tikrų vaistų vartojimas.
Šefano sindromo simptomai
Pastaraisiais metais, padidinus ūminių riebalų kepenų diagnozę nėščioms moterims, jos dažnis yra maždaug 1 iš 7000 pristatymų. Sheehano sindromas (ūminis nėščiųjų kepenų kepenys) paprastai pasireiškia ne anksčiau kaip 26-28 savaitę, dažniausiai nuo 30 iki 38 savaičių. Pradedimui būdingi nespecifiniai simptomai: vėmimas (dažnumas daugiau kaip 80%), skausmas dešinėje hipochondrijoje arba epigastriume (daugiau kaip 60%), rėmuo ir galvos skausmas. Po 1–2 savaičių didėja gelta, karščiavimas, greitai progresuojanti kepenų nepakankamumas, kraujo krešėjimo sutrikimai ir ūminis inkstų nepakankamumas. Būklė dažnai būna derinama su sunkia preeklampsija (preeklampsija / eklampsija).
Laboratoriniai tyrimai parodė leukocitozę iki 20-30x109, reikšmingą šlapimo rūgšties koncentracijos serume padidėjimą, sunkią hipoglikemiją, reikšmingą kepenų baltymų-sintetinės funkcijos (albumino, kraujo krešėjimo faktorių) sumažėjimą, vidutinį bilirubino koncentracijos padidėjimą, aminotransferazių koncentraciją serume. Histologiškai nustatyti nedidelį hepatocitų nutukimą be reikšmingos nekrozės ir uždegimo, tačiau dėl ryškių krešėjimo sutrikimų biopsija paprastai neįmanoma. Ši būklė pasižymi aukštu mamos ir vaisiaus mirtingumu. Pakartotinis nėštumas nėra kontraindikuotinas, nes Shihan sindromo (OGPB) recidyvai su pakartotiniais nėštumais yra labai reti.
Nėščioms moterims ikiklampija (eklampsija). HELLP sindromas. Kepenų plyšimas
Sunkiais nėščiųjų gestozės atvejais (preeklampsija, eklampsija) pastebėtas kepenų pažeidimas, kurio priežastis yra mikroangiopatija kaip bendrųjų kraujagyslių sutrikimų dalis. Arteriolių spazmas ir kepenų kraujagyslių endotelio pažeidimas su fibrino ir trombocitų kaupimu jose sukelia išemiją, hepatocitų nekrozę ir kraujavimą į kepenų parenchimą.
Kepenų pažeidimo požymių atsiradimas eklampsijoje (preeklampsijoje) būdingas antrojo ar trečiojo nėštumo trimestro pabaigoje, atsižvelgiant į parengtą klinikinį preeklampsijos vaizdą, kuriam būdingas trijų simptomų - arterinės hipertenzijos, proteinurijos ir edemos. Dažnai stebimi tik laboratoriniai pokyčiai. Sunkiais atvejais, progresavimas kepenų gestosis švelniu geltos išsivysto 5-6-kartus didesnė bilirubino lygio (konjuguota ir netiesioginis), kartu su DIK, intravaskulinė hemolizės (mikroangiopatiniai hemolitinės anemijos) vystymosi, trombocitopenija, - vadinamieji HELLP sindromas (pirmosios raidės pagrindiniai klinikiniai simptomai - hemolizė, padidėjęs kepenų fermentų kiekis, mažas trombocitų skaičius. HELLP sindromas apsunkina 0,1-0,6% visų nėštumo atvejų - 70% šių pacientų pasireiškia nuo 27 iki 36 nėštumo savaičių, maždaug trečdalis pacientų sukelia sindromą per pirmas 2 dienas po gimimo.
Klinikiniu požiūriu ši būklė pasireiškia be ikimoklosijos ir eklampsijos simptomų skausmingu pilvo sindromu (65–90% pacientų), pykinimu ir vėmimu (50% pacientų), DIC komplikacijomis ir gali būti panaši į ūmines nėščiųjų kepenis (ARHD). Sąlyga gali būti derinama su morfologiškai įrodyta OBD: be sinusoidų HELLP sindromui būdingo fibrino trombo, centridolio nekrozė ir kraujavimas, hepatocitai dažnai būna erkės. Reti ir labai sunki eklampsijos kepenų pažeidimo komplikacija yra subkapsulinės hematomos susidarymas su plyšusiais kepenimis, kraujavimas iš pilvo viduje (kaip suteikti pirmąją pagalbą įvairiems kraujavimo tipams, skaitykite čia).
Kepenų pažeidimas, jei nėščioms moterims vėmimas yra per didelis.
Pernelyg didelis nėščių moterų vėmimas atsiranda pirmąjį nėštumo trimestrą ir gali sukelti dehidrataciją, elektrolitų sutrikimus, svorio kritimą, baltymų katabolizmą. Dėl to gali pasireikšti trumpalaikiai funkciniai kepenų pokyčiai. Būdingas šiek tiek padidėjęs bilirubino (tiek konjuguoto, tiek nekonjuguoto), ASAT / ALAT, ALP, serumo albumino kiekio sumažėjimas, greitai normalizavus šiuos rodiklius, nutraukus vėmimą ir atkuriant mitybą. Specifinių kepenų histologinių pokyčių nėra.
Kepenų ligos, atsirandančios nėštumo metu
Ūmus virusinis hepatitas (AVH) nėštumo metu
Tarp kepenų ligų, kurios atsiranda nėštumo metu, dažniausia yra ūminis virusinis hepatitas (AVH), kuris sukelia 40-50% c; gelta nėščioms moterims. AVH galima stebėti bet kuriuo nėštumo metu.
Klinikinis jo vaizdas yra įvairus: nuo anikterinių klinikinių latentinių formų iki sunkių fulminantų hepatitų būtina atskirti visas kepenų ligos formas, pastebimos nėščios moterys. Padidėjęs aminotransferazių kiekis serume paprastai būna mažiau ryškus, kai liga pasireiškia nėštumo pabaigoje, nei su ūminiu virusiniu hepatitu (AVH) pirmuoju ir antruoju trimestrais.
Cholestazės požymiai gali būti ryškesni. Sunkios ūminės ūminio virusinio hepatito formos gali kelti pavojų motinai ir vaisiui. Gali padidinti negyvagimių skaičių. AVH nėščioms moterims nepadidina įgimtų apsigimimų dažnumo. Nustačius ūminį virusinį hepatitą (AVH), nėštumo pabaigoje yra vaiko infekcijos rizika.
Virusinė hepatito infekcija
Infekcija hepatito virusu retai pastebima. Lėtinis virusinės etiologijos hepatitas yra dažniausia lėtinės difuzinės kepenų ligos forma, įskaitant ir nėščias moteris. Pastaraisiais dešimtmečiais išaugo hepatito B viruso (HBV), C / HCV / ir delto (HDV) užsikrėtusių žmonių, sergančių lėtiniu virusiniu hepatitu, ypač jaunų žmonių, skaičius, dėl to padidėja nėštumo ir gimdymo moterų skaičius.
Lėtinis virusinis hepatitas
Yra žinoma, kad lėtinis virusinis hepatitas pasižymi latentiniu kursu, neaktyvių ir neaktyvių formų dominavimu, ir santykinai lėtai ligos progresavimu iki kepenų cirozės susidarymo. Nėštumas gali būti stebimas įvairiais ligos etapais, įskaitant pacientus, sergančius kepenų ciroze.
Lėtinių moterų lėtinio virusinio hepatito eigą paprastai apibūdina mažas aktyvumas ir retenybė dėl nėštumo, kurie paprastai pasireiškia padidėjusiais citolizės požymiais ir dažniau pastebimi pirmoje nėštumo pusėje ir po gimdymo. Kadangi kepenų pažeidimas virusinio hepatito atveju daugiausia yra imuninis, kepenų aktyvumas antroje nėštumo pusėje dažnai mažėja.
Kepenų cirozė, kepenų aktyvumo požymiai ir (arba) cholestazė padidina ligos paūmėjimo riziką, patiria komplikacijų nėštumo metu (preeklampsija, pogimdyminis kraujavimas) ir nepageidaujamas poveikis vaisiui. Pacientų, sergančių kepenų ciroze, persileidimo dažnis gali siekti 32%, perinatalinis mirtingumas - 18%.
Lėtinė virusinė infekcija nepadidina spontaniškų abortų rizikos, nesukelia įgimtų apsigimimų. Pagrindinė problema, susijusi su aktyvios virusinės infekcijos (tiek ūminės, tiek lėtinės) buvimu motinai, yra vaiko perinatalinės infekcijos hepatito virusais rizika.
Perinatalinė infekcija yra vienas iš pagrindinių HBV būdų. Perinatalinės HBV infekcijos rizika priklauso nuo žymenų spektro. Esant HBsAg ir HBeAg, jis yra 80-90%, o lėtinės infekcijos rizika užsikrėtusiems vaikams gimimo metu yra apie 90% (su didele rizika susirgti ciroze ir kepenų vėžiu vėlesniame gyvenime); esant HBsAg be HBeAg, infekcijos rizika yra 2-15%, lėtai užsikrėtusių vaikų infekcinė liga retai išsivysto, tačiau gali būti pastebimas ūminio ir net fulminanto hepatito atsiradimas naujagimiams.
Vaikų infekcija
Vaiko infekcija dažniausiai atsiranda gimdymo metu, bet gali pasireikšti transplacentiniu ir postnatiniu laikotarpiu. Pagrindiniai infekcijos mechanizmai gimdymo metu laikomi motinos kraujo patekimu į paviršutiniškus nusilpimus, vaisiaus konjunktyvą per gimimo kanalą, prarijus amniono skystį ir vadinamąsias motinos ir vaisiaus infuzijas per bambos veną, atsiradusį dėl mažų placentos indų plyšimo. Perinatalinės infekcijos rizikos padidėjimas, kai motina sukelia ūminio virusinio hepatito atsiradimo laikotarpį, naujagimiams, kurių amžius maždaug 3 mėn. (Tai atitinka vidutinį HBV infekcijos inkubacijos periodą), laboratoriniai infekcijos požymiai, makšties užkrečiamumas. išskyros, amniono skystis, įkvėpti naujagimių skrandžio turinį, laido kraują ir imunoprofilaktikos veiksmingumą, pirmą kartą po gimimo. Imunoprofilaktika neužkerta kelio infekcijoms, tačiau sparčiai vystantis vaiko virusui būdingas imuninis atsakas sukelia infekciją, todėl ji tampa laikina, ir tokiu būdu neleidžia infekcijai tapti lėtine ir vystosi liga.
Laikoma, kad pogimdyvinė HBV infekcija, kai rūpinasi naujagimiais ir krūtimi maitinanti krūtimi (HBsAg ir PCR DNR randama motinos piene), laikoma mažiau reikšminga, nes daugelis didelės rizikos naujagimių yra užsikrėtę gimimo metu, o vakcinacija nuo gimimo apsaugo nuo infekcijos vystymosi po gimdymo.
HCV infekcijos (ūminio ar lėtinio) atveju taip pat buvo įrodyta perinatalinės transmisijos galimybė, nes HCV infekciškumas yra žymiai mažesnis, perinatalinės infekcijos vaidmuo plintant šią infekciją (skirtingai nei HBV infekcija) yra nedidelis. Perinatalinės infekcijos rizika yra vidutiniškai 4,5- Laikoma, kad 5,0% yra nedidelis. Daugelis tyrimų parodė, kad vaikas dažniau yra užsikrėtęs nuo narkomanijos kenčiančių motinų (nepriklausomai nuo virusinės ligos lygio ir be ŽIV infekcijos).
HCV infekcija, kaip ir HBV, atsiranda gimdymo metu! Visi naujagimiai iš motinų, užsikrėtusių HCV serume, aptinkami anti-HCV, kurie prasiskverbia per placentą. Neinfekuotiems vaikams antikūnai išnyksta per pirmuosius gyvenimo metus, tačiau retais atvejais juos galima aptikti iki 1,5 metų. Atpažįstamą HCV RNR naujagimiui paprastai lydi nuolatinis anti-HCV nustatymas vėlesniais metais. Kai kuriems vaikams (imunosupresijos fone, su ŽIV infekcija, taip pat be nustatytų priežasčių) nuolatinė HCV infekcija pastebima, kai nėra aptinkamo anti-HCV. Aprašoma trumpalaikė viremija naujagimiams.
Vaisingo amžiaus moterų ir nėščių, sergančių lėtiniu virusiniu hepatitu, gydymo ir gydymo taktika. Ypač svarbi yra savalaikė diagnozė, kurios pagrindas yra HBsAg ir anti-HCV atranka moterims, kurioms kyla hepatito virusų infekcijos rizika. Antivirusinis gydymas yra aiškiai nurodytas jaunoms vaisingo amžiaus moterims, sergančioms lėtiniu virusiniu hepatitu, turinčiu aktyvumo požymių, ir turėtų būti atliekamas prieš nėštumą. Atsižvelgiant į tai, kad nėra perinatalinės HCV infekcijos specifinės imunoprofilaktikos, noras išvengti vaikų užsikrėtimo rizika turėtų būti laikomas svarbiu argumentu, skatinančiu gydymą jaunoms moterims, kurių lėtinis hepatitas C yra mažai aktyvus.
Pagal Europos kepenų tyrimo asociacijos pateiktas rekomendacijas ir Pasaulio sveikatos organizacijos rekomendacijas, nėštumas nėra kontraindikuotinas hepatito virusais užkrėstoms moterims. Lėtinis virusinis hepatitas, įskaitant kepenų cirozės stadiją (nesant ryškių portalinės hipertenzijos požymių), nėra indikacija nutraukti nėštumą.
Virusinės hepatito gydymas nėščia moterimi
Atsižvelgiant į lėtinės virusinės hepatito ypatumus nėščioms moterims ir antiproliferacinį interferono poveikį, nėštumo metu antivirusinis gydymas nerekomenduojamas. Šiuo metu literatūroje aprašomi keli dešimčiai pastebėtų nėštumo stebėjimų, kurių metu dėl netinkamai diagnozuoto nėštumo ar dėl gyvenimo priežasčių pacientams, sergantiems naviko liga, buvo naudojamas interferonas. Nebuvo jokių įgimtų apsigimimų atvejų, tačiau didelė vaisiaus prasta mityba.
Remiantis šiais duomenimis, manoma, kad gydymo interferonu metu nėštumo metu nėra absoliutų indikacijų dėl jo nutraukimo, tačiau gydymą reikia nutraukti. Ribavirinas turi teratogeninį poveikį ir yra kontraindikuotas nėštumo metu; nėštumas galimas ne anksčiau kaip praėjus šešiems mėnesiams po gydymo šiuo vaistu metu. Nepaisant to, kad ŽIV užsikrėtusių nėščių moterų ir lamivudino derinys su kitais priešvirusiniais vaistais yra šiek tiek patyręs, jo saugumas vaisiui dar nėra nustatytas. Buvo įrodyta, kad vartojimo būdas (per gimimo kanalą arba cezario pjūvį) neturi įtakos perinatalinės HCV ir HBV infekcijos dažniui. Viename daugiacentriniame tyrime cezario pjūvio pristatymas prieš gimdymo membranų plyšimą buvo susijęs su gerokai mažesne HCV perdavimo kūdikiui rizika nei gimimo kanale ar skubiosios cezario pjūvio skyriuje. Tačiau iki šiol nėra pagrįstų priežasčių rekomenduoti cezario pjūvį, kad būtų sumažinta rizika užsikrėsti vaiku HBV ir HCV.
Visi naujagimiai iš HBsAg nešiotojų motinų yra privalomi HBV infekcijos profilaktikai. Pirmąjį vakcinos vartojimą (kai kuriose šalyse vaikai iš HBsAg ir HBeAg motinų rekomenduojama vartoti kartu su HBIg) reikia atlikti per pirmąsias 12 valandų po gimimo, po to 1 ir 6 mėnesius. HBsAg nešiotojų motinų imunizacijos veiksmingumas, susijęs su lėtinės HBV infekcijos vystymosi prevencija vaikams, viršija 95%. Be to, tai neleidžia vaikams vystytis HDV infekcijos. Kai kuriose šalyse, kuriose yra didelis vežimo lygis, buvo sukurta pasyviosios intrauterininės infekcijos imunoglobulino schema, panaudota HBeAg nešikliams trečiąjį nėštumo trimestrą tris kartus per 3, 2 ir 1 mėnesį prieš pristatymą. Toks imunoprofilaktas buvo saugus vaisiui ir labai sumažina lėtinės HBV infekcijos atsiradimo riziką. Svarbūs yra pranešimai apie lamivudino vartojimą paskutiniame nėštumo trimestre HBeAg teigiamiems pacientams, sergantiems HCG, siekiant išvengti vaisiaus gimdos infekcijos.
HBV arba HCV infekcijos buvimas motinai nelaikomas kontraindikacija naujagimiui žindyti.
Literatūra
1. „Praktinė hepatologija“, kurią redagavo Rusijos medicinos mokslų akademija N.A. Mukhina. 2004 m
2. „Kepenys ir nėštumas“ TM Ignatovas. 2004 m
3. „Kepenų ir tulžies sistemos ligos“ Wolfgang Heroke. 2009 m
21.1. Kepenų liga nėščioms moterims
Klasifikuojant kepenų ligas šioje pacientų grupėje, nėštumas laikomas galimu „etiologiniu“ veiksniu (21.2 lentelė).
21.2 lentelė. Kepenų ligų klasifikacija nėščioms moterims
Kepenų ligos, kurias sukelia nėštumas. Kepenų pažeidimas, atsirandantis dėl hyperemesis gravidarum. Nėštumas nėščioms moterims atsiranda per pirmąjį trimestrą ir gali sukelti dehidrataciją, elektrolitų disbalansą ir mitybos trūkumus. Plėtros dažnumas - 0,02 - 0,6%. Rizikos veiksniai: amžius jaunesni nei 25 metų, antsvoris, daugiavaisis nėštumas.
Kepenų funkcijos sutrikimas pasireiškia 50% pacientų po 1-3 savaičių nuo sunkaus vėmimo pradžios ir jam būdinga gelta, šlapimo patamsėjimas ir kartais niežulys. Biocheminis tyrimas parodė vidutinį bilirubino, transaminazių - alanino (ALT) ir asparto (AST) ir šarminės fosfatazės (šarminės fosfatazės) padidėjimą.
Atliekamas simptominis gydymas: rehidratacija, antiemetiniai vaistai. Koregavus elektrolitų sutrikimus ir grįžtant prie normalaus mitybos, po kelių dienų kepenų funkcijos testai (CFT) normalizuojasi. Diferencinė diagnozė atliekama naudojant virusinį ir narkotikų sukeltą hepatitą. Prognozė yra palanki, nors panašūs pokyčiai gali pasireikšti ir vėliau.
Intrahepatinė nėščiųjų cholestazė (BHB). Taip pat vadinama niežuliu, cholestazine gelta, nėščiųjų cholestaze. VHB yra santykinai gerybinė cholestatinė liga, kuri paprastai išsivysto trečiąjį nėštumo trimestrą, savaime išsprendžia po kelių dienų po gimimo ir dažnai pasikartoja vėlesnių nėštumų metu.
Vakarų Europoje ir Kanadoje VHB yra 0,1–0,2% nėščių moterų. Didžiausias dažnumas aprašytas Skandinavijos šalyse ir Čilėje: atitinkamai 1-3% ir 4,7–6,1%. Liga dažniausiai atsiranda moterims, kurioms praeityje buvo chemoterapija, arba vartojant geriamųjų kontraceptikų vartojant indikacijas dėl intrahepatinės cholestazės.
Etiologija ir patogenezė nėra gerai suprantama. Įgimtas padidėjęs jautrumas estrogenų cholestatiniam poveikiui vaidina pagrindinį vaidmenį kuriant WCH.
Liga paprastai prasideda nuo 28-30 savaičių. nėštumas (rečiau - anksčiau), atsiradęs niežulys, kuriam būdingas kintamumas, dažnai padidėjęs naktį ir užfiksuoja kamieną, galūnes, įskaitant delnus ir kojas. Praėjus kelioms savaitėms po niežulio atsiradimo, gelta pasireiškia 20-25% pacientų, kurie lydi šlapimo patamsėjimą ir išmatų išaiškinimą. Tuo pačiu metu išlaikoma gerovė, o ne ūminis virusinis hepatitas (AVH). Pykinimas, vėmimas, anoreksija, pilvo skausmas yra retas. Kepenų ir blužnies dydis nesikeičia. Kraujo tyrimai žymiai padidino tulžies rūgščių koncentraciją, kuri gali būti pirmoji ir vienintelė.
Didėja bilirubino, šarminės fosfatazės, gama-glutamilo transpeptidazės (GGTP), 5'-nukleotidazės, cholesterolio ir trigliceridų kiekis. Transaminazės šiek tiek padidėja.
Kepenų biopsija retai reikalinga VHB diagnozei. Morfologiškai BHB būdingas centrolobulinis cholestazis ir tulžies žvakės mažame tulžies kanale, kurį galima išplėsti. Hepatoceliulinė nekrozė ir uždegimo požymiai paprastai nėra. Po gimdymo, histologinis modelis atsinaujina.
Diagnozė atliekama remiantis klinikiniais ir biocheminiais duomenimis. Dažniausiai BHB skiriasi nuo choledocholitizės, kuriai būdingas pilvo skausmas ir karščiavimas. Tokiu atveju padėkite ultragarsu diagnozuoti (ultragarsu).
VHB yra gana nekenksminga motinai ir vaikui. Ankstyvas pristatymas retai reikalingas.
Gydymas yra simptominis ir siekia suteikti maksimalų motinos ir vaiko patogumą. Cholestiraminas naudojamas kaip priemonė, skirta sumažinti niežulį, kai paros dozė yra 10-12 g, suskirstyta į 3-4 dozes. Narkotikai nėra toksiški, tačiau jo veiksmingumas yra mažas. Pacientams, sergantiems sunkiais naktinio niežėjimo simptomais, gali būti naudojami hipnotiniai vaistai. Yra keletas duomenų apie ursodeoksicholio rūgšties (Ursosan) vartojimą gydant BSH. Nekontroliuojamuose tyrimuose pasireiškė niežulio sumažėjimas ir laboratorinių parametrų pagerėjimas, naudojant trumpą UDCA kursą 1 g dozėje. per dieną, padalintas į tris dozes. Nustatant teigiamą 7 dienų kursą deksametazono paros doze 12 mg, pastebėtas teigiamas poveikis niežuliui. Kai kurie tyrimai parodė teigiamą S-adenozino-L-metionino poveikį.
Moterys, turinčios BHB, padidina pogimdyminio kraujavimo riziką dėl sumažėjusio vitamino K absorbcijos, todėl gydymą rekomenduojama įtraukti į K vitamino injekcijų injekcijas.
Motinos prognozei būdingas pogimdyminio kraujavimo ir šlapimo takų infekcijų dažnis. Kartojant nėštumą, padidėja tulžies akmenų rizika. Dėl vaiko padidėja priešlaikinio, mažo gimimo svorio rizika. Perinatalinis mirtingumas padidėjo.
Ūmus riebalų kepenys (OBD). Tai retas idiopatinis kepenų liga, atsirandanti trečiąjį nėštumo trimestrą, o prognozė yra labai prasta. Kai kepenų biopsija atskleidė būdingus pokyčius - mikrovezikulinį hepatocitų nutukimą. Panašus vaizdas pastebimas Reye sindromo, genetinių defektų, susijusių su ilgų ir vidutinės grandinės riebalų rūgštimis (atitinkamų acil-CoA dehidrogenazių trūkumu), taip pat kai kurių vaistų (tetraciklino, valproinės rūgšties) vartojimu. Be būdingo histologinio vaizdo, šios sąlygos, priklausančios mitochondrijų citopatijų grupei, turi panašius klinikinius ir laboratorinius duomenis.
OPB dažnumas yra 1 iš 13 000 pristatymų. Jei vaisius yra berniukas, išsivystymo rizika padidėja nelydimoje, daugiavaisio nėštumo metu.
Tiksli OZhB priežastis nėra nustatyta. Išreiškiama hipotezė apie 3-hidroksi-acil-CoA-dehidrogenazės genetinį trūkumą, kuris yra susijęs su ilgos grandinės riebalų rūgščių oksidavimu. OBD atsiranda motinoms, kurios yra heterozigotiniai šio fermento kodavimo geno nešėjai, jei vaisius yra homozigotinis šiam bruožui.
OZHB paprastai atsiranda ne anksčiau kaip 26 savaites. nėštumas (aprašytas kituose nėštumo laikotarpiu ir artimiausiu laikotarpiu po gimdymo). Pradžia yra nespecifinė, nes pasireiškia silpnumas, pykinimas, vėmimas, galvos skausmas, skausmas dešinėje hipochondrijoje arba epigastriniame regione, kuris gali imituoti refliuksinį ezofagitą. Po 1-2 savaičių nuo šių simptomų atsiradimo pasireiškia kepenų nepakankamumo požymiai - gelta ir kepenų encefalopatija (PE). Jei OGPB neatpažįstamas laiku, jis progresuoja su išsivysčiusiu kepenų nepakankamumu (FPI), koagulopatija, inkstų nepakankamumu ir gali būti mirtinas.
Fizinės apžiūros metu nustatomi nedideli pokyčiai: pilvo jautrumas dešinėje hipochondrijoje (dažnas, bet ne konkretus simptomas), kepenų dydis sumažėja, o ne apčiuopiamas, gelta, ascitas, edema, vėlesni ligos etapai susiję su PE požymiais.
Kraujo tyrimai rodo eritrocitus, kuriuose yra branduolių ir segmentuotų eritrocitų, ryškus leukocitozė (15x10 9 litrai ar daugiau), dislokuoto intravaskulinio koaguliacijos sindromo (DIC) požymiai, protrombino (PV) ir dalinio tromboplastino laiko (PTT) padidėjimas, skaidymo produktų padidėjimas fibrinogeno, fibrinogeno ir trombocitų sumažėjimas. PFT pokyčiai susiję su bilirubino stiprinimu, aminotransferazės ir šarminės fosfato aktyvumu Taip pat nustatoma hipoglikemija, hiponatremija, padidina kreatinino ir šlapimo rūgšties koncentraciją. Atliekant ultragarso, kepenų kompiuterinę tomografiją (CT), galima nustatyti riebalų degeneracijos požymius, tačiau jų nebuvimas neatmeta OGFB diagnozės.
Kepenų biopsija suteikia būdingą vaizdą: mikrolezikulinis centrolobulinių hepatocitų nutukimas. Tradiciniu histologiniu tyrimu diagnozė negali būti patvirtinta dėl to, kad riebalai juda fiksavimo procese. Siekiant išvengti klaidingų neigiamų rezultatų, reikia ištirti sušaldytus kepenų audinių mėginius.
OZHBP diagnozė atliekama remiantis klinikinių ir laboratorinių tyrimų duomenimis su mikrovezikulinių kepenų nutukimo požymiais. Diferencinė diagnozė atliekama su AVH, kepenų pažeidimu preeklampsijoje / eklampsijoje, narkotikų sukeltu hepatitu (tetraciklinu, valproine rūgštimi). AVH išsivysto bet kuriuo nėštumo laikotarpiu, turi epidemiologinę istoriją ir būdingą serologinį profilį. AVH transaminazių koncentracija paprastai yra didesnė nei OZhB, o DIC sindromas nėra būdingas.
20-40% OZhPB išsivysto preeklampsija / eklampsija, kuri sukelia didelių sunkumų diferencinei šių ligų diagnozei. Šiuo atveju kepenų biopsija nėra reikalinga, nes terapinės priemonės yra panašios.
Specifinė OPB terapija nebuvo sukurta. Pasirinkimo priemonė yra neatidėliotinas pristatymas (pageidautina cezario pjūvio pagalba), kai tik nustatoma diagnozė ir palaikomasis gydymas. Prieš gimdymą ir po jo kontroliuoti trombocitų, PV, PTT, glikemijos lygį. Prireikus atliekamas šių rodiklių koregavimas: švirkščiamas gliukozės tirpalas, šviežia šaldyta plazma ir trombocitų masė. Dėl konservatyvių priemonių neveiksmingumo ir FPI progresavimo sprendžiamas kepenų transplantacijos klausimas.
Motinos ir vaisiaus prognozė yra nepalanki: gimdyvių mirtingumas - 50% (nedelsiant pristatant - 15%), kūdikių mirtingumas - 50% (nedelsiant pristatant - 36%). Moterims, kurios išgyveno po OBD, po gimdymo kepenų funkcija greitai pagerėja ir nėra jokių kepenų ligos požymių. Jei atsiranda vėlesnis nėštumas, jis paprastai tęsiasi be komplikacijų, nors aprašomi pakartotiniai OBD epizodai.
Kepenų pažeidimas preeklampsijoje / eklampsijoje. Preeklampsija yra sisteminė liga, kurios etiologija nežinoma, paprastai atsiranda antrajame nėštumo trimestre ir pasižymi trijų simptomų: hipertenzija, proteinurija, edema. Eklampsija yra labiau pažengusi ligos stadija, pasireiškianti traukuliais ir (arba) koma. Susijęs su inkstų nepakankamumu, koagulopatija, mikroangiopatine hemolizine anemija, daugelio organų išeminė nekrozė. Kepenų pakenkimas preeklampsijoje ir eklampsijoje yra panašus ir svyruoja nuo vidutinio sunkumo hepatoceliulinės nekrozės iki kepenų plyšimo.
Antrąjį trimestrą Preeklampsija išsivysto 5–10 proc., Eklampsija 0,1–0,2 proc. Nėščių moterų. Gali atsirasti po gimdymo. Rizikos veiksniai yra: viršutinė ir apatinė nėštumo amžiaus, pirmojo nėštumo, daugiavaisio nėštumo, polihidramniono, pre-eklampsijos, ankstesnių ligų, cukrinio diabeto, arterinės hipertenzijos, ribos.
Preeklampsijos / eklampsijos etiologija ir patogenezė nėra visiškai atskleista. Šiuo metu siūloma hipotezė apima vazospazmą ir padidėjusį endotelio reaktingumą, dėl kurio atsiranda hipertenzija, padidėja koaguliacija ir kraujagyslių fibrino nusodinimas. Aptariamas sumažinto azoto oksido sintezės poveikis.
Esant vidutinio sunkumo preeklampsijai, kraujospūdis padidėja nuo 140/90 mm Hg. iki 160/110 mm Hg Sunkiais preeklampsijomis kraujospūdis viršija 160/110 mm Hg. Sunkiais atvejais gali pasireikšti epigastriniai ir dešiniai hipochondrijų skausmai, galvos skausmas, regos sutrikimai, oligūrija ir širdies nepakankamumas. Kepenų dydis lieka normalus, arba šiek tiek padidėja. Kraujo tyrimai rodo, kad transaminazių kiekis yra reikšmingas, kuris yra proporcingas ligos sunkumui, padidina šlapimo rūgšties, bilirubino, trombocitopenijos, DIC, mikroangiopatinės hemolizinės anemijos lygį. Preeklampsijos / eklampsijos komplikacijos yra HELLP sindromas ir kepenų plyšimas.
Histologinis kepenų audinio tyrimas rodo difuzinį fibrino nusodinimą aplink sinusoidus (iš dalies fibrinas nusėda mažuose kepenų induose), kraujavimas ir hepatocitų nekrozė.
Diagnozė atliekama remiantis klinikiniais ir laboratoriniais duomenimis. Diferencinė diagnostika atliekama su OBD.
Gydymo pasirinkimas priklauso nuo ligos sunkumo ir nėštumo trukmės. Esant vidutinio sunkumo ir nėštumo amžiaus mažiau nei 36 savaičių eklampsijai. palaikomoji terapija. Hipertenziją kontroliuoja hidralazinas arba labetalolis. Konvulsijos priepuolių prevencijai ir kontrolei naudojamas magnio sulfatas. Kaip profilaktinis preparatas, skirtas pre-eklampsijos progresavimui, aspirinas gali būti vartojamas mažomis dozėmis. Vienintelis veiksmingas būdas gydyti sunkią preeklampsiją ir eklampsiją yra greitas pristatymas. Po gimimo laboratoriniai pokyčiai ir histologinis kepenų vaizdas atsinaujina.
Rezultatas priklauso nuo preeklampsijos / eklampsijos, motinos amžiaus (ankstyvo nėštumo), anksčiau egzistuojančių motinų ligų (cukrinio diabeto, arterinės hipertenzijos) sunkumo.
Motinos prognozė siejama su mirtingumo padidėjimu (specializuotuose centruose apie 1%), kurių dauguma - 80% - yra dėl centrinės nervų sistemos komplikacijų; padidėjusi kepenų plyšimo rizika ir priešlaikinis placentos nutraukimas. Preeklampsijos / eklampsijos rizika per kitą nėštumą yra 20-43%. Kūdikiams, kurie gimė motinoms, sergančioms ikimoklosija / eklampsija, gimimo svoris yra mažas ir atsilieka nuo vystymosi.
HELLP sindromas. Pirmą kartą buvo paskirtas 1982 m. JAV. Jai būdinga mikroangiopatinė hemolizinė anemija (hemolizė), padidėjęs kepenų fermentų aktyvumas (padidėjęs kepenų fermentų kiekis) ir trombocitopenija (mažas trombocitų skaičius).
HELLP sindromas pasireiškia 0,2-0,6% nėščiųjų. Jis pasireiškia 4-12% pacientų, sergančių sunkia preeklampsija. Dažniausiai atsiranda po 32 savaičių. nėštumo. 30% moterų pasirodo po gimdymo. HELLP sindromo rizika padidėja vyresniems nei 25 metų žmonėms.
Sindromo priežastys nėra visiškai suprantamos. Tokie veiksniai kaip vazospazmas ir hiperkoaguliacija gali būti įtraukti į jo vystymąsi.
Pacientams, sergantiems HELLP sindromu, pasireiškia nespecifiniai simptomai: skausmas viršutinėje arba dešinėje pusėje, pykinimas, vėmimas, silpnumas, galvos skausmas. Dauguma pacientų turi vidutinę arterinę hipertenziją.
Fizinis specifinių simptomų tyrimas nėra. Kraujo tyrimuose: mikroangiopatinė hemolizinė anemija, padidėjusi laktato dehidrogenazės koncentracija, netiesioginė hiperbilirubinemija, padidėjęs transaminazių aktyvumas, žymi trombocitopenija, sumažėjęs haptoglobino kiekis, šiek tiek padidėjęs PV (atitinkamai sumažėjęs PI) ir PTh, padidėjęs šlapimo rūgšties ir kreatinino kiekis. Šlapimo tyrimų metu - proteinurija.
Diagnozė atliekama remiantis trijų laboratorinių požymių deriniu. Diferencinė diagnozė atliekama su sunkia preeklampsija, OBD.
Gydymo planas apima kraujospūdžio, trombocitų skaičiaus, krešėjimo testų stebėjimą. Jei vaisiaus plaučiai subręsta arba yra ženklų motinos ar vaisiaus būklės pablogėjimo požymių, nedelsiant atliekama. Jei nėštumo laikotarpis yra trumpesnis nei 35 savaitės ir motinos būklė yra stabili, kortikosteroidai vartojami keletą dienų, po to atliekamas pristatymas. Jei reikia, atlikite šviežios šaldytos plazmos, trombocitų, perpylimą.
Prognozė motinai: padidėjusi DIC rizika, kepenų nepakankamumas, kardiopulmoninis nepakankamumas, priešlaikinis placentos atmetimas. Pakartotiniai epizodai atsiranda 4-22% pacientų.
Prognozė vaisiui: mirtingumo padidėjimas iki 10-60%, priešlaikinio gimdymo, vystymosi vėlavimo, DIC ir trombocitopenijos rizikos padidėjimas.
Ūmus kepenų plyšimas. Tai reta nėštumo komplikacija. Daugiau kaip 90% atvejų yra susiję su preeklampsija ir eklampsija. Jis taip pat gali išsivystyti, tačiau daug rečiau, su kepenų ląstelių karcinoma, adenoma, hemangiomomis, kepenų abscesu, OBD, HELLP sindromu.
Dažnumas svyruoja nuo 1 iki 77 atvejų 100 000 nėščių moterų. Jis pasireiškia 1-2% pacientų, sergančių preeklampsija / eklampsija, paprastai trečiąjį trimestrą. Iki 25% atvejų atsiranda per 48 valandas po pristatymo. Dažniau stebimi daugiabučiai per 30 metų.
Etiologija nėra visiškai nustatyta. Kraujavimas ir kepenų plyšimas greičiausiai atsiranda dėl sunkios hepatocitų nekrozės ir koagulopatijos sunkioje preeklampsijoje / eklampsijoje.
Liga prasideda smarkiai, atsiradus staigiems skausmams dešinėje hipochondrijoje, kuri gali spinduliuoti į kaklą, pleiskaną. Iki 75% atvejų yra susiję su dešinės kepenų skilties plyšimu. Jei yra kairiosios skilties plyšimas, skausmas dažniausiai lokalizuojamas epigastriniame regione. Taip pat gali pasireikšti pykinimas ir vėmimas.
Fizinis tyrimas rodo ikiklampijos požymius ir įtampą pilvo raumenyse. Per kelias valandas po skausmo atsiradimo atsiranda hipovoleminis šokas, nes nėra išorinio kraujavimo požymių. Kraujo tyrimai rodo anemiją ir hematokrito sumažėjimą, kuris žymiai padidina transaminazių kiekį. Likusieji pokyčiai atitinka tuos, kurie turi preeklampsiją.
Diagnozė nustatoma remiantis klinikiniais duomenimis (skausmu dešinėje hipochondrijoje ir hipovoleminiu šoku) ir kraujavimo bei kepenų plyšimo nustatymu pagal ultragarsą, CT. Diagnozei taip pat gali būti naudojama diagnostinė laparotomija, peritoninė skalavimas ir angiografija.
Diferencinė diagnostika atliekama su kitomis sąlygomis, kurios gali sukelti panašius simptomus: placentos atmetimas, tuščiavidurio organo perforacija, gimdos plyšimas, gimdos ar kiaušidės sukimas, blužnies arterijos aneurizmos plyšimas.
Ankstyvas ūminio kepenų plyšimo atpažinimas yra būtina sąlyga sėkmingam gydymui. Būtinas hemodinaminių parametrų stabilizavimas ir greitas pristatymas. Kraujo produktai yra pernešami. Chirurginis gydymas apima: hemoraginio skysčio evakuaciją, vietinį hemostatikų administravimą, žaizdų sutvirtinimą, kepenų arterijos ligavimą, dalinę hepatektomiją, perkutaninį kepenų arterijos embolizavimą. Pooperacinės komplikacijos apima pakartotinį kraujavimą ir abscesų susidarymą.
Motinų mirtingumo padidėjimas iki 49% ir kūdikių mirtingumas iki 59%. Pacientams, kurie išgyveno po ūminio kepenų plyšimo, hematoma palaipsniui išsiskiria per 6 mėnesius. Pakartotiniai epizodai aprašomi atskirais atvejais.
Kepenų ligos, turinčios srauto savybes nėščioms moterims. Akmenų liga (ICD). Tulžies akmenų dažnis moterims yra gerokai didesnis nei vyrų. Tai taip pat priklauso nuo amžiaus: 2,5% moterų nuo 20 iki 29 metų ir 25% 60-64 metų amžiaus kenčia nuo GIB. Po ketvirto nėštumo nėštumo rizika padidėja 3,3 karto.
Nėštumo metu cholesterolio koncentracija yra kepenyse ir tulžies pūslėje. Bendras tulžies rūgščių kiekis didėja, tačiau tuo pačiu metu padidėja tulžies rūgščių susikaupimas tulžies pūslėje ir plonojoje žarnoje dėl sumažėjusio judrumo. Dėl to sumažėja tulžies rūgščių sekrecija tulžyje, sumažėja tulžies rūgščių enterohepatinė cirkuliacija ir sumažėja chenodesoksicholio ir cholio rūgšties santykis. Šie pokyčiai skatina cholesterolio nusodinimą tulžyje. Nėštumo metu likusių tulžies pūslės tūris ir nevalgius taip pat didėja dėl sumažėjusio sutankinamumo.
Trejojo trimestro pabaigoje tulžies dumblas susidaro 30% moterų. 10–12% ultragarsu atskleidusių tulžies akmenų, 30% jų sukelia tulžies kolikas. Klinikiniai ir laboratoriniai duomenys atitinka nevaisingumo duomenis.
Daugeliu atvejų konservatyvios priemonės yra veiksmingos. Jei atsiranda choledocholitizė, galima papilfosterotomija. Saugus dumblo ir cholesterolio tulžies akmenų ištirpinimo metodas yra ursodeoksicholio rūgšties (Ursosan) naudojimas: šis metodas yra veiksmingas, jei patvirtinamas akmenų cholesterolio kiekis, jei jų dydis neviršija 10 mm, o burbulo tūris yra ne didesnis kaip 1/3, o jo funkcija yra saugoma ne daugiau kaip 1/3.. Cholecistektomija yra saugiausia pirmame ir antrame trimestre. Laparoskopinė cholecistektomija turi pranašumą prieš tradicinį. Po gimimo, tulžies dumblas išnyksta 61% per 3 mėnesius ir 96% per 12 mėnesių, maži akmenys spontaniškai ištirpsta 30% moterų per metus. Nėštumas yra tikėtinas veiksnys ne tik tulžies akmenų vystymuisi, bet ir klinikinių simptomų pasireiškimui moterims, kurios anksčiau buvo „kvailos“ akmenys.
Ūminis skaičiuojamas cholecistitas. Dažnis yra 8 atvejai 10 000 nėščių moterų. Gydymas paprastai yra konservatyvus. Dažnai chirurgija geriau atidėti po gimdymo. Pacientams, sergantiems pasikartojančiais bendrojo tulžies latako simptomais arba obstrukcija, reikia operacijos, kuri yra susijusi su maža motinos ir kūdikių mirtingumo rizika.
Hepatitas, kurį sukelia herpes simplex virusinė infekcija (HSV). HSV hepatitas retai išsivysto suaugusiems be imunodeficito požymių. Apie pusę šių atvejų aprašoma nėščioms moterims. Mirtingumas siekia 50%. Liga prasideda nuo 14 iki 14 dienų trukmės karščiavimu, kuriam pasireiškia sisteminiai virusinės infekcijos ir pilvo skausmo simptomai, dažniausiai dešinėje. Sudaromos viršutinių kvėpavimo takų komplikacijos ir yra gimdos kaklelio ar išorinių lytinių organų išsiveržimai. Gelta paprastai nėra. Pirmasis ligos požymis gali būti PE.
Atliekant kraujo tyrimus, yra skirtumas tarp staigaus transaminazių padidėjimo (iki 1000-2000ME) ir šiek tiek padidėjusio bilirubino kiekio. Padidėjęs PV. Kai plaučių rentgenologinis tyrimas gali būti pneumonijos požymiai.
Pagalba diagnozuojant gali turėti kepenų biopsiją. Būdingi bruožai yra: hemoraginės ir koaguliarinės intranukleáris herpeso intarpų židiniai arba susilieję laukai gyvybinguose hepatocituose.
HSV kultūros tyrimas atliekamas kepenų audinyje, gimdos kaklelio kanalo gleivinėje, ryklės tepinėlėje ir serologiniuose tyrimuose.
Gydymas - acikloviras arba jo analogai. Atsakymas į gydymą sparčiai vystosi ir dėl to reikšmingai sumažėja motinų mirtingumas. Plėtojant kepenų nepakankamumą, atliekamos palaikomosios priemonės.
Nors HSV vertikali transmisija neretai pasitaiko, kūdikiai, gimę motinoms, turinčioms HSV hepatitą, turi būti ištirti iškart po gimimo užsikrėtus.
Budos-Chiario sindromas (žr. 20 skyrių). Tai yra vienos ar kelių kepenų venų užsikimšimas. Dažniausia kraujagyslių trombozės forma, aprašyta nėščioms moterims. Prognozuojamas faktorius laikomas su estrogenais susijusiu kraujo krešėjimo padidėjimu, susijusiu su antitrombino III aktyvumo sumažėjimu. Kai kurioms moterims kepenų venų trombozė siejama su įprastine venų tromboze, kuri gali išsivystyti tuo pačiu metu šlaunies venoje arba prastesnėje vena cava. Daugeliu atvejų registruotas per 2 mėnesius arba iš karto po pristatymo. Gali atsirasti po abortų.
Liga prasideda nuo pilvo skausmo, tada atsiranda hepatomegalia ir ascitas, atsparus diuretikams. 50 proc. Pacientų prisijungia prie splenomegalia. Kraujo tyrimai rodo vidutinį bilirubino, transaminazių, šarminės fosfatazės padidėjimą. Tiriant ascitinį skystį: 1,5-3 g / dl baltymų, serumo ascitinio albumino gradiento> 1,1, leukocitų 3.
Diagnozė ir terapinės priemonės atitinka ne nėščių diagnozę.
Prognozė yra nepalanki: mirtingumas be kepenų transplantacijos yra daugiau kaip 70%.
Virusinis hepatitas E. Hepatito epideminė forma, perduodama išmatomis ir per burną, kurių dažnis ir sunkumas didėja nėščioms moterims. Mirtingumas nuo HEV (hepatito E viruso) hepatito nėščioms moterims yra 15-20%, o 2-5% gyventojų. Spontaninio aborto ir vaisiaus mirties rizika yra apie 12%. Nėščios moterys turi būti izoliuotos nuo infekcijos šaltinio. Specifinis gydymas ir prevencija nėra išvystytos.
Kepenų liga, nesusijusi su nėštumu. Virusinis hepatitas (taip pat žr. 3.4 skyrių). Virusinės hepatito charakteristikos nėščioms moterims pateiktos lentelėje. 21.3.
Nėštumas su lėtinėmis kepenų ligomis. Nėštumas su lėtine kepenų liga retai atsiranda dėl amenorėjos ir nevaisingumo. Tačiau moterims, turinčioms kompensuojamą kepenų ligą, išsaugoma reprodukcinė funkcija ir įmanoma nėštumas. Kepenų funkcijos pokyčiai šiems pacientams yra nenuspėjami, o dažnai nėštumas išgyvena be kepenų komplikacijų.
Autoimuninis hepatitas. Dauguma imunosupresinį gydymą vartojančių moterų gerai toleruoja nėštumą. Tačiau galimas PFT pokytis yra galimas: bilirubino ir šarminės fosfatazės padidėjimas, kuris po pristatymo grįžta į pradines vertes. Aprašomi reikšmingo pablogėjimo atvejai, dėl kurių reikia didinti kortikosteroidų dozę. Taip pat pranešta apie mirties atvejus. Tačiau kontroliuojamų tyrimų neatlikta, ir neaišku, kas buvo susijęs su būklės pablogėjimu. Vaisiaus prognozė yra blogesnė nei motinai: padidėja spontaniškų abortų ir gimdos mirties dažnis.
Kepenų cirozė. Nėštumas pacientams, sergantiems ciroze, yra labai reti. Tokių pacientų kepenų komplikacijų rizikos įvertinimas yra sunkus. 30-40% padidina bilirubino ir šarminės fosfatazės kiekį, kuris po gimdymo 70% grįžta į pradinę vertę. Motinos mirtingumas padidėja iki 10,5%, iš kurių 2/3 atsiranda dėl kraujavimo iš stemplės venų varikozės ir 1/3 - nuo kepenų nepakankamumo. Bendrieji mirtingumo rodikliai nesiskiria nuo nėščių moterų, sergančių ciroze.
Kraujavimų iš HRVP prevencija yra selektyvaus portokalinio šuntavimo ar skleroterapijos taikymas. Spontaninių abortų skaičius žymiai padidėja iki 17%, priešlaikinis gimdymas iki 21%. Perinatalinis mirtingumas siekia 20%. Gydymo po gimdymo rizika yra 24%.
21.3 lentelė. Virusinis hepatitas nėščioms moterims